EE-1 Spanish Reclamacion de beneficios segun la Ley del Programa de I

Reclamación de beneficios según la Ley del Programa de Indemnización por Enfermedades Ocupacionales para Empleados del Sector de la Energía

Departamento del Trabajo de EE.UU. Oficina de Programas de Compensación para Trabajadores División de Enfermedades Ocupacionales para Empleados del Sector de la Energía

Nota: Por favor, lea las instrucciones en la página 2 antes de llenar este formulario. Indique a continuación toda la información que se solicita. Firme y feche la parte inferior de la página 1. No escriba en las áreas sombreadas.

Número OMB: 1240-0002 Fecha de vencimiento: 03/31/2022

Información sobre el empleado (En letra de imprenta clara)

1. Nombre (Apellido, primer nombre, inicial del segundo nombre)

2. Número de seguro social

3. Fecha de nacimiento

4. Sexo

5. Dependientes

MasculinoFemenino

Cónyuge Niños Otro:

Mes

Día

Año

6. Dirección (Calle, núm. de depto., apartado postal)

7. Número(s) de teléfono

a. Casa: ( ) -

(Ciudad, estado, código postal)

b. Otro: ( ) -

8. Identifique la(s) enfermedad(es) diagnosticada(s) que se reclama(n) como relacionada(s) con el trabajo (marque el cuadro e indique el diagnóstico específico)

Cáncer (indique a continuación el diagnóstico específico)

9. Fecha de diagnóstico

Mes

Día

Año

a.

b.

c.

Sensibilidad al berilio

Enfermedad crónica del berilio (CBD en inglés)

Silicosis crónica

Otra(s) enfermedad(es) relacionada(s) con el trabajo por exposición a sustancias tóxicas o radiación (indique a continuación el diagnóstico específico)

a.

b.

c.

Recompensa(s) y otra información

10. ¿Ha presentado una demanda basada en la exposición a la radiación, el berilio, asbesto o cualquier otra sustancia tóxica?

SÍ NO

11. ¿Ha presentatdo usted una demanda por indemnización con el programa estatal para trabajadores por la(s) enfermedad(es) mencionada(s) anteriormente?

SÍ NO

12. ¿Ha llegado usted u otra persona a un arreglo o ha recibido un fallo favorable en relación con una demanda judicial o demanda por indemnización para trabajadores por la(s) enfermedad(es) mencionada(s) anteriormente?

SÍ NO

¿Se ha declarado usted culpable o ha sido sentenciado por cualquier cargo relacionado con una solicitud o recepción de indemnización para trabajadores federal o estatal?

SÍ NO

¿Ha solicitado usted un fallo favorable de acuerdo con la Sección 5 de la Ley de Indemnización por Exposición a la Radiación (RECA en inglés)?

SÍ NO

Si así es, indique el núm. de demanda RECA:

¿Ha solicitado usted un fallo favorable de acuerdo con la Sección 4 de la Ley de Indemnización por Exposición a la Radiación (RECA en inglés)?

SÍ NO

Declaración del empleado

Toda persona que, a sabiendas, hace una declaración falsa, tergiversación, ocultamiento de hechos o cualquier otro tipo de acción de fraude a fin de obtener una indemnización, según lo indica EEOICPA, o que, a sabiendas, acepte una indemnización para la cual dicha persona no tiene derecho, está sujeta a acciones civiles o administrativas, además de procesamiento legal por delito y puede, según las disposiciones penales correspondientes, ser castigada con una multa, encarcelamiento o ambos. Todo cambio a la información indicada en este formulario, una vez que ha sido presentado, debe informarse de inmediato a la oficina el distrito encargada de la administración de la reclamación. Mediante la presente, hago la reclamación de beneficios según EEOICPA y afirmo que la información indicada en este formulario es verdadera. Si corresponde, autorizo al Departamento de Justicia a divulgar toda información solicitada, incluida la información relacionada con mi reclamación de RECA, al Departamento del Trabajo de EE.UU., Oficina de Programas de Compensación para Trabajadores (OWCP en inglés). Además, autorizo a cualquier médico u hospital (o a cualquier persona, institución, corporación o agencia gubernamental, incluida la Administración del Seguro Social) a entregar toda información que se busque al Departamento del Trabajo de EE.UU., Oficina de Programas de Compensación para Trabajadores.

Sello de fecha del Centro de Recursos

Firma del Empleado

Fecha

Formulario EE-1 Noviembre 2016

1

Instrucciones para completar el formulario EE-1
Complete todas las secciones en el formulario.   Si se require un espacio adicional para explicar o aclarar cualquier punto, aneje una declaración suplementaria al formulario.  Si no somete la información requerida, usted debe explicar las razones por el retraso e indicar cuando someterá la información.  Someta su formulario y todos los documentos pertinentes a la siguiente dirección: DOL DEEOIC Central Mail Room Correspondence P.O. Box 8306 London, KY 40742-8306
Enfermedad(es) que se reclaman
	Punto #8 – Identifique la(s) enfermedad(es) específica(s) diagnosticada(s) por un médico que usted señala están relacionadas con el trabajo. No indique los síntomas (por ej. dolores, tos, silbido en el pecho, problemas para respirar, etc.) relacionados con la(s) enfermedad(es) diagnosticada(s). Si necesita más espacio, adjunte a este formulario una declaración complementaria firmada.
	Punto #9 – Indique la fecha en que un médico calificado diagnóstico por primera vez la(s) enfermedad(es) de la reclamación.
Adjudicaciones y otra información
	Punto #10 – Indique si usted ha presentado una demanda civil respecto de la(s) enfermedad(es) de la reclamación. Si usted marca SÍ, proporcione copias de toda la documentación de tribunales
	Punto #11- Indique si usted ha presentado alguna demanda de indemnización para trabajadores en relación con la(s) enfermedad(es) mencionada(s) en el punto 8. Si usted marca SÍ, proporcione copias de toda la documentación de indemnización para trabajadores.
	Punto #12 – Indique si usted u otra persona llegó a un arreglo o recibió algún fallo favorable en una demanda o juicio de indemnización para trabajadores en relación con la(s) enfermedad(es) de la reclamación mencionada(s) en el los puntos 10 u 11. Si responde SÍ, proporcione copias de toda la documentación pertinente.
	Punto #13 – Marque el cuadro correspondiente para indicar si usted alguna vez se ha declarado culpable o ha sido sentenciado por cualquier cargo relacionado con una solicitud o recepción de indemnización para trabajadores federal o estatal.
	Punto #14 - - Indique si usted ha solicitado un fallo favorable según la Sección 5 de la Ley de Indemnización por Exposición a la Radiación. Si marcó “SÍ”, proporcione el número de reclamación relacionado con la reclamación de RECA.
	Punto #15 - Indique si usted ha solicitado un fallo favorable según la Sección 4 de la Ley de Indemnización por Exposición a la Radiación.
Ley de Privacidad
De acuerdo con la Ley de Privacidad de 1974, según las enmiendas (5 U.S.C. 552a), se le notifica a usted mediante la presente que: (1) La Ley del Programa de Indemnización por Enfermedades Ocupacionales para Empleados del Sector de la Energía (42 U.S.C. 7384 et seq.) (EEOICPA en inglés) es administrada por la Oficina de Programas de Compensación para Trabajadores del Departamento del Trabajo de EE.UU., que recibe y mantiene información personal sobre los reclamantes y sus familiares más cercanos. (2) La información que ha recibido la Oficina se utilizará para determinar que se cumplan los requisitos y el monto de los beneficios pagaderos según la EEOICPA, y puede ser verificada a través de búsquedas computacionales u otros medios adecuados. (3) La información puede entregarse a las agencias federales o entidades privadas que empleaban al reclamante al momento en que se produjo la lesión, a fin de verificar las declaraciones hechas, responder preguntas relativas a la situación de la reclamación, verificar facturas y considerar otros asuntos pertinentes. (4) La información puede divulgarse a médicos y a otros proveedores de atención médica al proporcionar tratamiento o rehabilitación médica, hacer evaluaciones para la Oficina de Programas de Compensación para Trabajadores y para otros fines relacionados con la gestión médica de la reclamación. (5) La Información puede entregarse a agencias federales, estatales y locales para fines de aplicación de la ley, para obtener información pertinente a alguna decisión según la EEOICPA, para determinar si los beneficios se están pagando debidamente, lo que incluye determinar si se han hecho pagos prohibidos, en caso de que corresponda, para realizar acciones de indemnización administrativa/de salarios o de cobranza de deudas necesarias o permitidas por la Ley de Cobranza de Deudas. (6) La divulgación del número de seguro social (SSN en inglés) o del número de identificación tributaria (TIN en inglés) es obligatoria. El SSN o el TIN, y otra información mantenida en la Oficina, puede utilizarse con fines de identificación, para respaldar acciones de cobranza de deudas realizadas por el gobierno federal, y para otros fines que la ley exija o autorice. (7) La no divulgación de toda la información solicitada puede retrasar el procesamiento de la reclamación o el pago de beneficios, y puede dar como resultado una decisión desfavorable.
Declaración sobre tiempo de respuesta
Según la Ley de Reducción de Papel o Trámites de 1995, ninguna persona está obligada a responder a las colecciones de información en este formulario a menos que muestre un número de control OMB válido. La carga pública para la recopilación de información se estima en un promedio de 17 minutos por respuesta, incluyendo el tiempo para revisar las instrucciones, buscar fuentes de datos existentes, reunir los datos necesarios y completar y revisar la recopilación de información. Usted está obligado a responder a esta colección para obtener beneficios bajo la ley EEOICPA (20 CFR 30.100 (a)). Envíe sus comentarios sobre la estimación de tiempo o cualquier otro aspecto de esta recopilación de información, incluyendo sugerencias para reducir esta carga, a Office of Workers’ Compensation Programs, U.S. Department of Labor, Room S3524, 200 Constitution Avenue, N.W., Washington, D.C. 20210. y la referencia de control de la OMB No. 1240-0002 y el formulario EE-1. No presente el formulario completado a esta dirección.
		Formulario EE-1 Noviembre 2016

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