Form FEMA Form 140-003d FEMA Form 140-003d Authorization for the Release of Information Under the P

Departamento de Seguridad Nacional de EE. UU.

AGENCIA FEDERAL PARA EL MANEJO DEEMERGENCIAS

AUTORIZACIÓN PARA LA DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN BAJO EL ACTA DE PRIVACIDAD
El propósito de esta forma es el permitirle a usted ordenarle al Departamento de Seguridad Nacional/Agencia
Federal para el Manejo de Emergencias (FEMA) divulgar información recopilada en su solicitud para asistencia
por desastre a cualquier entidad que usted seleccione. De acuerdo con el Acta de Privacidad (PL 93-579)
aprobada por el Congreso en 1974, FEMA no puede divulgar su información sin su consentimiento escrito (o una
excepción provista por ley). Por favor complete y devuelva la forma a su contacto con FEMA o por:
Correo:
FEMA
P.O. Box 10055
Hyattsville, MD 20782-8055

Fax:
800-827-8112
Attn: FEMA

En línea:
www.DisasterAssistance.gov

Seleccione “Revisar Estatus” en la
página de inicio y siga las instrucciones

IMPORTANTE: Usted no está obligado a proveerle a nadie acceso a su información, pero el fallar
en proveer la información solicitada en esta forma puede hacer más difícil para FEMA el compartir
su información con otras entidades de ayuda por desastre que puedan asistirle.
Su Nombre Completo (Apellido, Nombre, Inicial)

Lugar de Nacimiento (Ciudad, Estado/Provincia, País)

Nació en:
Fecha de Nacimiento

Número de Solicitud de FEMA (OPCIONAL)

En:

(mm-dd-aaaa)

SECCIÓN A (OPCIONAL)
Yo autorizo a FEMA a divulgar la información seleccionada en la Sección B a los siguientes
individuos:
Nombre
(Apellido, Nombre)

Número de
Teléfono

Dirección

Relación

Nombre (Apellido, Nombre)

Número de
Teléfono

Dirección

Relación

Nombre (Apellido, Nombre)

Número de
Teléfono

Dirección

Relación

SECCIÓN B

Yo autorizo a FEMA a divulgarle a los individuos en la Sección A y/o con las entidades en la Sección C la siguiente
información:
SÍ

NO
El archivo de mi caso, incluyendo reportes de inspección, cantidad de dinero, información de contacto,
información bancaria, número de seguro social, etc. (tache la información que usted no quiere que se
divulgue o escriba en “Otra” y seleccione NO).
Mi información de contacto, incluyendo direcciones, número de teléfono, correo electrónico, información de
contacto del trabajo, número de solicitud de FEMA, etc. (tache la información que usted no quiere que se
divulgue o escriba en “Otra” y seleccione NO).
Otra

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SECCIÓN C (OPCIONAL)
Si hay recursos adicionales por el desastre para mí, o si otra persona solicita información en relación con
mi caso, yo autorizo a que la información seleccionada en la Sección B sea divulgada a:
SÍ

NO

Agencias estatales ofreciendo asistencia por desastre
Organizaciones voluntarias locales, regionales, estatales o nacionales activas en desastres (NVOAD, por sus siglas en
inglés) y sus socios
Representantes del Congreso y su personal
Representante de los medios
Otra

Esta verificación de identidad y autorización para divulgar archivos se realiza en conformidad con el 28 U.S.C. §
1746. Yo declaro bajo pena de perjurio bajo las leyes de Estados Unidos que toda mi información en esta forma
es verdadera y correcta. Esta autorización para la divulgación de archivos expira en un año desde la fecha en la
firma.

Firma del Solicitante

Dirección Actual

Nombre en letra de molde

Fecha (mm-dd-aaaa)

DECLARACIÓN DEL ACTA DE PRIVACIDAD
El propósito principal para solicitar esta información es para establecer su identidad y su consentimiento para divulgar su información.
FEMA se compromete a garantizar que cualquier información personal recibida sea salvaguardada contra la divulgación no autorizada. La
información que usted proveyó está sujeta a las provisiones del Acta de Privacidad (5 U.S.C. 552a). Esto significa que FEMA no va a divulgar la
información que usted proveyó a menos que usted nos de autorización por escrito para hacerlo, o a menos que la divulgación sea permitida bajo
las provisiones del Acta o de acuerdo con nuestros usos rutinarios publicados en el Título 6, Parte 5 del Código de Regulaciones Federal. La
información escrita en esta forma puede hacerse disponible como un uso rutinario para otras agencias del gobierno para la aplicación de la ley y
con fines administrativos.

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