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The American Community Survey
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This questionnaire is available in either English or Spanish.
Este cuestionario está disponible en español o en inglés.
To complete the English questionnaire, begin on
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Para completar el cuestionario en inglés, comience
en la página 2. Para completar el cuestionario en
español, vírelo y complete el lado verde.
Please complete this form as soon as possible.
Place it in the envelope provided and HOLD it for a
census representative to return to pick it up.
Por favor, complete este cuestionario tan
pronto sea posible. Colóquelo en el sobre que se
provee y GUÁRDELO hasta que un representante del
censo lo venga a recoger.
If you need help or have questions about
completing this form, call the number that our
census representative has given you.
Si necesita ayuda o tiene preguntas sobre cómo
completar este cuestionario, llame al número de
teléfono que le ha dado nuestro representante del
censo.
For more information about the American
Community Survey, visit our web site at:
http://www.census.gov/acs
CENSUS USE ONLY
Para obtener más información sobre la Encuesta
sobre la Comunidad Estadounidense, vaya a nuestra
página en la Internet: http://www.census.gov/acs
How was this form completed?
English
ACS-1(GQ)(2020)
FORM
(03-26-2019) Draft 4
Spanish
OMB No. 0607-0810
§.;!.¤
ACS-1GQ, Page 1, Base (Black)
ACS-1GQ, Page 1, Blue Pantone 313 (15%)
ACS-1GQ, Page 1, green Pantone 354 (20%)
13260021
1
What is your name? Please print your name.
Include your telephone number, and today’s
date. We will only contact you if needed for
official Census Bureau business.
Last Name
First Name
MI
5 What is your race? Mark (X) one or more
boxes AND print origins.
White – Print, for example, German, Irish,
English, Italian, Lebanese, Egyptian, etc. C
Black or African Am. – Print, for example,
African American, Jamaican, Haitian,
Nigerian, Ethiopian, Somali, etc. C
7 Are you a citizen of the United States?
Yes, born in the United States ➔ SKIP to
question 9a
Yes, born in Puerto Rico, Guam, the
U.S. Virgin Islands, or Northern Marianas
Yes, born abroad of U.S. citizen parent or
parents
Yes, U.S. citizen by naturalization – Print
year of naturalization
Area Code + Number
—
Today’s Date
Month
Day
2
Female
What is your age and what is your date of
birth? For babies less than 1 year old, do not
write the age in months. Write 0 as the age.
Print numbers in boxes.
Age (in years) Month Day
Year of birth
Chinese
Japanese
Filipino
Native Hawaiian
Asian Indian
Samoan
Vietnamese
Chamorro
Korean
Other Pacific
Islander – Print,
for example,
Tongan, Fijian,
Marshallese,
etc. C
Other Asian –
Print, for example,
Pakistani, Cambodian,
Hmong, etc. C
A
8 When did you come to live in the
United States? If you came to live in the
United States more than once, print latest year.
Year
What is your sex? Mark (X) ONE box.
Male
3
Year
No, not a U.S. citizen
American Indian or Alaska Native – Print
name of enrolled or principal tribe(s), for
example, Navajo Nation, Blackfeet Tribe,
Mayan, Aztec, Native Village of Barrow
Inupiat Traditional Government, Nome
Eskimo Community, etc. C
NOTE: Please answer BOTH Question 4
about Hispanic origin and Question 5
about race. For this survey, Hispanic
origins are not races.
9 a. At any time IN THE LAST 3 MONTHS, have
you attended school or college? Include
only nursery or preschool, kindergarten,
elementary school, home school, and schooling
which leads to a high school diploma or a
college degree.
No, have not attended in the last 3
months ➔ SKIP to question 10
Yes, public school, public college
Yes, private school, private college,
home school
b. What grade or level were you attending?
Mark (X) ONE box.
Some other race – Print race or origin. C
Nursery school, preschool
Kindergarten
4
Grade 1 through 12 – Specify
grade 1 - 12
Are you of Hispanic, Latino, or Spanish
origin?
No, not of Hispanic, Latino, or
Spanish origin
Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano
6 Where were you born?
In the United States – Print name of state.
Yes, Puerto Rican
Yes, Cuban
Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish
origin – Print, for example, Salvadoran,
Dominican, Colombian, Guatemalan,
Spaniard, Ecuadorian, etc. C
2
§.;!6¤
Outside the United States – Print name
of foreign country, or Puerto Rico,
Guam, etc.
College undergraduate years (freshman
to senior)
Graduate or professional school beyond
a bachelor’s degree (for example: MA or
PhD program, or medical or law school)
13260039
10 What is the highest degree or level of
school you have COMPLETED? Mark (X)
ONE box. If currently enrolled, mark the
previous grade or highest degree received.
12 What is your ancestry or ethnic origin?
15 IN THE PAST 12 MONTHS, did you receive
benefits from the Food Stamp Program
or SNAP (the Supplemental Nutrition
Assistance Program)? Do NOT include WIC,
the School Lunch Program, or assistance from
food banks.
NO SCHOOLING COMPLETED
(For example: Italian, Jamaican, African Am.,
Cambodian, Cape Verdean, Norwegian,
Dominican, French Canadian, Haitian, Korean,
Lebanese, Polish, Nigerian, Mexican, Taiwanese,
Ukrainian, and so on.)
No schooling completed
NURSERY OR PRESCHOOL THROUGH GRADE 12
Nursery school
Kindergarten
13 a. Do you speak a language other than
Yes
No
16 Are you CURRENTLY covered by any of the
following types of health insurance or
health coverage plans? Mark "Yes" or "No"
for EACH type of coverage in items a – h.
English at home?
Grade 1 through 11 – Specify
grade 1 – 11
Yes
a. Insurance through a current
or former employer or union
(of yours or another family
member)
No ➔ SKIP to question 14a
b. What is this language?
12th grade – NO DIPLOMA
HIGH SCHOOL GRADUATE
c. How well do you speak English?
GED or alternative credential
Well
Some college credit, but less than 1 year of
college credit
1 or more years of college credit, no degree
Associate’s degree (for example: AA, AS)
Bachelor’s degree (for example: BA, BS)
AFTER BACHELOR’S DEGREE
Master’s degree (for example: MA, MS,
MEng, MEd, MSW, MBA)
Professional degree beyond a bachelor’s
degree (for example: MD, DDS, DVM, LLB,
JD)
Doctorate degree (for example: PhD, EdD)
B
c. Medicare, for people 65 and
older, or people with certain
disabilities
Very well
COLLEGE OR SOME COLLEGE
No
b. Insurance purchased directly
from an insurance company
(by you or another family
member)
For example: Korean, Italian, Spanish, Vietnamese
Regular high school diploma
Yes
d. Medicaid, Medical Assistance,
or any kind of governmentassistance plan for those with
low incomes or a disability
Not well
Not at all
14 a. Did you live at this address 1 year ago?
e. TRICARE or other
military health care
Person is under 1 year old ➔ SKIP to
question 16
Yes, at this address ➔ SKIP to
question 15
No, outside the United States and
Puerto Rico – Print name of foreign
country, or U.S. Virgin Islands, Guam,
etc., below; then SKIP to question 15
f. VA (enrolled for VA
health care)
g. Indian Health Service
h. Any other type of health
insurance or health coverage
plan – Specify
No, at a different address in the
United States or Puerto Rico
Answer question 11 if you have a bachelor’s
degree or higher. Otherwise, SKIP to
question 12.
b. Where did you live 1 year ago?
Address (Number and street name)
Answer question 17a if you are covered by
health insurance. Otherwise, SKIP to
question 18a.
17 a. Is there a premium for this plan?
11 This question focuses on your BACHELOR’S
DEGREE. Please print below the specific
major(s) of any BACHELOR’S DEGREES you
have received. (For example: chemical
engineering, elementary teacher education,
organizational psychology)
C
Name of city, town, post office, military
installation, or base
A premium is a fixed amount of money paid
on a regular basis for health coverage. It
does not include copays, deductibles, or
other expenses such as prescription costs.
Yes
Name of U.S. county or
municipio in Puerto Rico
No ➔ SKIP to question 18a
b. Do you or another family member receive
a tax credit or subsidy based on family
income to help pay the premium?
Name of U.S. state or
Puerto Rico
ZIP Code
Yes
No
§.;!H¤
3
13260047
18 a. Are you deaf or do you have serious
21 What is your marital status?
27 Have you ever served on active duty in the
U.S. Armed Forces, Reserves, or National
Guard? Mark (X) ONE box.
difficulty hearing?
Now married
Yes
Widowed
No
Divorced
Separated
b. Are you blind or do you have serious
difficulty seeing even when wearing
glasses?
Yes
Never married ➔ SKIP to F
22 In the PAST 12 MONTHS, did you get –
Yes
No
D
Answer question 19a – c if you are 5 years
old or over. Otherwise, SKIP to J on
page 7 for further instructions; do not
answer any more questions.
Never served in the military ➔ SKIP to
question 30a
Only on active duty for training in the
Reserves or National Guard ➔ SKIP to
question 29a
On active duty in the past, but not now
No
a. Married?
28 When did you serve on active duty in the
b. Widowed?
U.S. Armed Forces? Mark (X) a box for EACH
period in which you served, even if just for part
of the period.
c. Divorced?
23 How many times have you been married?
Once
Three or more times
24 In what year did you last get married?
No
b. Do you have serious difficulty walking
or climbing stairs?
Yes
No
c. Do you have difficulty dressing or
bathing?
Korean War (July 1950 to January 1955)
January 1947 to June 1950
F
Answer question 25 if you are female and
15 – 50 years old. Otherwise, SKIP to
question 26a.
25 In the PAST 12 MONTHS, have you given
29 a. Do you have a VA service-connected
Yes
Yes
Yes (such as 0%, 10%, 20%, ... , 100%)
No
No
No ➔ SKIP to question 30a
Answer question 20 if you are 15 years old
or over. Otherwise, SKIP to J on page 7
for further instructions; do not answer any
more questions.
20 Because of a physical, mental, or emotional
condition, do you have difficulty doing
errands alone such as visiting a doctor’s
office or shopping?
Yes
No
grandchildren under the age of 18
living in this place?
§.;!P¤
b. What is your service-connected
disability rating?
Yes
0 percent
No ➔ SKIP to question 27
10 or 20 percent
b. Are you currently responsible for most
of the basic needs of any grandchildren
under the age of 18 who live in this
place?
Yes
No ➔ SKIP to question 27
c. How long have you been responsible
for these grandchildren? If you are
financially responsible for more than one
grandchild, answer the question for the
grandchild for whom you have been
responsible for the longest period of time.
Less than 6 months
3 or 4 years
6 to 11 months
5 or more
years
1 or 2 years
4
World War II (December 1941 to
December 1946)
November 1941 or earlier
disability rating?
birth to any children?
26 a. Do you have any of your own
E
Vietnam Era (August 1964 to April 1975)
February 1955 to July 1964
Year
Yes
September 2001 or later
August 1990 to August 2001 (including
Persian Gulf War)
May 1975 to July 1990
Two times
19 a. Because of a physical, mental, or
emotional condition, do you have
serious difficulty concentrating,
remembering, or making decisions?
Now on active duty
30 or 40 percent
50 or 60 percent
70 percent or higher
13260054
30 a. LAST WEEK, did you work for pay at a
job (or business)?
G
Yes ➔ SKIP to question 31
Answer question 33 if you marked "Car,
truck, or van" in question 32. Otherwise,
SKIP to question 34.
37 During the LAST 4 WEEKS, have you been
ACTIVELY looking for work?
Yes
No ➔ SKIP to question 39
No – Did not work (or retired)
b. LAST WEEK, did you do ANY work for
pay, even for as little as one hour?
33 How many people, including yourself,
usually rode to work in the car, truck, or
van LAST WEEK?
Person(s)
Yes
38 LAST WEEK, could you have started a job if
offered one, or returned to work if recalled?
Yes, could have gone to work
No ➔ SKIP to question 36a
No, because of own temporary illness
31 At what location did you work LAST
WEEK? If you worked at more than one
location, print where you worked most
last week.
No, because of all other reasons
(in school, etc.)
34 LAST WEEK, what time did your trip to
work usually begin?
Hour
a. Address (Number and street name)
39 When did you last work, even for a
Minute
:
few days?
a.m.
Within the past 12 months
p.m.
If the exact address is not known, give a
description of the location such as the building
35 How many minutes did it usually take
name or the nearest street or intersection.
1 to 5 years ago ➔ SKIP to I
Over 5 years ago or never worked ➔ SKIP
to question 43
you to get from this address to work
LAST WEEK?
b. Name of city, town, post office, military
installation, or base
Minutes
40 a. During the PAST 12 MONTHS (52 weeks),
did you work EVERY week? Count paid
vacation, paid sick leave, and military
service as work.
c. Is the work location inside the limits of
that city or town?
Yes
H
No, outside the city/town limits
Yes ➔ SKIP to question 41
Answer questions 36 – 39 if you did NOT
work last week. Otherwise, SKIP to
question 40a.
No
b. During the PAST 12 MONTHS (52 weeks),
how many WEEKS did you work? Include
paid time off and include weeks when
you only worked for a few hours.
d. Name of county
36 a. LAST WEEK, were you on layoff from
Weeks
a job?
e. Name of U.S. state or foreign country
Yes ➔ SKIP to question 36c
No
b. LAST WEEK, were you TEMPORARILY
absent from a job or business?
f. ZIP Code
32 How did you usually get to work LAST
WEEK? Mark ONE box for the method of
transportation used for most of the distance.
Car, truck, or van
Taxicab
Bus
Motorcycle
Subway or
elevated rail
Bicycle
Long-distance train
or commuter rail
Light rail, streetcar,
or trolley
Ferryboat
Walked
41 During the PAST 12 MONTHS, in the WEEKS
Yes, on vacation, temporary illness,
maternity leave, other family/personal
reasons, bad weather, etc. ➔ SKIP to
question 39
WORKED, how many hours did you usually
work each WEEK?
Usual hours worked each WEEK
No ➔ SKIP to question 37
c. Have you been informed that you will be
recalled to work within the next 6 months
OR been given a date to return to work?
Yes ➔ SKIP to question 38
No
Worked from this
address ➔ SKIP
to question 40a
Other method
§.;!W¤
5
13260062
I
Answer questions 42a – 42f if you worked
in the past 5 years. Otherwise, SKIP to
question 43.
f. Describe your most important activities
or duties. (For example: instruct and evaluate
students and create lesson plans, assemble and
install pipe sections and review building plans
for work details)
d. Did you receive any Social Security or
Railroad Retirement income in the PAST
12 MONTHS?
Yes ➔ What was the amount?
Total amount - Dollars
42 DESCRIPTION OF EMPLOYMENT
The next series of questions is about the type
of employment you had last week.
If you had more than one job, describe the one
at which the most hours were worked. If you
did not work last week, describe the most
recent employment in the past five years.
a. Which one of the following best
43 INCOME IN THE PAST 12 MONTHS
describes your employment last week
or the most recent employment in the
Mark (X) the "Yes" box for each type of income
past 5 years? Mark (X) ONE box.
you received, and give your best estimate of the
PRIVATE SECTOR EMPLOYEE
TOTAL AMOUNT during the PAST 12 MONTHS.
(NOTE: The "past 12 months" is the period from
For-profit company or organization
today’s date one year ago up through today.)
Non-profit organization (including
Mark (X) the "No" box to show types of income
tax-exempt and charitable organizations)
NOT received.
GOVERNMENT EMPLOYEE
Local government (for example: city or
If your net income was a loss, mark the "Loss"
box to the right of the dollar amount.
county school district)
State government (including state
For income received jointly, report only your
colleges/universities)
share of the amount received or earned.
Active duty U.S. Armed Forces or
a. Did you receive any wages, salary,
Commissioned Corps
commissions, bonuses, or tips in the
Federal government civilian employee
PAST 12 MONTHS?
SELF-EMPLOYED OR OTHER
Owner of non-incorporated business,
professional practice, or farm
Owner of incorporated business,
professional practice, or farm
Worked without pay in a for-profit
family business or farm for 15 hours or
more per week
b. What was the name of your employer,
business, agency, or branch of the
Armed Forces?
c. What kind of business or industry was
this? Include the main activity, product, or
service provided at the location where
employed. (For example: elementary school,
residential construction)
Yes ➔ What was the amount from
all jobs before deductions for
taxes, bonds, dues, or other
items?
Total amount - Dollars
$
,
,
.00
$
e. Did you receive any Supplemental
Security Income (SSI) in the PAST 12
MONTHS?
Yes ➔ What was the amount?
Total amount - Dollars
$
f. Did you receive any public assistance or
welfare payments from the state or local
welfare office in the PAST 12 MONTHS?
Yes ➔ What was the amount?
Total amount - Dollars
$
Yes ➔ What was the net income
after business expenses?
Total amount - Dollars
Loss
,
g. Did you receive any retirement income,
pensions, survivor or disability income in
the PAST 12 MONTHS? Include income from
a previous employer or union, or any regular
withdrawals or distributions from IRA, Roth
IRA, 401(k), 403(b), or other accounts
specifically designed for retirement. Do not
include Social Security.
.00
$
h. Did you have any other sources of income
received regularly such as Veterans’ (VA)
payments, unemployment compensation,
child support, or alimony in the PAST 12
MONTHS? Do NOT include lump sum
payments such as money from an inheritance
or sale of a home.
Yes ➔ What was the amount?
Total amount - Dollars
d. Was this mainly – Mark (X) ONE box.
wholesale trade?
retail trade?
other (agriculture, construction, service,
government, etc.)?
e. What was your main occupation?
(For example: 4th grade teacher, entry-level
plumber)
c. Did you receive any interest, dividends,
net rental income, royalty income, or
income from estates and trusts in the
PAST 12 MONTHS? Report even small
amounts credited to an account.
Yes ➔ What was the amount?
Total amount - Dollars
Loss
$
No
6
§.;!_¤
,
,
.00
,
No
No
manufacturing?
.00
,
No
Yes ➔ What was the amount?
Total amount - Dollars
b. Did you have any self-employment
income from own nonfarm businesses
or farm businesses, including
proprietorships and partnerships,
in the PAST 12 MONTHS?
,
.00
,
No
No
$
.00
,
No
.00
$
.00
,
No
44 What was your total income during the
PAST 12 MONTHS? Add entries 43a to 43h;
subtract any losses. If net income was a loss,
enter the amount and mark (X) the "Loss" box
next to the dollar amount.
Total amount - Dollars
None
OR
$
,
,
Loss
.00
13260070
J Thank you very much for your
participation.
Place the questionnaire in the
envelope and HOLD for your Census
Bureau Representative to pick up.
The Census Bureau estimates that this form will take about 25 minutes to complete, including the time for reviewing the instructions and answers. Send
comments regarding this burden estimate, including suggestions for reducing this burden, to: Paperwork Reduction Project, U.S. Census Bureau,
4600 Silver Hill Road, ADDC-4H277, Washington, DC 20233. You may email comments to [email protected]; use "Paperwork Project" as
the subject.
Respondents are not required to respond to any information collection unless it displays a valid approval number from the Office of Management and
Budget. This 8-digit number appears in the bottom right on the front cover of this form.
§.;!g¤
ACS-1GQ, Page 7, Base (Black)
7
ACS-1GQ, Page 7, Blue Pantone 313 (15, 50%)
13260088
CENSUS USE ONLY
1. Who answered the questions on this form? Mark (X) one box.
Sample resident
Proxy respondent
SSS individual
A combination of sources
Don’t know
2. How were the questions on this form completed? Mark (X) one box.
By self-response
By personal interview - Specify reason
3. Were administrative records used to complete any of the questions on this form?
Mark (X) one box.
No
Yes, Some administrative record information was used
Yes, All responses were obtained from administrative record information
Don’t know
Reason (code 219 or 243):
Final Outcome Codes
Mark (X) ONE of the codes below to indicate
the final outcome of the case. If code 219 or 243
is marked, explain reason in the space provided.
Interview
201
203
Out of scope
Noninterview
213
214
215
217
218
219
233
241
243
Other – Specify
I have reviewed the questionnaire for completeness.
FR’s name
Username
8
§.;!y¤
Date of interview
13260096
CENSUS USE ONLY
1. ¿Quién contestó las preguntas de este cuestionario? Marque (X) una casilla.
Residente en la muestra
Individuo con poder o autorización para responder en nombre del
residente en la muestra
Individuo con clasificación de empleado especial juramentado
Una combinación de fuentes
No sabe
2. ¿Cómo se completaron las preguntas de este cuestionario? Marque (X) una casilla.
Por auto-respuesta
Por medio de una entrevista en persona – Especifique la razón
3. ¿Se usaron registros administrativos para completar cualquiera de las preguntas de este
cuestionario? Marque (X) una casilla.
No
Sí, se usó alguna información de registros administrativos para completar este cuestionario
Sí, todas las respuestas de este cuestionario se obtuvieron de información de registros administrativos
No sabe
Códigos de Resultado Final
Razón (código 219 ó 243):
Marque (X) UNO de los códigos a continuación para
indicar el resultado final del caso. Si marcó el código
219 ó 243, explique la razón en el espacio a continuación.
Interview
201
203
Fuera de la muestra
Noninterview
213
214
215
217
218
219
233
241
243
Otra, especifique
I have reviewed the questionnaire for completeness.
FR’s name
Username
8
§.;!£¤
Date of interview
13260104
J Muchas gracias por su
participación.
Coloque el cuestionario en el
sobre y GUÁRDELO hasta que
su Representante de la Oficina
del Censo lo recoja.
La Oficina del Censo estima que le tomará 25 minutos completar este cuestionario, incluyendo el tiempo para repasar las instrucciones y respuestas.
Los comentarios sobre el estimado del tiempo, incluyendo sugerencias para reducir el tiempo que toma, deben dirigirse a: Paperwork Reduction Project,
U.S. Census Bureau, 4600 Silver Hill Road, ADDC-4H277, Washington, DC 20233. Puede enviar sus comentarios por correo electrónico a
[email protected]: escriba "Paperwork Project" en el espacio para el tema.
No se requiere que las personas respondan a ninguna recopilación de información a menos que ésta tenga un número válido aprobado de la Oficina de
Administración y Presupuesto. Este número de 8 dígitos se encuentra en la parte inferior derecha de la cubierta de este cuestionario.
§.;"%¤
ACS-1GQ, Page 7, Base (Black)
7
ACS-1GQ, Page 7, Green Pantone 354 (10, 20, 40, 50%)
13260112
I
42
d. ¿Recibió usted algún ingreso de Seguro
Social o ingreso de retiro para personal de
los ferrocarriles en los PASADOS 12 MESES?
f. Describa su actividades o deberes más
importantes. (Por ejemplo: dar clases y evaluar
a los estudiantes y planificar lecciones, montar e
instalar tramos de tubería y revisar los planes de
construcción para las especificaciones del trabajo)
Conteste las preguntas 42a – 42f sólo si
usted trabajó durante los últimos 5 años.
De lo contrario, PASE a la pregunta 43.
Sí ➔ ¿Cuál fue la cantidad?
Cantidad total – Dólares
DESCRIPCIÓN DEL EMPLEO
La serie de preguntas que sigue es sobre el tipo de
empleo que usted tenía la semana pasada.
No
Si usted tenía más de un empleo, describa el empleo
en el cual trabajó más horas. Si usted no trabajó la
semana pasada, describa el empleo más reciente en
los últimos cinco años.
a. ¿Cuál de las siguientes opciones describe
mejor su empleo de la semana pasada o
su empleo más reciente en los últimos 5
años? Marque (X) UNA casilla.
43
Compañía u organización con fines de lucro
Gobierno local (por ejemplo: distrito escolar
de la ciudad o condado)
Gobierno estatal (incluso universidades
estatales)
Servicio activo en las Fuerzas Armadas de
los EE. UU. o en el Cuerpo de Comisionados
Empleado civil del gobierno federal
EMPLEADO POR CUENTA PROPIA U OTRO
Propietario(a) de un negocio, una práctica
profesional o una finca no incorporada
INGRESO EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES
b. ¿Cuál era el nombre de su empleador, negocio,
agencia o rama de las Fuerzas Armadas?
c. ¿Qué tipo de negocio o industria era este?
Incluya la actividad, producto o servicio principal
que se ofrecía en el lugar de empleo. (Por ejemplo:
escuela primaria, construcción residencial)
Sí ➔ ¿Cuál fue la cantidad?
Cantidad total – Dólares
Marque (X) la casilla "Sí" por cada tipo de ingreso que
recibió y anote el mejor estimado de la CANTIDAD
TOTAL recibida durante los ÚLTIMOS 12 MESES.
(NOTA: Los "últimos 12 meses" es el período desde la
fecha de hoy hace un año hasta hoy.)
No
Si el ingreso neto fue una pérdida, marque la casilla
"Pérdida" a la derecha de la cantidad en dólares.
a. ¿Recibió usted jornales, salarios, comisiones,
bonos o propinas en los PASADOS 12 MESES?
No
Cantidad total – Dólares
,
.00
No
No
Sí ➔ ¿Cuál fue el ingreso neto después de
descontar los gastos de negocio?
Pérdida
,
.00
No
d. ¿Era este(a) principalmente de –
Marque (X) UNA casilla.
manufactura?
comercio al por mayor?
comercio al por menor?
c. ¿Recibió usted intereses, dividendos, ingreso
neto por rentas, ingreso por derechos de autor,
o ingreso por herencias y fideicomisos en los
PASADOS 12 MESES? Informe cantidades
acreditadas a una cuenta aunque sean pequeñas.
Sí ➔ ¿Cuál fue la cantidad?
otro (agricultura, construcción, servicio,
gobierno, etc.)?
e. ¿Cuál era su ocupación principal?
(Por ejemplo: maestro(a) de 4to grado, plomero(a)
principiante)
No
Pérdida
$
No
,
,
.00
§.;"-¤
$
.00
,
¿Cuál fue su ingreso total en los PASADOS 12
MESES? Sume las cantidades anotadas en las preguntas
43a–43h; reste cualquier pérdida. Si el ingreso neto fue
una pérdida, anote la cantidad y marque (X) la casilla
"Pérdida" al lado de la cantidad.
Cantidad total – Dólares
Ninguno
Ó
6
.00
,
Sí ➔ ¿Cuál fue la cantidad?
Cantidad total – Dólares
44
Cantidad total – Dólares
$
h. ¿Tuvo usted alguna otra fuente de ingreso
recibido regularmente, tal como pagos de la
Administración de Veteranos (VA),
compensación por desempleo, pensión para
hijos menores, pensión alimenticia, o pensión
de su ex pareja en los PASADOS 12 MESES?
NO incluya pagos de mayor cantidad recibidos una
sola vez, tal como dinero de una herencia o de la
venta de una casa.
Cantidad total – Dólares
,
.00
,
Sí ➔ ¿Cuál fue la cantidad?
Cantidad total – Dólares
b. ¿Tuvo usted algún ingreso de empleo por
cuenta propia en su negocio no agrícola o finca
comercial, ya sea como propietario(a) único(a)
o en sociedad en los PASADOS 12 MESES?
$
$
g. ¿Recibió usted algun ingreso por retiro,
pensiónes, ingreso por discapacidad o por ser
esposo(a) sobreviviente en los PASADOS 12
MESES? Incluya ingresos de un empleador o
sindicato previo, retiros o distribuciones periódicas
de una cuenta individual de retiro (IRA, por sus
siglas en inglés), una IRA no deducible (Roth IRA),
un plan 401(k), 403(b) u otras cuentas diseñadas
específicamente para la jubilación. No incluya el
Seguro Social.
Sí ➔ ¿Cuál fue la cantidad de todos los
empleos antes de aplicarse las
deducciones por impuestos, bonos,
cuotas u otras cosas?
,
.00
,
Sí ➔ ¿Cuál fue la cantidad?
Cantidad total – Dólares
Para ingreso recibido en conjunto, sólo informe la
parte que le corresponde a usted.
$
$
f. ¿Recibió usted algún pago de asistencia o
bienestar público (welfare) de la oficina de
bienestar estatal o local en los PASADOS 12
MESES?
Marque (X) la casilla "No" para mostrar los tipos de
ingresos NO recibidos.
Propietario(a) de un negocio, una práctica
profesional o una finca incorporada
Trabajó sin paga en un negocio o finca de la
familia con fines de lucro 15 horas o más a
la semana
.00
,
e. ¿Recibió usted algún ingreso de Seguridad de
Ingreso Suplementario (SSI) en los PASADOS
12 MESES?
EMPLEADO DEL SECTOR PRIVADO
Organización sin fines de lucro (incluso las
organizaciones exentas de impuestos y las
organizaciones caritativas)
EMPLEADO DEL GOBIERNO
$
$
,
,
Pérdida
.00
13260120
30 a. LA SEMANA PASADA, ¿hizo usted
algún trabajo por paga en un empleo
(o negocio)?
G
Conteste la pregunta 33 si marcó
"Automóvil, camión o van" en la pregunta
32. De lo contrario, PASE a la pregunta 34.
Sí ➔ PASE a la pregunta 31
No – No trabajó (o está retirado(a))
33 ¿Cuántas personas, incluyéndolo(a) a
usted, usualmente viajaron al trabajo en
el automóvil, camión o van LA SEMANA
PASADA?
Persona(s)
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 36a
No ➔ PASE a la pregunta 39
38 LA SEMANA PASADA, ¿hubiera podido
usted comenzar un empleo si se le hubiera
ofrecido uno, o hubiera podido regresar al
trabajo si se le hubiera llamado de nuevo?
Sí, hubiera podido ir a trabajar
31 ¿En qué lugar trabajó usted LA SEMANA
34 LA SEMANA PASADA ¿a qué hora
usualmente comenzó usted su viaje al
trabajo?
a. Dirección (Número y nombre de la calle)
Hora
Minutos
:
Si no sabe la dirección exacta, dé una
descripción de la localización, tal como el
nombre del edificio o la calle o intersección
más cercana.
estado usted buscando trabajo
ACTIVAMENTE?
Sí
b. LA SEMANA PASADA, ¿hizo usted
CUALQUIER trabajo por paga, incluso
aunque fuese por una hora?
PASADA? Si trabajó en más de un lugar,
escriba en letra de molde la dirección donde
usted trabajó la mayor parte de la semana.
37 Durante las ÚLTIMAS 4 SEMANAS, ¿ha
a.m.
p.m.
No, debido a una enfermedad
temporal propia
No, debido a otras razones (en la
escuela, etc.)
39 ¿Cuándo trabajó usted por última vez,
aunque fuera por unos pocos días?
En los últimos 12 meses
35 ¿Cuántos minutos le tomó a usted
usualmente ir de esta dirección al trabajo
LA SEMANA PASADA?
b. Nombre de la ciudad, pueblo, oficina
de correos, instalación o base militar
Minutos
Hace 1 a 5 años ➔ PASE a la sección
I
Hace más de 5 años o nunca
trabajó ➔ PASE a la pregunta 43
40 a. ¿Durante los ÚLTIMOS 12 MESES (52
c. ¿Está localizado el lugar de trabajo
dentro de los límites de esa ciudad o
pueblo?
H
Sí
No, fuera de los límites de la
ciudad/pueblo
d. Nombre del condado
Conteste las preguntas 36 – 39 si usted NO
trabajó la semana pasada. De lo contrario,
PASE a la pregunta 40a.
36 a. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo usted
e. Nombre del estado de los EE.UU. o país
extranjero
Sí ➔ PASE a la pregunta 36c
No
b. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo usted
ausente TEMPORALMENTE de su empleo
o negocio?
f. Código Postal
32 ¿Cómo llegó usualmente usted al trabajo
LA SEMANA PASADA? Marque (X) UNA
casilla para el medio de transporte que utilizó
por más distancia.
Tren subterráneo
o elevado
Tren de viajes largos
o de cercanías
Tren ligero, tranvía
o tranvía eléctrico
Lancha (ferry)
Sí ➔ PASE a la pregunta 41
No
suspendido(a) (on layoff) o lo(a)
descansaron de un empleo?
Automóvil, camión
o van
Autobús
semanas), ¿trabajó usted TODAS las
semanas? Incluya como trabajo vacaciones
pagadas, licencia por enfermedad pagada
y servicio en las Fuerzas Armadas.
Taxi
Motocicleta
Bicicleta
Sí, de vacaciones, enfermedad temporal,
licencia por maternidad, otras razones
personales o relacionadas con la
familia, mal tiempo, etc. ➔ PASE a la
pregunta 39
b. Durante los ÚLTIMOS 12 MESES (52
semanas), ¿cuántas SEMANAS trabajó
usted? Incluya vacaciones o licencias
pagadas e incluya semanas en que usted
solo trabajó por unas pocas horas.
Semanas
41 En las SEMANAS TRABAJADAS durante los
ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuántas horas trabajó
usualmente usted cada SEMANA?
Horas usualmente trabajadas cada SEMANA
No ➔ PASE a la pregunta 37
c. ¿Se le ha informado a usted que será
llamado(a) de nuevo a trabajar dentro
de los próximos 6 meses O se le ha dado
una fecha para regresar al trabajo?
Caminó
Sí ➔ PASE a la pregunta 38
Trabajó en esta
dirección ➔ PASE
a la pregunta 40a
No
Otro método
§.;"5¤
5
13260138
18 a. ¿Es usted sordo(a) o tiene una
21 ¿Cuál es su estado civil?
27 ¿Ha estado usted alguna vez en el servicio
militar activo en las Fuerzas Armadas, la
Reserva Militar o la Guardia Nacional de
los Estados Unidos? Marque (X) UNA casilla.
dificultad seria para oír?
Casado(a) actualmente
Sí
Viudo(a)
No
Divorciado(a)
Separado(a)
b. ¿Es usted ciego(a) o tiene una dificultad
seria para ver aunque lleve puestos
espejuelos o lentes?
Sí
Nunca se ha casado ➔ PASE a la sección F
22 En los PASADOS 12 MESES, ¿usted –
Sí
No
D
Conteste las preguntas 19a – c si usted tiene
5 años de edad o más. De lo contrario,
PASE a la sección J en la página 7 para
instrucciones adicionales; no conteste más
preguntas.
En servicio activo ahora
No
En servicio activo en el pasado, pero no
ahora
a. se casó?
b. enviudó?
28 ¿Cuándo estuvo usted en servicio militar
activo en las Fuerzas Armadas de los
Estados Unidos? Marque (X) una casilla para
CADA período durante el cual usted estuvo en
servicio militar, aunque fuera sólo por parte
del período.
c. se divorció?
23 ¿Cuántas veces ha estado usted casado(a)?
Una vez
19 a. Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene usted una dificultad
seria para concentrarse, recordar o
tomar decisiones?
Nunca estuvo en el servicio militar ➔ PASE
a la pregunta 30a
Servicio activo solamente para
entrenamiento de la Reserva Militar o la
Guardia Nacional ➔ PASE a la pregunta 29a
Dos veces
Septiembre del 2001 ó después
Tres veces o más
Agosto del 1990 a agosto del 2001
(incluyendo la Guerra del Golfo Pérsico)
Mayo del 1975 a julio del 1990
24 ¿En qué año se casó usted la última vez?
Año
Sí
Época de Vietnam (agosto del 1964 a
abril del 1975)
Febrero del 1955 a julio del 1964
No
b. ¿Tiene usted una dificultad seria para
caminar o subir las escaleras?
Sí
F
Guerra de Corea (julio del 1950 a enero
del 1955)
Enero del 1947 a junio del 1950
Conteste la pregunta 25 si usted es del sexo
femenino y tiene de 15 a 50 años de edad.
De lo contrario, PASE a la pregunta 26a.
No
c. ¿Tiene usted dificultad para vestirse o
bañarse?
Sí
No
Segunda Guerra Mundial (diciembre del
1941 a diciembre del 1946)
Noviembre del 1941 ó antes
25 ¿En los ÚLTIMOS 12 MESES, ¿ha dado a luz
usted?
Sí
29 a. ¿Tiene usted una clasificación de
No
26 a. ¿Tiene usted algún nieto menor de 18
E
Conteste la pregunta 20 si usted tiene 15
años de edad o más. De lo contrario,
PASE a la sección J en la página 7 para
instrucciones adicionales; no conteste más
preguntas.
20 Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene usted dificultad para
hacer diligencias o mandados solo(a), tal
como ir al consultorio de un médico o ir de
compras?
Sí
No
años que viva en este lugar?
4
§.;"G¤
Sí (tal como 0%, 10%, 20%, ... 100%)
No ➔ PASE a la pregunta 30a
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 27
b. ¿Es usted actualmente responsable de la
mayoría de las necesidades básicas de
algunos de sus nietos menores de 18 años
que viven en este lugar?
b. ¿Qué por ciento de incapacidad
relacionada con el servicio militar tiene
usted?
0 por ciento
10 ó 20 por ciento
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 27
c. ¿Cuánto tiempo hace que usted es
responsable de este(os) nieto(s)? Si
usted es responsable económicamente de más
de un nieto, conteste la pregunta para el nieto
del cual haya sido responsable por más tiempo.
Menos de 6 meses
3 ó 4 años
6 a 11 meses
5 años o más
1 ó 2 años
incapacidad de la VA relacionada con el
servicio?
30 ó 40 por ciento
50 ó 60 por ciento
70 por ciento o más
13260146
10
¿Cuál es el título o nivel escolar más alto que
usted ha COMPLETADO? Marque (X) UNA casilla.
Si está matriculado(a) actualmente, marque el grado
escolar anterior o el título más alto recibido.
12
¿Cuál es su ascendencia u origen étnico?
15
NO HA COMPLETADO NINGÚN GRADO
No ha completado ningún grado
(Por ejemplo: italiana, jamaicana, africana americana,
camboyana, de Cabo Verde, noruega, dominicana,
franco-canadiense, haitiana, coreana, libanesa, polaca,
nigeriana, mexicana, taiwanesa, ucraniana, entre otras.)
PRE-ESCOLAR O PRE-KINDER HASTA GRADO 12
Pre-escolar o pre-kinder
Kindergarten
13
a. En su hogar, ¿habla usted un idioma
que no sea inglés?
Sí
No
16
Sí
Grado 1 al 11 – Especifique
grado 1-11
No ➔ PASE a la pregunta 14a
b. ¿Qué idioma es ese?
Grado 12, SIN DIPLOMA
c. ¿Cuán bien habla usted el inglés?
Diploma de escuela secundaria o preparatoria
Bien
UNIVERSIDAD O ALGUNOS CRÉDITOS
UNIVERSITARIOS
Algunos créditos universitarios, pero menos de
1 año de créditos universitarios
1 año o más de créditos universitarios, sin título
Título asociado universitario (por ejemplo:
AA, AS)
Título de licenciatura universitaria (por ejemplo:
BA, BS)
DESPUÉS DEL TÍTULO DE LICENCIATURA
UNIVERSITARIA
c. Medicare, para personas que
tienen 65 años o más, o personas
con ciertos impedimentos
Muy bien
GED o examen equivalente
No bien
d. Medicaid, Medical Assistance
o cualquier tipo de plan de
asistencia gubernamental
para esas personas con un
ingreso bajo o incapacidad
No habla inglés
14
a. ¿Vivía usted en esta dirección hace 1 año?
Persona es menor de 1 año de edad ➔
PASE a la pregunta 16
e. TRICARE u otro seguro de
salud militar
Sí, en esta dirección ➔ PASE a la pregunta 15
f. VA (se ha registrado en el
sistema de cuidado de salud
militar de la VA)
No, fuera de los Estados Unidos y
Puerto Rico – Escriba en letra de molde
continuación el nombre del país extranjero o
las Islas Vírgenes de los EE.UU., Guam, etc.;
luego PASE a la pregunta 15
g. Servicio de Salud Indio
(Indian Health Service)
h. Cualquier otro tipo de seguro de
salud o plan de cobertura de
seguro de salud – Especifique
Título de maestría (por ejemplo: MA, MS, MEng,
MEd, MSW, MBA)
Título profesional más allá de un título de
licenciatura universitaria (por ejemplo: MD, DDS,
DVM, LLB, JD)
Título de doctorado (por ejemplo: PhD, EdD)
No, en una dirección diferente en los
Estados Unidos o Puerto Rico
b. ¿Dónde vivía usted hace 1 año?
Dirección
(Número y nombre de la calle)
B
11
C
Conteste la pregunta 17a si usted tiene
seguro de salud. De lo contrario, PASE a la
pregunta 18a.
17
a. ¿Tiene este plan una prima o cuota?
Una prima o cuota es una cantidad fija de
dinero que se paga regularmente para la
cobertura de salud. No incluye los copagos,
deducibles ni otros gastos, tales como los
costos de las medicinas recetadas.
Conteste la pregunta 11 si tiene un título
de licenciatura universitaria o más alto.
De lo contrario, PASE a la pregunta 12.
Esta pregunta se enfoca en su TÍTULO DE
LICENCIATURA UNIVERSITARIA. Por favor, escriba
en letra de molde el título específico de la
concentración de estudio de cualquier TÍTULO DE
LICENCIATURA UNIVERSITARIA específico(s) que
usted recibió. (Por ejemplo: ingeniería química,
enseñanza de educación primaria, o psicología
organizacional)
¿Tiene usted cobertura ACTUALMENTE de
cualquiera de los siguientes tipos de seguros de
salud o planes de cobertura de seguro de salud?
Marque “Sí” o “No” para CADA tipo de cobertura en
las respuestas a-h.
Sí
No
a. Seguro a través de su
empleador o sindicato
(union), actual o previo,
(de usted o de cualquier
otro miembro de la familia)
b. Seguro adquirido directamente
de una compañía de seguro
(por usted o por cualquier otro
miembro de la familia)
Por ejemplo: coreano, italiano, español, vietnamés
GRADUADO(A) DE ESCUELA SECUNDARIA
O PREPARATORIA
EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿recibió usted
beneficios del gobierno por medio del Programa
de Cupones de Alimentos o SNAP (el Programa de
Asistencia Nutricional Suplementaria)? NO incluya
WIC, ni el Programa de Almuerzos Escolares, ni ayuda
de bancos de alimentos.
Nombre de la ciudad, pueblo, oficina de
correos, instalación o base militar
Nombre del condado de los Estados Unidos
o municipio en Puerto Rico
Nombre del estado
de los Estados Unidos
o anote Puerto Rico
Código Postal
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 18a
b. ¿Recibe usted o algún otro miembro de la
familia un crédito fiscal o subsidio basado en
su ingreso como ayuda para pagar la prima o
cuota?
Sí
No
§.;"O¤
3
13260153
1
¿Cuál es su nombre? Escriba su nombre en
letra de molde. Incluya su número de
teléfono y la fecha de hoy. Solo nos
comunicaremos con usted si es necesario
para asuntos oficiales de la Oficina el Censo.
Apellido
Nombre
Inicial
5 ¿Cuál es su raza? Marque (X) una o más
casillas Y escriba los orígenes.
7 ¿Es usted ciudadano(a) de los Estados Unidos?
Sí, nació en los Estados Unidos ➔ PASE
a la pregunta 9a
Sí, nació en Puerto Rico, Guam, las Islas
Vírgenes de los Estados Unidos o las Islas
Marianas del Norte
Sí, nació en el extranjero de padre o
madre que es ciudadano(a) de los EE.UU.
Sí, es ciudadano(a) de los Estados Unidos
por naturalización. Escriba el año de
naturalización
Blanca – Escriba, por ejemplo, alemán,
irlandés, inglés, italiano, libanés,
egipcio, etc. C
Negra o afroamericana – Escriba, por
ejemplo, afroamericano, jamaiquino,
haitiano, nigeriano, etíope, somalí, etc. C
Código de área y número de teléfono
—
Fecha
Mes
2
Día
Femenino
¿Cuál es su edad y su fecha de nacimiento?
Para bebés menores de un año, no escriba la
edad en meses. Solo escriba 0.
Edad
(en años)
A
No, no es ciudadano(a) de los Estados Unidos
8 ¿Cuándo vino usted a vivir a los
Estados Unidos? Si usted vino a vivir a los
Estados Unidos más de una vez, escriba el último año.
Año
¿Cuál es su sexo? Marque (X) UNA casilla.
Masculino
3
Año
Indígena de las Américas o nativa de
Alaska – Escriba el nombre de la(s)
tribu(s) en la(s) que está inscrito(a) o
la(s) tribu(s) principal(es), por ejemplo,
Navajo Nation, Blackfeet Tribe, maya,
azteca, Native Village of Barrow Inupiat
Traditional Government, Nome Eskimo
Community, etc. C
Escriba los números en las casillas.
Año de
Mes
Día
nacimiento
NOTA: Por favor, conteste la Pregunta
4 sobre origen hispano Y la Pregunta 5
sobre raza. Para esta encuesta, origen
hispano no es una raza.
China
Japonesa
Filipina
Nativa de Hawái
India asiática
Samoana
Vietnamita
Chamorra
Coreana
Otra de las islas
del Pacífico –
Escriba, por
ejemplo,
tongano,
fiyiano, de
las Islas
Marshall, etc. C
Otra asiática –
Escriba, por
ejemplo,
pakistaní,
camboyano,
hmong, etc. C
9 a. En cualquier momento DURANTE LOS
ÚLTIMOS 3 MESES, ¿ha estudiado usted en
una escuela o universidad? Incluya sólo
pre-escolar o pre-kinder, kindergarten, escuela
elemental, enseñanza en el hogar y escuela
que conduce a un diploma de escuela
secundaria o un título universitario.
No, no ha estudiado durante los últimos
3 meses ➔ PASE a la pregunta 10
Escuela o universidad pública
Escuela o universidad privada o
enseñanza en el hogar
b. ¿A qué grado o nivel escolar asistía usted?
Marque (X) UNA casilla.
Pre-escolar o pre-kinder
4
¿Es usted de origen hispano, latino o
español?
No, no es de origen hispano, latino
o español
Sí, mexicano, mexicanoamericano,
chicano
Sí, puertorriqueño
Alguna otra raza – Escriba la raza o el
origen. C
Grado 1 al 12 – Especifique
grado 1-12
6 ¿Dónde nació usted?
En los Estados Unidos – Escriba en letra de
molde el nombre del estado.
Sí, cubano
Sí, otro origen hispano, latino o español –
Escriba, por ejemplo, salvadoreño,
dominicano, colombiano, guatemalteco,
español, ecuatoriano, etc. C
2
§.;"V¤
Kindergarten
Fuera de los Estados Unidos – Escriba en
letra de molde el nombre del país
extranjero, o Puerto Rico, Guam, etc.
Estudios universitarios al nivel de
licenciatura (freshman a senior)
Escuela graduada o profesional más
allá de una licenciatura universitaria
(por ejemplo, un programa de Maestría
o Doctorado o una escuela de medicina
o leyes)
13260161
DC
La Encuesta sobre la
Comunidad Estadounidense
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inglés, vírelo y complete el lado azul.
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Place it in the envelope provided and HOLD it for a
census representative to return to pick it up.
Por favor, complete este cuestionario tan
pronto sea posible. Colóquelo en el sobre que se
provee y GUÁRDELO hasta que un representante del
censo lo venga a recoger.
If you need help or have questions about
completing this form, call the number that our
census representative has given you.
Si necesita ayuda o tiene preguntas sobre cómo
completar este cuestionario, llame al número de
teléfono que le ha dado nuestro representante del
censo.
For more information about the American
Community Survey, visit our web site at:
http://www.census.gov/acs
Para obtener más información sobre la Encuesta
sobre la Comunidad Estadounidense, vaya a nuestra
página en la Internet: http://www.census.gov/acs
ACS-1(GQ)(2020)
FORM
(03-26-2019) Draft 4
OMB No. 0607-0810
§.;"^¤
ACS-1GQ, Page 1, Base (Black)
ACS-1GQ, Page 1, Blue Pantone 313 (15%)
ACS-1GQ, Page 1, green Pantone 354 (20%)
| File Type | application/pdf |
| File Modified | 0000-00-00 |
| File Created | 0000-00-00 |