10 V Parent or Guardian Permission form for Adolescent Final

OMB Number (0915-0368)
Expiration date (X/XX/XXXX)

Tuyên bố Trách nhiệm Công khai: Thông tin được thu thập thông qua Cơ Quan Quản Trị Dịch Vụ và Nguồn Lực Y Tế (HCPS) thông báo cho HRSA biết quan điểm của bệnh nhân về cách các trung tâm y tế cung cấp dịch vụ y tế chínhvà phòng ngừa bệnh. Đây là cuộc khảo sát tiêu biểu toàn quốc duy nhất tập trung vào việc chăm sóc sức khỏe của người dân đang cần dịch vụ y tế tại các trung tâm y tế. Cơ quan không thể tiến hành hoặc tài trợ, và một người không cần phải trả lời yêu cầu thu thập thông tin trừ khi nó hiển thị số kiểm soát OMB hiện có hiệu lực. Số kiểm soát OMB cho dự án này là 0915-0368 và có hiệu lực đến XX/XX/XXXX. Sự thu thập thông tin này là hoàn toàn thiện nguyện. Dự kiến về trách nhiệm báo cáo công khai cho sự thu thập thông tin này trung bình là 1 giờ cho mỗi câu trả lời, bao gồm thời gian xem xét hướng dẫn, tìm kiếm nguồn dữ liệu hiện tại, và hoàn thành và xem xét việc thu thập thông tin. Gửi nhận xét về dự kiến cho trách nhiêm này hoặc bất kỳ khía cạnh nào khác của sự thu thập thông tin này, bao gồm các đề xuất để giảm trách nhiệm cho Clerance Officer (Nhân viên Thông Quan Báo cáo) HRSA, 5600 Fishers Lane, Room 14N136B, Rockville, Maryland, 20857 hoặc [email protected].

Giấy Phép Của Cha Mẹ/Người Giám Hộ Cho Con Vị
Thành Niên (13-17 Tuổi) Cùng Tham Gia Khảo Sát
Cuộc Khảo Sát Ý Kiến Bệnh Nhân Của Trung Tâm Y Tế

Về Cuộc Khảo Sát Ý Kiến

Khảo Sát Ý Kiến Bệnh Nhân Của Trung Tâm Y Tế là một cuộc nghiên cứu do RTI International thực hiện. Cuộc khảo sát này được Bureau of Primary Health Care (Phòng Chăm Sóc Sức Khỏe Y Tế Cơ Bản) của Health Resources and Services Administration (HRSA – Cơ Quan Quản Trị Dịch Vụ và Nguồn Lực Y Tế) bảo trợ. Đây là cuộc khảo sát về những người sử dụng dịch vụ y tế tại những nơi như trung tâm y tế này chẳng hạn. Cuộc khảo sát sẽ cố gắng xác định những loại bệnh mà người dân đang mắc phải và tìm hiểu về các trung tâm y tế liệu có đáp ứng được nhu cầu của bệnh nhân tại nơi đó không. Con của quý vị là một trong số khoảng 9,000 người được RTI đã lựa chọn để tham gia chung.

Sự Tham Gia Của Con Vị Thành Niên

Nếu con của quý vị đồng ý tham gia, cháu sẽ được hỏi một số câu về sức khỏe và các dịch vụ mà cháu sử dụng tại trung tâm y tế này. Một vài câu có thể sẽ có tính riêng tư, như những câu hỏi về các cảm xúc hay cảm nhận của cháu. Và có thể có những câu hỏi về HIV/AIDS và suy nghĩ về tự tử. Hầu hết những câu hỏi này không nhạy cảm, chẳng hạn như hỏi về cháu đã được chăm sóc y tế như thế nào hoặc cháu có mắc những bệnh nào đó như hen suyễn hoặc tiểu đường hay không. Có người sẽ được phỏng vấn ngắn, nhưng cũng có người sẽ được phỏng vấn dài hơn. Cuộc phỏng vấn cho con vị thành niên có thể sẽ kéo dài khoảng 40 phút.

Sự Tham Gia Của Cha Mẹ/Người Giám Hộ

Chúng tôi có vài câu hỏi dành cho quý vị. Ví dụ như các câu hỏi về bảo hiểm ý tế của gia đình, thu nhập của hộ gia đình, và vài câu hỏi về quý vị như tình trạng hôn nhân và cựu chiến binh. Những câu hỏi này sẽ mất khoảng 10 phút và quý vị có thể trả lời trước hoặc sau cuộc phỏng vấn cho con vị thành niên.

Tự Nguyện Tham Gia

Con quý vị có thể tự quyết định tham gia hay không. Nếu quý vị không cho phép chúng tôi hoặc nếu cháu quyết định không tham gia, thì sẽ không ảnh hưởng đến bất kỳ dịch vụ nào mà cháu hoặc gia đình của quý vị có thể sẽ sử dụng tại trung tâm y tế này hoặc trong bất kỳ chương trình nào khác. Cháu có thể không trả lời câu hỏi, nếu không muốn. Và cháu có thể bỏ không trả lời nữa, nếu muốn. Quý vị có thể trả lời hết phần phỏng vấn của mình hay không. Chúng tôi có thể phỏng vấn con của quý vị mà không cần quý vị trả lời hết phần phỏng vấn.

Lợi Ích

Quý vị hoặc con của quý vị sẽ không trực tiếp nhận được lợi ích nào. Tuy nhiên, quý vị sẽ giúp cho chúng tôi được biết thêm về nhu cầu y tế của người sử dụng các trung tâm y tế như trung tâm y tế này.

Thù Lao Cho Việc Tham Gia

Ngoài ra, nếu cháu tham gia, cháu sẽ được nhận thù lao $25 tiền mặt hay quà tặng có giá trị tương đương để cảm ơn cháu đã dành thời gian cho chúng tôi.

Các Lo Ngại Khi Tham Gia Khảo Sát

Có hai điều lo ngại có thể xảy ra khi tham gia khảo sát và chúng tôi đã biết về những lo ngại đó. Một là, những câu hỏi có thể làm cháu cảm thấy không thoải mái hoặc khó chịu. Khi cảm thấy không thoải mái hoặc khó chịu, cháu có thể yêu cầu người phỏng vấn nghỉ một chút hoặc bỏ qua bất kỳ câu hỏi nào. Điều thứ hai là ai đó có thể nghe được câu trả lời của cháu khi đang phỏng vấn. Để tránh điều này, chúng tôi sẽ phỏng vấn quý vị ở một nơi riêng tư để không ai có thể nghe được câu trả lời của cháu. Đồng thời, chúng tôi sẽ tạo ra và sử dụng một con số để nhận biết cuộc phỏng vấn này thay vì dùng tên của cháu. Phương pháp này sẽ không cho bất kỳ ai biết được những câu trả lời của cháu.

Quyền Riêng Tư Của Con Quý Vị

Tất cả những câu trả lời của cháu sẽ được giữ kín. Sự bảo mật về các câu trả lời của cháu là rất quan trọng, nên tôi xin được giải thích thêm. Tôi sẽ lưu những câu trả lời của cháu vào máy vi tính. Như đã nói, những câu trả lời của cháu sẽ được xác định bằng một con số thay vì dùng tên của cháu để không ai biết cháu đã trả lời những câu hỏi này. Nhân viên làm việc trong cuộc nghiên cứu này đã ký một thỏa thuận bảo vệ cho thông tin mà cháu cung cấp. Những điều cháu nói sẽ không được tiết lộ cho bất kỳ ai tại trung tâm y tế này. Chúng tôi sẽ không hỏi cháu về tình trạng pháp lý hoặc di trú của cháu.

Ngoại Lệ Trong Cam Kết Của Chúng Tôi Về Quyền Riêng Tư

Có một điều ngoại lệ quan trọng như sau. Nếu tôi nghĩ rằng mạng sống hoặc sức khỏe của con quý vị đang bị đe dọa qua cuộc phỏng vấn, tôi buộc phải báo cho nhân viên của trung tâm hay các cơ quan chức năng.

Thắc Mắc

Nếu có thắc mắc gì về cuộc nghiên cứu này, quý vị có thể gọi cho Azot Derecho, Nhóm Trưởng của Thu Thập Dữ Liệu theo số (800) 334-8571 Ext 27231. Nếu có thắc mắc gì về quyền lợi của mình khi tham gia nghiên cứu, quý vị có thể gọi cho Office of Research Protections (Phòng Bảo Vệ Nghiên Cứu) của RTI theo số (1-866-214-2043).

Thu Âm

Chúng tôi sử dụng một hệ thống kiểm soát chất lượng đặc biệt trong dự án này. Hệ thống này chạy trên máy vi tính và thu lại những gì chúng ta nói với nhau trong nhiều phần khác nhau của cuộc phỏng vấn này. Và chúng ta sẽ không được biết khi nào thì máy tính sẽ thu lại những gì mình nói. Phần thu âm sẽ được nhân viên RTI xem lại để theo dõi nhiệm vụ công việc của tôi và sẽ được giữ bí mật. Con của quý vị có thể tham gia cuộc phỏng vấn ngay cả khi quý vị không muốn thu âm. Chúng tôi có thể sử dụng hệ thống kiểm soát chất lượng trong buổi phỏng vấn cho cháu được không?