CMS-10105 Medicare In-Center Hemodialysis Survey (English and Span

Attachment A:
ICH CAHPS Survey (English and Spanish)

A-1

Medicare In-Center Hemodialysis
Survey

February 2019

According to the Paperwork Reduction Act of 1995, no persons are required to respond to a
collection of information unless it displays a valid OMB control number. The valid OMB control
number for this information collection is 0938-0926. The time required to complete this
information collection is estimated to average 16 minutes per response, including the time to
review instructions, search existing data resources, gather the data needed, and complete and
review the information collection. If you have any comments concerning the accuracy of the
time estimate(s) or suggestions for improving this form, please write to: CMS, Attn: PRA
Reports Clearance Officer, 7500 Security Boulevard, Mail Stop C1-25-05, Baltimore, Maryland
21244-1850.

A-2

[This page intentionally left blank.]

A-3

ICH CAHPS Survey (English) – December 2014

Survey Instructions
This survey is about your experiences with dialysis care at [SAMPLE FACILITY
NAME].

Answer each question by marking the box to the left of your answer.
You are sometimes told to skip over some questions in this survey. When this happens
you will see an arrow with a note that tells you what question to answer next, like this:
1
P

Yes
No

P

P

2
P

P

P

If No, Go to Question 25

A-4

ICH CAHPS Survey (English) – December 2014

1.

3.

Where do you get your dialysis
treatments?
1

At home or at a skilled
nursing home where I live
If At home or at a skilled
nursing home where I live,
Go to Question 45
At the dialysis center

P

P

2
P

P

3

1

P

P

Never
Sometimes
Usually
Always

P

2
P

P

3
P

P

4
P

4.

I do not currently receive
dialysis If I do not
currently receive dialysis,
Go to Question 45

P

In the last 3 months, how often
did your kidney doctors listen
carefully to you?

P

In the last 3 months, how often
did your kidney doctors explain
things in a way that was easy for
you to understand?
1
P

Never
Sometimes
Usually
Always

P

2.

2

How long have you been getting
dialysis at [SAMPLE FACILITY
NAME]?
P

P

3
P

P

4
P

1
P

P

2
P

P

3
P

P

4
P

P

5
P

P

P

Less than 3 months If Less
than 3 months, Go to
Question 45
At least 3 months but less
than 1 year
At least 1 year but less than
5 years
5 years or more
I do not currently receive
dialysis at this dialysis center
If I do not currently
receive dialysis at this
dialysis center, Go to
Question 45

5.

P

In the last 3 months, how often
did your kidney doctors show
respect for what you had to say?
1
P

Never
Sometimes
Usually
Always

P

2
P

P

3
P

P

4
P

P

P

6.

In the last 3 months, how often
did your kidney doctors spend
enough time with you?
1
P

P

2
P

P

YOUR KIDNEY DOCTORS

3
P

P

4

Your kidney doctors are the doctor or
doctors most involved in your
dialysis care now. This includes
kidney doctors that you see inside
and outside the center.
P

A-5

P

Never
Sometimes
Usually
Always

ICH CAHPS Survey (English) – December 2014

7.

In the last 3 months, how often
did you feel your kidney doctors
really cared about you as a
person?
1
P

P

3
P

P

4
P

P

8.

For the next questions, dialysis
center staff does not include doctors.
Dialysis center staff means nurses,
technicians, dietitians, and social
workers at this dialysis center.

Never
Sometimes
Usually
Always

P

2
P

THE DIALYSIS CENTER STAFF

10. In the last 3 months, how often
did the dialysis center staff
listen carefully to you?

Using any number from 0 to 10,
where 0 is the worst kidney
doctors possible and 10 is the
best kidney doctors possible,
what number would you use to
rate the kidney doctors you have
now?
0
P

P

1
P

P

2
P

P

3
P

P

4
P

P

5
P

P

6
P

P

7
P

P

8
P

P

9
P

P

10
P

P

1
P

Never
Sometimes
Usually
Always

P

2
P

P

3
P

P

4
P

P

11. In the last 3 months, how often
did the dialysis center staff
explain things in a way that was
easy for you to understand?

0 Worst kidney doctors
possible
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 Best kidney doctors
possible

1
P

Never
Sometimes
Usually
Always

P

2
P

P

3
P

P

4
P

P

12. In the last 3 months, how often
did the dialysis center staff
show respect for what you had
to say?
1

9.

P

Never
Sometimes
Usually
Always

P

2

Do your kidney doctors seem
informed and up-to-date about
the health care you receive from
other doctors?
1
P

P

P

2
P

P

P

3
P

P

4
P

P

13. In the last 3 months, how often
did the dialysis center staff
spend enough time with you?

Yes
No

1
P

P

2
P

P

3
P

P

4
P

A-6

P

Never
Sometimes
Usually
Always

ICH CAHPS Survey (English) – December 2014

14. In the last 3 months, how often
did you feel the dialysis center
staff really cared about you as a
person?
1

19. The dialysis center staff can
connect you to the dialysis
machine through a graft, fistula,
or catheter. Do you know how to
take care of your graft, fistula, or
catheter?

P

Never
Sometimes
Usually
Always

P

2
P

P

3
P

P

4
P

P

1
2
P

P

20. In the last 3 months, which one
did they use most often to
connect you to the dialysis
machine?

15. In the last 3 months, how often
did dialysis center staff make
you as comfortable as possible
during dialysis?
1

P

P

1

Never
Sometimes
Usually
Always

P

2
P

P

3
P

P

4
P

P

Yes
No

P

P

Graft
Fistula
Catheter If Catheter, Go to
Question 22
I don’t know If Don’t
Know, Go to Question 22

P

2
P

P

3
P

P

4
P

16. In the last 3 months, did dialysis
center staff keep information
about you and your health as
private as possible from other
patients?
1

P

21. In the last 3 months, how often
did dialysis center staff insert
your needles with as little pain
as possible?

P

Yes
No

P

2
P

P

1
P

Never
Sometimes
Usually
Always
I insert my own needles

P

2
P

P

3

17. In the last 3 months, did you feel
comfortable asking the dialysis
center staff everything you
wanted about dialysis care?
1

P

P

P

2
P

P

P

P

P

P

2
P

P

22. In the last 3 months, how often
did dialysis center staff check
you as closely as you wanted
while you were on the dialysis
machine?

18. In the last 3 months, has anyone
on the dialysis center staff
asked you about how your
kidney disease affects other
parts of your life?
1

P

5

Yes
No

P

P

4

1
P

P

2
P

P

3
P

P

4

Yes
No
P

A-7

P

Never
Sometimes
Usually
Always

ICH CAHPS Survey (English) – December 2014

27. In the last 3 months, how often
did dialysis center staff explain
blood test results in a way that
was easy to understand?

23. In the last 3 months, did any
problems occur during your
dialysis?
1
P

Yes
No If No, Go to
Question 25

P

2
P

P

1
P

Never
Sometimes
Usually
Always

P

2
P

P

3
P

24. In the last 3 months, how often
was the dialysis center staff able
to manage problems during your
dialysis?
1

P

P

2
P

P

3
P

P

4
P

P

P

28. As a patient you have certain
rights. For example, you have
the right to be treated with
respect and the right to privacy.
Did this dialysis center ever give
you any written information
about your rights as a patient?

Never
Sometimes
Usually
Always

P

P

4

1

25. In the last 3 months, how often
did dialysis center staff behave
in a professional manner?
1

2
P

P

2
P

P

3
P

P

4
P

P

P

29. Did dialysis center staff at this
center ever review your rights as
a patient with you?

Never
Sometimes
Usually
Always

P

P

Yes
No

P

1
P

Yes
No

P

2
P

Please remember that for these
questions, dialysis center staff does
not include doctors. Dialysis center
staff means nurses, technicians,
dietitians, and social workers at this
dialysis center.

P

30. Has dialysis center staff ever
told you what to do if you
experience a health problem at
home?
1
2

26. In the last 3 months, did dialysis
center staff talk to you about
what you should eat and drink?
1
P

P

P

2
P

P

Yes
No

P

P

P

31. Has any dialysis center staff
ever told you how to get off the
machine if there is an
emergency at the center?

Yes
No

1
P

P

2
P

A-8

P

Yes
No

ICH CAHPS Survey (English) – December 2014

35. Using any number from 0 to 10,
where 0 is the worst dialysis
center possible and 10 is the
best dialysis center possible,
what number would you use to
rate this dialysis center?

32. Using any number from 0 to 10,
where 0 is the worst dialysis
center staff possible and 10 is
the best dialysis center staff
possible, what number would
you use to rate your dialysis
center staff?

0
P

0
P

P

1
P

P

2
P

P

3
P

P

4
P

P

5
P

P

6
P

P

7
P

P

8
P

P

9
P

P

10
P

P

0 Worst dialysis center staff
possible
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 Best dialysis center staff
possible

P

1
P

P

2
P

P

3
P

P

4
P

P

5
P

P

6
P

P

7
P

P

8
P

P

9
P

P

10
P

P

0 Worst dialysis center
possible
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 Best dialysis center
possible
TREATMENT

THE DIALYSIS CENTER

The next few questions ask about
your care in the last 12 months. As
you answer these questions, think
only about your experience at
[SAMPLE FACILITY NAME], even if
you have not been receiving care
there for the entire 12 months.

33. In the last 3 months, when you
arrived on time, how often did
you get put on the dialysis
machine within 15 minutes of
your appointment or shift time?
1
P

Never
Sometimes
Usually
Always

P

2
P

P

3
P

P

4
P

P

36. You can treat kidney disease
with dialysis at a center, a
kidney transplant, or with
dialysis at home. In the last 12
months, did your kidney doctors
or dialysis center staff talk to
you as much as you wanted
about which treatment is right
for you?

34. In the last 3 months, how often
was the dialysis center as clean
as it could be?
1
P

P

2
P

P

3
P

P

P

4
P

Never
Sometimes
Usually
Always

1
P

P

2
P

A-9

P

Yes
No

ICH CAHPS Survey (English) – December 2014

37. Are you eligible for a kidney
transplant?
1

42. In the last 12 months, did you
ever talk to someone on the
dialysis center staff about this?

P

Yes If Yes, Go to
Question 39
No
I don’t know If Don’t
Know, Go to Question 39

P

2
P

P

3
P

P

1
P

Yes
No If No, Go to
Question 45

P

2
P

P

43. In the last 12 months, how often
were you satisfied with the way
they handled these problems?

38. In the last 12 months, has a
doctor or dialysis center staff
explained to you why you are
not eligible for a kidney
transplant?

1
P

Never
Sometimes
Usually
Always

P

2
P

P

3
P

1
P

P

Yes
No

P

2
P

P

4
P

39. Peritoneal dialysis is dialysis
given through the belly and is
usually done at home. In the last
12 months, did either your
kidney doctors or dialysis center
staff talk to you about peritoneal
dialysis?

P

44. Medicare and your State have
special agencies that check the
quality of care at this dialysis
center. In the last 12 months, did
you make a complaint to any of
these agencies?
1
P

Yes
No

P

2
P

1
P

P

Yes
No

P

2
P

P

ABOUT YOU

40. In the last 12 months, were you
as involved as much as you
wanted in choosing the
treatment for kidney disease that
is right for you?

45. In general, how would you rate
your overall health?
1
P

P

2
P

1

P

3

P

Yes
No

P

2
P

P

P

P

4
P

P

5
P

41. In the last 12 months, were you
ever unhappy with the care you
received at the dialysis center or
from your kidney doctors?
1
P

P

P

2
P

Yes
No If No, Go to
Question 45

A-10

P

Excellent
Very good
Good
Fair
Poor

ICH CAHPS Survey (English) – December 2014

46. In general, how would you rate
your overall mental or emotional
health?
1
P

Excellent
Very good
Good
Fair
Poor

P

2
P

P

3
P

P

4
P

P

5
P

P

1
P

2
P

P

53. Do you have serious difficulty
walking or climbing stairs?
1
P

P

2
P

P

2
P

P

54. Do you have difficulty dressing
or bathing?

48. Are you being treated for
diabetes or high blood sugar?
1

1
P

P

2
P

P

2
P

P

Yes
No

P

2
P

P

P

55. Because of a physical, mental,
or emotional condition, do you
have difficulty doing errands
alone, such as visiting a
doctor’s office or shopping?

49. Are you being treated for heart
disease or heart problems?
1

Yes
No

P

Yes
No

P

Yes
No

P

Yes
No

P

Yes
No

P

47. Are you being treated for high
blood pressure?
1

52. Because of a physical, mental,
or emotional condition, do you
have serious difficulty
concentrating, remembering, or
making decisions?

1
P

Yes
No

P

2
P

50. Are you deaf or do you have
serious difficulty hearing?
1
P

56. What is the highest grade or
level of school that you have
completed?

Yes
No

P

2
P

P

P

1
P

P

51. Are you blind or do you have
serious difficulty seeing, even
when wearing glasses?

2
P

P

3
P

P

4
P

1
P

P

P

2
P

Yes
No

P

5
P

P

6
P

P

7
P

P

8
P

A-11

P

No formal education
5th grade or less
6th, 7th, or 8th grade
Some high school, but did not
graduate
High school graduate or GED
Some college or 2-year
degree
4-year college graduate
More than 4-year college
degree
P

P

P

P

P

P

P

P

ICH CAHPS Survey (English) – December 2014

60. Did someone help you complete
this survey?

57. What language do you mainly
speak at home?
1

1

English
Spanish
Chinese
Samoan
Russian
Vietnamese
Portuguese
Some other language (please
identify):
_______________________

P

P

2
P

P

3
P

P

4
P

P

5
P

P

6
P

P

7
P

P

8
P

P

P

Yes
No Thank you. Please
return the completed
survey in the postage-paid
envelope.

P

2
P

P

61. Who helped you complete this
survey?
1
P

A family member
A friend
A staff member at the dialysis
center
Someone else (please print):
________________________

P

2
P

P

3
P

P

58. Are you of Spanish, Hispanic, or
Latino origin or descent?

4
P

1
P

No, not Spanish/Hispanic/
Latino
Yes, Puerto Rican
Yes, Mexican, Mexican
American, Chicano
Yes, Cuban
Yes, other Spanish/Hispanic/
Latino
P

2
P

P

3
P

P

4
P

P

5
P

P

P

62. How did that person help you?
Check all that apply.
1
P

P

2
P

P

3
P

59. What is your race? (One or more
categories may be selected.)

P

1
P

P

2
P

P

3
P

P

4
P

P

5
P

P

6
P

P

7
P

P

8
P

P

9
P

P

10
P

P

11
P

P

12
P

P

13
P

P

P

14
P

4
P

P

5

White
Black or African American
American Indian or Alaska
Native
Asian Indian
Chinese
Filipino
Japanese
Korean
Vietnamese
Other Asian
Native Hawaiian
Guamanian or Chamorro
Samoan
Other Pacific Islander

P

P

Read the questions to me
Wrote down the answers I
gave
Answered the questions for
me
Translated the questions into
my language
Helped in some other way
(please print):
________________________

Thank you. Please return the
survey in the enclosed envelope
to:
VENDOR’S NAME
STREET ADDRESS 1
STREET ADDRESS 2
CITY, STATE, ZIP

A-12

ICH CAHPS Survey (Spanish) – December 2014

Encuesta de Medicare de los Centros
de Hemodiálisis

De acuerdo a la Ley de Reducción de Trabajo Administrativo de 1995 (Paperwork Reduction Act of
1995), ninguna persona tiene la obligación de responder a un cuestionario que solicite información, a
menos que lleve un número de control de OMB (Oficina de Administración y Presupuesto) válido. El
número de control OMB válido para este cuestionario es 0938-0926. Se estima que el tiempo promedio
necesario para completar este cuestionario es de 16 minutos por respuesta, incluyendo el tiempo para
revisar las instrucciones, buscar en las fuentes de datos existentes, recopilar los datos necesarios,
completar y revisar la información recopilada. Si tiene algún comentario sobre la exactitud del tiempo
estimado o sugerencias para mejorar este formulario, por favor escriba a: CMS, Attn: PRA Reports
Clearance Officer, 7500 Security Boulevard, Mail Stop C1-25-05, Baltimore, Maryland 21244-1850.

A-12

ICH CAHPS Survey (Spanish) – December 2014

Instrucciones para el cuestionario
Esta encuesta trata de sus experiencias con el cuidado de diálisis en [SAMPLE
FACILITY NAME].

Conteste cada pregunta marcando el cuadrito que aparece a la izquierda de la respuesta que
usted elija.
A veces hay que saltarse alguna pregunta del cuestionario. Cuando esto ocurra, verá una
flecha con una nota que le indicará cuál es la siguiente pregunta a la que tiene que pasar. Por
ejemplo:
1
P

Sí
No

P

P

2
P

P

P

Si contestó “No”, pase a la pregunta 25

A-14

ICH CAHPS Survey (Spanish) – December 2014

1.

¿En dónde le hacen los
tratamientos de diálisis?
1
P

En la casa o en un asilo de
ancianos con servicios de
enfermería especializada en
donde vivo Si contestó
“En la casa o en un asilo de
ancianos con servicios de
enfermería especializada en
donde vivo”, pase a la
pregunta 45
En un centro de diálisis
Actualmente no recibo diálisis
Si contestó “Actualmente
no recibo diálisis”, pase a
la pregunta 45

P

2
P

P

3
P

2.

doctores de los riñones dentro y
fuera del centro de diálisis.

P

3.

En los últimos 3 meses, ¿con
qué frecuencia le escuchaban
con atención sus doctores de
los riñones?
1
P

Nunca
A veces
La mayoría de las veces
Siempre

P

2
P

P

3
P

P

4
P

4.

P

¿Cuánto tiempo ha estado
recibiendo tratamiento de
diálisis en [SAMPLE FACILITY
NAME]?

En los últimos 3 meses, ¿con
qué frecuencia sus doctores de
los riñones le explicaban las
cosas en una forma fácil de
entender?
1
P

Nunca
A veces
La mayoría de las veces
Siempre

P

2
P

P

3
P

1
P

P

2
P

P

3
P

P

4
P

P

5
P

P

Menos de 3 meses Si
contestó “Menos de 3
meses”, pase a la pregunta
45
Al menos 3 meses pero
menos de 1 año
Al menos 1 año pero menos
de 5 años
5 años o más
Actualmente no recibo diálisis
en este centro de diálisis Si
contestó “Actualmente no
recibo diálisis en este
centro de diálisis”, pase a
la pregunta 45

P

4
P

5.

P

En los últimos 3 meses, ¿con
qué frecuencia sus doctores de
los riñones mostraban respeto
por lo que usted decía?
1
P

Nunca
A veces
La mayoría de las veces
Siempre

P

2
P

P

3
P

P

4
P

6.

P

SUS DOCTORES DE LOS RIÑONES

En los últimos 3 meses, ¿con
qué frecuencia pasaron
suficiente tiempo con usted sus
doctores de los riñones?
1
P

P

2

Los doctores de los riñones son el
doctor o los doctores que están más
involucrados en su cuidado de
diálisis actual. Esto incluye a
P

P

3
P

P

4
P

A-15

P

Nunca
A veces
La mayoría de las veces
Siempre

ICH CAHPS Survey (Spanish) – December 2014

7.

EL PERSONAL DEL CENTRO DE
DIÁLISIS

En los últimos 3 meses, ¿con
qué frecuencia sintió que sus
doctores de los riñones
realmente le apreciaban a usted
como persona?
1
P

Nunca
A veces
La mayoría de las veces
Siempre

P

2
P

P

3
P

P

4
P

P

8.

Para las siguientes preguntas, el
personal del centro de diálisis no
incluye a los doctores. El personal
del centro de diálisis se refiere a las
enfermeras, técnicos, nutricionistas y
trabajadores sociales en este centro
de diálisis.

Usando cualquier número del 0
al 10, donde 0 es los peores
doctores de los riñones posibles
y 10 es los mejores doctores de
los riñones posibles, ¿qué
número usaría para calificar a
los doctores de los riñones que
tiene ahora?

10. En los últimos 3 meses, ¿con
qué frecuencia le escuchaba con
atención el personal del centro
de diálisis?
1
P

Nunca
A veces
La mayoría de las veces
Siempre

P

2
P

P

3
P

P

4
P

0
P

0 Los peores doctores de los
riñones posibles
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 Los mejores doctores de
los riñones posibles

P

1
P

P

2
P

P

3
P

P

4
P

P

5
P

P

6
P

P

7
P

P

8
P

P

9
P

P

10
P

9.

P

P

11. En los últimos 3 meses, ¿con
qué frecuencia le explicaba las
cosas a usted el personal del
centro de diálisis en una forma
fácil de entender?
1
P

Nunca
A veces
La mayoría de las veces
Siempre

P

2
P

P

3
P

P

4
P

¿Sus doctores de los riñones
parecen estar informados y al
tanto de la atención médica que
usted recibió de otros doctores?

P

12. En los últimos 3 meses, ¿con
qué frecuencia el personal del
centro de diálisis mostró
respeto por lo que usted decía?
1
P

P

2
P

P

3
P

1
P

P

P

2
P

Sí
No

P

4
P

A-16

P

Nunca
A veces
La mayoría de las veces
Siempre

ICH CAHPS Survey (Spanish) – December 2014

13. En los últimos 3 meses, ¿con
qué frecuencia pasó suficiente
tiempo con usted el personal del
centro de diálisis?
1
P

Nunca
A veces
La mayoría de las veces
Siempre

P

2
P

P

3
P

P

4
P

P

1
2
P

P

2
P

P

3
P

P

4
P

P

P

18. En los últimos 3 meses,
¿alguien del personal del centro
de diálisis le preguntó cómo su
enfermedad de los riñones
afecta otros aspectos de su
vida?

Nunca
A veces
La mayoría de las veces
Siempre

P

P

Sí
No

P

14. En los últimos 3 meses, ¿con
qué frecuencia sintió que el
personal del centro de diálisis
realmente le apreciaba a usted
como persona?
1

17. En los últimos 3 meses, ¿se
sintió lo suficientemente
cómodo como para preguntarle
al personal del centro de diálisis
todo lo que quería saber acerca
del tratamiento de diálisis?

1
P

Sí
No

P

2
P

15. En los últimos 3 meses, ¿con
qué frecuencia el personal del
centro de diálisis le hizo sentirse
lo más cómodo posible durante
la diálisis?

P

19. El personal del centro de diálisis
puede conectarle a la máquina
de diálisis a través de un injerto,
una fístula o un catéter o sonda.
¿Sabe como cuidar su injerto,
fístula o catéter o sonda?
1

1
P

2
P

P

3
P

P

4
P

P

2
P

P

P

P

2
P

P

20. En los últimos 3 meses, ¿qué
fue lo que usaron con más
frecuencia para conectarle a la
máquina de diálisis?

16. En los últimos 3 meses, ¿el
personal del centro de diálisis
mantuvo la información sobre
usted y sobre su salud de la
manera más privada posible
para que otros pacientes no la
pudieran ver o escuchar?
1

P

Sí
No

P

Nunca
A veces
La mayoría de las veces
Siempre

P

1
P

P

2
P

P

3
P

Sí
No

P

4
P

A-17

P

Un injerto
Una fístula
Un catéter o sonda Si
contestó “Un catéter o
sonda”, pase a la
pregunta 22
No sé Si contestó “No
sé”, pase a la pregunta 22

ICH CAHPS Survey (Spanish) – December 2014

21. En los últimos 3 meses, ¿con
qué frecuencia el personal del
centro de diálisis le insertó las
agujas de manera que le causara
el menor dolor posible?

25. En los últimos 3 meses, ¿con
qué frecuencia el personal del
centro de diálisis se comportó
de manera profesional?
1

P

Nunca
A veces
La mayoría de las veces
Siempre
Yo me coloco las agujas solo

P

2
P

P

3
P

P

4
P

P

5
P

P

2
P

P

P

2
P

P

3
P

P

4
P

P

P

4
P

Nunca
A veces
La mayoría de las veces
Siempre

P

P

3

22. En los últimos 3 meses, ¿con
qué frecuencia el personal del
centro de diálisis le chequeó tan
de cerca como usted quería
mientras estaba en la máquina
de diálisis?
1

P

Nunca
A veces
La mayoría de las veces
Siempre

P

1

P

Recuerde que para estas preguntas,
el personal del centro de diálisis no
incluye a los doctores. El personal
del centro de diálisis se refiere a las
enfermeras, técnicos, nutricionistas y
trabajadores sociales en este centro
de diálisis.
26. En los últimos 3 meses, ¿el
personal del centro de diálisis
habló con usted acerca de lo
que debería comer y beber?
1
P

Sí
No

P

2
P

23. En los últimos 3 meses, ¿ocurrió
algún problema durante su
diálisis?
1
P

Sí
No Si contestó “No”,
pase a la pregunta 25

P

2
P

P

24. En los últimos 3 meses, ¿con
qué frecuencia el personal del
centro de diálisis pudo manejar
los problemas que se
presentaron durante su diálisis?
1
P

P

2
P

P

3
P

P

P

4
P

Nunca
A veces
La mayoría de las veces
Siempre

A-18

P

27. En los últimos 3 meses, ¿con
qué frecuencia el personal del
centro de diálisis le explicó los
resultados de las pruebas de
sangre de una manera fácil de
entender?
1
P

P

2
P

P

3
P

P

P

4
P

Nunca
A veces
La mayoría de las veces
Siempre

ICH CAHPS Survey (Spanish) – December 2014

28. Como paciente, usted tiene
ciertos derechos. Por ejemplo,
usted tiene derecho a ser
tratado con respeto y tiene
derecho a tener privacidad.
¿Alguna vez le dieron en este
centro de diálisis información
por escrito acerca de sus
derechos como paciente?

32. Usando cualquier número del 0
al 10, donde 0 es el peor
personal del centro de diálisis
posible y 10 es el mejor personal
del centro de diálisis posible,
¿qué número usaría para
calificar al personal de su centro
de diálisis?
0

P

P

Sí
No

P

0 El peor personal posible
del centro de diálisis
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 El mejor personal posible
del centro de diálisis

P

1
2
P

P

1
P

P

2
P

P

3

29. ¿Alguna vez el personal de este
centro de diálisis repasó con
usted sus derechos como
paciente?
P

P

4
P

P

5
P

P

6
P

1

P

7

P

Sí
No

P

2
P

P

P

P

8
P

P

9
P

30. ¿Alguna vez el personal del
centro de diálisis le dijo qué
debe hacer si tiene un problema
de salud cuando está en casa?
1

10
P

P

2
P

P

P

EL CENTRO DE DIÁLISIS

Sí
No

P

P

33. En los últimos 3 meses, cuando
usted llegó a tiempo, ¿con qué
frecuencia le conectaron a la
máquina de diálisis a los 15
minutos o antes de su cita o
turno?

31. ¿Alguna vez un miembro del
centro de diálisis le dijo cómo
desconectarse de la máquina si
hay una emergencia en el
centro?

1
P

1
P

P

P

2
P

P

2

Sí
No
P

P

3
P

P

4
P

A-19

P

Nunca
A veces
La mayoría de las veces
Siempre

ICH CAHPS Survey (Spanish) – December 2014

36. La enfermedad de los riñones
puede ser tratada con diálisis en
un centro de diálisis, un
trasplante de riñón o con diálisis
que se hace en casa. En los
últimos 12 meses, ¿sus
doctores de los riñones o el
personal del centro de diálisis
hablaron con usted tanto como
lo deseaba sobre cuál era el
tratamiento más adecuado para
usted?

34. En los últimos 3 meses, ¿con
qué frecuencia estaba el centro
de diálisis tan limpio como
podía estarlo?
1
P

Nunca
A veces
La mayoría de las veces
Siempre

P

2
P

P

3
P

P

4
P

P

35. Usando cualquier número del 0
al 10, donde 0 es el peor centro
de diálisis posible y 10 es el
mejor centro de diálisis posible,
¿qué número usaría para
calificar a este centro de
diálisis?
0
P

P

1
P

P

2
P

P

3
P

P

4
P

P

5
P

P

6
P

P

7
P

P

8
P

P

9
P

P

10
P

P

1
P

Sí
No

P

2
P

P

37. ¿Es usted elegible para recibir
un trasplante de riñón?

0 El peor centro de diálisis
posible
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 El mejor centro de diálisis
posible

1
P

Sí Si contestó “Sí”, pase
a la pregunta 39
No
No sé Si contestó “No
sé”, pase a la pregunta 39

P

2
P

P

3
P

P

38. En los últimos 12 meses, ¿le ha
explicado un doctor o el
personal del centro de diálisis
por qué usted no es elegible
para un trasplante de riñón?
1
P

Sí
No

P

2
P

TRATAMIENTO

P

39. La diálisis peritoneal es la que
se hace a través del estómago y
la mayoría de las veces se hace
en casa. En los últimos 12
meses, ¿alguno de sus doctores
de los riñones o alguien del
personal del centro de diálisis le
habló acerca de la diálisis
peritoneal?

Las siguientes preguntas son sobre
el cuidado que recibió en los últimos
12 meses. Mientras responde estas
preguntas, solo piense en sus
experiencias en [SAMPLE FACILITY
NAME], aunque no haya recibido
cuidado todos los 12 meses.

1
P

P

2
P

A-20

P

Sí
No

ICH CAHPS Survey (Spanish) – December 2014

40. En los últimos 12 meses,
¿estuvo usted tan involucrado
como quería en escoger el
tratamiento para la enfermedad
de los riñones más adecuado
para usted?
1

44. Medicare y su estado tienen
agencias especiales que
verifican la calidad del cuidado
de este centro de diálisis. En los
últimos 12 meses, ¿presentó
alguna queja a cualquiera de
estas agencias?

P

Sí
No

P

2
P

P

1
P

Sí
No

P

2
P

41. En los últimos 12 meses,
¿alguna vez estuvo descontento
con el cuidado que recibió en el
centro de diálisis o de sus
doctores de los riñones?
1

P

ACERCA DE USTED
45. En general, ¿cómo calificaría su
estado de salud?

P

Sí
No Si contestó “No”,
pase a la pregunta 45

P

2
P

P

1
P

Excelente
Muy bueno
Bueno
Regular
Malo

P

2
P

P

3
P

P

4

42. En los últimos 12 meses,
¿alguna vez habló con alguien
del personal del centro de
diálisis sobre esto?
1

P

P

P

2
P

P

P

46. En general, ¿cómo calificaría su
estado de salud mental o
emocional?

Sí
No Si contestó “No”,
pase a la pregunta 45

P

P

5

1
P

Excelente
Muy bueno
Bueno
Regular
Malo

P

2
P

P

3

43. En los últimos 12 meses, ¿con
qué frecuencia estuvo
satisfecho con la manera en la
que manejaron esos problemas?
1
P

P

2
P

P

3
P

P

P

4
P

P

P

4
P

P

5
P

P

47. ¿Está en tratamiento por tener la
presión alta?

Nunca
A veces
La mayoría de las veces
Siempre

1
P

Sí
No

P

2
P

P

48. ¿Está en tratamiento porque
tiene diabetes o el nivel de
azúcar en la sangre alto?
1
P

P

2
P

A-21

P

Sí
No

ICH CAHPS Survey (Spanish) – December 2014

49. ¿Está en tratamiento porque
tiene una enfermedad cardiaca o
problemas del corazón?
1
P

Sí
No

P

2
P

P

55. Debido a una condición física,
mental o emocional, ¿tiene
dificultad para hacer mandados
por sí mismo, como ir al
consultorio de un doctor o ir de
compras?
1

50. ¿Es usted sordo o tiene mucha
dificultad para oír?
1

2
P

P

Sí
No

P

2
P

P

P

Sí
No

P

P

56. ¿Cuál es el grado o nivel escolar
más alto que ha completado?
1

51. ¿Es usted ciego o tiene mucha
dificultad para ver, aunque use
lentes/anteojos?
P

P

2
3
4

1
P

Sí
No

P

2
P

P

5

52. Debido a una condición física,
mental o emocional, ¿tiene
mucha dificultad para
concentrarse, recordar o tomar
decisiones?
1

6

7

P

8

Sí
No

P

2
P

P

57. ¿Qué idioma habla usted
principalmente en el hogar?

53. ¿Tiene mucha dificultad para
caminar o subir escaleras?
1
P

1

Sí
No

P

2
P

P

2
3
4

54. ¿Tiene dificultad para vestirse o
bañarse?
1
P

P

P

2
P

Sin educación formal
5° grado o menos
6°, 7° u 8° grado
Algo de preparatoria o ‘high
school’ pero sin graduarse
Graduado de la escuela
preparatoria o ‘high school’ o
GED
Algunos cursos universitarios
o un título universitario de un
programa de 2 años
Título universitario de 4 años
Título universitario de más de
4 años

5
6

Sí
No

7
8

A-22

Inglés
Español
Chino
Samoano
Ruso
Vietnamita
Portugués
Algún otro idioma (por favor,
especifique):
______________________

ICH CAHPS Survey (Spanish) – December 2014

61. ¿Quién le ayudó a llenar la
encuesta?

58. ¿Es usted de origen español,
hispano o latino?
1

2
3

4
5

1

No, no es de origen español,
hispano o latino
Sí, puertorriqueño
Sí, mexicano, mexicano
americano, chicano
Sí, cubano
Sí, de otro origen español,
hispano o latino

2
3

4

62. ¿Cómo le ayudó esa persona?
Por favor, marque todas las
respuestas que correspondan.

59. ¿Cuál es su raza? (Puede
seleccionar una o más
categorías.)
1
2
3

4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

1

Blanca
Negra o africana americana
India americana o nativa de
Alaska
India asiática
China
Filipina
Japonesa
Coreana
Vietnamita
Otra raza asiática
Nativa de Hawái
Guameña o Chamorro
Samoana
Otra de las islas del Pacífico

2

3
4

5

2

Me leyó las preguntas
Escribió las respuestas que
yo le di
Contestó las preguntas por mí
Tradujo las preguntas a mi
idioma
Me ayudó de alguna otra
manera (Por favor escriba en
letra tipo imprenta):
______________________

Gracias. Por favor, devuelva la
encuesta en el sobre adjunto a:
VENDOR’S NAME
STREET ADDRESS 1
STREET ADDRESS 2
CITY, STATE, ZIP

60. ¿Le ayudó alguien a llenar esta
encuesta?
1

Un miembro de su familia
Un amigo
Un miembro del personal del
centro de diálisis
Otra persona (Por favor,
escriba en letra tipo
imprenta):
______________________

Sí
No Gracias. Por favor
devuelva la encuesta con
sus respuestas en el sobre
que no necesita estampilla
de correo.

A-23