D-Q-XG(E/S) Experiment Questionnaire

§,2!1¤

OMB No. 0607-1006: Approval Expires 11/30/2021
U.S. DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. CENSUS BUREAU

®

This is the official questionnaire for this address.
It is quick and easy to respond, and your answers are protected by law.

Para completar el cuestionario en español, dele la vuelta y complete el lado verde.

Start here

R
AF

T

FOR
OFFICIAL
USE ONLY

to complete your 2020 Census questionnaire.

Use a blue or black pen.

2.

Before you answer Question 1, count the people living in this
house, apartment, or mobile home using our guidelines.

Were there any additional people staying here on April 1, 2020
that you did not include in Question 1?
Mark I
K all that apply.
J
Children, related or unrelated, such as newborn babies,
grandchildren, or foster children

D

• Count all people, including babies, who live and sleep here
most of the time.
• If no one lives and sleeps at this address most of the time,
call the number on page 8.

Relatives, such as adult children, cousins, or in-laws
Nonrelatives, such as roommates or live-in babysitters
People staying here temporarily

The census must also include people without a permanent
place to live, so:
• If someone who does not have a permanent place to live is
staying here on April 1, 2020, count that person.

No additional people

3.

Is this house, apartment, or mobile home — Mark K
J ONE box.
I
Owned by you or someone in this household with a mortgage
or loan? Include home equity loans.

The Census Bureau also conducts counts in institutions and
other places, so:

Owned by you or someone in this household free and clear
(without a mortgage or loan)?

• Do not count anyone living away from here, either at college
or in the Armed Forces.
• Do not count anyone in a nursing home, jail, prison, detention
facility, etc., on April 1, 2020.
• Leave these people off your questionnaire, even if they will
return to live here after they leave college, the nursing home,
the military, jail, etc. Otherwise, they may be counted twice.

1.

How many people were living or staying in this house,
apartment, or mobile home on April 1, 2020?

Rented?
Occupied without payment of rent?

4.

What is your telephone number?
We will only contact you if needed for official Census Bureau
business.
Telephone Number
–

Number of people =
FORM

D-Q-XG(E/S) (07-08-2019)

11170016

–

§,2!9¤
Person 1

5.

9.

Please provide information for each person living here. If
there is someone living here who pays the rent or owns this
residence, start by listing him or her as Person 1. If the
owner or the person who pays the rent does not live here,
start by listing any adult living here as Person 1.

What is Person 1’s race?
Mark K
J one or more boxes AND print origins.
I
White – Print, for example, German, Irish, English, Italian,
Lebanese, Egyptian, etc. C

What is Person 1’s name? Print name below.
First Name

MI
Black or African Am. – Print, for example, African American,
Jamaican, Haitian, Nigerian, Ethiopian, Somali, etc. C

Last Name(s)

What is Person 1’s sex? Mark K
J ONE box.
I

7.

Female

T

Male

What is Person 1’s age and what is Person 1’s date of
birth? For babies less than 1 year old, do not write the age in
months. Write 0 as the age.
Print numbers in boxes.
Month
Day

Age on April 1, 2020
years

Year of birth

Vietnamese

Native Hawaiian

Filipino

Korean

Samoan

Asian Indian

Japanese

Chamorro

Other Asian –
Print, for example,
Pakistani, Cambodian,
Hmong, etc. C

➜ NOTE: Please answer BOTH Question 8 about Hispanic
origin and Question 9 about race. For this census, Hispanic
origins are not races.

Other Pacific Islander –
Print, for example,
Tongan, Fijian,
Marshallese, etc. C

Some other race – Print race or origin. C

Is Person 1 of Hispanic, Latino, or Spanish origin?

D

8.

Chinese

R
AF

6.

American Indian or Alaska Native – Print name of enrolled or
principal tribe(s), for example, Navajo Nation, Blackfeet Tribe,
Mayan, Aztec, Native Village of Barrow Inupiat Traditional
Government, Nome Eskimo Community, etc. C

No, not of Hispanic, Latino, or Spanish origin
Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano
Yes, Puerto Rican
Yes, Cuban

Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin – Print, for
example, Salvadoran, Dominican, Colombian, Guatemalan,
Spaniard, Ecuadorian, etc. C

➜ If more people were counted in Question 1 on
the front page, continue with Person 2 on the
next page.

2

11170024

§,2!A¤
1.

Person 2

Print name of

7.

First Name

MI

What is this person’s race?
Mark K
J one or more boxes AND print origins.
I
White – Print, for example, German, Irish, English, Italian,
Lebanese, Egyptian, etc. C

Last Name(s)

2.

Black or African Am. – Print, for example, African American,
Jamaican, Haitian, Nigerian, Ethiopian, Somali, etc. C

Does this person usually live or stay somewhere else?
Mark K
J all that apply.
I
No

Yes, for a military assignment

Yes, at a seasonal or
second residence

Yes, for a job or business

Yes, in a jail or prison

Yes, in a nursing home

Yes, for another reason

Opposite-sex husband/wife/spouse

Father or mother

Opposite-sex unmarried partner

Grandchild

Same-sex husband/wife/spouse

Parent-in-law

Same-sex unmarried partner

Son-in-law or daughter-in-law

Biological son or daughter

Other relative

Adopted son or daughter

Roommate or housemate

Brother or sister

Vietnamese

Native Hawaiian

Filipino

Korean

Samoan

Asian Indian

Japanese

Chamorro

Other Asian –
Print, for example,
Pakistani, Cambodian,
Hmong, etc. C

Other Pacific Islander –
Print, for example,
Tongan, Fijian,
Marshallese, etc. C

Some other race – Print race or origin. C

Foster child

Other nonrelative

What is this person’s sex? Mark K
J ONE box.
I
Male

Female

What is this person’s age and what is this person’s date of
birth? For babies less than 1 year old, do not write the age in
months. Write 0 as the age.

D

5.

Chinese

T

How is this person related to Person 1? Mark K
J ONE box.
I

Stepson or stepdaughter

4.

American Indian or Alaska Native – Print name of enrolled or
principal tribe(s), for example, Navajo Nation, Blackfeet Tribe,
Mayan, Aztec, Native Village of Barrow Inupiat Traditional
Government, Nome Eskimo Community, etc. C

R
AF

3.

Yes, for college

Yes, with a parent or
other relative

Age on April 1, 2020

Print numbers in boxes.
Month
Day

Year of birth

years

➜ NOTE: Please answer BOTH Question 6 about Hispanic
origin and Question 7 about race. For this census, Hispanic
origins are not races.

6.

Is this person of Hispanic, Latino, or Spanish origin?
No, not of Hispanic, Latino, or Spanish origin
Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano
Yes, Puerto Rican
Yes, Cuban
Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin – Print, for
example, Salvadoran, Dominican, Colombian, Guatemalan,
Spaniard, Ecuadorian, etc. C

➜ If more people were counted in Question 1 on
the front page, continue with Person 3 on the
next page.

3

11170032

§,2!I¤
1.

Person 3

Print name of

7.

First Name

MI

What is this person’s race?
Mark K
J one or more boxes AND print origins.
I
White – Print, for example, German, Irish, English, Italian,
Lebanese, Egyptian, etc. C

Last Name(s)

2.

Black or African Am. – Print, for example, African American,
Jamaican, Haitian, Nigerian, Ethiopian, Somali, etc. C

Does this person usually live or stay somewhere else?
Mark K
J all that apply.
I
No

Yes, for a military assignment

Yes, at a seasonal or
second residence

Yes, for a job or business

Yes, in a jail or prison

Yes, in a nursing home

Yes, for another reason

Opposite-sex husband/wife/spouse

Father or mother

Opposite-sex unmarried partner

Grandchild

Same-sex husband/wife/spouse

Parent-in-law

Biological son or daughter
Adopted son or daughter
Stepson or stepdaughter

Vietnamese

Native Hawaiian

Filipino

Korean

Samoan

Asian Indian

Japanese

Chamorro

Other Asian –
Print, for example,
Pakistani, Cambodian,
Hmong, etc. C

Son-in-law or daughter-in-law

Other Pacific Islander –
Print, for example,
Tongan, Fijian,
Marshallese, etc. C

Other relative

Roommate or housemate

Some other race – Print race or origin. C

Foster child

Other nonrelative

Brother or sister

What is this person’s sex? Mark K
J ONE box.
I
Male

Female

What is this person’s age and what is this person’s date of
birth? For babies less than 1 year old, do not write the age in
months. Write 0 as the age.
Age on April 1, 2020

D

5.

Chinese

T

How is this person related to Person 1? Mark K
J ONE box.
I

Same-sex unmarried partner

4.

American Indian or Alaska Native – Print name of enrolled or
principal tribe(s), for example, Navajo Nation, Blackfeet Tribe,
Mayan, Aztec, Native Village of Barrow Inupiat Traditional
Government, Nome Eskimo Community, etc. C

R
AF

3.

Yes, for college

Yes, with a parent or
other relative

Print numbers in boxes.
Month
Day

Year of birth

years

➜ NOTE: Please answer BOTH Question 6 about Hispanic
origin and Question 7 about race. For this census, Hispanic
origins are not races.

6.

Is this person of Hispanic, Latino, or Spanish origin?
No, not of Hispanic, Latino, or Spanish origin
Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano
Yes, Puerto Rican
Yes, Cuban
Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin – Print, for
example, Salvadoran, Dominican, Colombian, Guatemalan,
Spaniard, Ecuadorian, etc. C

➜ If more people were counted in Question 1 on
the front page, continue with Person 4 on the
next page.

4

11170040

§,2!Z¤
1.

Person 4

Print name of

7.

First Name

MI

What is this person’s race?
Mark K
J one or more boxes AND print origins.
I
White – Print, for example, German, Irish, English, Italian,
Lebanese, Egyptian, etc. C

Last Name(s)

2.

Black or African Am. – Print, for example, African American,
Jamaican, Haitian, Nigerian, Ethiopian, Somali, etc. C

Does this person usually live or stay somewhere else?
Mark K
J all that apply.
I
No

Yes, for a military assignment

Yes, at a seasonal or
second residence

Yes, for a job or business

Yes, in a jail or prison

Yes, in a nursing home

Yes, for another reason

Opposite-sex husband/wife/spouse

Father or mother

Opposite-sex unmarried partner

Grandchild

Same-sex husband/wife/spouse

Parent-in-law

Same-sex unmarried partner

Son-in-law or daughter-in-law

Biological son or daughter

Other relative

Adopted son or daughter

Roommate or housemate

Brother or sister

Vietnamese

Native Hawaiian

Filipino

Korean

Samoan

Asian Indian

Japanese

Chamorro

Other Asian –
Print, for example,
Pakistani, Cambodian,
Hmong, etc. C

Other Pacific Islander –
Print, for example,
Tongan, Fijian,
Marshallese, etc. C

Some other race – Print race or origin. C

Foster child

Other nonrelative

What is this person’s sex? Mark K
J ONE box.
I
Male

Female

What is this person’s age and what is this person’s date of
birth? For babies less than 1 year old, do not write the age in
months. Write 0 as the age.

D

5.

Chinese

T

How is this person related to Person 1? Mark K
J ONE box.
I

Stepson or stepdaughter

4.

American Indian or Alaska Native – Print name of enrolled or
principal tribe(s), for example, Navajo Nation, Blackfeet Tribe,
Mayan, Aztec, Native Village of Barrow Inupiat Traditional
Government, Nome Eskimo Community, etc. C

R
AF

3.

Yes, for college

Yes, with a parent or
other relative

Age on April 1, 2020

Print numbers in boxes.
Month
Day

Year of birth

years

➜ NOTE: Please answer BOTH Question 6 about Hispanic
origin and Question 7 about race. For this census, Hispanic
origins are not races.

6.

Is this person of Hispanic, Latino, or Spanish origin?
No, not of Hispanic, Latino, or Spanish origin
Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano
Yes, Puerto Rican
Yes, Cuban
Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin – Print, for
example, Salvadoran, Dominican, Colombian, Guatemalan,
Spaniard, Ecuadorian, etc. C

➜ If more people were counted in Question 1 on
the front page, continue with Person 5 on the
next page.

5

11170057

§,2!b¤
1.

Person 5

Print name of

7.

First Name

MI

What is this person’s race?
Mark K
J one or more boxes AND print origins.
I
White – Print, for example, German, Irish, English, Italian,
Lebanese, Egyptian, etc. C

Last Name(s)

2.

Black or African Am. – Print, for example, African American,
Jamaican, Haitian, Nigerian, Ethiopian, Somali, etc. C

Does this person usually live or stay somewhere else?
Mark K
J all that apply.
I
No

Yes, for a military assignment

Yes, at a seasonal or
second residence

Yes, for a job or business

Yes, in a jail or prison

Yes, in a nursing home

Yes, for another reason

Opposite-sex husband/wife/spouse

Father or mother

Opposite-sex unmarried partner

Grandchild

Same-sex husband/wife/spouse

Parent-in-law

Biological son or daughter
Adopted son or daughter
Stepson or stepdaughter

Vietnamese

Native Hawaiian

Filipino

Korean

Samoan

Asian Indian

Japanese

Chamorro

Other Asian –
Print, for example,
Pakistani, Cambodian,
Hmong, etc. C

Son-in-law or daughter-in-law

Other Pacific Islander –
Print, for example,
Tongan, Fijian,
Marshallese, etc. C

Other relative

Roommate or housemate

Some other race – Print race or origin. C

Foster child

Other nonrelative

Brother or sister

What is this person’s sex? Mark K
J ONE box.
I
Male

Female

What is this person’s age and what is this person’s date of
birth? For babies less than 1 year old, do not write the age in
months. Write 0 as the age.
Age on April 1, 2020

D

5.

Chinese

T

How is this person related to Person 1? Mark K
J ONE box.
I

Same-sex unmarried partner

4.

American Indian or Alaska Native – Print name of enrolled or
principal tribe(s), for example, Navajo Nation, Blackfeet Tribe,
Mayan, Aztec, Native Village of Barrow Inupiat Traditional
Government, Nome Eskimo Community, etc. C

R
AF

3.

Yes, for college

Yes, with a parent or
other relative

Print numbers in boxes.
Month
Day

Year of birth

years

➜ NOTE: Please answer BOTH Question 6 about Hispanic
origin and Question 7 about race. For this census, Hispanic
origins are not races.

6.

Is this person of Hispanic, Latino, or Spanish origin?
No, not of Hispanic, Latino, or Spanish origin
Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano
Yes, Puerto Rican
Yes, Cuban
Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin – Print, for
example, Salvadoran, Dominican, Colombian, Guatemalan,
Spaniard, Ecuadorian, etc. C

➜ If more people were counted in Question 1 on
the front page, continue with Person 6 on the
next page.

6

11170065

§,2!j¤
1.

Person 6

Print name of

7.

First Name

MI

What is this person’s race?
Mark K
J one or more boxes AND print origins.
I
White – Print, for example, German, Irish, English, Italian,
Lebanese, Egyptian, etc. C

Last Name(s)

2.

Black or African Am. – Print, for example, African American,
Jamaican, Haitian, Nigerian, Ethiopian, Somali, etc. C

Does this person usually live or stay somewhere else?
Mark K
J all that apply.
I
No

Yes, for a military assignment

Yes, at a seasonal or
second residence

Yes, for a job or business

Yes, in a jail or prison

Yes, in a nursing home

Yes, for another reason

Opposite-sex husband/wife/spouse

Father or mother

Opposite-sex unmarried partner

Grandchild

Same-sex husband/wife/spouse

Parent-in-law

Same-sex unmarried partner

Son-in-law or daughter-in-law

Biological son or daughter

Other relative

Adopted son or daughter

Roommate or housemate

Brother or sister

Vietnamese

Native Hawaiian

Filipino

Korean

Samoan

Asian Indian

Japanese

Chamorro

Other Asian –
Print, for example,
Pakistani, Cambodian,
Hmong, etc. C

Other Pacific Islander –
Print, for example,
Tongan, Fijian,
Marshallese, etc. C

Some other race – Print race or origin. C

Foster child

Other nonrelative

What is this person’s sex? Mark K
J ONE box.
I
Male

Female

What is this person’s age and what is this person’s date of
birth? For babies less than 1 year old, do not write the age in
months. Write 0 as the age.

D

5.

Chinese

T

How is this person related to Person 1? Mark K
J ONE box.
I

Stepson or stepdaughter

4.

American Indian or Alaska Native – Print name of enrolled or
principal tribe(s), for example, Navajo Nation, Blackfeet Tribe,
Mayan, Aztec, Native Village of Barrow Inupiat Traditional
Government, Nome Eskimo Community, etc. C

R
AF

3.

Yes, for college

Yes, with a parent or
other relative

Age on April 1, 2020

Print numbers in boxes.
Month
Day

Year of birth

years

➜ NOTE: Please answer BOTH Question 6 about Hispanic
origin and Question 7 about race. For this census, Hispanic
origins are not races.

6.

Is this person of Hispanic, Latino, or Spanish origin?
No, not of Hispanic, Latino, or Spanish origin
Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano
Yes, Puerto Rican
Yes, Cuban
Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin – Print, for
example, Salvadoran, Dominican, Colombian, Guatemalan,
Spaniard, Ecuadorian, etc. C

➜ If more people were counted in Question 1 on
the front page, continue with Person 7 on the
next page.

7

11170073

§,2!r¤
Use this section to complete information for the rest of the people you counted in Question 1 on the front page.
We may call for additional information about them.

Person 7
First Name

MI

Last Name(s)

Date of Birth
Sex

Age on April 1, 2020
Male

Female

Month

Day

Year of birth

years

Related to Person 1?
Yes

No

Person 8
First Name

MI

Last Name(s)

Date of Birth
Age on April 1, 2020
Male

Female

Month

years

Person 9
MI

Year of birth

Related to Person 1?
Yes

No

Last Name(s)

R
AF

First Name

Day

T

Sex

Date of Birth

Sex

Age on April 1, 2020
Male

Female

Person 10

Sex

MI

Age on April 1, 2020

Male

Day

Year of birth

years

D

First Name

Month

Female

Related to Person 1?
Yes

No

Last Name(s)

Date of Birth
Month

Day

Year of birth

years

Related to Person 1?
Yes

No

FOR OFFICIAL USE ONLY

Thank you for completing your 2020 Census questionnaire.
If your enclosed postage-paid envelope is missing,
please mail your completed questionnaire to:

JIC1

JIC2

U.S. Census Bureau
National Processing Center
1201 East 10th Street
Jeffersonville, IN 47132

If you need help completing this questionnaire, call toll-free 1-844-330-2020, Sunday through Saturday from 7:00 a.m. to 2:00 a.m. ET.
TDD — Telephone display device for the hearing impaired. Call toll-free 1-844-467-2020, Sunday through Saturday from 7:00 a.m. to 2:00 a.m. ET.
The U.S. Census Bureau estimates that completing the questionnaire will take 10 minutes on average. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect
of this burden to: Paperwork Reduction Project 0607-1006, U.S. Census Bureau, DCMD-2H174, 4600 Silver Hill Road, Washington, DC 20233. You may email comments
to <[email protected]>. Use “Paperwork Reduction Project 0607-1006” as the subject.
This collection of information has been approved by the Office of Management and Budget (OMB). The eight-digit OMB approval number 0607-1006 confirms this
approval. If this number were not displayed, we could not conduct the census.

8

11170081

§,2!ƒ¤
Use esta sección para completar la información sobre el resto de las personas que usted contó en la Pregunta 1
de la primera página. Puede que lo llamemos para obtener información adicional sobre ellas.

Persona 7
Nombre

Inicial

Fecha de nacimiento

Edad el 1 de
abril de 2020

Sexo
Masculino

Femenino

Apellido(s)

Mes

Día

Año de nacimiento

¿Es pariente de la Persona 1?
Sí

años

No

Persona 8
Nombre

Inicial

Fecha de nacimiento

Edad el 1 de
abril de 2020
Masculino

Mes

Día

años

Femenino

Persona 9
Inicial

Masculino

Femenino

Persona 10

Masculino

Día

Año de nacimiento

años

Inicial

Edad el 1 de
abril de 2020

Sexo

Mes

D

Nombre

Femenino

Sí

No

Fecha de nacimiento

Edad el 1 de
abril de 2020

Sexo

¿Es pariente de la Persona 1?

Apellido(s)

R
AF

Nombre

Año de nacimiento

T

Sexo

Apellido(s)

¿Es pariente de la Persona 1?
Sí

No

Apellido(s)

Fecha de nacimiento
Mes

Día

Año de nacimiento

¿Es pariente de la Persona 1?
Sí

años

No

PARA USO OFICIAL SOLAMENTE

Gracias por completar su cuestionario del Censo del 2020.
Si no tiene el sobre con sello que se incluye para la
devolución del cuestionario, por favor, envíe por
correo su cuestionario completado a:

JIC1

JIC2

U.S. Census Bureau
National Processing Center
1201 East 10th Street
Jeffersonville, IN 47132

Si necesita ayuda para completar este cuestionario, llame gratis al 1-844-468-2020, de domingo a sábado, de 7:00 a. m. a 2:00 a. m. ET.

La Oficina del Censo de los EE. UU. calcula que completar el cuestionario tomará 10 minutos como promedio. Los comentarios sobre el cálculo del tiempo o cualquier otro
aspecto relacionado deben dirigirse a: Paperwork Reduction Project 0607-1006, U.S. Census Bureau, DCMD-2H174, 4600 Silver Hill Road, Washington, DC 20233. Puede enviar
comentarios por correo electrónico a <[email protected]>. Use “Paperwork Reduction Project 0607-1006” como tema.
Esta recopilación de información ha sido aprobada por la Oficina de Administración y Presupuesto (OMB, por sus siglas en inglés). El número de aprobación de ocho dígitos de la
OMB 0607-1006 confirma la aprobación. De no mostrarse este número, no podríamos realizar el censo.

8

11170099

§,2"(¤
1.

Persona 6

Escriba el nombre de la

7.

Nombre

Inicial

¿Cuál es la raza de esta persona?
Marque K
J una o más casillas Y escriba los orígenes.
I
Blanca – Escriba, por ejemplo, alemán, irlandés, inglés, italiano,
libanés, egipcio, etc. C

Apellido(s)

2.

Negra o afroamericana – Escriba, por ejemplo, afroamericano,
jamaiquino, haitiano, nigeriano, etíope, somalí, etc. C

¿Vive o se queda esta persona habitualmente en algún otro lugar?
Marque K
J todas las que correspondan.
I
No
Sí, con el padre, la madre
u otro pariente

Sí, por un destino militar

Sí, en una vivienda de
temporada o segunda
residencia

Sí, por un empleo o negocio

Sí, en una cárcel o prisión

Sí, en un hogar de
ancianos o nursing home

Sí, por alguna otra razón

¿Cómo está esta persona relacionada con la Persona 1?
Marque K
J UNA casilla.
I
Esposo(a) del sexo opuesto

Padre o madre

Pareja no casada del sexo opuesto

Nieto(a)

Filipina

Coreana

Samoana

Japonesa

Chamorra

India asiática

Suegro(a)

Yerno o nuera

Hijo(a) biológico(a) o de sangre

Otro pariente

Hijo(a) adoptivo(a)

Roommate o compañero(a) de casa

Otra de las islas del
Pacífico – Escriba, por
ejemplo, tongano,
fiyiano, de las Islas
Marshall, etc. C

Alguna otra raza – Escriba la raza o el origen. C

Hijo(a) foster

Hermano(a)

Otra persona que no es pariente

¿Cuál es el sexo de esta persona? Marque K
J UNA casilla.
I
Femenino

D

Masculino

5.

Nativa de Hawái

Otra asiática –
Escriba, por
ejemplo, pakistaní,
camboyano,
hmong, etc. C

Pareja no casada del mismo sexo

Hijastro(a)

4.

Vietnamita

R
AF

Esposo(a) del mismo sexo

China

T

3.

Indígena de las Américas o nativa de Alaska – Escriba el
nombre de la(s) tribu(s) en la(s) que está inscrita o la(s) tribu(s)
principal(es), por ejemplo, Navajo Nation, Blackfeet Tribe, maya,
azteca, Native Village of Barrow Inupiat Traditional Government,
Nome Eskimo Community, etc. C

Sí, para ir a la universidad

¿Cuál es la edad de esta persona y cuál es su fecha de nacimiento?
Para bebés menores de un año, no escriba los meses de edad.
Solo escriba 0.
Escriba los números en las casillas.

Edad el 1 de abril de 2020

Mes

Día

Año de nacimiento

años

➜ NOTA: Conteste AMBAS preguntas, la Pregunta 6 sobre origen
hispano y la Pregunta 7 sobre raza. Para este censo, origen
hispano no es una raza.

6.

¿Es esta persona de origen hispano, latino o español?
No, no es de origen hispano, latino o español
Sí, mexicano, mexicanoamericano, chicano
Sí, puertorriqueño
Sí, cubano
Sí, de otro origen hispano, latino o español – Escriba, por ejemplo,
salvadoreño, dominicano, colombiano, guatemalteco, español,
ecuatoriano, etc. C

➜ Si se contaron más personas en la Pregunta 1 de la
primera página, continúe con la Persona 7 de la
próxima página.

7

11170107

§,2"0¤
1.

Persona 5

Escriba el nombre de la

7.

Nombre

Inicial

¿Cuál es la raza de esta persona?
Marque K
J una o más casillas Y escriba los orígenes.
I
Blanca – Escriba, por ejemplo, alemán, irlandés, inglés, italiano,
libanés, egipcio, etc. C

Apellido(s)

2.

Negra o afroamericana – Escriba, por ejemplo, afroamericano,
jamaiquino, haitiano, nigeriano, etíope, somalí, etc. C

¿Vive o se queda esta persona habitualmente en algún otro lugar?
Marque K
J todas las que correspondan.
I
No

3.

Sí, para ir a la universidad

Sí, con el padre, la madre
u otro pariente

Sí, por un destino militar

Sí, en una vivienda de
temporada o segunda
residencia

Sí, por un empleo o negocio

Sí, en una cárcel o prisión

Sí, en un hogar de
ancianos o nursing home

Sí, por alguna otra razón

Indígena de las Américas o nativa de Alaska – Escriba el
nombre de la(s) tribu(s) en la(s) que está inscrita o la(s) tribu(s)
principal(es), por ejemplo, Navajo Nation, Blackfeet Tribe, maya,
azteca, Native Village of Barrow Inupiat Traditional Government,
Nome Eskimo Community, etc. C

¿Cómo está esta persona relacionada con la Persona 1?

Vietnamita

Nativa de Hawái

Filipina

Coreana

Samoana

T

Marque K
J UNA casilla.
I

China

India asiática

Esposo(a) del sexo opuesto

Padre o madre

Pareja no casada del sexo opuesto

Nieto(a)
Suegro(a)

Pareja no casada del mismo sexo
Hijo(a) biológico(a) o de sangre

Otra de las islas del
Pacífico – Escriba, por
ejemplo, tongano,
fiyiano, de las Islas
Marshall, etc. C

Otro pariente

Alguna otra raza – Escriba la raza o el origen. C

Hijo(a) foster

Hijastro(a)

Otra persona que no es pariente

Hermano(a)

¿Cuál es el sexo de esta persona? Marque K
J UNA casilla.
I
Femenino

D

Masculino

5.

Chamorra

Yerno o nuera

Roommate o compañero(a) de casa

Hijo(a) adoptivo(a)

4.

R
AF

Esposo(a) del mismo sexo

Otra asiática –
Escriba, por
ejemplo, pakistaní,
camboyano,
hmong, etc. C

Japonesa

¿Cuál es la edad de esta persona y cuál es su fecha de nacimiento?
Para bebés menores de un año, no escriba los meses de edad.
Solo escriba 0.
Escriba los números en las casillas.

Edad el 1 de abril de 2020

Mes

Día

Año de nacimiento

años

➜ NOTA: Conteste AMBAS preguntas, la Pregunta 6 sobre origen
hispano y la Pregunta 7 sobre raza. Para este censo, origen
hispano no es una raza.

6.

¿Es esta persona de origen hispano, latino o español?
No, no es de origen hispano, latino o español
Sí, mexicano, mexicanoamericano, chicano
Sí, puertorriqueño
Sí, cubano
Sí, de otro origen hispano, latino o español – Escriba, por ejemplo,
salvadoreño, dominicano, colombiano, guatemalteco, español,
ecuatoriano, etc. C

➜ Si se contaron más personas en la Pregunta 1 de la
primera página, continúe con la Persona 6 de la
próxima página.

6

11170115

§,2"8¤
1.

Persona 4

Escriba el nombre de la

7.

Nombre

Inicial

¿Cuál es la raza de esta persona?
Marque K
J una o más casillas Y escriba los orígenes.
I
Blanca – Escriba, por ejemplo, alemán, irlandés, inglés, italiano,
libanés, egipcio, etc. C

Apellido(s)

2.

Negra o afroamericana – Escriba, por ejemplo, afroamericano,
jamaiquino, haitiano, nigeriano, etíope, somalí, etc. C

¿Vive o se queda esta persona habitualmente en algún otro lugar?
Marque K
J todas las que correspondan.
I
No
Sí, con el padre, la madre
u otro pariente

Sí, por un destino militar

Sí, en una vivienda de
temporada o segunda
residencia

Sí, por un empleo o negocio

Sí, en una cárcel o prisión

Sí, en un hogar de
ancianos o nursing home

Sí, por alguna otra razón

¿Cómo está esta persona relacionada con la Persona 1?
Marque K
J UNA casilla.
I
Esposo(a) del sexo opuesto

Padre o madre

Pareja no casada del sexo opuesto

Nieto(a)

Filipina

Coreana

Samoana

Japonesa

Chamorra

India asiática

Suegro(a)

Yerno o nuera

Hijo(a) biológico(a) o de sangre

Otro pariente

Hijo(a) adoptivo(a)

Roommate o compañero(a) de casa

Otra de las islas del
Pacífico – Escriba, por
ejemplo, tongano,
fiyiano, de las Islas
Marshall, etc. C

Alguna otra raza – Escriba la raza o el origen. C

Hijo(a) foster

Hermano(a)

Otra persona que no es pariente

¿Cuál es el sexo de esta persona? Marque K
J UNA casilla.
I
Femenino

D

Masculino

5.

Nativa de Hawái

Otra asiática –
Escriba, por
ejemplo, pakistaní,
camboyano,
hmong, etc. C

Pareja no casada del mismo sexo

Hijastro(a)

4.

Vietnamita

R
AF

Esposo(a) del mismo sexo

China

T

3.

Indígena de las Américas o nativa de Alaska – Escriba el
nombre de la(s) tribu(s) en la(s) que está inscrita o la(s) tribu(s)
principal(es), por ejemplo, Navajo Nation, Blackfeet Tribe, maya,
azteca, Native Village of Barrow Inupiat Traditional Government,
Nome Eskimo Community, etc. C

Sí, para ir a la universidad

¿Cuál es la edad de esta persona y cuál es su fecha de nacimiento?
Para bebés menores de un año, no escriba los meses de edad.
Solo escriba 0.
Escriba los números en las casillas.

Edad el 1 de abril de 2020

Mes

Día

Año de nacimiento

años

➜ NOTA: Conteste AMBAS preguntas, la Pregunta 6 sobre origen
hispano y la Pregunta 7 sobre raza. Para este censo, origen
hispano no es una raza.

6.

¿Es esta persona de origen hispano, latino o español?
No, no es de origen hispano, latino o español
Sí, mexicano, mexicanoamericano, chicano
Sí, puertorriqueño
Sí, cubano
Sí, de otro origen hispano, latino o español – Escriba, por ejemplo,
salvadoreño, dominicano, colombiano, guatemalteco, español,
ecuatoriano, etc. C

➜ Si se contaron más personas en la Pregunta 1 de la
primera página, continúe con la Persona 5 de la
próxima página.

5

11170123

§,2"@¤
1.

Persona 3

Escriba el nombre de la

7.

Nombre

Inicial

¿Cuál es la raza de esta persona?
Marque K
J una o más casillas Y escriba los orígenes.
I
Blanca – Escriba, por ejemplo, alemán, irlandés, inglés, italiano,
libanés, egipcio, etc. C

Apellido(s)

2.

Negra o afroamericana – Escriba, por ejemplo, afroamericano,
jamaiquino, haitiano, nigeriano, etíope, somalí, etc. C

¿Vive o se queda esta persona habitualmente en algún otro lugar?
Marque K
J todas las que correspondan.
I
No

3.

Sí, para ir a la universidad

Sí, con el padre, la madre
u otro pariente

Sí, por un destino militar

Sí, en una vivienda de
temporada o segunda
residencia

Sí, por un empleo o negocio

Sí, en una cárcel o prisión

Sí, en un hogar de
ancianos o nursing home

Sí, por alguna otra razón

Indígena de las Américas o nativa de Alaska – Escriba el
nombre de la(s) tribu(s) en la(s) que está inscrita o la(s) tribu(s)
principal(es), por ejemplo, Navajo Nation, Blackfeet Tribe, maya,
azteca, Native Village of Barrow Inupiat Traditional Government,
Nome Eskimo Community, etc. C

¿Cómo está esta persona relacionada con la Persona 1?

Vietnamita

Nativa de Hawái

Filipina

Coreana

Samoana

T

Marque K
J UNA casilla.
I

China

India asiática

Esposo(a) del sexo opuesto

Padre o madre

Pareja no casada del sexo opuesto

Nieto(a)
Suegro(a)

Pareja no casada del mismo sexo
Hijo(a) biológico(a) o de sangre

Otra de las islas del
Pacífico – Escriba, por
ejemplo, tongano,
fiyiano, de las Islas
Marshall, etc. C

Otro pariente

Alguna otra raza – Escriba la raza o el origen. C

Hijo(a) foster

Hijastro(a)

Otra persona que no es pariente

Hermano(a)

¿Cuál es el sexo de esta persona? Marque K
J UNA casilla.
I
Femenino

D

Masculino

5.

Chamorra

Yerno o nuera

Roommate o compañero(a) de casa

Hijo(a) adoptivo(a)

4.

R
AF

Esposo(a) del mismo sexo

Otra asiática –
Escriba, por
ejemplo, pakistaní,
camboyano,
hmong, etc. C

Japonesa

¿Cuál es la edad de esta persona y cuál es su fecha de nacimiento?
Para bebés menores de un año, no escriba los meses de edad.
Solo escriba 0.
Escriba los números en las casillas.

Edad el 1 de abril de 2020

Mes

Día

Año de nacimiento

años

➜ NOTA: Conteste AMBAS preguntas, la Pregunta 6 sobre origen
hispano y la Pregunta 7 sobre raza. Para este censo, origen
hispano no es una raza.

6.

¿Es esta persona de origen hispano, latino o español?
No, no es de origen hispano, latino o español
Sí, mexicano, mexicanoamericano, chicano
Sí, puertorriqueño
Sí, cubano
Sí, de otro origen hispano, latino o español – Escriba, por ejemplo,
salvadoreño, dominicano, colombiano, guatemalteco, español,
ecuatoriano, etc. C

➜ Si se contaron más personas en la Pregunta 1 de la
primera página, continúe con la Persona 4 de la
próxima página.

4

11170131

§,2"R¤
1.

Persona 2

Escriba el nombre de la

7.

Nombre

Inicial

¿Cuál es la raza de esta persona?
Marque K
J una o más casillas Y escriba los orígenes.
I
Blanca – Escriba, por ejemplo, alemán, irlandés, inglés, italiano,
libanés, egipcio, etc. C

Apellido(s)

2.

Negra o afroamericana – Escriba, por ejemplo, afroamericano,
jamaiquino, haitiano, nigeriano, etíope, somalí, etc. C

¿Vive o se queda esta persona habitualmente en algún otro lugar?
Marque K
J todas las que correspondan.
I
No
Sí, con el padre, la madre
u otro pariente

Sí, por un destino militar

Sí, en una vivienda de
temporada o segunda
residencia

Sí, por un empleo o negocio

Sí, en una cárcel o prisión

Sí, en un hogar de
ancianos o nursing home

Sí, por alguna otra razón

¿Cómo está esta persona relacionada con la Persona 1?
Marque K
J UNA casilla.
I
Esposo(a) del sexo opuesto

Padre o madre

Pareja no casada del sexo opuesto

Nieto(a)

Filipina

Coreana

Samoana

Japonesa

Chamorra

India asiática

Suegro(a)

Yerno o nuera

Hijo(a) biológico(a) o de sangre

Otro pariente

Hijo(a) adoptivo(a)

Roommate o compañero(a) de casa

Otra de las islas del
Pacífico – Escriba, por
ejemplo, tongano,
fiyiano, de las Islas
Marshall, etc. C

Alguna otra raza – Escriba la raza o el origen. C

Hijo(a) foster

Hermano(a)

Otra persona que no es pariente

¿Cuál es el sexo de esta persona? Marque K
J UNA casilla.
I
Femenino

D

Masculino

5.

Nativa de Hawái

Otra asiática –
Escriba, por
ejemplo, pakistaní,
camboyano,
hmong, etc. C

Pareja no casada del mismo sexo

Hijastro(a)

4.

Vietnamita

R
AF

Esposo(a) del mismo sexo

China

T

3.

Indígena de las Américas o nativa de Alaska – Escriba el
nombre de la(s) tribu(s) en la(s) que está inscrita o la(s) tribu(s)
principal(es), por ejemplo, Navajo Nation, Blackfeet Tribe, maya,
azteca, Native Village of Barrow Inupiat Traditional Government,
Nome Eskimo Community, etc. C

Sí, para ir a la universidad

¿Cuál es la edad de esta persona y cuál es su fecha de nacimiento?
Para bebés menores de un año, no escriba los meses de edad.
Solo escriba 0.
Escriba los números en las casillas.

Edad el 1 de abril de 2020

Mes

Día

Año de nacimiento

años

➜ NOTA: Conteste AMBAS preguntas, la Pregunta 6 sobre origen
hispano y la Pregunta 7 sobre raza. Para este censo, origen
hispano no es una raza.

6.

¿Es esta persona de origen hispano, latino o español?
No, no es de origen hispano, latino o español
Sí, mexicano, mexicanoamericano, chicano
Sí, puertorriqueño
Sí, cubano
Sí, de otro origen hispano, latino o español – Escriba, por ejemplo,
salvadoreño, dominicano, colombiano, guatemalteco, español,
ecuatoriano, etc. C

➜ Si se contaron más personas en la Pregunta 1 de la
primera página, continúe con la Persona 3 de la
próxima página.

3

11170149

§,2"Y¤
Persona 1

5.

9.

Por favor, provea información para cada persona que vive aquí.
Si hay alguien que vive aquí que paga el alquiler (renta) o es
propietario de esta vivienda, comience la lista con él o ella como
la Persona 1. Si el propietario o la persona que paga el alquiler
(renta) no vive aquí, comience la lista con cualquier adulto que
viva aquí como la Persona 1.

¿Cuál es la raza de la Persona 1?
Marque K
J una o más casillas Y escriba los orígenes.
I
Blanca – Escriba, por ejemplo, alemán, irlandés, inglés, italiano,
libanés, egipcio, etc. C

¿Cuál es el nombre de la Persona 1? Escriba el nombre a
continuación.
Nombre

Inicial

Negra o afroamericana – Escriba, por ejemplo, afroamericano,
jamaiquino, haitiano, nigeriano, etíope, somalí, etc. C

Apellido(s)

¿Cuál es el sexo de la Persona 1? Marque K
J UNA casilla.
I
Masculino

T

6.

Indígena de las Américas o nativa de Alaska – Escriba el
nombre de la(s) tribu(s) en la(s) que está inscrita o la(s) tribu(s)
principal(es), por ejemplo, Navajo Nation, Blackfeet Tribe, maya,
azteca, Native Village of Barrow Inupiat Traditional Government,
Nome Eskimo Community, etc. C

Femenino

7.

¿Cuál es la edad de la Persona 1 y cuál es su fecha de nacimiento?
Para bebés menores de un año, no escriba los meses de edad.
Solo escriba 0.
Escriba los números en las casillas.
Edad el 1 de abril de 2020

años

Mes

Vietnamita

Nativa de Hawái

Filipina

Coreana

Samoana

India asiática

Japonesa

Chamorra

R
AF

China

Día

Otra asiática –
Escriba, por
ejemplo, pakistaní,
camboyano,
hmong, etc. C

Año de nacimiento

Otra de las islas del
Pacífico – Escriba, por
ejemplo, tongano,
fiyiano, de las Islas
Marshall, etc. C

➜ NOTA: Conteste AMBAS preguntas, la Pregunta 8 sobre origen
hispano y la Pregunta 9 sobre raza. Para este censo, origen
hispano no es una raza.
¿Es la Persona 1 de origen hispano, latino o español?

D

8.

Alguna otra raza – Escriba la raza o el origen. C

No, no es de origen hispano, latino o español
Sí, mexicano, mexicanoamericano, chicano
Sí, puertorriqueño
Sí, cubano

Sí, de otro origen hispano, latino o español – Escriba, por ejemplo,
salvadoreño, dominicano, colombiano, guatemalteco, español,
ecuatoriano, etc. C

➜ Si se contaron más personas en la Pregunta 1 de la
primera página, continúe con la Persona 2 de la
próxima página.

2

11170156

§,2"a¤

Núm. de OMB 0607-1006: Aprobado hasta 11/30/2021
U.S. DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. CENSUS BUREAU

®

Este es el cuestionario oficial para esta dirección.
Es rápido y fácil de responder, y sus respuestas están protegidas por la ley.
To complete the English questionnaire, flip this over and complete the blue side.

R
AF

T

PARA USO
OFICIAL
SOLAMENTE

Comience aquí

para completar su cuestionario del Censo del 2020.

Use un bolígrafo de tinta
azul o negra.

2.

¿Había personas adicionales quedándose aquí el 1 de abril de
2020 que usted no incluyó en la Pregunta 1?
J todas las que correspondan.
I
Marque K

Antes de contestar la Pregunta 1, cuente a las personas que viven en
esta casa, apartamento o casa móvil usando nuestras instrucciones.

Niños, emparentados o no, tales como bebés recién nacidos, nietos
o hijos de crianza (foster)

• Cuente a todas las personas, incluyendo a bebés, que viven y
duermen aquí la mayor parte del tiempo.

D

Parientes, tales como hijos adultos, primos o parientes políticos

• Si nadie vive y duerme en esta dirección la mayor parte del tiempo,
llame al número que aparece en la página 8.

Personas que no son parientes, tales como compañeros de casa o
cuarto, o niñeras que viven en el hogar
Personas que se quedan aquí temporalmente

El censo también tiene que incluir a las personas sin un lugar
permanente donde vivir, por lo tanto:
• Si alguien que no tenga un lugar permanente donde vivir se está
quedando aquí el 1 de abril de 2020, cuente a esa persona.

No hay personas adicionales

3.

¿Es esta casa, apartamento o casa móvil — Marque K
J UNA casilla.
I

La Oficina del Censo también lleva a cabo recuentos en instituciones
y otros lugares, por lo tanto:

Propiedad suya o de alguien en este hogar con una hipoteca o
crédito hipotecario? Esto incluye los préstamos con la propiedad
como garantía.

• No cuente a alguien que vive lejos de aquí por estar en la universidad
o en las Fuerzas Armadas.

Propiedad suya o de alguien en este hogar libre y sin deuda
(sin una hipoteca o crédito hipotecario)?

• No cuente a alguien que está en un hogar de ancianos o nursing
home, cárcel, prisión, centro de detención, etc., el 1 de abril de
2020.
• No incluya a estas personas en su cuestionario, aunque vuelvan a
vivir aquí después de salir de la universidad, hogar de ancianos o
nursing home, las Fuerzas Armadas, cárcel, etc. De otra manera, tal
vez sean contadas dos veces.

1.

¿Cuántas personas estaban viviendo o quedándose en esta
casa, apartamento o casa móvil el 1 de abril de 2020?

Alquilado(a) o rentado(a)?
Ocupado(a) sin pago de alquiler o renta?

4.

¿Cuál es su número de teléfono?
Nos comunicaremos con usted solo si es necesario para asuntos
oficiales de la Oficina del Censo.
Número de teléfono
–

Número de personas =
FORM

D-Q-XG(E/S) (07-08-2019)

11170164

–