OMB Number
(0915-0368)
Expiration date (X/XX/XXXX)
Declaración pública de responsabilidad: La información recopilada a través de la Encuesta de pacientes del centro médico (HCPS) informa a la Administración de Recursos y Servicios de Salud (HRSA) sobre cómo los centros médicos brindan acceso a la atención médica primaria y preventiva desde la perspectiva de los pacientes. Es la única encuesta de este tipo representativa a nivel nacional que se centra en la atención médica de las poblaciones que buscan atención en los centros médicos. Ninguna agencia puede realizar o patrocinar y ninguna persona está obligada a responder a una recopilación de datos, a menos que muestre un número actual y válido Oficina de Administración y Presupuesto (OMB, por sus siglas en inglés). El número de control OMB para este proyecto es 0915-0368 y es válido hasta el XX/XX/202X. Esta recopilación de información es voluntaria. Se calcula que el tiempo necesario para recopilar esta información es un promedio de 1 hora, incluido el tiempo para revisar las instrucciones, buscar fuentes de datos existentes y completar y revisar la recopilación de la información. Si tiene algún comentario sobre el cálculo del tiempo o sobre cualquier otro aspecto de esta recopilación de información, incluso sugerencias para reducir el tiempo mencionado, por favor escriba a: HRSA Reports Clearance Officer, 5600 Fishers Lane, Room 14N136B, Rockville, Maryland 20857 o por correo electrónico a [email protected].
Formulario de asentimiento de adolescentes acompañados
para la participación en un estudio (13 a 17 años)
Encuesta de pacientes del centro médico
Sobre la encuesta
La Encuesta de pacientes del centro médico es un estudio que realiza RTI International. La encuesta es patrocinada por la Administración de Recursos y Servicios de Salud (HRSA, por sus siglas en inglés). La encuesta es sobre personas que reciben atención médica en lugares como este centro médico. La encuesta tratará de averiguar los tipos de problemas de salud que tienen las personas que asisten a estos centros médicos y qué tan bien satisfacen los centros médicos las necesidades de las personas que los usan. Tú eres uno(a) entre 9,000 personas que RTI ha seleccionado para participar.
Participación
Tu papá/mamá/tutor dijo que está de bien que te invite a hablar conmigo sobre tu salud y sobre los servicios que recibes en este centro médico. Si estás de acuerdo, me gustaría hacerte algunas preguntas. Algunas de las preguntas pueden ser personales, tales como preguntas sobre el uso de drogas o el consumo de alcohol y tus sentimientos. También puede haber preguntas sobre el VIH/SIDA y pensamientos sobre el suicidio. La mayoría de las preguntas son sobre temas menos delicados tales como la atención médica que recibiste o si tienes o no tienes ciertas afecciones de salud como asma o diabetes. Algunas personas reciben una entrevista de corta duración, mientras que otras personas reciben una entrevista un poco más larga. La entrevista puede durar aproximadamente 40 minutos.
Participación voluntaria
Tú puedes elegir si deseas participar o no. Si decides no participar esto no afectará ningún servicio que puedas recibir en el centro médico o en cualquier otro programa. Si no deseas contestar alguna de las preguntas que se te hacen, no hay problema. Si decides no terminar de contestar las preguntas, no será un problema tampoco.
Beneficios
No hay beneficios directos para ti. Sin embargo, nos ayudarás a obtener más conocimiento sobre las necesidades médicas de las personas que utilizan centros médicos como este.
Compensación por tu participación
Si participas, recibirás $25 dólares en efectivo o un regalo del mismo valor como agradecimiento por tu tiempo.
Riesgos por participar en el estudio
Sabemos que existen dos posibles riesgos relacionados con la participación en el estudio. Un riesgo es que las preguntas te puedan hacer sentir incómodo(a) o te causen molestia. Si te sientes incómodo(a), puedes pedirle al/la entrevistador(a) un descanso o dejar de contestar cualquiera de las preguntas. El otro riesgo es que alguien pueda averiguar lo que nos dices durante la entrevista. Para evitar eso, haremos la entrevista en privado donde nadie pueda escuchar tus respuestas. También asignaremos y usaremos un número en lugar de tu nombre para identificar tu entrevista. Esto evitará que cualquier persona sepa cuáles fueron tus respuestas.
Tu privacidad
Cualquier cosa que me digas se mantendrá privada. La privacidad de tus respuestas es muy importante, por lo que permíteme que te dé más detalles sobre este tema. Yo voy a registrar tus respuestas en la computadora. Como te mencioné, tus respuestas se asociarán con un número en lugar de tu nombre por lo que nadie más sabrá que tú contestaste las preguntas. El personal que toma parte en este estudio ha firmado un acuerdo donde dicen que protegerán la privacidad de la información que nos proporciones. La información que me des no se compartirá con nadie en este centro médico. Tu padre/madre/tutor no verá tus respuestas y no vamos a comentar tus respuestas con ninguno de ellos. Las respuestas que tu padre/madre/tutor den durante la entrevista se bloquearán durante tu entrevista. Lo mismo sucede con tus respuestas si tu padre/madre/tutor completa las preguntas después de ti.
Excepciones al acuerdo de privacidad
Hay una excepción importante. Si durante la entrevista yo me entero de que tu vida o tu salud, o la vida o la salud de otra persona podrían estar en peligro, pueda que yo tenga que informar al personal de la clínica o a las autoridades pertinentes.
Preguntas
Si tienes alguna pregunta sobre este estudio, puedes llamar a Rosanna Quiroz al (919) 541-7172. Si tienes alguna pregunta sobre tus derechos como participante, puedes llamar a la oficina de RTI para la protección de participantes en estudios, libre de cargos al 1-866-214-2043.
¿Tienes alguna pregunta que pueda ayudarte a decidir si deseas o no deseas participar en el estudio?
Grabaciones
Estamos usando un sistema de control de calidad especial en este proyecto. El sistema funciona dentro de la computadora y grabará lo que nos digamos el uno al otro durante partes de la entrevista. Ni tú ni yo sabremos cuando la computadora grabe lo que decimos. Las grabaciones serán revisadas por el personal de RTI para supervisar mi trabajo y se mantendrán en forma privada. Tú puedes participar en la entrevista aunque no permitas la grabación. ¿Estás de acuerdo en que usemos este sistema de control de calidad durante la entrevista?
| File Type | application/vnd.openxmlformats-officedocument.wordprocessingml.document |
| Author | Quiroz, Rosanna |
| File Modified | 0000-00-00 |
| File Created | 2021-01-14 |