OMB CONTROL NO.: 0584-0523
EXPIRATION DATE: 11/30/2022
DECLARACIÓN OBLIGATORIA DE LA OFICINA DE ADMINISTRACIÓN Y PRESUPUESTO DE ESTADOS UNIDOS (OMB): De conformidad con la Ley de Reducción de Trámites de 1995 (Paperwork Reduction Act), ninguna persona está obligada a responder a una recopilación de datos a menos que muestre un número de control válido de la Oficina de Administración y Presupuesto (OMB en inglés). El número de control válido para esta recopilación de datos es [0584-0523] y la fecha de vencimiento es el 30/11/2022. Se calcula que el tiempo necesario para completar esta recopilación de datos es un promedio de 2 horas, incluyendo el tiempo requerido para revisar las instrucciones y completar la información. Envíe comentarios con respecto a esta estimación de la carga o cualquier otro aspecto de esta recopilación de información, incluidas sugerencias para reducir esta carga, a: U.S. Department of Agriculture, Food and Nutrition Services, Office of Policy Support, 3101 Park Center Drive, Room 1014, Alexandria, VA 22302, ATTN: PRA (0584-0523). No devuelva el formulario completo a esta dirección.
Attachment B-1 Screener (Spanish)
(Pregnant Women)
Audience 1: SNAP-eligible (Q10-Q10d), 1st-time moms (Q2), Female (Q1), English-speaking (Q11-Q12), Mixed race/ethnicity (Q5-Q6)
Audience 2: SNAP-eligible (Q10-Q10d), Moms with children (Q2), Female (Q1), English-speaking (Q11-Q12), Mixed race/ethnicity (Q5-Q6)
Audience 3: Not SNAP-eligible (Q10-Q10d), 1st-time moms (Q2), Female (Q1), English-speaking (Q11-Q12), Mixed race/ethnicity (Q5-Q6)
Audience 4: Not SNAP-eligible (Q10-Q10d), Moms with children (Q2), Female (Q1), English-speaking (Q11-Q12), Mixed race/ethnicity (Q5-Q6)
Audience 5: SNAP-eligible (Q10-Q10d), 1st-time moms (Q2), Female (Q1), Spanish-speaking (Q5, Q11-Q12)
Audience 6: Not SNAP-eligible (Q10-Q10d), Moms with children (Q2), Female (Q1), English-speaking (Q11-Q12), African American (Q6)
All audiences to be ages 26-40 (Q7)
Todos los grupos reclutan 10 para sentar a seis.
Hola, soy _______________________ y le llamo desde Edge Research, una compañía de investigación en CIUDAD/UBICACIÓN. Estamos llamando en nombre del Centro de Política y Promoción de la Nutrición (CNPP) del Servicio de Alimentos y Nutrición (FNS) del Departamento de Agricultura de los Estados Unidos (USDA FNS) para solicitar su participación en un debate sobre cuál es la mejor manera en que el USDA puede comunicar información sobre nutrición a personas como usted. Su participación es voluntaria y, como muestra de nuestro agradecimiento, le proporcionaremos una tarjeta de regalo de $90 como incentivo por su participación en un debate de 2 horas sobre este tema (incluyendo 30 minutos para entrar). No habrá ninguna multa si decide no participar. Esta sesión de comentarios será privada, lo que significa que ninguna persona más allá de los investigadores calificados que trabajan en este proyecto verá nada de lo que usted diga, excepto si lo exige la ley. Sus respuestas se combinarán con otras y nunca se le identificará personalmente.
¿Le interesa participar?
SI RESPONDE NO: Gracias y que tenga un buen día.
SI RESPONDE SÍ: ¡Excelente! En primer lugar, necesito hacerle algunas preguntas para averiguar si cumple con los requisitos para este estudio.
Antes de hacerle las preguntas, necesito informarle sobre el proceso.
De conformidad con la Ley de Reducción de Trámites de 1995 (Paperwork Reduction Act), ninguna persona está obligada a responder a una recopilación de datos a menos que muestre un número de control válido de la Oficina de Administración y Presupuesto (OMB en inglés). El número de control válido de la OMB para esta recopilación de información es 0584-0523 y la fecha de vencimiento es el 30/11/2022. El tiempo para completar esta recopilación de información se estima en 10 minutos por la selección inicial para los participantes que no califican y 15 minutos por la selección inicial para los participantes que califican. Si tiene comentarios sobre cualquier aspecto de esta recopilación de información, hay una dirección postal para enviar comentarios al USDA. ¿Le gustaría conocer esa dirección? [SI RESPONDE SÍ: U.S. Department of Agriculture, Food and Nutrition Services, Braddock Metro Center II, 1320 Braddock Place, Alexandria, VA 22314, ATTN: PRA (0584-0523).]
NO LEER: ANOTAR GÉNERO
Hombre [AGRADEZCA Y TERMINE]
Mujer
¿Es usted madre de un niño de 17 años o menos que viva con usted, aunque sea a tiempo parcial?
Sí [DEBE SELECCIONAR ESTA OPCIÓN PARA CONTINUAR EL SCREENING CON LAS AUDIENCIAS 2, 4, 6]
No [DEBE SELECCIONAR ESTA OPCIÓN PARA CONTINUAR EL SCREENING CON LAS AUDIENCIAS 1, 3, 5]
¿Está embarazada actualmente o está tratando de quedar embarazada durante el próximo año?
Tratando de quedar embarazada en el próximo año [AGRADEZCA Y TERMINE]
Actualmente embarazada [DEBE SELECCIONAR ESTA OPCIÓN PARA CONTINUAR CON TODAS LAS AUDIENCIAS]
No, ninguna de estas opciones [AGRADEZCA Y TERMINE]
¿En
qué estado reside?
(MENÚ DESPLEGABLE; SOLO
ACEPTAR WA,
MD, FL, TX)
RECLUTAR GENTE ENTRE LOS CUATRO DIFERENTES ESTADOS, MEZCLANDO
AL MÁXIMO POSIBLE
¿Tiene usted ascendencia hispana, latina o española?
Sí, hispana o latina [CONTINUAR CON EL SCREENING PARA TODOS LOS GRUPOS; SE DEBE SELECCIONAR PARA LA AUDIENCIA 5]
No, ni hispana ni latina
Prefiero no contestar
¿Cuál de las siguientes respuestas describe mejor su raza? Seleccione todas las opciones que correspondan. [ACEPTAR MÚLTIPLES RESPUESTAS; RECLUTAR UNA COMBINACIÓN DE PERSONAS DE DIFERENTES RAZAS PARA LAS AUDIENCIAS 1, 2, 3, 4, INCLUYENDO HISPANOS Y NATIVOS AMERICANOS]
India americana o nativa de Alaska
Asiática
Negra o afroamericana [DEBE SELECCIONAR PARA CONTINUAR CON LA AUDIENCIA 6]
Nativa hawaiana o isleña del Pacífico
Blanca [MÁX. 4 POR GRUPO QUE SELECCIONE SOLO BLANCO]
Prefiero no contestar [EXCLUSIVO; AGRADEZCA Y TERMINE]
Por favor, deténgame cuando llegue a la categoría que incluye su edad.
Menor de 18 años [AGRADEZCA Y TERMINE: Según los requisitos del estudio, parece que no podemos incluirle en este momento. Es posible que le llamemos en el futuro para otros estudios.]
18 a 25 años [AGRADEZCA Y TERMINE]
26 a 30 años
31 a 35 años
36 a 40 años
41 años o mayor [AGRADEZCA Y TERMINE]
RECLUTAR UNA COMBINACIÓN DE EDADES
Por favor, seleccione la categoría que mejor represente su forma de vida:
Vive en el hogar de su padre/madre/tutor
Vive en una residencia o en grupo
Vive con su pareja/cónyuge
Vive con sus niños/otros miembros de la familia [COMPARE CON RESPECTO A LA Q2 DE LA MADRE PARA LAS AUDIENCIAS 2, 4, 6]
En su hogar, ¿quién es responsable de tomar decisiones con respecto a los alimentos que usted y su familia consumen?
Yo soy la responsable principal en tomar decisiones sobre los alimentos consumidos por mí o por mi familia
Comparto la responsabilidad en tomar decisiones sobre los alimentos consumidos por mí o por mi familia
Otra persona es la responsable principal en tomar decisiones sobre los alimentos consumidos por mí o por mi familia [AGRADEZCA Y TERMINE]
¿Cuántas personas viven con usted habitualmente y forman su “hogar”, incluida usted misma? Excluya a cualquier compañero de cuarto, huésped, etc. __ __ [NUMÉRICO de 1 a 99; OBLIGATORIO]
10a. [PREGUNTAR SOLO PARA TEXAS] ¿Cuál fue su ingreso familiar anual aproximado en 2019 incluyendo todas las fuentes de ingresos y sin incluir impuestos? Incluya salarios, Seguro Social, pensión, intereses y ganancias de inversión.
Elegibilidad para SNAP:
Tamaño de la familia |
Ingresos anuales |
1 |
$16,248.00 |
2 |
$21,984.00 |
3 |
$27,732.00 |
4 |
$33,480.00 |
5 |
$39,228.00 |
6 |
$44,976.00 |
7 |
$50,724.00 |
8 |
$56,460.00 |
SI ES ELEGIBLE PARA SNAP, CONTINUAR PARA LOS GRUPOS 1, 2, 5
SI NO ES ELEGIBLE PARA SNAP, RECLUTAR PARA LOS GRUPOS 3, 4, 6
DEBE
SER ELEGIBLE PARA SNAP PARA CALIFICAR PARA LA AUDIENCIA 1, 2, 5
NO
DEBE SER ELEGIBLE PARA CALIFICAR PARA LA AUDIENCIA 3, 4, 6
10b. [PREGUNTAR SOLO PARA MARYLAND] ¿Cuál fue su ingreso familiar anual aproximado en 2019 incluyendo todas las fuentes de ingresos y sin incluir impuestos? Incluya salarios, Seguro Social, pensión, intereses y ganancias de inversión.
Elegibilidad para SNAP:
Tamaño de la familia |
Ingresos anuales |
1 |
$16,248 |
2 |
$21,984 |
3 |
$27,732 |
4 |
$33,480 |
5 |
$39,228 |
6 |
$44,976 |
7 |
$50,724 |
8 |
$56,460 |
SI ES ELEGIBLE PARA SNAP, CONTINUAR PARA LOS GRUPOS 1, 2, 5
SI NO ES ELEGIBLE PARA SNAP, RECLUTAR PARA LOS GRUPOS 3, 4, 6
DEBE
SER ELEGIBLE PARA SNAP PARA CALIFICAR PARA LA AUDIENCIA 1, 2, 5
NO
DEBE SER ELEGIBLE PARA CALIFICAR PARA LA AUDIENCIA 3, 4, 6
10c. [PREGUNTAR SOLO PARA FLORIDA] ¿Cuál fue su ingreso familiar anual aproximado en 2019 incluyendo todas las fuentes de ingresos y sin incluir impuestos? Incluya salarios, Seguro Social, pensión, intereses y ganancias de inversión.
Elegibilidad para SNAP:
Tamaño de la familia |
Ingresos anuales |
1 |
$25,520 |
2 |
$34,480 |
3 |
$43,440 |
4 |
$52,400 |
5 |
$61,360 |
6 |
$70,320 |
7 |
$79,280 |
8 |
$88,240 |
SI ES ELEGIBLE PARA SNAP, CONTINUAR PARA LOS GRUPOS 1, 2, 5
SI NO ES ELEGIBLE PARA SNAP, RECLUTAR PARA LOS GRUPOS 3, 4, 6
DEBE
SER ELEGIBLE PARA SNAP PARA CALIFICAR PARA LA AUDIENCIA 1, 2, 5
NO
DEBE SER ELEGIBLE PARA CALIFICAR PARA LA AUDIENCIA 3, 4, 6
10d. [PREGUNTAR SOLO PARA WASHINGTON] ¿Cuál fue su ingreso familiar anual aproximado en 2019 incluyendo todas las fuentes de ingresos y sin incluir impuestos? Incluya salarios, Seguro Social, pensión, intereses y ganancias de inversión.
Elegibilidad para SNAP:
Tamaño de la familia |
Ingresos anuales |
1 |
$25,520 |
2 |
$34,480 |
3 |
$43,440 |
4 |
$52,400 |
5 |
$61,360 |
6 |
$70,320 |
7 |
$79,280 |
8 |
$88,240 |
SI ES ELEGIBLE PARA SNAP, CONTINUAR PARA LOS GRUPOS 1, 2, 5
SI NO ES ELEGIBLE PARA SNAP, RECLUTAR PARA LOS GRUPOS 3, 4, 6
DEBE
SER ELEGIBLE PARA SNAP PARA CALIFICAR PARA LA AUDIENCIA 1, 2, 5
NO
DEBE SER ELEGIBLE PARA CALIFICAR PARA LA AUDIENCIA 3, 4, 6
[SCREENING ADICIONAL PARA PARTICIPANTES HISPANOS]
¿Qué idioma suele hablar usted en su hogar?
Solo español
Mayormente español
Español e inglés por igual
Mayormente inglés
Solo inglés [SALTAR HASTA “REANUDACIÓN DE PREGUNTAS PARA TODAS LAS ENCUESTADAS”]
Pensando en sus hábitos respecto de los medios de comunicación, entre ellos, televisión, Internet, redes sociales, radio y revistas y periódicos impresos, ¿diría que usa...?
Medios de comunicación en español únicamente
Medios de comunicación principalmente en español
Medios de comunicación en español e inglés por igual
Medios de comunicación principalmente en inglés
Medios de comunicación en inglés únicamente
DEBE SER PRINCIPALMENTE ESPAÑOL EN LOS MEDIOS DE COMUNICACIÓN Y/O EN CASA(Q11 o Q12 = 1,2) PARA CALIFICAR PARA LA AUDIENCE HISPANOHABLANTE 5. SI ES IGUAL O MÁS INGLÉS EN AMBOS (Q11 y Q12=3-5), PUEDE CALIFICAR PARA LA AUDIENCIA 1,2,3,4,6.
[REANUDACIÓN DE PREGUNTAS PARA TODAS LAS ENCUESTADAS]
Para cada enunciado, indíqueme si está completamente de acuerdo, algo de acuerdo, algo en desacuerdo o completamente en desacuerdo con cada uno.
Completamente de acuerdo
Algo de acuerdo
Algo en desacuerdo
Completamente en desacuerdo
No sabe/No está seguro
[ALEATORIZAR]
Confío en mi capacidad para elegir alimentos nutritivos
La gente más cercana a mí tiene hábitos alimenticios nutritivos
Sé dónde encontrar/comprar alimentos nutritivos cerca de donde vivo
No es problema comer alimentos que sabemos que no son buenos, siempre y cuando tengamos una dieta equilibrada
Los alimentos nutritivos son costosos
Como lo que quiero, cuando quiero
Como lo que sé que mis hijos/familia comerán
RECLUTAR
PARA UNA COMBINACIÓN DE HÁBITOS/ESTILOS DE VIDA
¿Qué tan familiarizada está usted con cada uno de los siguientes programas del USDA?
Muy familiarizada
Algo familiarizada
No demasiado familiarizada
Nunca oyó hablar/no sabe
[ROTAR]
“SNAP” o Programa Complementario de Asistencia Nutricional. A veces se le llama, y anteriormente se le conocía como, “Cupones de alimentos” (“Food Stamps”)
“WIC” o Programa Especial de Nutrición Complementaria para Mujeres, Bebés y Niños
“MiPlato” (“MyPlate”)
MÁX.
2 POR GRUPO DE LOS GRUPOS 1, 2, 5 “NUNCA OYÓ HABLAR”
DE SNAP (Q14A=4)
MÍN. 2 POR GRUPO DE LOS GRUPOS 1, 2, 5
“MUY FAMILIARIZADA” CON SNAP (Q14A=1)
¿Cuál es su código postal? __ __ __ __ __ __ __ [NUMÉRICO, ANOTAR]
¿En qué tipo de comunidad vive? [CONFIRMAR CORROBORANDO CON EL CÓDIGO POSTAL. RECLUTAR UNA MEZCLA QUE REFLEJE LA CIUDAD/UBICACIÓN]
Urbana, dentro de una ciudad
Suburbana, justo en las afueras de una ciudad
Rural, alejada de una ciudad, como en el campo [MÍN. 4 POR GRUPO EN CIUDAD/UBICACIÓN “RURAL”]
SI LOS INGRESOS SON MAYORES: El debate para el que estamos reclutando es virtual, lo que significa que puede participar cómodamente desde su hogar, pero que tendrá que estar frente a una computadora con acceso a Internet, así como con un teléfono y en un lugar tranquilo. Asegúrese bien de que pueda estar en un lugar tranquilo y comprometerse a las 2 horas completas (incluyendo 30 minutos para conectarse) con interrupciones mínimas. Para simular mejor un debate, también deberá ser visible para el entrevistador a través de una cámara web. Alguien la llamará antes de la reunión para ayudarla a configurar la cámara web y asegurarse de que toda la tecnología necesaria para el debate funcione correctamente.
SI ES ELEGIBLE PARA SNAP: El debate para el que estamos reclutando es virtual, lo que significa que puede participar cómodamente desde su hogar, pero que tendrá que estar frente a un dispositivo con acceso a Internet y en un lugar tranquilo. Asegúrese bien de que pueda estar en un lugar tranquilo y comprometerse a las 2 horas completas (incluyendo 30 minutos para conectarse) con interrupciones mínimas. Para simular mejor un debate, también deberá ser visible para el entrevistador a través de una cámara web.
TODAS LAS ENCUESTADAS: Esto es solo para fines de investigación, y todos sus comentarios durante la reunión serán anónimos y privado y la conexión remota será segura. Para agradecerle su participación en este estudio, le daremos una tarjeta de regalo de $90 al final de la reunión.
¿Esto es algo que le interesa y con lo que se siente cómoda?
Sí
No AGRADEZCA Y TERMINE
Ahora le voy a hacer solo unas preguntas sobre su capacidad de uso de la tecnología.
¿Cómo describiría su nivel de comodidad usando Internet?
Muy cómoda
Algo cómoda
Neutral
No muy cómoda AGRADEZCA Y TERMINE
Para nada cómoda AGRADEZCA Y TERMINE
No está segura AGRADEZCA Y TERMINE
¿Tiene una conexión a Internet de alta velocidad que pueda usar mientras participa en esta investigación?
Sí CONTINÚE
No AGRADEZCA Y TERMINE
REALIZAR LAS PREGUNTAS Q20 Y Q21 SI ES ELEGIBLE PARA SNAP
¿Qué tipo de dispositivo usará para participar?
Computadora portátil/de escritorio
Tableta
Teléfono
¿Tiene una cámara web en su computadora portátil o de escritorio, tableta o smartphone que pueda usar para el debate?
Sí CONTINÚE
No ESPERAR A LA REVISIÓN DE EDGE; LO IDEAL SERÍA QUE TODAS LAS ENCUESTADAS TUVIESEN CÁMARA WEB. DAR PRIORIDAD A LOS ENCUESTADOS CON CÁMARAS WEB SOBRE LOS ENCUESTADOS SIN CÁMARAS WEB.
PREGUNTAR SI LOS INGRESOS SON MAYORES: ¿Cuál es el mejor momento para contactar con usted para una Revisión de Tecnología de Civicom?
REGISTRO:____________________
Gracias por completar las preguntas de selección. Como mencioné anteriormente, usted ha sido invitada a participar en un pequeño grupo de debate sobre cuál es la mejor manera en que el USDA puede comunicar información sobre nutrición a personas como usted. Su participación significa que participaría en el debate de 2 horas (incluyendo 30 minutos para conectarse) que tendrá lugar virtualmente el FECHA/HORA. Como muestra de nuestro agradecimiento, recibirá una tarjeta de regalo de $90 al finalizar la reunión.
¿Todavía desea participar?
[Si
la encuestada parece sentirse incómoda, dígale: “Esta
información se usará solo para enviarle una
confirmación y los detalles del grupo”.]
Nombre de la encuestada _____________________________________
Dirección ______________________________________________
Dirección de correo electrónico__________________________________________
Número de teléfono: ________________
Número alternativo: ___________________________
Autoridad legal: El Servicio de Alimentos y Nutrición (FNS) del Departamento de Agricultura de Estados Unidos (USDA) está autorizado a recopilar esta información según la Sección 19 de la Ley de Nutrición Infantil de 1966 (42 U.S.C. 1787), la Sección 5 de la Ley Nacional de Almuerzos Escolares Richard B. Russell (42 U.S.C. 1754) y la Sección 11(f) de la Ley de Alimentación y Nutrición de 2008 (7 U.S.C. 2020). Esta información se usará para informar al FNS sobre la manera en que los estadounidenses toman decisiones en cuanto a la alimentación y piensan en cuestiones relacionadas con la salud.
Finalidad: Esta información se utilizará para informar a las Guías Alimentarias para los Estadounidenses 2020-2025 sobre cómo los estadounidenses eligen los alimentos y piensan en temas relacionados con la salud.
Uso rutinario: La información puede ser revelada para cualquier uso rutinario listado en el Sistema de Notificación de Registro publicado titulado FNS-8 USDA/FNS Studies and Reports Federal Register publicado el 25 de abril de 1991, Volumen 56, Número 80, en las páginas 19078 discute los términos de las protecciones que serán proporcionadas a los demandados; los SORNs pueden ser encontrados en: https://tile.loc.gov/storage-services/service/ll/fedreg/fr056/fr056080/fr056080.pdf.
Revelación: Toda la información recopilada se reunirá de manera privada y se informará únicamente de forma anónima, sin ninguna relación con su información o sus datos personales. Cualquier información que permitiera la identificación del individuo será protegida y solo la usarán las personas involucradas en la encuesta y para los fines de esta, a menos que la ley exija lo contrario.
La participación en esta investigación es voluntaria y no se aplica ninguna sanción por negarse a responder cualquier pregunta. No obstante, su cooperación para la obtención de esta información tan necesaria es extremadamente importante para garantizar la integridad de los resultados.
DECLARACIÓN DE CARGA DE LA OMB: De acuerdo con la Ley de Reducción de Trámites de 1995, una agencia no puede realizar ni patrocinar una recopilación de información, y una persona tampoco debe responder a una, a menos que se muestre un número de control válido de la OMB en la misma. El número de control de la OMB válido para esta recopilación de información es 0584-0524. El promedio de tiempo necesario que se estima para completar esta recopilación de información es de 15 minutos, incluido el tiempo para revisar las instrucciones y completar y revisar la recopilación de información. Puede enviar comentarios sobre este cálculo estimado de carga o cualquier otro aspecto de esta recopilación de información, incluidas las sugerencias para reducir esta carga, a: U.S. Department of Agriculture, Food and Nutrition Services, Office of Policy Support, 3101 Park Center Drive, Room 1014, Alexandria, VA 22302, ATTN: PRA (0584-0523). No devuelva el formulario completado a esta dirección.
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Author | Liana Gainsboro |
File Modified | 0000-00-00 |
File Created | 2021-01-13 |