13614-C (VN) Intake/Interview & Quality Review Sheet - Vietnamese

Form 13614-C

(VN)

Bộ Tài Chánh - Sở Thuế Vụ

Số OMB
1545-1964

Tờ Tiếp Nhận/Phỏng Vấn & Duyệt Xét Phẩm Chất

(Tháng Mười, 2019)

Quý vị cần có:
• Thông tin về thuế như Mẫu Đơn W-2, 1099, 1098, 1095.
• Thẻ An Sinh Xã Hội hay thư ITIN cho tất cả những người trên bản khai thuế của quý vị.
• Thẻ ID có hình (như bằng lái xe hợp lệ) của quý vị và người hôn phối.

• Xin điền vào các trang 1-4 của mẫu này.
• Quý vị chịu trách nhiệm về thông tin trên bản khai thuế của mình. Xin cung cấp thông tin đầy đủ và
chính xác.
• Nếu có thắc mắc, xin hỏi người giúp khai thuế tự nguyện được chứng nhận của IRS.

Những người tự nguyện được huấn luyện để cung cấp dịch vụ phẩm chất cao và họ có tiêu chuẩn đạo đức cao nhất.
Báo cáo hành vi thiếu đạo đức cho Sở Thuế Vụ (Internal Revenue Service, hay IRS), gởi điện thư cho chúng tôi đến [email protected]
Phần I. Thông Tin Cá Nhân (Nếu quý vị khai thuế chung, xin cho vào các họ và tên theo đúng thứ tự như trên tờ khai thuế năm ngoái của quý vị)
1. Tên quý vị

Tên lót Họ

Số điện thoại ban ngày

Quý vị có phải là công dân Hoa Kỳ không?
Có
Không

2. Tên của người hôn phối

Tên lót Họ

Số điện thoại ban ngày

Người hôn phối của quý vị có phải là công
Có
Không
dân Hoa Kỳ không?

3. Địa chỉ thư tín

Số căn hộ

4. Ngày sinh của quý vị

5. Chức vụ của quý vị

Thành phố

a. Là sinh viên toàn nhiệm

6. Năm rồi có phải quý vị:
b. Bị tàn tật hoàn toàn và dài hạn

7. Ngày sinh của người hôn phối

Có

9. Năm rồi có phải người hôn phối của quý vị:

8. Chức vụ của người hôn phối

Mã số bưu chính

Tiểu bang

b. Bị tàn tật hoàn toàn và dài hạn
10. Có người nào có thể khai quý vị hoặc người hôn phối là người thuộc quyền không trên bản khai thuế của họ không?

Không

c. Bị mù hợp pháp

a. Là sinh viên toàn nhiệm

Có

Không

c. Bị mù hợp pháp

Có

Không

Không chắc

Có

Không

Có

Không

Có

Không

Có

Không

11. Quý vị, người hôn phối, hoặc người thuộc quyền của quý vị có từng là nạn nhân của hành vi mạo danh liên quan đến thuế hoặc được cấp số Bảo Vệ Danh Tánh PIN?
Có
Không
Phần II – Tình trạng hôn nhân và thông tin gia đình
1. Đến ngày 31 tháng Chạp,
2019, tình trạng hôn nhân
của quý vị là gì?

Chưa bao giờ kết hôn

(Điều này bao gồm bạn nội gia, kết bạn dân sự hay có mối liên hệ chánh thức đối với luật pháp tiểu bang)

Đã kết hôn

a. Nếu có quý vị kết hôn trong năm 2019?

Có

Không

Có

Không

Ly dị

b. Quý vị có sống cùng với người hôn phối vào bất cứ thời gian nào trong 6 tháng qua của năm 2019 không?
Ngày ghi trên quyết định sau cùng

Ly thân hợp pháp

Ngày thỏa thuận ly thân

Góa

Năm tử của người hôn phối

2. Nêu tên dưới đây của:
• bất cứ người nào sống chung với quý vị năm rồi (ngoài người hôn phối của quý vị)
• bất cứ người nào quý vị nuôi nhưng không sống chung với quý vị năm rồi
Danh tánh (tên, họ) Không ghi tên của Ngày sinh
Mối quan hệ
quý vị hay tên của người hôn phối
(tháng/ngày/ với quý vị (thí
bên dưới
năm)
dụ: con trai,
con gái, cha
mẹ, không liên
hệ, v.v…)
(a)

Số hồ sơ 58979K

(b)

(c)

Số tháng
sống trong
nhà của
quý vị năm
rồi

Công
dân Hoa
Kỳ (có/
không)

Cư dân
Hoa Kỳ,
Gia Nã Đại,
hay Mễ Tây
Cơ năm rồi
(có/không)

(d)

(e)

(f)

www.irs.gov

Nếu cần thêm khoảng trống, xin đánh dấu ở đây

và ghi trên trang 3

Do Người Giúp Khai Thuế Tự Nguyện được Chứng Nhận điền vào
Độc thân
(S) hay kết
hôn (M) kể
từ ngày 31
tháng
Chạp, 2019
(S/M)
(g)

Sinh
viên
toàn
nhiệm
năm rồi
(có/
không)
(h)

Bị tàn tật
hoàn toàn
và dài hạn
(có/không)

(i)

Người này có
phải được
người khác
khai là con cái/
họ hàng đủ tiêu
chuẩn không?
(có/không)

Người này
có cung cấp
hơn 50%
tiền cấp
dưỡng riêng
của mình
không? (có/
không)

Người này
có lợi tức
chưa đến
$4,200 phải
không?
(có/không)

(Những) người
đóng thuế có
cung cấp hơn
50% tiền cấp
dưỡng cho
người này
không? (có/
không/không
áp dụng)

Form 13614-C

(Những) người
đóng thuế có trả
hơn một nửa chi
phí bảo trì nhà
cho người này
không? (có/
không)

(VN) (Duyệt lại 10-2019)

Trang 2
Đánh dấu vào ô thích hợp cho mỗi câu hỏi trong từng đoạn

Có Không Không chắc Phần III – Lợi tức – Năm rồi, quý vị (hay người hôn phối của quý vị) có được
1. (B) Lương bổng theo giờ hay lương bổng theo năm? (Mẫu đơn W-2)

Nếu có thì quý vị có bao nhiêu việc làm trong năm ngoái?

2. (A) Lợi tức từ tiền típ?
3. (B) Học bổng? (Mẫu đơn W-2, 1098-T)
4. (B) Tiền Lời/Lợi Tức Cổ Phần từ: trương mục chi phiếu/tiết kiệm, trái phiếu, chứng chỉ ký thác, môi giới? (Các mẫu đơn 1099-INT, 1099-DIV)
5. (B) Tiền hoàn lại từ thuế lợi tức tiểu bang/địa phương (Mẫu đơn 1099-G)
6. (B) Tiền cấp dưỡng cho vợ/chồng sau khi ly dị hay ly thân?
7. (A) Lợi tức tư doanh (Mẫu đơn 1099-MISC, tiền mặt, tiền ảo hoặc tài sản hay dịch vụ khác)
8. (A) Tiền mặt/tiền trả bằng chi phiếu/các khoản tiền ảo nhận được hoặc tài sản hay dịch vụ khác cho bất cứ việc nào đã làm chưa báo cáo trên Mẫu đơn W-2
hay 1099?
9. (A) Lợi tức (hay thua lỗ) từ việc bán hay trao đổi cổ phiếu, trái phiếu, tiền ảo hay địa ốc? (Mẫu đơn 1099-S, 1099-B)
10. (B) Lợi tức khuyết tật? (như tiền trả từ bảo hiểm hay bồi thường lao động) (Mẫu đơn 1099-R, W-2)
11. (A) Lợi tức hưu trí hoặc tiền nhận được từ lương hưu, niên kim và/hoặc IRA? (Mẫu đơn 1099-R)
12. (B) Tiền thất nghiệp? (Mẫu đơn 1099-G)
13. (B) Quyền lợi An Sinh Xã Hội hay quyền lợi hưu trí cho công nhân ngành đường sắt? (Các mẫu đơn SSA-1099, RRB-1099)
14. (M) Lợi tức (hay lỗ) từ tài sản cho mướn?
15. (B) Lợi tức khác? (cờ bạc, xổ số, giải thưởng, tiền thưởng, trách nhiệm bồi thẩm, tiền ảo, Danh Mục K-1, tiền bản quyền, lợi tức nước ngoài, tài sản hay dịch
vụ khác, v.v…) Nêu rõ:
Có Không Không chắc Phần IV – Chi Phí – Năm Rồi, Quý Vị (hay Người Hôn Phối của quý vị) Có Trả
1. Tiền cấp dưỡng cho vợ/chồng sau khi ly dị hay ly thân?
2. Phần đóng góp vào trương mục hồi hưu?

Có

Nếu có, quý vị có số an sinh xã hội của người nhận?

IRA (A)

401K (B)

Roth IRA (B)

Không
Loại khác

3. (B) Chi phí đại học hoặc giáo dục sau trung học cho bản thân, người hôn phối hay người thuộc quyền của quý vị? (Mẫu đơn 1098-T)
4. (A) Quý vị có chi phí nào sau đây không?

Y tế & Nha khoa (bao gồm bảo phí)

Tiền lời của nợ vay mua nhà (Mẫu đơn 1098)

Thuế (Tiểu bang, địa ốc, sở hữu cá nhân, buôn bán)

Đóng Góp Từ Thiện

5. (B) Chi phí giữ trẻ/người thuộc quyền như giữ trẻ ban ngày?
6. (B) Tiền trợ cấp dùng cho giáo dục viên đủ tiêu chuẩn như giáo viên, phụ tá giáo viên, cố vấn, v.v…?
7. (A) Chi phí liên quan đến lợi tức tư doanh hay bất cứ lợi tức nào khác mà quý vị nhận được?
8. (B) Tiền lời cho tiền vay đại học? (Mẫu đơn 1098-E)
Có Không Không chắc Phần V – Sự Việc trong Cuộc Sống – Năm rồi, quý vị (hay người hôn phối của quý vị) có
1. (HSA) Có trương mục tiết kiệm sức khỏe? (Mẫu đơn 5498-SA, 1099-SA, W-2 có mã số W trong ô 12)
2. (A) Có nợ tiền vay mua nhà hay nợ thẻ tín dụng được nơi cho vay hủy bỏ/xóa nợ hay bị tịch biên nhà? (Mẫu đơn 1099-C, 1099-A)
3. (A) Nhận nuôi con?
4. (B) Tín dụng Lợi Tức Kiếm Được, Tín Thuế cho Con hoặc Tín Thuế Cơ Hội Mỹ không được sử dụng cho năm trước đây?

Nếu có, năm đóng thuế nào?

5. (A) Mua và lắp đặt vật dụng tiết kiệm năng lượng trong nhà? (như cửa sổ, lò sưởi, cách nhiệt, v.v…)
6. (A) Được Tín Thuế Người Mua Nhà Lần Đầu trong năm 2008?
7. (B) Trả tiền thuế ước tính hay nộp tiền bồi hoàn năm rồi cho thuế năm nay?

Nếu có, là bao nhiêu?

8. (A) Nộp bản khai thuế liên bang năm rồi “lỗ vốn mang qua năm” trên Danh Mục D của Mẫu đơn 1040?
9. (A) Được bảo hiểm sức khỏe thông qua Thị Trường Bảo Hiểm? [Cung cấp Mẫu đơn 1095-A]
Số hồ sơ 58979K

www.irs.gov

Form 13614-C

(VN) (Duyệt lại 10-2019)

Trang 3
Thông Tin Thêm và Câu Hỏi liên quan đến việc khai thuế
1. Cho biết địa chỉ điện thư (email) (tùy ý) (địa chỉ điện thư này sẽ không được dùng để liên lạc từ Sở Thuế Vụ)
2. Ngân Quỹ Vận Động Bầu Cử Tổng Thống (Nếu quý vị đánh dấu vào một ô thì tiền thuế hay hoàn lại sẽ không thay đổi)
Quý vị

Đánh dấu vào đây nếu quý vị, hay người hôn phối nếu khai chung, muốn góp $3 cho ngân quỹ này
3. Nếu được hoàn tiền thì quý vị sẽ:

a. Ký thác trực tiếp
Có

b. Mua Trái Phiếu Tiết Kiệm Hoa Kỳ
Có
Không

Không

Có

4. Nếu còn nợ tiền thì quý vị có muốn trả trực tiếp từ trương mục ngân hàng của mình không?
5. Sống ở khu vực mà được công bố là khu vực thảm họa Liên Bang?

Người hôn phối

Có

Không

c. Phân chia tiền cho các trương mục khác nhau
Có
Không
Không

Nếu có thì ở đâu?
Có

6. Quý vị, hay người phối ngẫu nếu nộp hồ sơ khai thuế chung, có nhận được thư từ IRS không?

Không

Nhiều trang web khai thuế miễn phí hoạt động bằng cách nhận tiền tài trợ hoặc hỗ trợ tài chính khác của liên bang. Dữ liệu từ các câu hỏi sau đây có thể được trang web này
sử dụng để phân bổ các khoản tài trợ hoặc để giúp cho việc tiếp tục nhận được hỗ trợ tài chính. Câu trả lời của quý vị sẽ chỉ được sử dụng cho mục đích thống kê. Việc trả lời
những câu hỏi này là tùy ý.
7. Quý vị có thể nói là mình trao đổi được bằng tiếng Anh không, cả hiểu lẫn nói?

Rất tốt

8. Quý vị có thể nói là mình đọc được báo hay sách bằng tiếng Anh không?

Rất tốt

Tốt

Không tốt

Hoàn toàn không tốt

Không muốn trả lời

Tốt

Không muốn trả lời

Không tốt

Hoàn toàn không tốt

9. Có phải quý vị hoặc bất cứ người nào khác trong gia hộ là tàn tật không?

Có

Không

Không muốn trả lời

10. Người phối ngẫu của quý vị có phải là một Cựu Chiến Binh từ Quân Lực Hoa Kỳ không?

Có

11. Chủng tộc của quý vị?
12. Chủng tộc của người hôn phối của quý vị?

Không

Không muốn trả lời

Thổ Dân Da Đỏ hay Thổ Dân Alaska

Châu Á

Da Đen hay Mỹ gốc Phi

Thổ Dân Hawaii hay Người Đảo Thái Bình Dương khác

Da Trắng

Không muốn trả lời

Thổ Dân Da Đỏ hay Thổ Dân Alaska

Châu Á

Da Đen hay Mỹ gốc Phi

Thổ Dân Hawaii hay Người Đảo Thái Bình Dương khác

Da Trắng

Không muốn trả lời

13. Sắc tộc của quý vị?

Tây Ban Nha hoặc Mỹ La-tinh

Không phải Tây Ban Nha hoặc Mỹ La-tinh

Không muốn trả lời

14. Sắc tộc của người hôn phối của quý vị?

Tây Ban Nha hoặc Mỹ La-tinh

Không phải Tây Ban Nha hoặc Mỹ La-tinh

Không muốn trả lời

Ý kiến thêm

Đạo Luật Riêng Tư và Thông Báo về Đạo Luật Giảm Công Việc Giấy Tờ
Đạo Luật Riêng Tư 1974 đòi hỏi rằng khi yêu cầu thông tin, chúng tôi cho quý vị biết quyền pháp lý yêu cầu thông tin, tại sao chúng tôi yêu cầu, và cách sử dụng thông tin đó. Chúng tôi cũng phải báo cho quý vị biết những gì có
thể xảy ra nếu chúng tôi không nhận được, và câu trả lời của quý vị là tự nguyện, bị bắt buộc hay đòi hỏi để xin một quyền lợi. Quyền pháp lý yêu cầu thông tin là theo điều 5 U.S.C. 301. Chúng tôi yêu cầu thông tin này để có
thể liên lạc với quý vị liên quan đến ý muốn và/hoặc việc tham gia của quý vị vào các chương trình giúp khai thuế lợi tức tự nguyện và tiếp ngoại của IRS. Thông tin quý vị cung cấp có thể được cung cấp cho người khác điều
phối các hoạt động và ban nhân viên tại những địa điểm giúp khai thuế tự nguyện hay các hoạt động tiếp ngoại. Thông tin cũng có thể được sử dụng để chúng tôi có thể kiểm soát hữu hiệu, gởi thư tín và khen thưởng người tự
nguyện. Câu trả lời của quý vị là tự nguyện. Tuy nhiên, nếu quý vị không cung cấp thông tin đòi hỏi thì IRS không thể sử dụng sự trợ giúp của quý vị trong những chương trình này. Đạo Luật Giảm Công Việc Giấy Tờ đòi hỏi Sở
Thuế Vụ ghi số kiểm soát OMB trên tất cả các yêu cầu thông tin công cộng. Số Kiểm Soát OMB cho cuộc nghiên cứu này là 1545-1964. Ngoài ra, nếu quý vị có bất cứ ý kiến nào về thời gian ước tính liên quan đến cuộc nghiên
cứu này hay có đề nghị giúp cho tiến trình này đơn giản hơn, xin viết thư cho Internal Revenue Service, Tax Products Coordinating Committee (Sở Thuế Vụ, Ủy Ban Điều Hợp Sản Phẩm Thuế), SE:W:CAR:MP:T:T:SP, 1111
Constitution Ave. NW, Washington, DC 20224.

Số hồ sơ 58979K

www.irs.gov

Form 13614-C

(VN) (Duyệt lại 10-2019)

From

15080 (VN)

(Tháng Bảy, 2019)

Bộ Ngân Khố - Sở Thuế Vụ

Thỏa Thuận Tiết Lộ Thông Tin Khai Thuế cho Các Địa Điểm
Khai Thuế VITA/TCE

Tiết Lộ Liên Bang:
Luật liên bang đòi hỏi cung cấp mẫu thỏa thuận này cho quý vị. Trừ khi luật pháp cho phép, chúng tôi không thể tiết lộ thông
tin khai thuế của quý vị cho bên thứ ba cho các mục đích khác ngoài lập và khai thuế cho quý vị nếu không được quý vị đồng ý.
Nếu quý vị đồng ý cho tiết lộ thông tin khai thuế của mình, luật Liên bang có thể không bảo vệ thông tin khai thuế của quý vị
khỏi bị người khác sử dụng hoặc phân phối rộng thêm.
Quý vị không phải điền vào mẫu này để được các dịch vụ khai thuế của chúng tôi. Nếu chúng tôi ra điều kiện về dịch vụ khai
thuế để quý vị thỏa thuận và ký tên vào mẫu này thì thỏa thuận của quý vị không có hiệu lực. Nếu đồng ý cho tiết lộ thông tin
khai thuế thì thỏa thuận của quý vị sẽ có hiệu lực trong khoảng thời gian do quý vị chỉ định. Nếu quý vị không nêu rõ thời hạn
cho thỏa thuận của mình thì thỏa thuận của quý vị có hiệu lực trong một năm kể từ ngày ký.
Thời Hạn:
Dữ liệu Global Carry Forward cho TaxSlayer LLC, người cung cấp nhu liệu thuế VITA/TCE, cung cấp thông tin khai thuế của
quý vị cho bất cứ mạng lưới người tự nguyện nào, tham gia chương trình VITA/TCE của IRS, người quý vị chọn để giúp khai
thuế trong mùa khai thuế tiếp theo. Như vậy là quý vị sẽ có thể vào bất kỳ mạng lưới người tự nguyện nào, sử dụng TaxSlayer
vào năm tới và được khai thuế với dữ liệu của quý vị trong năm hiện tại, bất kể quý vị đã khai thuế ở đâu trong năm nay. Thỏa
thuận này có hiệu lực đến ngày 13 tháng Mười Một, 2021.
Thông tin khai thuế được tiết lộ gồm, nhưng không giới hạn, thông tin về nhân khẩu, tài chánh và thông tin cho biết danh tánh
khác, về quý vị, khai thuế và nguồn lợi tức của quý vị, được nhập vào nhu liệu tính thuế để khai thuế cho quý vị. Thông tin này
gồm tên, địa chỉ, ngày sanh, số điện thoại, số SSN, tình trạng khai thuế, nghề nghiệp, tên và địa chỉ của hãng sở, số lợi tức và
nguồn lợi tức, các khấu trừ và tín dụng đã xin hưởng, hoặc gộp trong khai thuế của quý vị. Thông tin khai thuế được tiết lộ cũng
gồm tên, số SSN, ngày sanh và mối quan hệ với bất kỳ người thuộc quyền nào được khai trên khai thuế của quý vị.
Quý vị không cần cung cấp thỏa thuận cho đối tác VITA/TCE , người khai thuế cho quý vị trong năm nay. Global Carry
Forward sẽ chỉ hỗ trợ nếu quý vị có đối tác VITA hoặc TCE khác vào năm tới mà sử dụng TaxSlayer.
Giới Hạn về Thời Hạn của Thỏa Thuận: Tôi/chúng tôi, người đóng thuế, không giới hạn thời hạn của thỏa thuận tiết lộ thông tin
khai thuế cho đến ngày sớm hơn ngày nêu trên (ngày 13 tháng Mười Một, 2021). Nếu tôi/chúng tôi muốn giới hạn thời hạn của
thỏa thuận tiết lộ thông tin đến ngày trước ngày này, thì tôi/chúng tôi sẽ từ chối thỏa thuận.
Giới Hạn về Phạm Vi Tiết Lộ Thông Tin: Tôi/chúng tôi, người đóng thuế, không giới hạn phạm vi tiết lộ thông tin khai thuế như
được nói đến ở trên. Nếu tôi/chúng tôi muốn giới hạn phạm vi tiết lộ thông tin khai thuế như được nói đến ở trên, tôi/chúng tôi
sẽ từ chối thỏa thuận.
Thỏa thuận:
Tôi/chúng tôi, người đóng thuế, đã đọc thông tin trên.
Tôi/chúng tôi, nơi đây, đồng ý tiết lộ thông tin khai thuế được mô tả trong thời hạn của Global Carry Forward ở trên và cho
người khai thuế nhập mã PIN vào nhu liệu khai thuế thay cho tôi để xác nhận tôi/chúng tôi đồng ý với các điều khoảng tiết lộ
thông tin.
Họ tên ghi rõ ràng và chữ ký của người đóng thuế chính

Ngày

Họ tên ghi rõ ràng và chữ ký của người đóng thuế phụ

Ngày

Nếu quý vị nghĩ thông tin khai thuế của mình bị tiết lộ hay sử dụng không đúng cách theo luật hoặc không được quý vị cho
phép, thì có thể liên lạc với Tổng Thanh Tra Ngân Khố về Hành Chánh Thuế (Treasury Inspector General for Tax
Administration, hay TIGTA) qua điện thoại theo số 1-800-366-4484 hoặc điện thư [email protected].

Sô Danh Mục 71524X

www.irs.gov

Form 15080

(VN) (Rev. 7-2019)