Form 8610-3 Airman Certificate and/or Rating Application - Repairman

 FAA Form 8610‐3, Airman Certificate and/or Rating Application – Repairman 
 (14 CFR Part 65) ‐ Supplemental Information 

The supplemental information for this form includes the following: 
Page i………………..  Paperwork Reduction Act Burden Statement 
Page ii……………….  Privacy Act Statement 
Page iii………………  Pilot’s Bill of Rights Written Notification of Investigation 
Page iv……………...  Instructions for Completing FAA Form 8610‐3 
Page v………………..  Instructions for Completing FAA Form 8610‐3, continued. 
Detach these supplemental information and instruction parts before submitting the attached form.  
Printing double‐sided is preferable. If the form is not printed in the double‐sided format, complete 
the “Applicant Information” section on the top of page 2.  
An electronic, fillable, printable version of FAA Form 8610‐3 is available at www.faa.gov. 
When printing, print pages 6 through 7, if you choose to print only the form.  
Integrated Airman Certification and Rating Application (IACRA) is a web‐based certification/rating 
application that guides the user through the FAA's airman application process. IACRA helps ensure 
applicants meet regulatory and policy requirements through the use of extensive data validation. It 
also uses electronic signatures to protect the information's integrity, eliminates paper forms, and 
prints temporary certificates. IACRA can be accessed here: https//iacra.faa.gov.  

OMB CONTROL NUMBER: 2120-0022
EXPIRATION DATE: 12/31/2020
Paperwork Reduction Act Burden Statement
A federal agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to, nor
shall a person be subject to a penalty for failure to comply with a collection of information
subject to the requirements of the Paperwork Reduction Act unless that collection of
information displays a currently valid OMB Control Number. The OMB Control Number for
this information collection is 2120-0022. Public reporting for this collection of information
is estimated to be approximately 20 minutes per response, including the time for reviewing
instructions, searching existing data sources, gathering and maintaining the data needed, and
completing and reviewing the collection of information.
All responses to this collection of information are required to obtain or retain a benefit under
14 CFR part 65. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of this
collection of information, including suggestions for reducing this burden to: Information
Collection Clearance Officer, Federal Aviation Administration, 10101 Hillwood Parkway,
Fort Worth, TX 76177-1524 

FAA Form 8610‐3 (09‐20) 

Detach this supplemental information before using the form below 
i 

 FAA Form 8610‐3, Airman Certificate and/or Rating Application – Repairman 
 (14 CFR Part 65) ‐ Supplemental Information 

PRIVACY ACT STATEMENT
Privacy Act Statement (5 U.S.C. § 552a, as amended):
Authority: The information collected on the FAA Form 8610-3-Airman Certificate and/or Rating Application – Repairman (14 CFR Part 65), is in
accordance with 49 U.S.C. §§ 106(g), 40113, 44702, 44703, 44709, 44710, 44711(a)(2) and 14 CFR Parts 65.
Purpose: The information collected will be used to identify and evaluate your qualifications and eligibility for the issuance of a mechanic certificate
inspection authorization.
Routine Uses: The information collected on this form is included in a Privacy Act System of Records DOT/FAA 847, Aviation Records on Individuals and
is subject to the routine uses published in the Federal Register (75 FR 68849-52 - Nov. 9, 2010) including;

Providing basic airmen certification and qualification information to the public upon request; examples of basic information include:
•
The type of certificates and rating held;
•
The status of the airman’s certificate (i.e., whether it is current or has been amended, modified, suspended or revoked for any reason);
•
The airman’s home address, unless requested by the airman to be withheld from public disclosure per 49 U.S.C. 44703(c);
•
Information relating to an individual’s physical status or condition used to determine statistically the validity of FAA medical
standards; and
•
Information relating to an individual’s eligibility for medical certification, requests for exemption from medical requirements, and
requests for review of certificate denials.

Using contact information to inform airmen of meetings and seminars conducted by the FAA regarding aviation safety.

Disclosing information to the National Transportation Safety Board (NTSB) in connection with its investigation responsibilities.

Providing information about airmen to Federal, State, local and tribal law enforcement agencies when engaged in an official investigation in
which an airman is involved.

Providing information about enforcement actions, or orders issued thereunder, to government agencies, the aviation industry, and the public upon
request.

Making records of delinquent civil penalties owed to the FAA available to the U.S. Department of the Treasury and the U.S. Department of
Justice (DOJ) for collection pursuant to 31 U.S.C. 3711(g).

Making records of effective orders against the certificates of airmen available to their employers if the airmen use the affected certificates to
perform job responsibilities for those employers.

Making airmen records available to users of FAA’s Safety Performance Analysis System (SPAS), including the Department of Defense
Commercial Airlift Division’s Air Carrier Analysis Support System (ACAS) for its use in identifying safety hazards and risk areas, targeting
inspection efforts for certificate holders of greatest risk, and monitoring the effectiveness of targeted oversight actions.

Making records of an individual’s positive drug test result, alcohol test result of 0.04 or greater breath alcohol concentration, or refusal to submit
to testing required under a DOT-required testing program, available to third parties, including employers and prospective employers of such
individuals. Such records also contain the names and titles of individuals who, in their commercial capacity, administer the drug and alcohol
testing programs of aviation entities.

Providing information about airmen through the airmen registry certification system to the Department of Health and Human Services, Office to
the Child Support Enforcement, and the Federal Parent Locator Service that locates noncustodial parents who owe child support. Records in this
system are used to identify airmen to the child support agencies nationwide in enforcing child support obligations, establishing paternities,
establishing and modifying support orders and location of obligors. Records named within the section on Categories of Records will be retrieved
using Connect: Direct through the Social Security Administration’s secure environment.

Making personally identifiable information about airmen available to other Federal agencies for the purpose of verifying the accuracy and
completeness of medical information provided to FAA in connection with applications for airmen medical certification.

Making records of past airman medical certification history data available to Aviation Medical Examiners (AMEs) on a routine basis so that
AMEs may render the best medical certification decision.

Making airman, aircraft, and operator record elements available to users of FAA’s Skywatch system, including the Department of Defense
(DoD), the Department of Homeland Security (DHS), the Department of Justice (DOJ) and other authorized Federal agencies, for their use in
managing, tracking and reporting aviation related security events.

Providing information about airmen to Federal, State, local, and Tribal law enforcement, notional security or homeland security agencies
whenever such agencies are engaged in the performance of threat assessments affecting the safety of transportation or national security.
The Department has also published 15 additional routine uses applicable to all DOT Privacy Act systems of records. These routine uses are published in the
Federal Register at 84 FR 55222 - October 15, 2019, 77 FR 42796 - July 20, 2012, and 75 FR 82132 – December 29, 2010 and under “Privacy Act System
of Records Notices” (available at https://www.transportation.gov/individuals/privacy/privacy-act-system-records-notices).
Disclosure: Submission of all requested data is voluntary. Failure to provide all the required information would result in FAA not being able to issue a
certificate and/or rating. 

FAA Form 8610‐3 (09‐20) 

Detach this supplemental information before using the form below 
ii 

 FAA Form 8610‐3, Airman Certificate and/or Rating Application – Repairman 
 (14 CFR Part 65) ‐ Supplemental Information 

Your signature on FAA Form 8610‐3 acknowledges that you received the Pilot’s Bill of Rights 
Written Notification of Investigation at the time of your application. 

PILOT’S BILL OF RIGHTS WRITTEN NOTIFICATION OF INVESTIGATION 

The information you submit on the attached FAA form 8610‐3, Airman Certificate and/or Rating 
Application ‐ Repairman (14 CFR Part 65), will be used by the Administrator of the Federal 
Aviation Administration as part of the basis for issuing an airman certificate, rating, or 
inspection authorization to you under Title 49, United States Code (U.S.C.) section 44703(a), if 
the Administrator finds, after investigation, that you are qualified for, and physically able to 
perform the duties related to the certificate, rating, or inspection authorization for which you 
are applying. Therefore, in accordance with the Pilot’s Bill of Rights, the Administrator is 
providing you with this written notification of investigation of your qualifications for an airman 
certificate, rating, or inspection authorization: 

 The nature of the Administrator’s investigation, which is precipitated by your submission of 
this application, is to determine whether you meet the qualifications for the airman 
certificate, rating, or inspection authorization you are applying for under Title 14, Code of 
Federal Regulations (CFR) part 65. 

 Any response to an inquiry by a representative of the Administrator by you in connection 
with this investigation of your qualifications for an airman certificate, rating or, inspection 
authorization may be used as evidence against you. 

 A copy of your airman application file for this date this application was made is available to 
you upon your written request addressed to: 

Federal Aviation Administration 
Airman Certification Branch 
P.O. Box 25082 
Oklahoma City, OK  73125‐0082 

If you make a written request for your airman application file, please provide the 
following information in your request: 
 Full legal name 
 Date of birth or airman certificate number 
 Date of the application 

FAA Form 8610‐3 (09‐20) 

Detach this supplemental information before using the form below 
iii 

 FAA Form 8610‐3, Airman Certificate and/or Rating Application – Repairman 
 (14 CFR Part 65) ‐ Supplemental Information 

Instructions for Completing FAA Form 8610‐3 
GENERAL INFORMATION 

An electronic, fillable, printable version of FAA Form 8610‐3 is available at www.faa.gov. 

Make all entries using permanent dark blue or black ink, or a typewriter or printer. All signatures must be original, with the name printed or 
typewritten below or beside the signature. 

Unless otherwise specified, enter all dates using eight‐digit numeric characters, MM/DD/YYYY (e.g., 03/29/2019).  

Read all supplemental information provided with this form including the Paperwork Reduction Act Burden statement, the Privacy Act statement, 
the Pilot’s Bill of Rights Written Notification of Investigation, and the Instructions for Completing FAA Form 8610‐3.  Remove and retain the 
supplemental information before submitting the application. 
IMPORTANT NOTE: The applicant’s signature on FAA Form 8610‐3 confirms the applicant has received the Privacy Act statement and the Pilot’s Bill 
of Rights Written Notification of Investigation at the time application was made. 
All applications must have the application TOP Section, Section I. APPLICANT INFORMATION and Section IV. APPLICANT’S CERTIFICATION completed. See 
the instructions below to determine the additional sections/blocks to be completed depending on the certificate requested and the basis for certification. 
TOP Section 
Original Issuance, Added Rating/Privileges, Other. Mark appropriate box for 
either the original issuance of a certificate type, or an added rating. Mark the 
“Added Rating/Privileges” box only if you are adding ratings or 
privileges/limitations to an existing Repairman certificate. Mark “Other” if 
you are making application due to a change of address, name, gender, 
citizenship, nationality, date of birth, or other change, and enter the type of 
change requested. 

I. Citizenship/Nationality. Mark the box for USA if you are a U.S. Citizen or 
legally naturalized U.S. Citizen. Otherwise, mark “Other” and enter the 
country where you are a legal citizen. Only show one citizenship reference 
in Block I. Annotate dual citizenship countries in the REMARKS section.  
Note: To claim Dual Citizenship, you must present appropriate 
citizenship documentation for each country upon application. 
J1. Physical Location/Address. Enter your complete residential address 
including street number, city, state, and ZIP code. This block cannot be left 
blank. If you have a foreign address, the country must be stated.  

Certificate Type and Ratings. Mark the appropriate box for the type of 
Repairman certificate and/or rating(s) being applied for. You may only apply 
for one type of repairman certificate per application. 

If a residential address does not exist,, such as when the applicant resides 
on a rural route, a boat, or some other manner that requires the use of a 
P.O. Box, rural route, or personal mailbox, a map or written directions to 
your physical address, 911 address, or Global Positioning System (GPS) 
coordinates must be attached to the application or entered in the 
Remarks block.  Mark box for attached directions, if applicable.  

Section I. APPLICANT INFORMATION 
A. Name. Enter your full legal name. Use commas to separate names, i.e. 
Last, First, Middle. If your full legal name is more than 47 characters 
including the suffix and spaces, use no more than one middle name for 
record purposes. Do not change your name on subsequent applications 
unless it is done in accordance with 14 CFR § 65.16.  
If you have a middle initial only, enter the initial. If you do not have a middle 
name or middle initial, enter “NMN” (no middle name).  
Indicate if you are a Jr., II, or III, etc. 

A map or written directions are not required for Army Post Office 
(APO)/Fleet Post Office (FPO)/Diplomatic Post Office (DPO) type 
addresses.  
J2. Mailing Address. Enter your mailing address, if different from block J1. 
This address will be printed on the permanent airman certificate.  

B. Date of Birth. Enter your date of birth in the MM/DD/YYYY format. 

You may leave the block blank if the “Same as J1” box is marked. A post 
office box, rural route, personal mailbox, commercial, or other mail drop 
can be used as your preferred mailing address.  

C. Place of Birth. If you were born in the USA, enter the city and state where 
you were born. If the city is unknown, enter the county and state. If you 
were born outside the USA, enter the name of the city and country, or 
province and country, of where you were born. 

To have your airman certificate mailed to an address other than what is 
listed in blocks J1 or J2, provide mailing instructions on a separate 
attachment or in the remarks section of the form.  

D. Height. Enter your height in inches. Example: 5’8” is entered as 68 in. No 
fractions, use whole inches only. 
E. Weight. Enter your weight in pounds. No fractions, use whole pounds 
only. 

K. Other FAA Airman Certificate? Mark yes or no. If yes, state the 
certificate type and number. Types of certificates include: pilot, mechanic, 
repairman, etc. A student pilot certificate is a pilot certificate 

F. Hair Color. Spell out the color of your hair. Choose from the following: 
bald, black, blond, brown, gray, red or white. If you wear a wig or toupee, 
enter the color of your hair under the wig or toupee. 

L. Have you ever had a certificate suspended or revoked? Mark yes or no. 
If “YES” is marked, refer to §§ 65.11 (c) and (d). 

M. Do you read, write, speak and understand the English language. Mark 
yes or no. Refer to § 65.101(a)(6). 

G. Eye Color. Spell out the color of your eyes. Choose from the following: 
black, blue, brown, gray, green, or hazel. 

N. Drugs or substance conviction?  Mark yes or no. Only mark yes if you 
have actually been convicted. If yes is marked, include the date of final 
conviction. Refer to § 65.12 and § 91.19(a). 

H. Sex. Mark either Male or Female. 

FAA Form 8610‐3 (09‐20) 

Detach this supplemental information before using the form below 
iv 

 FAA Form 8610‐3, Airman Certificate and/or Rating Application – Repairman 
 (14 CFR Part 65) ‐ Supplemental Information 
Instructions for Completing FAA Form 8610‐3, continued. 
II. APPLICATION BASIS 
A. § 65.101 Repairman. Mark this box if you are applying for a § 65.101 
Repairman certificate. Enter your experience and/or training in Section III 
related to the privileges/limitations applied for. 
A1.Specify Repairman Privileges/Limitations Requested. Indicate the 
privileges/limitations for which you are applying.  

III. RECORD OF EXPERIENCE OR TRAINING. This section applies to § 65.101 
repairmen applicants only. 
Note: Applicants should provide dates of experience in the eight‐digit 
(MM/DD/YYYY) numeric format if necessary to count the days to ensure 
eligibility based on 18 months of practical experience. These dates can be 
handwritten in columns 1 and 2, or annotated in the Remarks block. 

Columns 1 through 4. Enter the work experience or training related to the 
certificate, privileges, and limitations being applied for. Mark the box if you 
have attached a separate sheet annotating additional experience or 
B. § 65.104 EXPERIMENTAL AIRCRAFT BUILDER REPAIRMAN. Mark this box 
training information.  
when applying for a § 65.104 Experimental Aircraft Builder repairman 
1. Date From. Enter your employment/training start date in a six‐digit 
certificate. 
(MM/YYYY) numeric format. 
Note: The information entered in B1‐B4 should match what is stated on the 
2. Date To. Enter your employment/training end date in a six‐digit 
aircraft’s airworthiness certificate. 
(MM/YYYY) numeric format. 
B1. Make. Insert the make of the aircraft (this is the builder’s name as it 
3. Employer/Trainer Name and Location. Enter the name of your 
appears on the aircraft data plate). 
employer or the name of entity conducting training, and the city and 
state of the employer and/or training entity. 
B2. Model. Insert the model of the aircraft. 
A2. Mark the box to indicate you have attached the required letter of 
recommendation from your employer. 

B3. Serial Number. Insert the serial number of the aircraft. 
B4. Certification Date. Insert the certification date of the aircraft. 
C. § 65.107 LIGHT‐SPORT AIRCRAFT REPAIRMAN. Mark this box when 
applying for a § 65.107 Light‐Sport Aircraft repairman certificate. Complete 
blocks C1 through C8, as appropriate.  
Note: An applicant may apply for additional ratings, classes, or aircraft 
using a separate application for each addition. Mark the “Added 
Rating/Privileges” box in the form’s top section, and complete all other 
required blocks. All ratings, classes, and aircraft will be included under the 
same certificate number.  
C1. LSA Class. Enter the class of LSA requested. Selection of the Gyroplane 
class is only applicable to an Inspection rating. Multiple classes may be 
requested on a single application. 
C2. LSA Training Course Provider. Enter the name of the LSA course 
provider, as stated on certificate of completion. 
C3. LSA Course Name. Enter the name of the LSA training course.  
C4. LSA Course Number. Enter the LSA course number. 
C5. LSA Course Completion Date. Enter the date you completed the LSA 
training course, as shown on the course certificate of completion. 
C6. Course Hours. Enter the training hours of the LSA course. 
Note: If multiple LSA courses were completed, enter additional course 
information for blocks C2 – C5 in the Remarks block or on a separate 
attachment. 
C7. N Number. Only for Inspection rating: Enter the aircraft registration 
number of the aircraft to be inspected. 
C8. Serial Number. Only for Inspection rating: Enter the serial number of 
the aircraft to be inspected. 

4. Type of Work Performed/Training Received. Enter the type of work 
performed with the employer, or describe the training received, related to 
the privileges and limitations requested. IV. APPLICANTS CERTIFICATION.  
You must complete this section at the time you make application. 
Applicants Signature. Sign your name. 
Date. Enter the date you signed the form, using the MM/DD/YYYY 
format. 
PAGE 2 
APPLICANT INFORMATION. When the application is printed on 2 separate 
pages (i.e. not printed double‐sided), enter your name, date of birth, and 
your certificate number relating to this application. Leave the certificate 
number blank if this is an application for original issuance.  
Note: This ensures page 2 of the application is placed with the correct 
applicant on page 1 if the pages become separated. 
V. APPLICANTS CERTIFICATION. Only complete this section at the time of 
issuance of a temporary certificate. 
A. Certificate suspended or revoked? Mark yes or no. If “YES” is marked, 
refer to § 65.11(c) and (d).  
B. Drug or Substance Conviction? Mark yes or no. Only mark yes if you 
have actually been convicted. If yes is marked, include the date of final 
conviction. Refer to § 65.12 and § 91.19(a). 
Applicants Signature. Sign your name. 
Date. Enter the date you signed the form, using the MM/DD/YYYY 
format. 
REMARKS. You may annotate attachments, dual citizenship, mailing, or 
other information related to the application, in this block. This block is also 
used by the FAA for annotating additional information.   
ATTACHMENTS.  Mark appropriate box(s) indicating attachments to the 
application. Select “Other” when attachments are not listed in this block, 
and annotate the attachment(s) in the Remarks block.  

APPLICANT IDENTIFICATION (ID). This is completed by the person verifying 
your identity at the time of application and confirmed at certificate 
issuance. Changes or corrections can be annotated in the Remarks block. 
If the applicant does not have a telephone number or email address, or 
chooses not to provide this information, enter “NONE” in the block. 

FAA Form 8610‐3 (09‐20) 

Detach this supplemental information before using the form below 
v 

TYPE OR PRINT ALL ENTRIES IN DARK INK

OMB No. 2120‐0022

Exp 12/21/2020

Airman Certificate and/or Rating Application – Repairman 
(14 CFR Part 65) 
☐ § 65.101 REPAIRMAN 

 ☐ ORIGINAL ISSUANCE 
 ☐ ADDED RATING/PRIVILEGES 
 ☐ OTHER ___________________ 

☐ § 65.107 LIGHT‐SPORT AIRCRAFT REPAIRMAN 
☐ Inspection Rating 

I. APPLICANT INFORMATION 
A. Name (Last, First, Middle) 

D. Height (Inches) 

☐ § 65.104 EXPERIMENTAL AIRCRAFT 
BUILDER REPAIRMAN 

B. Date of Birth (MM/DD/YYYY) 

E. Weight (Pounds) 

F.

J1. Physical Location/Address (Required) 
☐Directions are attached.     

C. Place of Birth (City and State) or (City and Country) 

Hair Color (Spell out)  G. Eye Color (Spell out)  H. Sex   ☐ Male 

☐ Female 

J2. Mailing Address (will show on certificate) 
☐Same as J1.     

☐ Maintenance Rating 

I. Citizenship / Nationality:  ☐ USA  
☐ Other: __________________________________ 

K. Do you now hold or have you ever held an FAA airman certificate? ☐ No 
☐ Yes, Certificate type and number: ____________________________ 
L. Have you ever had an FAA airman certificate suspended 
☐ No  ☐ Yes 
or revoked? 
M. Do you read, write, speak, and understand the English 
language? 

☐ No  ☐ Yes 

N. Have you ever been convicted for violation of any Federal or State statutes relating to narcotic drugs, marijuana, depressant or stimulant drugs or substances? 
Refer to § 65.12 and §91.19(a). 
☐No       ☐Yes, Date of Final Conviction (MM/DD/YYYY):  __________________________________ 
II. APPLICATION BASIS Complete Section III, Record of Experience, when application basis is A below.  Continue additional information on a separate sheet if necessary.  
A1. Specify Repairman Privileges/Limitations Requested: 

☐ A. § 65.101 REPAIRMAN 
A2. ☐ I have attached a letter from my employer recommending me for the privileges/limitations sought, and certifying that I meet 
the requirements of the requested privileges/limitations. 
B1. Make 
☐ B. § 65.104 EXPERIMENTAL 

AIRCRAFT BUILDER REPAIRMAN 

B2. Model 

B3. Serial Number 

B4. Certification Date 

C1. LSA Class:      ☐Airplane                     ☐Glider                      ☐Lighter‐Than‐Air               ☐Powered Parachute   
                          ☐Weight‐Shift‐Control                         ☐Gyroplane (Insp. Rating Only) 
☐ C. § 65.107 LIGHT‐SPORT  
AIRCRAFT REPAIRMAN 

C2. LSA Training Course Provider 

C4. Course Number: 

C3. Course Name 

C5. Course Completion Date: 

  For Inspection Rating Only:    C7. N Number:   

C6. Course Hours: 

C8. Serial Number: 

III. RECORD OF EXPERIENCE OR TRAINING   Continue additional information on a separate sheet if necessary.             ☐ Mark this box if separate sheet attached for additional information.
1. DATE FROM (MM/YYYY)  2. DATE TO (MM/YYYY) 

3. EMPLOYER/TRAINER NAME & LOCATION (Name, City, State) 

4. TYPE OF WORK PERFORMED/TRAINING RECEIVED 

IV. APPLICANT’S CERTIFICATION This area is completed by the applicant at the time application is made. 
I certify that all statements and answers provided by me on this application form are complete and true to the best of my knowledge and I agree that they are to be 
considered as part of the basis for issuance of any FAA certificate to me. I have received the Pilot’s Bill of Rights Written Notification of Investigation that accompanies 
this form. I have also read and understand the Privacy Act statement that accompanies this form. 
Applicant’s Signature  

FAA Form 8610‐3 (09‐20) 

Date (MM/DD/YYYY) 

Page 1 of 2 

APPLICANT INFORMATION (Required if application is printed on 2 pages) 
Name (as shown on page 1 of application): 

Date of Birth (MM/DD/YYYY): 

Certificate Number (if any): 

V. APPLICANT’S CERTIFICATION This area is completed by the applicant at the time of issuance of the temporary airman certificate (FAA Form 8060‐4). 
A. Have you ever had an FAA airman certificate suspended or revoked?              ☐ NO         ☐ YES 
B. Have you ever been convicted for violation of any Federal or state statues relating to narcotic 
drugs, marijuana, or depressant or stimulant drugs or substances? 

☐ NO        
☐ YES, Date of Final Conviction: _________________________ 

I certify that all statements and answers provided by me on this application form are complete and true to the best of my knowledge and I agree that they are to be 
considered as a part of the basis for issuance of any FAA certificate to me. I have received the Pilot’s Bill of Rights Written Notification of Investigation that accompanies 
this form. I have also read and understand the Privacy Act statement that accompanies this form. 
Applicant’s Signature  

Date (MM/DD/YYYY) 

VI. FAA EXAMINER’S REPORT  
I have examined this applicant’s papers, and I have indicated the result as:  

☐ APPROVED (Temporary Certificate Issued) 

FAA Signature (Print Name and Sign) 

☐ DISAPPROVED 

Date (MM/DD/YYYY) 

FAA Office/Designation No. 

REMARKS 

ATTACHMENTS 

APPLICANT IDENTIFICATION (ID) (Government Issued Photo ID) 

☐ Letter 

☐ Temporary Certificate 

☐ Other  See Remarks block 

FAA FILE REVIEW (For FAA Office Use Only) 
FAA Signature (Print Name and Sign) 

Form of ID 

State or Country 

ID Number 

Expiration Date 

Telephone No 

Email Address 

Date (MM/DD/YYYY) 

FAA Office 

FAA Form 8610‐3 (09‐20) 

Page 2 of 2