Form CMS-10448 State Annual Report

State Annual Report on State‐Required Benefits

OMB Control Number: 0938‐
1174
Expiration Date: 06/01/2021

OVERVIEW & INSTRUCTIONS
Overview
Under 45 CFR 156.111(d), a state must notify HHS of any state‐required benefits that are in addition to the essential health benefits (EHB) identified under §155.170(a)(3) in 
accordance with §156.111(f), which specifies the types of information states are required to submit to HHS by the annual submission deadline in a form and manner specified 
by HHS. If the state does not notify HHS of its state‐required benefits that are in addition to EHB described under §155.170(a)(3) in accordance with paragraph §156.111(f), HHS 
will identify which benefits are in addition to EHB for the applicable plan year in the state. We intend to post state submissions of their state‐required benefits (Tab 3) on the 
CMS website prior to the end of the plan year during which the annual reporting takes place. 

Contact_Information Tab
Complete your state's primary and secondary contact information in this tab of the worksheet. Contact information (Tab 2) will not be posted on the CMS website. 

State‐Required Benefits Tab
Complete all fields for this tab (Columns A‐M) for all state‐required benefits. For purposes of determining EHB, state‐required benefits (or mandates) are considered to include 
only requirements to cover specific care, treatment, or services. Provider mandates that require reimbursement of specific health care professionals who render a covered 
service within their scope of practice are not considered to be state‐required benefits for purposes of EHB coverage. Similarly, state‐required benefits are not considered to 
include dependent mandates, which require defining dependents in a specific manner or covering dependents under certain circumstances (e.g., newborn coverage, adopted 
children, domestic partners, and disabled children). Finally, state anti‐discrimination requirements relating to service delivery method (e.g., telemedicine) are not considered to 
be state‐required benefits.

DATA DICTIONARY
Column Letter

Header

Description/Example
The short hand name of the benefit, for example "applied behavioral analysis (ABA) therapy." If 
there are multiple state‐required benefits mandated in a single state action, list each distinct 
benefit in a separate row. 

A

Name of required benefit(s) 

B

All relevant language to describe the exact coverage required. For example: 
"Any individual market health benefit plan offered on or after January 1, 2022, shall provide 
Precise benefit or set of benefits and precise coverage  coverage for behavioral health treatment of autism spectrum disorder at zero cost‐sharing." 
parameters, including any exclusions 
If multiple state actions were taken to mandate the benefit, only include in this field the final and 
controlling language describing the coverage requirement. 

C

Market applicability and, if applicable, product type 
applicability 

Be as specific as possible. Examples include: individual and large group; individual and small 
group; individual market; individual market PPOs; individual market HMOs; small group; 
individual market HDHPs; grandfathered individual, etc. 
The state authority requiring the benefit (e.g., statute, regulation, guidance, bulletin, etc.) and 
body (department of insurance, governor, legislature etc.) responsible for it. Be specific. Include 
any and all state action. This should be an exhaustive list. 

D

Type of state action to require coverage of the benefit 
(any and all state action) and type of body taking the 
For example, if the state‐required benefit was mandated broadly in statute, then published in an 
state action
emergency regulation to implement the requirement and provide additional detailed 
requirements, and finalized in a permanent regulation, the state should list all three of these 
state actions (statute, emergency regulation, and permanent regulation) and the responsible 
parties (legislature, department of insurance). 

E

URL for final text of state action, if available

Best active URL to use to access the state action and read it in full. If there were multiple state 
actions, list all relevant URLs and indicate to which state action they belong. If an active URL is 
not readily available, please indicate "N/A".

F

Year of enactment

Year the mandate was enacted (signed into law), published, issued as a final action, etc. If there 
were multiple state actions, list all relevant enactment dates and indicate to which state action 
they belong. 

G

Year amended (any and all amendments) 

Year mandate was amended (or for a regulation or bulletin, year mandate was changed or 
modified). Include any and all amendments, changes, or modifications. If there were multiple 
state actions, list all amendment years and indicate to which state action they belong. Note 
"N/A" if this doesn't apply. 

H

Year applicable market must begin complying
with required benefit 

Year QHP issuers must begin complying with the state‐required benefit.  If there are multiple or 
staggered effective dates for the state‐required benefit, list each one and concisely explain what 
QHP issuers are expected to comply with beginning on each date.  

Year repealed, rescinded, or overturned 

Year the state‐required benefit was repealed, rescinded, or overturned. If the state‐required 
benefit has never been repealed, rescinded, or overturned, indicate "N/A". This column only 
applies to mandates that were still in effect after December 31, 2011, but that have since been 
repealed, rescinded, or overturned. 

I

Exact citation to the statute, law, and/or regulation (with a pincite to exact section). If guidance, 
bulletin, or other state action, include the specific name of the document, body that issued it, a 
pincite to the relevant portion of the state action, and where the state action can be located 
(such as the department of insurance website). Be as specific as possible. 
For example, a citation to a state statute should include (1) the state abbreviation (2) the title 
number (3) the abbreviation of the code used (4) the section number containing the statute and 
(5) the year of the code.
J

Citation(s) 
If there are multiple state actions, list all relevant citations and indicate to which state action 
they belong. 
If there are different citations for each market which the state action applies to, list all citations 
in same cell and indicate in parentheses next to each citation to which market it applies. For 
example, "Ch. 175 (individual and group hospital service plan); Ch. 176B (individual and group 
medical service corporation); Ch. 176G (HMO)."

K

Is the state‐required benefit in addition to EHB and 
subject to defrayal in accordance with §155.170?

Yes/No. To make this determination, states should refer to applicable implementing regulations 
(such as §155.170), preamble, and CMS guidance.

L

Concise explanation describing why the state‐required benefit is not subject to defrayal. Cite to 
any applicable federal standards for determining whether a state‐required benefit is not in 
If not in addition to EHB and not subject to
addition to EHB and does not require defrayal. For example, a state could explain that a state‐
defrayal describe the basis for the state’s determination required benefit is not in addition to EHB and does not require defrayal because the state‐
required benefit was enacted on or before December 31, 2011. State should note "N/A" if this 
doesn't apply. 

M

Date that this report was last updated by state 
(MM/DD/YY)

Date that the state last updated the report. If this is the first time the state is submitting a report 
to HHS, indicate "first time reporting". If the state submitted a report on May 1, 2021, did not 
submit a report in plan year 2022, and is submitting a report on May 1, 2023, the state should 
indicate in its plan year 2023 submission that the state last updated the report on "05/01/2021." 

PRA Disclosure Statement
According to the Paperwork Reduction Act of 1995, no persons are required to respond to a collection of information unless it displays a valid OMB control number. The valid 
OMB control number for this information collection is  0938‐1174 (Expires 06/01/2021). The time required to complete this information collection is estimated to average  30 
hours or 1,800 minutes in the first year and 13 hours or 780 minutes annually in the second and third year for states to report state mandates. If you have comments 
concerning the accuracy of the time estimate(s) or suggestions for improving this form, please write to: CMS, 7500 Security Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Officer, 
Mail Stop C4‐26‐05, Baltimore, Maryland 21244‐1850. 
****CMS Disclosure****
Please do not send applications, claims, payments, medical records or any documents containing sensitive information to the PRA Reports Clearance Office. Please note that 
any correspondence not pertaining to the information collection burden approved under the associated OMB control number listed on this form will not be reviewed, 
forwarded, or retained. If you have questions or concerns regarding where to submit your documents, please contact Valisha Jackson at [email protected]. 

                                 State Contact Information

Points of Contact for the State‐Required Benefits

Primary

OMB Control Number: 0938‐1174
Expiration Date: 06/01/2021

Secondary

State
Name
Agency
Phone Number
Email

PRA Disclosure Statement
According to the Paperwork Reduction Act of 1995, no persons are required to respond to a collection of information unless it displays a valid OMB 
control number. The valid OMB control number for this information collection is 0938‐1174 (Expires 06/01/2021). The time required to complete 
this information collection is estimated to average 30 hours or 1,800 minutes in the first year and 13 hours or 780 minutes annually in the second 
and third year for states to report state mandates. If you have comments concerning the accuracy of the time estimate(s) or suggestions for 
improving this form, please write to: CMS, 7500 Security Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Officer, Mail Stop C4‐26‐05, Baltimore, Maryland 
21244‐1850. 
****CMS Disclosure****
Please do not send applications, claims, payments, medical records or any documents containing sensitive information to the PRA Reports 
Clearance Office. Please note that any correspondence not pertaining to the information collection burden approved under the associated OMB 
control number listed on this form will not be reviewed, forwarded, or retained. If you have questions or concerns regarding where to submit 
your documents, please contact Valisha Jackson at [email protected]. 

OMB Control Number: 0938‐1174
Expiration Date: 06/01/2021

State‐Required Benefits
A
Name of required 
benefit(s) 

B
C
Precise benefit or  Market applicability 
set of benefits and  and, if applicable, 
precise coverage 
product type 
parameters, 
applicability 
including any 
exclusions 

Any individual 
market health 
benefit plan offered 
on or after January 
This row is meant as  1, 2010, shall 
an example only: 
provide coverage for 
Applied Behavioral  behavioral health 
Analysis (ABA) 
treatment of autism  Individual and small 
Therapy
spectrum disorder. group market 

D
E
F
Type of state action  URL for  final text of  Year of enactment
to require coverage 
state action, if 
(YYYY)
of the benefit (any 
available
and all state action) 
and type of body 
taking the state 
action

Statute URL: 
Statute (legislature);  [website]

emergency 
regulation 
Emergency 
(department of 
regulation URL: 
insurance); final 
[website]
regulation 
(department of 
Final regulation URL: 
insurance)
[website]

G
H
Year amended (any 
Year applicable 
and all 
market must begin 
amendments)
complying with 
(YYYY)
required benefit
(YYYY)

I
Year repealed, 
rescinded, or 
overturned
(YYYY)

J
Citation(s)

K
L
M
Is the state required  If not in addition to  Date that this report 
benefit in addition  EHB and not subject  was last updated by 
to EHB and subject  to defrayal describe 
state 
to defrayal in 
the basis for the 
(MM/DD/YY)
accordance with 
state’s 
§155.170?
determination:

Statute: [State Abbreviation] Code. 
Ann §2503.04 (2009)
Statute: 2009

Emergency regulation: State Insurance 
Emergency Regulation 14‐E‐06 
Concerning Applied Behavioral 
Analysis Therapy (Mar. 20, 2009) 

Emergency 
regulation: 2009
Final regulation: 
2009

N/A

2010 N/A

Final regulation: [State Abbreviation] 
Admin. Code tit. 40, § 98.92 (2009)

No

Enacted prior to 
12/31/11

PRA Disclosure Statement
According to the Paperwork Reduction Act of 1995, no persons are required to respond to a collection of information unless it displays a valid OMB control number. The valid OMB control number for this information collection is 0938‐1174 (Expires 
06/01/2021). The time required to complete this information collection is estimated to average 30 hours or 1,800 minutes in the first year and 13 hours or 780 minutes annually in the second and third year for states to report state mandates. If you have 
comments concerning the accuracy of the time estimate(s) or suggestions for improving this form, please write to: CMS, 7500 Security Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Officer, Mail Stop C4‐26‐05, Baltimore, Maryland 21244‐1850. 
****CMS Disclosure****
Please do not send applications, claims, payments, medical records or any documents containing sensitive information to the PRA Reports Clearance Office. Please note that any correspondence not pertaining to the information collection burden approved 
under the associated OMB control number listed on this form will not be reviewed, forwarded, or retained. If you have questions or concerns regarding where to submit your documents, please contact Valisha Jackson at [email protected]. 

first time reporting