13614-C (CN Simpli Intake/Interview & Quality Review Sheet - Chinese (Simpl

Form 13614-C

(CN-S)

OMB编号
1545-1964

财政部 – 国税局

（2019年10月）

受理/面谈和质量审查表

您将需要备齐下列文件：
• 您的税务资料，例如W-2表、1099表、1098表和1095表。
• 列在您税表上所有人的社会安全卡或ITIN号码。
• 您和您配偶附照片的证件（如驾照）。

•
•
•

请填写本表格1-3页。
您要为填写在您税表上的信息负责。请提供完整正确的信息
如果您有任何问题，请向国税局认证义工报税员发问。

义工人员均经过培训，能够提供高质量的服务并秉持最高的道德标准。
如要向国税局举报不道德行为， 请发送电子邮件到[email protected]。
第I部份 -- 个人资料（如果您是夫妻联合报税，请按照去年税表的同样顺序填写姓名）
1. 您的名字

中间名缩写

姓氏

日间电话号码

您是美国公民吗？
是

2. 配偶名字

中间名缩写

姓氏

日间电话号码

您的配偶是美国公民吗？
是
否

3. 邮寄地址

公寓房号

城市

州

4. 您的出生年月日

5. 您的职称

6. 您去年是否是：

7. 您配偶的出生年月日

8. 您配偶的工作职称

9. 您的配偶去年是否是：

是

否

c. 法定失明

是

否

a. 全职学生

是

否

c. 法定失明

是

否

a. 如果是，您在2019年结婚的吗？

是

否

b. 您在2019年下半年中是否在任何一段时间与配偶同住过？

是

否

b. 完全永久残障

是

否

是

否

10. 是否有任何人能在税表上将您或您配偶申报为被抚养人？

是

否

11. 您、您的配偶或被抚养人是否曾遭到与税务相关的身份盗用，或曾被核发过身份保护PIN码？

是

否

--

邮政编码

a. 全职学生

b. 完全永久残障

第II部分

否

不确定

婚姻状态与家庭状况

1. 至2019年12月31日为止，您的婚姻状况是
什么？

未婚

(此项包括州法管辖下的已登记家庭伴侣、民事结合或其他正式关系)

已婚
离婚

最后判决日期

合法分居

分居抚养协议日期

丧偶

配偶身故年度

2. 列出符合以下条件者姓名：
• 去年与您同住的每一个人（您配偶除外）
• 去年由您抚养但未同住的每一个人

如果写不下，请在此处打勾

然后列在第3页。

由认证义工报税员填写

姓名（名字，姓氏）请勿将您或配偶 出生年月日 与您的关系 去年住在 美国公民 去年是否是 至2019年12月 去年是否是 完全永久 此人是否有 此人是否提 此人收入是 纳税人是否为 纳税人是否为
姓名写在下面。
（月月/日 （如儿子、 您家里几 （是/否） 美国、加拿 31日为止是单 全职学生
残障
资格被其他 供自己50%
否低于
此人提供50%以 此人支付了一
日/年年） 女儿、父母
个月
大或墨西哥
身（以S表
（是/否） （是/否） 人申报为被 以上的抚养 $4,200？
上的抚养费？ 半以上的房屋
或无等等）
居民
示）或已婚
抚养子女或
费？
（是／否） （是／否/不适
维护费？
（是/否） （以M表示）
亲属？
（是／否）
用）
（是／否）
（填入S或M）
（是／否）
(a)

目录编号58973W

(b)

(c)

(d)

(e)

(f)

www.irs.gov

(g)

(h)

(i)

Form 13614-C (2019年10月修订)

第 2 页
请在每个部分每一题适当的方框中打勾
是

否

不确定

第III部分 – 收入 – 您（或您配偶）去年是否有收到
1. (B) 工资或薪金？（W-2表） 如果回答“是”，您去年做过几份工作？
2. (A) 小费收入？
3. (B) 奖学金？（W-2表、1098-T表）
4. (B) 利息/股息，来自：支票/储蓄帐户、债券、定期存款 (CD)、佣金？（1099-INT表、1099-DIV表）
5. (B) 州/地方所得税退款？（1099-G表）
6. (B) 赡养费收入或分居赡养费付款？
7. (A) 自营职业所得？ （1099-MISC表、现金、虚拟货币或其他财产或服务）
8. (A) 没有列在表的任何工作获得的现金/支票/虚拟货币付款，或其他财产或服务？
9. (A) 来自出售股票、债券、虚拟货币或房地产的收入（或亏损)？（1099-S、1099-B表）
10. (B) 残障收入（例如获得保险付款或工伤补偿）？（1099-R表、W-2表）
11. (A) 来自退休金、年金和/或IRA（个人退休帐户）的退休收入或付款？（1099-R表）
12. (B) 失业救济金？（1099-G表）
13. (B) 社会安全福利金或铁路员工退休福利金？（SSA-1099、RRB-1099表）
14. (M) 来自出租产业的收入（或亏损）？
15. (B) 其他收入（赌博、彩票、奖金、奖品、担任陪审员、虚拟货币、K-1附表、提成、外国来源收益、其他财产或服务等）请指明

是

否

不确定

第IV部分 – 开支 –

您（或您配偶）去年是否有支付

1. (B) 赡养费或分居赡养费支付？ 若有，您有收受人的社会安全号码吗？
2. 提拨到退休帐户的供款？

传统个人退休帐户 (IRA)(A)

是
401K退休金储蓄计划 (B)

否
罗斯个人退休帐户 (Roth IRA)(B)

其它

3. (B) 您自己、配偶或被抚养人的大学或职业教育开支？（1098-T表）
4. (A) 以下任何项？

医疗与牙科费用？（包括保险保费）

房屋贷款利息（1098表）

税金（州税、房地产税、个人财产税、销售税）

慈善捐赠

5. (B) 照顾子女/被抚养人的开支，例如日托所？
6. (B) 符合资格的教育者（如教师、教师助理、辅导员等）使用的用品开销？
7. (A) 与自营职业所得有关或您收到的任何其他收入有关的支出？
8. (B) 学生贷款利息？（表1098-E）
是

否

不确定

第V部分 – 人生事件 – 您（或您配偶）去年是否
1. (HSA) 有保健储蓄帐户？（5498-SA表、1099-SA表、第12格印有字母W的W-2表）
2. (A) 有被商业贷款机构取消或免除的信用卡债或房屋贷款债务，或是有房屋丧失赎回权？（1099-C、1099A表）
3. (A) 领养子女？
4. (B) 有之前年度不允许的低收入家庭福利优惠、儿童税务优惠或美国教育机会税务优惠？若有，是在哪一个税务年度？
5. (A) 购买并安装住宅节能设备？（例如窗户、壁炉、隔热设备等）
6. (A) 在2008年获得首次购屋者税收抵免？
7. (B) 支付预估税款，或将去年的退税用来预缴本年度的税金？ 若有，金额是多少？
8. (A) 在去年申报的1040联邦税表的附表D中包含“资本损失结转”这一项？
9. (A) 有通过市场得到的医疗保险(交易)？[提供表格 1095-A]

目录编号58973W

www.irs.gov

Form 13614-C (2019年10月修订)

第 3 页

您申报单备制相关附加信息和问题
1. 提供一个电子邮件地址(选填)(国税局不会将这个电子邮件地址用于联系)
2. 总统大选活动基金：(如果在此处打勾，您的税额或退税额不会改变.)
如果您或您的配偶(若为夫妻联合报税)希望给这项基金捐 $3，请在此处打勾
您
配偶
3. 如果您可以获得退税，您希望如何处理:
a. 经转账直接存款
b. 购买美国储蓄公债
是
否
是
否
4. 如果您需要补缴税，您希望从您的银行帐户直接付款吗？
是
否
如果是，哪里？
5. 住在被宣布为联邦灾难区的区域？
是
否
6. 您或您的配偶（若为夫妻联合报税）是否收到过国税局来函？
是
否

c. 将退税款分别汇入不同帐户
是
否

许多免费的报税网站通过接受赠款或其他联邦财政援助来运作。本网站可利用下列问题的数据申请这些赠款或支持继续接受财政资助。您的答案将仅用于统计目的。这些问
题是可选的。
7. 您认为自己用英文交谈和理解的能力如何？
8. 您认为自己阅读英文报纸或书籍的能力如何？
9. 您或您家里的成员有被视为是残障人士的吗？
10. 您或您的配偶是美国军队的退役军人吗？
11. 您的种族？
美洲印第安人或阿拉斯加原住民
亚裔
12. 您配偶的种族？
美洲印第安人或阿拉斯加原住民
亚裔
13. 您的族群？
14. 您配偶的族群？

很好
很好
是
是

不错
不错
否
否

不好
不好
不愿回答
不愿回答

完全不行
完全不行

不愿回答
不愿回答

黑人或非裔美国人

夏威夷土著或其他太平洋岛民

白人

不愿回答

黑人或非裔美国人
西班牙裔或拉丁裔
西班牙裔或拉丁裔

夏威夷土著或其他太平洋岛民
非西班牙裔或拉丁裔
非西班牙裔或拉丁裔

白人
不愿回答
不愿回答

不愿回答

其他意见

隐私权保护法与文书削减法案通知
根据《1974年隐私权保护法》的规定，在向您要求信息时，我们必须告知您，我们对于要求该信息所具有的法定权利，我们要求信息的原因，以及信息将被如何使用。我们还必须告诉您，如果我们没有收到信息会发
生什么状况，您答复与否是否属于自愿性，或必须回答才能获取福利，或属于强制性。 我们要求信息所根据的法定权利是5 U.S.C. 301。我们要求这些信息，用以帮助我们针对您的权益和/或参与国税局所得税义工
申报与社区外展服务等相关事项与您联系。您提供的信息可能会提供给在义工报税服务处或社区外展活动协调事务及安排人手的其他人。这些信息还会用来建立有效的控制管理、发送信件以及表扬义工。您的回答是
自愿的。但是，如果您不提供要求的信息，国税局可能无法请您来参与协助这些计划。依照文书削减法案 (Paperwork Reduction Act) 的规定，国税局必须在所有公开资料的请求文件上出示OMB编号。 本调查的OMB
编号为1545-1964。此外，如果您对于本调查的相关预估时间或对如何简化此一程序有任何宝贵意见或建议，请写信到国税局税务产品协调委员会，收件单位与地址为：Internal Revenue Service, Tax Products
Coordinating Committee, SE:W:CAR:MP:T:T:SP, 1111 Constitution Ave. NW, Washington, DC 20224
目录编号58973W

www.irs.gov

Form 13614-C (2019年10月修订)

Form

15080 (CN-S)
（2019年7月）

财政部 - 国税局

向VITA/TCE报税中心披露报税表信息的同意书

联邦披露：
联邦法律规定我们向您提供此同意书。除非法律授权，否则未经您的同意，除为您填写和提交报税表之外，我们不能
向第三方披露您的报税表信息。如果您同意披露您的报税表信息，联邦法律将无法保护您的报税表信息不会被进一步
使用或散布。
使用我们的报税服务无需填写此同意书。如果我们以报税服务作为条件换取您在同意书上的签字，则此同意书将会自
始无效。如果您同意披露您的报税表信息，则您的同意书会在您指定的限期内有效。如果您未指定期限，则同意书自
签字之日起一年内有效。
条款：
VITA/TCE的税务软件供应商TaxSlayer LLC通过资料全球传输（Global Carry Forward）的服务能够将您的报税表资
料传送到所有参与国税局VITA/TCE计划的义务报税中心。您可以从中选择任何报税中心来申报您下一年度的税表。
换言之，明年您将能够造访任何使用TaxSlayer税务软件的义务报税中心并使用本年度的资料来填写新的税表，不论
您今年的报税表是在哪个义务报税中心提交。此同意书有效期至2021年11月13日。
所披露的报税表信息将包括但不限于有关您本人、您的税表和收入来源相关的人口统计数据、财务信息以及其他个人
身份识别信息。这些被输入到报税软件中用来为您申报税表的信息包括您的姓名、地址、出生日期、电话号码、社会
安全号码、报税身份、职业、雇主的姓名和地址以及您的税表所申报或包含的金额和收入来源、扣除额及优惠。所披
露的信息还将包括您税表上任何被抚养人的姓名、社会安全号码、出生日期以及亲属关系。
今年您无需向为您报税的VITA/TCE义务报税中心提供同意书。除非明年您要造访使用TaxSlayer的不同的VITA或TCE
义务报税中心，全球传输（Global Carry Forward）才会协助提供您的信息。
同意书有效期的限制：我/我们，纳税人，不希望将报税表信息披露同意书的有效期提前终止于比上述的2021年11月
13日更早的日期。如果我/我们希望将披露同意书的有效期提前终止于更早的日期，我/我们会拒绝同意。
披露范围的限制：我/我们，纳税人，不希望进一步限制上述的报税表信息所披露的范围。如果我/我们希望进一步限
制上述的报税表信息所披露的范围，我/我们会拒绝同意。
同意：
我/我们，纳税人，已阅读上述的信息。
我/我们同意以上全球传输 (Global Carry Forward) 条款中所述的报税表信息披露，并允许报税员代表本人在税务申
报软件中输入个人识别号码，以确认我/我们同意此披露的条款。
第一纳税人的工整书写姓名和签名

日期

第二纳税人的工整书写姓名和签名

日期

如果您认为您的报税表信息以未经法律授权或未经您许可的方式被不适当地披露或使用，您可以拨打
1-800-366-4484联系财政部税务行政监察长 (Treasury Inspector General for Tax Administration (TIGTA))，或发
送电子邮件到 [email protected]。

目录编号71518T

www.irs.gov

Form 15080

(CN-S) (Rev. 7-2019)