Form 0920-0978 FluSurv NET Vaccination Phone Script

Form approved OMB 0920-0978

Patient/Proxy Influenza Vaccination Phone Script (English version)
CaseID __________________________

Birth date: ________ / ________/ ________

Obtain verbal consent (Appendix E) before proceeding. I’d like to ask you a few questions about [patient’s
name/ child’s name]’s vaccination history before [he/she] was hospitalized for influenza or the flu. These
questions will take about five minutes to answer.
FOR CHILDREN 6 MONTHS OR OLDER
1) Since August [flu season year], did [you/child’s name] receive a flu shot or flu vaccine? This vaccine is
offered every year to protect against the flu.
 Yes  go to Q1a
 No  If patient < 9 years go to Q2
 If patient ≥ 9 years go to Q3
 Unknown
 If patient < 9 years go to Q2
 If patient ≥ 9 years go to Q3
1a) For each dose received, can you tell me the date [you/child’s name] received flu vaccine?
1) _____-_____-________ [MM-DD-YYYY]

 Unknown

2) _____-_____-________ [MM-DD-YYYY]

 Unknown

 If patient < 9 years go to Q1b
 If patient ≥ 9 years go to Q3
1b) Did [you/child’s name] receive a shot (e.g., injected vaccine, trivalent inactivated influenza vaccine, TIV) or
was it sprayed into your/his/her nose (e.g., nasal spray, FluMist, live-attenuated influenza vaccine, LAIV) or did
you/he/she receive a combination of both vaccine types?
 Injected vaccine
 Nasal spray/FluMist
Combination of both injected vaccine and nasal spray
Unknown
2). Did [you/child’s name] receive influenza vaccine in any previous years?
 Yes

 No

 Unknown

 If race needed, go to Q3
 If ethnicity needed, go to Q4
 If height needed, go to Q5
 If weight needed, go to Q6
 If no other information is needed, survey is complete
3) What is [your / child’s name] race? (Check only one)





White
Black or African American
Asian/Pacific Islander
American Indian or Alaska Native

Public reporting burden of this collection of information is estimated to average 5 minutes per response, including the time for reviewing instructions, searching existing data sources,
gathering and maintaining the data needed, and completing and reviewing the collection of information. An agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to
respond to a collection of information unless it displays a currently valid OMB Control Number. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of this collection of
information, including suggestions for reducing this burden to CDC/ATSDR Information Collection Request Office, 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333; ATTN: PRA
(0920-0978).

Patient/Proxy Influenza Vaccination Phone Script (English version)
CaseID __________________________

Birth date: ________ / ________/ ________

 Multiracial
 Not specified (refused)
 If ethnicity needed, go to Q4
 If height needed, go to Q5
 If weight needed, go to Q6
 If neither ethnicity nor height/weight needed, survey is complete
4) What is [your / child’s name] ethnicity?
 Hispanic or Latino

 Non-Hispanic or Latino

 Not Specified (refused to answer)

 If height needed, go to Q5
 If weight needed, go to Q6
 If height/weight not needed, survey is complete
5) What is [your / child’s name] height?
HEIGHT: ___________  Inches

 Centimeters

 Unknown height

 If weight needed go to Q6
 If weight not needed survey complete
6) What is [your / child’s name] weight?
WEIGHT: ___________  Pounds

 Kilograms

 Unknown weight

These are all my questions. Do you have any questions for me? [If yes, answer.] Thank you for your time.

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------FOR ADULT PATIENTS (≥18 YEARS)
1. Since August [flu season year], did [you/patient’s name] receive a flu shot or flu? This vaccine is offered
every year to protect against the flu.
 Yes  go to Q1a
 No
 If race needed, go to Q2
 If ethnicity needed, go to Q3
 If height needed, go to Q4
 If weight needed, go to Q5
 If no other information is needed, survey is complete
 Unknown
 If race needed, go to Q2
 If ethnicity needed, go to Q3
 If height needed, go to Q4
 If weight needed, go to Q5
 If no other information is needed, survey is complete

Patient/Proxy Influenza Vaccination Phone Script (English version)
CaseID __________________________

Birth date: ________ / ________/ ________

1a) Can you tell me the date [you/patient’s name] received flu vaccine?
1) _____-_____-________ [MM-DD-YYYY]

 Unknown

2) What is [your / patient’s name] race? (Check only one)
 White
 Black or African American
 Asian/Pacific Islander
 American Indian or Alaska Native
 Multiracial
 Not specified (refused)
 If ethnicity needed go to Q3
 If height needed go to Q4
 If weight needed go to Q5
 If neither ethnicity nor height/weight needed, survey is complete
3) What is [your / patient’s name] ethnicity?
 Hispanic or Latino
 Non-Hispanic or Latino
 Not Specified (refused to answer)
 If height/weight needed go to Q3
 If neither height nor weight is needed survey is complete
4) What is [your / patient’s name] height?
HEIGHT: _________

 Inches

 Centimeters

 Unknown height

 If weight needed go to Q4
 If weight not needed survey complete
5) What is [your /patient’s name] weight?
WEIGHT: ________

 Pounds

 Kilograms

 Unknown weight

THE END. These are all my questions. Do you have any questions for me? [If yes, answer.] Thank you for
your time.

APPENDIX F. Patient/Proxy Influenza Vaccine Phone Script (Spanish version)
Case ID: ________________________

Birth Date: ______ / ______ / ______

Obtain verbal consent (Appendix E) before proceeding. Me gustaría preguntarle unas preguntas acerca de la
historia de vacunación de [nombre del paciente/ hijo/a] antes de que ingresara al hospital con el virus de la
gripe. Contestar estas preguntas tomará alrededor de cinco minutos.
PARA NIÑOS DE SEIS MESES O MAYORES DE SEIS MESES
1) ¿Desde agosto de [año], ha recibido [usted/nombre de niño/a] una inyección contra la
gripe o una vacuna contra la gripe? Esta vacuna se ofrece cada año para proteger contra la gripe.
 Sí  avance a 1a
 No
 si el paciente tiene menos de 9 años de edad, avance a 2
 si el paciente tiene 9 años de edad o más, avance a 3
 No sabe
 si el paciente tiene menos de 9 años de edad, avance a 2
 si el paciente tiene 9 años de edad o más, avance a 3
1a) ¿Para cada dosis recibida, puede usted decirme la fecha en que [Ud. / nombre del niño/a] recibió la vacuna
contra la gripe?
1) _____-_____-________ [MM-DD-AAAA]

 No sabe

2) _____-_____-________ [MM-DD-AAAA]

 No sabe

 si el paciente tiene menos de 9 años de edad, avance a 1b
 si el paciente tiene 9 años de edad o más, avance a 3
1b) ¿Cuál vacuna recibió [Ud./ nombre del niño/a]?
 Inyección
 Espray a través de la nariz
 Combinación de inyección y espray a través de la nariz
 No sabe
2) ¿Recibió [Ud./ su niño/a] la vacuna contra la gripe en algún año anterior?
 Sí
 No
 No sabe
 si se necesita saber la raza del paciente, avance al 3
 si se necesita saber la etnicidad del paciente, avance al 4
 si se necesita saber la estatura del paciente, avance al 5
 si se necesita saber el peso del paciente, avance al 6
 si no se necesita saber la raza, ni la etnicidad, ni la estatura, ni el peso del paciente, la
encuesta se ha completado
3) ¿Puede usted decirme cual es la raza de [el paciente/ nombre del niño/a]? (Seleccione solo una)
 Blanca
 Negra o afroamericana

APPENDIX F. Patient/Proxy Influenza Vaccine Phone Script (Spanish version)
Case ID: ________________________

Birth Date: ______ / ______ / ______

 Asiática o Nativa de Hawai o de otra isla del Pacífico
 Indioamericana o nativa de Alaska
 Multirracial
 Se negó a contestar
 si se necesita saber la etnicidad del paciente, avance al 4
 si se necesita saber la estatura del paciente, avance al 5
 si se necesita saber el peso del paciente, avance al 6
 si no se necesita saber la etnicidad, ni la estatura, ni el peso del paciente, la encuesta se ha
completado
4) ¿Cual es la etnicidad de [el niño/a / nombre del paciente]?
 Hispano/a o Latino/a
 No Hispano/a o Latino/a
 Se negó a contestar
 si se necesita saber la estatura del paciente, avance al 5
 si se necesita saber el peso del paciente, avance al 6
 si no se necesita saber la estatura ni el peso del paciente, la encuesta se ha completado
5) ¿Puede decirme [su estatura / la estatura de su hijo/a]?
ESTATURA: _________  Pulgadas

 Centímetros

 No sabe la estatura

 si se necesita saber el peso del paciente, avance al 6
 si no se necesita saber el peso del paciente, avance hasta el final de la encuesta.
6) ¿Puede decirme [su peso / el peso de su hijo/a]?
PESO: ___________

 Libras

 Kilogramos

 No sabe el peso

FIN DE LA ENCUESTA. Estas fueron todas mis preguntas. ¿Tiene usted alguna pregunta para mí? [Si la tiene,
respóndala]. Muchas gracias por su tiempo.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------PARA ADULTOS DE 18 AÑOS O MAYORES DE 18 AÑOS
1) ¿Desde agosto de [año], ha recibido [usted/ nombre del paciente] una inyección contra la
gripe o una vacuna contra la? Esta vacuna se ofrece cada año para proteger contra la gripe.
 Sí  avance a la 1a.
 No
 si se necesita saber la raza del paciente, avance al 2
 si se necesita saber la etnicidad del paciente, avance al 3
 si se necesita saber la estatura del paciente, avance al 4
 si se necesita saber el peso del paciente, avance al 5
 si no se necesita saber la raza, ni la etnicidad, ni la estatura, ni el peso del paciente, la
encuesta se ha completado
 No sabe
 si se necesita saber la raza del paciente, avance al 2

APPENDIX F. Patient/Proxy Influenza Vaccine Phone Script (Spanish version)
Case ID: ________________________

Birth Date: ______ / ______ / ______

 si se necesita saber la etnicidad del paciente, avance al 3
 si se necesita saber la estatura del paciente, avance al 4
 si se necesita saber el peso del paciente, avance al 5
 si no se necesita saber la raza, ni la etnicidad, ni la estatura, ni el peso del paciente, la
encuesta se ha completado
1a) ¿Puede usted decirme la fecha en que [usted /nombre del paciente] recibió la vacuna contra la gripe?
1) _____-_____-________ [MM-DD-AAAA]

 No sabe

2) ¿Puede usted decirme cual es la raza [suya/ del paciente]? (Seleccione solo una)
 Blanca
 Negra o afroamericana
 Asiática o Nativa de Hawai o de otra isla del Pacífico
 Indio americano o nativo de Alaska
 Multirracial
 Se negó a contestar
 si se necesita saber la etnicidad del paciente, avance al 3
 si se necesita saber la estatura del paciente, avance al 4
 si se necesita saber el peso del paciente, avance al 5
 si no se necesita saber la etnicidad, ni la estatura, ni el peso del paciente, la encuesta se ha completado

3) ¿Puede usted decirme cual es la etnicidad [suya/ del paciente]?
 Hispano/a o Latino/a
 No Hispano/a o Latino/a
 Se negó a contestar
 si se necesita saber la estatura del paciente, avance al 4
 si se necesita saber el peso del paciente, avance al 5
 si no se necesita saber la estatura ni el peso del paciente, la encuesta se ha completado
4) ¿Puede decirme la estatura [suya/ del paciente]?
ESTATURA: _________  Pulgadas

 Centímetros

 No sabe la estatura

 si se necesita saber el peso del paciente, avance al 5
 si no se necesita saber el peso del paciente, la encuesta se ha completado
5) ¿Puede decirme [su peso]?
PESO: ____________

 Libras

 Kilogramos

 No sabe el peso

EL FIN. Estas fueron todas mis preguntas. ¿Tiene usted alguna pregunta para mí? [If yes (Sí), answer]. Muchas
gracias por su tiempo.