0920-1011 Acute Flaccid Myelitis Case Questionnaire - Spanish

Formulario aprobado

OMB N.° 0920-1011

Fecha de vencimiento 31/01/2020

Cuestionario de caso de mielitis flácida aguda (MFA o AFM, por sus siglas en inglés)

Sección 1: Información del entrevistador y del paciente (Las preguntas 1 a 10 deben ser completadas por el entrevistador antes de administrar el cuestionario).
N.° de ID de los CDC: ______________________
N.° de ID estatal/local/otro: _______________________
Fecha de la entrevista:	__ __ /_ _ / __ __ __ __ (Si no sabe, escriba 99/99/9999) D D/M M/A A A A
Información del entrevistador Nombre: ______________________________________ Agencia u organización: _______________________________
Entrevista realizada ☐ Por teléfono ☐ En persona
¿Estado y condado de residencia? Estado _______ Condado ____________________
Nombre del paciente_______________________
Sexo: ☐ Masculino ☐ Femenino ☐ No sabe
Fecha de nacimiento: __ __ /_ _ / __ __ __ __ (Si no sabe, escriba 99/9999) o edad a la fecha de inicio de la debilidad en las extremidades __________________ D D/M M/A A A A
Fecha de inicio de la debilidad en las extremidades: __ __ /_ _ / __ __ __ __ (Si no sabe, escriba 99/9999)

(Recuerde usar el lenguaje adecuado si el entrevistado es el paciente [caso de un adulto] o el padre de un niño. No entreviste a niños menores de 18 años. El texto en cursiva es solo para su información y no para ser leído al entrevistado).

Hola, mi nombre es_________, soy [insertar cargo] y trabajo para [insertar nombre del departamento de salud]. ¿Puedo hablar con uno de los padres o tutores de [nombre]?

(Si los padres no están allí) Está bien. ¿Puede sugerir un mejor horario para volver a llamar y hablar con __________?

(En caso afirmativo, padre/tutor) Los CDC han confirmado el caso de MFA de [nombre]. Nos gustaría saber más sobre la enfermedad de su hijo con MFA. Estimamos que tomará una hora de su tiempo. ¿Es un buen momento para hablar?

(Si no es así) ¿Hay un mejor momento para volver a llamar? ___________________

Gracias. Para empezar, solo quiero contarle un poco sobre por qué queremos hacerle estas preguntas. Hemos aprendido mucho sobre la MFA en los últimos años y creemos que los virus probablemente tengan una función importante en la enfermedad. Nos gustaría repasar el curso de la enfermedad de [nombre] con usted para saber más acerca de cómo se desarrollaron los síntomas. Y para completar, también le haremos algunas preguntas sobre otras cosas como el contacto con los animales, las actividades, los viajes y los artículos del hogar sobre los que a menudo se hacen preguntas cuando estamos tratando de aprender más sobre una enfermedad. Sus respuestas pueden ayudarnos a comprender mejor esta enfermedad y, a su vez, ayudar a [nombre] y a otras personas.

Queremos que sepa que el hecho de que hagamos una pregunta sobre una actividad o un producto no significa que creamos que es perjudicial o que causa MFA; estas preguntas nos ayudarán a enfocar el trabajo futuro para entender la MFA. Si hay alguna pregunta con la cual no se siente cómodo, hágamelo saber y la omitiremos para seguir adelante.

11. El encuestado es: ☐ Paciente (>18 años) ☐ Madre ☐ Padre ☐ Otro (especifique):_______________

12. La entrevista se realizó en ☐ Inglés ☐ Español ☐ Otro (especifique):_______________

Información del paciente

En primer lugar, me gustaría confirmar algunos detalles sobre [nombre] con usted.

13. Fecha de nacimiento: __ __/_ _ /__ __ __ __ (Si no sabe, escriba 99/9999)

D D/M M/A A A A

13. ¿Es [nombre] (usted) hispano o latino?

☐ Hispano o latino ☐ No hispano o latino

13. ¿Cómo describiría la raza de [nombre]? Puede responder que sí a todo lo que corresponda:

☐ Indígena estadounidense o nativo de Alaska ☐ Asiático ☐ Negro o afroamericano ☐ Nativo de Hawái o de otras islas del Pacífico ☐ Blanco

13. ¿Tuvo [nombre] debilidad en las extremidades durante 2018?

☐ No ☐ Sí

(En caso afirmativo) Nuestros registros muestran que la debilidad comenzó en ___/___/____

¿Eso es correcto? ☐ No ☐ Sí ☐ No sabe (Si la respuesta es negativa) registre la fecha ___/___/____

13. ¿Recibió [nombre] un diagnóstico de MFA de un médico?

☐ Sí ☐ No ☐ No sabe

Si la respuesta es negativa, ¿qué diagnóstico recibió su hijo? ___________________________________________________________________________________________

Información del entrevistado

13. (Si está entrevistando a un paciente, pase a 18b) a. ¿[Nombre] vive con usted?

☐ No, no vivimos juntos. (Si el entrevistado no es la figura parental principal, solicite hablar con dicha figura parental o pida su información de contacto).

☐ Sí, vivimos juntos, a tiempo completo (complete b-c) ☐ Sí, a tiempo parcial: describa______________(complete b-d)

b. ¿Cuántas personas vivían con usted cuando [nombre] se enfermó? ___________

c. ¿Puede decirme sus nombres, edades y relación con [nombre], incluyéndose usted? Si no quiere dar nombres, podemos hacer lo que le parezca más cómodo, como usar iniciales. (Añada esta información a la tabla de Hogar 1).

d. (Para los que conviven a tiempo parcial) ¿Puede hablarme del otro hogar de [nombre]? ¿Cuántas personas vivían allí cuando [nombre] se enfermó? __________ (Marque esto en Hogar 2)

Comentarios_______________________________________________________________________________________________________________________

HOGAR 1

Nombre/iniciales	Edad (al momento de la enfermedad del paciente de MFA)	Relación	¿La relación es de padrastros, media consanguinidad o consanguinidad directa?
		☐ Madre ☐ Padre ☐ Hermana ☐ Hermano ☐ Abuela ☐ Abuelo ☐ Otra__________	☐ Padrastros ☐ Media consanguinidad ☐ Consanguinidad directa
		☐ Madre ☐ Padre ☐ Hermana ☐ Hermano ☐ Abuela ☐ Abuelo ☐ Otra__________	☐ Padrastros ☐ Media consanguinidad ☐ Consanguinidad directa
		☐ Madre ☐ Padre ☐ Hermana ☐ Hermano ☐ Abuela ☐ Abuelo ☐ Otra__________	☐ Padrastros ☐ Media consanguinidad ☐ Consanguinidad directa
		☐ Madre ☐ Padre ☐ Hermana ☐ Hermano ☐ Abuela ☐ Abuelo ☐ Otra__________	☐ Padrastros ☐ Media consanguinidad ☐ Consanguinidad directa
		☐ Madre ☐ Padre ☐ Hermana ☐ Hermano ☐ Abuela ☐ Abuelo ☐ Otra__________	☐ Padrastros ☐ Media consanguinidad ☐ Consanguinidad directa
		☐ Madre ☐ Padre ☐ Hermana ☐ Hermano ☐ Abuela ☐ Abuelo ☐ Otra__________	☐ Padrastros ☐ Media consanguinidad ☐ Consanguinidad directa

HOGAR 2

Nombre/iniciales	Edad (al momento de la enfermedad del paciente de MFA)	Relación	¿La relación es de padrastros, media consanguinidad o consanguinidad directa?
		☐ Madre ☐ Padre ☐ Hermana ☐ Hermano ☐ Abuela ☐ Abuelo ☐ Otra__________	☐ Padrastros ☐ Media consanguinidad ☐ Consanguinidad directa
		☐ Madre ☐ Padre ☐ Hermana ☐ Hermano ☐ Abuela ☐ Abuelo ☐ Otra__________	☐ Padrastros ☐ Media consanguinidad ☐ Consanguinidad directa
		☐ Madre ☐ Padre ☐ Hermana ☐ Hermano ☐ Abuela ☐ Abuelo ☐ Otra__________	☐ Padrastros ☐ Media consanguinidad ☐ Consanguinidad directa
		☐ Madre ☐ Padre ☐ Hermana ☐ Hermano ☐ Abuela ☐ Abuelo ☐ Otra__________	☐ Padrastros ☐ Media consanguinidad ☐ Consanguinidad directa
		☐ Madre ☐ Padre ☐ Hermana ☐ Hermano ☐ Abuela ☐ Abuelo ☐ Otra__________	☐ Padrastros ☐ Media consanguinidad ☐ Consanguinidad directa
		☐ Madre ☐ Padre ☐ Hermana ☐ Hermano ☐ Abuela ☐ Abuelo ☐ Otra__________	☐ Padrastros ☐ Media consanguinidad ☐ Consanguinidad directa

Antecedentes médicos

Ahora me gustaría que recordara la salud de [nombre] (su salud) antes de que presentara MFA.

13. ¿Nació [nombre] a término o prematuro(a) (menos de 36 semanas)?

☐ Término completo (37-40+ semanas)

☐ Prematuro(a) (<36 semanas)

☐ No sabe

13. Antes de enfermarse, ¿a qué tipo de médicos veía regularmente?

☐ Pediatra ☐ Neurólogo, por ___________ ☐ Inmunólogo, por ____________ ☐ Dermatólogo, por ___________ ☐ Alergista, por _______________

☐ Otorrinolaringólogo, por _______________ ☐ Otro, describa e indique por qué afección _______________

13. ¿Recibió alguna vez diagnóstico de alguna de las siguientes afecciones o tiene alguna afección por la cual visita regularmente al médico o toma medicamentos de manera regular antes de la aparición de la MFA? (Indique para qué afección toma el medicamento)

Afección	¿Tomó medicamentos para esto?	¿Qué tipo de medicamento?	¿Con qué frecuencia?	Comentarios
☐ Atopia
☐ Asma	☐ Sí ☐ No	Nombre del medicamento_____________ ☐ Esteroides/prednisona ☐ Medicamentos de venta sin receta para la alergia ☐ Inhalador ☐ Otro __________	☐ De forma regular ☐ Según sea necesario
☐ Eccema	☐ Sí ☐ No	Nombre del medicamento_____________ ☐ Esteroides/prednisona ☐ Medicamentos de venta sin receta para la alergia ☐ Inhalador ☐ Otro _______	☐ De forma regular ☐ Según sea necesario

Afección	¿Tomó medicamentos para esto?	¿Qué tipo de medicamento?	¿Con qué frecuencia?	Comentarios
☐ Alergias En caso afirmativo, ¿a qué se debe la alergia? ☐ Alergia estacional ☐ Alimentos ☐ Medicamentos ☐ Abejas ☐ Otro, describa________	☐ Sí ☐ No	Nombre del medicamento_____________ ☐ Esteroides/prednisona ☐ Inhalador ☐ Tópico ☐ Oral/píldora ☐ Medicamentos de venta sin receta para la alergia ☐ Inhalador ☐ Otro____________ ¿Recibe vacunas para las alergias? ☐ Sí (en la actualidad) ☐ Sí (en el pasado, pero ya no las recibe) ☐ No ☐ No sabe	☐ De forma regular ☐ Según sea necesario
☐ Inmunodeficiencia/sistema inmunitario debilitado (inmunodeficiencia combinada grave [IDCG], afecciones que requieren un trasplante de células madre, deficiencia de anticuerpos) En caso afirmativo, describa______________	☐ Sí ☐ No	Nombre del medicamento_____________ ☐ Otro ________________	☐ De forma regular ☐ Según sea necesario
☐ Enfermedad de Lyme	☐ Sí ☐ No	Nombre del medicamento_____________ ☐ Esteroides/prednisona ☐ Medicamentos de venta sin receta para la alergia ☐ Otro ________________	☐ De forma regular ☐ Según sea necesario
☐ Malnutrición o deficiencia de vitaminas o minerales	☐ Sí ☐ No	Nombre del medicamento_____________	☐ De forma regular ☐ Según sea necesario
☐ Trastorno alimentario	☐ Sí ☐ No	Nombre del medicamento_____________	☐ De forma regular ☐ Según sea necesario

Afección	¿Tomó medicamentos para esto?	¿Qué tipo de medicamento?	¿Con qué frecuencia?	Comentarios
☐ Afecciones autoinmunitarias
☐ Artritis reumatoide	☐ Sí ☐ No	(Nombre del medicamento)_____________ ☐ Esteroides/prednisona ☐ Antiinflamatorio no esteroideo (☐ Medicamentos de venta sin receta ☐Medicamentos recetados) ☐ Otro ________________ Este medicamento se administra ☐ Oralmente ☐ Tópico ☐ Inyección ☐ Otro________	☐ De forma regular ☐ Según sea necesario
☐ Enfermedad inflamatoria intestinal (EII) (p. ej., enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa) Nota: SIN SÍNDROME DE COLON IRRITABLE	☐ Sí ☐ No	(Nombre del medicamento)_____________ ☐ Esteroides/prednisona ☐ Antiinflamatorio no esteroideo (☐ Medicamentos de venta sin receta ☐Medicamentos recetados) ☐ Otro inmunosupresor, ____________ ☐ Otro ________________ Este medicamento se administra ☐ Oralmente ☐ Tópico ☐ Inyección ☐ Otro________	☐ De forma regular ☐ Según sea necesario
☐ Diabetes tipo 1	☐ Sí ☐ No	(Nombre del medicamento)_____________ Este medicamento se administra ☐ Oralmente ☐ Inyección ☐ Otro________	☐ De forma regular ☐ Según sea necesario
☐ Psoriasis	☐ Sí ☐ No	(Nombre del medicamento)_____________ ☐ Esteroides/prednisona ☐ Antiinflamatorio no esteroideo (☐ Medicamentos de venta sin receta ☐Medicamentos recetados) ☐ Otro inmunosupresor, ____________ ☐ Otro ________________ Este medicamento se administra ☐ Oralmente ☐ Se inhala ☐ Tópico ☐ Inyección ☐ Otro________	☐ De forma regular ☐ Según sea necesario
Afección	¿Tomó medicamentos para esto?	¿Qué tipo de medicamento?	¿Con qué frecuencia?	Comentarios
☐ Lupus	☐ Sí ☐ No	(Nombre del medicamento)_____________ ☐ Esteroides/prednisona ☐ Antiinflamatorio no esteroideo (☐ Medicamentos de venta sin receta ☐Medicamentos recetados) ☐ Otro inmunosupresor, ____________ ☐ Otro ________________ Este medicamento se administra ☐ Oralmente ☐ Otro________	☐ De forma regular ☐ Según sea necesario
☐ Tiroiditis (de Hashimoto, de Graves)	☐ Sí ☐ No	(Nombre del medicamento)_____________	☐ De forma regular ☐ Según sea necesario
☐ Otra afección autoinmunitaria Describa_____________	☐ Sí ☐ No	(Nombre del medicamento)_____________ ☐ Esteroides/prednisona ☐ Antiinflamatorio no esteroideo (☐ Medicamentos de venta sin receta ☐Medicamentos recetados) ☐ Otro inmunosupresor, ____________ ☐ Otro ________________ Este medicamento se administra ☐ Oralmente ☐ Se inhala ☐ Tópico ☐ Inyección ☐ Otro________	☐ De forma regular ☐ Según sea necesario
☐ Afección congénita (p. ej., afecciones que su hijo tuvo al nacer, como paladar hendido y labio leporino, defectos cardiacos, espina bífida), describa_______________	☐ Sí ☐ No	(Nombre del medicamento)_____________ Este medicamento se administra ☐ Oralmente ☐ Se inhala ☐ Tópico ☐ Inyección ☐ Otro________	☐ De forma regular ☐ Según sea necesario
☐ Otra afección describa,_______________	☐ Sí ☐ No	(Nombre del medicamento)_____________ Este medicamento se administra ☐ Oralmente ☐ Se inhala ☐ Tópico ☐ Inyección ☐ Otro________	☐ De forma regular ☐ Según sea necesario

Afección	¿Tomó medicamentos para esto?	¿Qué tipo de medicamento?	¿Con qué frecuencia?	Comentarios
¿Hay algún otro medicamento que esté tomando de manera rutinaria?	☐ Sí ☐ No	(Nombre del medicamento)_____________ Este medicamento se administra ☐ Oralmente ☐ Se inhala ☐ Tópico ☐ Inyección ☐ Otro________	☐ De forma regular ☐ Según sea necesario
☐ No se notifican afecciones médicas ☐ No sabe

13. Antes de que [nombre] presentara MFA, ¿fue hospitalizado(a) alguna vez (pasó la noche) por alguna razón?

☐ Sí ☐ No ☐ No sabe

En caso afirmativo, ¿cuántas veces [nombre] (usted) ha sido hospitalizado(a) por más de un día? Cantidad de veces ______

Hospitalizaciones	¿Cuál fue la fecha de la hospitalización? (MM/AAAA)	¿Cuál fue el motivo de la hospitalización?	Describa brevemente (presente la razón, la causa [si correspondiera])
1		☐ Enfermedad ☐ Cirugía ☐ Traumatismo ☐ Otra, describa_________________
2		☐ Enfermedad ☐ Cirugía ☐ Traumatismo ☐ Otra, describa_________________
3		☐ Enfermedad ☐ Cirugía ☐ Traumatismo ☐ Otra, describa_________________

13. A continuación, nos gustaría saber si [nombre] tiene algún pariente consanguíneo que haya recibido el diagnóstico de alguna de las siguientes afecciones:

(Agregue comentarios según sea necesario, como el nivel de certeza del entrevistado sobre el diagnóstico o la gravedad de la enfermedad).

Afección	Familiares directos		Familiares maternos		Familiares paternos		Comentarios
☐ Asma	☐ Madre ☐ Padre	☐ Hermana ☐ Hermano	☐ Abuela ☐ Abuelo	☐ Tía ☐ Tío	☐ Abuela ☐ Abuelo	☐ Tía ☐ Tío
☐ Eccema	☐ Madre ☐ Padre	☐ Hermana ☐ Hermano	☐ Abuela ☐ Abuelo	☐ Tía ☐ Tío	☐ Abuela ☐ Abuelo	☐ Tía ☐ Tío
☐ Alergias ☐ Alergia estacional☐ Alimentos ☐ Medicamento ☐ Abejas ☐ Otro________	☐ Madre ☐ Padre	☐ Hermana ☐ Hermano	☐ Abuela ☐ Abuelo	☐ Tía ☐ Tío	☐ Abuela ☐ Abuelo	☐ Tía ☐ Tío
☐ Inmunodeficiencia/sistema inmunitario debilitado (p. ej., deficiencia de anticuerpos, afección que requiere un trasplante de células madre)	☐ Madre ☐ Padre	☐ Hermana ☐ Hermano	☐ Abuela ☐ Abuelo	☐ Tía ☐ Tío	☐ Abuela ☐ Abuelo	☐ Tía ☐ Tío
☐ Enfermedad de Lyme	☐ Madre ☐ Padre	☐ Hermana ☐ Hermano	☐ Abuela ☐ Abuelo	☐ Tía ☐ Tío	☐ Abuela ☐ Abuelo	☐ Tía ☐ Tío
☐ Afecciones autoinmunitarias
☐ Artritis reumatoide	☐ Madre ☐ Padre	☐ Hermana ☐ Hermano	☐ Abuela ☐ Abuelo	☐ Tía ☐ Tío	☐ Abuela ☐ Abuelo	☐ Tía ☐ Tío
☐ Enfermedad inflamatoria intestinal (EII) (p. ej., enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa)	☐ Madre ☐ Padre	☐ Hermana ☐ Hermano	☐ Abuela ☐ Abuelo	☐ Tía ☐ Tío	☐ Abuela ☐ Abuelo	☐ Tía ☐ Tío
☐ Diabetes tipo 1	☐ Madre ☐ Padre	☐ Hermana ☐ Hermano	☐ Abuela ☐ Abuelo	☐ Tía ☐ Tío	☐ Abuela ☐ Abuelo	☐ Tía ☐ Tío
☐ Psoriasis	☐ Madre ☐ Padre	☐ Hermana ☐ Hermano	☐ Abuela ☐ Abuelo	☐ Tía ☐ Tío	☐ Abuela ☐ Abuelo	☐ Tía ☐ Tío
☐ Lupus	☐ Madre ☐ Padre	☐ Hermana ☐ Hermano	☐ Abuela ☐ Abuelo	☐ Tía ☐ Tío	☐ Abuela ☐ Abuelo	☐ Tía ☐ Tío
☐ Tiroiditis (de Hashimoto, de Graves)	☐ Madre ☐ Padre	☐ Hermana ☐ Hermano	☐ Abuela ☐ Abuelo	☐ Tía ☐ Tío	☐ Abuela ☐ Abuelo	☐ Tía ☐ Tío
☐ Otra afección autoinmunitaria Describa____________________	☐ Madre ☐ Padre	☐ Hermana ☐ Hermano	☐ Abuela ☐ Abuelo	☐ Tía ☐ Tío	☐ Abuela ☐ Abuelo	☐ Tía ☐ Tío
☐ Enfermedad neurológica
☐ Polio	☐ Madre ☐ Padre	☐ Hermana ☐ Hermano	☐ Abuela ☐ Abuelo	☐ Tía ☐ Tío	☐ Abuela ☐ Abuelo	☐ Tía ☐ Tío
☐ Mielitis transversa	☐ Madre ☐ Padre	☐ Hermana ☐ Hermano	☐ Abuela ☐ Abuelo	☐ Tía ☐ Tío	☐ Abuela ☐ Abuelo	☐ Tía ☐ Tío
☐ Síndrome de Guillain-Barré	☐ Madre ☐ Padre	☐ Hermana ☐ Hermano	☐ Abuela ☐ Abuelo	☐ Tía ☐ Tío	☐ Abuela ☐ Abuelo	☐ Tía ☐ Tío
☐ Enfermedad de Parkinson	☐ Madre ☐ Padre	☐ Hermana ☐ Hermano	☐ Abuela ☐ Abuelo	☐ Tía ☐ Tío	☐ Abuela ☐ Abuelo	☐ Tía ☐ Tío
☐ Epilepsia	☐ Madre ☐ Padre	☐ Hermana ☐ Hermano	☐ Abuela ☐ Abuelo	☐ Tía ☐ Tío	☐ Abuela ☐ Abuelo	☐ Tía ☐ Tío
☐ Demencias (p. ej., enfermedad de Alzheimer)	☐ Madre ☐ Padre	☐ Hermana ☐ Hermano	☐ Abuela ☐ Abuelo	☐ Tía ☐ Tío	☐ Abuela ☐ Abuelo	☐ Tía ☐ Tío
☐ Esclerosis múltiple	☐ Madre ☐ Padre	☐ Hermana ☐ Hermano	☐ Abuela ☐ Abuelo	☐ Tía ☐ Tío	☐ Abuela ☐ Abuelo	☐ Tía ☐ Tío
☐ Otra enfermedad neurológica, describa__________	☐ Madre ☐ Padre	☐ Hermana ☐ Hermano	☐ Abuela ☐ Abuelo	☐ Tía ☐ Tío	☐ Abuela ☐ Abuelo	☐ Tía ☐ Tío
☐ Sin afecciones médicas
☐ No sabe

Antecedentes de enfermedad (30 días)

Ahora me gustaría hacer algunas preguntas sobre la época en que [nombre] comenzó a tener debilidad en las extremidades. Para muchas preguntas estamos interesados en los 30 días anteriores a la debilidad en las extremidades. Puede ser útil mirar un calendario para estas preguntas.

13. Como ya hemos conversado, [nombre] sintió debilidad en alguna extremidad por primera vez el ____/____/________ (DD/MM/AAAA)

Según esta información, el período de 30 días anterior a la debilidad en las extremidades de [nombre] sería el período comprendido entre ____/____/________ y ____/____/________.

13. En los 30 días anteriores al inicio de la debilidad en las extremidades, ¿tuvo [nombre] algún procedimiento médico o dental (incluidos trabajos dentales como un arreglo de caries, amigdalectomía o tubos auditivos)?

☐ Sí ☐ No ☐ No sabe

En caso afirmativo, describa: _________________________________________________________________________________ fecha aproximada __/___/_____

13. En los 30 días anteriores al inicio de la debilidad en las extremidades, ¿tuvo [nombre] algún traumatismo físico? Esto puede incluir situaciones tales como un hueso roto, una lesión que requiera puntos de sutura, una mordedura de un animal o una conmoción cerebral.

☐ Sí ☐ No ☐ No sabe

En caso afirmativo,

¿cuál fue la fecha aproximada? __/___/_____

¿Qué tipo de traumatismo? ☐ Hueso roto ☐ Lesión que requirió puntos de sutura ☐ Conmoción cerebral ☐ Mordedura de un animal ☐ Otro, describa______________________________

¿En qué parte del cuerpo ocurrió el traumatismo? Marque todas las respuestas que correspondan.

☐ Cabeza ☐ Cuello ☐ Pierna (☐ Izquierda ☐ Derecha) ☐ Brazo (☐ Izquierdo ☐ Derecho) ☐ Tronco ☐ Otro, describa: _______________________________________________

13. En los 30 días anteriores al inicio de la debilidad en las extremidades, ¿recibió [nombre] alguna inyección? Esto puede incluir vacunas, vacunas contra la influenza (gripe), inyección de esteroides, inyecciones para alergias, inyección de antibióticos, inyecciones de vitaminas, otros medicamentos, etc. ☐ Sí ☐ No ☐ No sabe

En caso afirmativo, responda lo siguiente sobre cada inyección.

Tipo de inyección	Descripción de la inyección (nombre, motivo)	Fecha (DD/MM/AAAA)	Reacción	Lugar de la inyección
☐ Vacunación infantil de rutina ☐ Vacuna contra la influenza (gripe) ☐ Antibiótico ☐ Esteroides ☐ Otro medicamento ☐ Inyección para alergias ☐ Vitamina/suplemento ☐ Otro		__/__/____	☐ Dolor alrededor del sitio de la inyección ☐ Fiebre ☐ Otro	☐ Parte superior del brazo ☐ Derecho ☐ Izquierdo ☐ Muslo ☐ Derecho ☐ Izquierdo ☐ Glúteos ☐ Otro, describa________
☐ Vacunación infantil de rutina ☐ Vacuna contra la influenza (gripe) ☐ Antibiótico ☐ Esteroides ☐ Otro medicamento ☐ Inyección para alergias ☐ Vitamina/suplemento ☐ Otro		__/__/____	☐ Dolor alrededor del sitio de la inyección ☐ Fiebre ☐ Otro	☐ Parte superior del brazo ☐ Derecho ☐ Izquierdo ☐ Muslo ☐ Derecho ☐ Izquierdo ☐ Glúteos ☐ Otro, describa________
☐ Vacunación infantil de rutina ☐ Vacuna contra la influenza (gripe) ☐ Antibiótico ☐ Esteroides ☐ Otro medicamento ☐ Inyección para alergias ☐ Vitamina/suplemento ☐ Otro		__/__/____	☐ Dolor alrededor del sitio de la inyección ☐ Fiebre ☐ Otro	☐ Parte superior del brazo ☐ Derecho ☐ Izquierdo ☐ Muslo ☐ Derecho ☐ Izquierdo ☐ Glúteos ☐ Otro, describa________
☐ Vacunación infantil de rutina ☐ Vacuna contra la influenza (gripe) ☐ Antibiótico ☐ Esteroides ☐ Otro medicamento ☐ Inyección para alergias ☐ Vitamina/suplemento ☐ Otro		__/__/____	☐ Dolor alrededor del sitio de la inyección ☐ Fiebre ☐ Otro	☐ Parte superior del brazo ☐ Derecho ☐ Izquierdo ☐ Muslo ☐ Derecho ☐ Izquierdo ☐ Glúteos ☐ Otro, describa________

En los 30 días anteriores al inicio de la debilidad en las extremidades, ¿tuvo [nombre] síntomas de una enfermedad? Estos pueden incluir resfriado, tos, dolor de estómago, vómitos o diarrea, dolores corporales, fiebre u otros síntomas. (Algunos síntomas como la fiebre pueden desaparecer y luego reaparecer justo antes de la debilidad en las extremidades. Registre los síntomas que se repiten como una enfermedad aparte en la segunda sección de enfermedades).

☐ Sí ☐ No ☐ No sabe (en caso de responder que no o indicar que no sabe, pase a la pregunta 30)

Enfermedad n.° 1: ¿Tuvo alguno de los siguientes síntomas?

Síntomas (marque sí o no para cada uno)	Fecha aproximada (DD/MM/AAAA)	Días antes de la debilidad en las extremidades	¿Estaban presentes estos síntomas cuando se presentó la debilidad en las extremidades?
¿Fiebre? ☐ Sí ☐ No ☐ En caso afirmativo, ¿cuál fue la temperatura más alta? _______ ☐ Subjetivo (medida d/n)		_____días ☐ No sabe	☐ Sí ☐ No
¿Síntomas de resfriado? ☐ Sí ☐ No ☐ Tos ☐ Moqueo ☐ Congestión ☐ Dolor de garganta		_____días ☐ No sabe	☐ Sí ☐ No
¿Síntomas gastrointestinales? ☐ Sí ☐ No ☐ Vómitos ☐ Diarrea ☐ Náuseas ☐ Dolor de estómago		_____días ☐ No sabe	☐ Sí ☐ No
¿Sarpullido o llagas? ☐ Sí ☐ No ☐ Sarpullido o llagas en las palmas de las manos ☐ Sarpullido o llagas en las plantas de los pies ☐ Sarpullido o llagas en el área del pañal o de la ropa interior ☐ Llagas en la boca		_____días ☐ No sabe	☐ Sí ☐ No
☐ Otro Especifique _______________		_____días ☐ No sabe	☐ Sí ☐ No

13. En los 30 días anteriores al inicio de la debilidad en las extremidades, ¿tuvo algún otro episodio de enfermedad?

☐ Sí ☐ No ☐ No sabe (en caso de responder que no o indicar que no sabe, pase a la pregunta 30)

Enfermedad n.° 2:

Síntomas (marque sí o no para cada uno)	Fecha aproximada (DD/MM/AAAA)	Días antes de la debilidad en las extremidades	¿Estaban presentes estos síntomas cuando se presentó la debilidad en las extremidades?
¿Fiebre? ☐ Sí ☐ No ☐ En caso afirmativo, ¿cuál fue la temperatura más alta? _______ ☐ Subjetivo (medida d/n)		_____días ☐ No sabe	☐ Sí ☐ No
¿Síntomas de resfriado? ☐ Sí ☐ No ☐ Tos ☐ Moqueo ☐ Congestión ☐ Dolor de garganta		_____días ☐ No sabe	☐ Sí ☐ No
¿Síntomas gastrointestinales? ☐ Sí ☐ No ☐ Vómitos ☐ Diarrea ☐ Náuseas ☐ Dolor de estómago		_____días ☐ No sabe	☐ Sí ☐ No
¿Sarpullido o llagas? ☐ Sí ☐ No ☐ Sarpullido o llagas en las palmas de las manos ☐ Sarpullido o llagas en las plantas de los pies ☐ Sarpullido o llagas en el área del pañal o de la ropa interior ☐ Llagas en la boca		_____días ☐ No sabe	☐ Sí ☐ No
☐ Otro Especifique _______________		_____días ☐ No sabe	☐ Sí ☐ No

13. ¿Estuvo enfermo algún miembro del hogar en los 30 días anteriores a la debilidad en las extremidades de [nombre]?

☐ Sí ☐ No ☐ No sabe (en caso de responder que no o indicar que no sabe, pase a la pregunta 31)

(Si el entrevistado no recuerda todos los detalles, marque “No sabe” y añada cualquier comentario adicional al final de la tabla).

Miembro del hogar (relación y edad)	Síntomas (marque sí o no para cada uno)	Duración de la enfermedad (días)	¿Se buscó atención médica?	¿Se enfermó [esta persona] antes o después de [nombre]?
Miembro del hogar n.° 1 (relación y edad)	¿Fiebre? ☐ Sí ☐ No ☐ En caso afirmativo, ¿cuál fue la temperatura más alta? _______ ☐ Subjetivo (medida d/n) ¿Síntomas de resfriado? ☐ Sí ☐ No ☐ Tos ☐ Moqueo ☐ ¿Congestión? ¿Síntomas gastrointestinales? ☐ Sí ☐ No ☐ Vómitos ☐ Diarrea ☐ Náuseas ☐ Dolor de estómago ¿Sarpullido o llagas? ☐ Sí ☐ No ☐ Sarpullido o llagas en las palmas de las manos ☐ Sarpullido o llagas en las plantas de los pies ☐ Sarpullido o llagas en el área del pañal o de la ropa interior ☐ Llagas en la boca ☐ Otro. Especifique _______________	_____días ☐ No sabe	☐ Sí, _________ ☐ No ☐ No sabe	☐ El paciente de MFA no tuvo ninguna enfermedad antes de la debilidad en las extremidades ☐ Antes ☐ Después ☐ Al mismo tiempo ☐ No sabe

Miembro del hogar (relación y edad)	Síntomas (marque sí o no para cada uno)	Duración de la enfermedad (días)	¿Se buscó atención médica?		¿Se enfermó [esta persona] antes o después de [nombre]?
Miembro del hogar n.° 2 (relación y edad)	¿Fiebre? ☐ Sí ☐ No ☐ En caso afirmativo, ¿cuál fue la temperatura más alta? _______ ☐ Subjetivo (medida d/n) ¿Síntomas de resfriado? ☐ Sí ☐ No ☐ Tos ☐ Moqueo ☐ ¿Congestión? ¿Síntomas gastrointestinales? ☐ Sí ☐ No ☐ Vómitos ☐ Diarrea ☐ Náuseas ☐ Dolor de estómago ¿Sarpullido o llagas? ☐ Sí ☐ No ☐ Sarpullido o llagas en las palmas de las manos ☐ Sarpullido o llagas en las plantas de los pies ☐ Sarpullido o llagas en el área del pañal o de la ropa interior ☐ Llagas en la boca ☐ Otro. Especifique _______________	_____días ☐ No sabe	☐ Sí, _________ ☐ No ☐ No sabe		☐ El paciente de MFA no tuvo ninguna enfermedad antes de la debilidad en las extremidades ☐ Antes ☐ Después ☐ Al mismo tiempo ☐ No sabe
Miembro del hogar n.° 3 (relación y edad)	¿Fiebre? ☐ Sí ☐ No ☐ En caso afirmativo, ¿cuál fue la temperatura más alta? _______ ☐ Subjetivo (medida d/n) ¿Síntomas de resfriado? ☐ Sí ☐ No ☐ Tos ☐ Moqueo ☐ ¿Congestión? ¿Síntomas gastrointestinales? ☐ Sí ☐ No ☐ Vómitos ☐ Diarrea ☐ Náuseas ☐ Dolor de estómago ¿Sarpullido o llagas? ☐ Sí ☐ No ☐ Sarpullido o llagas en las palmas de las manos ☐ Sarpullido o llagas en las plantas de los pies ☐ Sarpullido o llagas en el área del pañal o de la ropa interior ☐ Llagas en la boca ☐ Otro. Especifique _______________	_____días ☐ No sabe	☐ Sí, _________ ☐ No ☐ No sabe		☐ El paciente de MFA no tuvo ninguna enfermedad antes de la debilidad en las extremidades ☐ Antes ☐ Después ☐ Al mismo tiempo ☐ No sabe
Miembro del hogar (relación y edad)	Síntomas (marque sí o no para cada uno)	Duración de la enfermedad (días)	¿Se buscó atención médica?		¿Se enfermó [esta persona] antes o después de [nombre]?
Miembro del hogar n.° 4 (relación y edad)	¿Fiebre? ☐ Sí ☐ No ☐ En caso afirmativo, ¿cuál fue la temperatura más alta? _______ ☐ Subjetivo (medida d/n) ¿Síntomas de resfriado? ☐ Sí ☐ No ☐ Tos ☐ Moqueo ☐ ¿Congestión? ¿Síntomas gastrointestinales? ☐ Sí ☐ No ☐ Vómitos ☐ Diarrea ☐ Náuseas ☐ Dolor de estómago ¿Sarpullido o llagas? ☐ Sí ☐ No ☐ Sarpullido o llagas en las palmas de las manos ☐ Sarpullido o llagas en las plantas de los pies ☐ Sarpullido o llagas en el área del pañal o de la ropa interior ☐ Llagas en la boca ☐ Otro. Especifique _______________	_____días ☐ No sabe	☐ Sí, _________ ☐ No ☐ No sabe	☐ El paciente de MFA no tuvo ninguna enfermedad antes de la debilidad en las extremidades ☐ Antes ☐ Después ☐ Al mismo tiempo ☐ No sabe
Miembro del hogar n.° 5 (relación y edad)	¿Fiebre? ☐ Sí ☐ No ☐ En caso afirmativo, ¿cuál fue la temperatura más alta? _______ ☐ Subjetivo (medida d/n) ¿Síntomas de resfriado? ☐ Sí ☐ No ☐ Tos ☐ Moqueo ☐ ¿Congestión? ¿Síntomas gastrointestinales? ☐ Sí ☐ No ☐ Vómitos ☐ Diarrea ☐ Náuseas ☐ Dolor de estómago ¿Sarpullido o llagas? ☐ Sí ☐ No ☐ Sarpullido o llagas en las palmas de las manos ☐ Sarpullido o llagas en las plantas de los pies ☐ Sarpullido o llagas en el área del pañal o de la ropa interior ☐ Llagas en la boca ☐ Otro. Especifique _______________	_____días ☐ No sabe	☐ Sí, _________ ☐ No ☐ No sabe	☐ El paciente de MFA no tuvo ninguna enfermedad antes de la debilidad en las extremidades ☐ Antes ☐ Después ☐ Al mismo tiempo ☐ No sabe
(Registre en qué orden se enfermaron estos miembros de la familia (incluido [nombre])).
Comentarios adicionales:

Atención médica recibida

Ahora nos gustaría hablar sobre las visitas al médico desde los 30 días anteriores a la aparición de la debilidad en las extremidades hasta el momento en que [nombre] fue hospitalizado(a).

13. ¿Cuántas veces fue [nombre] a ver a un médico antes de la hospitalización? Cantidad de veces _______

14. Me gustaría hacerle unas preguntas sobre cada visita. Empecemos con la primera vez que [nombre] vio a un médico.

(Si la razón de la visita fue la debilidad en las extremidades, indique la fecha o “0” días antes de su aparición. Todos los pacientes deben tener al menos una entrada para esta tabla. Si el paciente fue hospitalizado a consecuencia de la primera visita a un médico o un centro médico, registre los detalles que llevaron a la hospitalización. No necesitamos información posterior a la admisión).

	Visita 1	Visita 2	Visita 3	Visita 4
¿Dónde revisaron a [nombre]?	☐ Consultorio médico ☐ Atención de urgencia ☐ Sala de emergencias ☐ Otro, describa ____________	☐ Consultorio médico ☐ Atención de urgencia ☐ Sala de emergencias ☐ Otro, describa ____________	☐ Consultorio médico ☐ Atención de urgencia ☐ Sala de emergencias ☐ Otro, describa ____________	☐ Consultorio médico ☐ Atención de urgencia ☐ Sala de emergencias ☐ Otro, describa ____________
¿Por qué llevó a [nombre] al médico?
Cantidad de días antes o después del inicio de la debilidad en las extremidades
¿Quién examinó a [nombre]?	☐ Enfermera ☐ Médico (pediatra/de cabecera) ☐Especialista, especifique________ ☐ Otra (especifique)___________ ☐ No sabe	☐ Enfermera ☐ Médico (pediatra/de cabecera) ☐Especialista, especifique________ ☐ Otra (especifique)___________ ☐ No sabe	☐ Enfermera ☐ Médico (pediatra/de cabecera) ☐Especialista, especifique________ ☐ Otra (especifique)___________ ☐ No sabe	☐ Enfermera ☐ Médico (pediatra/de cabecera) ☐Especialista, especifique________ ☐ Otra (especifique)___________ ☐ No sabe
¿Recibió [nombre] un diagnóstico?	☐ Sí, especifique___________ ☐ No ☐ No sabe	☐ Sí, especifique___________ ☐ No ☐ No sabe	☐ Sí, especifique___________ ☐ No ☐ No sabe	☐ Sí, especifique___________ ☐ No ☐ No sabe

	Visita 1	Visita 2	Visita 3	Visita 4
¿Le recomendó el médico algún medicamento o tratamiento?	☐ Sí ☐ No ☐ No sabe	☐ Sí ☐ No ☐ No sabe	☐ Sí ☐ No ☐ No sabe	☐ Sí ☐ No ☐ No sabe
¿Qué medicamentos se administraron o recetaron?	☐ Esteroides ☐ Antibióticos ☐ Otro_____________	☐ Esteroides ☐ Antibióticos ☐ Otro_____________	☐ Esteroides ☐ Antibióticos ☐ Otro_____________	☐ Esteroides ☐ Antibióticos ☐ Otro_____________
¿Los medicamentos produjeron alguna mejoría?	☐ Sí ☐ No ☐ No sabe	☐ Sí ☐ No ☐ No sabe	☐ Sí ☐ No ☐ No sabe	☐ Sí ☐ No ☐ No sabe
¿El médico decidió internar a [nombre] en el hospital en esta visita?	☐ Sí ☐ No	☐ Sí ☐ No	☐ Sí ☐ No	☐ Sí ☐ No
Comentarios:

13. En los 30 días anteriores al inicio de la debilidad en las extremidades, ¿tomó [nombre] algún medicamento o suplemento con o sin receta? Esto podría incluir antibióticos, medicamentos para el asma o las alergias, vitaminas, remedios herbales u homeopáticos, suplementos nutricionales o tratamientos tópicos como antitusivos tipo "Vapor Rub". (Si anotó algún medicamento arriba, repítalo aquí para confirmar que lo tomó en los 30 días anteriores a la debilidad en las extremidades).

Medicamento (nombre)	Tipo de medicamento	Modalidad de administración	Frecuencia
	☐ Esteroides/prednisona ☐ Antibiótico ☐ Insulina ☐ Medicamentos para el TDAH ☐ Medicamentos de venta sin receta para el dolor o para reducir la fiebre ☐ Medicamentos de venta sin receta para el resfriado o la tos ☐ Remedios herbales u homeopáticos ☐ Vitaminas o suplementos nutricionales ☐ Tratamientos tópicos ☐ Otro ________________ ☐ No sabe	☐ Inhalador ☐ Oral ☐ Tópico ☐ Inyección ☐ Otro ________________	☐ De forma regular ☐ Según sea necesario ☐ Receta única
Medicamento (nombre)	Tipo de medicamento	Modalidad de administración	Frecuencia
	☐ Esteroides/prednisona ☐ Antibiótico ☐ Insulina ☐ Medicamentos para el TDAH ☐ Medicamentos de venta sin receta para el dolor o para reducir la fiebre ☐ Medicamentos de venta sin receta para el resfriado o la tos ☐ Remedios herbales u homeopáticos ☐ Vitaminas o suplementos nutricionales ☐ Tratamientos tópicos ☐ Otro ________________ ☐ No sabe	☐ Inhalador ☐ Oral ☐ Tópico ☐ Inyección ☐ Otro ________________	☐ De forma regular ☐ Según sea necesario ☐ Receta única
	☐ Esteroides/prednisona ☐ Antibiótico ☐ Insulina ☐ Medicamentos para el TDAH ☐ Medicamentos de venta sin receta para el dolor o para reducir la fiebre ☐ Medicamentos de venta sin receta para el resfriado o la tos ☐ Remedios herbales u homeopáticos ☐ Vitaminas o suplementos nutricionales ☐ Tratamientos tópicos ☐ Otro ________________ ☐ No sabe	☐ Inhalador ☐ Oral ☐ Tópico ☐ Inyección ☐ Otro ________________	☐ De forma regular ☐ Según sea necesario ☐ Receta única

13. En los 30 días anteriores a la debilidad en las extremidades, ¿siguió [nombre] alguna de las siguientes dietas especiales o restringidas? (Si la respuesta es “Sí” o “Tal vez”, seleccione todas las opciones que correspondan)

☐ Kosher	☐ Halal	☐ Alimentos crudos
☐ Dieta baja en carbohidratos	☐ Paleo (alto contenido proteico, baja en carbohidratos)	☐ Vegetariana o vegana
☐ Sin productos lácteos	☐ Sin gluten	☐ Para perder peso/baja en grasa
☐ Otra, describa: ____________________________________

13. En los 30 días anteriores al inicio de la debilidad en las extremidades, ¿consumió [nombre] productos lácteos crudos o no pasteurizados vacunos o de otra fuente animal? Estos pueden incluir leche cruda o quesos caseros, productos frescos de granja y quesos vendidos a domicilio.

En caso afirmativo, especifique: ____________________________________________________________________________________________________________

Contactos

En esta sección nos gustaría saber con quién interactuó [nombre] en los 30 días anteriores a que presentara la debilidad en las extremidades.

13. En los 30 días anteriores al inicio de la debilidad en las extremidades, ¿[nombre] asistió a la guardería o a la escuela?

☐ Sí ☐ No, no asistió a la guardería ni a la escuela ☐ No sabe

En caso afirmativo, especifique:

☐ Guardería o prescolar (excluye niñera) ☐ Escuela (de kínder al 12° grado) ☐ Educación en el hogar

13. En los 30 días anteriores al inicio de la debilidad en las extremidades, ¿participó [nombre] de alguna de las siguientes actividades con otros niños?

☐ Cuidado antes o después de la escuela ☐ Baile/deportes/música/clase de arte ☐ Scouts ☐ Día de campo

☐ Campamento ☐ Iglesia/escuela religiosa ☐ Otra, describa: _______________________________ ☐ No, no participó de ninguna actividad

13. En los 30 días anteriores al inicio de la debilidad en las extremidades, ¿la guardería o la escuela de [nombre] notificaron alguna de las siguientes enfermedades entre los estudiantes?

☐ Infecciones respiratorias ☐ Enfermedad de manos, pies y boca ☐ Meningitis ☐ Mielitis flácida aguda ☐ No sabe ☐ No

13. En los 30 días anteriores a la aparición de la enfermedad, ¿participó [nombre] en alguna de las siguientes actividades acuáticas recreativas? (seleccione todas las que correspondan):

☐ Parque acuático

☐ Lago o río

☐ Playa

☐ Piscina pública

☐ Piscina residencial privada

☐ No sabe

☐ Piscina infantil de chorros

☐ Otra__________

☐ No

13. En los 30 días anteriores a la aparición de la enfermedad, ¿participó [nombre] en alguna de las siguientes actividades al aire libre? (seleccione todas las que correspondan):

☐ Campamento

☐ Parque de atracciones

☐ Jardinería/rastrillaje o remoción o excavación en la tierra

☐ Recreación en el arenero

☐ Visita a una granja/zoológico de mascotas

☐ Pesca

☐ Senderismo

☐ Comer o recoger plantas silvestres (frutas, semillas, etcétera) u hongos

☐ Otra, describa: ________________

☐ No sabe

☐ No

Antecedentes de viajes

13. En los 30 días anteriores al inicio de la debilidad en las extremidades, ¿viajó [nombre] por más de un día a otra ciudad en los EE. UU. o a otro país? (Las fotos y las redes sociales pueden ayudar a recordar fechas y los lugares)

☐ Sí ☐ No ☐ No sabe

En caso afirmativo, describa

Ciudad, estado o Ciudad, país	¿Cuándo viajó? (DD/MM/AAAA)	¿Cuándo regresó? (DD/MM/AAAA)	¿Cómo viajó allí?	¿[Nombre] ha tenido contacto con alguien enfermo?
	___/___/______ ☐ No sabe	___/___/______ ☐ No sabe	☐ Vehículo personal ☐ Avión ☐ Tren ☐ Autobús ☐ Otro, describa: _________________	☐ Sí ☐ No ☐ No sabe En caso afirmativo, describa: __________________________
	___/___/______ ☐ No sabe	___/___/______ ☐ No sabe	☐ Vehículo personal ☐ Avión ☐ Tren ☐ Autobús ☐ Otro, describa: _________________	☐ Sí ☐ No ☐ No sabe En caso afirmativo, describa: __________________________

Hogar

Ahora me gustaría hacerle algunas preguntas sobre el hogar donde vivió [nombre] los 30 días anteriores a la aparición de la debilidad en las extremidades.

13. Describa la configuración de esta casa:

☐ Urbana ☐ Suburbana ☐ Rural ☐ Otra, describa______________

13. Describa el tipo de vivienda:

☐ Apartamento ☐ Dúplex ☐ Casa adosada (townhouse) ☐ Casa unifamiliar ☐ Casa rodante ☐ Otra, describa________________

13. ¿Cuándo se construyó su casa o apartamento?

☐ ¿Antes de 1980? ☐ Después de 1980 ☐ No sabe

13. ¿Hubo algún trabajo de remodelación o renovación dentro o fuera de su casa durante los 12 meses anteriores a la debilidad en las extremidades? Esto puede incluir construcción nueva o remodelación de partes de la casa, pintura o eliminación o raspado de pintura, retiro o instalación de alfombras, etc.

☐ Sí, describa ________________ ☐ No ☐ No sabe

47. En los últimos 12 meses, ¿[nombre] ha vivido alguna vez al lado o muy cerca de alguna de las siguientes instalaciones? (marque todas las que correspondan)

□ Planta industrial □ Negocio comercial □ Vertedero de residuos □ Propiedad no residencial □ Granja □ Obra en construcción

47. En los 12 meses anteriores a la enfermedad de [nombre], ¿alguien en el hogar tuvo un trabajo que involucre sustancias químicas industriales o pesticidas (por ejemplo, fundición de zinc, uso o fabricación de pesticidas, plásticos, polímeros u otras manufacturas)? (marque todas las que correspondan)

□ Planta industrial □ Negocio comercial □ Vertedero de residuos □ Propiedad no residencial □ Granja □ Obra en construcción

47. ¿Con qué frecuencia fuma alguien (cigarrillos, puros, tabaco para pipa o marihuana) dentro de su casa? ¿Diría con una frecuencia diaria, semanal, mensual, menos que mensual o nunca?

□ Diaria □ Semanal □ Mensual □ Menos que mensual □ Nunca □ No sabe

Exposiciones específicas: Vectores

47. En los 30 días anteriores al inicio de la debilidad en las extremidades, ¿alguna vez estuvo [nombre] en un ambiente donde usted u otros vieron mosquitos?

□ Sí □ No □ No sabe

En caso afirmativo, ¿a [nombre] lo(a) picó un mosquito? □ Sí □ No □ No sabe

47. En los 30 días anteriores al inicio de la debilidad en las extremidades, ¿vio una garrapata en [nombre]?

□ Sí □ No □ No sabe

En caso afirmativo, ¿a [nombre] lo(a) picó una garrapata? □ Sí □ No □ No sabe

Exposiciones específicas: Entorno

***Si el niño vive en varios hogares, considérelos a todos en sus respuestas a las preguntas de esta sección.***

47. En los 30 días anteriores al inicio de la debilidad en las extremidades, ¿estuvo [nombre] en contacto directo con alguna de las siguientes sustancias químicas (p. ej., ayudó a aplicarla, tocó artículos que tuvieran dicha sustancia química, esta fue aplicada en su habitación)?

Seleccione todas las opciones que correspondan.

□ Pesticidas de interior o veneno animal, describa el tipo de contacto con [nombre]____

□ Pesticidas de exterior o veneno animal, describa el tipo de contacto con [nombre]____

□ Fertilizante para exteriores □ Solventes (diluyente de pintura, líquido para encendedores, barnices)

□ Repelentes de insectos □ Tratamientos para la sarna

□ Otro, especifique____________

□ Pesticidas de interior o veneno animal, describa_______

□ Pesticidas de exterior o veneno animal, describa_______

□ Fertilizante para exteriores

Solventes

□ Pesticidas de interior o veneno animal

□ Pesticidas de exterior o veneno animal

□ Fertilizante para exteriores

□ Solventes (diluyente de pintura, líquido para encendedores, barnices)

□ Otro, especifique____________

□ Solventes (diluyente de pintura, líquido para encendedores, barnices)

□ Otro, especifique____________

□ Repelentes de insectos

□ Tratamientos para la sarna

13. En los últimos 12 meses, ¿[nombre] ha vivido alguna vez al lado o muy cerca de alguna de las siguientes instalaciones? (marque todas las que correspondan)

☐ Planta industrial ☐ Negocio comercial ☐ Vertedero de residuos ☐ Propiedad no residencial ☐ Granja ☐ Obra en construcción

13. En los 12 meses anteriores a la enfermedad de [nombre], ¿alguien en el hogar tuvo un trabajo que involucre sustancias químicas industriales o pesticidas (por ejemplo, fundición de zinc, uso o fabricación de pesticidas, plásticos, polímeros u otras manufacturas)? (marque todas las que correspondan)

☐ Planta industrial ☐ Negocio comercial ☐ Vertedero de residuos ☐ Propiedad no residencial ☐ Granja ☐ Obra en construcción

13. ¿Con qué frecuencia fuma alguien (cigarrillos, puros, tabaco para pipa o marihuana) dentro de su casa? ¿Diría con una frecuencia diaria, semanal, mensual, menos que mensual o nunca?

☐ Diaria ☐ Semanal ☐ Mensual ☐ Menos que mensual ☐ Nunca ☐ No sabe

Exposiciones específicas: Vectores

13. En los 30 días anteriores al inicio de la debilidad en las extremidades, ¿alguna vez estuvo [nombre] en un ambiente donde usted u otros vieron mosquitos?

☐ Sí ☐ No ☐ No sabe

En caso afirmativo, ¿a [nombre] lo(a) picó un mosquito? ☐ Sí ☐ No ☐ No sabe

13. En los 30 días anteriores al inicio de la debilidad en las extremidades, ¿vio una garrapata en [nombre]?

☐ Sí ☐ No ☐ No sabe

En caso afirmativo, ¿a [nombre] lo(a) picó una garrapata? ☐ Sí ☐ No ☐ No sabe

Exposiciones específicas: Entorno

(Si el niño vive en varios hogares, considérelos a todos en sus respuestas a las preguntas de esta sección).

13. En los 30 días anteriores al inicio de la debilidad en las extremidades, ¿estuvo [nombre] en contacto directo con alguna de las siguientes sustancias químicas (p. ej., ayudó a aplicarla, tocó artículos que tuvieran dicha sustancia química, esta fue aplicada en su habitación)?

Seleccione todas las opciones que correspondan.

☐ Pesticidas de interior o veneno animal, describa el tipo de contacto con [nombre]__________________________________________________________________

☐ Pesticidas de exterior o veneno animal, describa el tipo de contacto con [nombre]_________________________________________________________________

☐ Fertilizante para exteriores □ Solventes (diluyente de pintura, líquido para encendedores, barnices)

☐ Repelentes de insectos □ Tratamientos para la sarna

☐ Otro, especifique__________________________________________________________________________________________________________________

□ Pesticidas de interior o veneno animal, describa_______

□ Pesticidas de exterior o veneno animal, describa_______

□ Fertilizante para exteriores

Solventes

□ Pesticidas de interior o veneno animal

□ Pesticidas de exterior o veneno animal

□ Fertilizante para exteriores

□ Solventes (diluyente de pintura, líquido para encendedores, barnices)

□ Otro, especifique____________

□ Solventes (diluyente de pintura, líquido para encendedores, barnices)

□ Otro, especifique____________

□ Repelentes de insectos

□ Tratamientos para la sarna

13. ¿Hubo alguna mascota en la casa de [nombre] en los 30 días anteriores a que se enfermara?

☐ Perro(s) ☐ Gato(s) ☐ Ave(s) ☐ Pequeños mamíferos (hámster, conejillo de indias, conejos, etc.) ☐ Reptiles (serpientes, lagartijas) ☐ Ave(s) ☐ Otro ________________

13. ¿De dónde obtiene agua potable [nombre]? Seleccione todas las fuentes de las que [nombre] haya tomado agua en los últimos 30 días antes de la aparición de la debilidad en las extremidades. ☐ Municipal (agua del grifo) ☐ Pozo privado ☐ Botella ☐ Arroyo/río/lago ☐ Otro

Si respondió Otro, describa: _____________________________________

13. ¿Trata el agua potable?

☐ No la trata ☐ La hierve ☐ Agrega blanqueador/cloro ☐ Usa filtro de agua ☐ La desioniza ☐ Otro

Si la respuesta es afirmativa U otra, describa: _______________________________

Algunas cosas más

13. Gracias por terminar el cuestionario... ¿Cómo está [nombre]? ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

14. Si desea compartirlo, ¿qué cree que le causó su enfermedad o la de [nombre]? ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

15. ¿Hay algo más que le gustaría compartir o algo adicional sobre usted o [nombre] que crea que deberíamos saber?

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Eso completa la entrevista. Gracias por tomarse el tiempo para contestar estas preguntas. Sus respuestas pueden ser útiles para evitar que otros se enfermen. Si tiene más preguntas sobre la MFA, consulte nuestro sitio web https://www.cdc.gov/acute-flaccid-myelitis

MLS- 304035

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