13614-C (HT) Intake/Interview & Quality Review Sheet - Creole French

Form 13614-C

(Oktòb 2018)

(HT)

Depatman Trezò – Internal Revenue Service (Sèvis Enpo sou Revni)

Feyè pou pran enfòmasyon preliminè/entèvyou ak pou kontwòl travay ki fèt la

Nimewo OMB
1545-1964

• Silvouplè ranpli paj 1-3 nan fòm sa a.
• Se oumenm ki responsab enfòmasyon ki nan deklarasyon enpo ou. Silvouplè bay
enfòmasyon ki konplè epi ki egzak.
• Si ou gen kestyon, silvouplè mande volontè ki prepare deklarasyon enpo ki sètifye nan
IRS la.

Wap bezwen:
• Papye enfòmasyon enpo tankou W-2, 1099, 1098, 1095.
• Kat Sekirite Sosyal oubyen lèt ITIN pou tout moun ki sou deklarasyon taks ou.
• Pyès idantifikasyon ki gen foto sou li (tankou yon lisans pou kondwi ki valab)
pou oumenm ak madanm oubyen mari ou.

Volontè yo resevwa fòmasyon pou yo bay pi bon kalite sèvis ki genyen epi pou mete an pratik pi prensip etik ki pi elve yo.
Pou rapòte nenpòt konpòtman ki pa respekte prensip etik bay IRS, voye yon imèl ba nou nan [email protected]
Pati I - Enfòmasyon pèsonèl ou (Si ou ap depoze yon deklarasyon konjwen, silvouplè mete non nou nan menm lòd jan yo parèt nan deklarasyon ane pase a)
1. Prenon ou

Inisyal dezyèm prenon

Siyati

Nimewo Telefòn Lajounen

Èske ou se sitwayen ameriken?
Wi
Non

2. Prenon mari/madanm ou

Inisyal dezyèm prenon

Siyati

Nimewo Telefòn Lajounen

Èske mari/madanm ou se sitwayen
Wi
Non
ameriken?

3. Adrès kote w resevwa lèt pa lapòs
4. Dat nesans ou

# Apatman

Vil

Eta

6. Ane pase, èske ou te:

5. Tit ou nan travay ou

b. Andikape totalman epi pou tout tan
7. Dat nesans mari/madanm ou

Wi

9. Ane pase, èske mari/madanm ou te:

8. Tit mari/madanm ou nan travay li

b. Andikape totalman epi pou tout tan

Wi

a. Yon etidyan a tan plen

Wi

Non

Non c. Avèg dapre la lwa

Wi

Non

a. Yon etidyan a tan plen

Wi

Non

Non c. Avèg dapre la lwa

Wi

Non

Wi

Non

Wi

10. Èske gen nenpòt moun ki kapab mete oubyenm oubyen madanm/mari ou kòm depandan nan deklarasyon enpo sou revni li?

Kòd postal

Non

Pa Konnen

11. Eske oumenm oubyen yon moun nan fanmi ou deja tonbe viktim vòl idantite ki gen rapò avèk taks oubyen eske yo ba ou yon PIN pou Pwoteksyon Idantite?
Pati II. Eta sivil ak enfòmasyon sou tout moun lakay ou
1. Pou kòmanse a pati dat 31 desanm 2018, kisa
ki te eta sivil ou?

Jamè Marye

(Sa gen ladan l patenarya konjigal anrejistre, inyon sivil, oubyen lòt relasyon fòmèl anba lwa Eta a)

Marye

a. Si repons la se Wi, Èske ou te marye nan ane 2018 la ?

Wi

Non

Wi

Non

Divòse

b. Èske w te viv ak mari/madanm ou pandan peryòd 6 dènye mwa 2018 la?
Dat dekrè final la

Separe devan la lwa

Dat akò separasyon byen an

Vèf/vèv

Ane lanmò mari/madanm ou

2. Nan espas anba a, bay lis non :
• tout moun ki te abite avèk ou ane pase (eksepte mari/madanm ou)
• nenpòt moun ki te sou responsabilite ou men ki pat abite avèk ou ane pase
Non (prenon, siyati) Pa mete non
pa w ni non mari/madanm ou nan
espas ki pi ba la a.

(a)

Katalòg Nimewo 58971A

Dat nesans Relasyon
(mm/jj/aa) moun sa gen
ak ou (pa
egzanp: pitit
gason, pitit fi,
paran, pa gen
relasyon,
eksetera)
(b)
(c)

Si ou bezwen plis espas, tcheke kazye sa a

Se Volontè Sètifye ki prepare deklarasyon an ki pou ranpli seksyon sa a

Kantite
Sitwayen Rezidan
mwa ou
ameriken Etazini,
te abite
(wi/non) Kanada,
lakay ou
oubyen
ane pase
Meksik
ane pase
(wi/non)
(d)

(e)

epi ekri osinon mete l sou paj 4

Selibatè
Etidyan a
oubyen
tan plen
Marye a
ane pase
pati de dat
(wi/non)
31/12/2018
(selibatè/
marye)

(f)

www.irs.gov

(g)

(h)

Andikape
totalman
epi pou
tout tan
(wi/non)

Èske moun sa a
admisib kòm pitit
oubyen fanmi
nenpòt lòt
moun? (wi/non)

Èske moun
sa a te bay
plis pase
50% nan
pwòp sipò
pa li?
(wi/non)

Èske
moun sa a
gen revni
ki mwens
pase
$4,150?
(wi/non)

Èske
kontribyab la
(yo) te bay
plis pase
50% nan sipò
pou moun sa
a? (wi/non)

(i)

Fòm 13614-C

Èske kontribyab
la (yo) te peye
plis pase mwatye
nan lajan sa te
koute pou mentni
yon kay pou
moun sa a?
(wi/non)

(HT) (Rev. 10-2018)

Paj 2
Tcheke kazye ki apwopriye a pou chak kestyon nan chak seksyon

Wi

Non Pa Konnen Pati III. Revni –Ane pase, èske ou menm (oubyen mari/madanm ou) te resevwa
1. (B) Peman oswa salè? (Fòm W-2) Si ou reponn wi, konbyen djòb ou te genyen ane pase?
2. (A) Revni ki fèt nan poubwa?
3. (B) Bousdetid? (Fòm W-2, 1098-T)
4. (B) Enterè/dividand ki fèt nan: kont kouran/kont epay, obligasyon, CD, komisyon? (Fòm 1099-INT, 1099-DIV)
5. (B) Ranbousman enpo sou revni pou eta /lokalite? (Fòm 1099-G)
6. (B) Revni pansyon alimantè oubyen peman sou separasyon byen?
7. (A) Revni ki fèt nan travay endepandan? (Fòm 1099-MISC, kach)
8. (A) Peman kach/chèk pou nenpòt travay ki fèt men ki pa rapòte sou Fòm W-2 oubyen 1099?
9. (A) Revni (oswa pèt) nan vann aksyon, bon oswa byen imobilye? (san ou pa bliye kay pa w) (Fòm 1099-S, 1099-B)
10. (B) Revni pou enkapasite? (pa egzanp peman asirans oubyen asirans pou aksidan nan travay [workers compensation]) (Fòm 1099-R, W-2)
11. (A) Revni retrèt oubyen peman pansyon, Anwite oubyen IRA? (Fòm 1099-R)
12. (B) Benefis chomaj? (Fòm 1099-G)
13. (B) Sekirite Sosyal oswa Railroad Retirement Benefits (Benefis retrèt pou moun ki te travay nan chemendfè)? (Fòm SSA-1099, RRB-1099)
14. (M) Revni (oubyen lajan pèdi) nan byen ki nan lwaye?
15. (B) Lòt revni? (jwèt aza, lotri, prim, rekonpans, manm jiri, Sch K-1, peman dwa dotè, revni ki fèt nan peyi etranje e latriye) Bay detay

Wi

Non Pa Konnen Pati IV. Depans –Ane pase, èske oumenm (oubyen mari/madanm ou) te peye
1. (B) Pansyon alimantè oubyen peman sou separasyon byen?
Si se wi, èske w gen nimewo sekirite sosyal moun ki te resevwa pansyon/peman yo?
2. Lajan ou kontribye nan yon kont pou retrèt?

IRA (A)

Wi

401K (B)

Non
Roth IRA (B)

Lòt

3. (B) Depans pou etid nan inivèsite oubyen etid pòst-segondè pou oumenm, mari/madanm ou oubyen depandan yo? (Fòm 1098-T)
4. (A) Dediksyon:

Swen medikal ak dantist (ki kapab gen ladan yo prim asirans)

Enterè Mòtgèdj (Fòm 1098)

Taks (Eta, Imobilye, Pwopriyete pèsonèl, Taks sou vant)

Kontribisyon nan zèv charitab

5. (B) Depans pou okipe pitit oubyen depandan ou yo, pa egzanp depans pou gadri?
6. (B) Pou founiti yon anseyan ki kalifye itilize, tankou yon pwofesè, asistan pwofesè, konseye, e latriye?
7. (A) Depans ki gen rapò ak revni ki fèt nan travay endepandan oswa nenpòt lòt revni ou resevwa?
8. (B) Enterè sou lajan etidyan prete pou yo ale lekòl? (Fòm 1098-E)
Wi

Non Pa Konnen Pati V. Evènman enpòtan –Ane pase, èske ou menm (oubyen mari/madanm ou) te
1. (HSA) Gen yon Kont Epay pay pou Swen sante? (Fòm 5498-SA, 1099-SA W-2 ki gen kòd W nan Kazye 12 la)
2. (A) Te gen yon dèt kat kredi oubyen mòtgèdj yon konpayi ki prete moun lajan te anile/padone oubyen pèdi yon kay nan fòklojè? (Fòm 1099-C, 1099-A)
3. (A) Adopte yon timoun?
4. (B) Genyen yon kredi pou revni ki fèt nan travay (EIC), kredi difèt ou gen timoun oubyen yon kredi American Opportunity Credit ki te refize nan yon ane
presedan? Si se wi, pou ki ane fiskal?
5. (A) Achte epi enstale atik ki ede ekonomize enèji nan kay ou? (pa egzanp fenèt, fwaye chofaj, izolasyon pou chofaj, e latriye)
6. (B) Abite nan yon zòn katastwòf Federal? Si se wi, ki kote?
7. (A) Resevwa Kredi pou moun ki achte kay premye fwa nan ane 2008?
8. (B) Fè peman taks ou kalkile davans oswa aplike ranbousman ane pase a pou peye taks ane sa a? Si se wi, konbyen lajan?
9. (A) Ranpli yon deklarasyon taks federal pou ane pase ki genyen yon “lajan pèdi sou manman lajan ki rapòte yon lòt lè” sou Fòm 1040 Schedule D?
10. Resevwa yon lèt ki soti nan IRS?

Katalòg Nimewo 58971A

www.irs.gov

Fòm 13614-C

(HT) (Rev. 10-2018)

Paj 3
Tcheke kazye ki apwopriye a pou chak kestyon nan chak seksyon.
Wi

Non Pa Konnen Pati VI – Kouvèti Swen sante – Ane dènyè, èske ou menm, mari/madanm ou oubyen depandan ou an/yo te
1. (B) Gen kouvèti asirans sante
2. (B) Resevwa youn oubyen plizyè nan fòm sa yo? (Tcheke kazye a)

Fòm 1095-B

Fòm 1095-C

3. (A) Jwenn kouvèti asirans sante a travè Marketplace (Exchange)? [Bay Fòm 1095-A]
3a. (A) Si repons la se Wi, Èske yo te fè peman kredi pou ede ou peye prim asirans sante ou?
3b. (A) Si repons la se Wi, Èske tout moun ki gen non li sou lis ou nan Fòmi 1095-A se dependan ki anba responsabilite ou nan deklarasyon enpo sa a?
4. (B) Èske Marketplace la bay yon egzanpsyon?
Se volontè sètifye ki prepare deklarasyon taks yo ki gen pou li ranpli seksyon sa a (Silvouplè sèvi avèk Piblikasyon 4012 lan epi tcheke kazye ki konvni yo pou endike Kouvèti
minimòm esansyèl (Minimum Essential Coverage – MEC) an pou chak moun ki gen non li liste nan deklarasyon enpo an.
Non (Liste depandan yo nan menm
lòd kote yo parèt nan Pati II an)

MEC
Tout ane an

MEC pou yon pati nan ane an
(make mwa kote gen kouvèti)

Pa gen MEC

J
J
J
J
J

Kontribyab
Mari/Madanm
Depandan
Depandan
Depandan

F
F
F
F
F

M
M
M
M
M

A
A
A
A
A

M
M
M
M
M

J
J
J
J
J

J
J
J
J
J

O
O
O
O
O

S
S
S
S
S

O
O
O
O
O

N
N
N
N
N

Egzanpsyon (make mwa yo kote
egzanpsyon an aplikab)

D
D
D
D
D

J
J
J
J
J

F
F
F
F
F

M
M
M
M
M

A
A
A
A
A

M
M
M
M
M

J
J
J
J
J

J
J
J
J
J

O
O
O
O
O

S
S
S
S
S

O
O
O
O
O

N
N
N
N
N

Egzanpsyon
pou tout ane a

Nòt

D
D
D
D
D

Pati VII – Enfòmasyon ak kestyon adisyonèl konsènan preparasyon enpo ou
1. Bay yon adrès imèl (opsyonèl) (yo pap itilize adrès imèl sa a pou Depatman Sèvis Enpo sou Revni kontakte w)
2. Fon pou Kanpay Elektoral Prezidansyèl (Si ou tcheke yon kazye, ni taks ou ni ranbousman enpo ou pap chanje)
Tcheke la a si ou menm, oubyen mari/madanm ou ap fè deklarasyon enpo konjwen, vle pou $3 dola al nan fon sa a
3. Si nou dwe ranbouse ou lajan, èske ou ta renmen:

a. Depo dirèkt
Wi

Non

Oumenm

Mari/Madanm ou

b. Achte U.S. Savings Bonds (Obligasyon epay nan Etazini)
Wi
Non

4. Si ou dwe lajan, èske ou ta renmen peman an soti dirèkteman nan kontanbank ou?

Wi

c. Distribye ranbousman an ant plizyè kont
Wi
Non

Non

Gen anpil kote ki prepare deklarasyon enpo sou revni ki resevwa lajan sibvansyon pou fè travay sa a. Done ki nan kestyon ki make pi ba yo kapab sèvi nan sit sa a pou fè
demand pou kalite sibvansyon sa yo. Repons sa a kapab itilize enfòmasyon ki nan kestyon sa yo pou li fè aplikasyon pou sibvansyon. Repons ou bay yo ap sèvi pou kalkil
statistik sèlman.
5. Èske ou ta di ou kapab e konprann e pale pou ou fè yon konvèsasyon ann angle?

Trè byen

Byen

Pa byen

Pa ditou

Mwen prefere pa reponn

6. Èske ou ta di ou kapab li yon jounal oubyen yon liv ann angle?

Trè byen

Byen

Pa byen

Pa ditou

Mwen prefere pa reponn

7. Èske ou menm oubyen yon moun lakay ou gen yon andikap?

Wi

Non

Prefere pa reponn

8. Èske ou menm oubyen mari/madanm ou se yon Veteran nan Fòs Ame Etazini?

Wi

Non

Prefere pa reponn

Kòmantè adisyonèl

Lwa sou Pwoteksyon Enfòmasyon Pèsonèl ak Avi konsènan Lalwa sou Rediksyon Kantite Travay ki fèt sou Papye
Lwa 1974 sou respè lavi prive an egzije pou lè nou mande ou enfòmasyon se pou nou di ou dwa w anba lalwa pou ou mande ki enfòmasyon, poukisa nap mande li, epi kijan yo pral sèvi avè l. Se pou nou di ou tou kisa ki kapab rive si
nou pa resevwa enfòmasyon an, epi si repons ou an fakiltatif, si li egzijib pou ou resevwa yon benefis, oubyen si li obligatwa. Dwa legal nou genyen pou mande enfòmasyon an se 5 U.S.C. 301. Nou mande enfòmasyon sa a pou ede
nou kontakte ou konsènan enterè ou epi/oubyen patisipasyon ou nan pwogram volontè ki fè preparasyon deklarasyon enpo epi pwogram aktivite kominotè nan IRS. Nou kapab voye enfòmasyon ou ba nou yo bay lòt òganizasyon ki
kowòdone aktivite epi dotasyon volontè nan sit kote yo prepare deklarasyon enpo oubyen dotasyon pou aktivite kominotè. Nou ka itilize enfòmasyon an tou pou etabli kontwòl efikas, voye korespondans epi rekonèt volontè yo. Repons
ou se yon bagay ki volontè. Sepandan, si ou pa bay enfòmasyon nou mande a, sa posib pou IRS pa kapab itilize asistans ou nan pwogram sa yo. Lwa an sou Rediksyon Kantite Travay ki fèt sou Papye egzije pou IRS afiche yon
nimewo kontwòl OMB sou tout demand pou enfòmasyon piblik. Nimewo Kontwòl OMB pou etid sa a se 1545-1964. Epitou, si ou gen nenpòt kòmantè konsènan estimasyon kantite tan sa dwe pran nan etid sa a oubyen si ou gen
sigjestyon sou kèk fason pou rann pwosesis sa a pi senp, silvouplè ekri Internal Revenue Service, Tax Products Coordinating Committee, SE:W:CAR:MP:T:T:SP, 1111 Constitution Ave. NW, Washington, DC 20224

Katalòg Nimewo 58971A

www.irs.gov

Fòm 13614-C

(HT) (Rev. 10-2018)

Fòmilè

15080 (HT)
(Jen 2018)

Depatman Trezò - Sèvis Revni Entèn

Konsantman pou Divilge Enfòmasyon sou
Deklarasyon Enpo bay Sit Preparasyon Enpo

Divilgasyon Federal:
Lwa federal la mande pou yo ba w fòmilè konsantman sa a. Sof si lalwa otorize sa, nou pa ka divilge enfòmasyon
sou deklarasyon enpo w yo bay tyès pati yo pou okenn lòt rezon ke pou preparasyon ak soumisyon deklarasyon
enpo w la san konsantman w. Si w dakò pou yo divilge enfòmasyon sou deklarasyon enpo w la, lwa Federal la ka
pa pwoteje enfòmasyon sou deklarasyon enpo w la kont itilizasyon oswa distribisyon alavni.
Ou pa oblije ranpli fòmilè sa a pou w anboche sèvis preparasyon deklarasyon enpo nou yo. Si ou siyen fòmilè sa a
akòz nou mete sèvis preparasyon deklarasyon enpo nou yo kòm kondisyon pou nou jwenn konsantman w,
konsantman w lan p ap valab. Si w dakò pou yo divilge enfòmasyon sou deklarasyon enpo w la, konsantman w lan
ap valab pou kantite tan ou presize a. Si w pa presize dire konsantman w lan, konsantman w lan ap valab pou yon
ane apati dat ou te siyen an.
Kondisyon:
Global Carry Forward ki gen done yo pèmèt TaxSlayer LLC, ki se founisè lojisyèl enpo VITA/TCE a, pou mete
enfòmasyon sou deklarasyon enpo w yo disponib sou NENPÒT sit volontè ki patisipe nan pwogram VITA/TCE IRS
la ke w chwazi pou prepare yon deklarasyon enpo nan pwochen sezon soumisyon an. Sa vle di lòt ane w ap kapab
ale sou nenpòt sit volontè k ap itilize TaxSlayer epi w ap jwenn enfòmasyon enpo w yo tou anrejistre avèk done pou
ane aktyèl la, kèlkeswa kote w te soumèt deklarasyon enpo w la nan ane sa a. Konsantman sa a valab jiska 14
novanm 2020.
Enfòmasyon sou deklarasyon enpo w yo pral divilge yo gen ladan yo, men pa sèlman, enfòmasyon demografik,
finansye ak lòt enfòmasyon ki ka idantifye w, deklarasyon enpo w la ak sous revni w yo, ke yo te mete nan lojisyèl
pou preparasyon enpo a pou yo te kapab trete preparasyon deklarasyon enpo w la. Enfòmasyon sa yo gen ladan yo
non w, adrès ou, dat nesans ou, nimewo telefòn ou, SSN, estati soumisyon w lan, pwofesyon w, non patwon w ak
adrès li, ansanm ak montan ak sous revni, dediksyon ak kredi ke yo te reklame nan deklarasyon enpo w la oswa ki
enkli nan deklarasyon enpo w la. Enfòmasyon sou deklarasyon enpo ke yo pral divilge a gen ladan l tou, SSN, dat
nesans ak relasyon w genyen ak nenpòt moun ki sou responsablite w ke yo te reklame nan deklarasyon enpo w la.
Ou pa bezwen bay konsantman pou patnè VITA/TCE k ap prepare deklarasyon enpo w la ane sa a. Global Carry
Forward pral ede w sèlman si w vizite yon lòt patnè VITA oswa patnè TCE ane pwochèn.
Limit sou Dire Konsantman an: Mwen/nou, kontribyab la, pa vle limite dire konsantman divilgasyon enfòmasyon sou
deklarasyon enpo a nan yon dat ki pi bonè pase dat ki dekri anlè a (14 novanm 2020). Si mwen/nou vle limite dire
konsantman divilgasyon an nan yon dat ki pi bonè, mwen/nou ap refize bay konsantman.
Limit sou sa Konsantman an Kouvri: Mwen/nou, kontribyab la, pa vle limite sa konsantman divilgasyon enfòmasyon
sou deklarasyon enpo a kouvri plis pase sa ki prezante pi wo a. Si mwen/nou limite sa konsantman divilgasyon an
kouvri plis pase sa ki prezante pi wo a, mwen/nou ap refize bay konsantman.
Konsantman:
Mwen/nou, kontribyab la, te li enfòmasyon ki anlè a.
Mwen/nou nan fòmilè sa a dakò pou yo divilge enfòmasyon sou deklarasyon enpo ki dekri nan kondisyon Global
Carry Forward ki anlè a epi pèmèt moun k ap prepare deklarasyon enpo a antre yon PIN nan lojisyèl pou
preparasyon enpo a sou non mwen pou verifye ke mwen/nou dakò ak kondisyon sou divilgasyon sa a.
Siyati kontribyab prensipal

Dat

Siyati kontribyab adjwen

Dat

Si w kwè ke yo te divilge oswa itilize enfòmasyon sou deklarasyon enpo w la enjisteman nan yon fason lalwa pa
otorize oswa san konsantman w, ou kapab kontakte Treasury Inspector General for Tax Administration [Enspèkte
Jeneral Trezò a pou Administrasyon Enpo] (TIGTA) nan telefòn nan 1-800-366-4484, oswa voye plent ou nan imèl
nan [email protected].
Nimewo Katalòg la 71520F

www.irs.gov

Fòmilè 15080

(HT) (6-2018)