CMS-10488 QHP Survey (Spanish)

Encuesta sobre la experiencia de la persona inscrita en un
Plan de salud autorizado
(Qualified Health Plan, QHP) - 2021

Español

Encuesta sobre la experiencia de la persona inscrita en un
Plan de salud autorizado (Qualified Health Plan, QHP) - 2021

Introducción

Le pedimos que complete esta encuesta acerca de su experiencia con [QHP ISSUER NAME]. Por favor, responda las preguntas de la encuesta de acuerdo con la experiencia que tuvo con el plan de salud de julio a diciembre de 2020.

Su privacidad está protegida. Todo aquello que usted tenga que decir es privado y se utilizará solamente para esta encuesta. Sus respuestas serán parte de un conjunto de información. No compartiremos su nombre ni sus respuestas con nadie, a excepción de que lo exija la ley.

Su participación es voluntaria. Usted no tiene que responder aquellas preguntas que no desee responder. Si decide no responder, los beneficios que usted recibe no se verán afectados.

Qué debe hacer cuando haya finalizado. Una vez que haya finalizado la encuesta, colóquela en el sobre proporcionado, séllelo y envíelo de vuelta a [VENDOR ADDRESS].

Qué debe hacer si tiene preguntas. [QHP ISSUER NAME] ha contratado a [VENDOR NAME] para que realice esta encuesta. Si tiene alguna pregunta acerca de la encuesta, llame a [VENDOR NAME] al número sin costo (XXX) [XXX-XXXX], de [XX:XX] a.m. a [XX:XX] p.m. [VENDOR LOCAL TIME], de lunes a viernes (excepto los días festivos federales), o envíe un correo electrónico a [VENDOR EMAIL].

Instrucciones para la encuesta

Responda cada pregunta marcando el casillero de la izquierda de la respuesta elegida.

Se le pedirá en algunos casos que saltee ciertas preguntas de esta encuesta. Cuando esto suceda, verá una flecha con una nota que le indica cuál es la siguiente pregunta que debe responder, por ejemplo:

Sí

No  Si respondió "No", continúe con la pregunta n.º 1

Según la Ley de Simplificación de Trámites Administrativos de 1995, ninguna persona está obligada a responder a una recopilación de información a menos que esta tenga un número de control válido de la Oficina de Gestión y Presupuesto (Office of Management and Budget, OMB). El número de control válido de la Oficina de Gestión y Presupuesto es el
0938-1221. Este número de control es válido hasta el XX de XXXX de XXXX. El tiempo requerido para completar esta recolección de información se estima en un promedio de 12 minutos por respuesta, incluso el tiempo necesario para leer las instrucciones, buscar los recursos de datos existentes, reunir la información necesaria y revisar la recopilación de información. Si tiene comentarios relacionados con la exactitud de las estimaciones del tiempo o sugerencias para mejorar este formulario, escriba a: CMS, 7500 Security Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Officer, Mail Stop C4-26-05, Baltimore, Maryland 21244-1850.

1. Nuestros registros muestran que ahora está en el plan de salud mencionado en la página delantera. ¿Es correcto?

¹ Sí  Si respondió "Sí", continúe con la pregunta n.º 3

² No

2. ¿Cuál es el nombre de su plan de salud?

Escriba en letra de imprenta: 

Su plan de salud

La siguiente serie de preguntas trata acerca de su experiencia con su plan de salud. Por favor, responda las preguntas de acuerdo con su experiencia con el plan de salud que tuvo de julio a diciembre de 2020.

3. En los últimos 6 meses, ¿con qué frecuencia le brindaron la Internet o documentos escritos la información que usted necesitaba sobre el funcionamiento de su plan de salud?

¹ Nunca

² A veces

³ Usualmente

⁴ Siempre

⁵ No es aplicable: no busqué ninguna información acerca de mi plan de salud

4. En los últimos 6 meses, ¿con qué frecuencia pudo averiguar con su plan de salud acerca de cuánto tendría que pagar por un equipo o servicio de atención de salud antes de obtenerlo?

¹ Nunca

² A veces

³ Usualmente

⁴ Siempre

⁵ No es aplicable: no busqué ninguna información acerca de cuánto tendría que pagar por servicios o equipos

5. En los últimos 6 meses, ¿con qué frecuencia pudo averiguar con su plan de salud acerca de cuánto dinero tendría que pagar por medicamentos recetados específicos?

¹ Nunca

² A veces

³ Usualmente

⁴ Siempre

⁵ No es aplicable: no busqué ninguna información acerca de cuánto tendría que pagar por medicamentos recetados

6. En los últimos 6 meses, ¿con qué frecuencia el servicio al cliente de su plan de salud le dio la información o la ayuda que usted necesitaba?

¹ Nunca

² A veces

³ Usualmente

⁴ Siempre

⁵ No es aplicable: no me comuniqué con el servicio al cliente de mi plan de salud para obtener información o ayuda  Si no es aplicable, continúe con la pregunta n.º 9

7. En los últimos 6 meses, ¿con qué frecuencia el personal del servicio al cliente de su plan de salud le trató con cortesía y respeto?

¹ Nunca

² A veces

³ Usualmente

⁴ Siempre

8. En los últimos 6 meses, ¿con qué frecuencia el tiempo que debió esperar para hablar con el personal del servicio al cliente de su plan de salud fue más prolongado que lo que esperaba?

¹ Nunca

² A veces

³ Usualmente

⁴ Siempre

9. En los últimos 6 meses, ¿con qué frecuencia fueron fáciles para completar los formularios del plan de salud?

¹ Nunca

² A veces

³ Usualmente

⁴ Siempre

⁵ No es aplicable: el plan de salud no me dio formularios a completar  Si no es aplicable, continúe con la pregunta n.º 13

10. En los últimos 6 meses, ¿con qué frecuencia le explicó el plan de salud el propósito de un formulario antes de que usted lo completara?

¹ Nunca

² A veces

³ Usualmente

⁴ Siempre

11. En los últimos 6 meses, ¿con qué frecuencia estaban disponibles en su idioma de preferencia los formularios que usted tenía que completar?

¹ Nunca

² A veces

³ Usualmente

⁴ Siempre

12. En los últimos 6 meses, ¿con qué frecuencia estuvieron disponibles en el formato que usted necesitaba, por ejemplo en letra grande o braille, los formularios que usted tenía que completar?

¹ Nunca

² A veces

³ Usualmente

⁴ Siempre

⁵ No es aplicable: no necesité formularios en un formato diferente

13. En los últimos 6 meses, ¿con qué frecuencia su plan de salud no pagó la atención que su médico dijo que usted necesitaba?

¹ Nunca

² A veces

³ Usualmente

⁴ Siempre

14. En los últimos 6 meses, ¿con qué frecuencia tuvo usted que pagar de su propio bolsillo la atención que creía que pagaría su plan de salud?

¹ Nunca

² A veces

³ Usualmente

⁴ Siempre

15. En los últimos 6 meses, ¿con qué frecuencia retrasó una visita al médico o no la realizó porque estaba preocupado/a por el costo? No incluya la atención dental.

¹ Nunca

² A veces

³ Usualmente

⁴ Siempre

16. En los últimos 6 meses, ¿con qué frecuencia retrasó el surtido de una receta o no la surtió porque estaba preocupado/a por el costo?

¹ Nunca

² A veces

³ Usualmente

⁴ Siempre

17. En los últimos 6 meses, ¿con qué frecuencia necesitó atención médica pero no pudo obtenerla debido a una emergencia de salud pública (como el brote de coronavirus)? No incluya la atención dental.

¹ Nunca

² A veces

³ Usualmente

⁴ Siempre

⁵ No es aplicable; no necesité atención médica

18. ¿Cuán seguro/a se siente de que comprende los términos del seguro de salud?

¹ Para nada seguro/a

² Un poco seguro/a

³ Moderadamente seguro/a

⁴ Muy seguro/a

19. ¿Cuán seguro/a se siente con respecto a que sabe la mayor parte de lo que necesita sobre cómo usar su seguro de salud?

¹ Para nada seguro/a

² Un poco seguro/a

³ Moderadamente seguro/a

⁴ Muy seguro/a

20. Usando una escala del 0 al 10, en la que el 0 es el peor plan de salud posible y el 10 el mejor plan de salud posible, ¿qué número usaría usted para calificar su plan de salud en los últimos 6 meses?

0 El peor plan de salud posible

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10 El mejor plan de salud posible

Su atención de salud en los últimos 6 meses

Estas preguntas son acerca de su propia atención de salud. Esto incluye la atención que recibió en una clínica, sala de emergencias, consultorio médico, por citas telefónicas o por video. No incluya la atención que recibió cuando pasó la noche en un hospital. No incluya las visitas para recibir atención dental. Por favor, responda las preguntas de acuerdo con su experiencia con el plan de salud que tuvo de julio a diciembre de 2020.

21. En los últimos 6 meses, ¿su médico personal le ofreció citas telefónicas o por video para que no tuviera que visitar físicamente su consultorio o centro?

¹ Sí

² No

³ No sé

⁵ No es aplicable: no tengo un médico personal

22. En los últimos 6 meses, cuando necesitó atención médica inmediata en una sala de emergencias, un consultorio médico o una clínica, ¿con qué frecuencia recibió la atención tan pronto como la necesitaba? Incluya citas en persona, telefónicas o por video.

¹ Nunca

² A veces

³ Usualmente

⁴ Siempre

⁵ No es aplicable: no necesité atención médica inmediata

23. En los últimos 6 meses, ¿con qué frecuencia pudo obtener una cita para un chequeo o atención de rutina en una clínica o consultorio médico tan pronto como la necesitaba? Incluya citas en persona, telefónicas o por video.

¹ Nunca

² A veces

³ Usualmente

⁴ Siempre

⁵ No es aplicable: no programé ninguna cita

24. En los últimos 6 meses, sin contar las ocasiones en las que fue a una sala de emergencias, ¿cuántas veces fue a una clínica o consultorio médico para recibir atención de salud para sí mismo/a? Incluya citas en persona, telefónicas o por video.

Ninguna  Si respondió "Ninguna", continúe con la pregunta n.º 28

1 vez

2

3

4

5 a 9 veces

10 veces o más

25. En los últimos 6 meses, ¿con qué frecuencia fue fácil recibir la atención médica, los exámenes o el tratamiento que usted necesitaba? Incluya citas en persona, telefónicas o por video.

¹ Nunca

² A veces

³ Usualmente

⁴ Siempre

26. Un intérprete es una persona que le ayuda a usted a comunicarse con otros que no hablan su mismo idioma. En los últimos 6 meses, cuando necesitó un intérprete en la clínica o consultorio de su médico, ¿con qué frecuencia recibió los servicios de un intérprete? Incluya citas en persona, telefónicas o por video.

¹ Nunca

² A veces

³ Usualmente

⁴ Siempre

⁵ No es aplicable: no necesité un intérprete

27. Usando una escala del 0 al 10, en la que el 0 es la peor atención de salud posible y el 10 la mejor atención de salud posible, ¿qué número usaría usted para calificar toda su atención de salud en los últimos 6 meses? Incluya citas en persona, telefónicas o por video.

0 La peor atención de salud posible

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10 La mejor atención de salud posible

Su médico personal

Estas preguntas son acerca de su médico personal. El médico personal es aquel al que usted visitaría o hablaría si necesita un chequeo, un consejo acerca de un problema de salud o si está enfermo o lastimado. Por favor, responda las preguntas de acuerdo con su experiencia con el plan de salud que tuvo de julio a diciembre de 2020.

28. En los últimos 6 meses, ¿cuántas veces visitó a su médico personal para recibir atención para sí mismo/a? Incluya citas en persona, telefónicas o por video.

Ninguna  Si respondió "Ninguna", continúe con la pregunta n.º 41

1 vez

2

3

4

5 a 9 veces

10 veces o más

No es aplicable: no tengo un médico personal  Si no es aplicable, continúe con la pregunta n.º 41

29. En los últimos 6 meses, ¿con qué frecuencia su médico personal le explicó las cosas de un modo fácil de comprender?

¹ Nunca

² A veces

³ Usualmente

⁴ Siempre

30. En los últimos 6 meses, ¿con qué frecuencia su médico personal le escuchó a usted con atención?

¹ Nunca

² A veces

³ Usualmente

⁴ Siempre

31. En los últimos 6 meses, ¿con qué frecuencia su médico personal le demostró respeto por lo que usted tenía para decir?

¹ Nunca

² A veces

³ Usualmente

⁴ Siempre

32. En los últimos 6 meses, ¿con qué frecuencia su médico personal estuvo con usted el tiempo suficiente?

¹ Nunca

² A veces

³ Usualmente

⁴ Siempre

33. En los últimos 6 meses, cuando usted visitó a su médico personal para una visita programada, ¿con qué frecuencia tuvo su médico la historia clínica de usted u otra información relacionada con su salud? Incluya citas en persona, telefónicas o por video.

¹ Nunca

² A veces

³ Usualmente

⁴ Siempre

34. En los últimos 6 meses, cuando su médico personal le ordenó un análisis de sangre, una radiografía u otro tipo de examen, ¿con qué frecuencia un miembro del personal del consultorio de su médico hizo un seguimiento para darle a usted los resultados?

¹ Nunca

² A veces

³ Usualmente

⁴ Siempre

⁵ No es aplicable: no se me realizó un análisis de sangre, una radiografía ni otro tipo de examen  Si no es aplicable, continúe con la pregunta n.º 36

35. En los últimos 6 meses, cuando su médico personal le ordenó un análisis de sangre, una radiografía u otro tipo de examen, ¿con qué frecuencia recibió usted los resultados tan pronto como los necesitaba?

¹ Nunca

² A veces

³ Usualmente

⁴ Siempre

36. En los últimos 6 meses, ¿con qué frecuencia hablaron usted y su médico personal acerca de todos los medicamentos recetados que usted estaba tomando?

¹ Nunca

² A veces

³ Usualmente

⁴ Siempre

⁵ No es aplicable: no tomé ningún medicamento recetado

37. En los últimos 6 meses, ¿recibió usted atención de más de una clase de proveedor de atención de salud o usó más de una clase de servicio de atención de salud? Incluya citas en persona, telefónicas o por video.

¹ Sí

² No   Si respondió "No", continúe con la pregunta n.º 40

38. En los últimos 6 meses, ¿necesitó usted ayuda de un miembro del consultorio de su médico personal para coordinar su atención entre los distintos proveedores y servicios?

¹ Sí

² No   Si respondió "No", continúe con la pregunta n.º 40

39. En los últimos 6 meses, ¿con qué frecuencia recibió la ayuda que necesitaba de parte del consultorio de su médico personal para coordinar su atención entre los distintos proveedores y servicios?

¹ Nunca

² A veces

³ Usualmente

⁴ Siempre

40. Usando una escala del 0 al 10, en la que el 0 es el peor médico personal posible y el 10 el mejor médico personal posible, ¿qué número usaría usted para calificar a su médico personal?

0 El peor médico personal posible

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10 El mejor médico personal posible

La atención de salud recibida de los especialistas

Los especialistas son médicos tales como cirujanos, cardiólogos, alergistas, dermatólogos y otros médicos que se especializan en un área de la atención de salud.

Cuando conteste las preguntas siguientes, incluya la atención que recibió en una clínica, sala de emergencias, consultorio médico, por citas telefónicas o por video. No incluya las visitas dentales o la atención que recibió cuando se quedó a pasar la noche en un hospital.

41. En los últimos 6 meses, ¿con qué frecuencia pudo obtener una cita para ver a un especialista tan pronto como lo necesitaba? Incluya citas en persona, telefónicas o por video.

¹ Nunca

² A veces

³ Usualmente

⁴ Siempre

⁵ No es aplicable: no necesité la atención de un especialista  Si no es aplicable, continúe con la pregunta n.º 45

42. ¿Cuántos especialistas ha visitado en los últimos 6 meses? Incluya citas en persona, telefónicas o por video.

Ninguna  Si respondió "Ninguna", continúe con la pregunta n.º 45

1 especialista

2

3

4

5 o más especialistas

43. En los últimos 6 meses, ¿con qué frecuencia su médico personal parecía informado y actualizado con respecto a la atención de salud que usted recibió de los especialistas?

¹ Nunca

² A veces

³ Usualmente

⁴ Siempre

⁵ No es aplicable: no tengo un médico personal

44. Deseamos saber cómo califica usted al especialista que visitó con más frecuencia durante los últimos 6 meses. Usando una escala del 0 al 10, en la que el 0 es el peor especialista posible y el 10 el mejor especialista posible, ¿qué número usaría usted para calificar a su especialista?

0 El peor especialista posible

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10 El mejor especialista posible

Acerca de usted

45. En general, ¿cómo calificaría su salud?

¹ Excelente

² Muy buena

³ Buena

⁴ Regular

⁵ Mala

46. En general, ¿cómo calificaría su salud mental o emocional?

¹ Excelente

² Muy buena

³ Buena

⁴ Regular

⁵ Mala

47. ¿Ha recibido una vacuna contra la gripe o un aerosol en la nariz contra la gripe después del 1 de julio de 2020?

¹ Sí

² No

³ No sé

48. ¿Actualmente, fuma usted cigarrillos o usa tabaco todos los días, algunos días o nunca?

¹ Todos los días

² Algunos días

³ Nunca  Si respondió "Nunca", continúe con la pregunta n.º 52

⁴ No sé Si respondió "No sé", continúe con la pregunta n.º 52

49. En los últimos 6 meses, ¿con qué frecuencia un médico u otro profesional de la salud de su plan le dijo que dejara de fumar o de usar tabaco?

¹ Nunca

² A veces

³ Usualmente

⁴ Siempre

50. En los últimos 6 meses, ¿con qué frecuencia un médico o profesional de la salud le recomendó medicamentos o habló sobre ellos con el fin de ayudarle a dejar de fumar o de usar tabaco? Los ejemplos de estos medicamentos son: medicamentos recetados o goma de mascar, parches, aerosoles nasales e inhaladores de nicotina.

¹ Nunca

² A veces

³ Usualmente

⁴ Siempre

51. En los últimos 6 meses, ¿con qué frecuencia su médico o profesional de la salud le proporcionó o habló sobre métodos y estrategias que no sean medicamentos para que le ayuden a dejar de fumar o de usar tabaco? Los ejemplos de métodos y estrategias son: línea de ayuda telefónica, asesoramiento individual o grupal, o un programa para dejar de fumar.

¹ Nunca

² A veces

³ Usualmente

⁴ Siempre

52. En los últimos 6 meses, ¿recibió atención de salud 3 veces o más para la misma afección o problema?

¹ Sí

² No   Si respondió "No", continúe con la pregunta n.º 54

53. ¿Esta afección o problema ha durado al menos 3 meses? No incluya el embarazo o la menopausia.

¹ Sí

² No

54. ¿Necesita usted ahora o está tomando un medicamento recetado por un médico? No incluya las píldoras anticonceptivas.

¹ Sí

² No   Si respondió "No", continúe con la pregunta n.º 56

55. ¿Tiene este medicamento la finalidad de tratar una afección que ha durado por al menos 3 meses? No incluya el embarazo o la menopausia.

¹ Sí

² No

56. ¿Tiene usted sordera o alguna dificultad grave para oír?

¹ Sí

² No

57. ¿Tiene usted ceguera o alguna dificultad grave para ver, incluso cuando usa anteojos?

¹ Sí

² No

58. ¿Tiene usted una dificultad grave para concentrarse, recordar cosas o tomar decisiones debido a una afección física, mental o emocional?

¹ Sí

² No

59. ¿Tiene usted dificultades graves para caminar o subir escaleras?

¹ Sí

² No

60. ¿Tiene usted dificultades para vestirse o bañarse debido a una afección física, mental o emocional?

¹ Sí

² No

61. ¿Tiene usted dificultades para realizar actividades solo/a tales como ir al consultorio del médico o de compras debido a una afección física, mental o emocional?

¹ Sí

² No

62. ¿Cuál es su edad?

¹ 18 a 24

² 25 a 34

³ 35 a 44

⁴ 45 a 54

⁵ 55 a 64

⁶ 65 a 74

⁷ 75 o más

63. ¿Cuál es su sexo?

¹ Masculino

² Femenino

64. ¿Cuál es el grado o nivel de estudios más alto que ha completado?

¹ 8.º grado o menos

² Escuela secundaria incompleta, no se graduó

³ Graduado/a de escuela secundaria o del examen general de equivalencia de los estudios secundarios (General Educational Development Test, GED)

⁴ Estudios universitarios incompletos o título de una carrera de 2 años

⁵ Graduado/a universitario/a de una carrera de 4 años

⁶ Graduado/a universitario/a de una carrera de más de 4 años

65. ¿Cuál de las opciones siguientes describe mejor su condición de empleo? Marque UNA solamente.

¹ Empleado/a de tiempo completo

² Empleado/a de medio tiempo

³ Ama de casa

⁴ Estudiante de tiempo completo

⁵ Jubilado/a

⁶ No puede trabajar por razones de salud

⁷ Desempleado/a

⁸ Otro

66. ¿Es usted de origen hispano, latino o español?

¹ Sí, soy de origen hispano, latino o español

² No, no soy de origen hispano, latino o español  Si respondió "No", continúe con la pregunta n.º 68

67. ¿Cuál es el grupo de pertenencia que mejor le describe?

¹ Mexicano, americano-mexicano, chicano

² Puertorriqueño

³ Cubano

⁴ Otro origen hispano, latino o español

68. ¿Cuál es su raza? Marque una o más opciones.

¹ Blanca

² Negra o afroamericana

³ Indígena estadounidense o nativa de Alaska

⁴ Asiática

⁵ Nativa de Hawái o de las islas del Pacífico

69. ¿Alguien le ayudó a completar esta encuesta?

¹ Sí

² No Muchas gracias. Por favor, envíe la encuesta completada en el sobre con el franqueo postal pago.

70. ¿Cómo le ayudó esa persona? Marque una o más opciones.

¹ Me leyó las preguntas

² Escribió las respuestas que di

³ Respondió las preguntas por mí

⁴ Tradujo las preguntas a mi idioma

⁵ Me ayudó de algún otro modo

Muchas gracias.
Por favor, envíe la encuesta completada en el sobre con el franqueo postal pago.