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將於2021年1月31日失效
®
居家健康护理 CAHPS 调查问卷
2020
3.
调查问卷说明
•
•
当您第一次开始从该机构获得居家健
康护理时，该机构是否有人与您讨论
如何布置您的家以便您能安全走动？
通过勾选答案左侧的方框，回答所有
1
问题。
2
在本调查问卷中，有时会让您跳过某些
问题。当出现这种情况时，你会看到一
个箭头和一个说明，告诉您下一步回答
什么问题，像这样：
3
是
4.
如果是，转至第 1 页中的
问题 1。
1
2
1.
3
5.
根据我们的记录，您曾从居家健康护
理机构［机构名称］获得护理。是
吗？
1
2
2.
2
是
否
3
如果否，请停止作答，
并用提供的信封将本 调
查问卷寄回给我们。
当您第一次开始从该机构获得居家健
康护理时，该机构是否有人告诉过您
将向您提供什么护理和服务？
1
2
3
是
否
不记得
1
不记得
是
否
不记得
当您开始从该机构获得居家健康护理
时，该机构是否有人要求查看您在服
用的所有处方和非处方药物？
1
当您回答本调查问卷中的问题时，仅
考虑您从该机构获得护理的经历。
否
当您开始从该机构获得居家健康护理
时，该机构是否有人与您讨论您在服
用的所有处方和非处方药物？
否
您的居家健康护理
是
是
否
不记得
9.
在过去 2 个月内您从居家健康
护理提供者那里获得的护理
在过去 2 个月的护理期间，对于您
在家获得的所有护理或治疗，该机构
的居家健康护理提供者多经常看起来
知情并了解最新情况？
1
接下来的这些问题是关于过去 2 个月内为
您提供护理的［机构名称］的所有工作人
员。不包括您从其它居家健康护理机构的
工作人员处获得的护理。不包括您从家人
或朋友处获得的护理。
2
3
4
5
6.
在过去 2 个月的护理期间，来自该
机构的您的居家健康护理提供者之一
是否为护士？
1
2
10.
是
否
2
在过去 2 个月的护理期间，来自该
机构的您的居家健康护理提供者之一
是否为物理治疗师、职业治疗师或语
言治疗师？
1
2
11.
是
2
8.
在过去 2 个月的护理期间，来自该
机构的您的居家健康护理提供者之一
是否为居家健康或个人护理助手？
1
2
12.
是
否
总是
在过去 2 个月的护理期间，
我仅有一位提供者
是
否
是
否
如果否，转至问题 15。
在过去 2 个月的护理期间，该机构
的居家健康护理提供者是否与您讨论
过服用新的处方药或改变处方药的目
的？
1
2
3
2
经常
在过去 2 个月的护理期间，您是否
服用任何新的处方药或改变您在服用
的任何药物？
1
否
有时
在过去 2 个月的护理期间，您和该
机构的一位居家健康护理提供者是否
讨论过有关疼痛的问题？
1
7.
从不
是
否
我没有服用任何新的处方药物
或改变任何药物
13.
1
2
3
14.
2
3
2
3
4
16.
2
否
3
我没有服用任何新的处方药物
或改变任何药物
4
18.
1
否
2
我没有服用任何新的处方药物
或改变任何药物
3
4
19.
1
1
有时
2
经常
3
总是
4
2
3
4
从不
有时
经常
总是
3
有时
经常
总是
从不
有时
经常
总是
在过去 2 个月的护理期间，该机构
的居家健康护理提供者多经常以礼貌
和尊重的态度对待您？
从不
在过去 2 个月的护理期间，该机构
的居家健康护理提供者多经常尽可能
温和地对待您？
从不
在过去 2 个月的护理期间，该机构
的居家健康护理提供者多经常认真听
您说话？
是
在过去 2 个月的护理期间，该机构
的居家健康护理提供者多经常通知您
他们何时到达您家？
1
在过去 2 个月的护理期间，该机构
的居家健康护理提供者多经常以简易
的方式向您解释事情？
1
是
在过去 2 个月的护理期间，该机构
的居家健康护理提供者是否与您讨论
过这些药物的副作用？
1
15.
17.
在过去 2 个月的护理期间，该机构
的居家健康护理提供者是否与您讨论
过何时服用这些药物？
从不
有时
经常
总是
20.
22.
我们想知道您对从该机构的居家健康
护理提供者提供的护理的评价。
使用 0 至 10 之间的任何数字，其
中 0 表示最差居家健康护理，10 表
示最佳居家健康护理，哪个数字可用
来评价您从该机构的居家健康护理提
供者那里获得的护理？
在过去 2 个月的护理期间，当您联
系该机构的办公室时，您是否获得了
您所需要的帮助或建议？
1
2
3
是
否
如果否，转至问题 24。
我没有联系该机构
0 最差居家健康护理
23.
2
当您联系该机构的办公室时，您花费
了多长时间才获得您所需要的帮助或
建议？
3
1
4
2
5
3
6
4
7
5
1
当天
1 至 5 天
6 至 14 天
多于 14 天
我没有联系该机构
8
9
24.
10 最佳居家健康护理
在过去 2 个月的护理期间，对于您
从该机构获得的护理，您是否遇到过
任何问题？
1
您的居家健康护理机构
2
接下来的问题是关于［机构名称］的办公
室的。
21.
25.
1
2
2
3
是
4
否
如果否，转至问题 24。
4
否
如果您的家人或朋友需要居家健康护
理，您是否会向他们推荐该机构？
1
在过去 2 个月的护理期间，您是否
联系过该机构的办公室，以寻求帮助
或建议？
是
肯定不会
可能不会
可能会
肯定会
29.
关于您本人
您已完成的最高级别或水平的年级或
院校是什么？
1
26.
总体而言，您如何评价您的整体健康
状况？
2
1
3
2
3
4
5
27.
极好
4
很好
5
好
6
一般
差
30.
总体而言，您如何评价您的整体精神
或情绪健康状况？
1
2
3
4
5
2
31.
好
一般
2
读过大学或有 2 年制学位
4 年制大学毕业
4 年制大学毕业以上，超过 4 年
的大学教育
是
否
您的种族是什么？请选择一项或多
项。
1
差
2
您是否独居？
1
高中毕业或 GED
很好
3
28.
读过高中，但未毕业
您是否为西班牙或拉丁美洲人？
1
极好
8 年级或更低
4
是
否
5
5
白人
黑人或非裔美国人
亚洲人
夏威夷原住民或其他太平洋岛
上居民
美洲印第安人或阿拉斯加原住
民
32.
您在家主要讲哪种语言？
1
2
3
英语
西班牙语
其它语言：
(请用正楷填写。)
33.
是否有人帮助您填写本调查问卷？
1
2
34.
是
否
如果否，请用邮资已付
的信封将填妥的调查问
卷寄回给我们。
那人是如何帮助您的？勾选所有适用
项。
1
2
3
4
5
为我读问题
写下我给出的答案
替我回答问题
将问题译成我的语言
以其它方式帮助：
(请用正楷填写。)
6
没人帮助我填写本调查问卷
谢谢！
请用邮资已付的信封将填妥的
调查问卷寄回给我们。
6
| File Type | application/pdf |
| File Title | Questionnaire |
| Subject | home health CAHPS Survey, home health care, CMS, CAHPS, Survey, HHCAHPS, protocol, guideline, manual, protocols and guidelines m |
| Author | Centers for Medicare & Medicaid Services |
| File Modified | 2020-01-10 |
| File Created | 2019-12-26 |