11 V Assent form for Accompanied Adolescent VIE_09-27-2019_ps

OMB Number (0915-0368)
Expiration date (X/XX/XXXX)

Tuyên bố Trách nhiệm Công khai: Thông tin được thu thập thông qua Cơ Quan Quản Trị Dịch Vụ và Nguồn Lực Y Tế (HCPS) thông báo cho HRSA biết quan điểm của bệnh nhân về cách các trung tâm y tế cung cấp dịch vụ y tế chínhvà phòng ngừa bệnh. Đây là cuộc khảo sát tiêu biểu toàn quốc duy nhất tập trung vào việc chăm sóc sức khỏe của người dân đang cần dịch vụ y tế tại các trung tâm y tế. Cơ quan không thể tiến hành hoặc tài trợ, và một người không cần phải trả lời yêu cầu thu thập thông tin trừ khi nó hiển thị số kiểm soát OMB hiện có hiệu lực. Số kiểm soát OMB cho dự án này là 0915-0368 và có hiệu lực đến XX/XX/XXXX. Sự thu thập thông tin này là hoàn toàn thiện nguyện. Dự kiến về trách nhiệm báo cáo công khai cho sự thu thập thông tin này trung bình là 1 giờ cho mỗi câu trả lời, bao gồm thời gian xem xét hướng dẫn, tìm kiếm nguồn dữ liệu hiện tại, và hoàn thành và xem xét việc thu thập thông tin. Gửi nhận xét về dự kiến cho trách nhiêm này hoặc bất kỳ khía cạnh nào khác của sự thu thập thông tin này, bao gồm các đề xuất để giảm trách nhiệm cho Clerance Officer (Nhân viên Thông Quan Báo cáo) HRSA, 5600 Fishers Lane, Room 14N136B, Rockville, Maryland, 20857 hoặc [email protected].

Bản Thỏa Thuận Cho Phép Trẻ Vị Thành Niên (từ 13 – 17 tuổi)
Cùng Tham Gia Khảo Sát Năm 2019

Cuộc Khảo Sát Ý Kiến Bệnh Nhân Của Trung Tâm Y Tế Năm 2019

Về Cuộc Khảo Sát Ý Kiến

Khảo Sát Ý Kiến Bệnh Nhân Của Trung Tâm Y Tế là một cuộc nghiên cứu do RTI International thực hiện. Cuộc khảo sát này được Bureau of Primary Health Care (Phòng Chăm Sóc Sức Khỏe Y Tế Cơ Bản) của Health Resources and Services Administration (HRSA – Cơ Quan Quản Trị Dịch Vụ và Nguồn Lực Y Tế) bảo trợ. Đây là cuộc khảo sát về những người sử dụng dịch vụ y tế tại những nơi như trung tâm y tế này chẳng hạn. Cuộc khảo sát sẽ cố gắng xác định những loại bệnh mà người dân đang mắc phải và tìm hiểu về các trung tâm y tế liệu có đáp ứng được nhu cầu của bệnh nhân tại nơi đó không. Em là một trong số khoảng 9,000 người được RTI đã lựa chọn để tham gia.

Tham Gia

Cha mẹ/người giám hộ của em đã đồng ý cho chúng tôi hỏi về tình trạng sức khỏe của em và các dịch vụ mà em đã nhận tại trung tâm y tế này. Một vài câu hỏi riêng tư, như những câu hỏi về việc sử dụng ma túy hoặc bia rượu và các cảm nhận của em. Cũng có thể có những câu hỏi về HIV/AIDS và suy nghĩ về tự tử. Hầu hết những câu hỏi này ít nhạy cảm như dịch vụ chăm sóc y tế như thế nào và em có mắc những bệnh như hen suyễn hoặc tiểu đường hay không. Có người sẽ được phỏng vấn ngắn, nhưng cũng có người sẽ được phỏng vấn dài hơn. Cuộc phỏng vấn này có thể kéo dài khoảng 40 phút.

Tự Nguyện Tham Gia

Em có thể quyết định tham gia hoặc không. Nếu em không tham gia, thì các dịch vụ tại trung tâm y tế này hoặc bất kỳ chương trình khác mà em sẽ nhận không bị ảnh hưởng. Em có thể không trả lời một số câu hỏi, nếu không muốn. Và em có thể không trả lời hết các câu hỏi, nếu không muốn.

Lợi Ích

Em sẽ không trực tiếp nhận được lợi ích nào. Tuy nhiên, em sẽ giúp cho chúng tôi được biết thêm về nhu cầu y tế của những bệnh nhận đến các trung tâm y tế như trung tâm này chẳng hạn.

Thù Lao Tham Gia

Nếu tham gia, em sẽ được nhận thù lao $25 tiền mặt hay quà tặng có giá trị tương đương để cảm ơn em đã dành thời gian cho chúng tôi.

Các Lo Ngại Khi Tham Gia Khảo Sát

Có hai điều lo ngại có thể xảy ra khi tham gia khảo sát và chúng tôi đã biết về những lo ngại đó. Một là, những câu hỏi có thể làm em cảm thấy không thoải mái hoặc khó chịu. Khi cảm thấy không thoải mái hoặc khó chịu, em có thể yêu cầu người phỏng vấn nghỉ một chút hoặc bỏ qua bất kỳ câu hỏi nào. Điều thứ hai là ai đó có thể nghe được câu trả lời của em khi đang phỏng vấn. Để tránh điều này, chúng tôi sẽ phỏng vấn em ở một nơi riêng tư để không ai có thể nghe được câu trả lời của em. Đồng thời, chúng tôi sẽ tạo ra và sử dụng một con số để nhận biết cuộc phỏng vấn này thay vì dùng tên của em. Phương pháp này sẽ không cho bất kỳ ai biết được những câu trả lời của em.

Quyền Riêng Tư Của Em

Tất cả những câu trả lời của em sẽ được giữ kín. Bảo mật cho các câu trả lời của em là rất quan trọng, nên tôi xin được giải thích thêm. Tôi sẽ lưu những câu trả lời của em vào máy vi tính. Như đã nói, những câu trả lời của em sẽ được xác định bằng một con số thay vì dùng tên của em để không ai biết em đã trả lời những câu hỏi này. Nhân viên làm việc trong cuộc nghiên cứu này đã ký một thỏa thuận bảo vệ cho thông tin mà em cung cấp. Những điều em nói với tôi sẽ không được tiết lộ cho bất kỳ ai tại trung tâm nghiên cứu này. Cha mẹ/người giám hộ của em sẽ không thấy các câu trả lời của em và chúng tôi sẽ không bàn thảo với họ về các câu trả lời của em. Chúng tôi sẽ không hỏi về tình trạng pháp lý hoặc di trú của em. Các câu trả lời khảo sát của cha mẹ/người giám hộ sẽ bị đóng lại trong lúc chúng tôi phỏng vấn em. Và các câu trả lời khảo sát của em cũng vậy, nếu cha mẹ/người giám hộ của em trả lời các câu hỏi sau em.

Ngoại Lệ Trong Cam Kết Của Chúng Tôi Về Quyền Riêng Tư

Có một điều ngoại lệ quan trọng như sau. Nếu tôi biết được mạng sống hoặc sức khỏe của em hay một người khác đang bị đe dọa qua cuộc phỏng vấn, tôi buộc phải báo cho nhân viên y tế hay các cơ quan chức năng.

Thắc Mắc

Nếu có thắc mắc gì về cuộc nghiên cứu này, em có thể gọi cho Azot Derecho, Nhóm Trưởng của Thu Thập Dữ Liệu theo số (800) 334-8571 Ext 27231. Nếu có thắc mắc gì về quyền lợi của mình khi tham gia nghiên cứu, em có thể gọi cho Office of Research Protections (Phòng Bảo Vệ Nghiên Cứu) của RTI theo số (1-866-214-2043).

Thu Âm

Chúng tôi sử dụng một hệ thống kiểm soát chất lượng đặc biệt trong dự án này. Hệ thống này chạy trên máy vi tính và thu lại những gì chúng ta nói với nhau trong nhiều phần khác nhau của cuộc phỏng vấn này. Và chúng ta sẽ không được biết khi nào thì máy tính sẽ thu lại những gì mình nói. Phần thu âm sẽ được nhân viên RTI xem lại để theo dõi nhiệm vụ công việc của tôi và sẽ được giữ bí mật. Em có thể tham gia cuộc phỏng vấn ngay cả khi em không muốn thu âm. Chúng tôi có thể sử dụng hệ thống kiểm soát chất lượng trong buổi phỏng vấn này được không?