Form CMS-10280 Aviso de Cambio del Cuidado de la Salud en el Hogar (HHC

Servicios de asistencia médica a domicilio:

Nombre del paciente:

Dirección:

Identificación del paciente:

Teléfono:

Aviso de cambios en la asistencia médica en el hogar (HHCCN, en inglés)
Su agencia de asistencia médica en el hogar cambiará. A partir del
[date]
, su agencia de
asistencia médica a en el hogar cambiará los siguientes artículos y/o servicios por los motivos a continuación.
Artículos/servicios:

Motivo por el cambio:

Lea la información al lado de la casilla marcada abajo. Su agencia de atención médica en el hogar le brinda
esta información porque:
Las órdenes de su médico para su asistencia en el hogar han cambiado.
La agencia de asistencia médica en el hogar deberá seguir las órdenes del médico para brindarle
atención a usted.
La agencia de asistencia médica a en el hogar no puede brindarle atención del hogar sin una orden
de un médico.
Si usted no está de acuerdo con este cambio, hable con su agencia de asistencia médica a en el hogar
o el médico que administra su atención en el hogar.
Su agencia de asistencia médica en el hogar ha decidido cesar la atención en el hogar
indicada arriba.
Usted puede buscar atención de otra agencia de asistencia médica en el hogar si tiene una orden
válida para atención médica en el hogar y aún cree necesitarla.
Si necesita ayuda buscando otra agencia de asistencia médica en el hogar para brindar esta atención,
comuníquese con el médico que ordenó su atención médica en el hogar.
Si obtiene atención de otra agencia de atención médica en el hogar, puede solicitar que se la facture
a Medicare.

☐

☐

Si tiene preguntas sobre estos cambios, puede comunicarse con su agencia de asistencia médica en el hogar y/o el
médico que ordena su atención en el hogar.
Usted no podrá apelar a Medicare por los pagos de los artículos/servicios indicados arriba a menos que los obtenga
y se presente una reclamación a Medicare.
Información adicional:

Firme y escriba la fecha a continuación para mostrar que recibió y entendió este aviso. Devuelva este aviso firmado
a su agencia de asistencia médica en el hogar en persona o por correo a la dirección indicada en la parte superior de este
Firma del Paciente o del Representante Autorizado*

Fecha

*Si un represente firma en nombre del beneficiario, escriba "(rep)" o "(representante)" al lado de la firma. Si la
firma del representante no es claramente legible, deberá escribir el nombre del representante en letra de molde.

CMS no discrimina en sus programas y actividades. Para solicitar esta publicación en formato alternativo,
llame al: 1-800-MEDICARE o envíe un correo electrónico a: [email protected].
Formulario CMS-10280-S
(Exp. 06/2021)

No. de Aprobación de OMB 0938-1196