G9a_Informed Consent for Observation and WIC Participant Interview-Spanish_remote

Appendix G9a. Informed Consent for Observation and WIC Participant Interview-Spanish

Nº de control de la OMB: 0584-XXX Fecha de vencimiento: XX/XX/XXXX Fecha de vencimiento: 03/31/2019

WIC Nutrition Assessment and Tailoring Study

Consentimiento informado del participante (con entrevista)

Información general

Westat, junto con sus socios en Insight Policy Research, PHFE WIC y Gabor & Associates, está llevando a cabo el Estudio de evaluación de nutrición y adaptación de WIC (WIC Nutrition Assessment and Tailoring Study). Este estudio se realiza para el Servicio de Alimentos y Nutrición del Departamento de Agricultura de Estados Unidos. Aproximadamente la mitad de los bebés que nacen en Estados Unidos son beneficiarios de WIC. Este estudio se realiza para conocer más acerca de cómo los servicios de WIC pueden satisfacer las necesidades de los beneficiarios de WIC. Estamos buscando a aproximadamente 500 participantes de WIC para que participen en nuestro estudio. Quisiéramos pedirle su ayuda al permitirnos observar su visita hoy con el personal de WIC. También quisiéramos hacerle algunas preguntas acerca de su visita y su satisfacción con los servicios de WIC que ha recibido. Si acepta participar en el estudio, como agradecimiento, le daremos una tarjeta regalo de Visa por 20 dólares o pago electrónico vía PayPal o Venmo después de que hablemos con usted. También le daremos un pago adicional por 10 dólares para cubrir el costo de los minutos cuando use su propio teléfono celular en la llamada telefónica. Si ni tiene un teléfono, le daremos un teléfono celular con suficientes minutos prepagados para hacer la llamada telefónica.

¿Qué tendría que hacer en el estudio?

Hay dos cosas que quisiéramos que haga para este estudio:

1. Permitirnos observar su visita hoy

Si usted lo permite, observaremos su visita hoy con el personal de WIC. El observador presenciará su visita, escuchará y tomará apuntes. Los apuntes serán acerca de cómo se realiza la vista y los resultados de su charla con el personal de WIC. Ninguno de los apuntes la identificará ni incluirá la información privada que usted nos dé. Si en algún momento no desea que el observador esté presente, usted puede detener la visita y el observador se marchará de la cita. Usted puede permitir que el observador regrese después, si desea, pero de cualquier modo puede continuar participando en el resto del estudio.

2. Permitirnos hacerle algunas preguntas después de su visita

Si acepta participar en este estudio, nos gustaría hacerle algunas preguntas acerca de su visita. Si tiene tiempo hoy, le haremos las preguntas después de su cita de WIC. Si no tiene tiempo hoy, podemos acordar un momento para hablar con usted por teléfono. Le preguntaremos acerca de su visita de WIC, qué tan satisfecha está con los servicios que recibió, y le preguntaremos acerca de sugerencias que posiblemente tenga para mejorar WIC. La entrevista demorará unos treinta minutos.

¿Cuáles son los riesgos de participar en este estudio?

Esperamos que su participación en el estudio le resulte interesante y agradable y que no le cause preocupaciones. Sin embargo, hay un pequeño riesgo para su privacidad si elige hablar con nosotros por teléfono después de su visita, ya que nos está dando información personal. (Deberá darnos su número de teléfono, su nombre y su dirección para enviarle la tarjeta regalo por correo o un email o nombre de usuario para Venmo o PayPal.) Tomaremos muchas medidas para proteger su privacidad. Su nombre no se usará en ningún informe del estudio. A su información le asignaremos una identificación del estudio, y no compartiremos la información relacionada directamente con WIC ni con otra persona que no pertenezca al estudio, a menos que lo exija la ley.

¿Cuáles son los beneficios de participar en este estudio?

No hay beneficios directos para usted por participar en este estudio. La información reunida durante el estudio ayudará al Servicio de Alimentos y Nutrición a entender mejor cómo WIC satisface las necesidades de nutrición de sus participantes. Después, usarán esta información para continuar mejorando los servicios de WIC para todos.

¿Qué derechos tengo como participante del estudio?

Participar en este estudio es completamente su elección. Aceptar participar significa que usted ha escuchado o ha leído la información acerca del estudio y usted acepta participar. Usted puede dejar de contestar preguntas que no desee. Si decide participar en el estudio, pero después cambia de opinión, puede retirarse en cualquier momento. No hay sanciones si se retira del estudio y esto no afectará ningún servicio de WIC ni otros beneficios que usted reciba.

¿A quién debo llamar si tengo preguntas?

Si tiene preguntas acerca del estudio o de lo que estamos haciendo, un miembro de nuestro equipo del estudio la puede ayudar. Para esas preguntas, comuníquese con [NAME] en el XXX-XXX-XXXX].

Si tiene preguntas acerca de sus derechos y bienestar como participante en este estudio, por favor, llame a la Oficina de Protección de Participantes en Estudios de Westat al 1-888-920-7631 Deje un mensaje indicando su nombre completo, el nombre de nuestro estudio (Estudio de evaluación de nutrición y adaptación de WIC) y su número de teléfono empezando con el código de área. Alguien le devolverá la llamada lo más pronto posible.

Consentimiento para la observación de la visita

1. Con mi firma a continuación, afirmo que he escuchado o leído la información que aquí se presenta y que la he entendido. Acepto participar en la observación de la visita para el Estudio de evaluación de nutrición y adaptación de WIC.

Firma

Fecha _______________

Consentimiento para la entrevista

2. Con mi firma a continuación, afirmo que he escuchado o leído la información que aquí se presenta y que la he entendido. Acepto participar en la entrevista para el Estudio de evaluación de nutrición y adaptación de WIC.

Firma

Fecha ___________

Información para programar la entrevista

Entrevista programada para:

Fecha _________

Hora __________

Necesita entrevistador que hable español: _____

Si es una entrevista telefónica:

Teléfono del participante: _____________________

Usar el celular del participante: ____ Se facilitó un teléfono desechable: ____

Nombre y dirección para enviar el pago de incentivo por correo:

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Esta información se recolecta para ayudar al Servicio de Alimentos y Nutrición a obtener una descripción exhaustiva y detallada del proceso de evaluación de WIC sobre el riesgo de nutrición y de las maneras en las que los beneficios para los participantes se adaptan para abordar los resultados de la evaluación. Esta es una recolección voluntaria y el FNS usará la información para mejorar la prestación y adaptación de los servicios de WIC y aumentar la satisfacción del personal y de los participantes. En esta recolección no se solicita información que lo pueda identificar personalmente según la Ley de Privacidad de 1974. De acuerdo con la Ley de Reducción de Trámites de 1995, una agencia no debe realizar o patrocinar, y una persona no está obligada a responder, una recopilación de información a menos que esta tenga un número de control válido de la Oficina de Administración y Presupuesto (OMB). El número de control válido de la OMB para esta recolección de información es 0584-[xxxx]. Se calcula que el tiempo requerido para contestar esta recolección de información es de 5 minutos (0.08 horas) en promedio por formulario, incluyendo el tiempo para revisar las instrucciones, buscar fuentes existentes de datos, reunir y mantener los datos necesarios y completar y revisar la recolección de información. Envíe los comentarios acerca de este cálculo de tiempo o de otro aspecto de esta recolección de información, incluyendo sugerencias para reducir este cálculo a: U.S. Department of Agriculture, Food and Nutrition Service, Office of Policy Support, 1320 Braddock Place, 5^th Floor, Alexandria, VA 22314 ATTN: PRA (0584-xxxx). No envíe el cuestionario contestado a esta dirección.