0920-1170 Study Log Sheet Spanish

Form Approved

OMB No. 0920-1170

Expires 03/31/2019

Nombre del estudio: HOJA DE REGISTRO DEL ESTUDIO

Vigilancia Leptospirosis Canina en Puerto Rico Nombre Clínica/Refugio:_________________________________

ID Caso (ex. A003)	Apellidos Dueño (escribir “N/A” si es refugio)	Nombre Perro	Genero	Fecha comienzo síntomas (mm/dd/yy)	Prueba Rápida de Lepto #1 (Fecha: mm/dd/yy)	Prueba Rápida de Lepto #2* (Fecha: mm/dd/yy)	Muestras Colectadas para Envío Selecciona todas las que apliquen. (Fecha: mm/dd/yy)
Colocar label ID aquí			☐ M ☐ F ☐ MC ☐ FS		Fecha: ___/___/___ ☐ Negativo ☐ Positivo	Fecha: ___/___/___ ☐ Negativo ☐ Positivo	Fecha: _____ /_____ /_____ ☐ Sangre ☐ Tejido de Riñon ☐ Suero ☐ Cultivo Riñon ☐ Orina (cysto) ☐ Orina (“free catch”)
Colocar label ID aquí			☐ M ☐ F ☐ MC ☐ FS		Fecha: ___/___/___ ☐ Negativo ☐ Positivo	Fecha: ___/___/___ ☐ Negativo ☐ Positivo	Fecha: _____ /_____ /_____ ☐ Sangre ☐ Tejido de Riñon ☐ Suero ☐ Cultivo Riñon ☐ Orina (cysto) ☐ Orina (“free catch”)
Colocar label ID aquí			☐ M ☐ F ☐ MC ☐ FS		Fecha: ___/___/___ ☐ Negativo ☐ Positivo	Fecha: ___/___/___ ☐ Negativo ☐ Positivo	Fecha: _____ /_____ /_____ ☐ Sangre ☐ Tejido de Riñon ☐ Suero ☐ Cultivo Riñon ☐ Orina (cysto) ☐ Orina (“free catch”)
Colocar label ID aquí			☐ M ☐ F ☐ MC ☐ FS		Fecha: ___/___/___ ☐ Negativo ☐ Positivo	Fecha: ___/___/___ ☐ Negativo ☐ Positivo	Fecha: _____ /_____ /_____ ☐ Sangre ☐ Tejido de Riñon ☐ Suero ☐ Cultivo Riñon ☐ Orina (cysto) ☐ Orina (“free catch”)
Colocar label ID aquí			☐ M ☐ F ☐ MC ☐ FS		Fecha: ___/___/___ ☐ Negativo ☐ Positivo	Fecha: ___/___/___ ☐ Negativo ☐ Positivo	Fecha: _____ /_____ /_____ ☐ Sangre ☐ Tejido de Riñon ☐ Suero ☐ Cultivo Riñon ☐ Orina (cysto) ☐ Orina (“free catch”)
Colocar label ID aquí			☐ M ☐ F ☐ MC ☐ FS		Fecha: ___/___/___ ☐ Negativo ☐ Positivo	Fecha: ___/___/___ ☐ Negativo ☐ Positivo	Fecha: _____ /_____ /_____ ☐ Sangre ☐ Tejido de Riñon ☐ Suero ☐ Cultivo Riñon ☐ Orina (cysto) ☐ Orina (“free catch”)

Género: M = macho MC = macho castrado

F = hembra FS = hembra esterilizada

*Prueba Rápida de Lepto #2: Realizar prueba #2 si la prueba rápida de Lepto #1 es negativa y la sangre fue colectada <7 días luego de presentar síntomas.

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