Document
Study Log Sheet Spanish
ICR 201903-0920-008 · OMB 0920-1170 · Object 91119701.
Document Viewer [docx]
Document Metadata
| File Type | application/vnd.openxmlformats-officedocument.wordprocessingml.document |
|---|---|
| File Title | Study Log Sheet Spanish |
| Author | Artus, Aileen A. (CDC/OID/NCEZID) (CTR) (CDC) |
| Last Modified By | Writer |
| File Modified | 2019-04-23 |
| File Created | 2026-09-20 |
| Conversion State | complete |
Extracted Text
ID Caso
(ex. A003)
Apellidos Dueño
(escribir “N/A” si es refugio)
Nombre Perro
Genero
Fecha comienzo síntomas (mm/dd/yy)
Prueba Rápida de Lepto #1
(Fecha: mm/dd/yy)
Prueba Rápida de Lepto #2*
(Fecha: mm/dd/yy)
Muestras Colectadas para Envío
Selecciona todas las que apliquen.
(Fecha: mm/dd/yy)
Colocar label ID aquí
☐ M
☐ F
☐ MC
☐ FS
Fecha:
___/___/___
☐ Negativo
☐ Positivo
Fecha:
___/___/___
☐ Negativo
☐ Positivo
Fecha: _____ /_____ /_____
☐ Sangre ☐ Tejido de Riñon
☐ Suero ☐ Cultivo Riñon
☐ Orina (cysto)
☐ Orina (“free catch”)
Colocar label ID aquí
☐ M
☐ F
☐ MC
☐ FS
Fecha:
___/___/___
☐ Negativo
☐ Positivo
Fecha:
___/___/___
☐ Negativo
☐ Positivo
Fecha: _____ /_____ /_____
☐ Sangre ☐ Tejido de Riñon
☐ Suero ☐ Cultivo Riñon
☐ Orina (cysto)
☐ Orina (“free catch”)
Colocar label ID aquí
☐ M
☐ F
☐ MC
☐ FS
Fecha: ___/___/___
☐ Negativo
☐ Positivo
Fecha: ___/___/___
☐ Negativo
☐ Positivo
Fecha: _____ /_____ /_____
☐ Sangre ☐ Tejido de Riñon
☐ Suero ☐ Cultivo Riñon
☐ Orina (cysto)
☐ Orina (“free catch”)
Colocar label ID aquí
☐ M
☐ F
☐ MC
☐ FS
Fecha: ___/___/___
☐ Negativo
☐ Positivo
Fecha: ___/___/___
☐ Negativo
☐ Positivo
Fecha: _____ /_____ /_____
☐ Sangre ☐ Tejido de Riñon
☐ Suero ☐ Cultivo Riñon
☐ Orina (cysto)
☐ Orina (“free catch”)
Colocar label ID aquí
☐ M
☐ F
☐ MC
☐ FS
Fecha: ___/___/___
☐ Negativo
☐ Positivo
Fecha: ___/___/___
☐ Negativo
☐ Positivo
Fecha: _____ /_____ /_____
☐ Sangre ☐ Tejido de Riñon
☐ Suero ☐ Cultivo Riñon
☐ Orina (cysto)
☐ Orina (“free catch”)
Colocar label ID aquí
☐ M
☐ F
☐ MC
☐ FS
Fecha: ___/___/___
☐ Negativo
☐ Positivo
Fecha: ___/___/___
☐ Negativo
☐ Positivo
Fecha: _____ /_____ /_____
☐ Sangre ☐ Tejido de Riñon
☐ Suero ☐ Cultivo Riñon
☐ Orina (cysto)
☐ Orina (“free catch”)
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