HCPS Showcard Booklet - Spanish
TARJETA INT0
1= Mexicano(a), mexicano(a) americano(a) o chicano(a)
2= Puertorriqueño(a)
3= Centroamericano(a)
4= Suramericano(a)
5= Cubano(a) o cubano americano(a)
6= Dominicano(a) (de la República Dominicana)
7= Español(a) (de España)
8= Otro origen latinoamericano, hispano, latino o español
TARJETA INT1
1=BLANCO(A)
2=NEGRO(A) O AFRICANO(A) AMERICANO(A)
3= INDIO(A) AMERICANO(A) O NATIVO(A) DE ALASKA (INDIO AMERICANO INCLUYE GRUPOS INDÍGENAS DE AMÉRICA DEL NORTE, CENTRO Y SUR)
4=NATIVO(A) DE HAWAI
5=GUAMEÑO(A) O CHAMORRO
6=SAMOANO(A)
7=TONGANO(A)
8=MARSHALÉS(A)
9=INDIO(A) ASIÁTICO(A)
10=CHINO(A)
11=FILIPINO(A)
12=JAPONÉS(A)
13=COREANO(A)
14=VIETNAMITA
15=OTRA RAZA ASIÁTICA
16=OTRA RAZA NATIVA AMERICANA/INDIA AMERICANA
TARJETA MED1
1= NO TENÍA CÓMO PAGAR POR LA ATENCIÓN MÉDICA
2= LA COMPAÑIA DE SEGUROS NO APROBÓ, NO CUBRÍA, O NO
PAGABA POR LA ATENCIÓN MÉDICA
3= EL MÉDICO REHUSÓ ACEPTAR EL PLAN DE SEGURO DE LA FAMILIA
4= PROBLEMAS PARA IR AL CONSULTORIO DEL MÉDICO /
TRANSPORTE
5=USTED HABLA UN IDIOMA DISTINTO AL DE LOS DOCTORES O
ENFERMERAS
6=NO PODÍA OBTENER TIEMPO LIBRE EN SU TRABAJO
7=NO SABÍA DÓNDE ACUDIR PARA OBTENER ATENCIÓN MÉDICA
8=SE NEGARON A PROPORCIONARLE LOS SERVICIOS
9=NO PUDO CONSEGUIR ALGUIEN QUE CUIDARA DE SU(S) NIÑO(S)
10=NO TENÍA TIEMPO, O ELLO LE IBA A TOMAR DEMASIADO TIEMPO
11= LA ADMINISTRACIÓN DE VETERANOS NO CUBRE LA AFECCIÓN
12=OTRA RAZÓN
TARJETA MED4
SELECCIONE TODAS LAS OPCIONES QUE CORRESPONDAN
1= NECESITÓ UN PROCEDIMIENTO DE DIAGNÓSTICO
2= ATENCIÓN MÉDICA PARA UNA AFECCIÓN CRÓNICA
3= NECESITABA VER A UN MÉDICO ESPECIALISTA
4= NECESITABA OBTENER MEDICAMENTOS RECETADOS
5= ATENCIÓN MÉDICA PARA EL DOLOR
6= PROBLEMA RELACIONADO CON LA SALUD MENTAL
7= ALGUNA OTRA ATENCIÓN MÉDICA
TARJETA MED1
1= NO TENÍA CÓMO PAGAR POR LA ATENCIÓN MÉDICA
2= LA COMPAÑIA DE SEGUROS NO APROBÓ, NO CUBRÍA, O NO
PAGABA POR LA ATENCIÓN MÉDICA
3= EL MÉDICO REHUSÓ ACEPTAR EL PLAN DE SEGURO DE LA FAMILIA
4= PROBLEMAS PARA IR AL CONSULTORIO DEL MÉDICO /
TRANSPORTE
5=USTED HABLA UN IDIOMA DISTINTO AL DE LOS DOCTORES O
ENFERMERAS
6=NO PODÍA OBTENER TIEMPO LIBRE EN SU TRABAJO
7=NO SABÍA DÓNDE ACUDIR PARA OBTENER ATENCIÓN MÉDICA
8=SE NEGARON A PROPORCIONARLE LOS SERVICIOS
9=NO PUDO CONSEGUIR ALGUIEN QUE CUIDARA DE SU(S) NIÑO(S)
10=NO TENÍA TIEMPO, O ELLO LE IBA A TOMAR DEMASIADO TIEMPO
11= LA ADMINISTRACIÓN DE VETERANOS NO CUBRE LA AFECCIÓN
12=OTRA RAZÓN
TARJETA ROU1
1= USTED PENSÓ QUE NO ERA IMPORTANTE
2= LE PREOCUPABAN LOS EFECTOS SECUNDARIOS DE LA VACUNA
3= SU HIJO(A) ESTABA ENFERMO(A) Y NO PODÍA VACUNARSE EN ESE
MOMENTO
4= NO CONFÍA EN LAS VACUNAS/NO CREE EN LAS VACUNAS
5=NO TENÍA CÓMO PAGAR LA ATENCIÓN MÉDICA
6= PROBLEMAS PARA IR AL CONSULTORIO DEL MÉDICO/TRANSPORTE
7= USTED HABLA UN IDIOMA DISTINTO AL DE LOS DOCTORES O ENFERMERAS
8= NO PODÍA OBTENER TIEMPO LIBRE EN SU TRABAJO
9=NO SABÍA DÓNDE ACUDIR PARA OBTENER ATENCIÓN MÉDICA
10=NO TENÍA TIEMPO, O ELLO LE IBA A TOMAR DEMASIADO TIEMPO
11=OTRA RAZÓN
TARJETA ROU2
1=NO TENÍA CÓMO PAGAR POR LA ATENCIÓN MÉDICA
2=LA COMPAÑIA DE SEGUROS NO APROBÓ, NO CUBRÍA, O NO PAGABA POR LA ATENCIÓN MÉDICA
3=EL MÉDICO REHUSÓ ACEPTAR EL PLAN DE SEGURO DE LA FAMILIA
4=PROBLEMAS PARA IR AL CONSULTORIO DEL MÉDICO / TRANSPORTE
5=USTED HABLA UN IDIOMA DISTINTO AL DE LOS DOCTORES O ENFERMERAS
6=NO PODÍA OBTENER TIEMPO LIBRE EN SU TRABAJO
7=NO SABÍA DÓNDE ACUDIR PARA OBTENER ATENCIÓN MÉDICA
8=SE NEGARON A PROPORCIONARLE LOS SERVICIOS
9=NO PUDO CONSEGUIR ALGUIEN QUE CUIDARA DE SU(S) NIÑO(S)
10=NO TENÍA TIEMPO, O ELLO LE IBA A TOMAR DEMASIADO TIEMPO
11=LA ADMINISTRACIÓN DE VETERANOS NO CUBRE LA AFECCIÓN
12=OTRA RAZÓN
TARJETA CON1
SELECCIONE TODAS LAS OPCIONES QUE CORRESPONDAN
1= CAMBIÉ MI ALIMENTACIÓN, LA CANTIDAD DE ALIMENTOS QUE COMÍA O EL HORARIO DE MIS COMIDAS
2= HICE EJERCICIOS
3= ME INSCRIBÍ EN UN PROGRAMA PARA BAJAR DE PESO
4= TOMÉ LAS PASTILLAS DE DIETA QUE ME RECETÓ EL MÉDICO
5= TOMÉ OTRAS PASTILLAS, MEDICAMENTOS, HIERBAS O SUPLEMENTOS QUE NO NECESITABAN LA RECETA DE UN MÉDICO
6= EMPECÉ A FUMAR O VOLVÍ A FUMAR DESPUÉS DE HABER DEJADO DE HACERLO
7= TOMÉ LAXANTES O VOMITABA
8= TOMABA MUCHO AGUA
9=CAMBIÉ LO QUE BEBÍA/ REDUJE MI CONSUMO DE SODAS/BEBIDAS CON AZÚCAR
10=OTRA
TARJETA CON2
SELECCIONE HASTA 3 TIPOS DE CÁNCER
11= VEJIGA
2=SANGRE
3=HUESO
4=CEREBRO
5=SENO
6=CUELLO UTERINO
7=COLON
8=ESÓFAGO
9=VESÍCULA BILIAR
10=RIÑÓN
11=LARINJE/TRÁQUEA
12=LEUCEMIA
13=HÍGADO
14=PULMÓN
15=LIMFOMA
16=MELANOMA
17=BOCA/LENGUA/LABIO
18=OVARIO
19=PÁNCREAS
20=PRÓSTATA
21=RECTO
22=PIEL (NO MELANOMA)
23=PIEL (NO SABE EL TIPO)
24=TEJIDO BLANDO (MÚSCULO O GRASA)
25=ESTÓMAGO
26=TESTICULAR
27=GARGANTA - FARINGE
28=TIROIDES
29=ÚTERO
30=OTRO
TARJETA CAN1
1=NO TENÍA CÓMO PAGAR POR LA ATENCIÓN MÉDICA
2=LA COMPAÑIA DE SEGUROS NO APROBÓ, NO CUBRÍA, O NO PAGABA
POR EL SERVICIO
3=EL MÉDICO REHUSÓ ACEPTAR EL PLAN DE SEGURO DE LA FAMILIA
4=PROBLEMAS PARA IR AL CONSULTORIO DEL MÉDICO / TRANSPORTE
5=USTED HABLA UN IDIOMA DISTINTO AL DE LOS DOCTORES O
ENFERMERAS
6=NO PODÍA OBTENER TIEMPO LIBRE EN SU TRABAJO
7=NO SABÍA DÓNDE ACUDIR PARA OBTENER ATENCIÓN MÉDICA
8=SE NEGARON A PROPORCIONARLE LOS SERVICIOS
9=NO PUDO CONSEGUIR ALGUIEN QUE CUIDARA DE SU(S) NIÑO(S)
10=NO TENÍA TIEMPO, O ELLO LE IBA A TOMAR DEMASIADO TIEMPO
11= LA ADMINISTRACIÓN DE VETERANOS NO CUBRE LA AFECCIÓN
12=OTRA RAZÓN
TARJETA HEA1
SHOWCARD HEA1
1=NO TENÍA CÓMO PAGAR POR LA ATENCIÓN MÉDICA
2=LA COMPAÑIA DE SEGUROS NO APROBÓ, NO CUBRÍA, O NO PAGABA POR LA ATENCIÓN MÉDICA
3=EL MÉDICO REHUSÓ ACEPTAR EL PLAN DE SEGURO DE LA FAMILIA
4=PROBLEMAS PARA IR AL CONSULTORIO DEL MÉDICO / TRANSPORTE
5=USTED HABLA UN IDIOMA DISTINTO AL DE LOS DOCTORES O ENFERMERAS
6=NO PODÍA OBTENER TIEMPO LIBRE EN SU TRABAJO
7=NO SABÍA DÓNDE ACUDIR PARA OBTENER ATENCIÓN MÉDICA
8=SE NEGARON A PROPORCIONARLE LOS SERVICIOS
9=NO PUDO CONSEGUIR ALGUIEN QUE CUIDARA DE SU(S) NIÑO(S)
10=NO TENÍA TIEMPO, O ELLO LE IBA A TOMAR DEMASIADO TIEMPO
11=NO TIENE SEGURO MÉDICO
12=MEDICAID NO CUBRÍA LA ATENCIÓN MÉDICA
13=LA ADMINISTRACIÓN DE VETERANOS NO CUBRE LA AFECCIÓN
14=OTRA RAZÓN
TARJETA HEA2
1= ME LO DIJO UN AMIGO/FAMILIAR/VECINO
2= SU FAMILIA LO(A) TRAJO AQUÍ
3= UN ANUNCIO EN LA COMUNIDAD
4= SE ENTERÓ EN UNA REUNIÓN
5= ALGUIEN DEL CENTRO MÉDICO SE COMUNICÓ CON USTED
6= POR MEDIO DE SU SEGURO
7= SERVICIOS SOCIALES
8= UN MÉDICO O DE LA SALA DE EMERGENCIAS
9= SE ENTERÓ QUE EL CENTRO MÉDICO ACEPTA PACIENTES SIN
SEGURO MÉDICO
10= SE ENTERÓ QUE EL CENTRO MÉDICO ACEPTA PACIENTES QUE
TIENEN SU SEGURO MÉDICO
11=OTRO
PUEDE SELECCIONAR UNO O MÁS LUGARES
1= ESTE CENTRO MÉDICO
2= UNA CLÍNICA O UN CENTRO MÉDICO QUE OFRECE SERVICIOS A
BAJO COSTO A LAS PERSONAS DE BAJOS INGRESOS O SIN SEGURO MÉDICO
3= OTRA CLÍNICA O CENTRO MÉDICO
4= CONSULTORIO MÉDICO O UN HMO
5= SALA DE EMERGENCIAS DE UN HOSPITAL
6= DEPARTAMENTO DE PACIENTES EXTERNOS DE UN HOSPITAL
7=UNA INSTALACIÓN OPERADA POR LA ADMINISTRACIÓN DE VETERANOS
8=OTRO
9=NO VA A UN LUGAR NORMALMENTE
TARJETA HEA3-b
1=Nunca
2=A veces
3=Usualmente
4=Siempre
1= UBICACIÓN CONVENIENTE
2= HORARIO DE ATENCIÓN CONVENIENTE
3= COBRAN TARIFAS RAZONABLES
4= PUEDE SER ATENDIDO(A) SIN PREVIA CITA O PUEDE CONSEGUIR
UNA CITA DE INMEDIATO
5= UNA VEZ QUE ESTÁ ALLÍ NO TIENE QUE ESPERAR MUCHO PARA
QUE LO(A) ATIENDAN
6= BRINDAN CUIDADO DE NIÑOS
7= BRINDAN TRANSPORTACIÓN O VALES PARA TRANSPORTACIÓN
8= HAY UNA PERSONA QUE HABLA SU IDIOMA
9= ATENCIÓN DE CALIDAD
10= ES EL ÚNICO CENTRO MÉDICO EN EL ÁREA
11= EL CENTRO MÉDICO ACEPTA PACIENTES SIN SEGURO MÉDICO
12= EL CENTRO MÉDICO ACEPTA PACIENTES CON MI SEGURO MÉDICO
13= OTRA RAZÓN
TARJETA HEA5
1= LE LLAMARON PARA HACERLE RECORDAR SU CITA O LA CITA DE ÉL/ELLA
2=ENVÍO DE RECORDATORIOS DE LAS CITAS O SUMINISTROS DE MEDICAMENTOS RECETADOS A TRAVÉS DE MENSAJES ELECTRÓNICOS O DE TEXTO
3= PROPORCIONAN UN SITIO WEB QUE LE PERMITE ADMINISTRAR SUS NECESIDADES DE ATENCIÓN MÉDICA, TALES COMO HACER CITAS Y REVISAR LOS RESULTADOS DE SUS PRUEBAS.
4= PROPORCIONAN APLICACIÓN MÓVIL QUE LE PERMITE ADMINISTRAR SUS NECESIDADES DE ATENCIÓN MÉDICA, TALES COMO HACER CITAS Y REVISAR LOS RESULTADOS DE SUS PRUEBAS.
5= USO DE MEDIOS DE COMUNICACIÓN SOCIALES PARA PROPORCIONAR INFORMACIÓN DE SERVICIOS Y CONSEJOS DE ATENCIÓN MÉDICA
6= OTRA FORMA DE COMUNICACIÓN [NO INCLUYA LLAMADAS TELEFÓNICAS, COMUNICACIÓN EN PERSONA O POR CORREO POSTAL]
7=ESTE CENTRO MÉDICO NO PROPORCIONA NINGUNO DE ESTOS SERVICIOS
TARJETA INS1
1=PERDIÓ EL TRABAJO O TRABAJÓ MENOS HORAS
2= CONSIGUIÓ TRABAJO O TRABAJÓ MÁS HORAS
3=CAMBIÓ DE TRABAJO
4=SE CASÓ
5=SE DIVORCIÓ
6=TUVO UN BEBÉ
7=SE ENFERMÓ O SE LESIONÓ
8= CUESTA DEMASIADO
9= REUNIÓ LOS REQUISITOS PARA OTRA COBERTURA
10= DEJÓ DE REUNIR LOS REQUISITOS PARA OBTENER COBERTURA
11=OTRA RAZÓN
TARJETA INS2
1 =SEGURO A TRAVÉS DEL EMPLEADOR O SINDICATO/'UNION'
2 =SEGURO A TRAVÉS DE UN PLAN ESTATAL HIE O DE UN AGENCIA ESTATAL/FEDERAL
3 = SEGURO QUE COMPRÓ DIRECTAMENTE DE UNA COMPAÑÍA O AGENTE DE SEGUROS
4=MEDICARE
5=MEDICAID, SCHIP, CHIP O ALGUNA OTRA COBERTURA DE SEGURO MÉDICO PÚBLICO
6=CHAMPUS, TRICARE, CHAMP-VA, VA O ALGÚN OTRO TIPO DE ATENCIÓN MÉDICA MILITAR
7=ALGÚN OTRO TIPO DE COBERTURA
8=NUNCA HA TENIDO COBERTURA
TARJETA INS1
1=PERDIÓ EL TRABAJO O TRABAJÓ MENOS HORAS
2= CONSIGUIÓ TRABAJO O TRABAJÓ MÁS HORAS
3=CAMBIÓ DE TRABAJO
4=SE CASÓ
5=SE DIVORCIÓ
6=TUVO UN BEBÉ
7=SE ENFERMÓ O SE LESIONÓ
8= CUESTA DEMASIADO
9= REUNIÓ LOS REQUISITOS PARA OTRA COBERTURA
10= DEJÓ DE REUNIR LOS REQUISITOS PARA OBTENER COBERTURA
11=OTRA RAZÓN
TARJETA PRS1
1=NO TENÍA CÓMO PAGAR EL MEDICAMENTO RECETADO
2=LA COMPAÑIA DE SEGUROS NO APROBÓ, NO CUBRÍA, O NO PAGABA POR EL MEDICAMENTO RECETADO
3=LA FARMACIA REHUSÓ ACEPTAR EL PLAN DE SEGURO DE LA FAMILIA
4= PROBLEMAS PARA IR A LA FARMACIA/ TRANSPORTE
5=NO SABÍA DÓNDE ACUDIR PARA OBTENER MEDICAMENTOS RECETADOS
6=NO TENÍAN ESE/ESOS MEDICAMENTO(S) EN LA FARMACIA
7=LA ADMINISTRACIÓN DE VETERANOS NO CUBRE EL MEDICAMENTO
8= NO TENÍA UN LUGAR SEGURO O ADECUADO PARA GUARDAR EL MEDICAMENTO
9=OTRA RAZÓN
TARJETA DEN2
SELECCIONE TODAS LAS OPCIONES QUE CORRESPONDAN
1=TOMA DE RADIOGRAFÍAS (RAYOS X)
2=LIMPIEZA DE DIENTES
3=EXAMEN O CHEQUEO
4=TAPAS O EMPASTES DE DIENTES O MUELAS
5=EXTRACCIONES DE DIENTES O MUELAS
6=TRATAMIENTO DEL CONDUCTO RADICULAR (‘ROOT CANAL’)
7=CORONAS
8=PUENTES, DENTADURA POSTIZA, PLACAS, ETC. – YA SEA NUEVOS O REPARACIONES
9= ORTODONCIA – AJUSTE DE LA MORDIDA/MANDÍBULA, FRENILLOS (BRACES), RETENEDORES (RETAINERS), ETC.
10=PERIODONCIA – POR EJEMPLO, TRATAMIENTO POR ENFERMEDAD DE LAS ENCÍAS
11=ADHESIÓN DENTAL
12=CIRUGÍA
13=OTRO
TARJETA DEN1
1=NO TENÍA CÓMO PAGAR POR CUIDADO DENTAL
2=LA COMPAÑIA DE SEGUROS NO APROBÓ, NO CUBRÍA O NO PAGABA POR EL CUIDADO DENTAL
3=EL DENTISTA REHUSÓ ACEPTAR EL PLAN DE SEGURO DE LA FAMILIA
4=NO PODÍA OBTENER TIEMPO LIBRE EN SU TRABAJO
5=NO SABÍA DÓNDE ACUDIR PARA OBTENER ATENCIÓN MÉDICA
6=SE NEGARON A PROPORCIONARLE LOS SERVICIOS
7=NO PUDO CONSEGUIR ALGUIEN QUE CUIDARA DE SU(S) NIÑO(S)
8=TENÍA MIEDO DE IR AL DENTISTA/ MIEDO DEL TRATAMIENTO DENTAL
9=LA ADMINISTRACIÓN DE VETERANOS NO CUBRE LA AFECCIÓN DENTAL
10=OTRA RAZÓN
TARJETA DEN2
SELECCIONE TODAS LAS OPCIONES QUE CORRESPONDAN
1=TOMA DE RADIOGRAFÍAS (RAYOS X)
2=LIMPIEZA DE DIENTES
3=EXAMEN O CHEQUEO
4=TAPAS O EMPASTES DE DIENTES O MUELAS
5=EXTRACCIONES DE DIENTES O MUELAS
6=TRATAMIENTO DEL CONDUCTO RADICULAR (‘ROOT CANAL’)
7=CORONAS
8=PUENTES, DENTADURA POSTIZA, PLACAS, ETC. – YA SEA NUEVOS O REPARACIONES
9= ORTODONCIA – AJUSTE DE LA MORDIDA/MANDÍBULA, FRENILLOS (BRACES), RETENEDORES (RETAINERS), ETC.
10=PERIODONCIA – POR EJEMPLO, TRATAMIENTO POR ENFERMEDAD DE LAS ENCÍAS
11=ADHESIÓN DENTAL
12=CIRUGÍA
TARJETA DEN1
1=NO TENÍA CÓMO PAGAR POR CUIDADO DENTAL
2=LA COMPAÑIA DE SEGUROS NO APROBÓ, NO CUBRÍA O NO PAGABA POR EL CUIDADO DENTAL
3=EL DENTISTA REHUSÓ ACEPTAR EL PLAN DE SEGURO DE LA FAMILIA
4=NO PODÍA OBTENER TIEMPO LIBRE EN SU TRABAJO
5=NO SABÍA DÓNDE ACUDIR PARA OBTENER ATENCIÓN MÉDICA
6=SE NEGARON A PROPORCIONARLE LOS SERVICIOS
7=NO PUDO CONSEGUIR ALGUIEN QUE CUIDARA DE SU(S) NIÑO(S)
8=TENÍA MIEDO DE IR AL DENTISTA/ MIEDO DEL TRATAMIENTO DENTAL
9=LA ADMINISTRACIÓN DE VETERANOS NO CUBRE LA AFECCIÓN DENTAL
10=OTRA RAZÓN
TARJETA DEN2
1=TOMA DE RADIOGRAFÍAS (RAYOS X)
2=LIMPIEZA DE DIENTES
3=EXAMEN O CHEQUEO
4=TAPAS O EMPASTES DE DIENTES O MUELAS
5=EXTRACCIONES DE DIENTES O MUELAS
6=TRATAMIENTO DEL CONDUCTO RADICULAR (‘ROOT CANAL’)
7=CORONAS
8=PUENTES, DENTADURA POSTIZA, PLACAS, ETC. – YA SEA NUEVOS O REPARACIONES
9= ORTODONCIA – AJUSTE DE LA MORDIDA/MANDÍBULA, FRENILLOS (BRACES), RETENEDORES (RETAINERS), ETC.
10=PERIODONCIA – POR EJEMPLO, TRATAMIENTO POR ENFERMEDAD DE LAS ENCÍAS
11=ADHESIÓN DENTAL
12=CIRUGÍA
13=OTRO
TARJETA MEN1
1=TODO EL TIEMPO
2=CASI TODO EL TIEMPO
3=PARTE DEL TIEMPO
4=POCO TIEMPO
5=NINGUNA VEZ
TARJETA MEN3
1=NO TENÍA CÓMO PAGAR POR LA ATENCIÓN MÉDICA
2=LA COMPAÑIA DE SEGUROS NO APROBÓ, NO CUBRÍA, O NO PAGABA POR LA ATENCIÓN MÉDICA
3=EL MÉDICO REHUSÓ ACEPTAR EL PLAN DE SEGURO DE LA FAMILIA
4=PROBLEMAS PARA IR AL CONSULTORIO DEL MÉDICO / TRANSPORTE
5=USTED HABLA UN IDIOMA DISTINTO AL DE LOS DOCTORES O ENFERMERAS
6=NO PODÍA OBTENER TIEMPO LIBRE EN SU TRABAJO
7=NO SABÍA DÓNDE ACUDIR PARA OBTENER ATENCIÓN MÉDICA
8=SE NEGARON A PROPORCIONARLE LOS SERVICIOS
9=NO PUDO CONSEGUIR ALGUIEN QUE CUIDARA DE SU(S) NIÑO(S)
10=NO TENÍA TIEMPO, O ELLO LE IBA A TOMAR DEMASIADO TIEMPO
11=SE SENTÍA AVERGONZADO(A)/SE SENTÍA INCÓMODO(A) AL PEDIR AYUDA/ NO QUERÍA QUE OTRAS PERSONAS SE ENTERARAN DE SU PROBLEMA
12=LA ADMINISTRACIÓN DE VETERANOS NO CUBRE LA AFECCIÓN
13=OTRA RAZÓN
TARJETA SUB1_ECIG
1= NUNCA HE PROBADO UN CIGARRILLO ELECTRÓNICO
2= UNA AMISTAD O UN MIEMBRO DE LA FAMILIA LOS USABA
3= PARA TRATAR DE DEJAR DE USAR OTROS PRODUCTOS DE TABACO, COMO LOS CIGARRILLOS
4= CUESTAN MENOS QUE OTROS PRODUCTOS DE TABACO, COMO LOS CIGARRILLOS
5= SON MÁS FÁCILES DE CONSEGUIR QUE OTROS PRODUCTOS DE TABACO, COMO LOS CIGARRILLOS
6= PERSONAS FAMOSAS EN TELEVISIÓN O EN LAS PELÍCULAS LOS USAN
7= SON MENOS DAÑINOS QUE OTRAS FORMAS DE TABACO, COMO LOS CIGARRILLOS`
8= ESTÁN DISPONIBLE EN SABORES, COMO MENTA, DULCE, FRUTA O CHOCOLATE
9= SE PUEDEN USAR EN ÁREAS DONDE OTROS PRODUCTOS DE TABACO NO SON PERMITIDOS, COMO LOS CIGARRILLOS
10= SE PUEDEN USAR CON MARIHUANA, THC O ACEITE DE HACHÍS O CERA DE THC
11= LOS USO POR ALGUNA OTRA RAZÓN
TARJETA SUB1
Bebidas alcohólicas tales como cerveza, vino o licor
Cannabis o marihuana. Estamos preguntando acerca del uso no médico.
A la marihuana también se le conoce como mota, zacate, yerba o hash.
Cocaína. También se le conoce como cocaína en polvo, “crack”, base libre y pasta de coca.
Estimulantes tipo anfetamina. Se les puede conocer como “speed”, éxtasis, “crystal meth” o pastillas de dieta.
Inhalantes. Se les puede conocer como nitrato, pegamento, gasolina, solvente de pintura o tíner.
Sedantes o pastillas para dormir. Estamos preguntando acerca del uso no médico. Se les puede conocer como valium, serepax o rohypnol.
Alucinógenos. Se les puede conocer como LSD, ácido, hongos, PCP, éxtasis o “Molly”, también llamado MDMA o “Special K”.
Opioides. Estamos preguntando acerca del uso no médico.Se les puede conocer como heroína, morfina, metadona, codeína, Vicodin, hidrocodona, hidromorfona, oximorfona, tramadol y fentanil.
TARJETA SUB2
1= NO TENÍA COMO PAGARLO
2= NO LO CONOCÍA O NO PODÍA ENTRAR A UN PROGRAMA DE TRATAMIENTO
3= NO TENÍA TIEMPO PARA IR A UN PROGRAMA O NO TENÍA MANERA DE LLEGAR ALLÍ O EL PROGRAMA NO ERA LO SUFICIENTEMENTE CONVENIENTE
4= NO QUERÍA QUE OTRAS PERSONAS SE ENTERARAN QUE TENÍA UN PROBLEMA (EN EL TRABAJO, EN LA COMUNIDAD, ETC.)
5= REALMENTE NO PENSABA QUE EL TRATAMIENTO LE AYUDARÍA
6=OTRA RAZÓN
TARJETA PRG1
1= UN MÉTODO ANTICONCEPTIVO O UNA RECETA PARA UN MEDICAMENTO O PARA UN MÉTODO ANTICONCEPTIVO
2= UNA PRUEBA O UN EXAMEN MÉDICO RELACIONADO CON EL USO DE UN MÉTODO ANTICONCEPTIVO
3= CONSEJERÍA SOBRE PLANIFICACIÓN FAMILIAR
4= CONSEJERÍA SOBRE LA ESTERILIZACIÓN
5= UN MEDICAMENTO ANTICONCEPTIVO DE EMERGENCIA, TAMBIÉN CONOCIDO COMO "LA PÍLDORA DEL DÍA SIGUIENTE"
6= CONSEJERÍA O INFORMACIÓN SOBRE UN MEDICAMENTO ANTICONCEPTIVO DE EMERGENCIA, TAMBIÉN CONOCIDO COMO "LA PÍLDORA DEL DÍA SIGUIENTE"
7= UNA OPERACIÓN DE ESTERILIZACIÓN
8=OTRO
9=NINGUNO DE LOS MÉTODOS ARRIBA MENCIONADOS
TARJETA PRG2
1= UN MÉTODO ANTICONCEPTIVO O UNA RECETA PARA UN MEDICAMENTO O PARA UN MÉTODO ANTICONCEPTIVO
2= UNA PRUEBA O UN EXAMEN MÉDICO RELACIONADO CON EL USO DE UN MÉTODO ANTICONCEPTIVO
3= CONSEJERÍA SOBRE PLANIFICACIÓN FAMILIAR
4= CONSEJERÍA SOBRE LA ESTERILIZACIÓN
5= UN MEDICAMENTO ANTICONCEPTIVO DE EMERGENCIA O "LA PÍLDORA DEL DÍA SIGUIENTE"
6= CONSEJERÍA O INFORMACIÓN SOBRE UN MEDICAMENTO ANTICONCEPTIVO DE EMERGENCIA O "LA PÍLDORA DEL DÍA SIGUIENTE"
7= UNA OPERACIÓN DE ESTERILIZACIÓN
8= NO HUBO NINGÚN MOMENTO EN QUE YO NECESITÉ ALGÚN SERVICIO DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR Y NO PUDE OBTENERLO
9= OTRO
10=NINGUNO DE LOS MÉTODOS ARRIBA MENCIONADOS
TARJETA HTG1
1=NO ES PROBABLE QUE HAYA SIDO EXPUESTO(A) AL VIH
2= NO SABÍA DÓNDE HACERME LA PRUEBA
3= TEMÍA PERDER EL TRABAJO, SEGURO, VIVIENDA, AMISTADES, FAMILIA, SI ALGUIEN SE ENTERARA QUE SOY POSITIVO(A) CON INFECCIÓN DE SIDA
4= ME HACEN LA PRUEBA COMO PARTE DE UNA DONACIÓN DE SANGRE
5= POR NINGUNA RAZÓN EN PARTICULAR
6= ALGUNA OTRA RAZÓN
TARJETA LIV1
1=UNA CASA, UN “TOWNHOUSE” O UNA CASA MÓVIL
2=UN APARTAMENTO O UN CONDOMINIO
3=UNA HABITACIÓN QUE NO SEA UN HOTEL O MOTEL
4=UN ALBERGUE DE EMERGENCIA
5=UN ALBERGUE DE TRANSICIÓN QUE INCLUYE VIVIENDA DE TRANSICIÓN
6=UNA IGLESIA O UNA CAPILLA
7=UN EDIFICIO ABANDONADO
8=UN NEGOCIO O COMERCIO
9=UN AUTO U OTRO VEHÍCULO
10=EN LA PARTE EXTERIOR/DE AFUERA DE ALGÚN LUGAR
11=UN HOTEL O MOTEL (UN LUGAR CON HABITACIONES SEPARADAS QUE PAGA USTED MISMO)
12=UNA HABITACIÓN, APARTAMENTO O CASA DE UNA AMISTAD O DE UN FAMILIAR SIN PAGAR RENTA
13= ALGÚN OTRO LUGAR
TARJETA INC1
Cuando conteste la siguiente pregunta, nos gustaría que:
Incluya sus ingresos MÁS los ingresos de todos los miembros de la familia que viven en su hogar
Incluya todos los tipos de ingreso, incluyendo:
Ingresos provenientes de manutención infantil o pensión alimenticia;
Ingresos por cobro de alquiler;
Dinero en efectivo proveniente de un programa de bienestar público a nivel estatal o del condado;
Ingresos por compensación A trabajadores ("Worker's compensation”) o beneficios por desempleo (Unemployment);
Ingresos por pensión de jubilación o de sobreviviente; y
Ingresos provenientes de intereses o inversiones.
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