Consent Form Spanish

F

ID Caso:

Colocar label impreso aquí

ORMULARIO CONSENTIMIENTO INFORMADO

PARA LA COLECCION DE MUESTRA DE SANGRE Y ORINA DE PERROS SOSPECHOSOS DE LEPTOSPIROSIS

NOMBRE DEL ESTUDIO: VIGILANCIA DE LEPTOSPIROSIS CANINE PUERTO RICO, 2016 – 2020

Los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) y el Colegio de Médicos Veterinarios de Puerto Rico (CMVPR) están colaborando para determinar si la enfermedad de leptospirosis está afectando los perros en Puerto Rico, proporcionando pruebas de diagnóstico para los perros con sospecha de leptospirosis por un veterinario. El veterinario ofrecerá opciones de tratamiento basado en los resultados. La leptospirosis puede causar una enfermedad grave, por lo que un diagnóstico rápido y preciso es importante.

Se obtendrá una muestra de sangre y de orina del perro para llevar a cabo pruebas de leptospirosis. La prueba de detección inicial, será realizada por el veterinario en su oficina, y la prueba diagnóstica, se enviarán al CDC en Atlanta. El tratamiento puede iniciarse basado en los resultados de la prueba de detección inicial.

El propósito de este formulario de consentimiento es que nos permita obtener muestras de sangre y orina de su perro si es que su perro está mostrando síntomas que son consistentes con la leptospirosis. Una pequeña cantidad de sangre se extrae de una vena en la pierna, la misma cantidad que se toma para comprobar si hay parásitos del corazón. Una muestra de orina será tomada como mismo se realiza el procedimiento para el diagnóstico de infecciones de la vejiga. La sangre y la orina serán analizadas para detectar la leptospirosis. Los únicos riesgos son las molestias al insertar la aguja y sangrado menor o hematoma en el sitio donde fue aplicada la inyección. Cualquier muestra de sangre y orina restante luego de completar la prueba se almacenarán en las facilidades del CDC y pueden ser probados para enfermedades infecciosas adicionales en el futuro.

La información que nos proporcione en el cuestionario y los resultados de las pruebas de su perro se mantendrán seguros para proteger la privacidad suya y de su mascota. Sólo los científicos y los médicos autorizados por CDC tendrán acceso a las muestras de sangre y orina de su perro.

CONSENTIMIENTO

Doy mi consentimiento para proporcionar la información solicitada en el cuestionario y para que puedan colectar muestras de sangre y de orina de mi perro para la prueba de leptospirosis. Entiendo la razón por la que esta solicitud se está realizando y lo que CDC hará con la sangre y la orina de mi perro. Entiendo que el resultado de la prueba se utilizara para ayudar al veterinario a proveer opciones para el cuidado y tratamiento de mi perro. Los resultados de las pruebas se realizaran sin ningún cargo hacia mi persona, pero soy responsable de los gastos del cuidado y tratamiento de mi perro. Entiendo que las muestras de orina y sangre serán guardadas en el CDC.

He leído la información sobre este procedimiento y libremente doy mi consentimiento.

Nombre Dueño Perro__________________________________ Fecha________________

Firma Dueño Perro___________________________________

Los CDC y el CMVPR le agradecen por su tiempo y generosidad al aceptar participar. Usted está ayudando a proveer información muy importante para la salud pública animal.