10 T Parent or Guardian Permission Form for Adolescent Tagalo

OMB Number (0915-0368)
Expiration date (X/XX/XXXX)

(Pahayag ng Pampublikong Pasanin: Ang impormasyon na nakokolekta sa pamamagitan ng Health Center Patient Survey (HCPS) ay nagpapaalam sa HRSA kung paano nagbibigay ang mga health center ng access sa pangunahing pangangalaga at pangangalaga upang makaiwas sa sakit mula sa pananaw ng mga pasyente. Ito lamang ang kumakatawang pangnasyonal na nakatuon sa pangangalaga ng kalusugan ng mga populasyon na naghahanap ng pangangalaga sa mga health center. Hindi maaaring magsagawa o magtaguyod ang isang ahensiya, at hindi kailangang tumugon ang isang tao sa, isang koleksiyon ng impormasyon maliban kung nagpapakita ito ng isang kasalukuyang balidong OMB control number. Ang OMB control number para sa proyektong ito ay 0915-0368 at balido hanggang XX/XX/XXXX. Ang pagkokolekta ng impormasyon na ito ay boluntaryo. Tinatantiya ang pasanin ng pampublikong pag-uulat para sa koleksiyon ng impormasyong ito na nasa average na 1oras bawat pagtugon, kasama ang oras para sa pagsusuri ng mga tagubilin, paghahanap ng mga umiiral na mapagkukunan ng data, at pagkumpleto at pagsusuri ng pagkolekta ng impormasyon. Ipadala ang mga puna kaugnay ng pagtantiya ng pasanin na ito o anumang iba pang aspekto ng pagkolekta ng impormasyong ito, kasama ang mga mungkahi para sa pagbabawas ng pasanin na ito, sa HRSA Reports Clearance Officer, 5600 Fishers Lane, Room 14N136B, Rockville, Maryland, 20857 o sa [email protected].)

Form ng Pahintulot ng Magulang/Tagaalaga para sa
Sinasamahang Kabataan (Edad 13–17) sa Pagsali sa Survey

sa Pasyente ng Health Center

Tungkol sa Survey

Ang Survey sa Pasyente ng Health Center ay isang pag-aaral na pananaliksik na isinasagawa ng RTI International. Itinataguyod ang survey ng Health Resources and Services Administration (HRSA). Ang survey ay tungkol sa mga taong tumatanggap ng pangangalagang pangkalusugan sa mga lugar na gaya ng health center na ito. Susubukang malaman ng survey kung ano-anong uri ng mga problema sa kalusugan mayroon ang mga tao at kung gaano kaayos na natutugunan ng mga health center ang mga pangangailangan ng mga taong gumagamit sa mga ito. Ang anak/alaga mo ay isa sa 9,000 tao na pinili ng RTI upang sumali.

Pagsali ng Kabataan

Kung sumasang-ayon ang iyong anak/alaga na sumali, tatanungin siya ng ilang tanong tungkol sa kaniyang kalusugan at ang mga serbisyong tinatanggap niya sa health center na ito. Ang ilan sa mga tanong ay maaaring personal, gaya ng mga tanong sa mga emosyon o nararamdaman ng anak/alaga mo. Maaari ding may mga tanong tungkol sa HIV/AIDS at mga pag-iisip tungkol sa pagpapakamatay. Karamihan sa mga tanong ay tungkol sa mga hindi masyadong sensitibong bagay gaya ng tinanggap na pangangalagang pangkalusugan at kung mayroon ilang kondisyon sa kalusugan gaya ng hika o diabetes ang iyong anak/alaga. Mas maikli ang panayam ng ilang tao, habang ang iba ay maaaring medyo mas matagal. Maaaring magtagal ang panayam ng kabataan nang mga 40 minuto.

Pagsali ng Magulang/Tagapag-alaga

May ilang tanong na nais naming itanong sa iyo. Halimbawa, ang mga tanong na ito ay tungkol sa coverage sa insurance ng kalusugan ng pamilya, kita at mga mapagkukunan ng kita ng sambahayan, at ilang tanong tungkol sa iyo gaya ng katayuan ng pagiging kasal at katayuan ng pagiging beterano. Magtatagal ang mga tanong na ito nang 10 minuto at maaaring tapusin bago ang, o pagkatapos ng, panayam sa kabataan.

Boluntaryong Pagsali

Maaaring piliin ng iyong anak na sumali o hindi. Kung piliin mong hindi magbigay ng pahintulot o kung piliin ng iyong anak na hindi sumali, hindi ito makakaapekto sa anumang serbisyo na maaaring tanggapin ng iyong anak o ng iyong pamilya sa health center o mula sa anumang iba pang programa. Kung ayaw ng iyong anak/alaga na sagutin ang ilan sa mga tanong, okay lang iyon. Kung hindi tatapusin ng iyong anak/alaga ang mga tanong, okay din iyon. Maaari mo ring piliing tapusin o hindi ang iyong bahagi ng panayam. Maisasagawa pa rin namin ang panayam sa iyong anak/alaga, tapusin mo man o hindi ang iyong bahagi ng panayam.

Mga Benepisyo

Walang anumang direktang benepisyo sa iyo. Gayunman, matutulungan mo kaming malaman pa ang tungkol sa mga pangangailangan ng mga taong gumagamit ng mga health center gaya nito.

Kabayaran para sa Pagsali

Karagdagan, kung sumali ang anak/alaga mo, bibigyan siya ng $25 na cash o ng isang katumbas na premyo bilang pasasalamat sa pagguggol niya ng oras dito.

Mga Panganib ng Pagsali sa Pag-aaral

Sa aming kaalaman, may dalawang maaaring panganib sa pagsali sa pag-aaral. Ang isang panganib ay ang posibilidad na maging hindi komportable o mabalisa ang iyong anak/alaga sa mga tanong namin. Kung hindi komportable o nababalisa ang iyong anak/alaga, maaari niyang hilingin sa tagapanayam na magpahinga o laktawan ang alinman sa mga tanong. Ang isa pang panganib ay maaaring malaman ng ibang tao kung ano ang sinabi ng iyong anak/alaga sa amin sa panayam. Upang maiwasan iyon, gagawin namin ang panayam nang pribado nang walang sinuman ang maaaring makarinig sa mga sagot ng anak/alaga mo. Gagawa rin kami at gagamit ng numero sa halip ng pangalan ng anak/alaga mo upang tukuyin ang kaniyang panayam. Maiiwasan nito na malaman ng sinuman ang mga sagot ng anak/alaga mo.

Ang Pagiging Pribado ng Iyong Anak

Anumang sabihin mo sa akin ay pribado. Ang pagiging pribado ng mga sagot ng anak/alaga mo ay napakamahalaga, kaya hayaan mong magsabi pa ako ng tungkol dito. Ilalagay ko ang mga sagot ng anak mo sa computer. Kagaya ng nabanggit na, iuugnay ang mga saot ng anak/alaga mo sa isang numero, sa halip na sa pangalan niya upang walang makaalam na siya ang sumagot ng mga tanong. Lahat ng sangkot sa pananaliksik na ito ay lumagda sa isang kasunduan na nagsasabing pangangalagaan nila ang pagiging pribado ng impormasyong ibinigay ng anak mo. Hindi ibabahagi sa iyo o kaninuman sa health center na ito ang impormasyong sasabihin ng anak/alaga mo sa akin. Hindi namin siya tatanungin tungkol sa katayuan niya sa imigrasyon o sa batas.

Eksepsiyon sa Pangako ng Pagiging Pribado

Ito ay isang mahalagang eksepsiyon. Kung habang ikaw ay kapanayam, nalaman kong maaaring nasa panganib ang buhay o kalusugan ng iyong anak/alaga, o ng kaninuman, maaaring kailanganin kong sabihin ito sa mga tauhan ng klinika o sa mga tamang awtoridad.

Mga Tanong

Kung mayroon kang anumang tanong tungkol sa pag-aaral na ito, maaari kang tumawag kay Azot Derecho, Pinuno ng Pangongolekta ng Data sa 1 (800) 334-8571 Ext 27231. Kung mayroon kang anumang tanong tungkol sa iyong mga karapatan bilang kasali sa pag-aaral, maaari mong tawagan ang Ofice of Research Protections ng RTI nang libre sa (866) 214-2043.

Mga Rekording

Gumagamit kami ng espesyal na sistema ng pagkontrol sa kalidad sa proyektong ito. Nasa computer ang sistemang ito at inirerekord nito ang usapan namin ng anak/alaga mo sa iba’t ibang bahagi ng panayam. Ni ang anak/alaga mo o ako ay hindi makakaalam kung kailan inirerekord ng computer ang usapan namin. Pakikinggan ng mga tauhan ng RTI ang rekording na ito upang manmanan ang trabaho ko, at ito pananatilihing pribado ito. Maaari sumali sa pag-aaral ang anak/alaga mo kahit hindi siya sumasang-ayon sa mga rekording na ito. Maaari ba naming gamitin ang sistema ng pagkontrol sa kalidad na ito sa panayam ng anak mo?