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pdfDEPARTAMENTO DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS
CENTROS PARA SERVICIOS MEDICARE Y MEDICAID
Formulario aprobado
OMB Número 0938-1016
PROGRAMA DE OFERTA COMPETITIVA DE DMEPOS DE MEDICARE
Nombre de proveedor DME - proporcionado por CBIC
Tipo de DME - a ser proporcionado por CBIC
INSTRUCCIONES: Por favor, califique los servicios que recibió de su proveedor de DME. Marque la
casilla que mejor describa su experiencia. Si una pregunta no aplica a usted, por favor, pase a la siguiente
pregunta.
N/A MUY
1. ARREGLO DE EQUIPOS
¿Cómo calificaría su interacción inicial con el
proveedor de DME del que recientemente recibió su DME?
□
N/A MUY
□
N/A MUY
3. ENTREGA DE EQUIPOS
□
N/A MUY
4. CALIDAD DE EQUIPOS
MALO
□
ACEPTABLE
□
BUENO
□
N/A MUY
5. SERVICIO AL CLIENTE
MALO
□
ACEPTABLE
□
BUENO
□
N/A MUY
6. MANEJO GENERAL DE QUEJAS
MALO
□
ACEPTABLE
□
BUENO
□
□
MUY
□
MUY
BUENO
□
MALO
□
ACEPTABLE
□
BUENO
□
MUY
BUENO
□
MALO
□
ACEPTABLE
□
BUENO
MALO
□
MUY
BUENO
□
MALO
□
□
BUENO
□
MALO
□
MUY
BUENO
□
MALO
¿Cómo calificaría su experiencia con el
□
proveedor de DME en lo que respecta a la entrega de DME?
¿Cómo calificaría el manejo de quejas general del
proveedor de DME?
BUENO
MALO
¿Cómo calificaría la capacitación que usted o la persona que □
lo cuida recibió del proveedor de DME en lo que respecta
al DME que usted recibió recientemente?
¿Cómo calificaría el servicio al cliente proporcionado por
el proveedor de DME?
ACEPTABLE
MALO
□
2. CAPACITACIÓN
¿Cómo calificaría la calidad de DME que le proporciona su
proveedor de DME?
MALO
□
MUY
BUENO
□
□
□
□
_______________________________________________________________________________________________________________________________
Formulario CMS-10169D (07/09) EF(07/2009)
| File Type | application/pdf |
| File Title | Microsoft Word - Updated Beneficiary Survey (Spanish) |
| Author | es49 |
| File Modified | 2014-04-17 |
| File Created | 2014-03-26 |