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FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TOMA DE MUESTRA DE RIÑÓN
NOMBRE DEL ESTUDIO: VIGILANCIA DE LEPTOSPIROSIS CANINA EN PUERTO RICO, 2016 - 2020
Su perro ha resultado positivo para leptospirosis en una prueba de detección rápida o su veterinario tiene una fuerte sospecha clínica de que su perro tiene leptospirosis. Si su perro falleció o es eutanisado, estamos solicitando su consentimiento para obtener un pequeño pedazo de riñón (aproximadamente 2x2 cm, tamaño de una aceituna) para detectar la bacteria que causa la leptospirosis. Si su perro es eutanisado, la muestra de riñón se obtendrá después del procedimiento de eutanasia por lo tanto su perro no sentirá ningún dolor o malestar.
La muestra de riñón se procesará en los CDC y su veterinario será notificado de los resultados de la prueba; los resultados pueden no estar disponibles durante varios meses. Los resultados de las pruebas de su perro se mantendrán seguras para asegurar su privacidad y la de su mascota. Sólo científicos y médicos autorizados por los CDC tendrán acceso a la muestra de riñón de su perro y a los resultados de las pruebas. Una vez finalizada la prueba, las porciones no utilizadas de la muestra de riñón se almacenarán en los CDC y se podrán probar otras enfermedades infecciosas en el futuro.
CONSENTIMIENTO
Consiento se obtenga una pequeña muestra de riñón de mi perro. Entiendo por qué se está haciendo esta solicitud y lo que hará el CDC con la muestra de riñón de mi perro. Entiendo que el resultado de estas pruebas podría ayudar a mi veterinario en el cuidado y tratamiento de otros perros, y puede ayudar a confirmar el diagnóstico de leptospirosis en mi perro. Los resultados de la prueba se pondrán a disposición de mí sin costo alguno. Entiendo que los especímenes de riñón se almacenarán en los CDC.
He leído la información sobre este procedimiento y doy libremente mi consentimiento.
Firma del dueño__________________________________ Fecha________________
(Nombre del dueño)___________________________________
Los CDC y el Colegio de Médicos Veterinarios de Puerto Rico le agradecen su tiempo y generosidad al aceptar participar. Usted está ayudando a proporcionar información muy importante para la salud pública animal.
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