BC-171(SP) Información Adicional sobre el Solicitante

FORMULARIO

BC-171(SP)

Attachment 4

(6-11-2018)

Núm. de OMB:XXXXXX
DEPARTMENTO DE COMERCIO DE LOS EE. UU.
Administración de Economía y Estadísticas

OFICINA DEL CENSO DE LOS EE. UU.

INFORMACIÓN ADICIONAL
SOBRE EL SOLICITANTE
Apellido

Número de Seguro Social
(Últimos cuatro digitos)

Nombre

SE PROTEGE SU PRIVACIDAD
Esta información se usa para determinar si nuestras iniciativas relacionadas con la igualdad de oportunidades de
empleo benefician a todos los segmentos de la población, en conformidad con las leyes federales sobre la igualdad de
oportunidades de empleo. Las respuestas a estas preguntas son voluntarias. Sus respuestas no se le mostrarán al
funcionario que seleccione ni a ninguna otra persona que pueda repercutir en su solicitud. Este formulario no se
colocará en su archivo de personal ni se les proporcionará a sus supervisores en la oficina que le dé empleo si usted
es contratado. Toda la información recopilada mediante este formulario se mantendrá privada en la medida que lo
permite la ley. Vea la Declaración de la Ley de Privacidad a continuación para obtener más información.
Completar este formulario, en parte o en su totalidad, es voluntario. No se hacen selecciones
individuales de personal en base a esta información. No habrá ningún impacto en su solicitud si
usted opta por no responder a cualquiera de estas preguntas.
Gracias por ayudarnos a ofrecer un mejor servicio.

RECURSOS DE CONTRATACIÓN
1. ¿Cómo se enteró de las oportunidades de empleo de la Oficina del Censo? Marque (con una X)
solamente una casilla.

Organización nacional o comunitaria – Especifique
Oficina de empleo/servicio de empleo o centro de
información federal, estatal o de tribu indígena
Reclutador de la Oficina del Censo
Sitio web de empleos de la Oficina del Censo
Anuncio por internet
Medios sociales
Número de teléfono gratuito o línea de
empleo de la Oficina del Censo
Correspondencia o tarjeta postal sobre
empleos con la Oficina del Censo

Amigo o pariente que trabaja en
la Oficina del Censo
Amigo o pariente que no trabaja en la
Oficina del Censo
Folleto/cartel/volante
Feria de empleos
Periódico–anuncio
Periódico–artículo
Radio
Escuela o universidad
Anuncio o noticias por televisión
Otra fuente – Especifique

2. Origen étnico Marque (con una X) solamente una casilla.
Hispano o latino: una persona de cultura u origen cubano, mexicano, puertorriqueño, sudamericano o
centroamericano, o de otra cultura u origen hispanoparlante, sin importar la raza.
No es hispano o latino

3. Raza (Marque con una X todas las que correspondan).
Indígena de las Américas o nativa de Alaska: una persona con orígenes en alguno de los pueblos
originales de América del Norte o América del Sur (también América Central) y que mantiene una afiliación
tribal o lazo comunitario.
Asiática: una persona con orígenes en alguno de los pueblos originales del Lejano Oriente, Sudeste Asiático
o el subcontinente indio, incluyendo, por ejemplo, Camboya, China, India, Japón, Corea, Malasia, Pakistán, las
islas Filipinas, Tailandia o Vietnam.
Negra o afroamericana: una persona con orígenes en alguno de los grupos raciales negros de África.
Nativa de Hawái o de otra de las islas del Pací co: una persona con orígenes en alguno de los
pueblos originales de Hawái, Guam, Samoa u otra de las islas del Pacífico.
Blanca: una persona con orígenes en alguno de los pueblos originales de Europa, el Medio Oriente o el Norte
de África

RECURSOS DE CONTRATACIÓN – Continuación
4. Educación (Marque [con una X] el nivel de educación más alto completado):
No fue a la escuela superior
Asistió a la universidad-No se graduó
Asistió a la escuela superior-No se graduó
Título asociado universitario
Diploma de escuela superior/GED
Título de bachillerato
Título de maestría
Título técnico/Título o certificado de
escuela vocacional
Título de doctorado
5. Discapacidad/Trastorno grave de salud
Las próximas preguntas se refieren a discapacidades y trastornos graves de salud. Sus respuestas asegurarán
que nuestras normas sobre relaciones y contratación beneficien a una gran cantidad de personas con trastornos físicos o mentales. Considere sus respuestas sin el uso de medicina y dispositivos de ayuda (excepto
espejuelos) o la ayuda de otra persona.
¿Tiene usted alguno de los siguientes trastornos de salud o discapacidades? (Marque [con una X]
todas las casillas que le correspondan a usted):
Enfermedad psiquiátrica considerable: por ejemplo,
Sordera o dificultad auditiva grave
trastorno bipolar, esquizofrenia, trastorno de estrés
Ceguera o dificultad grave para ver,
postraumático (TEPT) o depresión grave
aun cuando usa espejuelos
Discapacidad
intelectual (anteriormente llamada
Le falta un brazo, una pierna, una
retraso mental)
mano o un pie
Trastorno del desarrollo: por ejemplo, parálisis
Parálisis: Parálisis parcial o total
cerebral o trastorno del espectro autista
(cualquier causa)
Lesión
cerebral traumática
Desfiguración considerable: por ejemplo,
Enanismo
desfiguración grave provocada por quemaduras,
heridas, accidentes o trastornos congénitos
Epilepsia u otro trastorno convulsivo
Discapacidad considerable en la movilidad: por ejemplo, usa una silla de ruedas, una silla
motorizada, un andadora o una abrazadera para la
pierna y/o otro tipo de ayuda
Otra discapacidad o trastorno grave de salud: por ejemplo, diabetes, cáncer, enfermedad cardiovascular,
trastorno de ansiedad o infección por VIH; discapacidad del aprendizaje, trastorno auditivo o del habla
Otra discapacidad o trastorno grave de salud (Opcional) – Marque todas las opciones que correspondan.
Usted indicó que tiene una discapacidad o trastorno grave de salud. Si lo desea, seleccione uno de los trastornos que
se relacionan a continuación que le corresponda a usted. Como se explica anteriormente, sus respuestas no se le
mostrarán al funcionario que seleccione ni a ninguna otra persona que pueda repercutir en su solicitud. Se mantendrá
la privacidad de todas las respuestas hasta donde lo permite la ley. Vea la Declaración de la Ley sobre la Privacidad a
continuación para obtener más información.
No deseo especificar ningún trastorno
Obesidad morbosa
Trastorno del sistema nervioso: por ejemplo, dolores
Alcoholismo
de cabeza por migraña, enfermedad de Parkinson o
Cáncer
esclerosis múltiple
Enfermedad cardiovascular o del corazón
Deficiencias ortopédicas no paralizantes: por ejemplo,
Enfermedad de Crohn, síndrome de colon
dolor crónico, rigidez, debilidad de los huesos o las artiirritable u otra deficiencia gastrointestinal
culaciones, o cierta pérdida de la capacidad de usar
Depresión, trastorno de ansiedad u otro
partes del cuerpo
trastorno psicológico
Deficiencias ortopédicas u osteoartritis
Diabetes u otra enfermedad metabólica
Deficiencia pulmonar o respiratoria: por ejemplo,
Dificultad para ver, aun cuando usa espejuelos
asma, bronquitis crónica o tuberculosis
Trastorno auditivo
Anemia drepanocítica u otra enfermedad de la sangre
Historial de adicción a las drogas (pero no
Trastorno del habla
consume drogas ilegales actualmente)
Anomalías de la columna vertebral: por ejemplo,
Infección por VIH/sida u otro trastorno inmunitario
espina bífida o escoliosis
Insuficiencia renal: por ejemplo, necesita diálisis
Disfunción tiroidea u otro trastorno endocrino
Discapacidad del aprendizaje o trastorno por
Otro. Identifique la discapacidad/trastorno de salud,
déficit de atención con hiperactividad (TDAH)
si lo desea:
Enfermedad del hígado: por ejemplo, hepatitis
o cirrosis
Lupus, fibromialgia, artritis reumatoide u otro
trastorno autoinmunitario
Si usted no seleccionó una de las opciones anteriores, indique:
No deseo identificar mi clasificación de discapacidad o trastorno grave de salud.
No tengo ninguna de discapacidad ni trastorno grave de salud.
Tengo una discapacidad o un trastorno grave de salud, pero no está en la lista en este formulario.
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FORMULARIO BC-171(SP) (6-11-2018)

DECLARACIONES DE LA LEY SOBRE LA PRIVACIDAD Y DE LA LEY DE REDUCCIÓN DE TRÁMITES
Declaración de la Ley sobre la Privacidad: La recopilación de su información personal está autorizada por la
Sección 7201, del Título 5 del Código de los Estados Unidos, donde se estipula que la Oficina de Administración de
Personal debe implementar un programa de contratación de minorías, de acuerdo con las Directivas Uniformes sobre los
Procedimientos de Selección de Empleados, Artículo 29 del Código de Regulaciones Federales, Parte 1607.4, el cual
requiere la recopilación de datos demográficos con el fin de determinar si el proceso de selección tiene un efecto desigual
ilegal, y la Sección 501 de la Ley de Rehabilitación de 1973, la cual requiere que las agencias federales preparen planes de
acción afirmativa para la contratación y el avance de las personas con discapacidades.
La información personal identificable que se recopila incluye su educación, raza, origen étnico, discapacidades e información
médica. Los datos relacionados con un solicitante individual no se les proporcionan a los funcionarios que hacen la
selección.
La información que se nos proporciona puede ser compartida con otros empleados de la Oficina del Censo para fines
relacionados con el trabajo que sean identificados en esta declaración, según lo permite la Ley de Privacidad de 1974
(Título 5, Código de los Estados Unidos, Sección 552a). La información combinada no identificable que resume a todos los
solicitantes para un puesto será usada por la Oficina de Administración de Personal y la Comisión para la Igualdad de
Oportunidades en el Empleo para determinar si el poder ejecutivo del gobierno federal está contratando y seleccionando de
manera eficaz a personas de todos los segmentos de la población, y según el Aviso del Sistema de Registros de la Ley de
Privacidad OPM/GOVT-7, Registros de la raza, sexo, origen nacional y clasificación de discapacidad del solicitante.
Proporcionar esta información es voluntario. No se hacen selecciones individuales de personal en base a esta información.
No habrá ningún impacto en su solicitud si usted opta por no responder a cualquiera de estas preguntas.
Declaración de la Ley de Reducción de Trámites: La Ley de Reducción de Trámites de 1995 (Artículo 44 del Código de los
Estados Unidos, Sección 3501 y subsiguientes) requiere que le informemos a usted que estos datos se recopilan para
planificar y evaluar las iniciativas de programas afirmativos de empleo. La respuesta a esta solicitud es voluntaria. Una
agencia no puede realizar ni patrocinar, y una persona no está obligada a responder, una recopilación de información al
menos que esta muestre un número de aprobación válido de la Oficina de Administración y Presupuesto (OMB). Se calcula
que el tiempo que le toma completar este formulario es cinco (5) minutos por respuesta, incluyendo el tiempo que toma
repasar las instrucciones. Dirija los comentarios relacionados con el cálculo de tiempo y esfuerzo y cualquier otro aspecto
de este formulario a Paperwork Reduction Project 0607-0139, U.S. Census Bureau, 4600 Silver Hill Road, Field
Division-Correspondence Liaison, 5th Floor, Washington, DC 20233-1500, o puede enviar sus comentarios por correo
electrónico a [email protected]; use "Paperwork Reduction Project 0607-0139" como tema y a Office of
Management Budget, Office of Information and Regulatory Affairs, Washington, DC 20503.

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