CMS-10275 Consent to Share Question #35 (Traditional Chinese)

CAHPS Home Health Care Survey (CMS-10275)

HHCAHPS_Questionnaire_ChineseTraditional

HHCAHPS Survey

OMB: 0938-1066

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OMB #: 0938-1066
將於2021年1月31日失效

居家健康護理 CAHPS® 調查問卷

2020

3.

調查問卷說明
•
•

通過勾選答案左側的方框,回答所有
問題。
在本調查問卷中,有時會告知您跳過
某些問題。 當出現這種情況時,您會
看到一個箭頭和一個說明,告知您下
一個要回答的問題,像這樣:
4.

如果是,移往第 1 頁的
問題 1。

是
否

您的居家健康護理
1.

根據我們的記錄,您曾經從居家健
康護理機構[機構名稱]獲得護理。
是嗎?

5.

您在回答本調查中的問題時,只考
慮您從該機構獲得護理的經歷。

2.

1

是

2

否

如果否,請停止作答,
並用提供的信封把問卷
寄回給我們。

當您第一次開始從此機構獲得居家
健康護理時,此機構是否有人告訴
過您將向您提供什麽護理和服務?
1

是

2

否

3

不記得

1

當您第一次開始從此機構獲得居家
健康護理時,此機構是否有人與您
說過如何佈置您的家以便您可以安
全走動?
1

是

2

否

3

不記得

當您開始從此機構獲得居家健康護
理時,此機構是否有人與您說起您
正服用的所有處方和非處方藥物?
1

是

2

否

3

不記得

當您開始從此機構獲得居家健康護
理時,此機構是否有人要求看看您
在服用的所有處方和非處方藥物?
1

是

2

否

3

不記得

9.

在過去 2 個月內您從居家健康
護理提供者那裡獲得的護理
下面的這些問題關於過去 2 個月中為您提
供護理的 [機構名稱] 的所有工作人員。
不包括您從其他居家健康護理機構的工作
人員處獲得的護理。不包括您從家人或朋
友處獲得的護理。

6.

7.

8.

在過去 2 個月的護理中,來自此機
構的您的居家健康護理提供者是否
包括一位護士?
1

是

2

否

10.

在過去 2 個月的護理中,來自此機
構的居家健康護理提供者是否包括
一位物理治療師、職業治療師或言
語治療師?

11.

在過去 2 個月的護理中,對您在家
得到的所有護理或治療,此機構的
居家健康護理提供者多經常看起來
瞭解并跟得上近況?
1

從未

2

有時

3

經常

4

始終

5

在過去 2 個月中,我只有一位
護理提供者

在過去 2 個月的護理中,您是否和
此機構的居家健康護理提供者說過
有關疼痛的問題?
1

是

2

否

1

是

在過去 2 個月的護理中,您是否服
用過任何新的處方藥或變更過您服
用的任何藥物?

2

否

1

是

2

否

在過去 2 個月的護理中,來自此機
構的您的居家健康護理提供者是否
包括一位居家健康護理或個人護理
助手?

12.

如果否,移往問題 15。

1

是

在過去 2 個月的護理中,此機構的
居家健康護理提供者是否與您說過
服用新的處方藥或變更處方藥的目
的?

2

否

1

是

2

否

3

我未服用任何新處方藥或變更
任何藥物

2

13.

14.

15.

在過去 2 個月的護理中,此機構的
居家健康護理提供者多經常以簡易
的方式向您解釋事情?

1

是

1

從未

2

否

2

有時

3

我未服用任何新處方藥或變更
任何藥物

3

經常

4

始終

在過去 2 個月的護理中,此機構的
居家健康護理提供者是否與您說過
這些藥物的副作用?

18.

在過去 2 個月的護理中,此機構的
居家健康護理提供者多經常認真聽
您說話?

1

是

1

從未

2

否

2

有時

3

我未服用任何新處方藥或變更
任何藥物

3

經常

4

始終

在過去 2 個月的護理中,此機構的
居家健康護理提供者多經常通知您
他們何時到您家?
1

從未

2

有時

3

經常

4

16.

17.

在過去 2 個月的護理中,此機構的
居家健康護理提供者是否與您說過
何時服用這些藥物?

19.

始終

在過去 2 個月的護理中,此機構的
居家健康護理提供者多經常盡可能
溫和地對待您?
1

從未

2

有時

3

經常

4

始終

3

在過去 2 個月的護理中,此機構的
居家健康護理提供者多經常以禮貌
和尊重的態度對待您?
1

從未

2

有時

3

經常

4

始終

20.

22.

我們想知道您對此機構的居家健康
護理提供者所提供的護理的評級。
使用從 0 到 10 的任何數字,其中 0
表示最差的居家健康護理,10 表示
最好的居家健康護理,哪個數字可
用於評定您從此機構的居家健康護
理提供者那裡獲得的護理?
0 最差的居家健康護理

23.

1
2

在過去 2 個月的護理中,当您聯絡
此機構的辦公室時,您是否得到了
所需的幫助或建議?
1

是

2

否

3

我未聯絡過此機構

如果否,移往問題 24。

当您聯絡此機構的辦公室時,您花
費了多長時間才得到所需的幫助或
建議?
1

當天

2

1到5天

5

3

6 到 14 天

6

4

多於 14 天

7

5

我未聯絡過此機構

3
4

8
24.

9
10 最好的居家健康護理

您的居家健康護理機構
25.

下面的問題是關於[機構名稱]的辦公室
的。
21.

在過去 2 個月的護理中,您是否聯
絡過此機構的辦公室,以取得幫助
或建議?
1

是

2

否

如果否,移往問題 24。

4

在過去 2 個月的護理中,對於您從
此機構獲得的護理,您是否遇到過
任何問題?
1

是

2

否

如果您的家人或朋友需要居家健康
護理,您是否會向他們推薦此機
構?
1

絕對不會

2

可能不會

3

可能會

4

絕對會

29.

關於您本人
26.

27.

28.

總體來說,您如何評定您的整體健
康狀況?
1

極好

2

很好

3

好

4

一般

5

差
30.

總體來說,您如何評定您的整體精
神或情緒健康狀況?

您已完成的最高級別或水平的年級
或院校是什麼?
1

8 年級或更低

2

讀過高中,但未畢業

3

高中畢業或 GED

4

讀過大學或有 2 年制學位

5

4 年制大學畢業

6

4 年制大學畢業以上,超過 4
年的大學教育

您是否為西班牙人或拉丁美洲人?
1

是

2

否

1

極好

2

很好

3

好

4

一般

1

白人

5

差

2

黑人或非裔美國人

3

亞洲人

4

夏威夷原住民或其他太平洋島
上居民

5

美國印地安人或阿拉斯加原住
民

31.

您是否獨居?
1

是

2

否

32.

您的種族是什麼? 請選取一項或多
項。

您在家主要講哪種語言?
1

英語

2

西班牙語

3

其他語言:
_________________________

(請用正楷填寫。)

5

33.

34.

是否有人協助您完成本調查问卷?
1

是

2

否

如果否,請用郵資已付
的信封把完成的調查問
卷寄回給我們。

該人員是如何協助您的?勾選所有
適用的選項。
1

為我讀問題

2

寫下我提供的答案

3

幫我回答問題

4

將問題譯成我的語言

5

以其他方式協助:
_________________________

(請用正楷填寫。)
6

沒人協助我完成本調查問卷

謝謝您!
請您用郵資已付的信封把完成的調查問
卷寄回給我們。

6


File Typeapplication/pdf
File TitleQuestionnaire
Subjecthome health CAHPS Survey, home health care, CMS, CAHPS, Survey, HHCAHPS, protocol, guideline, manual, protocols and guidelines m
AuthorCenters for Medicare & Medicaid Services
File Modified2020-01-10
File Created2019-12-26

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