0920-1011 Acute Flaccid Myelitis Case Questionnaire - Spanish

Emergency Epidemic Investigation Data Collections - Expedited Reviews (Y3Q4)

Appendix 2. Questionnaire - Spanish

Undetermined cause of Acute Flaccid Myelitis, multiple states, United States, 2018

OMB: 0920-1011

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Formulario aprobado

OMB N.° 0920-1011

Fecha de vencimiento 31/01/2020


Cuestionario de caso de mielitis flácida aguda (MFA o AFM, por sus siglas en inglés)

Sección 1: Información del entrevistador y del paciente (Las preguntas 1 a 10 deben ser completadas por el entrevistador antes de administrar el cuestionario).

  1. N.° de ID de los CDC: ______________________

  1. N.° de ID estatal/local/otro: _______________________

  1. Fecha de la entrevista:

__ __ /_ _ / __ __ __ __ (Si no sabe, escriba 99/99/9999)

D D/M M/A A A A

  1. Información del entrevistador Nombre: ______________________________________ Agencia u organización: _______________________________

  1. Entrevista realizada Por teléfono En persona

  1. ¿Estado y condado de residencia? Estado _______ Condado ____________________

  1. Nombre del paciente_______________________

  1. Sexo: Masculino Femenino No sabe

  1. Fecha de nacimiento: __ __ /_ _ / __ __ __ __ (Si no sabe, escriba 99/9999) o edad a la fecha de inicio de la debilidad en las extremidades __________________

D D/M M/A A A A

  1. Fecha de inicio de la debilidad en las extremidades: __ __ /_ _ / __ __ __ __ (Si no sabe, escriba 99/9999)



(Recuerde usar el lenguaje adecuado si el entrevistado es el paciente [caso de un adulto] o el padre de un niño. No entreviste a niños menores de 18 años. El texto en cursiva es solo para su información y no para ser leído al entrevistado).

Hola, mi nombre es_________, soy [insertar cargo] y trabajo para [insertar nombre del departamento de salud]. ¿Puedo hablar con uno de los padres o tutores de [nombre]?

(Si los padres no están allí) Está bien. ¿Puede sugerir un mejor horario para volver a llamar y hablar con __________?

(En caso afirmativo, padre/tutor) Los CDC han confirmado el caso de MFA de [nombre]. Nos gustaría saber más sobre la enfermedad de su hijo con MFA. Estimamos que tomará una hora de su tiempo. ¿Es un buen momento para hablar?

(Si no es así) ¿Hay un mejor momento para volver a llamar? ___________________

Gracias. Para empezar, solo quiero contarle un poco sobre por qué queremos hacerle estas preguntas. Hemos aprendido mucho sobre la MFA en los últimos años y creemos que los virus probablemente tengan una función importante en la enfermedad. Nos gustaría repasar el curso de la enfermedad de [nombre] con usted para saber más acerca de cómo se desarrollaron los síntomas. Y para completar, también le haremos algunas preguntas sobre otras cosas como el contacto con los animales, las actividades, los viajes y los artículos del hogar sobre los que a menudo se hacen preguntas cuando estamos tratando de aprender más sobre una enfermedad. Sus respuestas pueden ayudarnos a comprender mejor esta enfermedad y, a su vez, ayudar a [nombre] y a otras personas.

Queremos que sepa que el hecho de que hagamos una pregunta sobre una actividad o un producto no significa que creamos que es perjudicial o que causa MFA; estas preguntas nos ayudarán a enfocar el trabajo futuro para entender la MFA. Si hay alguna pregunta con la cual no se siente cómodo, hágamelo saber y la omitiremos para seguir adelante.

  1. El encuestado es: Paciente (>18 años) Madre Padre Otro (especifique):_______________

  2. La entrevista se realizó en Inglés Español Otro (especifique):_______________

Información del paciente

En primer lugar, me gustaría confirmar algunos detalles sobre [nombre] con usted.

  1. Fecha de nacimiento: __ __/_ _ /__ __ __ __ (Si no sabe, escriba 99/9999)

D D/M M/A A A A

  1. ¿Es [nombre] (usted) hispano o latino?

☐ Hispano o latino No hispano o latino

  1. ¿Cómo describiría la raza de [nombre]? Puede responder que sí a todo lo que corresponda:

☐ Indígena estadounidense o nativo de Alaska Asiático Negro o afroamericano Nativo de Hawái o de otras islas del Pacífico Blanco

  1. ¿Tuvo [nombre] debilidad en las extremidades durante 2018?

☐ No

(En caso afirmativo) Nuestros registros muestran que la debilidad comenzó en ___/___/____

¿Eso es correcto? No No sabe (Si la respuesta es negativa) registre la fecha ___/___/____

  1. ¿Recibió [nombre] un diagnóstico de MFA de un médico?

☐ Sí No No sabe

Si la respuesta es negativa, ¿qué diagnóstico recibió su hijo? ___________________________________________________________________________________________

Información del entrevistado

  1. (Si está entrevistando a un paciente, pase a 18b) a. ¿[Nombre] vive con usted?

☐ No, no vivimos juntos. (Si el entrevistado no es la figura parental principal, solicite hablar con dicha figura parental o pida su información de contacto).

☐ Sí, vivimos juntos, a tiempo completo (complete b-c) Sí, a tiempo parcial: describa______________(complete b-d)



b. ¿Cuántas personas vivían con usted cuando [nombre] se enfermó? ___________

c. ¿Puede decirme sus nombres, edades y relación con [nombre], incluyéndose usted? Si no quiere dar nombres, podemos hacer lo que le parezca más cómodo, como usar iniciales. (Añada esta información a la tabla de Hogar 1).

d. (Para los que conviven a tiempo parcial) ¿Puede hablarme del otro hogar de [nombre]? ¿Cuántas personas vivían allí cuando [nombre] se enfermó? __________ (Marque esto en Hogar 2)

Comentarios_______________________________________________________________________________________________________________________

HOGAR 1

Nombre/iniciales

Edad (al momento de la enfermedad del paciente de MFA)

Relación

¿La relación es de padrastros, media consanguinidad o consanguinidad directa?



Madre Padre Hermana Hermano Abuela Abuelo Otra__________

Padrastros Media consanguinidad Consanguinidad directa



Madre Padre Hermana Hermano Abuela Abuelo Otra__________

Padrastros Media consanguinidad Consanguinidad directa



Madre Padre Hermana Hermano Abuela Abuelo Otra__________

Padrastros Media consanguinidad Consanguinidad directa



Madre Padre Hermana Hermano Abuela Abuelo Otra__________

Padrastros Media consanguinidad Consanguinidad directa



Madre Padre Hermana Hermano Abuela Abuelo Otra__________

Padrastros Media consanguinidad Consanguinidad directa



Madre Padre Hermana Hermano Abuela Abuelo Otra__________

Padrastros Media consanguinidad Consanguinidad directa

HOGAR 2

Nombre/iniciales

Edad (al momento de la enfermedad del paciente de MFA)

Relación

¿La relación es de padrastros, media consanguinidad o consanguinidad directa?



Madre Padre Hermana Hermano Abuela Abuelo Otra__________

Padrastros Media consanguinidad Consanguinidad directa



Madre Padre Hermana Hermano Abuela Abuelo Otra__________

Padrastros Media consanguinidad Consanguinidad directa



Madre Padre Hermana Hermano Abuela Abuelo Otra__________

Padrastros Media consanguinidad Consanguinidad directa



Madre Padre Hermana Hermano Abuela Abuelo Otra__________

Padrastros Media consanguinidad Consanguinidad directa



Madre Padre Hermana Hermano Abuela Abuelo Otra__________

Padrastros Media consanguinidad Consanguinidad directa



Madre Padre Hermana Hermano Abuela Abuelo Otra__________

Padrastros Media consanguinidad Consanguinidad directa



Antecedentes médicos

Ahora me gustaría que recordara la salud de [nombre] (su salud) antes de que presentara MFA.

  1. ¿Nació [nombre] a término o prematuro(a) (menos de 36 semanas)?

☐ Término completo (37-40+ semanas)

☐ Prematuro(a) (<36 semanas)

☐ No sabe

  1. Antes de enfermarse, ¿a qué tipo de médicos veía regularmente?

☐ Pediatra Neurólogo, por ___________ Inmunólogo, por ____________ Dermatólogo, por ___________ Alergista, por _______________

☐ Otorrinolaringólogo, por _______________ Otro, describa e indique por qué afección _______________

  1. ¿Recibió alguna vez diagnóstico de alguna de las siguientes afecciones o tiene alguna afección por la cual visita regularmente al médico o toma medicamentos de manera regular antes de la aparición de la MFA? (Indique para qué afección toma el medicamento)

Afección

¿Tomó medicamentos para esto?

¿Qué tipo de medicamento?

¿Con qué frecuencia?

Comentarios

Atopia





Asma

No

Nombre del medicamento_____________

Esteroides/prednisona

Medicamentos de venta sin receta para la alergia Inhalador

Otro __________

De forma regular Según sea necesario


Eccema

No

Nombre del medicamento_____________

Esteroides/prednisona

Medicamentos de venta sin receta para la alergia Inhalador Otro _______

De forma regular Según sea necesario




Afección

¿Tomó medicamentos para esto?

¿Qué tipo de medicamento?

¿Con qué frecuencia?

Comentarios

Alergias

En caso afirmativo, ¿a qué se debe la alergia?

Alergia estacional

Alimentos

Medicamentos

Abejas

Otro, describa________

No

Nombre del medicamento_____________

Esteroides/prednisona

Inhalador

Tópico

Oral/píldora

Medicamentos de venta sin receta para la alergia

Inhalador Otro____________

¿Recibe vacunas para las alergias?

Sí (en la actualidad)

Sí (en el pasado, pero ya no las recibe) No

No sabe

De forma regular Según sea necesario


Inmunodeficiencia/sistema inmunitario debilitado (inmunodeficiencia combinada grave [IDCG], afecciones que requieren un trasplante de células madre, deficiencia de anticuerpos)

En caso afirmativo, describa______________

No

Nombre del medicamento_____________

Otro ________________

De forma regular Según sea necesario


Enfermedad de Lyme

No

Nombre del medicamento_____________

Esteroides/prednisona

Medicamentos de venta sin receta para la alergia

Otro ________________

De forma regular Según sea necesario


Malnutrición o deficiencia de vitaminas o minerales

No

Nombre del medicamento_____________

De forma regular Según sea necesario


Trastorno alimentario

No

Nombre del medicamento_____________

De forma regular Según sea necesario




Afección

¿Tomó medicamentos para esto?

¿Qué tipo de medicamento?

¿Con qué frecuencia?

Comentarios

Afecciones autoinmunitarias

Artritis reumatoide

No

(Nombre del medicamento)_____________

Esteroides/prednisona

Antiinflamatorio no esteroideo

( Medicamentos de venta sin receta Medicamentos recetados)

Otro ________________

Este medicamento se administra Oralmente

Tópico

Inyección Otro________

De forma regular Según sea necesario


Enfermedad inflamatoria intestinal (EII) (p. ej., enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa) Nota: SIN SÍNDROME DE COLON IRRITABLE

No

(Nombre del medicamento)_____________

Esteroides/prednisona

☐ Antiinflamatorio no esteroideo

( Medicamentos de venta sin receta Medicamentos recetados)

Otro inmunosupresor, ____________

Otro ________________

Este medicamento se administra Oralmente

Tópico

Inyección Otro________

De forma regular Según sea necesario


Diabetes tipo 1

No

(Nombre del medicamento)_____________

Este medicamento se administra

Oralmente

Inyección Otro________

De forma regular Según sea necesario


Psoriasis

No

(Nombre del medicamento)_____________

Esteroides/prednisona

Antiinflamatorio no esteroideo

( Medicamentos de venta sin receta Medicamentos recetados)

Otro inmunosupresor, ____________

Otro ________________

Este medicamento se administra

Oralmente Se inhala

Tópico

Inyección Otro________

De forma regular Según sea necesario


Afección

¿Tomó medicamentos para esto?

¿Qué tipo de medicamento?

¿Con qué frecuencia?

Comentarios

Lupus

No

(Nombre del medicamento)_____________

Esteroides/prednisona

Antiinflamatorio no esteroideo

( Medicamentos de venta sin receta Medicamentos recetados)

Otro inmunosupresor, ____________

Otro ________________

Este medicamento se administra Oralmente

Otro________

De forma regular Según sea necesario


Tiroiditis (de Hashimoto, de Graves)

No

(Nombre del medicamento)_____________

De forma regular Según sea necesario


Otra afección autoinmunitaria

Describa_____________

No

(Nombre del medicamento)_____________

Esteroides/prednisona

Antiinflamatorio no esteroideo

( Medicamentos de venta sin receta Medicamentos recetados)

Otro inmunosupresor, ____________

Otro ________________


Este medicamento se administra Oralmente Se inhala

Tópico

Inyección Otro________

De forma regular Según sea necesario


Afección congénita (p. ej., afecciones que su hijo tuvo al nacer, como paladar hendido y labio leporino, defectos cardiacos, espina bífida), describa_______________

No

(Nombre del medicamento)_____________

Este medicamento se administra Oralmente Se inhala Tópico

Inyección Otro________

De forma regular Según sea necesario


Otra afección describa,_______________

No

(Nombre del medicamento)_____________

Este medicamento se administra Oralmente Se inhala Tópico

Inyección Otro________

De forma regular Según sea necesario




Afección

¿Tomó medicamentos para esto?

¿Qué tipo de medicamento?

¿Con qué frecuencia?

Comentarios

¿Hay algún otro medicamento que esté tomando de manera rutinaria?

No

(Nombre del medicamento)_____________

Este medicamento se administra Oralmente Se inhala Tópico

Inyección Otro________

De forma regular Según sea necesario


No se notifican afecciones médicas

No sabe






  1. Antes de que [nombre] presentara MFA, ¿fue hospitalizado(a) alguna vez (pasó la noche) por alguna razón?

☐ Sí No No sabe

En caso afirmativo, ¿cuántas veces [nombre] (usted) ha sido hospitalizado(a) por más de un día? Cantidad de veces ______

Hospitalizaciones

¿Cuál fue la fecha de la hospitalización? (MM/AAAA)

¿Cuál fue el motivo de la hospitalización?

Describa brevemente (presente la razón, la causa [si correspondiera])

1


Enfermedad Cirugía

Traumatismo Otra, describa_________________


2


Enfermedad Cirugía

Traumatismo Otra, describa_________________


3


Enfermedad Cirugía

Traumatismo Otra, describa_________________



  1. A continuación, nos gustaría saber si [nombre] tiene algún pariente consanguíneo que haya recibido el diagnóstico de alguna de las siguientes afecciones:

(Agregue comentarios según sea necesario, como el nivel de certeza del entrevistado sobre el diagnóstico o la gravedad de la enfermedad).

Afección

Familiares directos

Familiares maternos

Familiares paternos

Comentarios

Asma

Madre Padre

Hermana Hermano

Abuela

Abuelo

Tía

Tío

Abuela

Abuelo

Tía

Tío


Eccema

Madre Padre

Hermana Hermano

Abuela

Abuelo

Tía

Tío

Abuela

Abuelo

Tía

Tío


Alergias

Alergia estacional Alimentos

Medicamento Abejas

Otro________

Madre Padre

Hermana Hermano

Abuela

Abuelo

Tía

Tío

Abuela

Abuelo

Tía

Tío


Inmunodeficiencia/sistema inmunitario debilitado (p. ej., deficiencia de anticuerpos, afección que requiere un trasplante de células madre)

Madre Padre

Hermana Hermano

Abuela

Abuelo

Tía

Tío

Abuela

Abuelo

Tía

Tío


Enfermedad de Lyme

Madre Padre

Hermana Hermano

Abuela

Abuelo

Tía

Tío

Abuela

Abuelo

Tía

Tío


Afecciones autoinmunitarias

Artritis reumatoide

Madre Padre

Hermana Hermano

Abuela

Abuelo

Tía

Tío

Abuela

Abuelo

Tía

Tío


Enfermedad inflamatoria intestinal (EII) (p. ej., enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa)

Madre Padre

Hermana Hermano

Abuela

Abuelo

Tía

Tío

Abuela

Abuelo

Tía

Tío


Diabetes tipo 1

Madre Padre

Hermana Hermano

Abuela

Abuelo

Tía

Tío

Abuela

Abuelo

Tía

Tío


Psoriasis

Madre Padre

Hermana Hermano

Abuela

Abuelo

Tía

Tío

Abuela

Abuelo

Tía

Tío


Lupus

Madre Padre

Hermana Hermano

Abuela

Abuelo

Tía

Tío

Abuela

Abuelo

Tía

Tío


Tiroiditis (de Hashimoto, de Graves)

Madre Padre

Hermana Hermano

Abuela

Abuelo

Tía

Tío

Abuela

Abuelo

Tía

Tío


Otra afección autoinmunitaria

Describa____________________

Madre Padre

Hermana Hermano

Abuela

Abuelo

Tía

Tío

Abuela

Abuelo

Tía

Tío


Enfermedad neurológica

Polio

Madre Padre

Hermana Hermano

Abuela

Abuelo

Tía

Tío

Abuela

Abuelo

Tía

Tío


Mielitis transversa

Madre Padre

Hermana Hermano

Abuela

Abuelo

Tía

Tío

Abuela

Abuelo

Tía

Tío


Síndrome de Guillain-Barré

Madre Padre

Hermana Hermano

Abuela

Abuelo

Tía

Tío

Abuela

Abuelo

Tía

Tío


Enfermedad de Parkinson

Madre Padre

Hermana Hermano

Abuela

Abuelo

Tía

Tío

Abuela

Abuelo

Tía

Tío


Epilepsia

Madre Padre

Hermana Hermano

Abuela

Abuelo

Tía

Tío

Abuela

Abuelo

Tía

Tío


Demencias (p. ej., enfermedad de Alzheimer)

Madre Padre

Hermana Hermano

Abuela

Abuelo

Tía

Tío

Abuela

Abuelo

Tía

Tío


Esclerosis múltiple

Madre Padre

Hermana Hermano

Abuela

Abuelo

Tía

Tío

Abuela

Abuelo

Tía

Tío


Otra enfermedad neurológica, describa__________

Madre Padre

Hermana Hermano

Abuela

Abuelo

Tía

Tío

Abuela

Abuelo

Tía

Tío


Sin afecciones médicas

No sabe

Antecedentes de enfermedad (30 días)

Ahora me gustaría hacer algunas preguntas sobre la época en que [nombre] comenzó a tener debilidad en las extremidades. Para muchas preguntas estamos interesados en los 30 días anteriores a la debilidad en las extremidades. Puede ser útil mirar un calendario para estas preguntas.

  1. Como ya hemos conversado, [nombre] sintió debilidad en alguna extremidad por primera vez el ____/____/________ (DD/MM/AAAA)

Según esta información, el período de 30 días anterior a la debilidad en las extremidades de [nombre] sería el período comprendido entre ____/____/________ y ____/____/________.

  1. En los 30 días anteriores al inicio de la debilidad en las extremidades, ¿tuvo [nombre] algún procedimiento médico o dental (incluidos trabajos dentales como un arreglo de caries, amigdalectomía o tubos auditivos)?

☐ Sí No No sabe

En caso afirmativo, describa: _________________________________________________________________________________ fecha aproximada __/___/_____

  1. En los 30 días anteriores al inicio de la debilidad en las extremidades, ¿tuvo [nombre] algún traumatismo físico? Esto puede incluir situaciones tales como un hueso roto, una lesión que requiera puntos de sutura, una mordedura de un animal o una conmoción cerebral.

☐ Sí No No sabe

En caso afirmativo,

¿cuál fue la fecha aproximada? __/___/_____

¿Qué tipo de traumatismo? Hueso roto Lesión que requirió puntos de sutura Conmoción cerebral Mordedura de un animal Otro, describa______________________________

¿En qué parte del cuerpo ocurrió el traumatismo? Marque todas las respuestas que correspondan.

☐ Cabeza Cuello Pierna ( Izquierda Derecha) Brazo ( Izquierdo Derecho) Tronco Otro, describa: _______________________________________________

  1. En los 30 días anteriores al inicio de la debilidad en las extremidades, ¿recibió [nombre] alguna inyección? Esto puede incluir vacunas, vacunas contra la influenza (gripe), inyección de esteroides, inyecciones para alergias, inyección de antibióticos, inyecciones de vitaminas, otros medicamentos, etc. No No sabe

En caso afirmativo, responda lo siguiente sobre cada inyección.



Tipo de inyección

Descripción de la inyección (nombre, motivo)

Fecha (DD/MM/AAAA)

Reacción

Lugar de la inyección


Vacunación infantil de rutina

Vacuna contra la influenza (gripe)

Antibiótico

Esteroides

Otro medicamento

Inyección para alergias

Vitamina/suplemento

Otro


__/__/____

Dolor alrededor del sitio de la inyección

Fiebre

Otro

Parte superior del brazo

Derecho Izquierdo

Muslo

Derecho Izquierdo

Glúteos

Otro, describa________

Vacunación infantil de rutina

Vacuna contra la influenza (gripe)

Antibiótico

Esteroides

Otro medicamento

Inyección para alergias

Vitamina/suplemento

Otro


__/__/____

Dolor alrededor del sitio de la inyección

Fiebre

Otro

Parte superior del brazo

Derecho Izquierdo

Muslo

Derecho Izquierdo

Glúteos

Otro, describa________

Vacunación infantil de rutina

Vacuna contra la influenza (gripe)

Antibiótico

Esteroides

Otro medicamento

Inyección para alergias

Vitamina/suplemento

Otro


__/__/____

Dolor alrededor del sitio de la inyección

Fiebre

Otro

Parte superior del brazo

Derecho Izquierdo

Muslo

Derecho Izquierdo

Glúteos

Otro, describa________

Vacunación infantil de rutina

Vacuna contra la influenza (gripe)

Antibiótico

Esteroides

Otro medicamento

Inyección para alergias

Vitamina/suplemento

Otro


__/__/____

Dolor alrededor del sitio de la inyección

Fiebre

Otro

Parte superior del brazo

Derecho Izquierdo

Muslo

Derecho Izquierdo

Glúteos

Otro, describa________


En los 30 días anteriores al inicio de la debilidad en las extremidades, ¿tuvo [nombre] síntomas de una enfermedad? Estos pueden incluir resfriado, tos, dolor de estómago, vómitos o diarrea, dolores corporales, fiebre u otros síntomas. (Algunos síntomas como la fiebre pueden desaparecer y luego reaparecer justo antes de la debilidad en las extremidades. Registre los síntomas que se repiten como una enfermedad aparte en la segunda sección de enfermedades).

☐ Sí No No sabe (en caso de responder que no o indicar que no sabe, pase a la pregunta 30)

Enfermedad n.° 1: ¿Tuvo alguno de los siguientes síntomas?

Síntomas (marque sí o no para cada uno)

Fecha aproximada (DD/MM/AAAA)

Días antes de la debilidad en las extremidades

¿Estaban presentes estos síntomas cuando se presentó la debilidad en las extremidades?

¿Fiebre? No

☐ En caso afirmativo, ¿cuál fue la temperatura más alta? _______

☐ Subjetivo (medida d/n)


_____días

☐ No sabe

☐ Sí No

¿Síntomas de resfriado? No

☐ Tos

☐ Moqueo

☐ Congestión

☐ Dolor de garganta


_____días

☐ No sabe

☐ Sí No

¿Síntomas gastrointestinales? No

☐ Vómitos

☐ Diarrea

☐ Náuseas

☐ Dolor de estómago


_____días

☐ No sabe

☐ Sí No

¿Sarpullido o llagas? No

☐ Sarpullido o llagas en las palmas de las manos

☐ Sarpullido o llagas en las plantas de los pies

☐ Sarpullido o llagas en el área del pañal o de la ropa interior

☐ Llagas en la boca


_____días

☐ No sabe

☐ Sí No

☐ Otro Especifique _______________


_____días

☐ No sabe

☐ Sí No




  1. En los 30 días anteriores al inicio de la debilidad en las extremidades, ¿tuvo algún otro episodio de enfermedad?

☐ Sí No No sabe (en caso de responder que no o indicar que no sabe, pase a la pregunta 30)

Enfermedad n.° 2:

Síntomas (marque sí o no para cada uno)

Fecha aproximada (DD/MM/AAAA)

Días antes de la debilidad en las extremidades

¿Estaban presentes estos síntomas cuando se presentó la debilidad en las extremidades?

¿Fiebre? No

☐ En caso afirmativo, ¿cuál fue la temperatura más alta? _______

☐ Subjetivo (medida d/n)


_____días

☐ No sabe

☐ Sí No

¿Síntomas de resfriado? No

☐ Tos

☐ Moqueo

☐ Congestión

☐ Dolor de garganta


_____días

☐ No sabe

☐ Sí No

¿Síntomas gastrointestinales? No

☐ Vómitos

☐ Diarrea

☐ Náuseas

☐ Dolor de estómago


_____días

☐ No sabe

☐ Sí No

¿Sarpullido o llagas? No

☐ Sarpullido o llagas en las palmas de las manos

☐ Sarpullido o llagas en las plantas de los pies

☐ Sarpullido o llagas en el área del pañal o de la ropa interior

☐ Llagas en la boca


_____días

☐ No sabe

☐ Sí No

☐ Otro Especifique _______________


_____días

☐ No sabe

☐ Sí No




  1. ¿Estuvo enfermo algún miembro del hogar en los 30 días anteriores a la debilidad en las extremidades de [nombre]?

☐ Sí No No sabe (en caso de responder que no o indicar que no sabe, pase a la pregunta 31)

(Si el entrevistado no recuerda todos los detalles, marque “No sabe” y añada cualquier comentario adicional al final de la tabla).

Miembro del hogar (relación y edad)

Síntomas (marque sí o no para cada uno)

Duración de la enfermedad (días)

¿Se buscó atención médica?

¿Se enfermó [esta persona] antes o después de [nombre]?

Miembro del hogar n.° 1 (relación y edad)

¿Fiebre? No

En caso afirmativo, ¿cuál fue la temperatura más alta? _______

Subjetivo (medida d/n)

¿Síntomas de resfriado? No

Tos

Moqueo

¿Congestión?

¿Síntomas gastrointestinales? No

Vómitos

Diarrea

Náuseas

Dolor de estómago

¿Sarpullido o llagas? No

Sarpullido o llagas en las palmas de las manos

Sarpullido o llagas en las plantas de los pies

Sarpullido o llagas en el área del pañal o de la ropa interior

Llagas en la boca

Otro. Especifique _______________

_____días

No sabe

Sí, _________

No

No sabe

El paciente de MFA no tuvo ninguna enfermedad antes de la debilidad en las extremidades

Antes

Después

Al mismo tiempo

No sabe



Miembro del hogar (relación y edad)

Síntomas (marque sí o no para cada uno)

Duración de la enfermedad (días)

¿Se buscó atención médica?

¿Se enfermó [esta persona] antes o después de [nombre]?

Miembro del hogar n.° 2 (relación y edad)

¿Fiebre? No

En caso afirmativo, ¿cuál fue la temperatura más alta? _______

Subjetivo (medida d/n)

¿Síntomas de resfriado? No

Tos

Moqueo

¿Congestión?

¿Síntomas gastrointestinales? No

Vómitos

Diarrea

Náuseas

Dolor de estómago

¿Sarpullido o llagas? No

Sarpullido o llagas en las palmas de las manos

Sarpullido o llagas en las plantas de los pies

Sarpullido o llagas en el área del pañal o de la ropa interior

Llagas en la boca

Otro. Especifique _______________

_____días

No sabe

Sí, _________

No

No sabe

El paciente de MFA no tuvo ninguna enfermedad antes de la debilidad en las extremidades

Antes

Después

Al mismo tiempo

No sabe

Miembro del hogar n.° 3 (relación y edad)

¿Fiebre? No

En caso afirmativo, ¿cuál fue la temperatura más alta? _______

Subjetivo (medida d/n)

¿Síntomas de resfriado? No

Tos

Moqueo

¿Congestión?

¿Síntomas gastrointestinales? No

Vómitos

Diarrea

Náuseas

Dolor de estómago

¿Sarpullido o llagas? No

Sarpullido o llagas en las palmas de las manos

Sarpullido o llagas en las plantas de los pies

Sarpullido o llagas en el área del pañal o de la ropa interior

Llagas en la boca

Otro. Especifique _______________

_____días

No sabe

Sí, _________

No

No sabe

El paciente de MFA no tuvo ninguna enfermedad antes de la debilidad en las extremidades

Antes

Después

Al mismo tiempo

No sabe

Miembro del hogar (relación y edad)

Síntomas (marque sí o no para cada uno)

Duración de la enfermedad (días)

¿Se buscó atención médica?

¿Se enfermó [esta persona] antes o después de [nombre]?

Miembro del hogar n.° 4 (relación y edad)

¿Fiebre? No

En caso afirmativo, ¿cuál fue la temperatura más alta? _______

Subjetivo (medida d/n)

¿Síntomas de resfriado? No

Tos

Moqueo

¿Congestión?

¿Síntomas gastrointestinales? No

Vómitos

Diarrea

Náuseas

Dolor de estómago

¿Sarpullido o llagas? No

Sarpullido o llagas en las palmas de las manos

Sarpullido o llagas en las plantas de los pies

Sarpullido o llagas en el área del pañal o de la ropa interior

Llagas en la boca

Otro. Especifique _______________

_____días

No sabe

Sí, _________

No

No sabe

El paciente de MFA no tuvo ninguna enfermedad antes de la debilidad en las extremidades

Antes

Después

Al mismo tiempo

No sabe

Miembro del hogar n.° 5 (relación y edad)

¿Fiebre? No

En caso afirmativo, ¿cuál fue la temperatura más alta? _______

Subjetivo (medida d/n)

¿Síntomas de resfriado? No

Tos

Moqueo

¿Congestión?

¿Síntomas gastrointestinales? No

Vómitos

Diarrea

Náuseas

Dolor de estómago

¿Sarpullido o llagas? No

Sarpullido o llagas en las palmas de las manos

Sarpullido o llagas en las plantas de los pies

Sarpullido o llagas en el área del pañal o de la ropa interior

Llagas en la boca

Otro. Especifique _______________

_____días

No sabe

Sí, _________

No

No sabe

El paciente de MFA no tuvo ninguna enfermedad antes de la debilidad en las extremidades

Antes

Después

Al mismo tiempo

No sabe

(Registre en qué orden se enfermaron estos miembros de la familia (incluido [nombre])).

Comentarios adicionales:

Atención médica recibida

Ahora nos gustaría hablar sobre las visitas al médico desde los 30 días anteriores a la aparición de la debilidad en las extremidades hasta el momento en que [nombre] fue hospitalizado(a).

  1. ¿Cuántas veces fue [nombre] a ver a un médico antes de la hospitalización? Cantidad de veces _______

  2. Me gustaría hacerle unas preguntas sobre cada visita. Empecemos con la primera vez que [nombre] vio a un médico.

(Si la razón de la visita fue la debilidad en las extremidades, indique la fecha o “0” días antes de su aparición. Todos los pacientes deben tener al menos una entrada para esta tabla. Si el paciente fue hospitalizado a consecuencia de la primera visita a un médico o un centro médico, registre los detalles que llevaron a la hospitalización. No necesitamos información posterior a la admisión).


Visita 1

Visita 2

Visita 3

Visita 4

¿Dónde revisaron a [nombre]?

Consultorio médico

Atención de urgencia

Sala de emergencias

Otro, describa

____________

Consultorio médico

Atención de urgencia

Sala de emergencias

Otro, describa

____________

Consultorio médico

Atención de urgencia

Sala de emergencias

Otro, describa

____________

Consultorio médico

Atención de urgencia

Sala de emergencias

Otro, describa

____________

¿Por qué llevó a [nombre] al médico?





Cantidad de días antes o después del inicio de la debilidad en las extremidades





¿Quién examinó a [nombre]?

Enfermera

Médico (pediatra/de cabecera)

Especialista, especifique________

Otra (especifique)___________

No sabe

Enfermera

Médico (pediatra/de cabecera)

Especialista, especifique________

Otra (especifique)___________

No sabe

Enfermera

Médico (pediatra/de cabecera)

Especialista, especifique________

Otra (especifique)___________

No sabe

Enfermera

Médico (pediatra/de cabecera)

Especialista, especifique________

Otra (especifique)___________

No sabe

¿Recibió [nombre] un diagnóstico?

Sí, especifique___________

No

No sabe

Sí, especifique___________

No

No sabe

Sí, especifique___________

No

No sabe

Sí, especifique___________

No

No sabe




Visita 1

Visita 2

Visita 3

Visita 4

¿Le recomendó el médico algún medicamento o tratamiento?

No

No sabe

No

No sabe

No

No sabe

No

No sabe

¿Qué medicamentos se administraron o recetaron?

Esteroides

Antibióticos

Otro_____________

Esteroides

Antibióticos

Otro_____________

Esteroides

Antibióticos

Otro_____________

Esteroides

Antibióticos

Otro_____________

¿Los medicamentos produjeron alguna mejoría?

No

No sabe

No

No sabe

No

No sabe

No

No sabe

¿El médico decidió internar a [nombre] en el hospital en esta visita?

No

No

No

No

Comentarios:






  1. En los 30 días anteriores al inicio de la debilidad en las extremidades, ¿tomó [nombre] algún medicamento o suplemento con o sin receta? Esto podría incluir antibióticos, medicamentos para el asma o las alergias, vitaminas, remedios herbales u homeopáticos, suplementos nutricionales o tratamientos tópicos como antitusivos tipo "Vapor Rub". (Si anotó algún medicamento arriba, repítalo aquí para confirmar que lo tomó en los 30 días anteriores a la debilidad en las extremidades).

Medicamento (nombre)

Tipo de medicamento

Modalidad de administración

Frecuencia


Esteroides/prednisona

Antibiótico

Insulina

Medicamentos para el TDAH

Medicamentos de venta sin receta para el dolor o para reducir la fiebre

Medicamentos de venta sin receta para el resfriado o la tos

Remedios herbales u homeopáticos

Vitaminas o suplementos nutricionales

Tratamientos tópicos

Otro ________________

No sabe

Inhalador

Oral

Tópico

Inyección

Otro

________________

De forma regular

Según sea necesario

Receta única

Medicamento (nombre)

Tipo de medicamento

Modalidad de administración

Frecuencia


Esteroides/prednisona

Antibiótico

Insulina

Medicamentos para el TDAH

Medicamentos de venta sin receta para el dolor o para reducir la fiebre

Medicamentos de venta sin receta para el resfriado o la tos

Remedios herbales u homeopáticos

Vitaminas o suplementos nutricionales

Tratamientos tópicos

Otro ________________

No sabe

Inhalador

Oral

Tópico

Inyección

Otro

________________

De forma regular

Según sea necesario

Receta única


Esteroides/prednisona

Antibiótico

Insulina

Medicamentos para el TDAH

Medicamentos de venta sin receta para el dolor o para reducir la fiebre

Medicamentos de venta sin receta para el resfriado o la tos

Remedios herbales u homeopáticos

Vitaminas o suplementos nutricionales

Tratamientos tópicos

Otro ________________

No sabe

Inhalador

Oral

Tópico

Inyección

Otro

________________

De forma regular

Según sea necesario

Receta única



  1. En los 30 días anteriores a la debilidad en las extremidades, ¿siguió [nombre] alguna de las siguientes dietas especiales o restringidas? (Si la respuesta es “Sí” o “Tal vez”, seleccione todas las opciones que correspondan)

Kosher

Halal

Alimentos crudos

Dieta baja en carbohidratos

Paleo (alto contenido proteico, baja en carbohidratos)

Vegetariana o vegana

Sin productos lácteos

Sin gluten

Para perder peso/baja en grasa

Otra, describa: ____________________________________




  1. En los 30 días anteriores al inicio de la debilidad en las extremidades, ¿consumió [nombre] productos lácteos crudos o no pasteurizados vacunos o de otra fuente animal? Estos pueden incluir leche cruda o quesos caseros, productos frescos de granja y quesos vendidos a domicilio.

En caso afirmativo, especifique: ____________________________________________________________________________________________________________

Contactos

En esta sección nos gustaría saber con quién interactuó [nombre] en los 30 días anteriores a que presentara la debilidad en las extremidades.

  1. En los 30 días anteriores al inicio de la debilidad en las extremidades, ¿[nombre] asistió a la guardería o a la escuela?

☐ Sí No, no asistió a la guardería ni a la escuela No sabe

En caso afirmativo, especifique:

☐ Guardería o prescolar (excluye niñera) Escuela (de kínder al 12° grado) Educación en el hogar

  1. En los 30 días anteriores al inicio de la debilidad en las extremidades, ¿participó [nombre] de alguna de las siguientes actividades con otros niños?

☐ Cuidado antes o después de la escuela Baile/deportes/música/clase de arte Scouts Día de campo

☐ Campamento Iglesia/escuela religiosa Otra, describa: _______________________________ No, no participó de ninguna actividad

  1. En los 30 días anteriores al inicio de la debilidad en las extremidades, ¿la guardería o la escuela de [nombre] notificaron alguna de las siguientes enfermedades entre los estudiantes?

☐ Infecciones respiratorias Enfermedad de manos, pies y boca Meningitis Mielitis flácida aguda No sabe No

  1. En los 30 días anteriores a la aparición de la enfermedad, ¿participó [nombre] en alguna de las siguientes actividades acuáticas recreativas? (seleccione todas las que correspondan):

☐ Parque acuático

☐ Lago o río

☐ Playa

☐ Piscina pública

☐ Piscina residencial privada

☐ No sabe

☐ Piscina infantil de chorros

☐ Otra__________

☐ No

  1. En los 30 días anteriores a la aparición de la enfermedad, ¿participó [nombre] en alguna de las siguientes actividades al aire libre? (seleccione todas las que correspondan):

☐ Campamento

☐ Parque de atracciones

☐ Jardinería/rastrillaje o remoción o excavación en la tierra

☐ Recreación en el arenero

☐ Visita a una granja/zoológico de mascotas

☐ Pesca

☐ Senderismo

☐ Comer o recoger plantas silvestres (frutas, semillas, etcétera) u hongos

☐ Otra, describa: ________________

☐ No sabe

☐ No



Antecedentes de viajes

  1. En los 30 días anteriores al inicio de la debilidad en las extremidades, ¿viajó [nombre] por más de un día a otra ciudad en los EE. UU. o a otro país? (Las fotos y las redes sociales pueden ayudar a recordar fechas y los lugares)

☐ Sí No No sabe

En caso afirmativo, describa

Ciudad, estado o

Ciudad, país

¿Cuándo viajó? (DD/MM/AAAA)

¿Cuándo regresó? (DD/MM/AAAA)

¿Cómo viajó allí?

¿[Nombre] ha tenido contacto con alguien enfermo?


___/___/______ No sabe

___/___/______ No sabe

☐ Vehículo personal

☐ Avión

☐ Tren Autobús

☐ Otro, describa: _________________

☐ Sí

☐ No

☐ No sabe

En caso afirmativo, describa: __________________________


___/___/______ No sabe

___/___/______ No sabe

☐ Vehículo personal

☐ Avión

☐ Tren Autobús

☐ Otro, describa: _________________

☐ Sí

☐ No

☐ No sabe

En caso afirmativo, describa: __________________________

Hogar

Ahora me gustaría hacerle algunas preguntas sobre el hogar donde vivió [nombre] los 30 días anteriores a la aparición de la debilidad en las extremidades.

  1. Describa la configuración de esta casa:

☐ Urbana Suburbana Rural Otra, describa______________

  1. Describa el tipo de vivienda:

☐ Apartamento Dúplex Casa adosada (townhouse) Casa unifamiliar Casa rodante Otra, describa________________

  1. ¿Cuándo se construyó su casa o apartamento?

☐ ¿Antes de 1980? Después de 1980 No sabe

  1. ¿Hubo algún trabajo de remodelación o renovación dentro o fuera de su casa durante los 12 meses anteriores a la debilidad en las extremidades? Esto puede incluir construcción nueva o remodelación de partes de la casa, pintura o eliminación o raspado de pintura, retiro o instalación de alfombras, etc.

☐ Sí, describa ________________ No No sabe

  1. En los últimos 12 meses, ¿[nombre] ha vivido alguna vez al lado o muy cerca de alguna de las siguientes instalaciones? (marque todas las que correspondan)

□ Planta industrial □ Negocio comercial □ Vertedero de residuos □ Propiedad no residencial □ Granja □ Obra en construcción

  1. En los 12 meses anteriores a la enfermedad de [nombre], ¿alguien en el hogar tuvo un trabajo que involucre sustancias químicas industriales o pesticidas (por ejemplo, fundición de zinc, uso o fabricación de pesticidas, plásticos, polímeros u otras manufacturas)? (marque todas las que correspondan)

□ Planta industrial □ Negocio comercial □ Vertedero de residuos □ Propiedad no residencial □ Granja □ Obra en construcción

  1. ¿Con qué frecuencia fuma alguien (cigarrillos, puros, tabaco para pipa o marihuana) dentro de su casa? ¿Diría con una frecuencia diaria, semanal, mensual, menos que mensual o nunca?

□ Diaria □ Semanal □ Mensual □ Menos que mensual □ Nunca □ No sabe

Exposiciones específicas: Vectores

  1. En los 30 días anteriores al inicio de la debilidad en las extremidades, ¿alguna vez estuvo [nombre] en un ambiente donde usted u otros vieron mosquitos?

□ Sí □ No □ No sabe

En caso afirmativo, ¿a [nombre] lo(a) picó un mosquito? □ Sí □ No □ No sabe

  1. En los 30 días anteriores al inicio de la debilidad en las extremidades, ¿vio una garrapata en [nombre]?

□ Sí □ No □ No sabe

En caso afirmativo, ¿a [nombre] lo(a) picó una garrapata? □ Sí □ No □ No sabe

Exposiciones específicas: Entorno

***Si el niño vive en varios hogares, considérelos a todos en sus respuestas a las preguntas de esta sección.***

  1. En los 30 días anteriores al inicio de la debilidad en las extremidades, ¿estuvo [nombre] en contacto directo con alguna de las siguientes sustancias químicas (p. ej., ayudó a aplicarla, tocó artículos que tuvieran dicha sustancia química, esta fue aplicada en su habitación)?

Seleccione todas las opciones que correspondan.

□ Pesticidas de interior o veneno animal, describa el tipo de contacto con [nombre]____

□ Pesticidas de exterior o veneno animal, describa el tipo de contacto con [nombre]____

□ Fertilizante para exteriores □ Solventes (diluyente de pintura, líquido para encendedores, barnices)

□ Repelentes de insectos □ Tratamientos para la sarna

□ Otro, especifique____________

□ Pesticidas de interior o veneno animal, describa_______

□ Pesticidas de exterior o veneno animal, describa_______

□ Fertilizante para exteriores

Solventes

□ Pesticidas de interior o veneno animal

□ Pesticidas de exterior o veneno animal

□ Fertilizante para exteriores

□ Solventes (diluyente de pintura, líquido para encendedores, barnices)

□ Otro, especifique____________


□ Solventes (diluyente de pintura, líquido para encendedores, barnices)

□ Otro, especifique____________

□ Repelentes de insectos

□ Tratamientos para la sarna

  1. En los últimos 12 meses, ¿[nombre] ha vivido alguna vez al lado o muy cerca de alguna de las siguientes instalaciones? (marque todas las que correspondan)

☐ Planta industrial Negocio comercial Vertedero de residuos Propiedad no residencial Granja Obra en construcción

  1. En los 12 meses anteriores a la enfermedad de [nombre], ¿alguien en el hogar tuvo un trabajo que involucre sustancias químicas industriales o pesticidas (por ejemplo, fundición de zinc, uso o fabricación de pesticidas, plásticos, polímeros u otras manufacturas)? (marque todas las que correspondan)

☐ Planta industrial Negocio comercial Vertedero de residuos Propiedad no residencial Granja Obra en construcción

  1. ¿Con qué frecuencia fuma alguien (cigarrillos, puros, tabaco para pipa o marihuana) dentro de su casa? ¿Diría con una frecuencia diaria, semanal, mensual, menos que mensual o nunca?

☐ Diaria Semanal Mensual Menos que mensual Nunca No sabe

Exposiciones específicas: Vectores

  1. En los 30 días anteriores al inicio de la debilidad en las extremidades, ¿alguna vez estuvo [nombre] en un ambiente donde usted u otros vieron mosquitos?

☐ Sí No No sabe

En caso afirmativo, ¿a [nombre] lo(a) picó un mosquito? No No sabe

  1. En los 30 días anteriores al inicio de la debilidad en las extremidades, ¿vio una garrapata en [nombre]?

☐ Sí No No sabe

En caso afirmativo, ¿a [nombre] lo(a) picó una garrapata? No No sabe

Exposiciones específicas: Entorno

(Si el niño vive en varios hogares, considérelos a todos en sus respuestas a las preguntas de esta sección).

  1. En los 30 días anteriores al inicio de la debilidad en las extremidades, ¿estuvo [nombre] en contacto directo con alguna de las siguientes sustancias químicas (p. ej., ayudó a aplicarla, tocó artículos que tuvieran dicha sustancia química, esta fue aplicada en su habitación)?

Seleccione todas las opciones que correspondan.

☐ Pesticidas de interior o veneno animal, describa el tipo de contacto con [nombre]__________________________________________________________________

☐ Pesticidas de exterior o veneno animal, describa el tipo de contacto con [nombre]_________________________________________________________________

☐ Fertilizante para exteriores □ Solventes (diluyente de pintura, líquido para encendedores, barnices)

☐ Repelentes de insectos □ Tratamientos para la sarna

☐ Otro, especifique__________________________________________________________________________________________________________________

□ Pesticidas de interior o veneno animal, describa_______

□ Pesticidas de exterior o veneno animal, describa_______

□ Fertilizante para exteriores

Solventes

□ Pesticidas de interior o veneno animal

□ Pesticidas de exterior o veneno animal

□ Fertilizante para exteriores

□ Solventes (diluyente de pintura, líquido para encendedores, barnices)

□ Otro, especifique____________


□ Solventes (diluyente de pintura, líquido para encendedores, barnices)

□ Otro, especifique____________

□ Repelentes de insectos

□ Tratamientos para la sarna

  1. ¿Hubo alguna mascota en la casa de [nombre] en los 30 días anteriores a que se enfermara?

☐ Perro(s) Gato(s) Ave(s) Pequeños mamíferos (hámster, conejillo de indias, conejos, etc.) Reptiles (serpientes, lagartijas) Ave(s) Otro ________________



  1. ¿De dónde obtiene agua potable [nombre]? Seleccione todas las fuentes de las que [nombre] haya tomado agua en los últimos 30 días antes de la aparición de la debilidad en las extremidades. Municipal (agua del grifo) Pozo privado Botella Arroyo/río/lago Otro

Si respondió Otro, describa: _____________________________________

  1. ¿Trata el agua potable?

☐ No la trata La hierve Agrega blanqueador/cloro Usa filtro de agua La desioniza Otro

Si la respuesta es afirmativa U otra, describa: _______________________________

Algunas cosas más

  1. Gracias por terminar el cuestionario... ¿Cómo está [nombre]? ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

  2. Si desea compartirlo, ¿qué cree que le causó su enfermedad o la de [nombre]? ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

  3. ¿Hay algo más que le gustaría compartir o algo adicional sobre usted o [nombre] que crea que deberíamos saber?

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Eso completa la entrevista. Gracias por tomarse el tiempo para contestar estas preguntas. Sus respuestas pueden ser útiles para evitar que otros se enfermen. Si tiene más preguntas sobre la MFA, consulte nuestro sitio web https://www.cdc.gov/acute-flaccid-myelitis








MLS- 304035


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File Typeapplication/vnd.openxmlformats-officedocument.wordprocessingml.document
AuthorRose, Erica (CDC/DDID/NCIRD)
File Modified0000-00-00
File Created2021-01-15

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