Form Approved
OMB No. 0920-xxxx
Exp. Date xx/xx/xxxx
The next questions are about your ability to do different activities.
Do you have difficulty seeing, even when wearing glasses or contact lenses?
No difficulty
Some difficulty
A lot of difficulty
I cannot do this at all
Do you have difficulty hearing, even if using a hearing aid(s)?
No difficulty
Some difficulty
A lot of difficulty
I cannot do this at all
Do you have difficulty walking or climbing steps?
No difficulty
Some difficulty
A lot of difficulty
I cannot do this at all
Do you have difficulty remembering or concentrating?
No difficulty
Some difficulty
A lot of difficulty
I cannot do this at all
Do you have difficulty with self care, such as washing all over or dressing?
No difficulty
Some difficulty
A lot of difficulty
I cannot do this at all
Using your usual language, do you have difficulty communicating, for example, understanding or being understood?
No difficulty
Some difficulty
A lot of difficulty
I cannot do this at all
The next questions are about your ability to do different activities.
Do you have difficulty seeing, even when wearing glasses or contact lenses? Would you say no difficulty, some difficulty, a lot of difficulty, or are you unable to do this?
(Don’t read) 1 No difficulty
2 Some difficulty
3 A lot of difficulty
4 You cannot do this at all
8 Refused
9 Don’t know/Don’t remember
Do you have difficulty hearing, even if using a hearing aid(s)? Would you say no difficulty, some difficulty, a lot of difficulty, or are you unable to do this?
(Don’t read) 1 No difficulty
2 Some difficulty
3 A lot of difficulty
4 You cannot do this at all
8 Refused
Don’t know/Don’t remember
Do you have difficulty walking or climbing steps? Would you say no difficulty, some difficulty, a lot of difficulty, or are you unable to do this?
(Don’t read) 1 No difficulty
2 Some difficulty
3 A lot of difficulty
4 You cannot do this at all
8 Refused
9 Don’t know/Don’t remember
Do you have difficulty remembering or concentrating? Would you say no difficulty, some difficulty, a lot of difficulty, or are you unable to do this?
(Don’t read) 1 No difficulty
2 Some difficulty
3 A lot of difficulty
4 You cannot do this at all
8 Refused
Don’t know
Do you have difficulty with self care, such as washing all over or dressing? Would you say no difficulty, some difficulty, a lot of difficulty, or are you unable to do this?
(Don’t read) 1 No difficulty
2 Some difficulty
3 A lot of difficulty
4 You cannot do this at all
8 Refused
9 Don’t know
Using your usual language, do you have difficulty communicating, for example, understanding or being understood? Would you say no difficulty, some difficulty, a lot of difficulty, or are you unable to do this?
(Don’t read) 1 No difficulty
2 Some difficulty
3 A lot of difficulty
4 You cannot do this at all
8 Refused
9 Don’t know
Las siguientes preguntas son sobre su capacidad para realizar diferentes actividades.
¿Tiene dificultad para ver, aún cuando tiene puestos lentes, espejuelos, o anteojos?
Ninguna dificultad
Alguna dificultad
Mucha dificultad
No puedo hacerlo
¿Tiene dificultad para oír, aún cuando lleva puesto aparatos auditivos o audífonos?
Ninguna dificultad
Alguna dificultad
Mucha dificultad
No puedo hacerlo
¿Tiene alguna dificultad para caminar o subir escalones?
Ninguna dificultad
Alguna dificultad
Mucha dificultad
No puedo hacerlo
¿Tiene dificultad para recordar las cosas o para concentrarse?
Ninguna dificultad
Alguna dificultad
Mucha dificultad
No puedo hacerlo
¿Tiene dificultad para el cuidado propio, tal como lavarse todo el cuerpo o vestirse?
Ninguna dificultad
Alguna dificultad
Mucha dificultad
No puedo hacerlo
¿Usando su idioma cotidiano, tiene dificultad para comunicar, por ejemplo entendiendo a otros o hacerse entendida?
Ninguna dificultad
Alguna dificultad
Mucha dificultad
No puedo hacerlo
Las siguientes preguntas son sobre su capacidad para realizar diferentes actividades.
¿Tiene dificultad para ver, aún cuando tiene puestos lentes, espejuelos o anteojos? ¿Diría que no tiene ninguna dificultad, alguna dificultad, mucha dificultad, o usted no puede hacerlo?
(No lea) 1 Ninguna dificultad
2 Alguna dificultad
3 Mucha dificultad
4 No puede hacerlo
8 Se rehuso
9 No sabe/no recureda
¿Tiene dificultad para oír, aún cuando lleva puesto aparatos auditivos o audífonos? ¿Diría que tiene ninguna dificultad, alguna dificultad, mucha dificultad, o usted no puede hacerlo?
(No lea) 1 Ninguna dificultad
2 Alguna dificultad
3 Mucha dificultad
4 No puede hacerlo
8 Se rehuso
9 No sabe/no recureda
¿Tiene alguna dificultad para caminar o subir escalones? ¿Diría que tiene ninguna dificultad, alguna dificultad, mucha dificultad, o no puede hacerlo?
(No lea) 1 Ninguna dificultad
2 Alguna dificultad
3 Mucha dificultad
4 No puede hacerlo
8 Se rehuso
9 No sabe/no recureda
¿Tiene dificultad para recordar las cosas o para concentrarse? Diría que tiene ninguna dificultad, alguna dificultad, mucha dificultad, o no puede hacerlo?
(No lea) 1 Ninguna dificultad
2 Alguna dificultad
3 Mucha dificultad
4 No puede hacerlo
8 Se rehuso
9 No sabe/no recureda
¿Tiene dificultad para el cuidado propio, tal como lavarse todo el cuerpo o vestirse? ¿Diría que tiene ninguna dificultad, alguna dificultad, mucha dificultad, o no puede hacerlo?
(No lea) 1 Ninguna dificultad
2 Alguna dificultad
3 Mucha dificultad
4 No puede hacerlo
8 Se rehuso
9 No sabe/no recureda
¿Usando su idioma cotidiano, tiene dificultad para comunicar, por ejemplo entendiendo a otros o hacerse entendida? ¿Diría que tiene ninguna dificultad, alguna dificultad, mucha dificultad, o no puede hacerlo?
(No lea) 1 Ninguna dificultad
2 Alguna dificultad
3 Mucha dificultad
4 No puede hacerlo
8 Se rehuso
9 No sabe/no recureda
| File Type | application/vnd.openxmlformats-officedocument.wordprocessingml.document |
| Author | Cernich, Alison (NIH/NICHD) [E] |
| File Modified | 0000-00-00 |
| File Created | 2021-01-15 |