8 S Informed Consent Form for Adult Survey Participation rev

OMB Number (0915-0368)
Expiration date (X/XX/XXXX)

Declaración pública de responsabilidad: La información recopilada a través de la Encuesta de pacientes del centro médico (HCPS) informa a la Administración de Recursos y Servicios de Salud (HRSA) sobre cómo los centros médicos brindan acceso a la atención médica primaria y preventiva desde la perspectiva de los pacientes. Es la única encuesta de este tipo representativa a nivel nacional que se centra en la atención médica de las poblaciones que buscan atención en los centros médicos. Ninguna agencia puede realizar o patrocinar y ninguna persona está obligada a responder a una recopilación de datos, a menos que muestre un número actual y válido Oficina de Administración y Presupuesto (OMB, por sus siglas en inglés). El número de control OMB para este proyecto es 0915-0368 y es válido hasta el XX/XX/202X. Esta recopilación de información es voluntaria. Se calcula que el tiempo necesario para recopilar esta información es un promedio de 1 hora, incluido el tiempo para revisar las instrucciones, buscar fuentes de datos existentes y completar y revisar la recopilación de la información. Si tiene algún comentario sobre el cálculo del tiempo o sobre cualquier otro aspecto de esta recopilación de información, incluso sugerencias para reducir el tiempo mencionado, por favor escriba a: HRSA Reports Clearance Officer, 5600 Fishers Lane, Room 14N136B, Rockville, Maryland 20857 o por correo electrónico a [email protected].

Formulario de consentimiento de adultos para la participación

en una encuesta

Encuesta de pacientes del centro médico

Sobre la encuesta

La Encuesta de pacientes del centro médico es un estudio que realiza RTI International. La encuesta es patrocinada por la Administración de Recursos y Servicios de Salud (HRSA, por sus siglas en inglés). La encuesta es sobre personas que reciben atención médica en lugares como este centro médico. La encuesta tratará de averiguar los tipos de problemas de salud que tienen las personas que asisten a estos centros médicos y qué tan bien satisfacen los centros médicos las necesidades de las personas que los usan. Usted es uno(a) entre 9,000 personas que RTI ha seleccionado para participar.

Participación

Si usted decide participar, se le harán algunas preguntas sobre su salud y los servicios que recibe en este centro médico. Algunas de las preguntas pueden ser personales, tales como preguntas sobre el uso de drogas o alcohol, o sobre sus emociones y sentimientos. También puede haber preguntas sobre VIH y/o SIDA y pensamientos sobre el suicidio. La mayoría de las preguntas son sobre temas menos delicados, tales como la atención médica que recibió o si tiene ciertos problemas de salud como asma o diabetes. Algunas personas reciben una entrevista de corta duración, mientras que otras personas reciben una entrevista un poco más larga. La entrevista puede durar aproximadamente 60 minutos.

Participación voluntaria

Usted puede elegir si desea participar o no. Si usted decide no participar esto no afectará ningún servicio que pueda recibir en el centro médico o en cualquier otro programa. Si usted no desea contestar alguna de las preguntas que se le hacen, no hay problema.

Beneficios

No hay beneficios directos para usted. Sin embargo, usted nos ayudará a obtener más conocimiento sobre las necesidades médicas de las personas que usan centros médicos como este.

Compensación por su participación

Si usted participa, recibirá $25 dólares en efectivo o un regalo de igual valor como agradecimiento por su tiempo.

Riesgos por participar en el estudio

Sabemos que existen dos riesgos posibles relacionados con la participación en el estudio. Un riesgo es que las preguntas lo/la puedan hacer sentir incómodo(a) o le molesten. Si usted se siente incómodo(a) o siente molestia, puede pedirle al/la entrevistador(a) un descanso o dejar de contestar cualquiera de las preguntas. El otro riesgo es que alguien pueda averiguar lo que nos ha dicho durante la entrevista. Para evitar eso, haremos la entrevista en privado donde nadie pueda escuchar sus respuestas. También asignaremos y usaremos un número en lugar de su nombre para identificar su entrevista. Esto evitará que cualquier persona sepa cuáles fueron sus respuestas.

Su privacidad

Cualquier cosa que me diga se mantendrá privada. La privacidad de sus respuestas es muy importante, por lo que permítame que le dé más detalles sobre este tema. Yo voy a registrar sus respuestas en la computadora. Como le mencioné, sus respuestas se asociarán con un número en lugar de su nombre y nadie más sabrá que usted contestó las preguntas. Todas las personas que toman parte de este estudio han firmado un acuerdo en el que se comprometen a proteger la privacidad de la información que usted proporcione. La información que usted me dé no se compartirá con nadie en este centro médico. No le preguntaremos sobre su situación legal ni de inmigración.

Excepciones al acuerdo de privacidad

Existe una excepción. Si durante la entrevista yo me entero de que su vida o su salud, o la vida o la salud de otra persona podría estar en peligro, pueda ser que tenga que avisar al personal de la clínica o a las autoridades pertinentes.

Preguntas

Si tiene alguna pregunta sobre este estudio, puede llamar a Rosanna Quiroz al (919) 541-7172. Si tiene alguna pregunta sobre sus derechos como participante, puede llamar a la oficina de RTI para la protección de participantes en estudios, libre de cargos al 1-866-214-2043.

Grabaciones

Estamos usando un sistema de control de calidad especial en este proyecto. El sistema funciona dentro de la computadora y grabará lo que nos digamos el uno al otro durante diferentes partes de la entrevista. Ni usted ni yo sabremos cuando la computadora grabe lo que decimos. Las grabaciones serán revisadas por el personal de RTI para supervisar mi trabajo y se mantendrán en forma privada. Usted puede participar en la entrevista aunque no permita la grabación. ¿Está de acuerdo en que usemos este sistema de control de calidad durante la entrevista?