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La Encuesta sobre la
Comunidad Estadounidense
Comience Aquí
Responda hoy por la Internet en:
https://respond.census.gov/acs
O
Llene y devuelva por correo este
cuestionario tan pronto sea posible.
➜
➜
Este cuestionario pide información sobre
las personas que viven o se quedan en la
dirección en la etiqueta. También pide
información sobre la casa, apartamento o
casa móvil ubicada en la dirección que se
indica en la etiqueta.
Si necesita ayuda o si tiene
alguna pregunta sobre cómo
completar este cuestionario,
por favor, llame al
1-877-833-5625. La llamada
telefónica es gratis.
Por favor, escriba en letra de molde el nombre y número
de teléfono de la persona que está completando este
cuestionario. Nos comunicaremos con usted solo si es
necesario para asuntos oficialesde la Oficina del Censo.
Apellido
Nombre
—
➜
¿Cuántas personas están viviendo o quedándose en esta
dirección?
• INCLUYA a todas las personas que viven o se quedan aquí
por más de 2 meses.
• INCLÚYASE a usted mismo si vive aquí por más de 2 meses.
• INCLUYA a cualquier otra persona que se queda aquí que no tiene
otro lugar donde quedarse, aunque esté aquí por 2 meses o menos.
• NO INCLUYA a cualquier persona que viva en otro lugar por
más de 2 meses, tal como un estudiante universitario que vive
en otro lugar o personal de las Fuerzas Armadas que se ha
activado.
Llame al 1-800-786-9448. La llamada telefónica
es gratis.
NEED HELP? If you speak English and need
help completing this form, call toll-free
1-800-354-7271. You can also complete your
interview over the phone with an
English-speaking interviewer. Or you can
respond online at: https://respond.census.gov/acs
Número de personas
➜
Complete las páginas 2, 3, 4, 5, 6 y 7 para todas las
personas, incluyéndose austed mismo, que estén viviendo
o quedándose en esta dirección pormás de 2 meses.
Luego, complete el resto del cuestionario.
ACS-1(SP)(2020)
FORM
(03-27-2019) Draft 4
§.1!0¤
Inicial
Código de área y número de teléfono
Aparato telefónico para las personas con
impedimentos auditivos (TDD, por sus
siglas en inglés):
Para más información sobre la Encuesta sobre
la Comunidad Estadounidense, vaya a nuestra
página en la Internet: https://www.census.gov/acs
Por favor, escriba la fecha de hoy en letra de molde.
Mes
Día
Año
Núm. de OMB 0607-0810
Núm. de OMB 0607-0936
13160023
Persona 1
(Persona 1 es la persona que está viviendo o quedándose
➜ NOTA: Conteste AMBAS preguntas, la Pregunta
aquí que es dueña de esta casa o apartamento, o lo está
5 sobre origen hispano y la Pregunta 6 sobre raza.
comprando o alquilando. Si no existe tal persona,
Para este censo, origen hispano no es una raza.
comience con el nombre de cualquier adulto que está
5 ¿Es la Persona 1 de origen hispano, latino o
viviendo o quedándose aquí.)
español?
1
¿Cuál es el nombre de la Persona 1?
No, no es de origen hispano, latino o español
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
Sí, mexicano, mexicanoamericano, chicano
Sí, puertorriqueño
Nombre
Inicial
Sí, cubano
Sí, de otro origen hispano, latino o español – Escriba,
por ejemplo, salvadoreño, dominicano, colombiano,
guatemalteco, español, ecuatoriano, etc. C
2
¿Cómo está relacionada esta persona con la
Persona 1?
X
Persona 1
6
3
¿Cuál es el sexo de la Persona 1?
Marque (X) UNA casilla.
Masculino
4
Blanca – Escriba, por ejemplo, alemán, irlandés, inglés,
italiano, libanés, egipcio, etc. C
Femenino
¿Cuál es la edad de la Persona 1 y cuál es su
fecha de nacimiento? Para bebés menores de un año,
no escriba la edad en meses. Solo escriba 0.
Negra o afroamericana – Escriba, por ejemplo,
afroamericano, jamaiquino, haitiano, nigeriano, etíope,
somalí, etc. C
Escriba los números en las casillas.
Edad (en años)
¿Cuál es la raza de la Persona 1?
Marque (X) una o más casillas Y escriba los orígenes.
Mes
Día
Año de nacimiento
Indígena de las Américas o nativa de Alaska – Escriba el
nombre de la(s) tribu(s) en la(s) que está inscrita o la(s)
tribu(s) principal(es), por ejemplo, Navajo Nation,
Blackfeet Tribe, maya, azteca, Native Village of Barrow
Inupiat Traditional Government, Nome Eskimo
Community, etc. C
China
Vietnamita
Nativa de Hawái
Filipina
Coreana
Samoana
India asiática
Japonesa
Chamorra
Otra asiática –
Escriba, por
ejemplo,
pakistaní,
camboyano,
hmong, etc. C
Otra de las islas
del Pacífico –
Escriba, por ejemplo,
tongano, fiyiano,
de las Islas
Marshall, etc. C
Alguna otra raza – Escriba la raza o el origen. C
§.1!8¤
2
13160031
Persona 2
➜ NOTA: Conteste AMBAS preguntas, la Pregunta
5 sobre origen hispano y la Pregunta 6 sobre raza.
Para este censo, origen hispano no es una raza.
1
¿Cuál es el nombre de la Persona 2?
5
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
¿Es la Persona 2 de origen hispano, latino o
español?
No, no es de origen hispano, latino o español
Sí, mexicano, mexicanoamericano, chicano
Nombre
Inicial
Sí, puertorriqueño
Sí, cubano
2
Sí, de otro origen hispano, latino o español – Escriba,
por ejemplo, salvadoreño, dominicano, colombiano,
guatemalteco, español, ecuatoriano, etc. C
¿Cómo está esta persona relacionada con la
Persona 1? Marque (X) UNA casilla.
Esposo(a) del sexo opuesto
Pareja no casada del sexo opuesto
6
Esposo(a) del mismo sexo
Pareja no casada del mismo sexo
¿Cuál es la raza de la Persona 2?
Marque (X) una o más casillas Y escriba los orígenes.
Blanca – Escriba, por ejemplo, alemán, irlandés, inglés,
italiano, libanés, egipcio, etc. C
Hijo(a) biológico(a) o de sangre
Hijo(a) adoptivo(a)
Hijastro(a)
Negra o afroamericana – Escriba, por ejemplo,
afroamericano, jamaiquino, haitiano, nigeriano, etíope,
somalí, etc. C
Hermano(a)
Padre o madre
Nieto(a)
Indígena de las Américas o nativa de Alaska – Escriba el
nombre de la(s) tribu(s) en la(s) que está inscrita o la(s)
tribu(s) principal(es), por ejemplo, Navajo Nation,
Blackfeet Tribe, maya, azteca, Native Village of Barrow
Inupiat Traditional Government, Nome Eskimo
Community, etc. C
Suegro(a)
Yerno o nuera
Otro pariente
Roommate o compañero(a) de casa
Hijo(a) foster
Otra persona que no es pariente
3
¿Cuál es el sexo de la Persona 2?
Marque (X) UNA casilla.
Masculino
4
Femenino
Escriba los números en las casillas.
Mes
Día
Vietnamita
Nativa de Hawái
Filipina
Coreana
Samoana
India asiática
Japonesa
Chamorra
Otra asiática –
Escriba, por
ejemplo,
pakistaní,
camboyano,
hmong, etc. C
¿Cuál es la edad de la Persona 2 y cuál es su
fecha de nacimiento? Para bebés menores de un año,
no escriba la edad en meses. Solo escriba 0.
Edad (en años)
China
Otra de las islas
del Pacífico –
Escriba, por ejemplo,
tongano, fiyiano,
de las Islas
Marshall, etc. C
Año de nacimiento
Alguna otra raza – Escriba la raza o el origen. C
§.1!@¤
3
13160049
Persona 3
➜ NOTA: Conteste AMBAS preguntas, la Pregunta
5 sobre origen hispano y la Pregunta 6 sobre raza.
Para este censo, origen hispano no es una raza.
1
¿Cuál es el nombre de la Persona 3?
5
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
¿Es la Persona 3 de origen hispano, latino o
español?
No, no es de origen hispano, latino o español
Sí, mexicano, mexicanoamericano, chicano
Nombre
Inicial
Sí, puertorriqueño
Sí, cubano
2
Sí, de otro origen hispano, latino o español – Escriba,
por ejemplo, salvadoreño, dominicano, colombiano,
guatemalteco, español, ecuatoriano, etc. C
¿Cómo está esta persona relacionada con la
Persona 1? Marque (X) UNA casilla.
Esposo(a) del sexo opuesto
Pareja no casada del sexo opuesto
6
Esposo(a) del mismo sexo
Pareja no casada del mismo sexo
¿Cuál es la raza de la Persona 3?
Marque (X) una o más casillas Y escriba los orígenes.
Blanca – Escriba, por ejemplo, alemán, irlandés, inglés,
italiano, libanés, egipcio, etc. C
Hijo(a) biológico(a) o de sangre
Hijo(a) adoptivo(a)
Hijastro(a)
Negra o afroamericana – Escriba, por ejemplo,
afroamericano, jamaiquino, haitiano, nigeriano, etíope,
somalí, etc. C
Hermano(a)
Padre o madre
Nieto(a)
Indígena de las Américas o nativa de Alaska – Escriba el
nombre de la(s) tribu(s) en la(s) que está inscrita o la(s)
tribu(s) principal(es), por ejemplo, Navajo Nation,
Blackfeet Tribe, maya, azteca, Native Village of Barrow
Inupiat Traditional Government, Nome Eskimo
Community, etc. C
Suegro(a)
Yerno o nuera
Otro pariente
Roommate o compañero(a) de casa
Hijo(a) foster
Otra persona que no es pariente
3
¿Cuál es el sexo de la Persona 3?
Marque (X) UNA casilla.
Masculino
4
Femenino
Escriba los números en las casillas.
Mes
Día
Vietnamita
Nativa de Hawái
Filipina
Coreana
Samoana
India asiática
Japonesa
Chamorra
Otra asiática –
Escriba, por
ejemplo,
pakistaní,
camboyano,
hmong, etc. C
¿Cuál es la edad de la Persona 3 y cuál es su
fecha de nacimiento? Para bebés menores de un año,
no escriba la edad en meses. Solo escriba 0.
Edad (en años)
China
Otra de las islas
del Pacífico –
Escriba, por ejemplo,
tongano, fiyiano,
de las Islas
Marshall, etc. C
Año de nacimiento
Alguna otra raza – Escriba la raza o el origen. C
§.1!R¤
4
13160056
Persona 4
➜ NOTA: Conteste AMBAS preguntas, la Pregunta
5 sobre origen hispano y la Pregunta 6 sobre raza.
Para este censo, origen hispano no es una raza.
1
¿Cuál es el nombre de la Persona 4?
5
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
¿Es la Persona 4 de origen hispano, latino o
español?
No, no es de origen hispano, latino o español
Sí, mexicano, mexicanoamericano, chicano
Nombre
Inicial
Sí, puertorriqueño
Sí, cubano
2
Sí, de otro origen hispano, latino o español – Escriba,
por ejemplo, salvadoreño, dominicano, colombiano,
guatemalteco, español, ecuatoriano, etc. C
¿Cómo está esta persona relacionada con la
Persona 1? Marque (X) UNA casilla.
Esposo(a) del sexo opuesto
Pareja no casada del sexo opuesto
6
Esposo(a) del mismo sexo
Pareja no casada del mismo sexo
¿Cuál es la raza de la Persona 4?
Marque (X) una o más casillas Y escriba los orígenes.
Blanca – Escriba, por ejemplo, alemán, irlandés, inglés,
italiano, libanés, egipcio, etc. C
Hijo(a) biológico(a) o de sangre
Hijo(a) adoptivo(a)
Hijastro(a)
Negra o afroamericana – Escriba, por ejemplo,
afroamericano, jamaiquino, haitiano, nigeriano, etíope,
somalí, etc. C
Hermano(a)
Padre o madre
Nieto(a)
Indígena de las Américas o nativa de Alaska – Escriba el
nombre de la(s) tribu(s) en la(s) que está inscrita o la(s)
tribu(s) principal(es), por ejemplo, Navajo Nation,
Blackfeet Tribe, maya, azteca, Native Village of Barrow
Inupiat Traditional Government, Nome Eskimo
Community, etc. C
Suegro(a)
Yerno o nuera
Otro pariente
Roommate o compañero(a) de casa
Hijo(a) foster
Otra persona que no es pariente
3
¿Cuál es el sexo de la Persona 4?
Marque (X) UNA casilla.
Masculino
4
Femenino
Escriba los números en las casillas.
Mes
Día
Vietnamita
Nativa de Hawái
Filipina
Coreana
Samoana
India asiática
Japonesa
Chamorra
Otra asiática –
Escriba, por
ejemplo,
pakistaní,
camboyano,
hmong, etc. C
¿Cuál es la edad de la Persona 4 y cuál es su
fecha de nacimiento? Para bebés menores de un año,
no escriba la edad en meses. Solo escriba 0.
Edad (en años)
China
Otra de las islas
del Pacífico –
Escriba, por ejemplo,
tongano, fiyiano,
de las Islas
Marshall, etc. C
Año de nacimiento
Alguna otra raza – Escriba la raza o el origen. C
§.1!Y¤
5
13160064
Persona 5
➜ NOTA: Conteste AMBAS preguntas, la Pregunta
5 sobre origen hispano y la Pregunta 6 sobre raza.
Para este censo, origen hispano no es una raza.
1
¿Cuál es el nombre de la Persona 5?
5
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
¿Es la Persona 5 de origen hispano, latino o
español?
No, no es de origen hispano, latino o español
Sí, mexicano, mexicanoamericano, chicano
Nombre
Inicial
Sí, puertorriqueño
Sí, cubano
2
Sí, de otro origen hispano, latino o español – Escriba,
por ejemplo, salvadoreño, dominicano, colombiano,
guatemalteco, español, ecuatoriano, etc. C
¿Cómo está esta persona relacionada con la
Persona 1? Marque (X) UNA casilla.
Esposo(a) del sexo opuesto
Pareja no casada del sexo opuesto
6
Esposo(a) del mismo sexo
Pareja no casada del mismo sexo
¿Cuál es la raza de la Persona 5?
Marque (X) una o más casillas Y escriba los orígenes.
Blanca – Escriba, por ejemplo, alemán, irlandés, inglés,
italiano, libanés, egipcio, etc. C
Hijo(a) biológico(a) o de sangre
Hijo(a) adoptivo(a)
Hijastro(a)
Negra o afroamericana – Escriba, por ejemplo,
afroamericano, jamaiquino, haitiano, nigeriano, etíope,
somalí, etc. C
Hermano(a)
Padre o madre
Nieto(a)
Indígena de las Américas o nativa de Alaska – Escriba el
nombre de la(s) tribu(s) en la(s) que está inscrita o la(s)
tribu(s) principal(es), por ejemplo, Navajo Nation,
Blackfeet Tribe, maya, azteca, Native Village of Barrow
Inupiat Traditional Government, Nome Eskimo
Community, etc. C
Suegro(a)
Yerno o nuera
Otro pariente
Roommate o compañero(a) de casa
Hijo(a) foster
Otra persona que no es pariente
3
¿Cuál es el sexo de la Persona 5?
Marque (X) UNA casilla.
Masculino
4
Femenino
Escriba los números en las casillas.
Mes
Día
Vietnamita
Nativa de Hawái
Filipina
Coreana
Samoana
India asiática
Japonesa
Chamorra
Otra asiática –
Escriba, por
ejemplo,
pakistaní,
camboyano,
hmong, etc. C
¿Cuál es la edad de la Persona 5 y cuál es su
fecha de nacimiento? Para bebés menores de un año,
no escriba la edad en meses. Solo escriba 0.
Edad (en años)
China
Otra de las islas
del Pacífico –
Escriba, por ejemplo,
tongano, fiyiano,
de las Islas
Marshall, etc. C
Año de nacimiento
Alguna otra raza – Escriba la raza o el origen. C
§.1!a¤
6
13160072
➜
Si hay más de cinco personas que están viviendo o quedándose aquí, escriba sus nombres en letra de
molde en los espacios para las personas de la 6 a la 12. Es posible que lo llamemos para obtener más
información sobre ellos. C
Persona 6
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
Sexo
Masculino
Femenino
Nombre
Inicial
Nombre
Inicial
Nombre
Inicial
Nombre
Inicial
Nombre
Inicial
Nombre
Inicial
Nombre
Inicial
Edad (en años)
Persona 7
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
Sexo
Masculino
Femenino
Edad (en años)
Persona 8
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
Sexo
Masculino
Femenino
Edad (en años)
Persona 9
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
Sexo
Masculino
Femenino
Edad (en años)
Persona 10
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
Sexo
Masculino
Femenino
Edad (en años)
Persona 11
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
Sexo
Masculino
Femenino
Edad (en años)
Persona 12
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
Sexo
Masculino
Femenino
§.1!i¤
Edad (en años)
7
13160080
Vivienda
➜
Por favor, conteste las siguientes preguntas
sobre la casa, apartamento o casa móvil en la
dirección indicada en la etiqueta.
1
¿Cuál describe mejor este edificio?
Incluya todos los apartamentos, pisos, etc. aunque
estén desocupados.
A
Conteste las preguntas 4 a 5 si esta es una CASA
O CASA MÓVIL; de lo contrario, PASE a la
pregunta 6a.
4
¿En cuántos acres está situada esta casa o casa
móvil?
Una casa móvil
Menos de un acre ➔ PASE a la pregunta 6a
Una casa separada de cualquier otra casa
1 a 9.9 acres
Una casa unida a una o más casas
10 acres o más
Un edificio con 2 apartamentos
Un edificio con 3 o 4 apartamentos
5
Un edificio con 5 a 9 apartamentos
2
EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuánto fue el total
de las ventas realizadas de todos los productos
agrícolas de esta propiedad?
Un edificio con 10 a 19 apartamentos
Cero
Un edificio con 20 a 49 apartamentos
$1 a $999
Un edificio con 50 apartamentos o más
$1,000 a $2,499
Bote o barco, vehículo recreativo, van, etc.
$2,500 a $4,999
$5,000 a $9,999
Aproximadamente, ¿cuándo se construyó
originalmente este edificio?
2000 ó después –
Especifique el año C
$10,000 ó más
6
1990 a 1999
a. ¿Cuántas habitaciones separadas hay en esta
casa, apartamento o casa móvil?
Las habitaciones deben estar separadas por arcos o
paredes que se extienden hacia fuera por lo menos
seis pulgadas y van desde el piso hasta el techo.
• INCLUYA dormitorios, cocinas, salas, etc.
• NO INCLUYA baños, terrazas, balcones, entradas,
pasillos, o sótanos sin terminar.
1980 a 1989
1970 a 1979
Número de habitaciones
1960 a 1969
1950 a 1959
1940 a 1949
b. ¿Cuántas de estas habitaciones son
dormitorios? Cuente como dormitorios las
habitaciones que usted incluiría en un anuncio si esta
casa, apartamento o casa móvil estuviera a la venta o
para alquiler. Si es un estudio/apartamento sin
dormitorios separados, escriba “0”.
1939 ó antes
3
¿Cuándo se mudó la Persona 1 (listada en la
página 2) a esta casa, apartamento o casa móvil?
Mes
Año
§.1!q¤
Número de dormitorios
8
13160098
Vivienda (continuación)
7
¿Tiene esta casa, apartamento o casa móvil –
Sí
11 ¿Tiene usted o algún otro miembro de este
hogar acceso a la Internet a través de un –
No
a. Plan de datos celulares para
un smartphone u otro aparato
móvil?
a. agua caliente y fría por tubería?
b. una bañera o ducha?
No
b. Servicio de Internet de banda
ancha (alta velocidad) tal como
servicio de cable, fibra óptica, o
DSL instalado en este hogar?
c. fregadero con llave del agua?
d. una estufa para cocinar?
8
Sí
e. un refrigerador?
c. Servicio de Internet por satélite
instalado en este hogar?
¿Puede usted o algún miembro del hogar hacer y
recibir llamadas telefónicas cuando está en esta
casa, este apartamento, o esta casa móvil?
Incluya llamadas hechas con teléfonos celulares,
teléfonos fijos o cualquier otro tipo de teléfono.
d. Servicio de Internet de conexión
Dial Up instalado en este hogar?
e. Algún otro servicio?
Especifique el servicio: C
Sí
No
9
12 ¿Cuántos automóviles, vans, o camiones hay en
En esta casa, apartamento o casa móvil, ¿tiene o
usa usted o algún otro miembro de este hogar
alguno de los siguientes tipos de computadoras?
Sí
su casa para uso de los miembros de este hogar?
No cuente camiones que puedan cargar más de
una tonelada.
No
Ninguno
a. Computadora de escritorio o
laptop
1
b. Smartphone
2
c. Tableta u otra computadora de
mano inalámbrica
3
4
d. Algún otro tipo de
computadora Especifique: C
5
6 ó más
10 En esta casa, apartamento o casa móvil, ¿tiene
13 ¿Cuál COMBUSTIBLE es el que MÁS se utiliza para
calentar esta casa, apartamento o casa móvil?
usted o algún otro miembro de este hogar
acceso a Internet?
Gas de una tubería subterránea que sirve al
vecindario
Sí, pagando a una compañía de teléfonos
celulares o proveedor de servicio de Internet
Gas embotellado, en tanque o petróleo líquido
Sí, sin pagar a una compañía de teléfonos celulares
o proveedor de servicio de Internet ➔ PASE a la
pregunta 12
Electricidad
Aceite combustible, queroseno, etc.
No hay acceso a Internet en esta casa, apartamento
o casa móvil ➔ PASE a la pregunta 12
Carbón o coque
Leña
Energía solar
Otro combustible
No se utiliza combustible
.1!¥¤
9
13160106
Vivienda (continuación)
14 a. EL MES PASADO, ¿cuánto fue el costo de
16 ¿Es esta casa, apartamento o casa móvil parte de
un condominio?
electricidad para esta casa, apartamento o
casa móvil?
Sí ➔ ¿Cuánto es la cuota mensual de
condominio? Para inquilinos: conteste
solo si paga la cuota de condominio
además del alquiler; de lo contrario,
marque el cuadrado "Ninguna".
Costo el mes pasado – Dólares
$
.00
,
O
Cantidad mensual – Dólares
Incluido en el alquiler o cuota de condominio
$
No hay cargo o no se utiliza electricidad
.00
,
O
b. EL MES PASADO, ¿cuánto fue el costo de gas
para esta casa, apartamento o casa móvil?
Ninguna
Costo el mes pasado – Dólares
$
.00
,
No
17 ¿Es esta casa, apartamento o casa móvil –
Marque (X) UNA casilla.
O
Propiedad suya o de alguien en este hogar con
una hipoteca o préstamo? Incluya préstamos
sobre el valor líquido de la casa.
Incluido en el alquiler o cuota de condominio
Incluido en el pago de electricidad anotado arriba
Propiedad suya o de alguien en este hogar libre
y sin deuda (sin una hipoteca o préstamo)?
No hay cargo o no se utiliza gas
Alquilada?
c. EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuánto fue el
costo de agua y alcantarillado o desagðe para
esta casa, apartamento o casa móvil?
Si ha vivido aquí menos de 12 meses, haga un
estimado del costo.
Costo en los últimos 12 meses – Dólares
$
Ocupada sin pago de
alquiler? ➔ PASE a la sección
B
.00
,
C
Conteste las preguntas 18a y b si esta casa,
apartamento o casa móvil está ALQUILADA.
De lo contrario, PASE a la pregunta 19.
O
Incluido en el alquiler o cuota de condominio
18 a. ¿Cuánto es el alquiler mensual para esta casa,
apartamento o casa móvil?
No hay cargo
Cantidad mensual – Dólares
d. EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuánto fue el
costo de carbón, queroseno,aceite, leña, etc.,
para esta casa, apartamento o casa móvil?
Si ha vivido aquí menos de 12 meses, haga un
estimado del costo.
$
,
b. ¿Incluye el alquiler mensual algunas comidas?
Costo en los últimos 12 meses – Dólares
Sí
$
.00
,
No
O
Incluido en el alquiler o cuota de condominio
No hay cargo o no se utilizan estos combustibles
15 EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿recibióusted o
algún otro miembro de este hogar beneficios del
gobierno por medio del Programa de Cupones de
Alimentos o SNAP (el Programa de Asistencia
Nutricional Suplementaria)? NO incluya WIC, ni el
Programa de Almuerzos Escolares, ni ayuda de bancos
de alimentos.
Sí
No
§.1"’¤
.00
10
13160114
Vivienda (continuación)
C
c. ¿Incluye el pago mensual regular de la hipoteca
los pagos de impuestos sobre bienes raíces para
ESTA propiedad?
Conteste las preguntas 19 a 23 si usted u otra
persona en este hogar ES DUEÑO de esta casa,
apartamento o casa móvil, o lo ESTÁ
COMPRANDO. De lo contrario, PASE a la
sección E .
Sí, se incluyen los impuestos en el pago
de la hipoteca
No, los impuestos se pagan por separado
o no se requieren impuestos
19 ¿Por cuánto cree usted que se vendería esta casa
y el terreno, apartamento, o casa móvil y el lote si
estuviera para la venta?
d. ¿Incluye el pago mensual regular de la hipoteca
los pagos de la prima por concepto de seguro
contra incendios, riesgos e inundaciones para
ESTA propiedad?
Valor – Dólares
$
,
.00
,
Sí, se incluye el seguro en el pago de la hipoteca
No, el seguro se paga por separado, o no se
tiene seguro
20 ¿Cuánto es el total anual de los impuestos de
bienes raíces sobre ESTA propiedad?
23 a. ¿Tiene usted o algún otro miembro de este
hogar una segunda hipoteca o un préstamo
sobre el valor líquido (Home Equity Loan) de
ESTA propiedad?
Valor – Dólares
$
.00
,
Sí, un préstamo sobre el valor líquido de esta
propiedad
O
Sí, una segunda hipoteca
Ninguno
Sí, una segunda hipoteca y un préstamo sobre
el valor líquido de esta propiedad
21 ¿Cuánto es el pago anual de la prima por concepto
de seguro contra incendios, riesgos e
inundaciones para ESTA propiedad?
No ➔ PASE a la sección
Valor – Dólares
$
b. ¿Cuánto es el pago mensual regular de todas las
segundas hipotecas y todos los préstamos sobre
el valor líquido de ESTA propiedad?
.00
,
D
Cantidad mensual – Dólares
O
$
Ninguno
,
.00
O
22 a. ¿Tiene usted o algún miembro de este hogar
No se requiere ningún pago regular
una hipoteca, una escritura de fideicomiso,
contrato de compra, o alguna deuda de este
tipo sobre ESTA propiedad?
Sí, hipoteca, escritura de fideicomiso, o alguna
deuda de este tipo
D
Conteste la pregunta 24 si ésta es una CASA
MÓVIL. De lo contrario, PASE a la sección E .
Sí, contrato de compra
No ➔ PASE a la pregunta 23a
24 ¿Cuánto es el total del costo anual de los
impuestos a los bienes personales, la renta del lote,
los costos de registro o inscripción y los costos de
licencias para ESTA casa móvil y su lote?
No incluya los impuestos sobre bienes raíces.
b. ¿Cuánto es el pago mensual regular de la
hipoteca sobre ESTA propiedad? Incluya sólo el
pago de la PRIMERA hipoteca o contrato de compra.
Cantidad mensual – Dólares
$
,
Cantidad anual – Dólares
.00
$
,
.00
O
No se requiere ningún pago regular ➔ PASE
a la pregunta 23a
§.1"/¤
E
11
Conteste las preguntas sobre la PERSONA 1 en la
próxima página si usted listó al menos una persona
en la página 2. De lo contrario, PASE a la página 28
para las instrucciones de envío por correo.
13160122
Persona 1
➜
Por favor, copie el nombre de la Persona 1 que
aparece en la página 2. Luego, continúe
contestando las siguientes preguntas.
b. ¿A qué grado o nivel escolar asistía esta
persona? Marque (X) UNA casilla.
Pre-escolar o pre-kinder
Apellido
Kindergarten
Nombre
7
Grado 1 al 12 – Especifique
grado 1-12 C
Inicia
Estudios universitarios al nivel de licenciatura
(freshman a senior)
¿Dónde nació esta persona?
Escuela graduada o profesional más allá de una
licenciatura universitaria (por ejemplo, un
programa de Maestría o Doctorado o una escuela
de medicina o leyes)
En los Estados Unidos – Escriba en letra de molde
el nombre del estado.
Fuera de los Estados Unidos – Escriba en letra de
molde el nombre del país extranjero, o Puerto Rico,
Guam, etc.
11 ¿Cuál es el título o nivel escolar más alto que esta
persona ha COMPLETADO? Marque (X) UNA casilla.
Si está matriculada actualmente, marque el grado
escolar anterior o el título más alto recibido.
NO HA COMPLETADO NINGÚN GRADO
No ha completado ningún grado
8
¿Es esta persona ciudadana de los
Estados Unidos?
PRE-ESCOLAR O PRE-KINDER HASTA GRADO 12
Pre-escolar o pre-kinder
Sí, nació en los Estados Unidos ➔ PASE a la
pregunta 10a
Kindergarten
Sí, nació en Puerto Rico, Guam, las Islas Vírgenes
de los Estados Unidos o las Islas Marianas del Norte
Grado 1 al 11 – Especifique
grado 1-11 C
Sí, nació en el extranjero de padre o madre que es
ciudadano(a) de los EE.UU.
Sí, es ciudadana de los Estados Unidos por
naturalización – Escriba el año de
naturalización C
Grado 12, SIN DIPLOMA
GRADUADO(A) DE ESCUELA SECUNDARIA O
PREPARATORIA
Diploma de escuela secundaria o preparatoria
No, no es ciudadana de los Estados Unidos
9
GED o examen equivalente
UNIVERSIDAD O ALGUNOS CRÉDITOS
UNIVERSITARIOS
¿Cuándo vino esta persona a vivir a los
Estados Unidos? Si esta persona vino a vivir a los
Estados Unidos más de una vez, escriba el último año.
Algunos créditos universitarios, pero menos
de 1 año de créditos universitarios
Año
1 año o más de créditos universitarios, sin título
Título asociado universitario (por ejemplo: AA, AS)
10 a. En cualquier momento DURANTE LOS ÚLTIMOS
3 MESES, ¿ha estudiado esta persona en una
escuela o universidad? Incluya sólo pre-escolar
o pre-kinder, kindergarten, escuela elemental,
enseñanza en el hogar y escuela que conduce a un
diploma de escuela secundaria o título universitario.
DESPUÉS DEL TÍTULO DE LICENCIATURA
UNIVERSITARIA
Título de maestría (por ejemplo: MA, MS, MEng,
MEd, MSW, MBA)
No, no ha estudiado durante los últimos 3
meses ➔ PASE a la pregunta 11
Título profesional más allá de un título de licenciatura
universitaria (por ejemplo: MD, DDS, DVM, LLB, JD)
Escuela o universidad pública
Título de doctorado (por ejemplo: PhD, EdD)
Escuela o universidad privada o enseñanza
en el hogar
§.1"7¤
Título de licenciatura universitaria
(por ejemplo: BA, BS)
12
13160130
Persona 1 (continuación)
F
Conteste la pregunta 12 si esta persona tiene un
título de licenciatura universitaria o más alto. De
lo contrario, PASE a la pregunta 13.
15 a. ¿Vivía esta persona en esta casa o apartamento
hace 1 año?
Persona es menor de 1 año de edad ➔ PASEa la
pregunta 16
Sí, en esta casa ➔ PASE a la pregunta 16
No, fuera de los Estados Unidos y Puerto Rico –
Escriba en letra de molde a continuación el nombre
del país extranjero o Islas Vírgenes de los EE.UU.,
Guam, etc.; luego PASE a la pregunta 16
12 Esta pregunta se enfoca en el TÍTULO DE
LICENCIATURA UNIVERSITARIA de esta persona.
Por favor, escriba en letra de molde el título
específico de la concentración de estudio de
cualquier TÍTULO DE LICENCIATURA
UNIVERSITARIA específico(s) que esta persona
recibió. (Por ejemplo: ingeniería química, enseñanza
de educación primaria, o psicología organizacional)
No, en una casa diferente en los Estados Unidos
o Puerto Rico
b. ¿Dónde vivía esta persona hace 1 año?
Dirección (Número y nombre de la calle)
13 ¿Cuál es la ascendencia u origen étnico de esta
Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de correos
persona?
Nombre del condado de los Estados Unidos
o municipio en Puerto Rico
(Por ejemplo: italiana, jamaicana, africana americana,
camboyana, de Cabo Verde, noruega, dominicana,
franco-canadiense, haitiana, coreana, libanesa, polaca,
nigeriana, mexicana, taiwanesa, ucraniana, entre otras.)
Nombre del estado de los
Estados Unidos o anote
Puerto Rico
14 a. En su hogar, ¿habla esta persona un idioma
que no sea inglés?
Código Postal
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 15a
16 ¿Tiene esta persona cobertura ACTUALMENTE de
cualquiera de los siguientes tipos de seguros de
salud o planes de cobertura de seguro de salud?
Marque “Sí” o “No” para CADA tipo de cobertura en
las respuestas a-h.
b. ¿Qué idioma es ese?
a. Seguro a través de su empleador o
sindicato (union), actual o previo, (de
esta persona o de cualquier otro
miembro de la familia)
Por ejemplo: coreano, italiano, español, vietnamés
c. ¿Cuán bien habla esta persona el inglés?
b. Seguro adquirido directamente de una
compañía de seguro (por esta persona
o por cualquier otro miembro de la familia)
Muy bien
c. Medicare, para personas que tienen 65
años o más, o personas con ciertos
impedimentos
Bien
No bien
d. Medicaid, Medical Assistance o cualquier
tipo de plan de asistencia gubernamental
para esas personas con un ingreso bajo
o incapacidad
No habla inglés
e. TRICARE u otro seguro de salud militar
f. VA (se ha registrado en el sistema de
cuidado de salud militar de la VA)
g. Servicio de Salud Indio (Indian Health Service)
h. Cualquier otro tipo de seguro de salud
o plan de cobertura de seguro de
salud – Especifique C
§.1"?¤
13
Sí
No
13160148
Persona 1 (continuación)
G
Conteste la pregunta 17a si esta persona tiene
seguro de salud. De lo contrario, PASE a la
pregunta 18a.
17 a. ¿Tiene este plan una prima o cuota?
I
Conteste la pregunta 20 si esta persona tiene 15
años o más. De lo contrario, PASE a las preguntas
para la Persona 2 en la página 19.
20 Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona dificultad para
hacer diligencias o mandados sola, tal como ir al
consultorio de un médico o ir de compras?
Una prima o cuota es una cantidad fija de dinero
que se paga regularmente para la cobertura de salud.
No incluye los copagos, deducibles ni otros gastos,
tales como los costos de las medicinas recetadas.
Sí
Sí
No
No ➔ PASE a la pregunta 18a
b. ¿Recibe esta persona o algún otro miembro
de la familia un crédito fiscal o subsidio
basado en el ingreso de la familia como ayuda
para pagar la prima o cuota?
21 ¿Cuál es el estado civil de esta persona?
Casada actualmente
Viuda
Sí
Divorciada
No
Separada
18 a. ¿Es esta persona sorda o tiene él/ella una
Nunca se ha casado ➔ PASE a la sección
dificultad seria para oír?
Sí
J
22 En los PASADOS 12 MESES, ¿esta persona –
No
Sí
b. ¿Es esta persona ciega o tiene él/ella una
dificultad seria para ver aunque lleve puestos
espejuelos o lentes?
No
a. se casó?
b. enviudó?
c. se divorció?
Sí
No
23 ¿Cuántas veces ha estado casada esta persona?
H
Conteste las preguntas 19a – c si esta persona
tiene 5 años o más. De lo contrario, PASE a las
preguntas para la Persona 2 en la página 19.
Una vez
Dos veces
Tres veces o más
19 a. Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona una dificultad
seria para concentrarse, recordar o tomar
decisiones?
24 ¿En qué año se casó la última vez esta persona?
Año
Sí
No
b. ¿Tiene esta persona una dificultad seria para
caminar o subir las escaleras?
Sí
No
c. ¿Tiene esta persona dificultad para vestirse
o bañarse?
Sí
No
§.1"Q¤
14
13160155
Persona 1 (continuación)
J
Conteste la pregunta 25 si esta persona es del
sexo femenino y tiene de 15 a 50 años de edad.
De lo contrario, PASE a la pregunta 26a.
27 ¿Ha estado esta persona alguna vez en el servicio
militar activo en las Fuerzas Armadas, la Reserva
Militar o la Guardia Nacional de los
Estados Unidos? Marque (X) UNA casilla.
Nunca estuvo en el servicio militar ➔ PASE a la
pregunta 30a
Servicio activo solamente para entrenamiento
de la Reserva Militar o la Guardia Nacional ➔ PASE
a la pregunta 29a
25 En los ÚLTIMOS 12 MESES, ¿ha dado a luz esta
persona?
Sí
En servicio activo ahora
No
En servicio activo en el pasado, pero no ahora
26 a. ¿Tiene esta persona algún nieto menor de 18
años que viva en esta casa o apartamento?
28 ¿Cuándo estuvo esta persona en servicio militar
activo en las Fuerzas Armadas de los Estados
Unidos? Marque (X) una casilla para CADA período
durante el cual esta persona estuvo en servicio militar,
aunque fuera sólo por parte del período.
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 27
Septiembre del 2001 ó después
b. ¿Es este abuelo actualmente responsable de
la mayoría de las necesidades básicas de
algunos de sus nietos menores de 18 años
que viven en esta casa o apartamento?
Agosto del 1990 a agosto del 2001
(incluyendo la Guerra del Golfo Pérsico)
Mayo del 1975 a julio del 1990
Sí
Época de Vietnam (agosto del 1964 a abril del 1975)
No ➔ PASE a la pregunta 27
Guerra de Corea (julio del 1950 a enero del 1955)
c. ¿Cuánto tiempo hace que este abuelo es
responsable de estos nietos? Si este abuelo es
responsable económicamente de más de un nieto,
conteste la pregunta para el nieto del cual haya sido
responsable por más tiempo.
Segunda Guerra Mundial
(diciembre del 1941 a diciembre del 1946)
Febrero del 1955 a julio del 1964
Enero del 1947 a junio del 1950
Menos de 6 meses
Noviembre del 1941 ó antes
6 a 11 meses
1 ó 2 años
29 a. ¿Tiene esta persona una clasificación de
3 ó 4 años
incapacidad de la VA relacionada con el
servicio?
Sí (tal como 0%, 10%, 20%, ..., 100%)
5 años o más
No ➔ PASE a la pregunta 30a
b. ¿Qué por ciento de incapacidad relacionada
con el servicio militar tiene esta persona?
0 por ciento
10 ó 20 por ciento
30 ó 40 por ciento
50 ó 60 por ciento
70 por ciento o más
§.1"X¤
15
13160163
Persona 1 (continuación)
30 a. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
algún trabajo por paga en un empleo
(o negocio)?
K
Conteste la pregunta 33 si marcó "Automóvil,
camión o van" en la pregunta 32. De lo contrario,
PASE a la pregunta 34.
Sí ➔ PASE a la pregunta 31
No – No trabajó (o está retirada)
33 ¿Cuántas personas, incluyendo a esta persona,
usualmente viajaron al trabajo en el automóvil,
camión o van LA SEMANA PASADA?
b. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
CUALQUIER trabajo por paga, incluso aunque
fuese por una hora?
Persona(s)
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 36a
31 ¿En qué lugar trabajó esta persona LA SEMANA
PASADA? Si esta persona trabajó en más de un
lugar, escriba en letra de molde la dirección donde
él o ella trabajó la mayor parte de la semana.
34 LA SEMANA PASADA, ¿a qué hora usualmente
comenzó esta persona su viaje al trabajo?
Hora
Minutos
:
a. Dirección (Número y nombre de la calle)
a.m.
p.m.
Si no sabe la dirección exacta, dé una descripción
de la localización, tal como el nombre del edificio,
calle o intersección más cercana.
b. Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de
correos
35 ¿Cuántos minutos le tomó a esta persona
c. ¿Está localizado el lugar de trabajo dentro de
los límites de esa ciudad o pueblo?
L
usualmente ir de su hogar al trabajo LA SEMANA
PASADA?
Minutos
Sí
Conteste las preguntas 36 – 39 si esta persona NO
trabajó la semana pasada. De lo contrario, PASE a
la pregunta 40a.
No, fuera de los límites de la ciudad/pueblo
d. Nombre del condado de los Estados Unidos
36 a. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
suspendida (on layoff) o la descansaron de un
empleo?
Sí ➔ PASE a la pregunta 36c
e. Nombre del estado o país extranjero
No
b. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
ausente TEMPORALMENTE de su empleo o
negocio?
f. Código Postal
Sí, de vacaciones, enfermedad temporal,
licencia por maternidad, otras razones
personales o relacionadas con la familia,
mal tiempo, etc. ➔ PASE a la pregunta 39
32 ¿Cómo llegó usualmente esta persona al trabajo
LA SEMANA PASADA? Marque (X) UNA casilla
para el medio de transporte que utilizó por más
distancia.
Automóvil, camión o van
Taxi
Autobús
Motocicleta
Tren subterráneo o elevado
Bicicleta
Tren de viajes largos
o de cercanías
Caminó
Tren ligero, tranvía
o tranvía eléctrico
Trabajó en el
hogar ➔ PASE
a la pregunta 40a
Lancha (ferry)
Otro método
§.1"‘¤
No ➔ PASE a la pregunta 37
c. ¿Se le ha informado a esta persona que será
llamada de nuevo a trabajar dentro de los
próximos 6 meses O se le ha dado una fecha
para regresar al trabajo?
Sí ➔ PASE a la pregunta 38
No
16
13160171
Persona 1 (continuación)
37 Durante las ÚLTIMAS 4 SEMANAS, ¿ha estado
esta persona buscando trabajo ACTIVAMENTE?
M
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 39
42 DESCRIPCIÓN DEL EMPLEO
La serie de preguntas que sigue es sobre el tipo de
empleo que esta persona tenía la semana pasada.
Si esta persona tenía más de un empleo, describa el
empleo en el cual trabajó más horas. Si esta persona
no trabajó la semana pasada, describa el empleo más
reciente en los últimos cinco años.
38 LA SEMANA PASADA, ¿hubiera podido esta
persona comenzar un empleo si se le hubiera
ofrecido uno, o hubiera podido regresar al
trabajo si se le hubiera llamado de nuevo?
Sí, hubiera podido ir a trabajar
a. ¿Cuál de las siguientes opciones describe
mejor el empleo de esta persona la semana
pasada o el empleo más reciente en los últimos
5 años? Marque (X) UNA casilla.
No, debido a una enfermedad temporal propia
No, debido a otras razones (en la escuela, etc.)
EMPLEADO DEL SECTOR PRIVADO
39 ¿Cuándo trabajó esta persona por última vez,
aunque fuera por unos pocos días?
Compañía u organización con fines de lucro
En los últimos 12 meses
Hace 1 a 5 años ➔ PASE a la sección
Conteste las preguntas 42a – f si esta persona
trabajó durante los últimos 5 años. De lo
contrario, PASE a la pregunta 43.
Organización sin fines de lucro (incluso
las organizaciones exentas de impuestos y
las organizaciones caritativas)
M
GOVERNMENT EMPLOYEE
Hace más de 5 años o nunca trabajó ➔ PASE
a la pregunta 43
Gobierno local (por ejemplo: distrito
escolar de la ciudad o condado)
40 a. ¿Durante los ÚLTIMOS 12 MESES (52 semanas),
Gobierno estatal (incluso universidades
estatales)
¿trabajó esta persona TODAS las semanas?
Incluya como trabajo vacaciones pagadas,
licencia por enfermedad pagada y servicio en
las Fuerzas Armadas.
Servicio activo en las Fuerzas Armadas de
los EE. UU. o en el Cuerpo de Comisionados
Sí ➔ PASE a la pregunta 41
Empleado civil del gobierno federal
No
EMPLEADO POR CUENTA PROPIA U OTRO
Propietario(a) de un negocio, una práctica
profesional o una finca no incorporada
b. Durante los ÚLTIMOS 12 MESES (52 semanas),
¿cuántas SEMANAS trabajó esta persona?
Incluya vacaciones o licencias pagadas e
incluya semanas en que esta persona trabajó
solo por unas pocas horas.
Propietario(a) de un negocio, una práctica
profesional o una finca incorporada
Trabajó sin paga en un negocio o finca de la
familia con fines de lucro 15 horas o más a
la semana
Semanas
b. ¿Cuál era el nombre del empleador, negocio,
agencia o rama de las Fuerzas Armadas de
esta persona?
41 En las SEMANAS TRABAJADAS durante los
ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuántas horas trabajó
usualmente esta persona cada SEMANA?
Horas usualmente trabajadas cada SEMANA
c. ¿Qué tipo de negocio o industria era este?
Incluya la actividad, producto o servicio principal
que se ofrecía en el lugar de empleo. (Por ejemplo:
escuela primaria, construcción residencial)
d. ¿Era este(a) principalmente de:
Marque (X) UNA casilla.
manufactura?
comercio al por mayor?
comercio al por menor?
otro (agricultura, construcción, servicio,
gobierno, etc.)?
§.1"h¤
17
13160189
Persona 1 (continuación)
e. ¿Cuál era la ocupación principal de esta persona?
(Por ejemplo: maestro[a] de 4to grado, plomero[a]
principiante)
d. Seguro Social o retiro para personal de los
ferrocarriles.
Sí ➔
No
f. Describa las actividades o deberes más
importantes de esta persona. (Por ejemplo:
dar clases y evaluar a los estudiantes y planificar
lecciones, montar e instalar tramos de tubería y
revisar los planes de construcción para las
especificaciones del trabajo)
$
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
e. Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI).
Sí ➔
No
$
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
f. Cualquier pago de asistencia o bienestar
público (welfare) de la oficina de bienestar
estatal o local.
43 INGRESO EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES
Sí ➔
Marque (X) la casilla "Sí" por cada tipo de ingreso que
recibió y anote el mejor estimado de la CANTIDAD TOTAL
recibida durante los ÚLTIMOS 12 MESES. (NOTA: Los
"últimos 12 meses" es el período desde la fecha de hoy
hace un año hasta hoy.)
No
Si el ingreso neto fue una pérdida, marque el cuadrado
"Pérdida" a la derecha de la cantidad en dólares.
Para ingreso recibido en conjunto, informe la parte que
le corresponde a cada persona; o, si eso no es posible,
informe la cantidad total bajo una sola persona y marque
el cuadrado"No" para la otra persona.
a. Jornales, sueldos/salarios, comisiones, bonos
o propinas de todos los empleos. Informe la
cantidad antes de aplicarse las deducciones por
impuestos, bonos, cuotas y otras cosas.
$
No
,
,
.00
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
$
No
,
,
.00
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
No
,
,
Ó
.00
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
§.1"z¤
$
No
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
.00
,
Sí ➔
$
No
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
.00
,
los ÚLTIMOS 12 MESES? Sume las cantidades
anotadas en las preguntas 43a – 43h; reste cualquier
pérdida. Si el ingreso neto fue una pérdida, anote la
cantidad y marque (X) la casilla "Pérdida" al lado de
la cantidad.
Ninguno
$
Sí ➔
44 ¿Cuál fue el ingreso total de esta persona durante
Pérdida
c. Intereses, dividendos, ingreso neto por rentas,
ingreso por derechos de autor, o ingreso por
herencias y fideicomisos. Informe aun cantidades
pequeñas acreditadas a una cuenta.
Sí ➔
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
h. Alguna otra fuente de ingreso recibido
regularmente, tal como pagos de la
Administración de Veteranos (VA),
compensación por desempleo, pensión para
hijos menores, pensión alimenticia, o pensión
de su ex pareja. NO incluya pagos de mayor
cantidad recibidos una sola vez, tal como dinero de
una herencia o venta de una casa.
b. Ingreso de empleo por cuenta propia en su
negocio no agrícola o finca comercial, ya sea
como propietario único o en sociedad.
Informe el ingreso NETO después de descontar
los gastos de negocio.
Sí ➔
.00
,
g. Ingreso por retiro, pensiones, ingreso por
discapacidad o por ser esposo(a) sobreviviente.
Incluya ingresos de un empleador o sindicato previo,
retiros o distribuciones periódicas de una cuenta
individual de retiro (IRA, por sus siglas en inglés),
una IRA no deducible (Roth IRA), un plan 401(k),
403(b) u otras cuentas diseñadas específicamente
para la jubilación. No incluya el Seguro Social.
Marque (X) la casilla "No" para mostrar los tipos de
ingresos NO recibidos.
Sí ➔
$
Pérdida
➜
18
$
,
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
.00
Pérdida
Continúe con las preguntas para la Persona 2 en
la próxima página. Si no hay nadie listado como la
Persona 2 en la página 3, PASE a la página 48 para
ver las instrucciones de envío por correo.
13160197
Persona 2
➜
Por favor, copie el nombre de la Persona 2 que
aparece en la página 3. Luego, continúe
contestando las siguientes preguntas.
b. ¿A qué grado o nivel escolar asistía esta
persona? Marque (X) UNA casilla.
Pre-escolar o pre-kinder
Apellido
Kindergarten
Nombre
7
Grado 1 al 12 – Especifique
grado 1-12 C
Inicia
Estudios universitarios al nivel de licenciatura
(freshman a senior)
¿Dónde nació esta persona?
Escuela graduada o profesional más allá de una
licenciatura universitaria (por ejemplo, un
programa de Maestría o Doctorado o una escuela
de medicina o leyes)
En los Estados Unidos – Escriba en letra de molde
el nombre del estado.
Fuera de los Estados Unidos – Escriba en letra de
molde el nombre del país extranjero, o Puerto Rico,
Guam, etc.
11 ¿Cuál es el título o nivel escolar más alto que esta
persona ha COMPLETADO? Marque (X) UNA casilla.
Si está matriculada actualmente, marque el grado
escolar anterior o el título más alto recibido.
NO HA COMPLETADO NINGÚN GRADO
No ha completado ningún grado
8
¿Es esta persona ciudadana de los
Estados Unidos?
PRE-ESCOLAR O PRE-KINDER HASTA GRADO 12
Pre-escolar o pre-kinder
Sí, nació en los Estados Unidos ➔ PASE a la
pregunta 10a
Kindergarten
Sí, nació en Puerto Rico, Guam, las Islas Vírgenes
de los Estados Unidos o las Islas Marianas del Norte
Grado 1 al 11 – Especifique
grado 1-11 C
Sí, nació en el extranjero de padre o madre que es
ciudadano(a) de los EE.UU.
Sí, es ciudadana de los Estados Unidos por
naturalización – Escriba el año de
naturalización C
Grado 12, SIN DIPLOMA
GRADUADO(A) DE ESCUELA SECUNDARIA O
PREPARATORIA
Diploma de escuela secundaria o preparatoria
No, no es ciudadana de los Estados Unidos
9
GED o examen equivalente
UNIVERSIDAD O ALGUNOS CRÉDITOS
UNIVERSITARIOS
¿Cuándo vino esta persona a vivir a los
Estados Unidos? Si esta persona vino a vivir a los
Estados Unidos más de una vez, escriba el último año.
Algunos créditos universitarios, pero menos
de 1 año de créditos universitarios
Año
1 año o más de créditos universitarios, sin título
Título asociado universitario (por ejemplo: AA, AS)
10 a. En cualquier momento DURANTE LOS ÚLTIMOS
3 MESES, ¿ha estudiado esta persona en una
escuela o universidad? Incluya sólo pre-escolar
o pre-kinder, kindergarten, escuela elemental,
enseñanza en el hogar y escuela que conduce a un
diploma de escuela secundaria o título universitario.
DESPUÉS DEL TÍTULO DE LICENCIATURA
UNIVERSITARIA
Título de maestría (por ejemplo: MA, MS, MEng,
MEd, MSW, MBA)
No, no ha estudiado durante los últimos 3
meses ➔ PASE a la pregunta 11
Título profesional más allá de un título de licenciatura
universitaria (por ejemplo: MD, DDS, DVM, LLB, JD)
Escuela o universidad pública
Título de doctorado (por ejemplo: PhD, EdD)
Escuela o universidad privada o enseñanza
en el hogar
§.1"¿¤
Título de licenciatura universitaria
(por ejemplo: BA, BS)
19
13160205
Persona 2 (continuación)
F
Conteste la pregunta 12 si esta persona tiene un
título de licenciatura universitaria o más alto. De
lo contrario, PASE a la pregunta 13.
15 a. ¿Vivía esta persona en esta casa o apartamento
hace 1 año?
Persona es menor de 1 año de edad ➔ PASEa la
pregunta 16
Sí, en esta casa ➔ PASE a la pregunta 16
No, fuera de los Estados Unidos y Puerto Rico –
Escriba en letra de molde a continuación el nombre
del país extranjero o Islas Vírgenes de los EE.UU.,
Guam, etc.; luego PASE a la pregunta 16
12 Esta pregunta se enfoca en el TÍTULO DE
LICENCIATURA UNIVERSITARIA de esta persona.
Por favor, escriba en letra de molde el título
específico de la concentración de estudio de
cualquier TÍTULO DE LICENCIATURA
UNIVERSITARIA específico(s) que esta persona
recibió. (Por ejemplo: ingeniería química, enseñanza
de educación primaria, o psicología organizacional)
No, en una casa diferente en los Estados Unidos
o Puerto Rico
b. ¿Dónde vivía esta persona hace 1 año?
Dirección (Número y nombre de la calle)
13 ¿Cuál es la ascendencia u origen étnico de esta
Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de correos
persona?
Nombre del condado de los Estados Unidos
o municipio en Puerto Rico
(Por ejemplo: italiana, jamaicana, africana americana,
camboyana, de Cabo Verde, noruega, dominicana,
franco-canadiense, haitiana, coreana, libanesa, polaca,
nigeriana, mexicana, taiwanesa, ucraniana, entre otras.)
Nombre del estado de los
Estados Unidos o anote
Puerto Rico
14 a. En su hogar, ¿habla esta persona un idioma
que no sea inglés?
Código Postal
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 15a
16 ¿Tiene esta persona cobertura ACTUALMENTE de
cualquiera de los siguientes tipos de seguros de
salud o planes de cobertura de seguro de salud?
Marque “Sí” o “No” para CADA tipo de cobertura en
las respuestas a-h.
b. ¿Qué idioma es ese?
a. Seguro a través de su empleador o
sindicato (union), actual o previo, (de
esta persona o de cualquier otro
miembro de la familia)
Por ejemplo: coreano, italiano, español, vietnamés
c. ¿Cuán bien habla esta persona el inglés?
b. Seguro adquirido directamente de una
compañía de seguro (por esta persona
o por cualquier otro miembro de la familia)
Muy bien
c. Medicare, para personas que tienen 65
años o más, o personas con ciertos
impedimentos
Bien
No bien
d. Medicaid, Medical Assistance o cualquier
tipo de plan de asistencia gubernamental
para esas personas con un ingreso bajo
o incapacidad
No habla inglés
e. TRICARE u otro seguro de salud militar
f. VA (se ha registrado en el sistema de
cuidado de salud militar de la VA)
g. Servicio de Salud Indio (Indian Health Service)
h. Cualquier otro tipo de seguro de salud
o plan de cobertura de seguro de
salud – Especifique C
§.1#&¤
20
Sí
No
13160213
Persona 2 (continuación)
G
Conteste la pregunta 17a si esta persona tiene
seguro de salud. De lo contrario, PASE a la
pregunta 18a.
17 a. ¿Tiene este plan una prima o cuota?
I
Conteste la pregunta 20 si esta persona tiene 15
años o más. De lo contrario, PASE a las preguntas
para la Persona 3 en la página 26.
20 Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona dificultad para
hacer diligencias o mandados sola, tal como ir al
consultorio de un médico o ir de compras?
Una prima o cuota es una cantidad fija de dinero
que se paga regularmente para la cobertura de salud.
No incluye los copagos, deducibles ni otros gastos,
tales como los costos de las medicinas recetadas.
Sí
Sí
No
No ➔ PASE a la pregunta 18a
b. ¿Recibe esta persona o algún otro miembro
de la familia un crédito fiscal o subsidio
basado en el ingreso de la familia como ayuda
para pagar la prima o cuota?
21 ¿Cuál es el estado civil de esta persona?
Casada actualmente
Viuda
Sí
Divorciada
No
Separada
18 a. ¿Es esta persona sorda o tiene él/ella una
Nunca se ha casado ➔ PASE a la sección
dificultad seria para oír?
Sí
J
22 En los PASADOS 12 MESES, ¿esta persona –
No
Sí
b. ¿Es esta persona ciega o tiene él/ella una
dificultad seria para ver aunque lleve puestos
espejuelos o lentes?
No
a. se casó?
b. enviudó?
c. se divorció?
Sí
No
23 ¿Cuántas veces ha estado casada esta persona?
H
Conteste las preguntas 19a – c si esta persona
tiene 5 años o más. De lo contrario, PASE a las
preguntas para la Persona 3 en la página 26.
Una vez
Dos veces
Tres veces o más
19 a. Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona una dificultad
seria para concentrarse, recordar o tomar
decisiones?
24 ¿En qué año se casó la última vez esta persona?
Año
Sí
No
b. ¿Tiene esta persona una dificultad seria para
caminar o subir las escaleras?
Sí
No
c. ¿Tiene esta persona dificultad para vestirse
o bañarse?
Sí
No
§.1#.¤
21
13160221
Persona 2 (continuación)
J
Conteste la pregunta 25 si esta persona es del
sexo femenino y tiene de 15 a 50 años de edad.
De lo contrario, PASE a la pregunta 26a.
27 ¿Ha estado esta persona alguna vez en el servicio
militar activo en las Fuerzas Armadas, la Reserva
Militar o la Guardia Nacional de los
Estados Unidos? Marque (X) UNA casilla.
Nunca estuvo en el servicio militar ➔ PASE a la
pregunta 30a
Servicio activo solamente para entrenamiento
de la Reserva Militar o la Guardia Nacional ➔ PASE
a la pregunta 29a
25 En los ÚLTIMOS 12 MESES, ¿ha dado a luz esta
persona?
Sí
En servicio activo ahora
No
En servicio activo en el pasado, pero no ahora
26 a. ¿Tiene esta persona algún nieto menor de 18
años que viva en esta casa o apartamento?
28 ¿Cuándo estuvo esta persona en servicio militar
activo en las Fuerzas Armadas de los Estados
Unidos? Marque (X) una casilla para CADA período
durante el cual esta persona estuvo en servicio militar,
aunque fuera sólo por parte del período.
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 27
Septiembre del 2001 ó después
b. ¿Es este abuelo actualmente responsable de
la mayoría de las necesidades básicas de
algunos de sus nietos menores de 18 años
que viven en esta casa o apartamento?
Agosto del 1990 a agosto del 2001
(incluyendo la Guerra del Golfo Pérsico)
Mayo del 1975 a julio del 1990
Sí
Época de Vietnam (agosto del 1964 a abril del 1975)
No ➔ PASE a la pregunta 27
Guerra de Corea (julio del 1950 a enero del 1955)
c. ¿Cuánto tiempo hace que este abuelo es
responsable de estos nietos? Si este abuelo es
responsable económicamente de más de un nieto,
conteste la pregunta para el nieto del cual haya sido
responsable por más tiempo.
Segunda Guerra Mundial
(diciembre del 1941 a diciembre del 1946)
Febrero del 1955 a julio del 1964
Enero del 1947 a junio del 1950
Menos de 6 meses
Noviembre del 1941 ó antes
6 a 11 meses
1 ó 2 años
29 a. ¿Tiene esta persona una clasificación de
3 ó 4 años
incapacidad de la VA relacionada con el
servicio?
Sí (tal como 0%, 10%, 20%, ..., 100%)
5 años o más
No ➔ PASE a la pregunta 30a
b. ¿Qué por ciento de incapacidad relacionada
con el servicio militar tiene esta persona?
0 por ciento
10 ó 20 por ciento
30 ó 40 por ciento
50 ó 60 por ciento
70 por ciento o más
§.1#6¤
22
13160239
Persona 2 (continuación)
30 a. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
algún trabajo por paga en un empleo
(o negocio)?
K
Conteste la pregunta 33 si marcó "Automóvil,
camión o van" en la pregunta 32. De lo contrario,
PASE a la pregunta 34.
Sí ➔ PASE a la pregunta 31
No – No trabajó (o está retirada)
33 ¿Cuántas personas, incluyendo a esta persona,
usualmente viajaron al trabajo en el automóvil,
camión o van LA SEMANA PASADA?
b. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
CUALQUIER trabajo por paga, incluso aunque
fuese por una hora?
Persona(s)
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 36a
31 ¿En qué lugar trabajó esta persona LA SEMANA
PASADA? Si esta persona trabajó en más de un
lugar, escriba en letra de molde la dirección donde
él o ella trabajó la mayor parte de la semana.
34 LA SEMANA PASADA, ¿a qué hora usualmente
comenzó esta persona su viaje al trabajo?
Hora
Minutos
:
a. Dirección (Número y nombre de la calle)
a.m.
p.m.
Si no sabe la dirección exacta, dé una descripción
de la localización, tal como el nombre del edificio,
calle o intersección más cercana.
b. Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de
correos
35 ¿Cuántos minutos le tomó a esta persona
c. ¿Está localizado el lugar de trabajo dentro de
los límites de esa ciudad o pueblo?
L
usualmente ir de su hogar al trabajo LA SEMANA
PASADA?
Minutos
Sí
Conteste las preguntas 36 – 39 si esta persona NO
trabajó la semana pasada. De lo contrario, PASE a
la pregunta 40a.
No, fuera de los límites de la ciudad/pueblo
d. Nombre del condado de los Estados Unidos
36 a. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
suspendida (on layoff) o la descansaron de un
empleo?
Sí ➔ PASE a la pregunta 36c
e. Nombre del estado o país extranjero
No
b. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
ausente TEMPORALMENTE de su empleo o
negocio?
f. Código Postal
Sí, de vacaciones, enfermedad temporal,
licencia por maternidad, otras razones
personales o relacionadas con la familia,
mal tiempo, etc. ➔ PASE a la pregunta 39
32 ¿Cómo llegó usualmente esta persona al trabajo
LA SEMANA PASADA? Marque (X) UNA casilla
para el medio de transporte que utilizó por más
distancia.
Automóvil, camión o van
Taxi
Autobús
Motocicleta
Tren subterráneo o elevado
Bicicleta
Tren de viajes largos
o de cercanías
Caminó
Tren ligero, tranvía
o tranvía eléctrico
Trabajó en el
hogar ➔ PASE
a la pregunta 40a
Lancha (ferry)
Otro método
§.1#H¤
No ➔ PASE a la pregunta 37
c. ¿Se le ha informado a esta persona que será
llamada de nuevo a trabajar dentro de los
próximos 6 meses O se le ha dado una fecha
para regresar al trabajo?
Sí ➔ PASE a la pregunta 38
No
23
13160247
Persona 2 (continuación)
37 Durante las ÚLTIMAS 4 SEMANAS, ¿ha estado
esta persona buscando trabajo ACTIVAMENTE?
M
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 39
42 DESCRIPCIÓN DEL EMPLEO
La serie de preguntas que sigue es sobre el tipo de
empleo que esta persona tenía la semana pasada.
Si esta persona tenía más de un empleo, describa el
empleo en el cual trabajó más horas. Si esta persona
no trabajó la semana pasada, describa el empleo más
reciente en los últimos cinco años.
38 LA SEMANA PASADA, ¿hubiera podido esta
persona comenzar un empleo si se le hubiera
ofrecido uno, o hubiera podido regresar al
trabajo si se le hubiera llamado de nuevo?
Sí, hubiera podido ir a trabajar
a. ¿Cuál de las siguientes opciones describe
mejor el empleo de esta persona la semana
pasada o el empleo más reciente en los últimos
5 años? Marque (X) UNA casilla.
No, debido a una enfermedad temporal propia
No, debido a otras razones (en la escuela, etc.)
EMPLEADO DEL SECTOR PRIVADO
39 ¿Cuándo trabajó esta persona por última vez,
aunque fuera por unos pocos días?
Compañía u organización con fines de lucro
En los últimos 12 meses
Hace 1 a 5 años ➔ PASE a la sección
Conteste las preguntas 42a – f si esta persona
trabajó durante los últimos 5 años. De lo
contrario, PASE a la pregunta 43.
Organización sin fines de lucro (incluso
las organizaciones exentas de impuestos y
las organizaciones caritativas)
M
GOVERNMENT EMPLOYEE
Hace más de 5 años o nunca trabajó ➔ PASE
a la pregunta 43
Gobierno local (por ejemplo: distrito
escolar de la ciudad o condado)
40 a. ¿Durante los ÚLTIMOS 12 MESES (52 semanas),
Gobierno estatal (incluso universidades
estatales)
¿trabajó esta persona TODAS las semanas?
Incluya como trabajo vacaciones pagadas,
licencia por enfermedad pagada y servicio en
las Fuerzas Armadas.
Servicio activo en las Fuerzas Armadas de
los EE. UU. o en el Cuerpo de Comisionados
Sí ➔ PASE a la pregunta 41
Empleado civil del gobierno federal
No
EMPLEADO POR CUENTA PROPIA U OTRO
Propietario(a) de un negocio, una práctica
profesional o una finca no incorporada
b. Durante los ÚLTIMOS 12 MESES (52 semanas),
¿cuántas SEMANAS trabajó esta persona?
Incluya vacaciones o licencias pagadas e
incluya semanas en que esta persona trabajó
solo por unas pocas horas.
Propietario(a) de un negocio, una práctica
profesional o una finca incorporada
Trabajó sin paga en un negocio o finca de la
familia con fines de lucro 15 horas o más a
la semana
Semanas
b. ¿Cuál era el nombre del empleador, negocio,
agencia o rama de las Fuerzas Armadas de
esta persona?
41 En las SEMANAS TRABAJADAS durante los
ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuántas horas trabajó
usualmente esta persona cada SEMANA?
Horas usualmente trabajadas cada SEMANA
c. ¿Qué tipo de negocio o industria era este?
Incluya la actividad, producto o servicio principal
que se ofrecía en el lugar de empleo. (Por ejemplo:
escuela primaria, construcción residencial)
d. ¿Era este(a) principalmente de:
Marque (X) UNA casilla.
manufactura?
comercio al por mayor?
comercio al por menor?
otro (agricultura, construcción, servicio,
gobierno, etc.)?
§.1#P¤
24
13160254
Persona 2 (continuación)
e. ¿Cuál era la ocupación principal de esta persona?
(Por ejemplo: maestro[a] de 4to grado, plomero[a]
principiante)
d. Seguro Social o retiro para personal de los
ferrocarriles.
Sí ➔
No
f. Describa las actividades o deberes más
importantes de esta persona. (Por ejemplo:
dar clases y evaluar a los estudiantes y planificar
lecciones, montar e instalar tramos de tubería y
revisar los planes de construcción para las
especificaciones del trabajo)
$
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
e. Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI).
Sí ➔
No
$
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
f. Cualquier pago de asistencia o bienestar
público (welfare) de la oficina de bienestar
estatal o local.
43 INGRESO EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES
Sí ➔
Marque (X) la casilla "Sí" por cada tipo de ingreso que
recibió y anote el mejor estimado de la CANTIDAD TOTAL
recibida durante los ÚLTIMOS 12 MESES. (NOTA: Los
"últimos 12 meses" es el período desde la fecha de hoy
hace un año hasta hoy.)
No
Si el ingreso neto fue una pérdida, marque el cuadrado
"Pérdida" a la derecha de la cantidad en dólares.
Para ingreso recibido en conjunto, informe la parte que
le corresponde a cada persona; o, si eso no es posible,
informe la cantidad total bajo una sola persona y marque
el cuadrado"No" para la otra persona.
a. Jornales, sueldos/salarios, comisiones, bonos
o propinas de todos los empleos. Informe la
cantidad antes de aplicarse las deducciones por
impuestos, bonos, cuotas y otras cosas.
$
No
,
,
.00
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
$
No
,
,
.00
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
No
,
,
Ó
.00
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
§.1#W¤
$
No
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
.00
,
Sí ➔
$
No
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
.00
,
los ÚLTIMOS 12 MESES? Sume las cantidades
anotadas en las preguntas 43a – 43h; reste cualquier
pérdida. Si el ingreso neto fue una pérdida, anote la
cantidad y marque (X) la casilla "Pérdida" al lado de
la cantidad.
Ninguno
$
Sí ➔
44 ¿Cuál fue el ingreso total de esta persona durante
Pérdida
c. Intereses, dividendos, ingreso neto por rentas,
ingreso por derechos de autor, o ingreso por
herencias y fideicomisos. Informe aun cantidades
pequeñas acreditadas a una cuenta.
Sí ➔
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
h. Alguna otra fuente de ingreso recibido
regularmente, tal como pagos de la
Administración de Veteranos (VA),
compensación por desempleo, pensión para
hijos menores, pensión alimenticia, o pensión
de su ex pareja. NO incluya pagos de mayor
cantidad recibidos una sola vez, tal como dinero de
una herencia o venta de una casa.
b. Ingreso de empleo por cuenta propia en su
negocio no agrícola o finca comercial, ya sea
como propietario único o en sociedad.
Informe el ingreso NETO después de descontar
los gastos de negocio.
Sí ➔
.00
,
g. Ingreso por retiro, pensiones, ingreso por
discapacidad o por ser esposo(a) sobreviviente.
Incluya ingresos de un empleador o sindicato previo,
retiros o distribuciones periódicas de una cuenta
individual de retiro (IRA, por sus siglas en inglés),
una IRA no deducible (Roth IRA), un plan 401(k),
403(b) u otras cuentas diseñadas específicamente
para la jubilación. No incluya el Seguro Social.
Marque (X) la casilla "No" para mostrar los tipos de
ingresos NO recibidos.
Sí ➔
$
Pérdida
➜
25
$
,
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
.00
Pérdida
Continúe con las preguntas para la Persona 3 en
la próxima página. Si no hay nadie listado como la
Persona 3 en la página 4, PASE a la página 48 para
ver las instrucciones de envío por correo.
13160262
Persona 3
➜
Por favor, copie el nombre de la Persona 3 que
aparece en la página 4. Luego, continúe
contestando las siguientes preguntas.
b. ¿A qué grado o nivel escolar asistía esta
persona? Marque (X) UNA casilla.
Pre-escolar o pre-kinder
Apellido
Kindergarten
Nombre
7
Grado 1 al 12 – Especifique
grado 1-12 C
Inicia
Estudios universitarios al nivel de licenciatura
(freshman a senior)
¿Dónde nació esta persona?
Escuela graduada o profesional más allá de una
licenciatura universitaria (por ejemplo, un
programa de Maestría o Doctorado o una escuela
de medicina o leyes)
En los Estados Unidos – Escriba en letra de molde
el nombre del estado.
Fuera de los Estados Unidos – Escriba en letra de
molde el nombre del país extranjero, o Puerto Rico,
Guam, etc.
11 ¿Cuál es el título o nivel escolar más alto que esta
persona ha COMPLETADO? Marque (X) UNA casilla.
Si está matriculada actualmente, marque el grado
escolar anterior o el título más alto recibido.
NO HA COMPLETADO NINGÚN GRADO
No ha completado ningún grado
8
¿Es esta persona ciudadana de los
Estados Unidos?
PRE-ESCOLAR O PRE-KINDER HASTA GRADO 12
Pre-escolar o pre-kinder
Sí, nació en los Estados Unidos ➔ PASE a la
pregunta 10a
Kindergarten
Sí, nació en Puerto Rico, Guam, las Islas Vírgenes
de los Estados Unidos o las Islas Marianas del Norte
Grado 1 al 11 – Especifique
grado 1-11 C
Sí, nació en el extranjero de padre o madre que es
ciudadano(a) de los EE.UU.
Sí, es ciudadana de los Estados Unidos por
naturalización – Escriba el año de
naturalización C
Grado 12, SIN DIPLOMA
GRADUADO(A) DE ESCUELA SECUNDARIA O
PREPARATORIA
Diploma de escuela secundaria o preparatoria
No, no es ciudadana de los Estados Unidos
9
GED o examen equivalente
UNIVERSIDAD O ALGUNOS CRÉDITOS
UNIVERSITARIOS
¿Cuándo vino esta persona a vivir a los
Estados Unidos? Si esta persona vino a vivir a los
Estados Unidos más de una vez, escriba el último año.
Algunos créditos universitarios, pero menos
de 1 año de créditos universitarios
Año
1 año o más de créditos universitarios, sin título
Título asociado universitario (por ejemplo: AA, AS)
10 a. En cualquier momento DURANTE LOS ÚLTIMOS
3 MESES, ¿ha estudiado esta persona en una
escuela o universidad? Incluya sólo pre-escolar
o pre-kinder, kindergarten, escuela elemental,
enseñanza en el hogar y escuela que conduce a un
diploma de escuela secundaria o título universitario.
DESPUÉS DEL TÍTULO DE LICENCIATURA
UNIVERSITARIA
Título de maestría (por ejemplo: MA, MS, MEng,
MEd, MSW, MBA)
No, no ha estudiado durante los últimos 3
meses ➔ PASE a la pregunta 11
Título profesional más allá de un título de licenciatura
universitaria (por ejemplo: MD, DDS, DVM, LLB, JD)
Escuela o universidad pública
Título de doctorado (por ejemplo: PhD, EdD)
Escuela o universidad privada o enseñanza
en el hogar
§.1#_¤
Título de licenciatura universitaria
(por ejemplo: BA, BS)
26
13160270
Persona 3 (continuación)
F
Conteste la pregunta 12 si esta persona tiene un
título de licenciatura universitaria o más alto. De
lo contrario, PASE a la pregunta 13.
15 a. ¿Vivía esta persona en esta casa o apartamento
hace 1 año?
Persona es menor de 1 año de edad ➔ PASEa la
pregunta 16
Sí, en esta casa ➔ PASE a la pregunta 16
No, fuera de los Estados Unidos y Puerto Rico –
Escriba en letra de molde a continuación el nombre
del país extranjero o Islas Vírgenes de los EE.UU.,
Guam, etc.; luego PASE a la pregunta 16
12 Esta pregunta se enfoca en el TÍTULO DE
LICENCIATURA UNIVERSITARIA de esta persona.
Por favor, escriba en letra de molde el título
específico de la concentración de estudio de
cualquier TÍTULO DE LICENCIATURA
UNIVERSITARIA específico(s) que esta persona
recibió. (Por ejemplo: ingeniería química, enseñanza
de educación primaria, o psicología organizacional)
No, en una casa diferente en los Estados Unidos
o Puerto Rico
b. ¿Dónde vivía esta persona hace 1 año?
Dirección (Número y nombre de la calle)
13 ¿Cuál es la ascendencia u origen étnico de esta
Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de correos
persona?
Nombre del condado de los Estados Unidos
o municipio en Puerto Rico
(Por ejemplo: italiana, jamaicana, africana americana,
camboyana, de Cabo Verde, noruega, dominicana,
franco-canadiense, haitiana, coreana, libanesa, polaca,
nigeriana, mexicana, taiwanesa, ucraniana, entre otras.)
Nombre del estado de los
Estados Unidos o anote
Puerto Rico
14 a. En su hogar, ¿habla esta persona un idioma
que no sea inglés?
Código Postal
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 15a
16 ¿Tiene esta persona cobertura ACTUALMENTE de
cualquiera de los siguientes tipos de seguros de
salud o planes de cobertura de seguro de salud?
Marque “Sí” o “No” para CADA tipo de cobertura en
las respuestas a-h.
b. ¿Qué idioma es ese?
a. Seguro a través de su empleador o
sindicato (union), actual o previo, (de
esta persona o de cualquier otro
miembro de la familia)
Por ejemplo: coreano, italiano, español, vietnamés
c. ¿Cuán bien habla esta persona el inglés?
b. Seguro adquirido directamente de una
compañía de seguro (por esta persona
o por cualquier otro miembro de la familia)
Muy bien
c. Medicare, para personas que tienen 65
años o más, o personas con ciertos
impedimentos
Bien
No bien
d. Medicaid, Medical Assistance o cualquier
tipo de plan de asistencia gubernamental
para esas personas con un ingreso bajo
o incapacidad
No habla inglés
e. TRICARE u otro seguro de salud militar
f. VA (se ha registrado en el sistema de
cuidado de salud militar de la VA)
g. Servicio de Salud Indio (Indian Health Service)
h. Cualquier otro tipo de seguro de salud
o plan de cobertura de seguro de
salud – Especifique C
§.1#g¤
27
Sí
No
13160288
Persona 3 (continuación)
G
Conteste la pregunta 17a si esta persona tiene
seguro de salud. De lo contrario, PASE a la
pregunta 18a.
17 a. ¿Tiene este plan una prima o cuota?
I
Conteste la pregunta 20 si esta persona tiene 15
años o más. De lo contrario, PASE a las preguntas
para la Persona 4 en la página 33.
20 Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona dificultad para
hacer diligencias o mandados sola, tal como ir al
consultorio de un médico o ir de compras?
Una prima o cuota es una cantidad fija de dinero
que se paga regularmente para la cobertura de salud.
No incluye los copagos, deducibles ni otros gastos,
tales como los costos de las medicinas recetadas.
Sí
Sí
No
No ➔ PASE a la pregunta 18a
b. ¿Recibe esta persona o algún otro miembro
de la familia un crédito fiscal o subsidio
basado en el ingreso de la familia como ayuda
para pagar la prima o cuota?
21 ¿Cuál es el estado civil de esta persona?
Casada actualmente
Viuda
Sí
Divorciada
No
Separada
18 a. ¿Es esta persona sorda o tiene él/ella una
Nunca se ha casado ➔ PASE a la sección
dificultad seria para oír?
Sí
J
22 En los PASADOS 12 MESES, ¿esta persona –
No
Sí
b. ¿Es esta persona ciega o tiene él/ella una
dificultad seria para ver aunque lleve puestos
espejuelos o lentes?
No
a. se casó?
b. enviudó?
c. se divorció?
Sí
No
23 ¿Cuántas veces ha estado casada esta persona?
H
Conteste las preguntas 19a – c si esta persona
tiene 5 años o más. De lo contrario, PASE a las
preguntas para la Persona 4 en la página 33.
Una vez
Dos veces
Tres veces o más
19 a. Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona una dificultad
seria para concentrarse, recordar o tomar
decisiones?
24 ¿En qué año se casó la última vez esta persona?
Año
Sí
No
b. ¿Tiene esta persona una dificultad seria para
caminar o subir las escaleras?
Sí
No
c. ¿Tiene esta persona dificultad para vestirse
o bañarse?
Sí
No
§.1#y¤
28
13160296
Persona 3 (continuación)
J
Conteste la pregunta 25 si esta persona es del
sexo femenino y tiene de 15 a 50 años de edad.
De lo contrario, PASE a la pregunta 26a.
27 ¿Ha estado esta persona alguna vez en el servicio
militar activo en las Fuerzas Armadas, la Reserva
Militar o la Guardia Nacional de los
Estados Unidos? Marque (X) UNA casilla.
Nunca estuvo en el servicio militar ➔ PASE a la
pregunta 30a
Servicio activo solamente para entrenamiento
de la Reserva Militar o la Guardia Nacional ➔ PASE
a la pregunta 29a
25 En los ÚLTIMOS 12 MESES, ¿ha dado a luz esta
persona?
Sí
En servicio activo ahora
No
En servicio activo en el pasado, pero no ahora
26 a. ¿Tiene esta persona algún nieto menor de 18
años que viva en esta casa o apartamento?
28 ¿Cuándo estuvo esta persona en servicio militar
activo en las Fuerzas Armadas de los Estados
Unidos? Marque (X) una casilla para CADA período
durante el cual esta persona estuvo en servicio militar,
aunque fuera sólo por parte del período.
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 27
Septiembre del 2001 ó después
b. ¿Es este abuelo actualmente responsable de
la mayoría de las necesidades básicas de
algunos de sus nietos menores de 18 años
que viven en esta casa o apartamento?
Agosto del 1990 a agosto del 2001
(incluyendo la Guerra del Golfo Pérsico)
Mayo del 1975 a julio del 1990
Sí
Época de Vietnam (agosto del 1964 a abril del 1975)
No ➔ PASE a la pregunta 27
Guerra de Corea (julio del 1950 a enero del 1955)
c. ¿Cuánto tiempo hace que este abuelo es
responsable de estos nietos? Si este abuelo es
responsable económicamente de más de un nieto,
conteste la pregunta para el nieto del cual haya sido
responsable por más tiempo.
Segunda Guerra Mundial
(diciembre del 1941 a diciembre del 1946)
Febrero del 1955 a julio del 1964
Enero del 1947 a junio del 1950
Menos de 6 meses
Noviembre del 1941 ó antes
6 a 11 meses
1 ó 2 años
29 a. ¿Tiene esta persona una clasificación de
3 ó 4 años
incapacidad de la VA relacionada con el
servicio?
Sí (tal como 0%, 10%, 20%, ..., 100%)
5 años o más
No ➔ PASE a la pregunta 30a
b. ¿Qué por ciento de incapacidad relacionada
con el servicio militar tiene esta persona?
0 por ciento
10 ó 20 por ciento
30 ó 40 por ciento
50 ó 60 por ciento
70 por ciento o más
§.1#£¤
29
13160304
Persona 3 (continuación)
30 a. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
algún trabajo por paga en un empleo
(o negocio)?
K
Conteste la pregunta 33 si marcó "Automóvil,
camión o van" en la pregunta 32. De lo contrario,
PASE a la pregunta 34.
Sí ➔ PASE a la pregunta 31
No – No trabajó (o está retirada)
33 ¿Cuántas personas, incluyendo a esta persona,
usualmente viajaron al trabajo en el automóvil,
camión o van LA SEMANA PASADA?
b. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
CUALQUIER trabajo por paga, incluso aunque
fuese por una hora?
Persona(s)
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 36a
31 ¿En qué lugar trabajó esta persona LA SEMANA
PASADA? Si esta persona trabajó en más de un
lugar, escriba en letra de molde la dirección donde
él o ella trabajó la mayor parte de la semana.
34 LA SEMANA PASADA, ¿a qué hora usualmente
comenzó esta persona su viaje al trabajo?
Hora
Minutos
:
a. Dirección (Número y nombre de la calle)
a.m.
p.m.
Si no sabe la dirección exacta, dé una descripción
de la localización, tal como el nombre del edificio,
calle o intersección más cercana.
b. Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de
correos
35 ¿Cuántos minutos le tomó a esta persona
c. ¿Está localizado el lugar de trabajo dentro de
los límites de esa ciudad o pueblo?
L
usualmente ir de su hogar al trabajo LA SEMANA
PASADA?
Minutos
Sí
Conteste las preguntas 36 – 39 si esta persona NO
trabajó la semana pasada. De lo contrario, PASE a
la pregunta 40a.
No, fuera de los límites de la ciudad/pueblo
d. Nombre del condado de los Estados Unidos
36 a. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
suspendida (on layoff) o la descansaron de un
empleo?
Sí ➔ PASE a la pregunta 36c
e. Nombre del estado o país extranjero
No
b. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
ausente TEMPORALMENTE de su empleo o
negocio?
f. Código Postal
Sí, de vacaciones, enfermedad temporal,
licencia por maternidad, otras razones
personales o relacionadas con la familia,
mal tiempo, etc. ➔ PASE a la pregunta 39
32 ¿Cómo llegó usualmente esta persona al trabajo
LA SEMANA PASADA? Marque (X) UNA casilla
para el medio de transporte que utilizó por más
distancia.
Automóvil, camión o van
Taxi
Autobús
Motocicleta
Tren subterráneo o elevado
Bicicleta
Tren de viajes largos
o de cercanías
Caminó
Tren ligero, tranvía
o tranvía eléctrico
Trabajó en el
hogar ➔ PASE
a la pregunta 40a
Lancha (ferry)
Otro método
§.1$%¤
No ➔ PASE a la pregunta 37
c. ¿Se le ha informado a esta persona que será
llamada de nuevo a trabajar dentro de los
próximos 6 meses O se le ha dado una fecha
para regresar al trabajo?
Sí ➔ PASE a la pregunta 38
No
30
13160312
Persona 3 (continuación)
37 Durante las ÚLTIMAS 4 SEMANAS, ¿ha estado
esta persona buscando trabajo ACTIVAMENTE?
M
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 39
42 DESCRIPCIÓN DEL EMPLEO
La serie de preguntas que sigue es sobre el tipo de
empleo que esta persona tenía la semana pasada.
Si esta persona tenía más de un empleo, describa el
empleo en el cual trabajó más horas. Si esta persona
no trabajó la semana pasada, describa el empleo más
reciente en los últimos cinco años.
38 LA SEMANA PASADA, ¿hubiera podido esta
persona comenzar un empleo si se le hubiera
ofrecido uno, o hubiera podido regresar al
trabajo si se le hubiera llamado de nuevo?
Sí, hubiera podido ir a trabajar
a. ¿Cuál de las siguientes opciones describe
mejor el empleo de esta persona la semana
pasada o el empleo más reciente en los últimos
5 años? Marque (X) UNA casilla.
No, debido a una enfermedad temporal propia
No, debido a otras razones (en la escuela, etc.)
EMPLEADO DEL SECTOR PRIVADO
39 ¿Cuándo trabajó esta persona por última vez,
aunque fuera por unos pocos días?
Compañía u organización con fines de lucro
En los últimos 12 meses
Hace 1 a 5 años ➔ PASE a la sección
Conteste las preguntas 42a – f si esta persona
trabajó durante los últimos 5 años. De lo
contrario, PASE a la pregunta 43.
Organización sin fines de lucro (incluso
las organizaciones exentas de impuestos y
las organizaciones caritativas)
M
GOVERNMENT EMPLOYEE
Hace más de 5 años o nunca trabajó ➔ PASE
a la pregunta 43
Gobierno local (por ejemplo: distrito
escolar de la ciudad o condado)
40 a. ¿Durante los ÚLTIMOS 12 MESES (52 semanas),
Gobierno estatal (incluso universidades
estatales)
¿trabajó esta persona TODAS las semanas?
Incluya como trabajo vacaciones pagadas,
licencia por enfermedad pagada y servicio en
las Fuerzas Armadas.
Servicio activo en las Fuerzas Armadas de
los EE. UU. o en el Cuerpo de Comisionados
Sí ➔ PASE a la pregunta 41
Empleado civil del gobierno federal
No
EMPLEADO POR CUENTA PROPIA U OTRO
Propietario(a) de un negocio, una práctica
profesional o una finca no incorporada
b. Durante los ÚLTIMOS 12 MESES (52 semanas),
¿cuántas SEMANAS trabajó esta persona?
Incluya vacaciones o licencias pagadas e
incluya semanas en que esta persona trabajó
solo por unas pocas horas.
Propietario(a) de un negocio, una práctica
profesional o una finca incorporada
Trabajó sin paga en un negocio o finca de la
familia con fines de lucro 15 horas o más a
la semana
Semanas
b. ¿Cuál era el nombre del empleador, negocio,
agencia o rama de las Fuerzas Armadas de
esta persona?
41 En las SEMANAS TRABAJADAS durante los
ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuántas horas trabajó
usualmente esta persona cada SEMANA?
Horas usualmente trabajadas cada SEMANA
c. ¿Qué tipo de negocio o industria era este?
Incluya la actividad, producto o servicio principal
que se ofrecía en el lugar de empleo. (Por ejemplo:
escuela primaria, construcción residencial)
d. ¿Era este(a) principalmente de:
Marque (X) UNA casilla.
manufactura?
comercio al por mayor?
comercio al por menor?
otro (agricultura, construcción, servicio,
gobierno, etc.)?
§.1$-¤
31
13160320
Persona 3 (continuación)
e. ¿Cuál era la ocupación principal de esta persona?
(Por ejemplo: maestro[a] de 4to grado, plomero[a]
principiante)
d. Seguro Social o retiro para personal de los
ferrocarriles.
Sí ➔
No
f. Describa las actividades o deberes más
importantes de esta persona. (Por ejemplo:
dar clases y evaluar a los estudiantes y planificar
lecciones, montar e instalar tramos de tubería y
revisar los planes de construcción para las
especificaciones del trabajo)
$
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
e. Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI).
Sí ➔
No
$
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
f. Cualquier pago de asistencia o bienestar
público (welfare) de la oficina de bienestar
estatal o local.
43 INGRESO EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES
Sí ➔
Marque (X) la casilla "Sí" por cada tipo de ingreso que
recibió y anote el mejor estimado de la CANTIDAD TOTAL
recibida durante los ÚLTIMOS 12 MESES. (NOTA: Los
"últimos 12 meses" es el período desde la fecha de hoy
hace un año hasta hoy.)
No
Si el ingreso neto fue una pérdida, marque el cuadrado
"Pérdida" a la derecha de la cantidad en dólares.
Para ingreso recibido en conjunto, informe la parte que
le corresponde a cada persona; o, si eso no es posible,
informe la cantidad total bajo una sola persona y marque
el cuadrado"No" para la otra persona.
a. Jornales, sueldos/salarios, comisiones, bonos
o propinas de todos los empleos. Informe la
cantidad antes de aplicarse las deducciones por
impuestos, bonos, cuotas y otras cosas.
$
No
,
,
.00
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
$
No
,
,
.00
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
No
,
,
Ó
.00
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
§.1$5¤
$
No
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
.00
,
Sí ➔
$
No
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
.00
,
los ÚLTIMOS 12 MESES? Sume las cantidades
anotadas en las preguntas 43a – 43h; reste cualquier
pérdida. Si el ingreso neto fue una pérdida, anote la
cantidad y marque (X) la casilla "Pérdida" al lado de
la cantidad.
Ninguno
$
Sí ➔
44 ¿Cuál fue el ingreso total de esta persona durante
Pérdida
c. Intereses, dividendos, ingreso neto por rentas,
ingreso por derechos de autor, o ingreso por
herencias y fideicomisos. Informe aun cantidades
pequeñas acreditadas a una cuenta.
Sí ➔
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
h. Alguna otra fuente de ingreso recibido
regularmente, tal como pagos de la
Administración de Veteranos (VA),
compensación por desempleo, pensión para
hijos menores, pensión alimenticia, o pensión
de su ex pareja. NO incluya pagos de mayor
cantidad recibidos una sola vez, tal como dinero de
una herencia o venta de una casa.
b. Ingreso de empleo por cuenta propia en su
negocio no agrícola o finca comercial, ya sea
como propietario único o en sociedad.
Informe el ingreso NETO después de descontar
los gastos de negocio.
Sí ➔
.00
,
g. Ingreso por retiro, pensiones, ingreso por
discapacidad o por ser esposo(a) sobreviviente.
Incluya ingresos de un empleador o sindicato previo,
retiros o distribuciones periódicas de una cuenta
individual de retiro (IRA, por sus siglas en inglés),
una IRA no deducible (Roth IRA), un plan 401(k),
403(b) u otras cuentas diseñadas específicamente
para la jubilación. No incluya el Seguro Social.
Marque (X) la casilla "No" para mostrar los tipos de
ingresos NO recibidos.
Sí ➔
$
Pérdida
➜
32
$
,
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
.00
Pérdida
Continúe con las preguntas para la Persona 4 en
la próxima página. Si no hay nadie listado como la
Persona 4 en la página 5, PASE a la página 48 para
ver las instrucciones de envío por correo.
13160338
Persona 4
➜
Por favor, copie el nombre de la Persona 4 que
aparece en la página 5. Luego, continúe
contestando las siguientes preguntas.
b. ¿A qué grado o nivel escolar asistía esta
persona? Marque (X) UNA casilla.
Pre-escolar o pre-kinder
Apellido
Kindergarten
Nombre
7
Grado 1 al 12 – Especifique
grado 1-12 C
Inicia
Estudios universitarios al nivel de licenciatura
(freshman a senior)
¿Dónde nació esta persona?
Escuela graduada o profesional más allá de una
licenciatura universitaria (por ejemplo, un
programa de Maestría o Doctorado o una escuela
de medicina o leyes)
En los Estados Unidos – Escriba en letra de molde
el nombre del estado.
Fuera de los Estados Unidos – Escriba en letra de
molde el nombre del país extranjero, o Puerto Rico,
Guam, etc.
11 ¿Cuál es el título o nivel escolar más alto que esta
persona ha COMPLETADO? Marque (X) UNA casilla.
Si está matriculada actualmente, marque el grado
escolar anterior o el título más alto recibido.
NO HA COMPLETADO NINGÚN GRADO
No ha completado ningún grado
8
¿Es esta persona ciudadana de los
Estados Unidos?
PRE-ESCOLAR O PRE-KINDER HASTA GRADO 12
Pre-escolar o pre-kinder
Sí, nació en los Estados Unidos ➔ PASE a la
pregunta 10a
Kindergarten
Sí, nació en Puerto Rico, Guam, las Islas Vírgenes
de los Estados Unidos o las Islas Marianas del Norte
Grado 1 al 11 – Especifique
grado 1-11 C
Sí, nació en el extranjero de padre o madre que es
ciudadano(a) de los EE.UU.
Sí, es ciudadana de los Estados Unidos por
naturalización – Escriba el año de
naturalización C
Grado 12, SIN DIPLOMA
GRADUADO(A) DE ESCUELA SECUNDARIA O
PREPARATORIA
Diploma de escuela secundaria o preparatoria
No, no es ciudadana de los Estados Unidos
9
GED o examen equivalente
UNIVERSIDAD O ALGUNOS CRÉDITOS
UNIVERSITARIOS
¿Cuándo vino esta persona a vivir a los
Estados Unidos? Si esta persona vino a vivir a los
Estados Unidos más de una vez, escriba el último año.
Algunos créditos universitarios, pero menos
de 1 año de créditos universitarios
Año
1 año o más de créditos universitarios, sin título
Título asociado universitario (por ejemplo: AA, AS)
10 a. En cualquier momento DURANTE LOS ÚLTIMOS
3 MESES, ¿ha estudiado esta persona en una
escuela o universidad? Incluya sólo pre-escolar
o pre-kinder, kindergarten, escuela elemental,
enseñanza en el hogar y escuela que conduce a un
diploma de escuela secundaria o título universitario.
DESPUÉS DEL TÍTULO DE LICENCIATURA
UNIVERSITARIA
Título de maestría (por ejemplo: MA, MS, MEng,
MEd, MSW, MBA)
No, no ha estudiado durante los últimos 3
meses ➔ PASE a la pregunta 11
Título profesional más allá de un título de licenciatura
universitaria (por ejemplo: MD, DDS, DVM, LLB, JD)
Escuela o universidad pública
Título de doctorado (por ejemplo: PhD, EdD)
Escuela o universidad privada o enseñanza
en el hogar
§.1$G¤
Título de licenciatura universitaria
(por ejemplo: BA, BS)
33
13160346
Persona 4 (continuación)
F
Conteste la pregunta 12 si esta persona tiene un
título de licenciatura universitaria o más alto. De
lo contrario, PASE a la pregunta 13.
15 a. ¿Vivía esta persona en esta casa o apartamento
hace 1 año?
Persona es menor de 1 año de edad ➔ PASEa la
pregunta 16
Sí, en esta casa ➔ PASE a la pregunta 16
No, fuera de los Estados Unidos y Puerto Rico –
Escriba en letra de molde a continuación el nombre
del país extranjero o Islas Vírgenes de los EE.UU.,
Guam, etc.; luego PASE a la pregunta 16
12 Esta pregunta se enfoca en el TÍTULO DE
LICENCIATURA UNIVERSITARIA de esta persona.
Por favor, escriba en letra de molde el título
específico de la concentración de estudio de
cualquier TÍTULO DE LICENCIATURA
UNIVERSITARIA específico(s) que esta persona
recibió. (Por ejemplo: ingeniería química, enseñanza
de educación primaria, o psicología organizacional)
No, en una casa diferente en los Estados Unidos
o Puerto Rico
b. ¿Dónde vivía esta persona hace 1 año?
Dirección (Número y nombre de la calle)
13 ¿Cuál es la ascendencia u origen étnico de esta
Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de correos
persona?
Nombre del condado de los Estados Unidos
o municipio en Puerto Rico
(Por ejemplo: italiana, jamaicana, africana americana,
camboyana, de Cabo Verde, noruega, dominicana,
franco-canadiense, haitiana, coreana, libanesa, polaca,
nigeriana, mexicana, taiwanesa, ucraniana, entre otras.)
Nombre del estado de los
Estados Unidos o anote
Puerto Rico
14 a. En su hogar, ¿habla esta persona un idioma
que no sea inglés?
Código Postal
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 15a
16 ¿Tiene esta persona cobertura ACTUALMENTE de
cualquiera de los siguientes tipos de seguros de
salud o planes de cobertura de seguro de salud?
Marque “Sí” o “No” para CADA tipo de cobertura en
las respuestas a-h.
b. ¿Qué idioma es ese?
a. Seguro a través de su empleador o
sindicato (union), actual o previo, (de
esta persona o de cualquier otro
miembro de la familia)
Por ejemplo: coreano, italiano, español, vietnamés
c. ¿Cuán bien habla esta persona el inglés?
b. Seguro adquirido directamente de una
compañía de seguro (por esta persona
o por cualquier otro miembro de la familia)
Muy bien
c. Medicare, para personas que tienen 65
años o más, o personas con ciertos
impedimentos
Bien
No bien
d. Medicaid, Medical Assistance o cualquier
tipo de plan de asistencia gubernamental
para esas personas con un ingreso bajo
o incapacidad
No habla inglés
e. TRICARE u otro seguro de salud militar
f. VA (se ha registrado en el sistema de
cuidado de salud militar de la VA)
g. Servicio de Salud Indio (Indian Health Service)
h. Cualquier otro tipo de seguro de salud
o plan de cobertura de seguro de
salud – Especifique C
§.1$O¤
34
Sí
No
13160353
Persona 4 (continuación)
G
Conteste la pregunta 17a si esta persona tiene
seguro de salud. De lo contrario, PASE a la
pregunta 18a.
17 a. ¿Tiene este plan una prima o cuota?
I
Conteste la pregunta 20 si esta persona tiene 15
años o más. De lo contrario, PASE a las preguntas
para la Persona 5 en la página 40.
20 Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona dificultad para
hacer diligencias o mandados sola, tal como ir al
consultorio de un médico o ir de compras?
Una prima o cuota es una cantidad fija de dinero
que se paga regularmente para la cobertura de salud.
No incluye los copagos, deducibles ni otros gastos,
tales como los costos de las medicinas recetadas.
Sí
Sí
No
No ➔ PASE a la pregunta 18a
b. ¿Recibe esta persona o algún otro miembro
de la familia un crédito fiscal o subsidio
basado en el ingreso de la familia como ayuda
para pagar la prima o cuota?
21 ¿Cuál es el estado civil de esta persona?
Casada actualmente
Viuda
Sí
Divorciada
No
Separada
18 a. ¿Es esta persona sorda o tiene él/ella una
Nunca se ha casado ➔ PASE a la sección
dificultad seria para oír?
Sí
J
22 En los PASADOS 12 MESES, ¿esta persona –
No
Sí
b. ¿Es esta persona ciega o tiene él/ella una
dificultad seria para ver aunque lleve puestos
espejuelos o lentes?
No
a. se casó?
b. enviudó?
c. se divorció?
Sí
No
23 ¿Cuántas veces ha estado casada esta persona?
H
Conteste las preguntas 19a – c si esta persona
tiene 5 años o más. De lo contrario, PASE a las
preguntas para la Persona 5 en la página 40.
Una vez
Dos veces
Tres veces o más
19 a. Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona una dificultad
seria para concentrarse, recordar o tomar
decisiones?
24 ¿En qué año se casó la última vez esta persona?
Año
Sí
No
b. ¿Tiene esta persona una dificultad seria para
caminar o subir las escaleras?
Sí
No
c. ¿Tiene esta persona dificultad para vestirse
o bañarse?
Sí
No
§.1$V¤
35
13160361
Persona 4 (continuación)
J
Conteste la pregunta 25 si esta persona es del
sexo femenino y tiene de 15 a 50 años de edad.
De lo contrario, PASE a la pregunta 26a.
27 ¿Ha estado esta persona alguna vez en el servicio
militar activo en las Fuerzas Armadas, la Reserva
Militar o la Guardia Nacional de los
Estados Unidos? Marque (X) UNA casilla.
Nunca estuvo en el servicio militar ➔ PASE a la
pregunta 30a
Servicio activo solamente para entrenamiento
de la Reserva Militar o la Guardia Nacional ➔ PASE
a la pregunta 29a
25 En los ÚLTIMOS 12 MESES, ¿ha dado a luz esta
persona?
Sí
En servicio activo ahora
No
En servicio activo en el pasado, pero no ahora
26 a. ¿Tiene esta persona algún nieto menor de 18
años que viva en esta casa o apartamento?
28 ¿Cuándo estuvo esta persona en servicio militar
activo en las Fuerzas Armadas de los Estados
Unidos? Marque (X) una casilla para CADA período
durante el cual esta persona estuvo en servicio militar,
aunque fuera sólo por parte del período.
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 27
Septiembre del 2001 ó después
b. ¿Es este abuelo actualmente responsable de
la mayoría de las necesidades básicas de
algunos de sus nietos menores de 18 años
que viven en esta casa o apartamento?
Agosto del 1990 a agosto del 2001
(incluyendo la Guerra del Golfo Pérsico)
Mayo del 1975 a julio del 1990
Sí
Época de Vietnam (agosto del 1964 a abril del 1975)
No ➔ PASE a la pregunta 27
Guerra de Corea (julio del 1950 a enero del 1955)
c. ¿Cuánto tiempo hace que este abuelo es
responsable de estos nietos? Si este abuelo es
responsable económicamente de más de un nieto,
conteste la pregunta para el nieto del cual haya sido
responsable por más tiempo.
Segunda Guerra Mundial
(diciembre del 1941 a diciembre del 1946)
Febrero del 1955 a julio del 1964
Enero del 1947 a junio del 1950
Menos de 6 meses
Noviembre del 1941 ó antes
6 a 11 meses
1 ó 2 años
29 a. ¿Tiene esta persona una clasificación de
3 ó 4 años
incapacidad de la VA relacionada con el
servicio?
Sí (tal como 0%, 10%, 20%, ..., 100%)
5 años o más
No ➔ PASE a la pregunta 30a
b. ¿Qué por ciento de incapacidad relacionada
con el servicio militar tiene esta persona?
0 por ciento
10 ó 20 por ciento
30 ó 40 por ciento
50 ó 60 por ciento
70 por ciento o más
§.1$^¤
36
13160379
Persona 4 (continuación)
30 a. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
algún trabajo por paga en un empleo
(o negocio)?
K
Conteste la pregunta 33 si marcó "Automóvil,
camión o van" en la pregunta 32. De lo contrario,
PASE a la pregunta 34.
Sí ➔ PASE a la pregunta 31
No – No trabajó (o está retirada)
33 ¿Cuántas personas, incluyendo a esta persona,
usualmente viajaron al trabajo en el automóvil,
camión o van LA SEMANA PASADA?
b. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
CUALQUIER trabajo por paga, incluso aunque
fuese por una hora?
Persona(s)
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 36a
31 ¿En qué lugar trabajó esta persona LA SEMANA
PASADA? Si esta persona trabajó en más de un
lugar, escriba en letra de molde la dirección donde
él o ella trabajó la mayor parte de la semana.
34 LA SEMANA PASADA, ¿a qué hora usualmente
comenzó esta persona su viaje al trabajo?
Hora
Minutos
:
a. Dirección (Número y nombre de la calle)
a.m.
p.m.
Si no sabe la dirección exacta, dé una descripción
de la localización, tal como el nombre del edificio,
calle o intersección más cercana.
b. Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de
correos
35 ¿Cuántos minutos le tomó a esta persona
c. ¿Está localizado el lugar de trabajo dentro de
los límites de esa ciudad o pueblo?
L
usualmente ir de su hogar al trabajo LA SEMANA
PASADA?
Minutos
Sí
Conteste las preguntas 36 – 39 si esta persona NO
trabajó la semana pasada. De lo contrario, PASE a
la pregunta 40a.
No, fuera de los límites de la ciudad/pueblo
d. Nombre del condado de los Estados Unidos
36 a. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
suspendida (on layoff) o la descansaron de un
empleo?
Sí ➔ PASE a la pregunta 36c
e. Nombre del estado o país extranjero
No
b. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
ausente TEMPORALMENTE de su empleo o
negocio?
f. Código Postal
Sí, de vacaciones, enfermedad temporal,
licencia por maternidad, otras razones
personales o relacionadas con la familia,
mal tiempo, etc. ➔ PASE a la pregunta 39
32 ¿Cómo llegó usualmente esta persona al trabajo
LA SEMANA PASADA? Marque (X) UNA casilla
para el medio de transporte que utilizó por más
distancia.
Automóvil, camión o van
Taxi
Autobús
Motocicleta
Tren subterráneo o elevado
Bicicleta
Tren de viajes largos
o de cercanías
Caminó
Tren ligero, tranvía
o tranvía eléctrico
Trabajó en el
hogar ➔ PASE
a la pregunta 40a
Lancha (ferry)
Otro método
§.1$p¤
No ➔ PASE a la pregunta 37
c. ¿Se le ha informado a esta persona que será
llamada de nuevo a trabajar dentro de los
próximos 6 meses O se le ha dado una fecha
para regresar al trabajo?
Sí ➔ PASE a la pregunta 38
No
37
13160387
Persona 4 (continuación)
37 Durante las ÚLTIMAS 4 SEMANAS, ¿ha estado
esta persona buscando trabajo ACTIVAMENTE?
M
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 39
42 DESCRIPCIÓN DEL EMPLEO
La serie de preguntas que sigue es sobre el tipo de
empleo que esta persona tenía la semana pasada.
Si esta persona tenía más de un empleo, describa el
empleo en el cual trabajó más horas. Si esta persona
no trabajó la semana pasada, describa el empleo más
reciente en los últimos cinco años.
38 LA SEMANA PASADA, ¿hubiera podido esta
persona comenzar un empleo si se le hubiera
ofrecido uno, o hubiera podido regresar al
trabajo si se le hubiera llamado de nuevo?
Sí, hubiera podido ir a trabajar
a. ¿Cuál de las siguientes opciones describe
mejor el empleo de esta persona la semana
pasada o el empleo más reciente en los últimos
5 años? Marque (X) UNA casilla.
No, debido a una enfermedad temporal propia
No, debido a otras razones (en la escuela, etc.)
EMPLEADO DEL SECTOR PRIVADO
39 ¿Cuándo trabajó esta persona por última vez,
aunque fuera por unos pocos días?
Compañía u organización con fines de lucro
En los últimos 12 meses
Hace 1 a 5 años ➔ PASE a la sección
Conteste las preguntas 42a – f si esta persona
trabajó durante los últimos 5 años. De lo
contrario, PASE a la pregunta 43.
Organización sin fines de lucro (incluso
las organizaciones exentas de impuestos y
las organizaciones caritativas)
M
GOVERNMENT EMPLOYEE
Hace más de 5 años o nunca trabajó ➔ PASE
a la pregunta 43
Gobierno local (por ejemplo: distrito
escolar de la ciudad o condado)
40 a. ¿Durante los ÚLTIMOS 12 MESES (52 semanas),
Gobierno estatal (incluso universidades
estatales)
¿trabajó esta persona TODAS las semanas?
Incluya como trabajo vacaciones pagadas,
licencia por enfermedad pagada y servicio en
las Fuerzas Armadas.
Servicio activo en las Fuerzas Armadas de
los EE. UU. o en el Cuerpo de Comisionados
Sí ➔ PASE a la pregunta 41
Empleado civil del gobierno federal
No
EMPLEADO POR CUENTA PROPIA U OTRO
Propietario(a) de un negocio, una práctica
profesional o una finca no incorporada
b. Durante los ÚLTIMOS 12 MESES (52 semanas),
¿cuántas SEMANAS trabajó esta persona?
Incluya vacaciones o licencias pagadas e
incluya semanas en que esta persona trabajó
solo por unas pocas horas.
Propietario(a) de un negocio, una práctica
profesional o una finca incorporada
Trabajó sin paga en un negocio o finca de la
familia con fines de lucro 15 horas o más a
la semana
Semanas
b. ¿Cuál era el nombre del empleador, negocio,
agencia o rama de las Fuerzas Armadas de
esta persona?
41 En las SEMANAS TRABAJADAS durante los
ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuántas horas trabajó
usualmente esta persona cada SEMANA?
Horas usualmente trabajadas cada SEMANA
c. ¿Qué tipo de negocio o industria era este?
Incluya la actividad, producto o servicio principal
que se ofrecía en el lugar de empleo. (Por ejemplo:
escuela primaria, construcción residencial)
d. ¿Era este(a) principalmente de:
Marque (X) UNA casilla.
manufactura?
comercio al por mayor?
comercio al por menor?
otro (agricultura, construcción, servicio,
gobierno, etc.)?
§.1$x¤
38
13160395
Persona 4 (continuación)
e. ¿Cuál era la ocupación principal de esta persona?
(Por ejemplo: maestro[a] de 4to grado, plomero[a]
principiante)
d. Seguro Social o retiro para personal de los
ferrocarriles.
Sí ➔
No
f. Describa las actividades o deberes más
importantes de esta persona. (Por ejemplo:
dar clases y evaluar a los estudiantes y planificar
lecciones, montar e instalar tramos de tubería y
revisar los planes de construcción para las
especificaciones del trabajo)
$
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
e. Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI).
Sí ➔
No
$
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
f. Cualquier pago de asistencia o bienestar
público (welfare) de la oficina de bienestar
estatal o local.
43 INGRESO EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES
Sí ➔
Marque (X) la casilla "Sí" por cada tipo de ingreso que
recibió y anote el mejor estimado de la CANTIDAD TOTAL
recibida durante los ÚLTIMOS 12 MESES. (NOTA: Los
"últimos 12 meses" es el período desde la fecha de hoy
hace un año hasta hoy.)
No
Si el ingreso neto fue una pérdida, marque el cuadrado
"Pérdida" a la derecha de la cantidad en dólares.
Para ingreso recibido en conjunto, informe la parte que
le corresponde a cada persona; o, si eso no es posible,
informe la cantidad total bajo una sola persona y marque
el cuadrado"No" para la otra persona.
a. Jornales, sueldos/salarios, comisiones, bonos
o propinas de todos los empleos. Informe la
cantidad antes de aplicarse las deducciones por
impuestos, bonos, cuotas y otras cosas.
$
No
,
,
.00
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
$
No
,
,
.00
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
No
,
,
Ó
.00
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
§.1$¢¤
$
No
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
.00
,
Sí ➔
$
No
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
.00
,
los ÚLTIMOS 12 MESES? Sume las cantidades
anotadas en las preguntas 43a – 43h; reste cualquier
pérdida. Si el ingreso neto fue una pérdida, anote la
cantidad y marque (X) la casilla "Pérdida" al lado de
la cantidad.
Ninguno
$
Sí ➔
44 ¿Cuál fue el ingreso total de esta persona durante
Pérdida
c. Intereses, dividendos, ingreso neto por rentas,
ingreso por derechos de autor, o ingreso por
herencias y fideicomisos. Informe aun cantidades
pequeñas acreditadas a una cuenta.
Sí ➔
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
h. Alguna otra fuente de ingreso recibido
regularmente, tal como pagos de la
Administración de Veteranos (VA),
compensación por desempleo, pensión para
hijos menores, pensión alimenticia, o pensión
de su ex pareja. NO incluya pagos de mayor
cantidad recibidos una sola vez, tal como dinero de
una herencia o venta de una casa.
b. Ingreso de empleo por cuenta propia en su
negocio no agrícola o finca comercial, ya sea
como propietario único o en sociedad.
Informe el ingreso NETO después de descontar
los gastos de negocio.
Sí ➔
.00
,
g. Ingreso por retiro, pensiones, ingreso por
discapacidad o por ser esposo(a) sobreviviente.
Incluya ingresos de un empleador o sindicato previo,
retiros o distribuciones periódicas de una cuenta
individual de retiro (IRA, por sus siglas en inglés),
una IRA no deducible (Roth IRA), un plan 401(k),
403(b) u otras cuentas diseñadas específicamente
para la jubilación. No incluya el Seguro Social.
Marque (X) la casilla "No" para mostrar los tipos de
ingresos NO recibidos.
Sí ➔
$
Pérdida
➜
39
$
,
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
.00
Pérdida
Continúe con las preguntas para la Persona 5 en
la próxima página. Si no hay nadie listado como la
Persona 5 en la página 6, PASE a la página 48 para
ver las instrucciones de envío por correo.
13160403
Persona 5
➜
Por favor, copie el nombre de la Persona 5 que
aparece en la página 6. Luego, continúe
contestando las siguientes preguntas.
b. ¿A qué grado o nivel escolar asistía esta
persona? Marque (X) UNA casilla.
Pre-escolar o pre-kinder
Apellido
Kindergarten
Nombre
7
Grado 1 al 12 – Especifique
grado 1-12 C
Inicia
Estudios universitarios al nivel de licenciatura
(freshman a senior)
¿Dónde nació esta persona?
Escuela graduada o profesional más allá de una
licenciatura universitaria (por ejemplo, un
programa de Maestría o Doctorado o una escuela
de medicina o leyes)
En los Estados Unidos – Escriba en letra de molde
el nombre del estado.
Fuera de los Estados Unidos – Escriba en letra de
molde el nombre del país extranjero, o Puerto Rico,
Guam, etc.
11 ¿Cuál es el título o nivel escolar más alto que esta
persona ha COMPLETADO? Marque (X) UNA casilla.
Si está matriculada actualmente, marque el grado
escolar anterior o el título más alto recibido.
NO HA COMPLETADO NINGÚN GRADO
No ha completado ningún grado
8
¿Es esta persona ciudadana de los
Estados Unidos?
PRE-ESCOLAR O PRE-KINDER HASTA GRADO 12
Pre-escolar o pre-kinder
Sí, nació en los Estados Unidos ➔ PASE a la
pregunta 10a
Kindergarten
Sí, nació en Puerto Rico, Guam, las Islas Vírgenes
de los Estados Unidos o las Islas Marianas del Norte
Grado 1 al 11 – Especifique
grado 1-11 C
Sí, nació en el extranjero de padre o madre que es
ciudadano(a) de los EE.UU.
Sí, es ciudadana de los Estados Unidos por
naturalización – Escriba el año de
naturalización C
Grado 12, SIN DIPLOMA
GRADUADO(A) DE ESCUELA SECUNDARIA O
PREPARATORIA
Diploma de escuela secundaria o preparatoria
No, no es ciudadana de los Estados Unidos
9
GED o examen equivalente
UNIVERSIDAD O ALGUNOS CRÉDITOS
UNIVERSITARIOS
¿Cuándo vino esta persona a vivir a los
Estados Unidos? Si esta persona vino a vivir a los
Estados Unidos más de una vez, escriba el último año.
Algunos créditos universitarios, pero menos
de 1 año de créditos universitarios
Año
1 año o más de créditos universitarios, sin título
Título asociado universitario (por ejemplo: AA, AS)
10 a. En cualquier momento DURANTE LOS ÚLTIMOS
3 MESES, ¿ha estudiado esta persona en una
escuela o universidad? Incluya sólo pre-escolar
o pre-kinder, kindergarten, escuela elemental,
enseñanza en el hogar y escuela que conduce a un
diploma de escuela secundaria o título universitario.
DESPUÉS DEL TÍTULO DE LICENCIATURA
UNIVERSITARIA
Título de maestría (por ejemplo: MA, MS, MEng,
MEd, MSW, MBA)
No, no ha estudiado durante los últimos 3
meses ➔ PASE a la pregunta 11
Título profesional más allá de un título de licenciatura
universitaria (por ejemplo: MD, DDS, DVM, LLB, JD)
Escuela o universidad pública
Título de doctorado (por ejemplo: PhD, EdD)
Escuela o universidad privada o enseñanza
en el hogar
§.1%$¤
Título de licenciatura universitaria
(por ejemplo: BA, BS)
40
13160411
Persona 5 (continuación)
F
Conteste la pregunta 12 si esta persona tiene un
título de licenciatura universitaria o más alto. De
lo contrario, PASE a la pregunta 13.
15 a. ¿Vivía esta persona en esta casa o apartamento
hace 1 año?
Persona es menor de 1 año de edad ➔ PASEa la
pregunta 16
Sí, en esta casa ➔ PASE a la pregunta 16
No, fuera de los Estados Unidos y Puerto Rico –
Escriba en letra de molde a continuación el nombre
del país extranjero o Islas Vírgenes de los EE.UU.,
Guam, etc.; luego PASE a la pregunta 16
12 Esta pregunta se enfoca en el TÍTULO DE
LICENCIATURA UNIVERSITARIA de esta persona.
Por favor, escriba en letra de molde el título
específico de la concentración de estudio de
cualquier TÍTULO DE LICENCIATURA
UNIVERSITARIA específico(s) que esta persona
recibió. (Por ejemplo: ingeniería química, enseñanza
de educación primaria, o psicología organizacional)
No, en una casa diferente en los Estados Unidos
o Puerto Rico
b. ¿Dónde vivía esta persona hace 1 año?
Dirección (Número y nombre de la calle)
13 ¿Cuál es la ascendencia u origen étnico de esta
Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de correos
persona?
Nombre del condado de los Estados Unidos
o municipio en Puerto Rico
(Por ejemplo: italiana, jamaicana, africana americana,
camboyana, de Cabo Verde, noruega, dominicana,
franco-canadiense, haitiana, coreana, libanesa, polaca,
nigeriana, mexicana, taiwanesa, ucraniana, entre otras.)
Nombre del estado de los
Estados Unidos o anote
Puerto Rico
14 a. En su hogar, ¿habla esta persona un idioma
que no sea inglés?
Código Postal
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 15a
16 ¿Tiene esta persona cobertura ACTUALMENTE de
cualquiera de los siguientes tipos de seguros de
salud o planes de cobertura de seguro de salud?
Marque “Sí” o “No” para CADA tipo de cobertura en
las respuestas a-h.
b. ¿Qué idioma es ese?
a. Seguro a través de su empleador o
sindicato (union), actual o previo, (de
esta persona o de cualquier otro
miembro de la familia)
Por ejemplo: coreano, italiano, español, vietnamés
c. ¿Cuán bien habla esta persona el inglés?
b. Seguro adquirido directamente de una
compañía de seguro (por esta persona
o por cualquier otro miembro de la familia)
Muy bien
c. Medicare, para personas que tienen 65
años o más, o personas con ciertos
impedimentos
Bien
No bien
d. Medicaid, Medical Assistance o cualquier
tipo de plan de asistencia gubernamental
para esas personas con un ingreso bajo
o incapacidad
No habla inglés
e. TRICARE u otro seguro de salud militar
f. VA (se ha registrado en el sistema de
cuidado de salud militar de la VA)
g. Servicio de Salud Indio (Indian Health Service)
h. Cualquier otro tipo de seguro de salud
o plan de cobertura de seguro de
salud – Especifique C
§.1%,¤
41
Sí
No
13160429
Persona 5 (continuación)
G
Conteste la pregunta 17a si esta persona tiene
seguro de salud. De lo contrario, PASE a la
pregunta 18a.
17 a. ¿Tiene este plan una prima o cuota?
I
Conteste la pregunta 20 si esta persona tiene 15
años o más. De lo contrario, PASE a las
instrucciones de envío en la página 48.
20 Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona dificultad para
hacer diligencias o mandados sola, tal como ir al
consultorio de un médico o ir de compras?
Una prima o cuota es una cantidad fija de dinero
que se paga regularmente para la cobertura de salud.
No incluye los copagos, deducibles ni otros gastos,
tales como los costos de las medicinas recetadas.
Sí
Sí
No
No ➔ PASE a la pregunta 18a
b. ¿Recibe esta persona o algún otro miembro
de la familia un crédito fiscal o subsidio
basado en el ingreso de la familia como ayuda
para pagar la prima o cuota?
21 ¿Cuál es el estado civil de esta persona?
Casada actualmente
Viuda
Sí
Divorciada
No
Separada
18 a. ¿Es esta persona sorda o tiene él/ella una
Nunca se ha casado ➔ PASE a la sección
dificultad seria para oír?
Sí
J
22 En los PASADOS 12 MESES, ¿esta persona –
No
Sí
b. ¿Es esta persona ciega o tiene él/ella una
dificultad seria para ver aunque lleve puestos
espejuelos o lentes?
No
a. se casó?
b. enviudó?
c. se divorció?
Sí
No
23 ¿Cuántas veces ha estado casada esta persona?
H
Conteste las preguntas 19a – c si esta persona
tiene 5 años o más. De lo contrario, PASE a las
instrucciones de envío en la página 48.
Una vez
Dos veces
Tres veces o más
19 a. Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona una dificultad
seria para concentrarse, recordar o tomar
decisiones?
24 ¿En qué año se casó la última vez esta persona?
Año
Sí
No
b. ¿Tiene esta persona una dificultad seria para
caminar o subir las escaleras?
Sí
No
c. ¿Tiene esta persona dificultad para vestirse
o bañarse?
Sí
No
§.1%>¤
42
13160437
Persona 5 (continuación)
J
Conteste la pregunta 25 si esta persona es del
sexo femenino y tiene de 15 a 50 años de edad.
De lo contrario, PASE a la pregunta 26a.
27 ¿Ha estado esta persona alguna vez en el servicio
militar activo en las Fuerzas Armadas, la Reserva
Militar o la Guardia Nacional de los
Estados Unidos? Marque (X) UNA casilla.
Nunca estuvo en el servicio militar ➔ PASE a la
pregunta 30a
Servicio activo solamente para entrenamiento
de la Reserva Militar o la Guardia Nacional ➔ PASE
a la pregunta 29a
25 En los ÚLTIMOS 12 MESES, ¿ha dado a luz esta
persona?
Sí
En servicio activo ahora
No
En servicio activo en el pasado, pero no ahora
26 a. ¿Tiene esta persona algún nieto menor de 18
años que viva en esta casa o apartamento?
28 ¿Cuándo estuvo esta persona en servicio militar
activo en las Fuerzas Armadas de los Estados
Unidos? Marque (X) una casilla para CADA período
durante el cual esta persona estuvo en servicio militar,
aunque fuera sólo por parte del período.
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 27
Septiembre del 2001 ó después
b. ¿Es este abuelo actualmente responsable de
la mayoría de las necesidades básicas de
algunos de sus nietos menores de 18 años
que viven en esta casa o apartamento?
Agosto del 1990 a agosto del 2001
(incluyendo la Guerra del Golfo Pérsico)
Mayo del 1975 a julio del 1990
Sí
Época de Vietnam (agosto del 1964 a abril del 1975)
No ➔ PASE a la pregunta 27
Guerra de Corea (julio del 1950 a enero del 1955)
c. ¿Cuánto tiempo hace que este abuelo es
responsable de estos nietos? Si este abuelo es
responsable económicamente de más de un nieto,
conteste la pregunta para el nieto del cual haya sido
responsable por más tiempo.
Segunda Guerra Mundial
(diciembre del 1941 a diciembre del 1946)
Febrero del 1955 a julio del 1964
Enero del 1947 a junio del 1950
Menos de 6 meses
Noviembre del 1941 ó antes
6 a 11 meses
1 ó 2 años
29 a. ¿Tiene esta persona una clasificación de
3 ó 4 años
incapacidad de la VA relacionada con el
servicio?
Sí (tal como 0%, 10%, 20%, ..., 100%)
5 años o más
No ➔ PASE a la pregunta 30a
b. ¿Qué por ciento de incapacidad relacionada
con el servicio militar tiene esta persona?
0 por ciento
10 ó 20 por ciento
30 ó 40 por ciento
50 ó 60 por ciento
70 por ciento o más
§.1%F¤
43
13160445
Persona 5 (continuación)
30 a. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
algún trabajo por paga en un empleo
(o negocio)?
K
Conteste la pregunta 33 si marcó "Automóvil,
camión o van" en la pregunta 32. De lo contrario,
PASE a la pregunta 34.
Sí ➔ PASE a la pregunta 31
No – No trabajó (o está retirada)
33 ¿Cuántas personas, incluyendo a esta persona,
usualmente viajaron al trabajo en el automóvil,
camión o van LA SEMANA PASADA?
b. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
CUALQUIER trabajo por paga, incluso aunque
fuese por una hora?
Persona(s)
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 36a
31 ¿En qué lugar trabajó esta persona LA SEMANA
PASADA? Si esta persona trabajó en más de un
lugar, escriba en letra de molde la dirección donde
él o ella trabajó la mayor parte de la semana.
34 LA SEMANA PASADA, ¿a qué hora usualmente
comenzó esta persona su viaje al trabajo?
Hora
Minutos
:
a. Dirección (Número y nombre de la calle)
a.m.
p.m.
Si no sabe la dirección exacta, dé una descripción
de la localización, tal como el nombre del edificio,
calle o intersección más cercana.
b. Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de
correos
35 ¿Cuántos minutos le tomó a esta persona
c. ¿Está localizado el lugar de trabajo dentro de
los límites de esa ciudad o pueblo?
L
usualmente ir de su hogar al trabajo LA SEMANA
PASADA?
Minutos
Sí
Conteste las preguntas 36 – 39 si esta persona NO
trabajó la semana pasada. De lo contrario, PASE a
la pregunta 40a.
No, fuera de los límites de la ciudad/pueblo
d. Nombre del condado de los Estados Unidos
36 a. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
suspendida (on layoff) o la descansaron de un
empleo?
Sí ➔ PASE a la pregunta 36c
e. Nombre del estado o país extranjero
No
b. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
ausente TEMPORALMENTE de su empleo o
negocio?
f. Código Postal
Sí, de vacaciones, enfermedad temporal,
licencia por maternidad, otras razones
personales o relacionadas con la familia,
mal tiempo, etc. ➔ PASE a la pregunta 39
32 ¿Cómo llegó usualmente esta persona al trabajo
LA SEMANA PASADA? Marque (X) UNA casilla
para el medio de transporte que utilizó por más
distancia.
Automóvil, camión o van
Taxi
Autobús
Motocicleta
Tren subterráneo o elevado
Bicicleta
Tren de viajes largos
o de cercanías
Caminó
Tren ligero, tranvía
o tranvía eléctrico
Trabajó en el
hogar ➔ PASE
a la pregunta 40a
Lancha (ferry)
Otro método
§.1%N¤
No ➔ PASE a la pregunta 37
c. ¿Se le ha informado a esta persona que será
llamada de nuevo a trabajar dentro de los
próximos 6 meses O se le ha dado una fecha
para regresar al trabajo?
Sí ➔ PASE a la pregunta 38
No
44
13160452
Persona 5 (continuación)
37 Durante las ÚLTIMAS 4 SEMANAS, ¿ha estado
esta persona buscando trabajo ACTIVAMENTE?
M
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 39
42 DESCRIPCIÓN DEL EMPLEO
La serie de preguntas que sigue es sobre el tipo de
empleo que esta persona tenía la semana pasada.
Si esta persona tenía más de un empleo, describa el
empleo en el cual trabajó más horas. Si esta persona
no trabajó la semana pasada, describa el empleo más
reciente en los últimos cinco años.
38 LA SEMANA PASADA, ¿hubiera podido esta
persona comenzar un empleo si se le hubiera
ofrecido uno, o hubiera podido regresar al
trabajo si se le hubiera llamado de nuevo?
Sí, hubiera podido ir a trabajar
a. ¿Cuál de las siguientes opciones describe
mejor el empleo de esta persona la semana
pasada o el empleo más reciente en los últimos
5 años? Marque (X) UNA casilla.
No, debido a una enfermedad temporal propia
No, debido a otras razones (en la escuela, etc.)
EMPLEADO DEL SECTOR PRIVADO
39 ¿Cuándo trabajó esta persona por última vez,
aunque fuera por unos pocos días?
Compañía u organización con fines de lucro
En los últimos 12 meses
Hace 1 a 5 años ➔ PASE a la sección
Conteste las preguntas 42a – f si esta persona
trabajó durante los últimos 5 años. De lo
contrario, PASE a la pregunta 43.
Organización sin fines de lucro (incluso
las organizaciones exentas de impuestos y
las organizaciones caritativas)
M
GOVERNMENT EMPLOYEE
Hace más de 5 años o nunca trabajó ➔ PASE
a la pregunta 43
Gobierno local (por ejemplo: distrito
escolar de la ciudad o condado)
40 a. ¿Durante los ÚLTIMOS 12 MESES (52 semanas),
Gobierno estatal (incluso universidades
estatales)
¿trabajó esta persona TODAS las semanas?
Incluya como trabajo vacaciones pagadas,
licencia por enfermedad pagada y servicio en
las Fuerzas Armadas.
Servicio activo en las Fuerzas Armadas de
los EE. UU. o en el Cuerpo de Comisionados
Sí ➔ PASE a la pregunta 41
Empleado civil del gobierno federal
No
EMPLEADO POR CUENTA PROPIA U OTRO
Propietario(a) de un negocio, una práctica
profesional o una finca no incorporada
b. Durante los ÚLTIMOS 12 MESES (52 semanas),
¿cuántas SEMANAS trabajó esta persona?
Incluya vacaciones o licencias pagadas e
incluya semanas en que esta persona trabajó
solo por unas pocas horas.
Propietario(a) de un negocio, una práctica
profesional o una finca incorporada
Trabajó sin paga en un negocio o finca de la
familia con fines de lucro 15 horas o más a
la semana
Semanas
b. ¿Cuál era el nombre del empleador, negocio,
agencia o rama de las Fuerzas Armadas de
esta persona?
41 En las SEMANAS TRABAJADAS durante los
ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuántas horas trabajó
usualmente esta persona cada SEMANA?
Horas usualmente trabajadas cada SEMANA
c. ¿Qué tipo de negocio o industria era este?
Incluya la actividad, producto o servicio principal
que se ofrecía en el lugar de empleo. (Por ejemplo:
escuela primaria, construcción residencial)
d. ¿Era este(a) principalmente de:
Marque (X) UNA casilla.
manufactura?
comercio al por mayor?
comercio al por menor?
otro (agricultura, construcción, servicio,
gobierno, etc.)?
§.1%U¤
45
13160460
Persona 5 (continuación)
e. ¿Cuál era la ocupación principal de esta persona?
(Por ejemplo: maestro[a] de 4to grado, plomero[a]
principiante)
d. Seguro Social o retiro para personal de los
ferrocarriles.
Sí ➔
No
f. Describa las actividades o deberes más
importantes de esta persona. (Por ejemplo:
dar clases y evaluar a los estudiantes y planificar
lecciones, montar e instalar tramos de tubería y
revisar los planes de construcción para las
especificaciones del trabajo)
$
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
e. Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI).
Sí ➔
No
$
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
f. Cualquier pago de asistencia o bienestar
público (welfare) de la oficina de bienestar
estatal o local.
43 INGRESO EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES
Sí ➔
Marque (X) la casilla "Sí" por cada tipo de ingreso que
recibió y anote el mejor estimado de la CANTIDAD TOTAL
recibida durante los ÚLTIMOS 12 MESES. (NOTA: Los
"últimos 12 meses" es el período desde la fecha de hoy
hace un año hasta hoy.)
No
Si el ingreso neto fue una pérdida, marque el cuadrado
"Pérdida" a la derecha de la cantidad en dólares.
Para ingreso recibido en conjunto, informe la parte que
le corresponde a cada persona; o, si eso no es posible,
informe la cantidad total bajo una sola persona y marque
el cuadrado"No" para la otra persona.
a. Jornales, sueldos/salarios, comisiones, bonos
o propinas de todos los empleos. Informe la
cantidad antes de aplicarse las deducciones por
impuestos, bonos, cuotas y otras cosas.
$
No
,
,
.00
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
$
No
,
,
.00
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
No
,
,
Ó
.00
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
§.1%]¤
$
No
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
.00
,
Sí ➔
$
No
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
.00
,
los ÚLTIMOS 12 MESES? Sume las cantidades
anotadas en las preguntas 43a – 43h; reste cualquier
pérdida. Si el ingreso neto fue una pérdida, anote la
cantidad y marque (X) la casilla "Pérdida" al lado de
la cantidad.
Ninguno
$
Sí ➔
44 ¿Cuál fue el ingreso total de esta persona durante
Pérdida
c. Intereses, dividendos, ingreso neto por rentas,
ingreso por derechos de autor, o ingreso por
herencias y fideicomisos. Informe aun cantidades
pequeñas acreditadas a una cuenta.
Sí ➔
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
h. Alguna otra fuente de ingreso recibido
regularmente, tal como pagos de la
Administración de Veteranos (VA),
compensación por desempleo, pensión para
hijos menores, pensión alimenticia, o pensión
de su ex pareja. NO incluya pagos de mayor
cantidad recibidos una sola vez, tal como dinero de
una herencia o venta de una casa.
b. Ingreso de empleo por cuenta propia en su
negocio no agrícola o finca comercial, ya sea
como propietario único o en sociedad.
Informe el ingreso NETO después de descontar
los gastos de negocio.
Sí ➔
.00
,
g. Ingreso por retiro, pensiones, ingreso por
discapacidad o por ser esposo(a) sobreviviente.
Incluya ingresos de un empleador o sindicato previo,
retiros o distribuciones periódicas de una cuenta
individual de retiro (IRA, por sus siglas en inglés),
una IRA no deducible (Roth IRA), un plan 401(k),
403(b) u otras cuentas diseñadas específicamente
para la jubilación. No incluya el Seguro Social.
Marque (X) la casilla "No" para mostrar los tipos de
ingresos NO recibidos.
Sí ➔
$
Pérdida
➜
46
$
,
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
.00
Pérdida
Ahora continúe con las instrucciones sobre envío
por correo en la página 48.
13160478
La página 47 se ha dejado en
blanco intencionalmente
§.1%o¤
47
13160486
Instrucciones sobre
envío por correo
➜ Por favor, asegúrese de que ha...
• listado todos los nombres y contestado
todas las preguntas en las páginas
2, 3, 4, 5, 6 y 7
• contestado todas las preguntas sobre
Vivienda
• contestado todas las preguntas sobre
Personas para cadapersona
➜ Entonces...
• coloque el cuestionario completado en
el sobre de envío incluido. Si el sobre se
ha extraviado, envíe el cuestionario
por correo a:
U.S. Census Bureau
P.O. Box 5240
Jeffersonville, IN 47199-5240
• asegúrese de que el código de barras
encima de su dirección está visible en
la ventanilla del sobre
Gracias por participar en la Encuesta
sobre la Comunidad Estadounidense.
Para Uso de la Oficina del Censo
POP
EDIT CLERK
EDIT
PHONE
TELEPHONE CLERK
JIC1
JIC2
JIC3
JIC4
La Oficina del Censo estima que, al hogar típico, le
tomará 40 minutos completar este cuestionario,
incluyendo el tiempo para repasar las instrucciones
y respuestas. Los comentarios sobre el estimado del
tiempo o cualquier otro aspecto de esta recopilación
de información, incluyendo sugerencias para reducir el
tiempo que toma, deben dirigirse a: Paperwork Project,
U.S. Census Bureau, 4600 Silver Hill Road,
ADDC – 4H277, Washington, DC 20233. Puede enviar
sus comentarios por correo electrónico a
[email protected]; escriba "Paperwork Project"
en el espacio para el tema. Por favor, NO DEVUELVA
su cuestionario a esta dirección. Use el sobre
predirigido adjunto para devolver su cuestionario
completado.
No se requiere que las personas respondan a
ninguna recopilación de información a menos que
ésta tenga un número válido aprobado de la Oficina
de Administración y Presupuesto. Este número de 8
dígitos se encuentra en la parte inferior derecha de
la cubierta de este cuestionario.
Form ACS-1(SP)(2020) (03-27-2019)
§.1%w¤
48
| File Type | application/pdf |
| File Modified | 2019-03-27 |
| File Created | 2019-02-19 |