Form FEMA Form 010-0-12 FEMA Form 010-0-12 Solicitud para Continuar la Asistencia de Vivienda Tempo

DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD NACIONAL

Agencia Federal Para El Manejo De Emergencias
PROGRAMA DE INDIVIDUOS Y FAMILIAS
SOLICITUD PARA CONTINUAR LA ASISTENCIA DE VIVIENDA TEMPORERA

OMB Núm.1660-0061
Expira el 31 Julio 2017

Instrucciones para llenar su Solicitud para Continuar la Asistencia de Vivienda Temporera

Por favor, lea estas instrucciones antes de llenar su "Solicitud para Continuar la Asistencia de Vivienda Temporera".
PASO UNO
Llene el formulario. NOTA: Después de la aprobación inicial de su " Solicitud para Continuar la Asistencia de
Vivienda Temporera ", las columnas de "Pre - Desastre, o Previamente Reportado" se rellenarán por la agencia utilizando la
información proporcionada en su solicitud previamente aprobada.
Artículos 1 al 6
Artículos 1 al 6 se rellenarán por la agencia, utilizando la información proporcionada por usted en su solicitud inicial. Si la información
proporcionada en el formulario es correcta, usted puede avanzar al Artículo 7: "Costos de Vivienda". Sin embargo, si la información
es incorrecta, por favor marque la casilla que no es correcta y provea la información actualizada.
Dirección de Correo Actual es la dirección a la que desea FEMA le envíe la información de asistencia por desastre, tales como cartas
relativas a su elegibilidad para continuar la asistencia de vivienda temporera.
Teléfono Actual es el número de teléfono que FEMA puede utilizar para comunicarse con usted acerca de su solicitud para continuar
la asistencia de vivienda temporera y alguna otra asistencia por desastre.
Artículo 7
Usted tendrá que suministrar la cantidad en dólares de ambos gastos, antes del desastre y gastos corrientes que son aplicables a su
unidad familiar.
Junto a los "Gastos" correspondientes, escriba la cantidad en dólares de su factura o el pago.
Usted debe presentar una copia de cada documento para demostrar que la cantidad de dinero incluida como "Costo de
Vivienda." Esto incluira documentos tales como su estado de cuenta hipotecario, recibos de alquiler y facturas de servicios
basicos. Sombree el círculo al lado del "Gasto" para indicar que se incluyo el documento a su solicitud. Usted debe
presentar documentación que pueda ser verificada, de lo contrario la cantidad sometida no será aceptada.
Bajo "Ciclo de Pago", sombree el círculo que indica cómo se le facturan los gastos de vivienda.
7. Gastos de Vivienda (Vea las instrucciones para las Definiciones de Gastos)
Gasto
Hipoteca

Pre-Desastre
o
Previamente
Reportado
$1495.00

Actual

Ciclo de Pago ( Cómo se le factura)
Sombree si se
adjunta el
Mensual Trimestral Bi-Anual Anual
documento
(1)
(4)
(6)
(12)

Otro

$1495.00

Definiciones para ciertos gastos han sido proporcionadas a continuación.
Seguros de Hogar significa la póliza típica de seguros para propietario de vivienda, inquilinos, inundación, terremoto o cualquier otro
tipo de póliza o cláusula adicional de seguros para la vivienda.
Costo de Vivienda: significa los pagos de alquiler y / o pagos de la hipoteca (incluyendo principal, intereses e impuestos de bienes
raíces), el seguro de bienes inmuebles, y costos de servicios públicos (que no incluyen la televisión por cable, Internet y servicio
telefónico).
Unidad de Vivienda: significa una casa, apartamento, hotel, motel, una casa prefabricada, vehículo recreativo, u otra vivienda
fácilmente fabricada. Una habitación o un grupo de habitaciones de una vivienda ocupada puede calificar como una unidad de
vivienda si la habitación (s) en la que vive el solicitante y la unidad familiar son independientes de cualquier otra persona en la
vivienda / edificio, y están generalmente disponibles para ser alquilados por el público.

¿PREGUNTAS o NECESITA AYUDA?
Si usted tiene alguna pregunta acerca de cómo completar este documento, usted debe llamar a la Línea de Ayuda de FEMA al
1-800-621-FEMA (3362) (para personas con pérdida de la audición o impedimento del habla, llame al 1-800-462-7585) tan pronto
como sea posible.
FEMA Form 010-0-12S

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Instrucciones para llenar su Solicitud para Continuar la Asistencia de Vivienda Temporera
Artículo 8
Ademas de proporcionar una copia de su contrato de arrendamiento firmado, usted tendrá que proporcionar el nombre y numero de
telefono del Arrendador. El contrato debe estar firmado por el solicitante o co-solicitante y por el Arrendador.
Artículo 9
Usted tendrá que proporcionar información del ingreso actual y pre - desastre para cada individuo -18 años de edad o mayor - que
actualmente vive con usted en su vivienda temporera.
Usted debe presentar documentación para verificar cada cantidad en dolares que usted proporcione en la forma y también
tendrá que proporcionar cuan frecuente el empleador le paga al individuo. Sombree el circulo que indica que usted incluye
un documento con su solicitud.
Sombree el circulo que indica la frecuencia en la que el individuo recibe pagos por su empleador. Si un individuo tiene mas
de un empleo , indique por separado cada trabajo.
Si no aparece su ciclo de pago, por favor, sombree el círculo de "Otro".
Vea el siguiente ejemplo:
9. Información de Ingresos para todos los individuos de 18 años de edad y mayores que viven actualmente en la Residencia
Temporera
Ingreso Bruto
Nombre

Maria Quin

Pre-Desastre
o
Previamente
Reportado
$1495.00

Actual

Ciclo de pago

Sombree si
se adjunta el
Dos Veces
documento Semanal al mes

Mensual

Trimestral

Otro

$1495.00

Ingreso significa: 1) Los sueldos y salarios, pago de horas extras, comisiones, honorarios, propinas y bonificaciones y otras
compensaciones por servicios personales, 2) Los intereses, dividendos y otros ingresos netos de cualquier tipo de bienes muebles o
inmuebles, 3) El monto total de cantidades periódicas recibidas del Seguro Social, anualidades, pólizas de seguros, fondos de
jubilación, pensiones, beneficios por incapacidad o muerte y otros tipos similares de ingresos periódicos, incluyendo la cantidad fija o
los posibles montos mensuales para el inicio tardío de una cantidad periódica, 4)Los pagos en lugar de ganancias, tales como la
compensación por desempleo y la discapacidad, la compensación del trabajador y la indemnización por despido, y 5) La asistencia
social.
Artículo 10
Usted tendrá que marcar la casilla correspondiente a su situación de vivienda pre-desastre y su plan de vivienda permanente. Si
planea mudarse con su familia y/o amigos, usted debe proporcionar la fecha programada para su mudanza.
Artículo 11
Por favor, lea esta sección cuidadosamente. NOTA: Todos los puntos pueden no ser aplicables a la situación de su unidad familiar.
Sin embargo, con el fin de ser elegible para Continuar la Asistencia de Vivienda Temporera, las informaciones contenidas en los
puntos aplicables a su situación familiar deben ser verdaderas y precisas. Si la información no es verdadera a su situación, entonces
usted no es elegible para Continuar la Asistencia de Vivienda Temporera y no será necesario llenar este formulario.
Artículo 12
Una vez que haya revisado el formulario para precisión, usted tendrá que leer el acta declarativa y firmar y fechar el formulario. Por
favor use tinta azul o negra cuando firme el formulario.
PASO DOS Adjunte documentación de apoyo a la aplicación. (ej. Recibos de pago, estados de cuenta hipotecarios, recibos de
renta, servicios basicos, etc.).
PASO TRES Presente la solicitud y sus documentos de apoyo a FEMA
¿PREGUNTAS o NECESITA AYUDA?
Si usted tiene alguna pregunta acerca de cómo completar este documento, usted debe llamar a la Línea de Ayuda de FEMA al
1-800-621-FEMA (3362) (para personas con pérdida de la audición o impedimento del habla, llame al 1-800-462-7585) tan pronto
como sea posible.
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Expira el 31 Julio 2017

AVISO DE DIVULGACION SOBRE LA CARGA DE PAPELEO
La carga pública de esta forma se estima en un promedio de 1 hora por respuesta. La estimación de la carga incluye el tiempo necesario para revisar
el formulario, leer las normas legales en el formulario, y completar y enviar el formulario. Usted no está obligado a responder a esta recopilación de
información a menos que un número de control válido se muestre en la esquina superior derecha de este formulario. Envíe sus comentarios sobre la
exactitud de la estimación de la carga y las sugerencias para reducir la carga a: Information Collections Management, Department of Homeland
Security, Federal Emergency Management Agency, 500 C Street, SW, Washington, D.C. 20472-3100, Paperwork Reduction Project (1660-0061).
NOTA: No envíe su formulario completado a esta dirección.
ACTA DE PRIVACIDAD
AUTORIDAD: El Acta Robert T. Stafford para el Alivio y la Asistencia de Emergencia, según enmendada, 42 U.S.C. § 5121 -5207; El acta de 2002 del
Departamento de Seguridad Nacional 6 U.S.C. §§ 311-321j; el Plan de Reorganización, Número 3 de 1978; 4 U.S.C. §§ 2904 y 2906; 4 C.F.R. § 206.2
(a)(27); el Acta de Reconciliación para la Oportunidad de Empleo y Plan de Responsabilidad Personal de 1996 (Pub. L. 104-193); y la Orden Ejecutiva
13411. DSN solicita su Número de Seguro Social en cumplimiento con el Acta para el Mejoramiento de Cobro de Deuda de 1996, 31 U.S.C. § 3325(d)
y § 7701(c) (1).
PROPÓSITO(S) PRINCIPAL(ES): FEMA recopila y mantiene su información con el propósito de determinar la elegibilidad para y la administración de
asistencia financiera en virtud de un desastre declarado por el Presidente. FEMA puede revisar su información con fines de control de calidad para
evaluar el servicio al cliente de asistencia por desastres de FEMA.
USO(S) RUTINARIO(S): FEMA puede compartir su información personal contenida en su archivo de asistencia fuera de FEMA como es generalmente
permitido en 5 USC § 552a (b) bajo el Acta de Privacidad de 1974, según enmendada. Esto incluye compartir su información personal con agencias
federales, estatales, tribales, agencias locales y organizaciones voluntarias que le permitirían recibir asistencia por desastre, para prevenir la
duplicación de beneficios, según sea necesaria y autorizada para el uso rutinario publicado en DHS/FEMA-008 del Sistema para el Manejo de
Expedientes de Asistencia por Desastre (30 de abril de 2013) ya sea solicitado por escrito, por acuerdo o según lo requiera la ley”

1. Nombre del Solicitant

2. Núm. De Desastre

3. Dirección Postal Actual

4. Núm.de Solicitud

5. Teléfono Actual

6. Teléfono Alterno

Marque aquí si la dirección postal actual es diferente y proporcione la
nueva dirección a continuación:

Marque aquí si el teléfono actual es diferente y
proporcione el número nuevo a continuación:

AVISO IMPORTANTE: Requisitos para solicitar Continuacion de Vivienda Temporera. Para que FEMA pueda evaluar efectivamente
su necesidad continua de vivienda temporera, es necesario que usted presente documentación pre-desastre y actual de los costos de
vivienda, ingreso actual y pre-desastre junto a documentación verificable de su ingreso, plan de vivienda permanente, contrato de
arrendamiento actual, recibos de alguiler / cheques cancelados, y la información de pago de la hipoteca.
7. Gastos de Vivienda (Vea las instrucciones para las Definiciones de Gastos)

Gastos

Pre-Desastre
o
Previamente
Reportado

Actual

Sombrear si el
documento esta
adjunto

Ciclo de Pago (Cómo se le factura)
Mensual Trimestral Bi-Anual
(1)
(4)
(6)

Anual
(12)

Otro

Hipoteca
Impuestos de Bienes Raíces
(Si se paga por separado de la hipoteca)
Seguros de Hogar
(Si se paga por separado de la hipoteca)
Renta de la Unidad de Vivienda
Aqua
Electricidad
Gas
Aceite
Propano
Alcantarillado
Basura
Otro

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8. Información de contacto actual del
Arrendador

Numero de telefono

Nombre

9. Información de Ingresos para las personas de 18 años de edad y mayores que residen actualmente en la Residencia Temporera
Ciclo de Pago

Ingreso Bruto
Nombre

Pre-Desastre
o
Previamente
Reportado

Actual

Sombree si se
adjunta el
documento

Semanal Bi-Semanal

Mensual

Trimestral

Otro

10. Plan de Vivienda Permanente
Soy un ARENDATARIO previo al desastre y mi plan de vivienda permanente es:
Localizar un recurso de alquiler dentro de la capacidad financiera de mi familia
Mudarme con amigos o
familiares

Fecha proyectada para
mudarme:

Soy DUEÑO de una vivienda previo al desastre y mi plan de vivienda permanente es:
Reparar o Reconstruir mi vivienda dañada
Comprar una casa con la asistencia relacionada al desastre,incluyendo cualquier seguro
Convertirme en un arrendatario y localizar un recurso de alquiler dentro de la capacidad financiera de mi familia
Mudarme con amigos o familiares

Fecha proyectada para mudarme:

11. Condiciones para Continuar la Asistencia de Vivienda Temporera
Mi unidad familiar entiende que con el fin de ser elegible para la Continuacion de Asistencia de Vivienda Temporera, la siguiente información debe ser
verdadera y precisa:
• Mi unidad familiar tiene una necesidad continua de Asistencia de Vivienda Temporera ya que nuestras necesidad de vivienda no están siendo
cubierta por otra fuente, es decir, mi unidad familiar no está recibiendo ayuda para vivienda de otro organismo público, como el Departamento de
Vivienda y Desarrollo Urbano, Departamento de Asuntos del Veterano, una agencia de vivienda local, o cualquier otra agencia u organización que
proporcione una vivienda.
• Mi unidad familiar no posee una vivienda secundaria o una casa de vacaciones dentro de una distancia razonable de nuestra vivienda pre-desastre.
• Mi unidad familiar no puede vivir en y / o acceder nuestra vivienda principal pre-desastre por causa del desastre.
• Mi unidad familiar ha buscado y sigue buscando, pero aún no ha encontrado un hogar alternativo, adecuado dentro de una distancia razonable del
trabajo y / o la escuela y está dentro de nuestra capacidad financier.
• Mi unidad familiar ha trabajado y está actualmente trabajando en las reparaciones de nuestra vivienda principal pre-desastre (aplicable sólo para
aquellos que han decidido reconstruir su vivienda primaria pre-desastre).
Si cualquiera de las declaraciones anteriores no son correctas a su situación, entonces no es elegible para Continuar la Asistencia de
Vivienda Temporera y no es necesario enviar este formulario.
12. CERTIFICACIÓN Entiendo que si intencionalmente hago declaraciones falsas, presento información fraudulenta, u oculto cualquier
información con el fin de obtener asistencia adicional por desastre, es una violación de las leyes federales y estatales, que conlleva
sanciones civiles y penales, incluyendo multas, encarcelamiento o ambos.
Yo declaro bajo pena de perjurio que lo anterior es verdadero y correcto.

Firma del Jefe de la Unidad Familiar (Solicitante / Co-Solicitante)
FEMA Form 010-0-12S

Fecha

Fecha de Envío del Formulario al
Solicitante
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