OMB Number
(0915-0368)
Expiration date (X/XX/XXXX)
Declaración pública de responsabilidad: La información recopilada a través de la Encuesta de pacientes del centro médico (HCPS) informa a la Administración de Recursos y Servicios de Salud (HRSA) sobre cómo los centros médicos brindan acceso a la atención médica primaria y preventiva desde la perspectiva de los pacientes. Es la única encuesta de este tipo representativa a nivel nacional que se centra en la atención médica de las poblaciones que buscan atención en los centros médicos. Ninguna agencia puede realizar o patrocinar y ninguna persona está obligada a responder a una recopilación de datos, a menos que muestre un número actual y válido Oficina de Administración y Presupuesto (OMB, por sus siglas en inglés). El número de control OMB para este proyecto es 0915-0368 y es válido hasta el XX/XX/202X. Esta recopilación de información es voluntaria. Se calcula que el tiempo necesario para recopilar esta información es un promedio de 1 hora, incluido el tiempo para revisar las instrucciones, buscar fuentes de datos existentes y completar y revisar la recopilación de la información. Si tiene algún comentario sobre el cálculo del tiempo o sobre cualquier otro aspecto de esta recopilación de información, incluso sugerencias para reducir el tiempo mencionado, por favor escriba a: HRSA Reports Clearance Officer, 5600 Fishers Lane, Room 14N136B, Rockville, Maryland 20857 o por correo electrónico a [email protected].
Formulario de consentimiento informado para padres o tutores
para participar en
una entrevista de niños acompañados
Encuesta de
pacientes del centro médico
Sobre la encuesta
La Encuesta de pacientes del centro médico es un estudio que realiza RTI International. La encuesta es patrocinada por la Administración de Recursos y Servicios de Salud (HRSA, por sus siglas en inglés). La encuesta es sobre personas que reciben atención médica en lugares como este centro médico. La encuesta tratará de averiguar los tipos de problemas de salud que tienen las personas que asisten a estos centros médicos y qué tan bien satisfacen los centros médicos las necesidades de las personas que los usan. Su niño(a), [CHILD´s NAME] es uno(a) entre 9,000 personas que RTI ha seleccionado para ser incluidas en la encuesta. Debido a que [CHILD´S NAME] tiene menos de 13 años, nos gustaría que usted conteste las preguntas sobre la salud de él/ella y de los servicios que él/ella recibe en este centro médico.
Participación
Si usted decide participar, se le harán algunas preguntas sobre la salud de su niño(a) y sobre los servicios que él/ella recibe en este centro médico. Algunas de las preguntas pueden ser personales, tales como preguntas sobre el uso de drogas o alcohol o sobre los sentimientos de su niño(a). La mayoría de las preguntas son sobre temas menos delicados, tales como la atención médica que recibió o si su niño(a) tiene o no ciertos problemas de salud como asma o diabetes. Algunas personas reciben una entrevista de corta duración, mientras que otras personas reciben una entrevista un poco más larga. La entrevista puede durar aproximadamente 45 minutos.
Participación voluntaria
Usted puede elegir si desea participar o no. Si usted decide no participar esto no afectará ningún servicio que su niño(a) o su familia pueda recibir en el centro médico o en cualquier otro programa. Si usted no desea contestar alguna de las preguntas que se le hacen, no hay problema.
Beneficios
No hay beneficios directos para usted. Sin embargo, usted nos ayudará a obtener más conocimiento sobre las necesidades médicas de las personas que utilizan centros médicos como este.
Compensación por su participación
Si usted participa, recibirá $25 dólares en efectivo o un regalo de igual valor como agradecimiento por su tiempo.
Riesgos por participar en el estudio
Sabemos que existen dos riesgos posibles relacionados con la participación en el estudio. Un riesgo es que las preguntas lo/la puedan hacer sentir incómodo(a) o le causen molestia. Si usted se siente incómodo(a), puede pedirle al/la entrevistador(a) un descanso o dejar de contestar cualquiera de las preguntas. El otro riesgo es que alguien pueda averiguar lo que nos dice durante la entrevista. Para evitar eso, haremos la entrevista en privado donde nadie pueda escuchar sus respuestas. También asignaremos y usaremos un número en lugar de su nombre para identificar su entrevista. Esto evitará que cualquier persona sepa cuáles fueron sus respuestas.
Su privacidad
Cualquier cosa que me diga es privada. La privacidad de sus respuestas es muy importante, por lo que permítame que le dé más detalles sobre este tema. Todas las personas que toman parte de este estudio han firmado un acuerdo en el que se comprometen a proteger la privacidad de la información que usted proporcione. La información que usted me dé no se compartirá con nadie en este centro de atención médica. No le preguntaremos sobre su situación legal ni de inmigración.
Excepciones al acuerdo de privacidad
Hay dos excepciones importantes. (1) Si durante la entrevista yo me entero de que la vida o la salud de su niño(a) está en riesgo, yo le informaré a la agencia pertinente del condado o del estado. (2) Si yo pienso que la vida o la salud de usted podrían estar en peligro, pueda ser que tenga que informarle al personal de la clínica o a las autoridades pertinentes
Preguntas
Si tiene alguna pregunta sobre este estudio, puede llamar a Rosanna Quiroz al (919) 541-7172. Si tiene cualquier pregunta sobre sus derechos como participante, usted puede llamar a la oficina de RTI para la protección de participantes en estudios, libre de cargos al 1-866-214-2043.
Grabaciones
Estamos usando un sistema de control de calidad especial en este proyecto. El sistema funciona dentro de la computadora y grabará lo que nos digamos el uno al otro durante diferentes partes de la entrevista. Ni usted ni yo sabremos cuando la computadora grabe lo que decimos. Las grabaciones serán revisadas por el personal de RTI para supervisar mi trabajo y se mantendrán en forma privada. Usted puede participar en la entrevista aunque no permita la grabación. ¿Está de acuerdo en que usemos este sistema de control de calidad durante la entrevista?
| File Type | application/vnd.openxmlformats-officedocument.wordprocessingml.document |
| Author | Quiroz, Rosanna |
| File Modified | 0000-00-00 |
| File Created | 2021-01-14 |