13614-C (PL) Intake/Interview & Quality Review Sheet - Polish

Form 13614-C

(PL)

Departament Skarbu - Urząd Podatkowy

Numer OMB
1545-1964

Przyjęcie/Rozmowa i karta oceny jakości

(październik 2019 r.)

Niezbędne dokumenty:
• Dokumenty podatkowe, takie jak formularze W-2, 1099, 1098, 1095.
• Karty ubezpieczenia społecznego (Social Security) lub pisma ITIN obejmujące wszystkie
osoby wymienione w deklaracji.
• Dokument tożsamości ze zdjęciem (np. ważne prawo jazdy) podatnika i współmałżonka

• Należy wypełnić str. 1-4 niniejszego formularza.
• Podatnik ponosi odpowiedzialność za treść formularza. Informacje muszą być
wyczerpujące i zgodne z prawdą.
• W razie powstania pytań, należy je zadać dyplomowanemu społecznemu
konsultantowi IRS.

Konsultanci społeczni mają przeszkolenie w świadczeniu wysokiej jakości usług według najwyższych norm etycznych.
W celu zgłoszenia IRS nieetycznych zachowań, pisz do nas na adres emailowy [email protected].
Część I - Dane osobowe podatnika (wypełniając wspólne zeznanie podatkowe wpisać nazwiska w tej samej kolejności, co w poprzednim roku).
1. Imię

Drugie imię

Nazwisko

Dzienny nr telefonu

Czy jest obywatelem USA?
Tak
Nie

2. Imię męża/żony

Drugie imię

Nazwisko

Dzienny nr telefonu

Czy mąż/żona jest obywatelem
USA?
Tak
Nie

3. Adres korespondencyjny

Nr lokalu

Miejscowość

Stan
a. Uczęszczanie na studia dzienne

Tak

Nie

Nie c. Niedowidzenie w stopniu
kwalifikowanym jako ślepota
a. Uczęszczanie na studia dzienne

Tak

Nie

Tak

Nie

Nie c. Niedowidzenie w stopniu
kwalifikowanym jako ślepota
Nie
Ne wiem

Tak

Nie

11. Czy płatnik, współmałżonek lub osoba na utrzymaniu padł(a) ofiarą kradzieży danych osobowych związanych z podatkami lub przydzielono mu(jej) kod PIN dla ochrony

Tak

Nie

4. Data urodzenia

6. Czy w ubiegłym roku miały miejsce:

Kod pocztowy

5. Stanowisko w miejscu pracy

b. Pełna i trwała niepełnosprawność
7. Data urodzenia męża/żony

Tak

8. Stanowisko współmałżonka w miejscu pracy 9. Czy w ubiegłym roku dotyczyły współmałżonka:
b. Pełna i trwała niepełnosprawność

10. Czy ktokolwiek może wpisać płatnika lub współmałżonka do własnej deklaracji jako osobę na utrzymaniu?

Tak
Tak

Część II - Stan cywilny i dane dot. gospodarstwa domowego
1. Stan cywilny podatnika na dzień 31
grudnia 2019:

Stanu wolnego

(Obejmuje wszelkie zarejestrowane związki partnerskie, związki cywilne i inne, uznawane przez przepisy stanowe)

W związku małżeńskim

a. Jeżeli tak, czy podatnik zawarł(a) związek małżeński w 2019 r.?

Tak

Nie

b. Czy podatnik zamieszkiwał z żoną/mężem w dowolnym okresie w drugiej połowie 2019 r.?

Tak

Nie

Rozwiedziony(a)

Data prawomocnego wyroku

W separacji

Data umowy o utrzymaniu podczas separacji

Wdowiec/wdowa

Rok zgonu męża/żony

2. Poniżej należy wpisać nazwiska:
W razie braku miejsca, należy zaznaczyć ten kwadrat
i wykazać osoby na str. 3.
• wszystkich osób zamieszkujących wspólnie z podatnikiem w ubiegłym roku (z pominięciem podatnika i współmałżonka)
• wszystkich osób na utrzymaniu podatnika w ubiegłym roku, ale niezamieszkujących wspólnie z podatnikiem
Wypełnia dyplomowany społeczny konsultant podatkowy (CVP)
Imię i nazwisko. Nie podawać
nazwiska swojego ani męża/
żony.

Data
Związek/
urodzenia pokrewieństwo
(mm/dd/rr) z podatnikiem
(np.: syn,
córka, rodzic,
brak itd.)
(b)

Nr katalogowy 58976D

(c)

Liczba
Obywatel Posiadał(a)
prawo pobytu
miesięcy
USA
kiedy, osoba (tak/nie) w USA,
Kanadzie lub
mieszkała w
Meksyku w
ubiegłym
ubiegłym
roku w domu
roku (tak/nie)
podatnika
(d)

(e)

(f)

www.irs.gov

Stan cywilny
żonaty/
zamężna
lub wolny,
na dzień
31/12/19
(M/S)
(g)

Na
studiach
dziennyc
hw
ubiegłym
roku
(tak/nie)
(h)

Pełna i
trwała
niepełnospra
wność
(tak/nie)
(i)

Czy ta osoba
jest
dzieckiem/
krewnym
kogoś
innego?
(tak/nie)

Czy ta osoba
składała się
na koszt
własnego
utrzymania w
ponad 50%?
(tak/nie)

Czy
dochód
tej osoby
wynosił
poniżej
$4200?
(tak/nie)

Czy podatnik
(cy) pokrywał
(li) koszt
utrzymania tej
osoby w
ponad 50%?
(tak/nie/n. dot.)

Form13614-C

Czy podatnik(cy)
pokrywał(li)
ponad połowę
kosztu
zakwaterowania
tej osoby?
(tak/nie)

(PL) (Wersja 10-2019)

Strona 2
Zaznacz odpowiedni kwadrat przy każdym pytaniu we wszystkich działach
Tak

Nie

Nie wiem Część III - Dochód – Czy w ubiegłym roku podatnik lub jego(jej) współmałżonek otrzymał
1. (B) Pensję lub wynagrodzenie pracownicze? (formularz W-2) Jeśli tak, to ilu miał(a) pracodawców w ubiegłym roku?
2. (A) Przychód z napiwków/gratyfikacji?
3. (B) Stypendia? (formularze W-2, 1098-T)
4. (B) Odsetki/dywidendy z: rachunków czekowych/oszczędnościowych, obligacji, certyfikatów depozytowych, obrotu giełdowego (formularze 1099-INT, 1099-DIV)
5. (B) Zwrot nadpłaty podatku lokalnego/stanowego? (formularz 1099-G)
6. (B) Alimenty lub fundusze na utrzymanie podczas separacji?
7. (A) Dochód z pracy na własnym rozliczeniu? (formularz 1099-MISC, gotówka, waluta wirtualna lub inny przedmiot własności lub usług)
8. (A) Płatności w gotówce/czekiem /w walucie wirtualnej lub w innej formie własności lub usług za wykonaną pracę niezgłoszoną na formularzach W-2 lub 1099?
9. (A) Dochody (straty) ze sprzedaży lub wymiany akcji, obligacji, waluty wirtualnej lub nieruchomości? (formularze 1099-S, 1099-B)
10. (B) Dochód z tytułu niepełnosprawności? (takie jak płatności z ubezpieczenia lub rekompensaty pracowniczej itd.) (formularze 1099-R, W-2)
11. (A) Dochody z emerytur, ubezpieczeń rentowych i/lub IRA? (formularz 1099-R)
12. (B) Zasiłek dla bezrobotnych? (formularz 1099-G)
13. (B) Ubezpieczenie społeczne lub świadczenia z emerytury kolejarzy? (formularze SSA-1099 i RRB-1099)
14. (M) Dochód (lub strata) z wynajmowania nieruchomości?
15. (B) Inne dochody? (z hazardu, loterii, nagród, wyróżnień, za udział w ławie przysięgłych, waluta wirtualna, Sch K-1, honoraria, dochody z zagranicy, inny
przedmiot własności lub usług itp.) proszę wymienić

Tak

Nie

Nie wiem Część IV - Wydatki - Czy w ubiegłym roku podatnik lub jego(jej) współmałżonek poniósł następujące koszty
1. (B) Alimenty lub fundusze na utrzymanie podczas separacji?
2. Składki na konto emerytalne?

IRA (A)

Jeśli tak, czy płatnik ma SSN odbiorcy?
401K (B)

Tak

Roth IRA (B)

Nie
Inne

3. (B) Wydatki na studia lub uczelnię pomaturalną dla siebie, żony/męża lub osób na utrzymaniu? (formularz 1098-T)
4. (A) Z podanych tutaj?

Wydatki medyczne i dentystyczne (w tym składki ubezpieczeniowe)

Odsetki od długu hipotecznego (Formularz 1098)

Podatki (stanowe, od nieruchomości, od własności osobistej, od sprzedaży)

Datki na cele dobroczynne

5. (B) Koszt z tytułu opieki nad dzieckiem/osobą na utrzymaniu, np. przedszkolnej?
6. (B) Koszty z tytułu materiałów i pomocy naukowych poniesione przez kwalifikującego się nauczyciela, pomocnika nauczyciela, psychologa szkolnego itd.?
7. (A) Koszty związane z uzyskaniem dochodu na własnym rozliczeniu lub innym uzyskanym dochodem?
8. (B) Odsetki od pożyczki studenckiej? (Formularz 1098-E)
Tak

Nie

Nie wiem Część V - Zdarzenia losowe - Czy w ubiegłym roku podatnik lub jego(jej) współmałżonek
1. (HSA) Miał(a) zdrowotne konto oszczędnościowe? (formularze 5498-SA, 1099-SA, W-2 z zaznaczeniem W w kwadracie 12)
2. (A) Zadłużenie na karcie kredytowej lub z tytułu kredytu hipotecznego zostało umorzone albo nastąpiła konfiskata domu? (formularze 1099-C, 1099-A)
3. (A) Adoptował(a) dziecko?
4. (B) W poprzednim roku nastąpiła odmowa odliczenia podatkowego z tytułu wynagrodzenia za pracę, wychowania dziecka lub „American Opportunity”: Jeśli tak,
za który rok podatkowy?
5. (A) Zakupił(a) i zainstalował(a) energooszczędne elementy wyposażenia domu? (takie jak okna, piec, izolacja itd.)
6. (A) W roku 2008 otrzymał(a) ulgę podatkową z tytułu zakupu pierwszego domu/mieszkania?
7. (B) Dokonał(a) wpłaty szacunkowej kwoty należności podatkowej lub naliczył(a) zwrot podatkowy z ubiegłego roku na poczet tegorocznej należności
podatkowej? Jeśli tak, to w jakiej kwocie?
8. (A) Składał(a) federalną deklarację podatkową za ubiegły rok uwzględniającą “przeniesioną stratę kapitałową” z formularza 1040-Aneks D?
9. (A) Posiadał(a) ubezpieczenie zdrowotne z Giełdy Ubezpieczeniowej (Marketplace)? [Dołączyć formularz 1095-A]

Nr katalogowy 58976D

www.irs.gov

Form 13614-C

(PL) (Wersja 10-2019)

Strona 3
Dodatkowe dane i pytania dotyczące sposobu przygotowania składanej deklaracji
1. Prosimy podać adres e-mail (dobrowolnie) (Internal Revenue Service nie będzie przysyłać korespondencji na ten adres)
2. Składka na Fundusz finansowania wyborów prezydenckich (Zaznaczenie tego kwadratu nie zwiększy/zmniejszy kwoty należnego podatku/zwrotu podatkowego)
Kliknąć tutaj, jeśli podatnik/współmałżonek rozliczający się wspólnie chcą, aby kwota $3 z ich podatku trafiła na ten fundusz
Podatnik
Współmałżonek
3. Jeśli podatnikowi należy się zwrot, czy chce
a. Otrzymać go przelewem na konto bankowe b. Zakupić obligacje skarbowe USA (U.S. Savings Bonds)
Tak

Nie

Tak

c. Ulokować zwrot na różnych rachunkach bankowych

Nie

4. Jeśli podatnik ma do uiszczenia kwotę podatku, czy chce dokonać przelewu bezpośrednio z rachunku bankowego?
5. Mieszka na terenie uznanym za federalny obszar klęski żywiołowej?

Tak

6. Czy podatnik lub współmałżonek, jeśli rozlicza się wspólnie, otrzymał pismo od IRS?

Nie

Tak

Nie

Tak

Nie

Jeśli tak, gdzie?

Tak

Nie

Wiele bezpłatnych portali przygotowujących deklaracje podatkowe działa na podstawie funduszy grantowych lub przy innym federalnym wsparciu finansowym. Dane z
poniższych punktów mogą zostać wykorzystane przez ten portal do składania wniosków o takie granty lub otrzymywania dalszego wsparcia z funduszy federalnych.
Odpowiedzi zostaną użyte jedynie w celach statystycznych. Udzielenie odpowiedzi na poniższe pytania jest opcjonalne.
7. Czy podatnik rozumie i mówi po angielsku:

Bardzo dobrze

Dobrze

Niezbyt dobrze

8. Czy podatnk potrafi przeczytać po angielsku gazetę lub książkę:

Bardzo dobrze

Dobrze

Niezbyt dobrze

Wcale
Wcale

Wolę nie odpowiadać
Wolę nie odpowiadać

9. Czy podatnik lub inny członek gospodarstwa domowego posiadają status osoby niepełnosprawnej?

Tak

Nie

Wolę nie odpowiadać

10. Czy podatnik lub współmałżonek jest kombatantem amerykańskich sił zbrojnych?

Tak

Nie

Wolę nie odpowiadać

11. Rasa podatnika

Indiańska lub rdzenna alaskańska

Azjatycka

Czarnoskóra lub afroamerykańska

Rdzenna hawajska lub inna z Wysp Pacyfiku

Biała

Wolę nie odpowiadać

Indiańska lub rdzenna alaskańska

Azjatycka

Czarnoskóra lub afroamerykańska

Rdzenna hawajska lub inna z Wysp Pacyfiku

Biała

Wolę nie odpowiadać

Pochodzenia latynoskiego lub hiszpańskiego

Nie jest pochodzenia latynoskiego ani hiszpańskiego

12. Rasa współmałżonka podatnika
13. Pochodzenie etniczne podatnika

Wolę nie odpowiadać
14. Pochodzenie etniczne współmałżonka podatnika

Pochodzenia latynoskiego lub hiszpańskiego

Nie jest pochodzenia latynoskiego ani hiszpańskiego

Wolę nie odpowiadać
Dodatkowe uwagi

Ustawa o poufności danych i informacja na temat Ustawy o zmniejszaniu czasochłonności dokumentacji
Ustawa o poufności danych z roku 1974 wymaga abyśmy, pytając podatnika o informacje, uprzedzali go o tym, jaka jest podstawa prawna i powód tego żądania i w jakiej formie będą wykorzystywane dane. Mamy również obowiązek
poinformowania podatnika o możliwych konsekwencjach nieotrzymania przez nas informacji, oraz czy udzielenie przez podatnika odpowiedzi jest dobrowolne, niezbędne dla uzyskania danego świadczenia, czy też jest prawnie wymagane.
Podstawą prawną żądania informacji jest par. 5 federalnego kodeksu U.S.C. Art. 301. Prosimy o podanie tej informacji, co pomoże nam w kontaktowaniu się z podatnikiem w związku z ewentualnym zainteresowaniem i/lub udziałem w programie
społecznych konsultantów pomagających w przygotowaniu deklaracji podatkowych oraz programach kontaktów z publicznością. Podane przez podatnika informacje mogą zostać udostępnione innym osobom koordynującym działalność i obsadę
stanowisk w lokalach przygotowujących deklaracje podatkowe lub działania popularyzujące. Informacje mogą również posłużyć ustanawianiu skutecznych form kontroli, wysyłania korespondencji, wyrażania uznania dla społecznych
konsultantów podatkowych. Udzielenie odpowiedzi jest dobrowolne. Jednak w razie niepodania żądanej informacji, IRS może nie skorzystać z pomocy podatnika w tych programach. Ustawa o zmniejszaniu czasochłonności dokumentacji
wymaga od IRS umieszczania numeru kontrolnego OMB na wszystkich publicznych żądaniach informacji. Numer kontrolny OMB dla tej ankiety to 1545-1964. Wszelkie uwagi dotyczące szacunkowego czasu związanego z niniejszą ankietą lub
propozycje dotyczące uproszczenia tej procedury prosimy zgłaszać pisemnie do Internal Revenue Service, Tax Products Coordinating Committee, SE:W:CAR:MP:T:T:SP, 1111 Constitution Ave. NW, Washington, DC 20224

Nr katalogowy 58976D

www.irs.gov

Form 13614-C

(PL) (Wersja 10-2019)

Form

15080 (PL)
(Lipiec 2019)

Departament Skarbu - Urząd Podatkowy

Zezwolenie na ujawnienie danych dotyczących rozliczenia
podatkowego ośrodkom korzystającym z oprogramowania VITA/TCE

Ujawnienie przez władze federalne:
Przepisy prawa federalnego wymagają udostępnienia podatnikowi niniejszego formularza zgody. Jeżeli prawo nas do tego nie
upoważnia, wolno nam bez zgody podatnika ujawnić informacje zawarte w zeznaniu podatkowym osobom trzecim wyłącznie w celu
przygotowania i złożenia wypełnionego zeznania. Jeżeli podatnik wyrazi zgodę na ujawnienie swoich informacji podatkowych, prawo
federalne może ich nie chronić przed dalszym rozpowszechnianiem.
Podatnik nie musi wypełniać niniejszego formularza w celu skorzystania z naszych usług przygotowania zeznań podatkowych. Jeżeli
uzyskamy podpis podatnika na tym formularzu uzależniając od jego zgody korzystanie z tych usług, zgoda nie będzie miała mocy
prawnej. Jeżeli podatnik zgodzi się na ujawnienie informacji zawartych w zeznaniu podatkowym, zgoda będzie ważna przez
określony przez niego okres. Jeżeli podatnik nie określi okresu ważności udzielonej zgody, będzie ona miała moc prawną przez jeden
rok od daty podpisania.
Warunki:
Zasada całościowego przenoszenia danych (Global Carry Forward) umożliwia firmie TaxSlayer LLC, dostawcy oprogramowania do
przygotowania zeznań podatkowych VITA/CTE, udostępnienie danych z zeznania podatkowego KAŻDEMU wybranemu przez
podatnika do przygotowania zeznania podatkowego w następnym roku podatkowym ośrodkowi, który zgłasza się do uczestnictwa w
programie VITA/CTE. Oznacza to, że podatnik będzie mógł w następnym roku zgłosić się do dowolnej placówki używającej
oprogramowania TaxSlayer, a wówczas jego formularz zeznania podatkowego zostanie wypełniony danymi z bieżącego roku,
niezależnie od tego, czy podatnik złożył zeznanie w roku poprzednim. Niniejsza zgoda jest ważna do 13 listopada 2021 r. włącznie.
Ujawniane informacje, to m.in. dane demograficzne, finansowe i inne dane osobowe podatnika, jego zeznanie podatkowe i źródła
dochodów, które zostały wpisane do oprogramowania w celu przygotowania zeznania podatkowego. Są to: imię i nazwisko, adres,
data urodzenia, nr telefonu, nr ubezpieczenia społecznego (SSN), rodzaj składanej deklaracji podatkowej, zawód, nazwa i adres
pracodawcy oraz kwoty i źródła dochodów, odpisów i ulg odnotowanych w zeznaniu podatkowym. Dane zawarte w zeznaniu, które
podlegają ujawnieniu obejmują również imię i nazwisko, SSN, datę urodzenia i pokrewieństwo osób na utrzymaniu podatnika
zgłoszonych w zeznaniu.
Podatnik nie musi udzielać zgody, aby partner VITA/TCE przygotował jego zeznanie w bieżącym roku. Global Carry Forward udzieli
pomocy tylko wówczas, gdy w roku następnym podatnik zgłosi się do innej placówki VITA lub TCE która korzysta z oprogramowania
TaxSlayer.
Ograniczenie okresu ważności udzielonej zgody: Ja / my, jako płatnik nie decyduję / decydujemy się na ograniczanie okresu ważności
udzielonej zgody na ujawnienie danych zawartych w zeznaniu podatkowym do dnia wcześniejszego niż podana wyżej, tj. 13 listopada
2021 r. Jeżeli zechcę / zechcemy ograniczyć okres ważności udzielonej zgody na ujawnienie danych do daty wcześniejszej, odmówię /
odmówimy zgody.
Ograniczenie zakresu ujawnienia: Ja / my, jako płatnik nie decyduję / decydujemy się na ograniczanie zakresu ujawnianych informacji
z zeznania podatkowego bardziej niż przedstawiono powyżej. Jeżeli zechcę / zechcemy ograniczyć zakres ujawnienia danych
zawartych w zeznaniu podatkowym bardziej niż przedstawiono powyżej, odmówię / odmówimy zgody.
Zgoda:
Jako płatnik podatku zapoznałem/am się z powyższymi ustaleniami.
Niniejszym wyrażam zgodę na ujawnienie danych zawartych w zeznaniu podatkowym na zasadach całościowego przenoszenia
danych (Global Carry Forward) określonych powyżej i zezwalam osobie przygotowującej zeznanie do wpisania w moim imieniu do
oprogramowania podatkowego mojego PINu w celu zweryfikowania, czy została przeze mnie / przez nas udzielona zgoda na warunki
ujawniania.
Imię i nazwisko drukiem oraz podpis głównego płatnika podatku

Data

Imię i nazwisko drukiem oraz podpis wtórnego płatnika podatku

Data

Jeżeli podatnik uzna, że dane z jego zeznania podatkowego zostały ujawnione lub wykorzystane w sposób niezgodny z prawem lub
bez jego zgody, może się skontaktować z inspektorem generalnym urzędu podatkowego (Treasury Inspector General for Tax
Administration, TIGTA), telefonicznie pod numerem 1-800-366-4484, lub e-mailem pod adresem [email protected].
Numer katalogowy 71522B

www.irs.gov

Form 15080

(PL) (Rev. 7-2019)