PTO/AIA/01 Declaration (37 CFR 1.63) for Utility or Design Applicat

PTO/AIA/01 (06-12)
Approved for use through 01/31/2014. OMB 0651-0032
U.S. Patent and Trademark Office; U.S. DEPARTMENT OF COMMERCE
Under the Paperwork Reduction Act of 1995, no persons are required to respond to a collection of information unless it contains a valid OMB control number.

DEMANDE DE DÉCLARATION (37 CFR 1.63) POUR UTILITÉ OU DESIGN EN UTILISANT UNE FICHE DE

DONNÉES POUR LA DEMANDE (37 CFR 1.76)

DECLARATION (37 CFR 1.63) FOR UTILITY OR DESIGN APPLICATION USING AN APPLICATION DATA SHEET

(37 CFR 1.76)

Titre de
l’invention
Title of
Invention
En tant que l’inventeur nommé ci-dessous, je déclare par la présente que :
As the below named inventor, I hereby declare that:
Cette déclaration
est addressée
à:



La demande ci-jointe, ou
The attached application, or

This declaration
is directed to:



Le numéro de demande USA ou de demande internationale PCT ____________________ déposée le_________________.
United States application or PCT international application number ____________________ filed on ____________________.

La demande identifiée ci-dessus a été faite ou autorisée à être faite par moi.
The above-identified application was made or authorized to be made by me.
Je suis convaincu(e) que je suis l’inventeur d’origine ou un co-inventeur d’origine d’une invention revendiquée dans la demande.
I believe that I am the original inventor or an original joint inventor of a claimed invention in the application.
Je reconnais par la présente que toute déclaration mensongère faite volontairement dans cette déclaration est punissable en vertu de la loi 18 USC 1001
par une amende ou un emprisonnement de pas plus de cinq (5) ans, ou les deux.
I hereby acknowledge that any willful false statement made in this declaration is punishable under 18 U.S.C. 1001 by fine or imprisonment of not more
than five (5) years, or both.

AVERTISSEMENT :
WARNING:
Le pétitionnaire / demandeur est prié d'éviter de soumettre des données à caractère personnel dans les documents déposés dans une demande
de brevet pouvant contribuer à l'usurpation d'identité. Les données à caractère personnel tels que les numéros de sécurité sociale, les numéros de
comptes bancaires, ou les numéros de cartes de crédit (autre qu'un formulaire PTO-2038 d’autorisation de chèque ou de carte de crédit soumis
à des fins de paiement) ne sont jamais requis par l'USPTO pour appuyer une pétition ou un dépôt. Si ces types de données à caractère personnel
sont inclues dans les documents soumis à l'USPTO, les pétitionnaires / demandeurs devraient envisager d’enlever de telles données à caractère
personnel des documents avant de les soumettre à l'USPTO. Le pétitionnaire / demandeur est informé que le dossier d'une demande de brevet
est mis à la disposition du public après publication de la demande (à moins qu'une demande de non publication conformément à 37 CFR 1.213
(a) soit faite dans la demande) ou après la délivrance d'un brevet. En outre, le dossier d'une demande abandonnée peut aussi être mis à la
disposition du public si la demande est référencée dans une demande publiée ou un brevet délivré (voir 37 CFR 1.14). Les formulaires PTO­
2038 d’autorisation de chèque ou de carte de crédit soumis à des fins de paiement ne sont pas conservés dans le dossier de demande et ne
sont donc pas accessibles au public.
Petitioner/applicant is cautioned to avoid submitting personal information in documents filed in a patent application that may contribute to identity
theft. Personal information such as social security numbers, bank account numbers, or credit card numbers (other than a check or credit card
authorization form PTO-2038 submitted for payment purposes) is never required by the USPTO to support a petition or an application. If this type
of personal information is included in documents submitted to the USPTO, petitioners/applicants should consider redacting such personal
information from the documents before submitting them to the USPTO. Petitioner/applicant is advised that the record of a patent application is
available to the public after publication of the application (unless a non-publication request in compliance with 37 CFR 1.213(a) is made in the
application) or issuance of a patent. Furthermore, the record from an abandoned application may also be available to the public if the application
is referenced in a published application or an issued patent (see 37 CFR 1.14). Checks and credit card authorization forms PTO-2038 submitted
for payment purposes are not retained in the application file and therefore are not publicly available.
NOM D’ÉTAT CIVIL DE L’INVENTEUR
LEGAL NAME OF INVENTOR
Inventeur : __________________________________________________________________ Date (facultatif) : __________________________
Inventor: __________________________________________________________________
Date (Optional): __________________________
Signature : __________________________________________________________________________________________________________
Signature: __________________________________________________________________________________________________________
NB: Une fiche de données pour la demande (PTO/AIA/14 ou équivalent), y compris nommer l’ensemble de l’entité inventive, doit accompagner ce
formulaire ou doit avoir été déposée antérieurement. Utiliser un formulaire PTO/AIA/01 pour chaque formulaire supplémentaire.
Note: An application data sheet (PTO/AIA/14 or equivalent), including naming the entire inventive entity, must accompany this form or must have been
previously filed. Use an additional PTO/AIA/01 form for each additional inventor.
This collection of information is required by 35 U.S.C. 115 and 37 CFR 1.63. The information is required to obtain or retain a benefit by the public which is to file (and by the
USPTO to process) an application. Confidentiality is governed by 35 U.S.C. 122 and 37 CFR 1.11 and 1.14. This collection is estimated to take 1 minute to complete,
including gathering, preparing, and submitting the completed application form to the USPTO. Time will vary depending upon the individual case. Any comments on the amount
of time you require to complete this form and/or suggestions for reducing this burden, should be sent to the Chief Information Officer, U.S. Patent and Trademark Office, U.S.
Department of Commerce, P.O. Box 1450, Alexandria, VA 22313-1450. DO NOT SEND FEES OR COMPLETED FORMS TO THIS ADDRESS. SEND TO:

Commissioner for Patents, P.O. Box 1450, Alexandria, VA 22313-1450.
If you need assistance in completing the form, call 1-800-PTO-9199 and select option 2.

Déclaration sur la Loi sur la protection de la vie privée
La Loi sur la protection de la vie privée de 1974 (PL 93-579) exige que certaines informations vous soient données en
rapport avec votre soumission du formulaire en annexe connexe à une demande de brevet ou à un brevet. En
conséquence, conformément aux exigences de la Loi, merci de noter que: (1) l'autorité générale pour la collecte de ces
informations est 35 USC 2 (b) (2); (2) il est facultatif de fournir les renseignements demandés; et (3) le but principal dans
lequel les information sont utilisées par l'US Patent and Trademark Office (Bureau américain des brevets et des marques
de commerce) est de traiter et / ou d'examiner votre soumission connexe à une demande de brevet ou à un brevet. Si
vous ne fournissez pas les informations demandées, l’US Patent and Trademark Office peut ne pas être en mesure de
traiter et / ou d’examiner votre soumission, ce qui peut entraîner la résiliation de la procédure ou l'abandon de la demande
ou la péremption du brevet.
Les informations que vous fournissez dans ce formulaire seront soumises aux utilisations de routine suivantes :
1. Les informations dans ce formulaire seront traitées de manière confidentielle dans la mesure autorisée en vertu
de la Loi pour la liberté d’information (5 USC 552) et la Loi sur la protection de la vie privée (5 USC 552a). Les
dossiers de ce système d’archives peuvent être divulgués au Ministère de la justice afin de déterminer si la
divulgation de ces dossiers est requise par la Loi pour la liberté d’information.
2. Un dossier de ce système d’archives peut être divulgué, en tant qu’utilisation de routine, dans le cadre de la
présentation de preuves devant un tribunal, un magistrat, ou un tribunal administratif, y compris des divulgations
à l'avocat de la partie adverse dans le cadre des négociations de règlement.
3. Un dossier de ce système d’archives peut être divulgué, en tant qu’utilisation de routine, à un membre du

Congrès soumettant une demande relative à un individu, à qui se rapporte le dossier, lorsque l'individu a

demandé l'aide du Membre à l'égard de l'objet du dossier.

4. Un dossier de ce système d'archives peut être divulgué, en tant qu’utilisation de routine, à un entrepreneur de
l'Agence ayant besoin des informations afin d'exécuter un contrat. Les bénéficiaires d’informations seront tenus
de se conformer aux exigences de la Loi sur la protection de la vie privée de 1974, tel que modifiée,
conformément à 5 USC 552a (m).
5. Un dossier relatif à une demande internationale déposée en vertu du Traité de coopération sur les brevets dans
ce système d'archives peut être divulgué, en tant qu’utilisation de routine, au Bureau international de
l'Organisation mondiale de la propriété intellectuelle, en vertu du Traité de coopération sur les brevets.
6. Un dossier de ce système d'archives peut être divulgué, en tant qu’utilisation de routine, à une autre agence
fédérale à des fins d’examen de la Sécurité nationale (35 USC 181) et à des fins d'examen en vertu de la Loi sur
l'énergie atomique (42 USC 218 (c)).
7. Un dossier de ce système d’archives peut être divulgué, en tant qu’utilisation de routine, à l'Administrateur,
Services généraux, ou à son / sa représentant (e), au cours d'une inspection des archives menée par le GSA
dans le cadre de la responsabilité de cette agence de recommander des améliorations au niveau des pratiques et
des programmes de gestion d’archives, sous l'autorité de l'article 44 USC 2904 et 2906. Une telle divulgation sera
faite conformément aux règlements GSA régissant l’inspection des archives à cet effet, et toute autre directive
pertinente (c’est à dire GSA ou le Commerce). Une telle divulgation ne sera pas utilisée pour prendre des
décisions concernant des individus.
8. Un dossier de ce système d’archives peut être divulgué, en tant qu’utilisation de routine, au public après soit la
publication de la demande en vertu de 35 USC 122 (b) soit la délivrance d'un brevet en vertu de 35 USC 151. En
outre, un dossier peut être divulgué, sous réserve des limites de 37 CFR 1.14, en tant qu’utilisation de routine, au
public si le dossier a été déposé dans une demande qui a été abandonnée ou dans laquelle la procédure a été
résiliée et laquelle demande est référencée soit par une demande publiée, par une demande ouverte à
l'inspection publique, ou par un brevet délivré.
9. Un dossier de ce système d’archives peut être divulgué, en tant qu’utilisation de routine, à une agence de
maintien de l’ordre au niveau fédéral, étatique, ou local, si l'USPTO prend connaissance d'une violation réelle ou
éventuelle de la loi ou la réglementation.