13614-C (PT) Intake/Interview & Quality Review Sheet - (Portuguese)

Form 13614-C

(PT)

Departamento do Tesouro – Secretaria da Receita Federal

OMB Número
1545-1964

Ficha de Avaliação/Entrevista e Análise de Qualidade

(Outubro de 2019)

Você precisará de:
• Preencha as páginas 1 a 4 deste formulário.
• Informações de impostos, como os formulários W-2, 1099, 1098, 1095.
• Você é responsável pelas informações contidas em sua declaração.
• Cartões do Seguro Social ou cartas dos contribuintes (ITIN) para todas as pessoas relacionadas Forneça informações completas e precisas.
na sua declaração de impostos.
• Em caso de dúvidas, pergunte ao preparador voluntário credenciado pelo
IRS.
• Documento de identidade com foto, seu e de seu cônjuge (como carteira de habilitação válida).

Os voluntários são treinados para oferecer serviços de alta qualidade e manter os mais elevados padrões éticos.
Para relatar comportamento antiético ao IRS, envie um e-mail para [email protected].
Parte I. Informações pessoais (Se você estiver declarando imposto conjunto, inclua seus nomes na mesma ordem da declaração do ano anterior)
1. Seu nome

Inicial do 2o nome

Sobrenome

Telefone comercial

Você é cidadão dos EUA?
Sim
Não

2. Nome do seu cônjuge

Inicial do 2o nome

Sobrenome

Telefone comercial

Seu cônjuge é cidadão dos EUA?
Sim
Não

3. Endereço para correspondência

Apt. No.

4. Data de nascimento

Cidade

6. No ano passado você era/estava:

5. Sua profissão

b. Totalmente ou permanentemente inválido
7. Data de nascimento do cônjuge

Estado

b. Totalmente ou permanentemente inválido
10. Alguém pode reivindicar você ou seu cônjuge como dependente na declaração de imposto?

a. Estudante em tempo integral

Sim

Não

Sim

Não

c. Legalmente cego

Sim

Não

a. Estudante em tempo integral

Sim

Não

Sim

Não

c. Legalmente cego

Sim

Não

Sim

Não

Sim

Não

9. No ano passado seu cônjuge era/estava:

8. Profissão do cônjuge

Código Postal

Não sabe

11. Você, seu cônjuge ou dependentes foi (foram) vítima(s) de roubo de identidade relativo a questões tributárias? Foi emitida uma senha de proteção para sua identidade?

Parte II. Estado civil e informações sobre o domicílio
1. Qual era o seu estado civil em 31
de dezembro de 2019:

Nunca casou

(Isso inclui parcerias domésticas registradas, uniões civis ou outros relacionamentos formais de acordo com as leis estaduais)

Casado

a. Caso afirmativo, você se casou em 2019?

Sim

Não

b. Você morou com seu cônjuge durante qualquer período nos últimos seis meses de 2019?

Sim

Não

Divorciado

Data do decreto final

Separado legalmente

Data do acordo de separação

Viúvo

Ano de falecimento do cônjuge

2. Liste abaixo os nomes de:
• todas as pessoas que moravam em sua residência no ano passado (além de você e seu cônjuge)
• qualquer pessoa que você tenha sustentado financeiramente, mas que não morava em sua residência
Nome completo (nome,
sobrenome). Não digite seu
nome nem do seu cônjuge.

(a)

Catálogo número 58981W

Data de
Parentesco
nasc.
(por exemplo:
(mm/dd/aa) filho, filha,
pai/mãe,
nenhum, etc.)
(b)

(c)

Quanto
meses
morou na
sua casa
no ano
passado
(d)

Cidadão
Residente Solteiro ou Estudante
americano dos EUA,
casado em em tempo
(sim/não) Canadá ou 31/12/19
integral
México no
(S/C)
durante o
ano
ano
passado
passado
(e)
(sim/não)
(sim/não)
(f)
(g)
(h)

www.irs.gov

Se necessitar de mais espaço, marque aqui

e liste na página 3

A ser preenchido pelo Preparador Voluntário Credenciado
Total ou
permanentemente
inválido
(sim/não)
(i)

Este indivíduo
pode ter sido
incluído como
dependente na
declaração de
imposto de renda
de outra pessoa?
(sim/não)

Este
indivíduo
contribuiu
com mais
de 50% do
seu próprio
sustento?
(sim/não)

Este
indivíduo
teve um
rendimento
inferior a
US$4.200?
(sim/não)

Os
contribuintes
forneceram
mais de 50%
de sustento
para este
indivíduo?
(sim/não)

Form 13614-C

Os
contribuintes
pagaram mais da
metade dos custos
de manutenção da
residência para
este indivíduo?
(sim/não)

(PT) (Rev. 10-2019)

Página 2
Assinale o quadro apropriado para cada pergunta em cada seção
Sim Não Não sabe Parte III. Rendimento - No ano passado, você (ou seu cônjuge) recebeu
1. (B) Remuneração por hora ou salário? (Formulário W-2)

Se afirmativo, quantos empregos você teve no ano passado?

2. (A) Gorjetas?
3. (B) Bolsas de estudo? (Formulários W-2, 1098-T)
4. (B) Juros/Dividendos de: conta corrente/poupança, títulos, CDs, investimentos em corretoras? (Formulários 1099-INT, 1099-DIV)
5. (B) Restituição de impostos estaduais/municipais? (Formulário 1099-G)
6. (B) Renda de pensão alimentícia ou pagamentos de manutenção separados?
7. (A) Remuneração como autônomo? (Formulário 1099-MISC, pagamento em espécie, moeda virtual ou outros bens ou serviços)
8. (A) Pagamentos em espécie, cheque, moeda virtual ou outros bens ou serviços por qualquer trabalho realizado que não tenha sido incluído nos formulários W-2
ou 1099?
9. (A) Rendimento (ou prejuízo) na venda de ações, títulos, moeda virtual ou imóveis? (Formulários 1099-S, 1099-B)
10. (B) Auxílio por invalidez? (como pagamentos do seguro ou indenização trabalhista) (Formulários 1099-R, W-2)
11. (A) Rendas de aposentadoria ou pagamentos de pensões, anuidades e/ou IRA (conta de aposentadoria individual)? (Formulário 1099-R)
12. (B) Auxílio desemprego? (Formulário 1099-G)
13. (B) Social Security ou benefícios de Aposentadoria dos Ferroviários? (Formulários SSA-1099, RRB-1099)
14. (M) Rendimento (ou prejuízo) com aluguel de imóvel?
15. (B) Outra receita? (jogos de azar, loteria, concurso, prêmios, remuneração de jurado, moeda virtual, Sch K-1, royalties, receita oriunda do exterior, outros bens
ou serviços, etc.) Especifique:
Sim Não Não sabe Parte IV. Despesas - No ano passado, você (ou seu cônjuge) pagou
1. (B) Pensão alimentícia ou pagamentos de manutenção separados?
2. Contribuições para plano de aposentadoria?

Se Sim, você tem o SSN do(a) beneficiário(a)?

IRA (A)

401K (B)

Roth IRA (B)

Sim

Não

Outra

3. (B) Despesas para educação universitária ou pós-secundária para você, cônjuge ou dependentes? (Formulário 1098-T)
4. (A) Algumas das seguintes opções?

Médicas e odontológicas (incluindo prêmios de seguro)
Impostos (estadual, bens imóveis, propriedades pessoais, vendas)

Juros de hipotecas (Formulário 1098)
Contribuições para instituições de caridade

5. (B) Despesas com filhos ou dependentes, como creche?
6. (B) Para materiais utilizados como educador qualificado, tal como professor, auxiliar de professor, conselheiro, etc.?

7. (A) Despesas relacionadas a receitas de autônomo ou qualquer outra receita recebida?
8. (B) Juros de empréstimos para estudantes (Formulário 1098-E)
Sim Não Não sabe Parte V. Eventos da vida - No ano passado, você (ou seu cônjuge)
1. (HSA) Teve uma conta de poupança saúde? (Formulários 5498-SA, 1099-SA, W-2 com o código W na caixa 12)
2. (A) Teve dívida de cartão de crédito ou de hipoteca cancelada/perdoada pelo financiador ou execução hipotecária de sua residência? (Formulários 1099-C,
1099-A)
3. (A) Adotou uma criança?
4. (B) Recebeu crédito de rendimentos, crédito de imposto para filhos ou teve seu American Opportunity Credit (crédito para determinadas despesas
educacionais) negado em algum ano anterior? Se Sim, em que ano-base?
5. (A) Comprou e instalou produtos residenciais de eficiência energética? (janelas, calefação, isolamento térmico, etc.)
6. (A) Recebeu o incentivo para compra da primeira casa própria em 2008?
7. (B) Fez pagamentos antecipados de impostos ou utilizou parte do reembolso para o imposto deste ano?

Caso positivo, qual o valor?

8. (A) Apresentou uma declaração dos impostos federais que continha “postergação da perda de capital” no formulário Form 1040 Schedule D?
9. (A) Obteve cobertura de plano de saúde pelo Marketplace (Exchange)? [Forneça o Formulário 1095-A]
Catálogo número 58981W

www.irs.gov

Form 13614-C

(PT) (Rev. 10-2019)

Página 3
Informações e perguntas adicionais relacionadas à preparação de sua declaração
1. Forneça um endereço de e-mail (opcional) (este e-mail não será usado para contatos do Internal Revenue Service)
2. Fundo para campanha das eleições presidenciais (Se assinalar esta opção, seu imposto ou devolução não mudará)
Você

Marque aqui se você, ou seu cônjuge estiver fazendo a declaração conjunta, deseja alocar $3 para este fundo
3. Caso tenha direito a reembolso, você gostaria que esse valor:
a. Fosse depositado em sua conta
b. Fosse usado para adquirir títulos da dívida pública dos EUA
conta Sim

Não

dos EUA Sim

Não
Sim

Não

5. Vive em uma área que foi declarada como uma área de desastre federal?

Não

Se sim, onde?

Sim

Não

Sim

6. Você, ou seu cônjuge se estiver fazendo a declaração conjunta, recebeu uma carta do IRS?

c. Fosse dividido entre diversas contas
Sim

4. Se você tem saldo a pagar, quer efetuar o pagamento diretamente de sua conta bancária?

Cônjuge

Não

Muitos sites de preparação gratuita de imposto de renda operam recebendo doações ou outra assistência financeira federal. Os dados das próximas perguntas poderão ser
utilizados por este site para solicitar tais doações ou apoiar a continuação do recebimento de verbas federais. Suas respostas serão utilizadas apenas para fins estatísticos.
Responder a estas perguntas é opcional.
7. Você consegue falar e compreender inglês numa conversa?

Muito bem

Bem

Não muito bem

De forma alguma

Prefere não responder

8. Você consegue ler jornais ou livros em inglês?

Muito bem

Bem

Não muito bem

De forma alguma

Prefere não responder

9. Você ou algum membro de sua residência possui algum tipo de necessidade especial?

Sim

Não

Prefere não responder

10. Você ou seu cônjunge é veterano das Forças Armadas dos EUA?

Sim

Não

Prefere não responder

11. Sua raça?

indígena norte-americano ou nativo do Alasca

asiático

negro ou afro-americano

nativo do Havaí ou de outra ilha do Pacífico

caucasiano

Prefere não responder

indígena norte-americano ou nativo do Alasca

asiático

negro ou afro-americano

nativo do Havaí ou de outra ilha do Pacífico

caucasiano

Prefere não responder

12. A raça de seu cônjuge?
13. Sua etnia?

hispânica ou latina

não é de etnia hispânica ou latina

Prefere não responder

14. A etnia de seu cônjuge?

hispânica ou latina

não é de etnia hispânica ou latina

Prefere não responder

Comentários adicionais

Lei de Privacidade e Aviso sobre a Lei de Desburocratização
A Privacy Act (Lei de Privacidade) de 1974 exige que, ao solicitarmos informações, nós devemos lhe informar sobre o nosso direito de solicitar tais informações, porque estamos solicitando tais informações e de que forma elas serão utilizadas.
Devemos lhe dizer também o que pode acontecer caso não recebamos tais informações, se a sua resposta é facultativa, se é necessária para obter um benefício ou se é obrigatória. Nosso direito legal para solicitarmos informações é
estabelecido pela lei 5 U.S.C. 301. Estamos pedindo estas informações para nos auxiliar a entrar em contato com você no que tange ao seu interesse e/ou participação nos programas de auxílio e preparação de declaração de impostos de
renda por voluntários do IRS. As informações que você fornecer poderão ser repassadas aos coordenadores das atividades e programação de pessoal nos locais de atividades de preparação de impostos por voluntários ou atividades de apoio.
As informações podem também ser usadas para estabelecer controles eficazes, enviar correspondência e reconhecer voluntários. A sua resposta é facultativa. Porém, caso não forneça as informações solicitadas, o IRS poderá não usar seu
auxílio nestes programas. A Lei de Desburocratização requer que o IRS exiba o número de controle OMB em todas as solicitações de informações públicas. O Número de Controle OMB para este estudo é 1545-1964. Se você tiver comentários
sobre as estimativas de tempo relacionadas a este estudo ou sugestões para simplificar o processo, escreva para Internal Revenue Service, Tax Products Coordinating Committee, SE:W:CAR:MP:T:T:SP, 1111 Constitution Ave. NW,
Washington, DC 20224.

Catálogo número 58981W

www.irs.gov

Form 13614-C

(PT) (Rev. 10-2019)

Form

15080 (PT)

(Julho de 2019)

Ministério da Fazenda dos EUA - Receita Federal

Consentimento para divulgar informações da declaração
de imposto aos sítios de preparação do VITA/TCE

Publicação Federal:
A lei federal exige que você receba este formulário de consentimento. Exceto quando a lei autorizar, não podemos
divulgar para terceiros, sem o seu consentimento, informações relativas à sua declaração de imposto de renda, salvo
para fins de preparação e envio. Se você consentir a divulgação de suas informações de declaração de imposto de
renda, a lei federal poderá não lhe proteger contra outros possíveis uso e distribuição de sua declaração.
Não é necessário preencher este formulário para contratar os nossos serviços de preparação de imposto de renda . Se
sua assinatura neste formulário foi obtida mediante o condicionamento de nossos serviços de preparação de imposto de
renda serviços de preparação de declaração de imposto de renda, seu consentimento será anulado. Se concordar em
divulgar as informações de sua declaração de imposto, o seu consentimento será válido somente durante o prazo que
você especificar. Caso não especifique o prazo do consentimento, a validade será de um ano da data de sua assinatura.

Termos:
GlobalCarry Forward de dados permite que a TaxSlayer LLC, provedora do software para impostos VITA/TCE,
disponibilize suas informações de declaração de imposto a QUALQUER sítio de voluntários que participe do programa
VITA/TCE do IRS que você venha a selecionar para preparar a sua próxima declaração de imposto de renda. Isso
significa que você poderá acessar qualquer sítio de voluntários que utilize o TaxSlayer no próximo ano e ter seus dados
da declaração de impostos preenchidos com os dados do ano atual, independentemente do local onde você tenha feito
sua declaração este ano. Este consentimento será válido até 13 de novembro de 2021.
As informações da declaração de imposto que serão divulgadas incluem, mas não se limitam a, informações de dados
demográficos, financeiros e outros dados que lhe identificam, sua declaração de imposto e fontes de renda, incluídas no
software de preparação de imposto. Essas informações incluem seu nome, endereço, data de nascimento, telefone,
número do seguro social, o status da declaração, ocupação, nome e endereço do empregador, valores e fontes de renda,
deduções e créditos que você tenha pleiteado ou que estejam contidos em sua declaração de imposto. As informações
da declaração de imposto que serão divulgadas incluem também o nome, número do seguro social, e relação de
quaisquer dependentes pleiteados na sua declaração.
Você não precisa dar consentimento ao parceiro do VITA/TCE que preparar sua declaração de imposto este ano. A
Global Carry Forward irá lhe auxiliar somente no caso de você visitar outro parceiro do VITA ou TCE no próximo ano que
usa TaxSlayer.
Limites de duração do consentimento: eu/nós, contribuinte(s), não desejo(amos) limitar a duração do consentimento de
divulgação das informações da declaração de imposto para uma data anterior àquela supracitada (13 de novembro de
2021). Se desejar(mos) limitar a duração para uma data antecipada, irei(iremos) negar o consentimento.
Limites do âmbito das divulgações: eu/nós, contribuinte(s), não desejo(amos) limitar o âmbito das divulgações das
informações da declaração além do que foi apresentado acima. Se eu/nós desejar(mos) limitar o âmbito das divulgações
das informações da declaração além do que foi apresentado acima, eu/nós irá(iremos) negar o consentimento.

Consentimento:
Eu/nós, contribuinte(s), li/lemos as informações acima.
Eu/nós consinto/consentimos a divulgação das informações de declaração de imposto descritas acima nos termos da
Global Carry Forward e permito/permitimos que o preparador do imposto de renda inclua um número de identificação
pessoal (PIN) no software de preparação de impostos em meu/nosso nome para verificar que estou/estamos de acordo
com os termos desta divulgação.
Nome do contribuinte primário em letra de forma e assinatura

Data

Nome do contribuinte secundário em letra de forma e assinatura

Data

Se você acredita que suas informações de declaração de imposto tenham sido divulgadas ou usadas indevidamente de
uma forma não autorizada pela lei ou sem a sua autorização, entre em contato com o Treasury Inspector General for Tax
Administration (TIGTA - Inspetor-geral do Ministério da Fazenda para a Administração dos Impostos dos EUA) no
telefone 1-800-366-4484, ou envie um e-mail para [email protected].
Número de catálogo 71523M

www.irs.gov

Form 15080

(PT) (Rev. 7-2019)