CMS-10275 Consent to Share Question #35 (Traditional Chinese)

OMB #: 0938-1066
將於2021年1月31日失效

居家健康護理 CAHPS® 調查問卷

2020

3.

調查問卷說明
•
•

通過勾選答案左側的方框，回答所有
問題。
在本調查問卷中，有時會告知您跳過
某些問題。 當出現這種情況時，您會
看到一個箭頭和一個說明，告知您下
一個要回答的問題，像這樣：
4.

如果是，移往第 1 頁的
問題 1。

是
否

您的居家健康護理
1.

根據我們的記錄，您曾經從居家健
康護理機構[機構名稱]獲得護理。
是嗎？

5.

您在回答本調查中的問題時，只考
慮您從該機構獲得護理的經歷。

2.

1

是

2

否

如果否，請停止作答，
並用提供的信封把問卷
寄回給我們。

當您第一次開始從此機構獲得居家
健康護理時，此機構是否有人告訴
過您將向您提供什麽護理和服務？
1

是

2

否

3

不記得

1

當您第一次開始從此機構獲得居家
健康護理時，此機構是否有人與您
說過如何佈置您的家以便您可以安
全走動？
1

是

2

否

3

不記得

當您開始從此機構獲得居家健康護
理時，此機構是否有人與您說起您
正服用的所有處方和非處方藥物？
1

是

2

否

3

不記得

當您開始從此機構獲得居家健康護
理時，此機構是否有人要求看看您
在服用的所有處方和非處方藥物？
1

是

2

否

3

不記得

9.

在過去 2 個月內您從居家健康
護理提供者那裡獲得的護理
下面的這些問題關於過去 2 個月中為您提
供護理的 [機構名稱] 的所有工作人員。
不包括您從其他居家健康護理機構的工作
人員處獲得的護理。不包括您從家人或朋
友處獲得的護理。

6.

7.

8.

在過去 2 個月的護理中，來自此機
構的您的居家健康護理提供者是否
包括一位護士？
1

是

2

否

10.

在過去 2 個月的護理中，來自此機
構的居家健康護理提供者是否包括
一位物理治療師、職業治療師或言
語治療師？

11.

在過去 2 個月的護理中，對您在家
得到的所有護理或治療，此機構的
居家健康護理提供者多經常看起來
瞭解并跟得上近況？
1

從未

2

有時

3

經常

4

始終

5

在過去 2 個月中，我只有一位
護理提供者

在過去 2 個月的護理中，您是否和
此機構的居家健康護理提供者說過
有關疼痛的問題？
1

是

2

否

1

是

在過去 2 個月的護理中，您是否服
用過任何新的處方藥或變更過您服
用的任何藥物？

2

否

1

是

2

否

在過去 2 個月的護理中，來自此機
構的您的居家健康護理提供者是否
包括一位居家健康護理或個人護理
助手？

12.

如果否，移往問題 15。

1

是

在過去 2 個月的護理中，此機構的
居家健康護理提供者是否與您說過
服用新的處方藥或變更處方藥的目
的？

2

否

1

是

2

否

3

我未服用任何新處方藥或變更
任何藥物

2

13.

14.

15.

在過去 2 個月的護理中，此機構的
居家健康護理提供者多經常以簡易
的方式向您解釋事情？

1

是

1

從未

2

否

2

有時

3

我未服用任何新處方藥或變更
任何藥物

3

經常

4

始終

在過去 2 個月的護理中，此機構的
居家健康護理提供者是否與您說過
這些藥物的副作用？

18.

在過去 2 個月的護理中，此機構的
居家健康護理提供者多經常認真聽
您說話？

1

是

1

從未

2

否

2

有時

3

我未服用任何新處方藥或變更
任何藥物

3

經常

4

始終

在過去 2 個月的護理中，此機構的
居家健康護理提供者多經常通知您
他們何時到您家？
1

從未

2

有時

3

經常

4

16.

17.

在過去 2 個月的護理中，此機構的
居家健康護理提供者是否與您說過
何時服用這些藥物？

19.

始終

在過去 2 個月的護理中，此機構的
居家健康護理提供者多經常盡可能
溫和地對待您？
1

從未

2

有時

3

經常

4

始終

3

在過去 2 個月的護理中，此機構的
居家健康護理提供者多經常以禮貌
和尊重的態度對待您？
1

從未

2

有時

3

經常

4

始終

20.

22.

我們想知道您對此機構的居家健康
護理提供者所提供的護理的評級。
使用從 0 到 10 的任何數字，其中 0
表示最差的居家健康護理，10 表示
最好的居家健康護理，哪個數字可
用於評定您從此機構的居家健康護
理提供者那裡獲得的護理？
0 最差的居家健康護理

23.

1
2

在過去 2 個月的護理中，当您聯絡
此機構的辦公室時，您是否得到了
所需的幫助或建議？
1

是

2

否

3

我未聯絡過此機構

如果否，移往問題 24。

当您聯絡此機構的辦公室時，您花
費了多長時間才得到所需的幫助或
建議？
1

當天

2

1到5天

5

3

6 到 14 天

6

4

多於 14 天

7

5

我未聯絡過此機構

3
4

8
24.

9
10 最好的居家健康護理

您的居家健康護理機構
25.

下面的問題是關於[機構名稱]的辦公室
的。
21.

在過去 2 個月的護理中，您是否聯
絡過此機構的辦公室，以取得幫助
或建議？
1

是

2

否

如果否，移往問題 24。

4

在過去 2 個月的護理中，對於您從
此機構獲得的護理，您是否遇到過
任何問題？
1

是

2

否

如果您的家人或朋友需要居家健康
護理，您是否會向他們推薦此機
構？
1

絕對不會

2

可能不會

3

可能會

4

絕對會

29.

關於您本人
26.

27.

28.

總體來說，您如何評定您的整體健
康狀況？
1

極好

2

很好

3

好

4

一般

5

差
30.

總體來說，您如何評定您的整體精
神或情緒健康狀況？

您已完成的最高級別或水平的年級
或院校是什麼？
1

8 年級或更低

2

讀過高中，但未畢業

3

高中畢業或 GED

4

讀過大學或有 2 年制學位

5

4 年制大學畢業

6

4 年制大學畢業以上，超過 4
年的大學教育

您是否為西班牙人或拉丁美洲人？
1

是

2

否

1

極好

2

很好

3

好

4

一般

1

白人

5

差

2

黑人或非裔美國人

3

亞洲人

4

夏威夷原住民或其他太平洋島
上居民

5

美國印地安人或阿拉斯加原住
民

31.

您是否獨居？
1

是

2

否

32.

您的種族是什麼？ 請選取一項或多
項。

您在家主要講哪種語言？
1

英語

2

西班牙語

3

其他語言：
_________________________

（請用正楷填寫。）

5

33.

34.

是否有人協助您完成本調查问卷？
1

是

2

否

如果否，請用郵資已付
的信封把完成的調查問
卷寄回給我們。

該人員是如何協助您的？勾選所有
適用的選項。
1

為我讀問題

2

寫下我提供的答案

3

幫我回答問題

4

將問題譯成我的語言

5

以其他方式協助：
_________________________

（請用正楷填寫。）
6

沒人協助我完成本調查問卷

謝謝您！
請您用郵資已付的信封把完成的調查問
卷寄回給我們。

6