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pdf§,a!3¤
OMB No. xxxx-xxxx: Approval Expires xx/xx/xxxx
U.S. DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. CENSUS BUREAU
TM
This is the official questionnaire for this address.
It is quick and easy to respond, and your answers are protected by law.
Para completar el cuestionario en español, dele la vuelta y complete el lado verde.
Start here
C
iti
ze
ns
h
ip
FOR
OFFICIAL
USE ONLY
OR go online at XXXX.XXXX.gov to complete your 2020 Census questionnaire.
Use a blue or black pen.
o
2.
Before you answer Question 1, count the people living in this
house, apartment, or mobile home using our guidelines.
Were there any additional people staying here on April 1, 2020
that you did not include in Question 1?
Mark I
K all that apply.
J
N
Children, related or unrelated, such as newborn babies,
grandchildren, or foster children
• Count all people, including babies, who live and sleep here
most of the time.
• If no one lives and sleeps at this address most of the time, go
online at XXXX.XXXX.gov or call the number on page 8.
Relatives, such as adult children, cousins, or in-laws
ft:
Nonrelatives, such as roommates or live-in babysitters
People staying here temporarily
The census must also include people without a permanent
place to live, so:
ra
• If someone who does not have a permanent place to live is
staying here on April 1, 2020, count that person.
No additional people
3.
Is this house, apartment, or mobile home — Mark K
J ONE box.
I
Owned by you or someone in this household with a mortgage
or loan? Include home equity loans.
The Census Bureau also conducts counts in institutions and
other places, so:
D
Owned by you or someone in this household free and clear
(without a mortgage or loan)?
• Do not count anyone living away from here, either at college
or in the Armed Forces.
• Do not count anyone in a nursing home, jail, prison, detention
facility, etc., on April 1, 2020.
• Leave these people off your questionnaire, even if they will
return to live here after they leave college, the nursing home,
the military, jail, etc. Otherwise, they may be counted twice.
1.
How many people were living or staying in this house,
apartment, or mobile home on April 1, 2020?
Rented?
Occupied without payment of rent?
4.
What is your telephone number?
We will only contact you if needed for official Census Bureau
business.
Telephone Number
–
Number of people =
FORM
D-Q(E/S) (01-22-2019) Draft 21
11640018
–
§,a!;¤
Person 1
5.
9.
Please provide information for each person living here. If
there is someone living here who pays the rent or owns this
residence, start by listing him or her as Person 1. If the
owner or the person who pays the rent does not live here,
start by listing any adult living here as Person 1.
What is Person 1’s race?
Mark K
J one or more boxes AND print origins.
I
White – Print, for example, German, Irish, English, Italian,
Lebanese, Egyptian, etc. C
What is Person 1’s name? Print name below.
MI
ip
First Name
Black or African Am. – Print, for example, African American,
Jamaican, Haitian, Nigerian, Ethiopian, Somali, etc. C
What is Person 1’s sex? Mark K
J ONE box.
I
Female
ze
Male
7.
American Indian or Alaska Native – Print name of enrolled or
principal tribe(s), for example, Navajo Nation, Blackfeet Tribe,
Mayan, Aztec, Native Village of Barrow Inupiat Traditional
Government, Nome Eskimo Community, etc. C
What is Person 1’s age and what is Person 1’s date of
birth? For babies less than 1 year old, do not write the age in
months. Write 0 as the age.
Print numbers in boxes.
Month
Day
Year of birth
years
o
➜ NOTE: Please answer BOTH Question 8 about Hispanic
origin and Question 9 about race. For this census, Hispanic
origins are not races.
Native Hawaiian
Filipino
Korean
Samoan
Japanese
Chamorro
Other Asian –
Print, for example,
Pakistani, Cambodian,
Hmong, etc. C
Other Pacific Islander –
Print, for example,
Tongan, Fijian,
Marshallese, etc. C
N
Some other race – Print race or origin. C
Is Person 1 of Hispanic, Latino, or Spanish origin?
No, not of Hispanic, Latino, or Spanish origin
ft:
Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano
Yes, Puerto Rican
Yes, Cuban
ra
Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin – Print, for
example, Salvadoran, Dominican, Colombian, Guatemalan,
Spaniard, Ecuadorian, etc. C
D
8.
Vietnamese
Asian Indian
C
Age on April 1, 2020
Chinese
iti
6.
ns
h
Last Name(s)
➜ If more people were counted in Question 1 on
the front page, continue with Person 2 on the
next page.
2
11640026
§,a!C¤
1.
Person 2
Print name of
7.
First Name
MI
What is this person’s race?
Mark K
J one or more boxes AND print origins.
I
White – Print, for example, German, Irish, English, Italian,
Lebanese, Egyptian, etc. C
Last Name(s)
2.
Black or African Am. – Print, for example, African American,
Jamaican, Haitian, Nigerian, Ethiopian, Somali, etc. C
Does this person usually live or stay somewhere else?
Mark K
J all that apply.
I
Yes, for a job or business
Yes, in a jail or prison
Yes, in a nursing home
Yes, for another reason
How is this person related to Person 1? Mark K
J ONE box.
I
Father or mother
Opposite-sex unmarried partner
Grandchild
Same-sex husband/wife/spouse
Parent-in-law
Same-sex unmarried partner
Son-in-law or daughter-in-law
Biological son or daughter
Other relative
Adopted son or daughter
Roommate or housemate
Stepson or stepdaughter
Foster child
Brother or sister
Other nonrelative
Vietnamese
Native Hawaiian
Filipino
Korean
Samoan
Asian Indian
Japanese
Chamorro
Other Asian –
Print, for example,
Pakistani, Cambodian,
Hmong, etc. C
Other Pacific Islander –
Print, for example,
Tongan, Fijian,
Marshallese, etc. C
iti
C
Some other race – Print race or origin. C
What is this person’s sex? Mark K
J ONE box.
I
Male
Female
What is this person’s age and what is this person’s date of
birth? For babies less than 1 year old, do not write the age in
months. Write 0 as the age.
Print numbers in boxes.
Month
Day
ft:
5.
Chinese
ze
Opposite-sex husband/wife/spouse
ns
h
Yes, at a seasonal or
second residence
o
4.
Yes, for a military assignment
American Indian or Alaska Native – Print name of enrolled or
principal tribe(s), for example, Navajo Nation, Blackfeet Tribe,
Mayan, Aztec, Native Village of Barrow Inupiat Traditional
Government, Nome Eskimo Community, etc. C
N
3.
Yes, for college
Yes, with a parent or
other relative
ip
No
Age on April 1, 2020
Year of birth
ra
years
D
➜ NOTE: Please answer BOTH Question 6 about Hispanic
origin and Question 7 about race. For this census, Hispanic
origins are not races.
6.
Is this person of Hispanic, Latino, or Spanish origin?
No, not of Hispanic, Latino, or Spanish origin
Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano
Yes, Puerto Rican
Yes, Cuban
Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin – Print, for
example, Salvadoran, Dominican, Colombian, Guatemalan,
Spaniard, Ecuadorian, etc. C
➜ If more people were counted in Question 1 on
the front page, continue with Person 3 on the
next page.
3
11640034
§,a!K¤
1.
Person 3
Print name of
7.
First Name
MI
What is this person’s race?
Mark K
J one or more boxes AND print origins.
I
White – Print, for example, German, Irish, English, Italian,
Lebanese, Egyptian, etc. C
Last Name(s)
2.
Black or African Am. – Print, for example, African American,
Jamaican, Haitian, Nigerian, Ethiopian, Somali, etc. C
Does this person usually live or stay somewhere else?
Mark K
J all that apply.
I
Yes, for a job or business
Yes, in a jail or prison
Yes, in a nursing home
Yes, for another reason
How is this person related to Person 1? Mark K
J ONE box.
I
Opposite-sex husband/wife/spouse
Father or mother
Opposite-sex unmarried partner
Grandchild
Same-sex husband/wife/spouse
Parent-in-law
Same-sex unmarried partner
Son-in-law or daughter-in-law
Biological son or daughter
Other relative
Adopted son or daughter
Roommate or housemate
Stepson or stepdaughter
Foster child
Brother or sister
Other nonrelative
Chinese
Vietnamese
Native Hawaiian
Filipino
Korean
Samoan
Japanese
Chamorro
ze
Asian Indian
Other Pacific Islander –
Print, for example,
Tongan, Fijian,
Marshallese, etc. C
Some other race – Print race or origin. C
o
C
iti
Other Asian –
Print, for example,
Pakistani, Cambodian,
Hmong, etc. C
What is this person’s sex? Mark K
J ONE box.
I
Male
5.
ns
h
Yes, at a seasonal or
second residence
Female
N
4.
Yes, for a military assignment
American Indian or Alaska Native – Print name of enrolled or
principal tribe(s), for example, Navajo Nation, Blackfeet Tribe,
Mayan, Aztec, Native Village of Barrow Inupiat Traditional
Government, Nome Eskimo Community, etc. C
What is this person’s age and what is this person’s date of
birth? For babies less than 1 year old, do not write the age in
months. Write 0 as the age.
Age on April 1, 2020
Year of birth
ra
years
Print numbers in boxes.
Month
Day
ft:
3.
Yes, for college
Yes, with a parent or
other relative
ip
No
6.
D
➜ NOTE: Please answer BOTH Question 6 about Hispanic
origin and Question 7 about race. For this census, Hispanic
origins are not races.
Is this person of Hispanic, Latino, or Spanish origin?
No, not of Hispanic, Latino, or Spanish origin
Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano
Yes, Puerto Rican
Yes, Cuban
Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin – Print, for
example, Salvadoran, Dominican, Colombian, Guatemalan,
Spaniard, Ecuadorian, etc. C
➜ If more people were counted in Question 1 on
the front page, continue with Person 4 on the
next page.
4
11640042
§,a!\¤
1.
Person 4
Print name of
7.
First Name
MI
What is this person’s race?
Mark K
J one or more boxes AND print origins.
I
White – Print, for example, German, Irish, English, Italian,
Lebanese, Egyptian, etc. C
Last Name(s)
2.
Black or African Am. – Print, for example, African American,
Jamaican, Haitian, Nigerian, Ethiopian, Somali, etc. C
Does this person usually live or stay somewhere else?
Mark K
J all that apply.
I
Yes, for a job or business
Yes, in a jail or prison
Yes, in a nursing home
Yes, for another reason
How is this person related to Person 1? Mark K
J ONE box.
I
Father or mother
Opposite-sex unmarried partner
Grandchild
Same-sex husband/wife/spouse
Parent-in-law
Same-sex unmarried partner
Son-in-law or daughter-in-law
Biological son or daughter
Other relative
Adopted son or daughter
Roommate or housemate
Stepson or stepdaughter
Foster child
Brother or sister
Other nonrelative
Vietnamese
Native Hawaiian
Filipino
Korean
Samoan
Asian Indian
Japanese
Chamorro
Other Asian –
Print, for example,
Pakistani, Cambodian,
Hmong, etc. C
Other Pacific Islander –
Print, for example,
Tongan, Fijian,
Marshallese, etc. C
iti
C
Some other race – Print race or origin. C
What is this person’s sex? Mark K
J ONE box.
I
Male
Female
What is this person’s age and what is this person’s date of
birth? For babies less than 1 year old, do not write the age in
months. Write 0 as the age.
Print numbers in boxes.
Month
Day
ft:
5.
Chinese
ze
Opposite-sex husband/wife/spouse
ns
h
Yes, at a seasonal or
second residence
o
4.
Yes, for a military assignment
American Indian or Alaska Native – Print name of enrolled or
principal tribe(s), for example, Navajo Nation, Blackfeet Tribe,
Mayan, Aztec, Native Village of Barrow Inupiat Traditional
Government, Nome Eskimo Community, etc. C
N
3.
Yes, for college
Yes, with a parent or
other relative
ip
No
Age on April 1, 2020
Year of birth
ra
years
D
➜ NOTE: Please answer BOTH Question 6 about Hispanic
origin and Question 7 about race. For this census, Hispanic
origins are not races.
6.
Is this person of Hispanic, Latino, or Spanish origin?
No, not of Hispanic, Latino, or Spanish origin
Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano
Yes, Puerto Rican
Yes, Cuban
Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin – Print, for
example, Salvadoran, Dominican, Colombian, Guatemalan,
Spaniard, Ecuadorian, etc. C
➜ If more people were counted in Question 1 on
the front page, continue with Person 5 on the
next page.
5
11640059
§,a!d¤
1.
Person 5
Print name of
7.
First Name
MI
What is this person’s race?
Mark K
J one or more boxes AND print origins.
I
White – Print, for example, German, Irish, English, Italian,
Lebanese, Egyptian, etc. C
Last Name(s)
2.
Black or African Am. – Print, for example, African American,
Jamaican, Haitian, Nigerian, Ethiopian, Somali, etc. C
Does this person usually live or stay somewhere else?
Mark K
J all that apply.
I
Yes, for a job or business
Yes, in a jail or prison
Yes, in a nursing home
Yes, for another reason
How is this person related to Person 1? Mark K
J ONE box.
I
Opposite-sex husband/wife/spouse
Father or mother
Opposite-sex unmarried partner
Grandchild
Same-sex husband/wife/spouse
Parent-in-law
Same-sex unmarried partner
Son-in-law or daughter-in-law
Biological son or daughter
Other relative
Adopted son or daughter
Roommate or housemate
Stepson or stepdaughter
Foster child
Brother or sister
Other nonrelative
Chinese
Vietnamese
Native Hawaiian
Filipino
Korean
Samoan
Japanese
Chamorro
ze
Asian Indian
Other Pacific Islander –
Print, for example,
Tongan, Fijian,
Marshallese, etc. C
Some other race – Print race or origin. C
o
C
iti
Other Asian –
Print, for example,
Pakistani, Cambodian,
Hmong, etc. C
What is this person’s sex? Mark K
J ONE box.
I
Male
5.
ns
h
Yes, at a seasonal or
second residence
Female
N
4.
Yes, for a military assignment
American Indian or Alaska Native – Print name of enrolled or
principal tribe(s), for example, Navajo Nation, Blackfeet Tribe,
Mayan, Aztec, Native Village of Barrow Inupiat Traditional
Government, Nome Eskimo Community, etc. C
What is this person’s age and what is this person’s date of
birth? For babies less than 1 year old, do not write the age in
months. Write 0 as the age.
Age on April 1, 2020
Year of birth
ra
years
Print numbers in boxes.
Month
Day
ft:
3.
Yes, for college
Yes, with a parent or
other relative
ip
No
6.
D
➜ NOTE: Please answer BOTH Question 6 about Hispanic
origin and Question 7 about race. For this census, Hispanic
origins are not races.
Is this person of Hispanic, Latino, or Spanish origin?
No, not of Hispanic, Latino, or Spanish origin
Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano
Yes, Puerto Rican
Yes, Cuban
Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin – Print, for
example, Salvadoran, Dominican, Colombian, Guatemalan,
Spaniard, Ecuadorian, etc. C
➜ If more people were counted in Question 1 on
the front page, continue with Person 6 on the
next page.
6
11640067
§,a!l¤
1.
Person 6
Print name of
7.
First Name
MI
What is this person’s race?
Mark K
J one or more boxes AND print origins.
I
White – Print, for example, German, Irish, English, Italian,
Lebanese, Egyptian, etc. C
Last Name(s)
2.
Black or African Am. – Print, for example, African American,
Jamaican, Haitian, Nigerian, Ethiopian, Somali, etc. C
Does this person usually live or stay somewhere else?
Mark K
J all that apply.
I
Yes, for a job or business
Yes, in a jail or prison
Yes, in a nursing home
Yes, for another reason
How is this person related to Person 1? Mark K
J ONE box.
I
Father or mother
Opposite-sex unmarried partner
Grandchild
Same-sex husband/wife/spouse
Parent-in-law
Same-sex unmarried partner
Son-in-law or daughter-in-law
Biological son or daughter
Other relative
Adopted son or daughter
Roommate or housemate
Stepson or stepdaughter
Foster child
Brother or sister
Other nonrelative
Vietnamese
Native Hawaiian
Filipino
Korean
Samoan
Asian Indian
Japanese
Chamorro
Other Asian –
Print, for example,
Pakistani, Cambodian,
Hmong, etc. C
Other Pacific Islander –
Print, for example,
Tongan, Fijian,
Marshallese, etc. C
iti
C
Some other race – Print race or origin. C
What is this person’s sex? Mark K
J ONE box.
I
Male
Female
What is this person’s age and what is this person’s date of
birth? For babies less than 1 year old, do not write the age in
months. Write 0 as the age.
Print numbers in boxes.
Month
Day
ft:
5.
Chinese
ze
Opposite-sex husband/wife/spouse
ns
h
Yes, at a seasonal or
second residence
o
4.
Yes, for a military assignment
American Indian or Alaska Native – Print name of enrolled or
principal tribe(s), for example, Navajo Nation, Blackfeet Tribe,
Mayan, Aztec, Native Village of Barrow Inupiat Traditional
Government, Nome Eskimo Community, etc. C
N
3.
Yes, for college
Yes, with a parent or
other relative
ip
No
Age on April 1, 2020
Year of birth
ra
years
D
➜ NOTE: Please answer BOTH Question 6 about Hispanic
origin and Question 7 about race. For this census, Hispanic
origins are not races.
6.
Is this person of Hispanic, Latino, or Spanish origin?
No, not of Hispanic, Latino, or Spanish origin
Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano
Yes, Puerto Rican
Yes, Cuban
Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin – Print, for
example, Salvadoran, Dominican, Colombian, Guatemalan,
Spaniard, Ecuadorian, etc. C
➜ If more people were counted in Question 1 on
the front page, continue with Person 7 on the
next page.
7
11640075
§,a!t¤
Use this section to complete information for the rest of the people you counted in Question 1 on the front page.
We may call for additional information about them.
Person 7
First Name
MI
Last Name(s)
Date of Birth
Age on April 1, 2020
Male
Female
Month
Day
Year of birth
years
Yes
MI
Last Name(s)
Date of Birth
Age on April 1, 2020
Male
Female
Month
years
Person 9
MI
Year of birth
No
Related to Person 1?
Yes
No
Last Name(s)
iti
First Name
Day
ze
Sex
ns
h
Person 8
First Name
Related to Person 1?
ip
Sex
Date of Birth
Age on April 1, 2020
Male
Female
years
MI
N
First Name
Year of birth
Related to Person 1?
Yes
No
Age on April 1, 2020
Last Name(s)
Date of Birth
Month
Day
Year of birth
ft:
Sex
Female
years
D
No
FOR OFFICIAL USE ONLY
Thank you for completing your 2020 Census questionnaire.
If your enclosed postage-paid envelope is missing,
please mail your completed questionnaire to:
Related to Person 1?
Yes
ra
Male
Day
o
Person 10
Month
C
Sex
JIC1
JIC2
U.S. Census Bureau
National Processing Center
1201 East 10th Street
Jeffersonville, IN 47132
If you need help completing this questionnaire, call toll-free 1-844-330-2020, Sunday through Saturday from 7:00 a.m. to 2:00 a.m. ET.
TDD — Telephone display device for the hearing impaired. Call toll-free 1-844-467-2020, Sunday through Saturday from 7:00 a.m. to 2:00 a.m. ET.
The U.S. Census Bureau estimates that completing the questionnaire will take 10 minutes on average. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect
of this burden to: Paperwork Reduction Project xxxx-xxxx, U.S. Census Bureau, DCMD-2H174, 4600 Silver Hill Road, Washington, DC 20233. You may email comments
to <[email protected]>. Use “Paperwork Reduction Project xxxx-xxxx” as the subject.
This collection of information has been approved by the Office of Management and Budget (OMB). The eight-digit OMB approval number XXXX-XXXX confirms this
approval. If this number were not displayed, we could not conduct the census.
8
11640083
§,a!|¤
Use esta sección para completar la información sobre el resto de las personas que usted contó en la Pregunta 1
de la primera página. Puede que lo llamemos para obtener información adicional sobre ellas.
Persona 7
Nombre
Inicial
Edad el 1 de
abril de 2020
Masculino
Femenino
Fecha de nacimiento
Mes
Día
Año de nacimiento
Sí
años
Inicial
Edad el 1 de
abril de 2020
Masculino
Apellido(s)
Fecha de nacimiento
Mes
Día
años
Femenino
Persona 9
Edad el 1 de
abril de 2020
Sexo
Masculino
años
Femenino
No
Fecha de nacimiento
Mes
Día
Inicial
Año de nacimiento
¿Es pariente de la Persona 1?
Sí
No
Apellido(s)
N
Nombre
Edad el 1 de
abril de 2020
Fecha de nacimiento
Mes
Día
Año de nacimiento
ft:
Sexo
Femenino
D
No
PARA USO OFICIAL SOLAMENTE
Gracias por completar su cuestionario del Censo del 2020.
Si no tiene el sobre con sello que se incluye para la
devolución del cuestionario, por favor, envíe por
correo su cuestionario completado a:
¿Es pariente de la Persona 1?
Sí
años
ra
Masculino
Sí
o
Persona 10
¿Es pariente de la Persona 1?
Apellido(s)
iti
Inicial
C
Nombre
Año de nacimiento
ze
Sexo
No
ns
h
Persona 8
Nombre
¿Es pariente de la Persona 1?
ip
Sexo
Apellido(s)
JIC1
JIC2
U.S. Census Bureau
National Processing Center
1201 East 10th Street
Jeffersonville, IN 47132
Si necesita ayuda para completar este cuestionario, llame gratis al 1-844-468-2020, de domingo a sábado, de 7:00 a. m. a 2:00 a. m. ET.
La Oficina del Censo de los EE. UU. calcula que completar el cuestionario tomará 10 minutos como promedio. Los comentarios sobre el cálculo del tiempo o cualquier otro
aspecto relacionado deben dirigirse a: Paperwork Reduction Project xxxx-xxxx, U.S. Census Bureau, DCMD-2H174, 4600 Silver Hill Road, Washington, DC 20233. Puede enviar
comentarios por correo electrónico a <[email protected]>. Use “Paperwork Reduction Project xxxx-xxxx” como tema.
Esta recopilación de información ha sido aprobada por la Oficina de Administración y Presupuesto (OMB, por sus siglas en inglés). El número de aprobación de ocho dígitos de la
OMB XXXX-XXXX confirma la aprobación. De no mostrarse este número, no podríamos realizar el censo.
8
11640091
§,a"*¤
1.
Persona 6
Escriba el nombre de la
7.
Nombre
Inicial
¿Cuál es la raza de esta persona?
Marque K
J una o más casillas Y escriba los orígenes.
I
Blanca – Escriba, por ejemplo, alemán, irlandés, inglés, italiano,
libanés, egipcio, etc. C
Apellido(s)
2.
Negra o afroamericana – Escriba, por ejemplo, afroamericano,
jamaiquino, haitiano, nigeriano, etíope, somalí, etc. C
¿Vive o se queda esta persona habitualmente en algún otro lugar?
Marque K
J todas las que correspondan.
I
Sí, con el padre, la madre
u otro pariente
Sí, por un destino militar
Sí, en una vivienda de
temporada o segunda
residencia
Sí, por un empleo o negocio
Sí, en una cárcel o prisión
Sí, en un hogar de
ancianos o nursing home
Sí, por alguna otra razón
Indígena de las Américas o nativa de Alaska – Escriba el
nombre de la(s) tribu(s) en la(s) que está inscrita o la(s) tribu(s)
principal(es), por ejemplo, Navajo Nation, Blackfeet Tribe, maya,
azteca, Native Village of Barrow Inupiat Traditional Government,
Nome Eskimo Community, etc. C
ns
h
3.
Sí, para ir a la universidad
ip
No
¿Cómo está esta persona relacionada con la Persona 1?
Filipina
Coreana
Samoana
Japonesa
Chamorra
India asiática
Esposo(a) del sexo opuesto
Padre o madre
Pareja no casada del sexo opuesto
Nieto(a)
Esposo(a) del mismo sexo
Suegro(a)
Pareja no casada del mismo sexo
Yerno o nuera
Hijo(a) biológico(a) o de sangre
Otro pariente
Hijo(a) adoptivo(a)
Roommate o compañero(a) de casa
Hijastro(a)
Hijo(a) foster
Hermano(a)
Otra persona que no es pariente
Otra de las islas del
Pacífico – Escriba, por
ejemplo, tongano,
fiyiano, de las Islas
Marshall, etc. C
Alguna otra raza – Escriba la raza o el origen. C
o
C
iti
Otra asiática –
Escriba, por
ejemplo, pakistaní,
camboyano,
hmong, etc. C
¿Cuál es el sexo de esta persona? Marque K
J UNA casilla.
I
Masculino
Femenino
¿Cuál es la edad de esta persona y cuál es su fecha de nacimiento?
Para bebés menores de un año, no escriba los meses de edad.
Solo escriba 0.
ft:
5.
Nativa de Hawái
N
4.
Vietnamita
ze
Marque K
J UNA casilla.
I
China
Escriba los números en las casillas.
Edad el 1 de abril de 2020
Mes
Día
Año de nacimiento
ra
años
➜ NOTA: Conteste AMBAS preguntas, la Pregunta 6 sobre origen
D
hispano y la Pregunta 7 sobre raza. Para este censo, origen
hispano no es una raza.
6.
¿Es esta persona de origen hispano, latino o español?
No, no es de origen hispano, latino o español
Sí, mexicano, mexicanoamericano, chicano
Sí, puertorriqueño
Sí, cubano
Sí, de otro origen hispano, latino o español – Escriba, por ejemplo,
salvadoreño, dominicano, colombiano, guatemalteco, español,
ecuatoriano, etc. C
➜ Si se contaron más personas en la Pregunta 1 de la
primera página, continúe con la Persona 7 de la
próxima página.
7
11640109
§,a"2¤
1.
Persona 5
Escriba el nombre de la
7.
Nombre
Inicial
¿Cuál es la raza de esta persona?
Marque K
J una o más casillas Y escriba los orígenes.
I
Blanca – Escriba, por ejemplo, alemán, irlandés, inglés, italiano,
libanés, egipcio, etc. C
Apellido(s)
2.
Negra o afroamericana – Escriba, por ejemplo, afroamericano,
jamaiquino, haitiano, nigeriano, etíope, somalí, etc. C
¿Vive o se queda esta persona habitualmente en algún otro lugar?
Marque K
J todas las que correspondan.
I
Sí, con el padre, la madre
u otro pariente
Sí, por un destino militar
Sí, en una vivienda de
temporada o segunda
residencia
Sí, por un empleo o negocio
Sí, en una cárcel o prisión
Sí, en un hogar de
ancianos o nursing home
Sí, por alguna otra razón
Indígena de las Américas o nativa de Alaska – Escriba el
nombre de la(s) tribu(s) en la(s) que está inscrita o la(s) tribu(s)
principal(es), por ejemplo, Navajo Nation, Blackfeet Tribe, maya,
azteca, Native Village of Barrow Inupiat Traditional Government,
Nome Eskimo Community, etc. C
China
¿Cómo está esta persona relacionada con la Persona 1?
Filipina
India asiática
Esposo(a) del sexo opuesto
Padre o madre
Pareja no casada del sexo opuesto
Nieto(a)
Esposo(a) del mismo sexo
Suegro(a)
Pareja no casada del mismo sexo
Yerno o nuera
Hijo(a) biológico(a) o de sangre
Otro pariente
Hijo(a) adoptivo(a)
Roommate o compañero(a) de casa
Hijastro(a)
Hijo(a) foster
Hermano(a)
Otra persona que no es pariente
Coreana
Samoana
Chamorra
Otra de las islas del
Pacífico – Escriba, por
ejemplo, tongano,
fiyiano, de las Islas
Marshall, etc. C
Alguna otra raza – Escriba la raza o el origen. C
o
C
iti
Otra asiática –
Escriba, por
ejemplo, pakistaní,
camboyano,
hmong, etc. C
Japonesa
¿Cuál es el sexo de esta persona? Marque K
J UNA casilla.
I
Masculino
Femenino
¿Cuál es la edad de esta persona y cuál es su fecha de nacimiento?
Para bebés menores de un año, no escriba los meses de edad.
Solo escriba 0.
ft:
5.
Nativa de Hawái
N
4.
Vietnamita
ze
Marque K
J UNA casilla.
I
ns
h
3.
Sí, para ir a la universidad
ip
No
Escriba los números en las casillas.
Edad el 1 de abril de 2020
Día
Año de nacimiento
ra
años
Mes
➜ NOTA: Conteste AMBAS preguntas, la Pregunta 6 sobre origen
6.
D
hispano y la Pregunta 7 sobre raza. Para este censo, origen
hispano no es una raza.
¿Es esta persona de origen hispano, latino o español?
No, no es de origen hispano, latino o español
Sí, mexicano, mexicanoamericano, chicano
Sí, puertorriqueño
Sí, cubano
Sí, de otro origen hispano, latino o español – Escriba, por ejemplo,
salvadoreño, dominicano, colombiano, guatemalteco, español,
ecuatoriano, etc. C
➜ Si se contaron más personas en la Pregunta 1 de la
primera página, continúe con la Persona 6 de la
próxima página.
6
11640117
§,a":¤
1.
Persona 4
Escriba el nombre de la
7.
Nombre
Inicial
¿Cuál es la raza de esta persona?
Marque K
J una o más casillas Y escriba los orígenes.
I
Blanca – Escriba, por ejemplo, alemán, irlandés, inglés, italiano,
libanés, egipcio, etc. C
Apellido(s)
2.
Negra o afroamericana – Escriba, por ejemplo, afroamericano,
jamaiquino, haitiano, nigeriano, etíope, somalí, etc. C
¿Vive o se queda esta persona habitualmente en algún otro lugar?
Marque K
J todas las que correspondan.
I
Sí, con el padre, la madre
u otro pariente
Sí, por un destino militar
Sí, en una vivienda de
temporada o segunda
residencia
Sí, por un empleo o negocio
Sí, en una cárcel o prisión
Sí, en un hogar de
ancianos o nursing home
Sí, por alguna otra razón
Indígena de las Américas o nativa de Alaska – Escriba el
nombre de la(s) tribu(s) en la(s) que está inscrita o la(s) tribu(s)
principal(es), por ejemplo, Navajo Nation, Blackfeet Tribe, maya,
azteca, Native Village of Barrow Inupiat Traditional Government,
Nome Eskimo Community, etc. C
ns
h
3.
Sí, para ir a la universidad
ip
No
¿Cómo está esta persona relacionada con la Persona 1?
Filipina
Coreana
Samoana
Japonesa
Chamorra
India asiática
Esposo(a) del sexo opuesto
Padre o madre
Pareja no casada del sexo opuesto
Nieto(a)
Esposo(a) del mismo sexo
Suegro(a)
Pareja no casada del mismo sexo
Yerno o nuera
Hijo(a) biológico(a) o de sangre
Otro pariente
Hijo(a) adoptivo(a)
Roommate o compañero(a) de casa
Hijastro(a)
Hijo(a) foster
Hermano(a)
Otra persona que no es pariente
Otra de las islas del
Pacífico – Escriba, por
ejemplo, tongano,
fiyiano, de las Islas
Marshall, etc. C
Alguna otra raza – Escriba la raza o el origen. C
o
C
iti
Otra asiática –
Escriba, por
ejemplo, pakistaní,
camboyano,
hmong, etc. C
¿Cuál es el sexo de esta persona? Marque K
J UNA casilla.
I
Masculino
Femenino
¿Cuál es la edad de esta persona y cuál es su fecha de nacimiento?
Para bebés menores de un año, no escriba los meses de edad.
Solo escriba 0.
ft:
5.
Nativa de Hawái
N
4.
Vietnamita
ze
Marque K
J UNA casilla.
I
China
Escriba los números en las casillas.
Edad el 1 de abril de 2020
Mes
Día
Año de nacimiento
ra
años
➜ NOTA: Conteste AMBAS preguntas, la Pregunta 6 sobre origen
D
hispano y la Pregunta 7 sobre raza. Para este censo, origen
hispano no es una raza.
6.
¿Es esta persona de origen hispano, latino o español?
No, no es de origen hispano, latino o español
Sí, mexicano, mexicanoamericano, chicano
Sí, puertorriqueño
Sí, cubano
Sí, de otro origen hispano, latino o español – Escriba, por ejemplo,
salvadoreño, dominicano, colombiano, guatemalteco, español,
ecuatoriano, etc. C
➜ Si se contaron más personas en la Pregunta 1 de la
primera página, continúe con la Persona 5 de la
próxima página.
5
11640125
§,a"B¤
1.
Persona 3
Escriba el nombre de la
7.
Nombre
Inicial
¿Cuál es la raza de esta persona?
Marque K
J una o más casillas Y escriba los orígenes.
I
Blanca – Escriba, por ejemplo, alemán, irlandés, inglés, italiano,
libanés, egipcio, etc. C
Apellido(s)
2.
Negra o afroamericana – Escriba, por ejemplo, afroamericano,
jamaiquino, haitiano, nigeriano, etíope, somalí, etc. C
¿Vive o se queda esta persona habitualmente en algún otro lugar?
Marque K
J todas las que correspondan.
I
Sí, con el padre, la madre
u otro pariente
Sí, por un destino militar
Sí, en una vivienda de
temporada o segunda
residencia
Sí, por un empleo o negocio
Sí, en una cárcel o prisión
Sí, en un hogar de
ancianos o nursing home
Sí, por alguna otra razón
Indígena de las Américas o nativa de Alaska – Escriba el
nombre de la(s) tribu(s) en la(s) que está inscrita o la(s) tribu(s)
principal(es), por ejemplo, Navajo Nation, Blackfeet Tribe, maya,
azteca, Native Village of Barrow Inupiat Traditional Government,
Nome Eskimo Community, etc. C
China
¿Cómo está esta persona relacionada con la Persona 1?
Filipina
India asiática
Esposo(a) del sexo opuesto
Padre o madre
Pareja no casada del sexo opuesto
Nieto(a)
Esposo(a) del mismo sexo
Suegro(a)
Pareja no casada del mismo sexo
Yerno o nuera
Hijo(a) biológico(a) o de sangre
Otro pariente
Hijo(a) adoptivo(a)
Roommate o compañero(a) de casa
Hijastro(a)
Hijo(a) foster
Hermano(a)
Otra persona que no es pariente
Coreana
Samoana
Chamorra
Otra de las islas del
Pacífico – Escriba, por
ejemplo, tongano,
fiyiano, de las Islas
Marshall, etc. C
Alguna otra raza – Escriba la raza o el origen. C
o
C
iti
Otra asiática –
Escriba, por
ejemplo, pakistaní,
camboyano,
hmong, etc. C
Japonesa
¿Cuál es el sexo de esta persona? Marque K
J UNA casilla.
I
Masculino
Femenino
¿Cuál es la edad de esta persona y cuál es su fecha de nacimiento?
Para bebés menores de un año, no escriba los meses de edad.
Solo escriba 0.
ft:
5.
Nativa de Hawái
N
4.
Vietnamita
ze
Marque K
J UNA casilla.
I
ns
h
3.
Sí, para ir a la universidad
ip
No
Escriba los números en las casillas.
Edad el 1 de abril de 2020
Día
Año de nacimiento
ra
años
Mes
➜ NOTA: Conteste AMBAS preguntas, la Pregunta 6 sobre origen
6.
D
hispano y la Pregunta 7 sobre raza. Para este censo, origen
hispano no es una raza.
¿Es esta persona de origen hispano, latino o español?
No, no es de origen hispano, latino o español
Sí, mexicano, mexicanoamericano, chicano
Sí, puertorriqueño
Sí, cubano
Sí, de otro origen hispano, latino o español – Escriba, por ejemplo,
salvadoreño, dominicano, colombiano, guatemalteco, español,
ecuatoriano, etc. C
➜ Si se contaron más personas en la Pregunta 1 de la
primera página, continúe con la Persona 4 de la
próxima página.
4
11640133
§,a"J¤
1.
Persona 2
Escriba el nombre de la
7.
Nombre
Inicial
¿Cuál es la raza de esta persona?
Marque K
J una o más casillas Y escriba los orígenes.
I
Blanca – Escriba, por ejemplo, alemán, irlandés, inglés, italiano,
libanés, egipcio, etc. C
Apellido(s)
2.
Negra o afroamericana – Escriba, por ejemplo, afroamericano,
jamaiquino, haitiano, nigeriano, etíope, somalí, etc. C
¿Vive o se queda esta persona habitualmente en algún otro lugar?
Marque K
J todas las que correspondan.
I
Sí, con el padre, la madre
u otro pariente
Sí, por un destino militar
Sí, en una vivienda de
temporada o segunda
residencia
Sí, por un empleo o negocio
Sí, en una cárcel o prisión
Sí, en un hogar de
ancianos o nursing home
Sí, por alguna otra razón
Indígena de las Américas o nativa de Alaska – Escriba el
nombre de la(s) tribu(s) en la(s) que está inscrita o la(s) tribu(s)
principal(es), por ejemplo, Navajo Nation, Blackfeet Tribe, maya,
azteca, Native Village of Barrow Inupiat Traditional Government,
Nome Eskimo Community, etc. C
ns
h
3.
Sí, para ir a la universidad
ip
No
¿Cómo está esta persona relacionada con la Persona 1?
Filipina
Coreana
Samoana
Japonesa
Chamorra
India asiática
Esposo(a) del sexo opuesto
Padre o madre
Pareja no casada del sexo opuesto
Nieto(a)
Esposo(a) del mismo sexo
Suegro(a)
Pareja no casada del mismo sexo
Yerno o nuera
Hijo(a) biológico(a) o de sangre
Otro pariente
Hijo(a) adoptivo(a)
Roommate o compañero(a) de casa
Hijastro(a)
Hijo(a) foster
Hermano(a)
Otra persona que no es pariente
Otra de las islas del
Pacífico – Escriba, por
ejemplo, tongano,
fiyiano, de las Islas
Marshall, etc. C
Alguna otra raza – Escriba la raza o el origen. C
o
C
iti
Otra asiática –
Escriba, por
ejemplo, pakistaní,
camboyano,
hmong, etc. C
¿Cuál es el sexo de esta persona? Marque K
J UNA casilla.
I
Masculino
Femenino
¿Cuál es la edad de esta persona y cuál es su fecha de nacimiento?
Para bebés menores de un año, no escriba los meses de edad.
Solo escriba 0.
ft:
5.
Nativa de Hawái
N
4.
Vietnamita
ze
Marque K
J UNA casilla.
I
China
Escriba los números en las casillas.
Edad el 1 de abril de 2020
Mes
Día
Año de nacimiento
ra
años
➜ NOTA: Conteste AMBAS preguntas, la Pregunta 6 sobre origen
D
hispano y la Pregunta 7 sobre raza. Para este censo, origen
hispano no es una raza.
6.
¿Es esta persona de origen hispano, latino o español?
No, no es de origen hispano, latino o español
Sí, mexicano, mexicanoamericano, chicano
Sí, puertorriqueño
Sí, cubano
Sí, de otro origen hispano, latino o español – Escriba, por ejemplo,
salvadoreño, dominicano, colombiano, guatemalteco, español,
ecuatoriano, etc. C
➜ Si se contaron más personas en la Pregunta 1 de la
primera página, continúe con la Persona 3 de la
próxima página.
3
11640141
§,a"[¤
Persona 1
5.
9.
Por favor, provea información para cada persona que vive aquí.
Si hay alguien que vive aquí que paga el alquiler (renta) o es
propietario de esta vivienda, comience la lista con él o ella como
la Persona 1. Si el propietario o la persona que paga el alquiler
(renta) no vive aquí, comience la lista con cualquier adulto que
viva aquí como la Persona 1.
¿Cuál es la raza de la Persona 1?
Marque K
J una o más casillas Y escriba los orígenes.
I
Blanca – Escriba, por ejemplo, alemán, irlandés, inglés, italiano,
libanés, egipcio, etc. C
Inicial
Negra o afroamericana – Escriba, por ejemplo, afroamericano,
jamaiquino, haitiano, nigeriano, etíope, somalí, etc. C
ns
h
Nombre
ip
¿Cuál es el nombre de la Persona 1? Escriba el nombre a
continuación.
Apellido(s)
Masculino
7.
Femenino
¿Cuál es la edad de la Persona 1 y cuál es su fecha de nacimiento?
Para bebés menores de un año, no escriba los meses de edad.
Solo escriba 0.
Escriba los números en las casillas.
Mes
Día
Año de nacimiento
o
años
China
Vietnamita
Nativa de Hawái
Filipina
Coreana
Samoana
Japonesa
Chamorra
India asiática
C
Edad el 1 de abril de 2020
ze
¿Cuál es el sexo de la Persona 1? Marque K
J UNA casilla.
I
iti
6.
Indígena de las Américas o nativa de Alaska – Escriba el
nombre de la(s) tribu(s) en la(s) que está inscrita o la(s) tribu(s)
principal(es), por ejemplo, Navajo Nation, Blackfeet Tribe, maya,
azteca, Native Village of Barrow Inupiat Traditional Government,
Nome Eskimo Community, etc. C
Otra asiática –
Escriba, por
ejemplo, pakistaní,
camboyano,
hmong, etc. C
Otra de las islas del
Pacífico – Escriba, por
ejemplo, tongano,
fiyiano, de las Islas
Marshall, etc. C
➜ NOTA: Conteste AMBAS preguntas, la Pregunta 8 sobre origen
hispano y la Pregunta 9 sobre raza. Para este censo, origen
hispano no es una raza.
N
¿Es la Persona 1 de origen hispano, latino o español?
No, no es de origen hispano, latino o español
ft:
Sí, mexicano, mexicanoamericano, chicano
Sí, puertorriqueño
ra
Sí, cubano
Sí, de otro origen hispano, latino o español – Escriba, por ejemplo,
salvadoreño, dominicano, colombiano, guatemalteco, español,
ecuatoriano, etc. C
D
8.
Alguna otra raza – Escriba la raza o el origen. C
➜ Si se contaron más personas en la Pregunta 1 de la
primera página, continúe con la Persona 2 de la
próxima página.
2
11640158
§,a"c¤
Núm. de OMB xxxx-xxxx: Aprobado hasta xx/xx/xxxx
U.S. DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. CENSUS BUREAU
TM
Este es el cuestionario oficial para esta dirección.
Es rápido y fácil de responder, y sus respuestas están protegidas por la ley.
To complete the English questionnaire, flip this over and complete the blue side.
Comience aquí
C
iti
ze
ns
h
ip
PARA USO
OFICIAL
SOLAMENTE
O visite por internet XXXX.XXXX.gov para completar su cuestionario del Censo del 2020.
Use un bolígrafo de tinta
azul o negra.
2.
o
¿Había personas adicionales quedándose aquí el 1 de abril de
2020 que usted no incluyó en la Pregunta 1?
J todas las que correspondan.
I
Marque K
Antes de contestar la Pregunta 1, cuente a las personas que viven en
esta casa, apartamento o casa móvil usando nuestras instrucciones.
N
Niños, emparentados o no, tales como bebés recién nacidos, nietos
o hijos de crianza (foster)
• Cuente a todas las personas, incluyendo a bebés, que viven y
duermen aquí la mayor parte del tiempo.
Parientes, tales como hijos adultos, primos o parientes políticos
ft:
• Si nadie vive y duerme en esta dirección la mayor parte del tiempo,
visite por internet XXXX.XXXX.gov o llame al número que
aparece en la página 8.
Personas que no son parientes, tales como compañeros de casa o
cuarto, o niñeras que viven en el hogar
Personas que se quedan aquí temporalmente
El censo también tiene que incluir a las personas sin un lugar
permanente donde vivir, por lo tanto:
ra
• Si alguien que no tenga un lugar permanente donde vivir se está
quedando aquí el 1 de abril de 2020, cuente a esa persona.
No hay personas adicionales
3.
¿Es esta casa, apartamento o casa móvil — Marque K
J UNA casilla.
I
Propiedad suya o de alguien en este hogar con una hipoteca o
crédito hipotecario? Esto incluye los préstamos con la propiedad
como garantía.
La Oficina del Censo también lleva a cabo recuentos en instituciones
y otros lugares, por lo tanto:
• No cuente a alguien que vive lejos de aquí por estar en la universidad
o en las Fuerzas Armadas.
D
Propiedad suya o de alguien en este hogar libre y sin deuda
(sin una hipoteca o crédito hipotecario)?
• No cuente a alguien que está en un hogar de ancianos o nursing
home, cárcel, prisión, centro de detención, etc., el 1 de abril de
2020.
• No incluya a estas personas en su cuestionario, aunque vuelvan a
vivir aquí después de salir de la universidad, hogar de ancianos o
nursing home, las Fuerzas Armadas, cárcel, etc. De otra manera, tal
vez sean contadas dos veces.
1.
¿Cuántas personas estaban viviendo o quedándose en esta
casa, apartamento o casa móvil el 1 de abril de 2020?
Alquilado(a) o rentado(a)?
Ocupado(a) sin pago de alquiler o renta?
4.
¿Cuál es su número de teléfono?
Nos comunicaremos con usted solo si es necesario para asuntos
oficiales de la Oficina del Censo.
Número de teléfono
–
Número de personas =
FORM
D-Q(E/S) (01-22-2019) Draft 21
11640166
–
| File Type | application/pdf |
| File Modified | 2019-02-08 |
| File Created | 2019-01-15 |