CMS-10488 Chinese Prenotification Letter

OMB No. 0938-1221: 核 准 到 期 日 ：XX/XX/XXXX

[VENDOR LOGO]
[VENDOR ADDRESS]

and/or

[QHP ISSUER LOGO ONLY NO ADDRESS]

[FIRST AND LAST NAME]
[LINE ONE OF ADDRESS]
[LINE TWO OF ADDRESS (IF ANY)]
[CITY, STATE ZIP]
親愛的 [ENROLLEE FIRST AND LAST NAME],
您將會收到一份問卷調查 ， 訪問關於您自 2020 年 7 月到 12 月期間接受來自 [QHP ISSUER NAME] 照護服務的情
況。這是讓您的健保計畫能够更好地為您服務的機會。作為全國性持續調查的一部分 ， 此問卷調查之目的是為了
瞭解人們對其健保計畫的體驗。
您已被選為您的健保計畫的其中一個隨機樣本。您的回答十分重要，且無可替代。這份調查問卷最多只要 15 分
鐘便可完成。 要不要參與純屬自願。 但是，您的回答將會幫助其他人對其健保計畫作出重要選擇，並幫助健保計
畫改善他們所提供的照護服務。我們希望您能幫助我們。您的回答將與該健保計畫的其他參加者的回答彙集到資
料庫中。您所提供的資料僅會與授權人 員分享。您的健康計畫的 工作 人員不會看到您的回答。
為了節省時間和紙張，您可以 通過 瀏覽 [SURVEY URL]， 在 網 上 完成此份調查問卷。在此網頁，您將會被要求
提供此私人 [LOGIN CREDENTIAL(S)]。您可能會收到發送到您的電子郵箱的邀請函。如果收到該邀請函，該函
將會帶您直接進入同一調查問卷中。

馬上在 [SURVEY URL] 回答問卷
[LOGIN CREDENTIAL(S)]
[QHP ISSUER NAME] 已和 [VENDOR NAME] 簽訂合約進行這問卷 調查 。如果您對本調查有任何疑問，請於週
一到週五 (不包括聯邦假期 ) [VENDOR LOCAL TIME]上午 [XX:XX] 到下午 [XX:XX] 撥打免付費電話 (XXX)
[XXX-XXXX] 或寄電子郵件 [VENDOR EMAIL] 聯絡 [VENDOR NAME]。
謝謝您的幫助！
敬祝

安康，

[SIGNATURE]
[NAME AND TITLE OF SENIOR EXECUTIVE FROM VENDOR or QHP ISSUER]
[VENDOR or QHP ISSUER NAME]
To request an English survey by mail, or to respond to the survey over the phone, call the following number: (XXX)
[XXX-XXXX]. To respond to the survey in English via the internet, go to this website: [SURVEY URL] and use this
login information: [LOGIN CREDENTIAL(S)].

2021 Qualified Health Plan Enrollee Experience Survey
Prenotification Letter: Chinese
[DO NOT INCLUDE THIS FOOTER IN LETTERS SENT TO ENROLLEES]

OMB No. 0938-1221: 核准到 期 日 ：XX/XX/XXXX

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and/or

[QHP ISSUER LOGO ONLY NO ADDRESS]

Para solicitar una encuesta en papel y en español, o para responder la encuesta en español por teléfono, llame al número
siguiente: (XXX) [XXX-XXXX]. Para responder la encuesta en español por internet, vaya a este sitio web: [SURVEY
URL] y utilice esta información de acceso privada: [LOGIN CREDENTIAL(S)].

2021 Qualified Health Plan Enrollee Experience Survey
Prenotification Letter: Chinese
[DO NOT INCLUDE THIS FOOTER IN LETTERS SENT TO ENROLLEES]