0920-1170 Site Enrollment Quesionnaire Spanish

FForm Approved

OMB No. 0920-1170

Expires 03/31/2019

Cuestionario de inscripción para Clínicas y refugios

Nombre del Proyecto: Vigilancia de Leptospirosis Canina en Puerto Rico, 2016

Esta forma les proporcionará a los coordinadores del proyecto información de sus facilidades. Por favor proporcione la información más precisa y completa como sea posible.

INFORMACIÓN GENERAL

Nombre de la Facilidad: Tipo de Facilidad: ☐ Clínica ☐ Refugio Dirección: Ciudad: Municipio: Zip: Nombre de Contacto: Ocupación: Teléfono: Correo Electrónico:

Su facilidad tiene una computadora que se pueda usar para registrar los resultados de las pruebas?: ☐ Si ☐ No

Si hay una computadora, que programa tiene disponible? Marque todas las que apliquen.

☐Microsoft Word ☐ Microsoft PowerPoint ☐ Microsoft Excel ☐ Microsoft Access

¿Su facilidad tiene fax? ☐ Si ☐ No

¿Su facilidad tiene acceso a internet? ☐ Si ☐ No

¿Vacunan perros para leptospirosis? ☐ Si, nombre de la vacuna(s): ☐ No Para las clínicas, ¿aproximadamente cuantos perros atiende su clínica? por ☐ semana ☐ mes

¿Cuantos perros con enfermedades febriles sin causa conocida atiende su facilidad? por ☐ semana ☐ mes

¿Cuantos perros diagnosticados o sospechosos de tener leptospirosis atiende su facilidad? por ☐ semana ☐mes

PREGUNTAS SOLO PARA REFUGIOS

Tamaño y nivel de Actividad:

Capacidad del Refugio (# de perros que puede albergar): Promedio de perros recogidos semanalmente:

¿Con que frecuencia está lleno el refugio? ☐ Mayoría del tiempo ☐ A veces ☐ Rara vez ☐ Nunca

Origen de los perros (proveer porcentaje apropiado):

Son los perros: ☐ Entregados por el dueño: % ☐ Transferido de otra facilidad: %

• Recogidos/Rescatados: % ☐ Otro, especificar , %

¿De qué comunidades se originan la mayoría de los perros? Si es posible, especificar nombre, área y porcentaje aprox.

1) %

2) %

3) %

¿Cuál es la comunidad más lejana de la cual usted recoge animales? _______________________________________________

Cuidado Veterinario:

El cuidado veterinario es provisto por: ☐ Veterinario a tiempo completo ☐ Clínica Veterinaria

☐ Veterinario a tiempo parcial, con qué frecuencia semanal?

Si una clínica veterinaria provee los servicios: (referente pregunta anterior)

Nombre de la clínica: Teléfono:

Dirección: Ciudad: ____________________________ Zip: _________

¿Qué tipo trabajo hace el veterinario en su refugio? Marque todas las que apliquen.

• Eutanasia ☐ Consulta ☐ Esterilización/Castración ☐ Tratar enfermos/heridos ☐ Preventivos (vacunas, etc.)

Envíe una copia de este cuestionario por fax al 404-471-8642 O por correo electrónico

al coordinador del estudio. Gracias!

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