7 T Final HCPS Screener_Spanish_09302019_psg

OMB Number (0915-0368)
Expiration date (X/XX/XXXX)

(Pahayag ng Pampublikong Pasanin: Ang impormasyon na nakokolekta sa pamamagitan ng Health Center Patient Survey (HCPS) ay nagpapaalam sa HRSA kung paano nagbibigay ang mga health center ng access sa pangunahing pangangalaga at pangangalaga upang makaiwas sa sakit mula sa pananaw ng mga pasyente. Ito lamang ang kumakatawang pangnasyonal na nakatuon sa pangangalaga ng kalusugan ng mga populasyon na naghahanap ng pangangalaga sa mga health center. Hindi maaaring magsagawa o magtaguyod ang isang ahensiya, at hindi kailangang tumugon ang isang tao sa, isang koleksiyon ng impormasyon maliban kung nagpapakita ito ng isang kasalukuyang balidong OMB control number. Ang OMB control number para sa proyektong ito ay 0915-0368 at balido hanggang XX/XX/XXXX. Ang pagkokolekta ng impormasyon na ito ay boluntaryo. Tinatantiya ang pasanin ng pampublikong pag-uulat para sa koleksiyon ng impormasyong ito na nasa average na 1oras bawat pagtugon, kasama ang oras para sa pagsusuri ng mga tagubilin, paghahanap ng mga umiiral na mapagkukunan ng data, at pagkumpleto at pagsusuri ng pagkolekta ng impormasyon. Ipadala ang mga puna kaugnay ng pagtantiya ng pasanin na ito o anumang iba pang aspekto ng pagkolekta ng impormasyong ito, kasama ang mga mungkahi para sa pagbabawas ng pasanin na ito, sa HRSA Reports Clearance Officer, 5600 Fishers Lane, Room 14N136B, Rockville, Maryland, 20857 o sa [email protected].)

Patient Screening Form

Health Care Patient Survey

Tagalog

[PROGRAMMER: PLACE AT BOTTOM OF THIS FIRST SCREEN:

FRONT END:

PROGRAMMER: PLEASE PRELOAD THE FOLLOWING VARIABLES FROM PATRICK’S SITE SELECTION AND QUOTA DATABASE/SPREADSHEET:

1. ClinicName

2. GranteeName

3. State

4. SeqID

5. CHC

6. MHC

7. PHPC

8. HCH

9. Quota_CHC

10. Quota_MHC

11. Quota_PHPC

12. Quota_HCH

PROGRAMMER: DO NOT ALLOW DK OR REF RESPONSE FOR ANY OF THE SCREENER QUESTIONS.

INTERVIEWER: IF PATIENT REFUSES TO PARTICIPATE, DOCUMENT THE REASON FOR REFUSAL.

S_AGREE. DID RESPONDENT AGREE TO DO THE SCREENER?

1. YES (GO TO S_LANG)

2. NO (CONTINUE)

S_REF. WHAT WAS THE MAIN REASON FOR THE PATIENT’S RESISTANCE?

1        LACK OF INTEREST/UNCOOPERATIVE/NOTHING IN IT FOR ME

2        LACK OF TIME

3        FEAR OF A SCAM

4        privacy / confidentiality concerns /legitimacy

5 welfare/inc/ice/uscis concern

6        too sick/ill

7        DISLIKE OF THE SURVEY SPONSOR

8        DISLIKE OF THE SURVEY TOPICs

9        OTHER (SPECIFY: ____________500 CHARACTERS)

PROGRAMMER: IF S_AGREE=2, SKIP TO S_AGE.

INTERVIEWER: IF REPONDENT REFUSES THE SCREENER, ANSWER THE NEXT QUESTIONS TO THE BEST OF YOUR ABILITY BASED ON OBSERVATION.

S_LANG.

BILINGUAL INTERVIEWER: ASK REPONDENT WHAT LANGUAGE HE/SHE IS MOST COMFORTABLE USING IN THE INTERVIEW.

Anong wika ang gusto mong gamitin sa pag-interbyu sa iyo?

SELECT 1 FOR ENGLISH

SELECT 2 FOR SPANISH

SELECT 3 FOR CHINESE - MANDARIN

SELECT 4 FOR CHINESE - CANTONESE

SELECT 5 FOR TAGALOG/FILIPINO

SELECT 6 FOR VIETNAMESE

[NOTE TO PROGRAMMER: WE WILL BE USING THE SAME CHINESE INSTRUMENT FOR BOTH MANDARIN AND CHINESE. WE JUST NEED A MECHANISM IN THE SCREENER TO KEEP TRACK OF THE DIFFERENT TYPES OF INTERVIEWS.]

S1a. IS THIS A PROXY INTERVIEW?

1=YES [USE TO DEVELOP PROPER FILLS] -- CONTINUE

2=NO – GOTO S3

S1_child Ano ang unang pangalan {mo/ng anak mo}? Kailangan ko lang ng paraan ng pagtukoy sa {iyo/anak mo}. Unang pangalan lang (hindi apelyido) ang kailangan namin.

[Allow 20]

S_AGE. Pakisabi mo sa akin ang kategorya ng edad na angkop {sa iyo/kay}?

PROBE FOR BEST ESTIMATE, IF NECESSARY

IF UNABLE TO COMPLETE SCREENING, ENTER YOUR BEST GUESS BASED ON OBSERVATION

1=12 at mas bata

2=13 hanggang 17

3=18 hanggang 34

4=35 hanggang 49

5=50 hanggang 64

6=65 at mas matanda

[IF NOT A PROXY INTERVIEW AND IF S3=1, PRESENT ERROR MESSAGE:

“CHILDREN 12 YEARS OLD AND YOUNGER SHOULD ONLY BE INTERVIEWED THROUGH A PROXY.”]

RETURN TO S1a.

S_INT1.

Ang mga ilang unang tanong ay para sa mga layuning pang-istadistika lang, para matulungan kami sa pagsusuri ng mga resulta ng pag-aaral.

Itinuturing mo ba {ang sarili mo/si } bilang isang Hispanic o Latino(a)?

1=YES

2=NO

3=GUESS BY FI-YES

4=GUESS BY FI-NO

S_INT2.

Anong lahi o mga lahi ang turing mo { sa sarili mo/kay name}? Maaari mong piliin ang lahat na naaangkop.

{FILL: Ikaw ba ay/Siya ba ay}...

EXPLAIN, IF NECESSARY: "Hinihingi namin ito para sa mga layuning pang-istadistika lang, para matulungan kaming suriin ang mga resulta ng pag-aaral."

NOTE: CODE “NATIVE AMERICAN” AS “AMERICAN INDIAN”

IF UNABLE TO COMPLETE SCREENING, ENTER YOUR BEST GUESS BASED ON OBSERVATION

1=Puti

2=Itim o African American

3=American Indian o Katutubo ng Alaska (kabilang sa American Indian ang mga North American, Central American, at South American Indian)

4=Katutubong Hawaiian

5=Guamanian o Chamorro

6=Samoan

7=Tongan

8=Marshallese

9=Asian Indian

10=Tsino

11=Filipino

12=Hapones

13=Koreano

14=Vietnamese

15=Other

16=ANSWERS GUESSED BY FI – R OR PROXY REF

S_INT2_OTH. [IF S_INT2_OTH=15]

Maaari mo bang sabihin sa akin kung anong iba pang lahi o mga lahi ang turing mo sarili mo?

FI: IF RESPONDENT MENTIONS MULTIPLE RACES THAT INCLUDE ONE OF THE RACES LISTED ABOVE, SELECT THE RACE THAT IS PROVIDED.

PROGRAMMER: IF RESPONDENT REFUSES SCREENER, CODE AS SCREENER REFUSAL (2410)

S_INT3.

IF SELF-RESPONDENT: RECORD; IF NOT OBVIOUS, ASK: Ano ang iyong kasarian?

IF PROXY-RESPONDENT, ASK: Ano ang kasarian {ni name}?

[SHOW ONLY FOR RESPONDENTS GE 13 YEARS OLD, NON PROXY INTERVIEWS:] IF R ANSWERS THAT THEYARE TRANSGENDER AND WHICH KIND IS NOT OBVIOUS – PROBE IF THEY ALTERED GENDER FROM MALE TO FEMALE OR FROM FEMALE TO MALE

IF UNABLE TO COMPLETE SCREENING, ENTER YOUR BEST GUESS BASED ON OBSERVATION

EXPLAIN, IF NECESSARY: "Hinihingi namin ito para sa mga layuning pang-istadistika lang, para matulungan kaming suriin ang mga resulta ng pag-aaral."

1=LALAKI

2=BABAE

3=OTHER

S0. Naglingkod ka na ba sa aktibong tungkulin sa Sandatahang Lakas ng U.S., mga Reserbang militar, o sa National Guard?

IF NEEDED: Hindi kabilang sa aktibong tungkulin ang pagsasanay para sa mga Reserba o National Guard, pero kabilang ang aktibasyon, halimbawa, para sa Digmaan sa Persian Gulf.

1=YES

2=NO

S1b. Salamat sa iyong interes sa pagsali sa survey ng pasyenteng ito. Mayroon akong ilang tanong para malaman kung karapat-dapat {ka/si NAME} o hindi

{Ikaw ba}{Ang anak mo ba} ay nakatanggap ng mga serbisyo mula sa isangpropesyonal sa pangangalagang pangkalusugan (health care) tulad ng isang doktor, nurse, tagapayo sa droga, tagapayo sa kalusugan ng pag-iisip, o dentista sa {reference health center} sa nakalipas na 12 buwan, na mula noong {12 MONTH REFERENCE DATE}?

1=YES

2=NO --- [GOTO END1 AND SET EVENT CODE TO 1320.]

S2_Intro Naaangkop ba sa iyo ang alinman sa mga sumusunod?

S2a. Nagtrabaho ka ba bilang isang manggagawa sa bukid sa nakalipas na 24 na buwan o sinuportahan ka o sinuman ba sa iyong pamilya ng isang taongnagtrabaho bilang isang manggagawa sa bukid sa nakalipas na 24 na buwan?

1=YES

2=NO

S2b. Sa nakalipas na 12 buwan, nagkaroon ba ng panahon na wala kang regular na pabahay o walang kang tinitirhan? Ang ibig sabihin, hindi ka tumira sa isang bahay (pag-aari mo man o hindi) apartment, o kuwarto sa regular na batayan, pero hindi ito iyong nanatili ka sa isang ospital o bilangguan/kulungan. Halimbawa, tumira ka sa isang ampunan, sa kalye/lugar ng kamping/kotse/atbp. o sa pansamantala o panandaliang pabahay na kung saan nagbibigay sila ng mga serbisyo.

1=YES

2=NO

S2c. Kasalukuyan ka bang nakatira sa isang pampublikong yunit na pabahay? Huwag isama ang pabahay sa Seksyon 8 bilang pampublikong pabahay.

KUNG KINAKAILANGAN, MAAARI MONG IPALIWANAG: “Ang pampublikong pabahay ay isang pabahay na ginawa, pinatatakbo, at pag-aari ng pamahalaan at karaniwang ibinibigay sa napakaliit na upa sa mga nangangailangan.”

1=YES

2=NO

PROGRAMMER: PRELOADED DATA WILL BE INCLUDED IN 2019 TO DETERMINE THE FUNDING TYPE OF THE AGENCY. THE FUNDING TYPE COULD BE ONE OR MORE OF THE FOLLOWING: FARWORKER (MHC), HOMELESS (HCH), OR PUBLIC HOUSING (PHPC). IF THE RESPONDENT ANSWERED “NO” TO S2a AND S2b AND S2c, THEN RESPONDENT SHOULD BE COUNTED TOWARDS CHC FUNDING TYPE (CHC).

IF RESPONDENT ANSWERED “YES” TO S2a OR S2b OR S2c THEN THEY WILL ONLY PROCEED TO S3 IF AGENCY HAS A COMPARABLE FUNDING TYPE [(S2a=YES AND MHC=YES) OR (S2b=YES AND HCH=YES) OR (S2c=YES AND PHPC=YES)] AND THERE IS A QUOTA FOR THAT FUNDING TYPE. IF THE FUNDING TYPE IS NOT PRELOADED THEN THIS SCREENER WILL END IN NO INTERVIEW - GOTO END1

FOR EXAMPLE, IN SCENARIO 1 THE RESPONDENT SELECTS “YES” FOR S2b AND THIS AGENCY PRELOAD INDICATES THAT THE AGENCY FUNDING TYPE IS “HOMELESS” (HCH=YES AND Quota_HCH>0), THEN THE SCREENER SHOULD PROCEED TO S3. IN SCENARIO 2 THE RESPONDENT SELECTS “YES” FOR S2a, BUT THE AGENCY FUNDING TYPE IS ‘PUBLIC HOUSING” (PHPC) THEN THIS IS A NON-INTERVIEW - GOTO END1

IF RESPONDENT MEETS CRITERIA FOR FUNDING TYPE ELIGIBILITY DESCRIBED ABOVE, THAT RESPONDENT WILL BE COUNTED TOWARDS THE QUOTA FOR THAT PARTICULAR FUNDING TYPE FOR THE SITE.

S3. IF S3=6 (65 years of age or older) OR IF S1a=1 (Veteran) OR IF S_INT2=3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13, OR 14 (Asian/American Indian-Alaskan Native, Native Hawaiian or Pacific Islander) CONTINUE, ELSE GO TO S4_Intro.

Napili ka para sa isang interbyu Matatapos mo ba ang interbyu ngayon?

1=YES [GO TO S4f – QUOTA FOR ANY FUNDING TYPES THAT THE RESPONDENT MATCHES IN S2a-S2c SHOULD BE UPDATED]

2=NO - BREAKOFF AND SCHEDULE A TIME TO INTERVIEW IN CMS

PROGRAMMER: RESPONDENTS THAT ANSWER “YES” TO S3 WILL AUTOMATICALLY BE SELECTED WITH CERTAINTY. HOWEVER, IF THEY REPRESENT A FUNDING TYPE IN S2a-S2c, THEN THE INTERVIEW WILL BE COUNTED TOWARDS THAT QUOTA IN S4F.

PROGRAMMER: CREATE A RUNNING COUNT OF RESPONDENTS WHO FALL UNDER EACH FUNDING TYPE:

MHC_COUNT

PHPC_COUNT

HCH_COUNT

CHC_COUNT

NOTE TO PROGRAMMERS: THE FOLLOWING PRELOAD WILL COME FROM SAMPLING AS THEY DETERMINE WHAT FUNDING TYPE THIS SITE FALLS UNDER.

IF SITE = SINGLE FUNDING TYPE [FARMWORKER] THEN DEVELOP NEW VARIABLE “FARM0” AND GO TO S5, ELSE CONTINUE

IF SITE = SINGLE FUNDING TYPE [homeless] THEN DEVELOP NEW VARIABLE “HOME0” AND GO TO S5, ELSE CONTINUE

IF SITE = SINGLE FUNDING TYPE [public housing] THEN DEVELOP NEW VARIABLE “PUB0” AND GO TO S5, ELSE CONTINUE

IF SITE = SINGLE FUNDING TYPE [chc] THEN DEVELOP NEW VARIABLE “CHC0” AND GO TO S5, ELSE CONTINUE TO S4e.

S4e. SELECTION:

IF S2a=1 AND (MHC_COUNT <Quota_MCH) THEN CREATE NEW VARIABLE FARM1=1, ELSE FARM1=2

IF S2b=1 AND (HCH_COUNT<Quota_HCH) THEN CREATE NEW VARIABLE HOME1=1, ELSE HOME1=2

IF S2c=1 AND (PHPC_COUNT<Q uota_PHPC) THEN CREATE NEW VARIABLE PUB1=1, ELSE PUB1=2

IF (S2a=NO AND S2B=NO AND S2c=NO) AND (CHC_COUNT<Quota_CHC) THEN CREATE NEW VARIABLE CHC1=1, ELSE CHC1=2

if (MHC_COUNT>=Quota_MCH) AND (HCH_COUNT>=Quota_HCH) AND (PHPC_COUNT>=Quota_PHPC) AND (CHC_COUNT>=Quota_CHC), then fill: “all OF YOUR quotas are filled. pLEASE DO NOT CONTINUE TO INTERVIEW AT THIS SITE.” SET EVENT CODE TO 1390

IF FARM1=2 and HOME1 = 2 and PUB1 = 2 and CHC1=2 THEN CREATE NEW VARIABLE CALLED PTYPE AND SET PTYPE TO EQUAL 5. SKIP TO END1.

IF FARM1=1 AND HOME1=2 AND PUB1=2 AND CHC=2, THEN SET PTYPE = 2 AND FILL: “Napili ka para sa isang panayam. Matatapos mo ba ang interbyu ngayon? IF YES – PROCEED WITH INTERVIEW. IF NO – BREAKOFF AND SCHEDULE A TIME TO INTERVIEW IN CMS. RESPONDENT INTERVIEW SELECTED AS @UFARMWORKER@U – PLEASE UPDATE QUOTA AND CSR IF R AGREES TO PARTICIPATE AND CONTINUE WITH INTERVIEW.

IF HOME1=1 AND FARM1=2 AND PUB1=2 AND CHC=2 THEN SET PTYPE = 3 AND FILL: “Napili ka para sa isang interbyu. Matatapos mo ba ang interbyu ngayon? IF YES – PROCEED WITH INTERVIEW. IF NO – BREAKOFF AND SCHEDULE A TIME TO INTERVIEW IN CMS. RESPONDENT INTERVIEW SELECTED AS @UHOMELESS@U – PLEASE UPDATE QUOTA AND CSR IF R AGREES TO PARTICIPATE AND CONTINUE WITH INTERVIEW”

IF PUB1=1 AND HOME1=2 AND FARM1=2 AND CHC=2 THEN SET PTYPE = 1 AND FILL: “Napili ka para sa isang interbyu. Matatapos mo ba ang interbyu ngayon? IF YES – PROCEED WITH INTERVIEW. IF NO – BREAKOFF AND SCHEDULE A TIME TO INTERVIEW IN CMS. RESPONDENT INTERVIEW SELECTED AS @U PUBLIC HOUSING@U – PLEASE UPDATE QUOTA AND CSR IF R AGREES TO PARTICIPATE AND CONTINUE WITH INTERVIEW”

IF CHC1=1 AND S2b=2 AND S2c=2 AND S2a=2 THEN SET PTYPE = 4 AND FILL: “Napili ka para sa isang interbyu. Matatapos mo ba ang interbyu ngayon? IF YES – PROCEED WITH INTERVIEW. IF NO – BREAKOFF AND SCHEDULE A TIME TO INTERVIEW IN CMS. RESPONDENT INTERVIEW SELECTED AS @UCHC@U – PLEASE UPDATE QUOTA AND CSR IF R AGREES TO PARTICIPATE AND CONTINUE WITH INTERVIEW”

MULTIPLE SELECTION:

IF 2 OR MORE OF THE FOLLOWING: FARM1=1 AND/OR HOME1=1 AND/OR PUB1=1 AND/OR CHC1=1 THEN CONTINUE ELSE GOTO END1

SELECTION OF VARIABLES WHEN 2 OR MORE OF THE FOLLOWING (FARM1, HOME1, PUB1) = 1.

IF PUB1=1 THEN SET PTYPE = 1 AND FILL “Napili ka para sa isang interbyu. Matatapos mo ba ang interbyu ngayon? IF YES –PROCEED WITH INTERVIEW. IF NO – BREAKOFF AND SCHEDULE A TIME TO INTERVIEW IN CMS.

RESPONDENT INTERVIEW HAS BEEN SELECTED AS [FILL: @UPUBLIC HOUSING@U]”,

ELSE IF FARM1=1 THEN SET PTYPE = 2 AND FILL “Napili ka para sa isang interbyu. Matatapos mo ba ang interbyu ngayon? IF YES –PROCEED WITH INTERVIEW. IF NO – BREAKOFF AND SCHEDULE A TIME TO INTERVIEW IN CMS.

RESPONDENT INTERVIEW HAS BEEN SELECTED AS [FILL: @UMIGRANT@U]”,

ELSE IF HOME1=1 THEN SET PTYPE = 3 AND FILL “Napili ka para sa isang panayam. Matatapos mo ba ang interbyu ngayon? IF YES –PROCEED WITH INTERVIEW. IF NO – BREAKOFF AND SCHEDULE A TIME TO INTERVIEW IN CMS.

RESPONDENT INTERVIEW HAS BEEN SELECTED AS [FILL: @UHOMELESS@U]”,

ELSE IF CHC1=1 THEN SET PTYPE = 4 AND FILL “Napili ka para sa isang interbyu. Matatapos mo ba ang interbyu ngayon? IF YES –PROCEED WITH INTERVIEW. IF NO – BREAKOFF AND SCHEDULE A TIME TO INTERVIEW IN CMS.

RESPONDENT INTERVIEW HAS BEEN SELECTED AS [FILL: @UCHC@U]”,

“PLEASE UPDATE QUOTA AND CSR IF R AGREES TO PARTICIPATE AND CONTINUE WITH INTERVIEW”

S5. IF S_AGE = 2 CONTINUE

IF S_AGE = 1 GOTO INTRO1, ELSE GO TO INTRO2

Kasama mo ba ang magulang o tagapag-alaga mo?

1=YES

2=NO

[IF S5=1 GOTO INTRO3, ELSE SET EVENT CODE=2231 UNACCOMPANIED MINOR AND GO TO END2]

END1 Maraming salamat, pasensiya na at hindi ka napili para sa interbyu.

END2 Maraming salamat, pero kailangan naming makipag-usap sa iyong magulang o tagapag-alaga para makuha ang pahintulot niya para maituloy ang interbyu sa iyo.

­