13614-C (TL) Intake/Interview & Quality Review Sheet - Tagalog

Form 13614-C

(TL)

Department of the Treasury - Internal Revenue Service

OMB Number
1545-1964

Papel na Pang-tipon/Pang-interview & Pag-review ng Kalidad

(October 2019)

Kakailanganin ninyo ang:
• Paki-kumpletuhin ang mga pahina 1-4 sa form na ito.
• Impormasyong pambubuwis gaya ng W-2, 1099, 1098, 1095.
• Pananagutan ninyo ang lahat ng impormasyong nasa inyong return. Mangyaring magbigay ng
• Mga Social Security Card o kasulatang tungkol sa ITIN para sa lahat ng taong nasa inyong
kumpleto at tamang impormasyon.
tax return [tala ng buwis].
• Kung may mga tanong kayo, mangyaring magtanong sa IRS certified volunteer preparer
• Inyong ID na May-letrato (gaya ng tamang driver's license) para sa inyo at sa inyong asawa.
[pinatibayan ng IRS na boluntaryong tagapaghanda].

Sinasanay ang mga boluntaryong magkaloob ng mataas na kalidad na serbisyo at itaguyod ang mga pinakamataas na etikal na pamantayan.
Upang mag-ulat ng hindi etikal na pag-uugali sa IRS, mag-email sa amin sa [email protected]
Part I. Ang Inyong Personal na Impormasyon (kung naghahain kayo ng joint return [magkasamang pag--ulat] ilagay ang mga pangalang ninyo sa parehong ayos kagaya sa nakaraang taon)
1. Pangalan Ninyo

M.I.

Apelyido

Telepono sa araw

U.S. Citizen ba kayo?

2. Pangalan ng Asawa Ninyo

M.I.

Apelyido

Telepono sa araw

U.S. Citizen ba ang asawa ninyo?
Oo
Hindi

3. Address na Pangkoreo

Apt #

4. Kaarawan Ninyo

Lunsod

Estado

6. Sa nakaraang taon kayo ba ay:

5. Titulo Ninyo sa Trabaho

b. Ganap at Pirmihang May-kapansanan

7. Kaarawan ng Asawa Ninyo

Oo

b. Ganap at Pirmihang May-kapansanan

10. Maari bang angkinin kayo o ang inyong asawa bilang dependent ng sinuman sa kanilang tax return?

Hindi

ZIP code

a. Full-time na estudyante

Oo

Hindi

Hindi c. Bulag sa Ilalim ng Batas

Oo

Hindi

9. Sa nakaraang taon ang inyong asawa ba ay:

8. Titulo ng Asawa Ninyo sa Trabaho

Oo

a. Full-time na estudyante

Oo

Hindi

Oo

Hindi c. Bulag sa Ilalim ng Batas

Oo

Hindi

Oo

Hindi

Di-tiyak

11. Nabiktima na ba kayo o inyong asawa ng identity theft [paggamit ng iba sa inyong pagkilanlan] na kaugnay sa buwis o nabigyan ng PIN pampangangalaga ng pagkilanlan?
Hindi

Oo

Part II. Impormasyon sa Kalagayan Tungkol sa Pag-aasawa at Sambahayan
1. Sa Disyembre
31, 2019, ano
ang inyong
katayuang
pangkasal?

Di-Kinasal Kailanman
Kasal

(Kabilang nito ang nakarehistrong nagsasamang magkabahay, pagkakaisang civil, o iba pang kinikilalang pag-uugnay sa ilalim ng batas ng state)

a. Kung Oo, Kinasal ba kayo noong 2019?

Oo

Hindi

b. Kasama mo ba sa tirahan ang asawa ninyo sa anumang bahagi ng huling anim na buwan noong 2019?

Oo

Hindi

Diborsyado/a

Petsa ng huling pasya

Magkahiwalay nang Legal

Petsa ng kasunduang pampamumuhay nang magkahiwalay

Balo

Taon ng pagkamatay ng asawa

2. Ilista sa ibaba ang mga pangalan ng:
Kung kinakailangan ng karagdagang pagsusulatan, paki-check dito
at itala sa page 3.
• lahat na tumirang kasama ninyo sa nakaraang taon (maliban sa inyong sarili o inyong asawa)
Kukumpletuhin ng isang Certified Volunteer Preparer
• sinumang tinustusan ninyo ngunit hindi tumira kasama ninyo sa nakaraang taon
Pangalan (pangalan,
Petsa ng
apelyido) Huwag ilagay sa Kapanganakan
ibaba ang pangalan ninyo o (mm/dd/yy)
ng asawa ninyo

(a)

Catalog Number 58978Z

(b)

Kaugnayan sa
Inyo (halimbawa:
anak ng lalaki,
anak na babae,
magulang, dikaano-ano,
atbp.)
(c)

Ilan
buwang
tumira sa
inyong
tahanan sa
nakaraang
taon
(d)

US
Citizen
(oo/
hindi)

Residente
ng US,
Canada o
Mexico sa
nakaraang
taon (oo/
hindi)

Walang o
may asawa
noong
12/31/19
(W/M)

Full-time na
estudyante
sa
nakaraang
taon (oo/
hindi)

Ganap at
Pirmihang
Maykapansanan
(oo/hindi)

(e)

(f)

(g)

(h)

(i)

www.irs.gov

Kuwalipikadong
anak/kamaganak ba ang
taong ito ng
sinumang iba
pang tao? (oo/
hindi)

Galing ba
sa taong ito
ang lampas
sa 50% ng
kanyang
sariling
panustos?
(oo/hindi)

Mas
mababa
ba sa
$4,200
ang kita
ng taong
ito?
(oo/hindi)

Nangaling ba
sa (mga)
taxpayer
[nagbabayad
ng buwis] ang
lampas sa 50%
ng panustos sa
taong ito?
(oo/hindi)

Form 13614-C

Binayaran ba ng
(mga) taxpayer
ang lampas sa
kalahati ng gastos
pampamamalakad
ng isang bahay
para sa taong ito?
(oo/hindi)

(TL) (Rev. 10-2019)

Page 2
I-check ang angkop ng kahon para sa bawat tanong sa bawat bahagi
Oo Hindi Di-tiyak Part III - Kinita - Sa Nakaraang Taon, Tumanggap ba Kayo (o Inyong Asawa) ng
1. (B) Sahod o Suweldo? (Form W-2)

Kung oo, ilan ang inyong pinagtrabahuhan sa nakaraang taon?

2. (A) Kita na Tip?
3. (B) Mga Scholarship? (Mga Form W-2, 1098-T)
4. (B) Mga Interest/Dividend mula sa: mga checking/savings account, bond, CD, brokerage? (Mga Form 1099-INT, 1099-DIV)
5. (B) Refund ng state/local sa mga buwis sa kita? (Form 1099-G)
6. (B) Kita na Alimony o bayad panustos ng magkahiwalay?
7. (A) Kita mula sa pagiging Self-Employed (From 1099-MISC, cash, vistual currency, o iba pang ari-arian o mga serbisyo)
8. (A) Mga bayad na cash/tseke/virtual currency, o iba pang ari-arian o mga serbisyo para sa anumang trabahong isinagawa na hindi nakaulat sa mga Form W-2 o 1099?

9. (A) Kita (o pagkalugi) mula sa pagbebenta o pakikipagpalitan ng mga Stock, Bono, Virtual Currency o Real Estate? (Mga Form 1099-S, 1099-B)
10. (B) Kitang Pangkapansanan? (gaya ng mga bayad mula sa insurance o workers compensation) (Mga Form 1099-R, W-2)
11. (A) Mga kita sa pagretiro o bayad mula sa mga Pension, Annuity, at/o IRA? (Mga Form 1099-R)
12. (B) Kompensasyong Pang-unemployment? (Mga Form 1099-G)
13. (B) Mga Benepisyo mula sa Social Security o Railroad Retirement? (Mga Form SSA-1099, RRB-1099)
14. (M) Kita (o pagkalugi) mula sa Ari-ariang Pinapaupahan?
15. (B) Iba pang kita? (pagsusugal, lottery, gantimpala, gawad, jury duty, virtual currency, Sch K-1, mga royalty, kita sa ibang bansa, ibang ari-arian o mga serbisyo,
atbp.) Tukuyin
Oo Hindi Di-tiyak Part IV - Mga Gastos - Sa Nakaraang Taon, Nagbayad ba Kayo (o Inyong Asawa) ng
1. (B) Alimony o bayad panustos ng magkahiwalay?
2. Mga ambag sa retirement account?

Kung oo, na sa inyo ba ang SSN ng tumanggap?

IRA (A)

401K (B)

Oo

Roth IRA (B)

Hindi
Iba Pa

3. (B) Mga gastos sa pagpapaaral na pagkatapos ng high school para sa inyong sarili, asawa o mga dependent? (Form 1098-T)
4. (A) Alinman sa mga sumusunod?

Medikal at sa Ngipin (kabilang ang mga bayarin pangseguro)

Interes Pang-Mortgage (Form 1098)

Mga Buwis (Pang-State, Lupain, Pag-aarin Pangsarili, Pagbili)

Mga Ambag Pangkanwanggawa

5. (B) Mga gastos sa pag-aalaga ng anak o dependent gaya ng daycare [pangangalaga sa araw]?
6. (B) Mga materyales na ginamit ng karapat-dapat ng nag-tuturo gaya ng teacher, katulong ng teacher, counselor [tagapayo], atbp.?
7. (A) Mga gastos na may kinalaman sa kita mula self-employment o anumang iba pang kita na natanggap ninyo?
8. (B) Mga interes sa utang ng estudyante? (Form 1098-E)
Oo Hindi Di-tiyak Part V - Mga Pangyayari sa Buhay - Sa Nakaraang Taon, Kayo ba (o Inyong Asawa) ay
1. (HSA) May Health Savings Account? (Mga Form 5498-SA, 1099-SA, W-2 na may kodigong W sa Box 12)
2. (A) May utang sa mortgage o credit card na na pinawalang bisa/pinatawad ng isang negosyong nagpapautang o naremateng tirahan? (Mga Form 1099-C,1099A)
3. (A) Nag-ampon ng bata?
4. (B) May Earned Income Credit, Child Tax Credit o American Opportunity Credit na di-pinayagan sa isang nakaraang taon?
Kung oo, ukol sa aling taon na buwis?
5. (A) Bumili at naglagay sa bahay ng mga bagay na energy efficient (nakakatipid)? (gaya ng bintana, furnace, insulation, atbp.)
6. (A) Tumanggap ng First Time Homebuyers Credit sa 2008?
7. (B) Gumawa ng mga estimated tax payment [tinantyang bayad sa buwis] o gumamit ng refund mula sa nakaraang taon para sa buwis sa taong ito?
magkano?

Kung gayon

8. (A) Naghain ng isang federal return sa nakaraang taon na may “capital loss carryover [naluging puhunan sa nakaraan]” sa Form 1040 Schedule D?
9. (A) May coverage para sa kalusugan sa pamamagitan ng Marketplace (Exchange)? [Ibigay ang Form 1095-A]
Catalog Number 58978Z

www.irs.gov

Form 13614-C

(TL) (Rev. 10-2019)

Page 3

Karagdagang Impormasyon at Mga Katanungang May-kaugnayan sa Paghahanda ng Inyong Return
1. Magkaloob ng email address (opsyonal) (hindi gagamitin ang email address na ito para sa pakikipag-ugnayan mula sa Inernal Revenue Service)
2. Pondong Pangkampanya sa Halalan sa Pagkapangulo (Kung lalagyan ninyo ng check ang box, hindi magbabago ang inyong buwis o refund)
I-check dito kung gusto ninyo, o ng inyong asawa kung maghain nang magkasama, mag-ambag ng $3 sa pondong ito.
3. Kung nararapat kayo para sa isang refund, gusto ba ninyo na
a. Direct deposit [paglagak tuwiran sa inyong account]
b. Bumili ng mga U.S. Savings Bond
Oo

Hindi

Oo

Hindi

4. Kung mayroon kayong babayarang balance, gusto ba ninyong bayaran nang tuwiran mula sa inyong bank account?
5. Naninirahan sa isang lugar na idineklarang may sakuna ng Pederal na pamahalaan?

Oo

Kayo

Asawa

c. Ibahagi ang inyong refund sa iba-ibang account
Oo

Hindi

Oo

Hindi

Kung oo, saan?

Hindi

6. Kayo ba o ang asawa ninyo, kung magpa-file kayo ng magkasama (jointly), ay nakatanggap ng liham mula sa IRS?

Oo

Hindi

Maraming libreng tanggapan para sa paghahanda ng buwis ang napapatakbo sa pamamagitan ng pagtanggap ng gawad na pera o iba pang pinansyal na tulong ng Pederal na
pamahalaan. Ang petsa mula sa mga sumusunod na katanungan ay maaaring gamitin ng tanggapang ito upang mag-apply para sa mga gawad na ito o suportahan ang patuloy
na pagtanggap ng pinansyal na pagpopondo. Gagamitin ang iyong sagot para sa mga layuning pang-estadistika. Ang mga katanungang ito ay opsyonal.
7. Masasabi ba ninyo ng kaya ninyong makipag-usap sa Ingles, na parehong nauunawaan at nakakapagsalita?
Talagang mahusay

Mahusay

8. Masasabi ba ninyo na nakababasa kayo ng dyaryo o libro sa Ingles?

Hindi Mahusay
Talagang mahusay

Talagang Hindi
Mahusay

Hindi Mahusay

Piniling huwag sumagot
Talagang Hindi

9. Tinuturing ba kayo o isang kasama sa sambahayan na may-kapansanan?

Oo

Hindi

Piniling huwag sumagot

10. Veteran ba kayo o ang inyong asawa ng Hukbong-Sandatahan ng U.S.?

Oo

Hindi

Piniling huwag sumagot

Amerikanong Indiyan o Katutubong Taga-Alaska

Asyano

Itim o Aprikanong Amerikano

Katutubong Taga-Hawaii o iba pang Taga-Isla Pasipiko

Puti

Piniling huwag sumagot

Amerikanong Indiyan o Katutubong Taga-Alaska

Asyano

Itim o Aprikanong Amerikano

Katutubong Taga-Hawaii o iba pang Taga-Isla Pasipiko

Puti

Piniling huwag sumagot

13. Etnisidad ninyo?

Hispaniko o Latino

Hindi Hispaniko o Latino

Piniling huwag sumagot

14. Etnisidad ng asawa ninyo?

Hispaniko o Latino

Hindi Hispaniko o Latino

Piniling huwag sumagot

11. Lahi ninyo?
12. Lahi ng asawa ninyo?

Piniling huwag sumagot

Mga Karagdagang Komento

Paunawa Tungkol sa Privacy Act [Batas sa Pagkapribado] at Paperwork Reduction Act (Batas sa Pagbawas sa Paggamit ng Papel)
Iniaatas ng Privacy Act of 1974 (Batas sa Pagkapribado ng 1974) na kapag humihingi kami ng impormasyon ay ipinapaalam naming sa inyo ang aming legal na karapatan para sa impormasyon, kung bakit naming ito hinihingi, at kung paano ito
gagamitin. Dapat din naming ipaalam sa inyo kung ano ang mangyayari kung hindi naming ito matatanggap, at kung ang inyong sagot ay boluntaryo, iniaatas upang makakuha ng kapakinabangan, o mandatoryo. Ang aming legal na karapatang
humingi ng impormasyon ay 5 U.S.C. 301. Humihingi kami ng impormasyon upang matulungan kami sa pakikipag-ugnayan sa inyong kamag-anak na nasa iyong interes at/o pagsali sa mga programa ng boluntaryong paghahanda ng income tax
at outreach ng IRS. Ang impormasyong inyong ipinagkaloob at maaaring ibigay sa iba na nag-uugnay ng mga aktibidad at staffing sa mga lugar ng boluntaryong paghahanda ng return o mga aktibidad na pang-outreach. Maaari ring gamitin ang
impormasyon upang magtatag ng mga mabisang pagkontrol, magpadala ng sulat at kilalanin ang mga boluntaryo. Ang inyong pagsagot ay boluntaryo. Ngunit, kung hindi ninyo ibibigay ang hiniling na impormasyon, hindi maaaring magamit ng
IRS ang inyong pagtulong sa mga programang ito. Ang Paperwork Reduction Act (Batas sa Pagbawas sa Paggamit ng Papel) ay nag-aatas na ipakita ng IRS ang OMB control number sa lahat ng mga kahilingan sa pampublikong impormasyon.
Ang OMB Control Number para sa pag-aaral na ito ay 1545-1964. Dagdag dito, kung mayroon kang anumang mga komento tungkol sa mga tantiyang oras sa may kaugnayan sa pag-aaral na ito o mungkahi para gawing mas simple ang
prosesong ito, mangyaring sumulat sa Internal Revenue Service, Tax Products Coordinating Committee, SE:W:CAR:MP:T:T:SP, 1111 Constitution Ave. NW, Washington, DC 20224.

Catalog Number 58978Z

www.irs.gov

Form 13614-C

(TL) (Rev. 10-2019)

Form

15080 (TL)
(Hulyo 2019)

kagawaran ng ingatang-yaman - kawanihan ng pambansang kita

Pagpayag na Ibunyag ang Impormasyon ng Tax Return [ulat
ng bubuwisan] sa mga Lugar Pampaghanda ng Tax na VITA/TCE

Pagbunyag na Federal:

Inuutos ng batas na Federal na ipagkaloob sa inyo ang form pampagpayag na ito. Maliban sa binigyan-kapaganyarihan ng
batas, hindi namin maaaring ibunyag ang inyong tax return sa ikatlong panig na hindi ninyo pinayagan para sa mga pakay kung
hindi sa paghanda at pagharap ng inyong tax return. Kung inyong payagan ang pagbunyag ng inyong impormasyon tungkol sa
inyong tax return, hindi mapagtatanggol ng batas na Federal ang inyong tax return sa higit pang paggagamit o pamamahagi.
Hindi kayo sapilitan na ganapin ang form na ito upang makisundo sa mga serbisyo pampaghanda ng tax return. Kung nakuha
namin ang inyong lakda sa form na ito dahil ginawang pangangailangan ng aming serbisyo pampaghanda ng tax return ang
inyong pagpayag, walang bisa ang inyong pagpayag. Kung inyong pinayagan ang pagbunyag ng inyong impormasyon tungkol
sa inyong tax return, may-bisa lamang ang inyong pagpayag sa panahon na inyong tinakda. Kung hindi ninyo itinakda ang
buong katagalan ng inyong pagpayag, may-bisa ang inyong pagpayag sa isang taon mula sa petsa ng inyong lagda.

Mga Tadhana:

Pinapayagan ng Global Carry Forward ng data [pangkalahatang paglipat ng impormasyon] ang TaxSlayer LLC, ang
nagkakaloob ng software pangbubuwis sa VITA/TCE, na ibahagi ang impormasyon tungkol sa inyong tax return sa ALINMANG
lugar ng volunteer na kalahok sa program na VITA/TCE ng IRS na inyong pinili upang maghanda ng tax return sa susunod na
filing period [kapanahunan pampagharap]. Ibig sabihin nito na maaari ninyong dalawin ang alinmanng lugar ng volunteer na
gumagamit ng TaxSlayer sa susunod na taon at malalamanan ang inyong tax return ng inyong data sa pangkasalukuyang taon,
kahit na saan kayo nagharap ng inyong tax return noong nakaraan na taon. May-bisa ang pagpayag na ito hanggang
Nobyembre 13, 2021.
Kabilang sa ibubunyag na impormasyon sa tax return ang, ngunit hindi lamang ito, pang-demography [pag-uuri ng katipunang
tao], pananalapi at iba pang impormasyon na pagkilanlan pangsarili, tungkol sa inyo, inyong tax return at mga pinanggalingan
ng iyong kita, na ipinasok sa software pampaghanda ng buwis para sa pakay pampaghanda ng inyong tax return. Kabilang sa
impormasyon na ito ang inyong pangalan, address, petsa ng pagsilang, SSN, katayuan ng pagharap, hanapbuhay, pangalan at
address ng employer, at ang mga halaga at pinanggalingan ng inyong kita, mga pagbawas at mga credit [bawas sa buwis] na
inangkin sa, o nilalaman ng, inyong tax return. Kabilang din sa ibubunyag na impormasyon sa tax return ang pangalan, SSN,
petsa ng pagsilang, at kaano-ano ninyo ng sinumang dependent na inangkin sa inyong tax return.
Hindi kinakailangang pumayag kayo sa inyong kabakas na VITA/TCE na naghahanda ng inyong tax return sa taon na ito.
Matutulungan lamang kayo ng Global Carry Forward kung pupunta kayo sa ibang kabakas na VITA o TCE sa susunod na taon
at gumagamit ng TaxSlayer.
Hangganan sa Buong Katagalan ng Pagpayag: Hindi ko/namin, ang nagbabayad ng buwis, ninanais na takdaan ang buong
katagalan ng pagpayag sa pagbunyag ng impormasyon sa tax return sa isang petsa na mas-maaga sa pinapakita sa nauuna
(Nobyembre 13, 2021). Kung ninanais ko/namin na takdaan ang buong katagalan ng pagpayag sa pagbunyag sa mas maagang
petsa, tatanggihan ko/namin ang pagpayag.
Hangganan sa Saklaw ng Pagbunyag: Hindi ko/namin, ang nagbabayad ng buwis, ninanais na takdaan ang saklaw ng
pagpayag sa pagbunyag ng impormasyon sa tax return nang karadagan sa pinapakita sa nauuna. Kung ninanais ko/namin na
takdaan ang saklaw ng pagpayag sa pagbunyag nang karadagan sa pinapakita sa nauuna, tatanggihan ko/namin ang
pagpayag.

Pagpayag:

Binasa ko/namin, ang nagbabayad ng buwis, ang impormasyon na nauuna.
Pinapayagan ko/namin, sa pamamagitan nito, ang pagbunyag ng impormasyon sa tax return na linalarawan sa mga tadhana ng
Global Carry Forward sa nauuna at pinahihintulutan ang naghahanda ng tax return na magpasok ng PIN sa software
pampaghanda ng buwis para sa kapakanan ko/namin upang patunayan na pumayag ako/kami sa mga tadhana ng pagbunyag.
Nakalimbag na Pangalan at Lagda ng Pangunahing Nagbabayad ng Buwis

Petsa

Nakalimbag na Pangalan at Lagda ng Pangalawang Nagbabayad ng Buwis

Petsa

Kung naniniwala kayo na inilantad ang inyong impormasyon tungkol sa inyong tax return o ginagamit nang hindi wasto sa
paraan na hindi pinahihintulutan ng batas o nang hindi ninyo pinayagan, maaari kayong makiugnay sa Treasury Inspector
General for Tax Administration (TIGTA, o pinunong tagasiyasat pampangangasiwa ng buwis) sa pamamagitan ng telephone sa
1-800-366-4484, o sa pamamagitan ng e-mail sa [email protected].
Catalog Number 71526T

www.irs.gov

Form 15080

(TL) (Rev. 7-2019)