Form Approved
OMB No. 0920-1170
Expires 03/31/2019
Nombre del estudio: HOJA DE REGISTRO DEL ESTUDIOVigilancia Leptospirosis Canina en Puerto Rico Nombre Clínica/Refugio:_________________________________
ID Caso (ex. A003) |
Apellidos
Dueño |
Nombre Perro |
Genero |
Fecha comienzo síntomas (mm/dd/yy) |
Prueba Rápida de Lepto #1 (Fecha: mm/dd/yy) |
Prueba Rápida de Lepto #2* (Fecha: mm/dd/yy) |
Muestras Colectadas para Envío Selecciona todas las que apliquen. (Fecha: mm/dd/yy) |
Colocar label ID aquí |
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☐
M
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Fecha: ___/___/___
☐ Negativo ☐ Positivo
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Fecha: ___/___/___
☐ Negativo ☐ Positivo
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Fecha: _____ /_____ /_____ ☐
Sangre
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Tejido de Riñon
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☐
M
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Fecha: ___/___/___
☐ Negativo ☐ Positivo
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Fecha: ___/___/___
☐ Negativo ☐ Positivo
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Fecha: _____ /_____ /_____ ☐
Sangre
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Tejido de Riñon
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M
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Fecha: ___/___/___
☐ Negativo ☐ Positivo
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Fecha: ___/___/___
☐ Negativo ☐ Positivo
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Fecha: _____ /_____ /_____ ☐
Sangre
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Tejido de Riñon
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M
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Fecha: ___/___/___
☐ Negativo ☐ Positivo
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Fecha: ___/___/___
☐ Negativo ☐ Positivo
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Fecha: _____ /_____ /_____ ☐
Sangre
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Tejido de Riñon
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Colocar label ID aquí |
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M
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Fecha: ___/___/___
☐ Negativo ☐ Positivo
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Fecha: ___/___/___
☐ Negativo ☐ Positivo
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Fecha: _____ /_____ /_____ ☐
Sangre
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Tejido de Riñon
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Colocar label ID aquí |
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M
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Fecha: ___/___/___
☐ Negativo ☐ Positivo
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Fecha: ___/___/___
☐ Negativo ☐ Positivo
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Fecha: _____ /_____ /_____ ☐
Sangre
☐
Tejido de Riñon
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Género: M = macho MC = macho castrado
F = hembra FS = hembra esterilizada
*Prueba Rápida de Lepto #2: Realizar prueba #2 si la prueba rápida de Lepto #1 es negativa y la sangre fue colectada <7 días luego de presentar síntomas.
Página ______ de ______
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File Modified | 0000-00-00 |
File Created | 0000-00-00 |