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April 1, 2019
Collection Materials
A
American Community Survey Household (HU) First Mailing:
•
ACS-13(L)(2020)(02-11-2019), ACS Introductory Letter
•
ACS-34IM(2020)(11-27-2018), Internet Response Instruction Card
•
ACS-9(2020)(2-5-2019), Multilingual Brochure
•
ACS-46IM(2020)(12-11-2018), ACS Stateside Outgoing Envelope
B
American Community Survey Internet Screen Capture Guide:
•
ACS-400C(January 2019), ACS Internet Data Collection Instrument Screen
Capture Guide
C
American Community Survey Household (HU) Second Mailing:
•
ACS-20L(2020)(02-11-2019) ACS HU Reminder Letter (Pressure-seal mailer)
D
American Community Survey HU Third Mailing:
•
ACS-14L(2020)(02-11-2019), ACS Follow-Up Letter
•
ACS-1(2020)(02-11-2019), ACS Stateside Questionnaire
•
6385-47(2020)(12-12-2018), Business Reply Envelope
•
ACS-46(2020)(12-18-2018), ACS Outgoing Envelope Stateside Replacement
Mailing
E
American Community Survey HU Fourth Mailing:
•
ACS-29(2020)(2-11-2019), ACS Reminder Postcard
F
American Community Survey HU Fifth Mailing:
•
ACS-23(L)(2020)(2-11-2019), ACS Additional Mailing Letter (Pressure-seal mailer)
G
American Community Survey HU Spanish Mailing Package:
•
ACS-13L(SP)(2020)(2-12-2019), ACS Spanish Introductory Letter
•
ACS-1(SP)(2019)(02-08-2018), ACS Stateside Questionnaire in Spanish
•
ACS -14L(SP)(2020)(2-12-2019), ACS Spanish Follow-Up Letter
•
6385-47(2020)(12-12-2018), Business Reply Envelope
•
ACS-29(SP)(2020) (2-5-2019), ACS Spanish Reminder Postcard
•
ACS-23(SP)(2020) (2-5-2019), ACS Bilingual Additional Mailing Postcard
•
ACS-46(SP)(2020) (12-17-2018), Stateside Spanish Outgoing Envelope
H
Puerto Rico Community Survey HU Mailing Forms:
•
ACS-12(L)PR(2020)(2-6-2019), PRCS Bilingual Prenotice Letter
•
ACS-40PR(2020)(1-29-2019), Prenotice Envelope
•
ACS-13(L)PR(2020)(2-6-2019), PRCS Bilingual Introductory Letter
•
ACS-10SMPR(2020)(02-31-2019), PRCS Bilingual Frequently Asked Questions
Brochure
•
ACS-1PR(SP)(2019)(02-07-18), PRCS Spanish Questionnaire in Spanish
•
6385-47(2020)(12-12-2018), Business Reply Envelope
•
ACS-20PR(2020)(2-12-2019), PRCS Bilingual Reminder Postcard
•
ACS-14(L)PR(2020)(2-6-2019), PRCS Bilingual Follow-Up Letter
•
ACS-23PR(2020) (2-5-2019), PRCS Bilingual Additional Mailing Postcard
•
ACS-46PR(2020) (12-31-2018), PRCS Outgoing Envelope
I
Puerto Rico Community Survey HU Mailing Forms in English:
•
ACS-13(L)PR(2020)(2-6-2019), PRCS Bilingual Introductory Letter
•
ACS-10SMPR(2020)(02-31-2019), PRCS Bilingual Frequently Asked Questions
Brochure
•
ACS-1(2020)PR(1-31-2019), PRCS Questionnaire in English
•
6385-47(2020)(12-12-2018), Business Reply Envelope
•
ACS-14(L)PR(2020)(2-6-2019), PRCS Bilingual Follow-Up Letter
•
ACS-46PR(2020) (12-31-2018), PRCS Outgoing Envelope
Important
Information From the
U.S. Census Bureau
La Oficina del Censo de los Estados
Unidos está realizando la Encuesta
sobre la Comunidad Estadounidense
En unos días, recibirá por correo un
cuestionario de la Encuesta sobre la
Comunidad Estadounidense. Como usted
está viviendo en los Estados Unidos, la ley
exige que usted responda a esta encuesta.
Si tiene preguntas sobre el cuestionario,
llámenos al 1-877-833-5625 para hablar
con uno de nuestros empleados que habla
español. La llamada es gratis. El empleado
podrá contestar sus preguntas o usted
podrá completar la encuesta por teléfono.
Yes. The U.S. Census Bureau is
required by law to keep your
information confidential. The Census
Bureau is not permitted to publicly
release your responses in a way that
could identify you. Per the Federal
Cybersecurity Enhancement Act of
2015, your data are protected from
cybersecurity risks through screening
of the systems that transmit your data.
Sí. La Oficina del Censo de los
EE.UU. está obligada por ley a mantener
confidencial su información. A la Oficina
del Censo no se le permite divulgar sus
respuestas de manera que este hogar
pudiera ser identificado. En conformidad
con la Ley para el Fortalecimiento de la
Seguridad Cibernética Federal del 2015,
sus datos están protegidos contra los
riesgos de seguridad cibernética mediante
los controles aplicados a los sistemas que
trasmiten su información.
Issued 2-5-2019
ACS-9 (2020)
Connect with us @uscensusbureau
是的。 根据法律规定，美国人口普查
局将对您的信息保密。人口普查局不得
以可识别您的身份的方式公开发布您的
回复。依据2015年联邦增强网络安全法
案，通过监察传输您资料的系统，来确
保您个人资料受到保护，避免网络安全
风险。
Có. Cục Thống Kê Dân Số Hoa Kỳ được pháp
luật yêu cầu bảo mật thông tin của quý vị. Cục
Thống kê không được phép công bố công khai
các phản hồi của quý vị theo cách có thể nhận
diện quý vị. Theo Luật Tăng Cường An Ninh
Mạng của Liên Bang 2015, số liệu của quí vị sẽ
được bảo vệ để tránh khỏi các nguy cơ về an
ninh mạng qua cách kiểm duyệt các hệ thống
chuyển số liệu của quí vị.
Да. По закону Бюро переписи
населения США обязано соблюдать
конфиденциальность ваших данных. Ему
запрещено публично разглашать Ваши
ответы таким образом, чтобы по ним
можно было установить Вашу личность.
Защиту Ваших данных от кибер-рисков
регулирует федеральный закон «О
повышении кибербезопасности» от 2015
года, в соответствии с которым регулярно
проводится проверка систем передачи
данных.
네. 미국 인구조사국은 법에 따라 귀하의
정보를 비밀로 유지해야 할 의무가 있습니다.
미국 인구조사국은 귀하가 응답한 정보를
귀하의 신상을 알 수 있는 형태로 일반에 공개할
수 없으며, 2015년 연방 사이버보안강화법에
따라, 귀하의 데이터는 데이터 전송
시스템의 철저한 검사를 통해 사이버 보안의
위험으로부터 보호됩니다.
DC
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233
Office of the Director
A message from the Director of the U.S. Census Bureau:
Your address has been randomly selected by the U.S. Census Bureau to participate in the
American Community Survey. The Census Bureau conducts this survey each year to give our
country an up-to-date picture of how we live – including our education, housing, and jobs.
Communities across the country rely on information from this survey to decide where important
services are needed, including:
● Improving roads and reducing traffic
● Building schools
● Planning for the health care needs of the elderly
Respond now at https://respond.census.gov/acs
Your response is required by U.S. law.
Because your household has been asked to participate on behalf of your community, it is vital
that you complete this survey to help meet critical needs in your area.
If you are unable to complete the survey online, we will send you a paper questionnaire in a
few weeks. The Census Bureau is using the internet to collect this information to conserve natural
resources, save taxpayers’ money, and process data more efficiently.
If you need help completing the survey or have questions, please call our toll-free number
(1–800–354–7271).
Thank you in advance for your prompt response.
Sincerely,
Steven D. Dillingham
Enclosures
American Community Survey data help determine the annual distribution of
more than
ACS-13(L)(2020) (03-01-2019)
$675 billion
in federal funds to communities nationwide.
census.gov
Will my response be confidential?
Yes. The U.S. Census Bureau is required by law to protect this information. The Census Bureau is
not permitted to publicly release your responses in a way that could identify you. We are
conducting this survey under the authority of Title 13, United States Code, Sections 141 and
193. Federal law protects your privacy and keeps your answers confidential (Title 13, United
States Code, Section 9). Per the Federal Cybersecurity Enhancement Act of 2015, your data are
protected from cybersecurity risks through screening of the systems that transmit your data.
Am I required to fill out the survey?
Yes. Your response to this survey is required by law (Title 13, U.S. Code, Sections 141, 193, and
221). Title 13, as changed by Title 18, imposes a penalty for not responding. As a randomly
selected representative of your community, you are the voice of your neighbors and peers. To
create an accurate picture of your community, it is critical that you respond.
How will the Census Bureau use the information I provide?
By law, the Census Bureau can only use your responses to produce statistics. Your information
will be used in combination with information from other households to produce data for your
community. Similar data will be produced for communities across Puerto Rico and the United
States.
We may combine your answers with information that you gave to other agencies to enhance the
statistical uses of these data. This information will be given the same protections as your survey
information. Based on the information that you provide, you may be asked to participate in
other Census Bureau surveys that are voluntary.
American Community Survey
Go to https://respond.census.gov/acs to complete the American Community Survey online.
(Vea el otro lado
para español.)
IMPORTANT: You will need information from the address label on this card to log in. If you need help or have
questions about the American Community Survey, call the toll-free number 1-800-354-7271.
American Community Survey
Vaya a https://respond.census.gov/acs para completar la Encuesta sobre la Comunidad Estadounidense por
Internet en español.
ATENCIÓN: Necesitará información que aparece en la etiqueta en el otro lado de esta tarjeta para iniciar la sesión.
Si usted necesita ayuda para llenar la encuesta o tiene preguntas acerca de la Encuesta sobre la Comunidad
Estadounidense, llame sin cargo al 1-877-833-5625.
See other side for English.
ACS-34 IM (2-13-2019)
DC
PRESORTED
FIRST-CLASS MAIL
POSTAGE & FEES PAID
U.S. Census Bureau
Permit No. G-58
U.S. Census Bureau
National Processing Center
1201 E. 10th St.
Jeffersonville, IN 47132
OFFICIAL BUSINESS
Penalty for Private Use $300
OPEN IMMEDIATELY
The American Community Survey
YOUR RESPONSE IS
REQUIRED BY LAW
ACS-46IM(2020) (02-07-2019)
ACS-400C
January 2019
American Community Survey
Internet Data Collection Instrument Screen Capture Guide
2019
How to Use This Guide
This document contains copies of screens respondents will see in the ACS Internet Questionnaire1. You can use this
guide as a reference when talking to respondents.
On the next page, you will see a table of contents that contains links rather than page numbers. Because you will be
using this guide on your computer, this format will allow you to use Ctrl + Click on a page name and navigate directly to
that page. Most of the screen capture names are the same as the page names in the instrument. Respondents can
provide the page names to you from the URL in the address bar of their browsers. For example, the question for the
type of unit at the sample address (e.g., mobile home, single family home detached from any other homes, etc.) is
“typeofunit” in the Internet questionnaire. If respondents are on this screen, the address bar will display,
“https://respond.census.gov/acs/typeofunit.”
Some screens may change text and appearance depending on the situation or makeup of the household. For example,
the “pselect” screen asks respondents to choose the person for whom they will answer questions next. If only one
person remains on the roster, the text displays differently than if multiple names are available. A second screen capture
for the “pselect” screen reads “pselect (one person left on roster).”
Note: in the 2016 data collection year a mobile optimized view was introduced for the Internet Data Collection
instrument. If respondents are viewing the online instrument via a mobile device the screen layout will appear different
based upon screen size. In addition, navigation buttons containing “Previous” and “Next” are replaced with forward and
backward arrows. Instructions, FAQs and Save and Logout text are removed and replaced with links on the right-hand
side of the header. Questions with a large amount of text will not be displayed on one screen and users will have to
scroll to view the entire questions text.
1
This screen capture guide does not contain any Title 13 data or other personally identifiable information (PII). All data are fictitious
and any resemblance to actual data is coincidental.
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Table of Contents
login
yearbuilt
tenure edit message
whatlanguage
worklocal
ssi
return login
whenmovedin
monthrent
englishprof
transporttowork
ssiamt
address
acres
meals
residencelastyear
numberofriders
publicasst
later2 (wrong address) agrsales
propvalue
addresslastyear
timeleftforwork
publicasstamt
liveu
rooms
taxes
insurance
mintowork
retirement
live
facilities
propinsurance
premium
fiftymoreweeks
retirementamt
business
telephone
mortgage
deaf
weeksworked
otherincome
thankyoubusiness
compuse
mortgageamt
deaf help
hoursworked
otherincomeamt
thankyoubusiness
netaccess
mortgagetax
difficultyconcent
layoff
totalincome
pin
netsub
mortgageinsurance
difficultywalk
tempabsent
vrfyincome
resp_name
vehicles
2ndmortgage
difficultydress
recalltowork
estincome
roster_a
heatingfuel
2ndmortgageamt
difficultyerrand
activelookforwork
presummary
roster_b
elecpay
mobilehometax
marriedstatus
couldwork
summary
add_1
elecamt
hunitstatus (if vacant)
pmarried
lastworked
housing (review and
edit)
roster_c
elecinc
pselect (first time
viewing)
widow
employeetype
add_2
gasuse
divorce
employer
away_now
gaspay
numberofmarriages
militaryemployer
remove_one
gasamt
yearofmarriage
typeofbusiness
another_home
gasinc
birth
businessclass
another_home_who
waterpay
grandchildrenhome
typeofwork
grandchildrenhome
help
duties
more_than_2
roster_check
roster_check (no one
on roster)
wateramt
waterinc
ofueluse
ofuelpay
ref_per
ofuelamt
relationship
ofuelinc
sex
foodstamps
dateofbirth
condo
Hispanic
condofee
race
condofeeamt
typeofunit
tenure
pselect (subsequent
viewing, with more
than one person
remaining)
pselect (one person left
on roster)
placeofbirth
citizenship
wages
citizenship
(placeofbirth left blank)
yearofentry
attendschool
whatgrade
highestlevel
fieldofdegree
ancestry
language
grandparentsresp
wagesamt
lengthofresp
veteranstat
wagesamt edit
message
periodofservice
selfemp
vadisability
selfempamt
disabilityrate
interest
worklastweek
interestamt
worklastweek edit
message
socialsecurity
socialsecurityamt
anywork
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person (review and
edit)
change answer from
review and edit
new item on review
and edit
save
welcomeback
security
instructions
FAQs
contactus
finalize
completed
document_accessibility
privacy
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login
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ACS-400C (January 2019)
ACS Internet Screen Capture Guide
return login
The URL address name
respondents see is still
“login” as the previous
screen name. This
screen asks for a PIN
when users left the
survey previously and
are coming back to
access their account.
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ACS-400C (January 2019)
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address
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roster_check (no one on roster)
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Dateofbirth
Question Wording
What is (name)’s date of birth and what is (name)’s age? (Help)
Verify or enter correct age. For babies less than 1 year old, do not write the age in months. Write 0 as the age.
Age (in years)
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dateofbirth help
Age
Enter the person's age. If you do not
know the exact age, please estimate. For
babies less than 1 year old, do not enter
the age in months. Enter 0 as the age.
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dateofbirth edit message (2)
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Hispanic
Response options
No, not of Hispanic, Latino, or Spanish origin
Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano
Yes, Puerto Rican
Yes, Cuban
Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin - Enter, for example,
Salvadoran, Dominican, Colombian, Guatemalan, Spaniard, Ecuadorian, etc.
____________________________________________________________
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hispanic help
Text above the "Click here to collapse additional text
We ask a question about whether a person is of Hispanic, Latino, or Spanish origin to create statistics about this ethnic group.
Local, state, tribal, and federal programs use these data, and they are critical factors in the basic research behind numerous
policies, particularly for civil rights. Data on the Hispanic and non-Hispanic populations are used in planning and funding
government programs that provide funds or services for specific groups.
These data are also used to evaluate government programs and policies to ensure that they fairly and equitably serve the needs
of the Hispanic population and to monitor compliance with antidiscrimination laws, regulations, and policies.
Examples of Federal Uses
• Establish and evaluate the guidelines for federal affirmative action plans under the Federal Equal Opportunity Recruitment
Program.
• Monitor compliance with the Voting Rights Act and enforce bilingual election requirements.
• Monitor and enforce equal employment opportunities under the Civil Rights Act of 1964.
• Identify segments of the population who may not be getting needed medical services under the Public Health Service Act.
• Allocate funds to school districts for bilingual services under the Bilingual Education Act.
Examples of other uses
• The National Science Foundation uses these data to provide information on the Hispanic population in the science and
engineering workforce.
• Several federal agencies use these data to investigate whether housing or transportation improvements have unintended
consequences for the Hispanic population.
• Data on the Hispanic population are used with age and language data to address language and cultural diversity needs in health
care plans for the older population.
Help text
Please answer BOTH the question about Hispanic origin AND the question about race. For this survey, Hispanic origin is not a
race.
An individual’s response is based upon self-identification. People may choose one or more response categories to represent
their identity or identities. The categories included in the questionnaire generally reflect social definitions recognized in this
country, and do not attempt to define groups biologically, anthropologically, or genetically.
“Hispanic, Latino, or Spanish origin" includes all individuals who identify with one or more nationalities or ethnic groups
originating in Mexico, Puerto Rico, Cuba, Central and South American, and other Spanish cultures. Examples of these groups
include, but are not limited to, Mexican or Mexican American, Puerto Rican, Cuban, Salvadoran, Dominican, and Colombian.
“Hispanic, Latino or Spanish origin” also includes groups such as Guatemalan, Honduran, Spaniard, Ecuadorian, Peruvian,
Venezuelan, etc.
If a person is not of Hispanic, Latino, or Spanish origin, answer "No, not of Hispanic, Latino, or Spanish origin".
If a person selects the "Another Hispanic, Latino, or Spanish origin" box, enter the name of the specific group(s) in
the space provided.
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hispanic edit message
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hispanic arrow and highlighting
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Race
Question text
What is 's race? (Help)
Select one or more boxes AND enter origins. For this survey, Hispanic
origins are not races.
Response options
□ White — Enter, for example, German, Irish, English, Italian, Lebanese,
Egyptian, etc.
______________________________________________________
□ Black or African Am. — Enter, for example, African American, Jamaican,
Haitian, Nigerian, Ethiopian, Somali, etc.
_______________________________________________________
□ American Indian or Alaska Native — Enter name of enrolled or principal tribe(s),
for example, Navajo Nation, Blackfeet Tribe, Mayan, Aztec, Native Village of
Barrow Inupiat Traditional Government, Nome Eskimo Community, etc.
_______________________________________________________
□ Chinese
□ Filipino
□ Asian Indian
□ Vietnamese
□ Korean
□ Japanese
□ Other Asian — Enter, for example, Pakistani, Cambodian, Hmong, etc.
_________________________________________________________
□ Native Hawaiian
□ Samoan
□ Chamorro
□ Other Pacific Islander — Enter, for example, Tongan, Fijian, Marshallese, etc.
_________________________________________________________
□ Some other race — Enter race or origin.
_________________________________________________________
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race help
Text above the "Click here to collapse additional text
We ask a question about a person's race to create statistics about race and to present other
estimates by race groups.
Local, state, tribal, and federal programs use these data, and they are critical factors in the basic
research behind numerous policies, particularly for civil rights. Race data are used in planning
and funding government programs that provide funds or services for specific groups.
These data are also used to evaluate government programs and policies to ensure that they
fairly and equitably serve the needs of all racial groups and to monitor compliance with
antidiscrimination laws, regulations, and policies.
Examples of Federal Uses
• Establish and evaluate the guidelines for federal affirmative action plans under the Federal
Equal Opportunity Recruitment Program.
•Monitor compliance with the Voting Rights Act and enforce bilingual election requirements.
•Monitor and enforce equal employment opportunities under the Civil Rights Act of 1964.
•Identify segments of the population who may not be getting needed medical services under
the Public Health Service Act.
•Allocate funds to school districts for bilingual services under the Bilingual Education Act.
Help text
• Please answer BOTH the question about Hispanic origin AND the question about race. For this
survey, Hispanic origins are not races.
• People who identify their origin as Hispanic, Latino, or Spanish may be of any race.
• The concept of race, as used by the Census Bureau, reflects self-identification by individuals
according to the race or races with which they identify. The federal government treats Hispanic
origin and race as separate and distinct concepts.
• You may select one or more races.
•If you select the "White" box, enter the name of the specific White origin(s) in the space
provided (for example, German, Irish, English, Italian, Lebanese, Egyptian, etc.).
•If you select the "Black or African Am." box, enter the name of the specific Black or African
American origins(s) in the space provided (for example, African American, Jamaican, Haitian,
Nigerian, Ethiopian, Somali, etc.).
• If you select the "American Indian or Alaska Native" box, enter the name of the person’s
enrolled or principal tribe(s) in the space provided (for example, Navajo Nation, Blackfeet
Tribe, Mayan, Aztec, Native Village of Barrow Inupiat Traditional Government, Nome Eskimo
Community, etc.).
• If you select the "Other Asian" box, enter the name of the specific Asian origin(s) in the space
provided (for example, Pakistani, Cambodian, Hmong, etc.).
• If you select the "Other Pacific Islander" box, enter the name of the specific Pacific Islander
origins(s) in the space provided (for example, Tongan, Fijian, Marshallese, etc.).
• If you select the "Some other race" box, enter the name of the specific group(s) in the space
provided.
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DC
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233
Office of the Director
A message from the Director of the U.S. Census Bureau:
A few days ago, you should have received instructions for completing the American Community
Survey online. Local communities depend on information from this survey to decide where schools,
highways, hospitals, and other important services are needed. If you have not already responded,
please do so now.
Respond now at https://respond.census.gov/acs
Log in using this user ID:
If we do not receive your response online, we will mail a paper questionnaire to your address.
Your response to this survey is required by law.
Your response is critically important to your local community and your country. Responding
promptly will prevent you from receiving additional reminder mailings, phone calls, or personal visits
from Census Bureau interviewers.
If you need help completing the survey or have questions, please call our toll-free number
(1–800–354–7271).
Thank you in advance for your prompt response.
Sincerely,
Steven D. Dillingham
census.gov
DC
PRESORTED
FIRST-CLASS MAIL
POSTAGE & FEES PAID
U.S. Census Bureau
Permit No. G-58
U.S. Census Bureau
National Processing Center
1201 E 10th Street
Jeffersonville IN 47132
OFFICIAL BUSINESS
Penalty for Private Use $300
ACS-20(L)(2020) (03-01-2019)
draft 4 (12-12-2018) 6385-47(2020) envelope 9 x 11-1/2" W open window 5 x 7/8
C
OFFICIAL BUSINESS
Penalty for Private Use $300
NO POSTAGE
NECESSARY
IF MAILED
IN THE
UNITED STATES
BUSINESS REPLY MAIL
FIRST-CLASS MAIL
PERMIT NO. 16081
WASHINGTON DC
POSTAGE WILL BE PAID BY THE U.S. CENSUS BUREAU
Flap side
DIRECTOR
U.S. CENSUS BUREAU
PO BOX 5240
JEFFERSONVILLE IN 47199-5240
FFATTFADDDTAADTFADDFAFTDFFAADFFFAFDTFDTAFATFDFATADTTFDFDTFFFFATTF
6385-47(2020) (12-12-2018)
00 708 200644 000000000 47199 5240
draft 4 (12-12-2018) 6385-47(2020) envelope 9 x 11-1/2" W open window 5 x 7/8
C
9"
OFFICIAL BUSINESS
Penalty for Private Use $300
1-7/8"
NO POSTAGE
NECESSARY
IF MAILED
IN THE
UNITED STATES
2"
5"
7/8"
BUSINESS REPLY MAIL
FIRST-CLASS MAIL
PERMIT NO. 16081
WASHINGTON DC
POSTAGE WILL BE PAID BY THE U.S. CENSUS BUREAU
Flap side
DIRECTOR
U.S. CENSUS BUREAU
PO BOX 5240
JEFFERSONVILLE IN 47199-5240
11-1/2"
8-3/4"
6-1/5"
FFATTFADDDTAADTFADDFAFTDFFAADFFFAFDTFDTAFATFDFATADTTFDFDTFFFFATTF
6385-47(2020) (12-12-2018)
00 708 200644 000000000 47199 5240
13190012
DC
The American Community Survey
Start Here
You have two ways to respond:
➜
Respond online today at:
https://respond.census.gov/acs
Please print the name and telephone number of the
person who is filling out this form. We will only
contact you if needed for official Census Bureau business.
Last Name
OR
First Name
Complete this form and mail it
back as soon as possible.
Area Code + Number
Your response is required by law.
The American Community Survey is
conducted by the U.S. Census Bureau.
This survey is one of only a few
surveys for which all recipients are
required by law to respond. The
U.S. Census Bureau is required by
law to protect your information.
—
➜
• INCLUDE yourself if you are living here for more than 2
months.
• INCLUDE anyone else staying here who does not have
another place to stay, even if they are here for 2 months or
less.
• DO NOT INCLUDE anyone who is living somewhere else for
more than 2 months, such as a college student living away or
someone in the Armed Forces on deployment.
Number of people
Telephone Device for the Deaf (TDD):
Call 1–800–582–8330.
For more information about the American
Community Survey, visit our website at:
https://www.census.gov/acs
How many people are living or staying at this address?
• INCLUDE everyone who is living or staying here for more
than 2 months.
If you need help or have
questions about completing
this form, please call
1-800-354-7271.
¿NECESITA AYUDA? Llame sin cargo
alguno al 1-877-833-5625.
➜
Fill out pages 2, 3, 4, 5, 6, and 7 for everyone,
including yourself, who is living or staying at this
address for more than 2 months. Then complete the
rest of the form.
ACS-1(X)(2020)
FORM
(03-18-2019) Draft 5
§.4!-¤
MI
OMB No. 0607-0810
OMB No. 0607-0936
13190020
Person 1
(Person 1 is the person living or staying here in whose
name this house or apartment is owned, being bought,
or rented. If there is no such person, start with the name
of any adult living or staying here.)
➜
➜ NOTE: Please answer BOTH Question 5 about
Hispanic origin and Question 6 about race. For this
survey, Hispanic origins are not races.
5
Is Person 1 of Hispanic, Latino, or Spanish origin?
Please print today’s date.
No, not of Hispanic, Latino, or Spanish origin
Month
Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano
Day
Year
Yes, Puerto Rican
Yes, Cuban
1
Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin – Print,
for example, Salvadoran, Dominican, Colombian,
Guatemalan, Spaniard, Ecuadorian, etc. C
What is Person 1’s name?
Last Name (Please print)
First Name
2
What is Person 1’s race?
Mark (X) one or more boxes AND print origins.
How is this person related to Person 1?
Person 1
Black or African Am. – Print, for example, African
American, Jamaican, Haitian, Nigerian, Ethiopian,
Somali, etc. C
What is Person 1’s sex? Mark (X) ONE box.
Male
4
6
White – Print, for example, German, Irish, English,
Italian, Lebanese, Egyptian, etc. C
X
3
MI
Female
What is Person 1’s age and what is Person 1’s
date of birth? For babies less than 1 year old, do not
write the age in months. Write 0 as the age.
American Indian or Alaska Native – Print name of enrolled
or principal tribe(s), for example, Navajo Nation, Blackfeet
Tribe, Mayan, Aztec, Native Village of Barrow Inupiat
Traditional Government, Nome Eskimo Community, etc. C
Print numbers in boxes.
Age (in years)
Month
Day
Year of birth
Chinese
Vietnamese
Native Hawaiian
Filipino
Korean
Samoan
Asian Indian
Japanese
Chamorro
Other Asian –
Print, for example,
Pakistani,
Cambodian,
Hmong, etc. C
Some other race – Print race or origin. C
§.4!5¤
2
Other Pacific
Islander – Print,
for example,
Tongan, Fijian,
Marshallese, etc. C
13190038
Person 2
➜ NOTE: Please answer BOTH Question 5 about
Hispanic origin and Question 6 about race. For this
survey, Hispanic origins are not races.
1
5
What is Person 2’s name?
Last Name (Please print)
Is Person 2 of Hispanic, Latino, or Spanish origin?
No, not of Hispanic, Latino, or Spanish origin
Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano
First Name
Yes, Puerto Rican
MI
Yes, Cuban
2
Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin – Print,
for example, Salvadoran, Dominican, Colombian,
Guatemalan, Spaniard, Ecuadorian, etc. C
How is this person related to Person 1?
Mark (X) ONE box.
Opposite-sex husband/wife/spouse
Opposite-sex unmarried partner
6
Same-sex husband/wife/spouse
What is Person 2’s race?
Mark (X) one or more boxes AND print origins.
White – Print, for example, German, Irish, English,
Italian, Lebanese, Egyptian, etc. C
Same-sex unmarried partner
Biological son or daughter
Adopted son or daughter
Black or African Am. – Print, for example, African
American, Jamaican, Haitian, Nigerian, Ethiopian,
Somali, etc. C
Stepson or stepdaughter
Brother or sister
Father or mother
Grandchild
American Indian or Alaska Native – Print name of enrolled
or principal tribe(s), for example, Navajo Nation, Blackfeet
Tribe, Mayan, Aztec, Native Village of Barrow Inupiat
Traditional Government, Nome Eskimo Community, etc. C
Parent-in-law
Son-in-law or daughter-in-law
Other relative
Roommate or housemate
3
Foster child
Chinese
Vietnamese
Native Hawaiian
Other nonrelative
Filipino
Korean
Samoan
Asian Indian
Japanese
Chamorro
What is Person 2’s sex? Mark (X) ONE box.
Male
4
Other Asian –
Print, for example,
Pakistani,
Cambodian,
Hmong, etc. C
Female
What is Person 2’s age and what is Person 2’s
date of birth? For babies less than 1 year old, do not
write the age in months. Write 0 as the age.
Print numbers in boxes.
Age (in years)
Month
Day
Year of birth
Some other race – Print race or origin. C
§.4!G¤
3
Other Pacific
Islander – Print,
for example,
Tongan, Fijian,
Marshallese, etc. C
13190046
Person 3
➜ NOTE: Please answer BOTH Question 5 about
Hispanic origin and Question 6 about race. For this
survey, Hispanic origins are not races.
1
5
What is Person 3’s name?
Last Name (Please print)
Is Person 3 of Hispanic, Latino, or Spanish origin?
No, not of Hispanic, Latino, or Spanish origin
Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano
First Name
Yes, Puerto Rican
MI
Yes, Cuban
2
Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin – Print,
for example, Salvadoran, Dominican, Colombian,
Guatemalan, Spaniard, Ecuadorian, etc. C
How is this person related to Person 1?
Mark (X) ONE box.
Opposite-sex husband/wife/spouse
Opposite-sex unmarried partner
6
Same-sex husband/wife/spouse
What is Person 3’s race?
Mark (X) one or more boxes AND print origins.
White – Print, for example, German, Irish, English,
Italian, Lebanese, Egyptian, etc. C
Same-sex unmarried partner
Biological son or daughter
Adopted son or daughter
Black or African Am. – Print, for example, African
American, Jamaican, Haitian, Nigerian, Ethiopian,
Somali, etc. C
Stepson or stepdaughter
Brother or sister
Father or mother
Grandchild
American Indian or Alaska Native – Print name of enrolled
or principal tribe(s), for example, Navajo Nation, Blackfeet
Tribe, Mayan, Aztec, Native Village of Barrow Inupiat
Traditional Government, Nome Eskimo Community, etc. C
Parent-in-law
Son-in-law or daughter-in-law
Other relative
Roommate or housemate
3
Foster child
Chinese
Vietnamese
Native Hawaiian
Other nonrelative
Filipino
Korean
Samoan
Asian Indian
Japanese
Chamorro
What is Person 3’s sex? Mark (X) ONE box.
Male
4
Other Asian –
Print, for example,
Pakistani,
Cambodian,
Hmong, etc. C
Female
What is Person 3’s age and what is Person 3’s
date of birth? For babies less than 1 year old, do not
write the age in months. Write 0 as the age.
Print numbers in boxes.
Age (in years)
Month
Day
Year of birth
Some other race – Print race or origin. C
§.4!O¤
4
Other Pacific
Islander – Print,
for example,
Tongan, Fijian,
Marshallese, etc. C
13190053
Person 4
➜ NOTE: Please answer BOTH Question 5 about
Hispanic origin and Question 6 about race. For this
survey, Hispanic origins are not races.
1
5
What is Person 4’s name?
Last Name (Please print)
Is Person 4 of Hispanic, Latino, or Spanish origin?
No, not of Hispanic, Latino, or Spanish origin
Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano
First Name
Yes, Puerto Rican
MI
Yes, Cuban
2
Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin – Print,
for example, Salvadoran, Dominican, Colombian,
Guatemalan, Spaniard, Ecuadorian, etc. C
How is this person related to Person 1?
Mark (X) ONE box.
Opposite-sex husband/wife/spouse
Opposite-sex unmarried partner
6
Same-sex husband/wife/spouse
What is Person 4’s race?
Mark (X) one or more boxes AND print origins.
White – Print, for example, German, Irish, English,
Italian, Lebanese, Egyptian, etc. C
Same-sex unmarried partner
Biological son or daughter
Adopted son or daughter
Black or African Am. – Print, for example, African
American, Jamaican, Haitian, Nigerian, Ethiopian,
Somali, etc. C
Stepson or stepdaughter
Brother or sister
Father or mother
Grandchild
American Indian or Alaska Native – Print name of enrolled
or principal tribe(s), for example, Navajo Nation, Blackfeet
Tribe, Mayan, Aztec, Native Village of Barrow Inupiat
Traditional Government, Nome Eskimo Community, etc. C
Parent-in-law
Son-in-law or daughter-in-law
Other relative
Roommate or housemate
3
Foster child
Chinese
Vietnamese
Native Hawaiian
Other nonrelative
Filipino
Korean
Samoan
Asian Indian
Japanese
Chamorro
What is Person 4’s sex? Mark (X) ONE box.
Male
4
Other Asian –
Print, for example,
Pakistani,
Cambodian,
Hmong, etc. C
Female
What is Person 4’s age and what is Person 4’s
date of birth? For babies less than 1 year old, do not
write the age in months. Write 0 as the age.
Print numbers in boxes.
Age (in years)
Month
Day
Year of birth
Some other race – Print race or origin. C
§.4!V¤
5
Other Pacific
Islander – Print,
for example,
Tongan, Fijian,
Marshallese, etc. C
13190061
Person 5
➜ NOTE: Please answer BOTH Question 5 about
Hispanic origin and Question 6 about race. For this
survey, Hispanic origins are not races.
1
5
What is Person 5’s name?
Last Name (Please print)
Is Person 5 of Hispanic, Latino, or Spanish origin?
No, not of Hispanic, Latino, or Spanish origin
Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano
First Name
Yes, Puerto Rican
MI
Yes, Cuban
2
Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin – Print,
for example, Salvadoran, Dominican, Colombian,
Guatemalan, Spaniard, Ecuadorian, etc. C
How is this person related to Person 1?
Mark (X) ONE box.
Opposite-sex husband/wife/spouse
Opposite-sex unmarried partner
6
Same-sex husband/wife/spouse
What is Person 5’s race?
Mark (X) one or more boxes AND print origins.
White – Print, for example, German, Irish, English,
Italian, Lebanese, Egyptian, etc. C
Same-sex unmarried partner
Biological son or daughter
Adopted son or daughter
Black or African Am. – Print, for example, African
American, Jamaican, Haitian, Nigerian, Ethiopian,
Somali, etc. C
Stepson or stepdaughter
Brother or sister
Father or mother
Grandchild
American Indian or Alaska Native – Print name of enrolled
or principal tribe(s), for example, Navajo Nation, Blackfeet
Tribe, Mayan, Aztec, Native Village of Barrow Inupiat
Traditional Government, Nome Eskimo Community, etc. C
Parent-in-law
Son-in-law or daughter-in-law
Other relative
Roommate or housemate
3
Foster child
Chinese
Vietnamese
Native Hawaiian
Other nonrelative
Filipino
Korean
Samoan
Asian Indian
Japanese
Chamorro
What is Person 5’s sex? Mark (X) ONE box.
Male
4
Other Asian –
Print, for example,
Pakistani,
Cambodian,
Hmong, etc. C
Female
What is Person 5’s age and what is Person 5’s
date of birth? For babies less than 1 year old, do not
write the age in months. Write 0 as the age.
Print numbers in boxes.
Age (in years)
Month
Day
Year of birth
Some other race – Print race or origin. C
§.4!^¤
6
Other Pacific
Islander – Print,
for example,
Tongan, Fijian,
Marshallese, etc. C
13190079
➜
If there are more than five people living or staying here, print their names in the spaces for Person 6
through Person 12. We may call you for more information about them. C
Person 6
Last Name (Please print)
Sex
Male
Female
First Name
MI
First Name
MI
First Name
MI
First Name
MI
First Name
MI
First Name
MI
First Name
MI
Age (in years)
Person 7
Last Name (Please print)
Sex
Male
Female
Age (in years)
Person 8
Last Name (Please print)
Sex
Male
Female
Age (in years)
Person 9
Last Name (Please print)
Sex
Male
Female
Age (in years)
Person 10
Last Name (Please print)
Sex
Male
Female
Age (in years)
Person 11
Last Name (Please print)
Sex
Male
Female
Age (in years)
Person 12
Last Name (Please print)
Sex
Male
Female
§.4!p¤
Age (in years)
7
13190087
Housing
➜
Please answer the following questions about
the house, apartment, or mobile home at the
address on the mailing label.
1
Which best describes this building?
Include all apartments, flats, etc., even if vacant.
A
Answer questions 4 – 6 if this is a HOUSE OR A
MOBILE HOME; otherwise, SKIP to question 7a.
4
How many acres is this house or mobile home on?
A mobile home
Less than 1 acre ➔ SKIP to question 6a
A one-family house detached from any
other house
1 to 9.9 acres
A one-family house attached to one or
more houses
10 or more acres
A building with 2 apartments
5
A building with 3 or 4 apartments
A building with 5 to 9 apartments
None
A building with 10 to 19 apartments
$1 to $999
A building with 20 to 49 apartments
$1,000 to $2,499
A building with 50 or more apartments
$2,500 to $4,999
Boat, RV, van, etc.
2
$5,000 to $9,999
$10,000 or more
About when was this building first built?
2000 or later – Specify year
IN THE PAST 12 MONTHS, what were the actual
sales of all agricultural products from this
property?
6
a. How many separate rooms are in this house,
apartment, or mobile home? Rooms must be
separated by built-in archways or walls that extend
out at least 6 inches and go from floor to ceiling.
1980 to 1989
• INCLUDE bedrooms, kitchens, etc.
• EXCLUDE bathrooms, porches, balconies, foyers,
halls, or unfinished basements.
1970 to 1979
Number of rooms
1990 to 1999
1960 to 1969
1950 to 1959
b. How many of these rooms are bedrooms?
Count as bedrooms those rooms you would list if this
house, apartment, or mobile home were for sale or
rent. If this is an efficiency/studio apartment, print "0".
1940 to 1949
1939 or earlier
3
Number of bedrooms
When did PERSON 1 (listed on page 2) move into
this house, apartment, or mobile home?
Month
Year
§.v!o¤
8
13190095
Housing (continued)
7
Does this house, apartment, or mobile home
have –
Yes
11 At this house, apartment, or mobile home –
do you or any member of this household
subscribe to the Internet using –
No
a. hot and cold running water?
a. cellular data plan for a
smartphone or other mobile
device?
b. a bathtub or shower?
No
b. broadband (high speed)
internet service such as cable,
fiber optic, or DSL service
installed in this household?
c. satellite internet service
installed in this household?
d. dial-up internet service
installed in this household?
e. some other service?
Specify service C
c. a sink with a faucet?
d. a stove or range?
e. a refrigerator?
8
Yes
Can you or any member of this household
both make and receive phone calls when at
this house, apartment, or mobile home?
Include calls using cell phones, land lines, or
other phone devices.
Yes
No
12 How many automobiles, vans, and trucks of
9
one-ton capacity or less are kept at home for
use by members of this household?
At this house, apartment, or mobile home –
do you or any member of this household
own or use any of the following computers?
Yes
None
No
1
a. Desktop or laptop
2
b. Smartphone
3
c. Tablet or other portable
wireless computer
4
d. Some other type of computer
Specify C
5
6 or more
13 Which FUEL is used MOST for heating this
house, apartment, or mobile home?
10 At this house, apartment, or mobile home –
Gas: from underground pipes serving the
neighborhood
do you or any member of this household
access the internet?
Yes, by paying a cell phone company or
internet service provider
Gas: bottled, tank, or LP
Electricity
Yes, without paying a cell phone company or
internet service provider ➔ SKIP to question 12
Fuel oil, kerosene, etc.
No access to the internet at this house, apartment,
or mobile home ➔ SKIP to question 12
Coal or coke
Wood
Solar energy
Other fuel
No fuel used
§.4!¢¤
9
13190103
Housing (continued)
14 a. LAST MONTH, what was the cost of electricity 16 Is this house, apartment, or mobile home part of
for this house, apartment, or mobile home?
a condominium?
Last month’s cost – Dollars
$
Yes ➔ What is the monthly condominium
fee? For renters, answer only if you pay
the condominium fee in addition to your
rent; otherwise, mark the "None" box.
.00
,
OR
Monthly amount – Dollars
Included in rent or condominium fee
$
No charge or electricity not used
.00
,
OR
b. LAST MONTH, what was the cost of gas for
this house, apartment, or mobile home?
None
No
Last month’s cost – Dollars
$
.00
,
17 Is this house, apartment, or mobile home –
Mark (X) ONE box.
OR
Owned by you or someone in this household
with a mortgage or loan? Include home equity loans.
Included in rent or condominium fee
Included in electricity payment entered above
Owned by you or someone in this household free
and clear (without a mortgage or loan)?
No charge or gas not used
Rented?
Occupied without payment of rent? ➔ SKIP to
on the next page
c. IN THE PAST 12 MONTHS, what was the cost
of water and sewer for this house, apartment,
or mobile home? If you have lived here less than
12 months, estimate the cost.
Past 12 months’ cost – Dollars
$
B
.00
,
Answer questions 18a and b if this house,
apartment, or mobile home is RENTED.
Otherwise, SKIP to question 19.
OR
Included in rent or condominium fee
18 a. What is the monthly rent for this house,
apartment, or mobile home?
No charge
Monthly amount – Dollars
d. IN THE PAST 12 MONTHS, what was the cost
of oil, coal, kerosene, wood, etc., for this
house, apartment, or mobile home? If you have
lived here less than 12 months, estimate the cost.
$
,
b. Does the monthly rent include any meals?
Past 12 months’ cost – Dollars
Yes
$
.00
,
No
OR
Included in rent or condominium fee
No charge or these fuels not used
15 IN THE PAST 12 MONTHS, did you or any
member of this household receive benefits
from the Food Stamp Program or SNAP (the
Supplemental Nutrition Assistance Program)?
Do NOT include WIC, the School Lunch Program, or
assistance from food banks.
Yes
No
§.4"$¤
.00
10
C
13190111
Housing (continued)
C
c. Does the regular monthly mortgage payment
include payments for real estate taxes on THIS
property?
Answer questions 19 – 23 if you or any member
of this household OWNS or IS BUYING this
house, apartment, or mobile home.
Otherwise, SKIP to E .
Yes, taxes included in mortgage payment
No, taxes paid separately or taxes not required
19 About how much do you think this house and lot,
d. Does the regular monthly mortgage payment
include payments for fire, hazard, or flood
insurance on THIS property?
apartment, or mobile home (and lot, if owned)
would sell for if it were for sale?
Amount – Dollars
Yes, insurance included in mortgage payment
$
,
.00
,
20 What are the annual real estate taxes on THIS
property?
No, insurance paid separately or no insurance
23 a. Do you or any member of this household have
a second mortgage or a home equity loan on
THIS property?
Annual amount – Dollars
$
Yes, home equity loan
.00
,
Yes, second mortgage
OR
Yes, second mortgage and home equity loan
None
No ➔ SKIP to
21 What is the annual payment for fire, hazard, and
b. How much is the regular monthly payment on
all second or junior mortgages and all home
equity loans on THIS property?
flood insurance on THIS property?
Annual amount – Dollars
$
Monthly amount – Dollars
.00
,
D
$
OR
.00
,
None
OR
No regular payment required
22 a. Do you or any member of this household have
a mortgage, deed of trust, contract to
purchase, or similar debt on THIS property?
Yes, mortgage, deed of trust, or similar debt
D
Answer question 24 if this is a MOBILE HOME.
Otherwise, SKIP to E .
Yes, contract to purchase
No ➔ SKIP to question 23a
24 What are the total annual costs for personal
property taxes, site rent, registration fees, and
license fees on THIS mobile home and its site?
Exclude real estate taxes.
b. How much is the regular monthly mortgage
payment on THIS property? Include payment
only on FIRST mortgage or contract to purchase.
Annual costs – Dollars
Monthly amount – Dollars
$
,
$
.00
,
.00
OR
No regular payment required ➔ SKIP to
question 23a
§.4",¤
E
11
Answer questions about PERSON 1 on the next
page if you listed at least one person on page 2.
Otherwise, SKIP to page 48 for the mailing
instructions.
13190129
Person 1
➜
Please copy the name of Person 1 from page 2,
then continue answering questions below.
10 a. At any time IN THE LAST 3 MONTHS, has this
person attended school or college? Include only
nursery or preschool, kindergarten, elementary
school, home school, and schooling which leads
to a high school diploma or a college degree.
Last Name
First Name
No, has not attended in the last 3
months ➔ SKIP to question 11
MI
Yes, public school, public college
Yes, private school, private college, home school
7
b. What grade or level was this person attending?
Mark (X) ONE box.
Where was this person born?
In the United States – Print name of state.
Nursery school, preschool
Kindergarten
Grade 1 through 12 – Specify
grade 1 – 12
Outside the United States – Print name of
foreign country, or Puerto Rico, Guam, etc.
College undergraduate years (freshman to senior)
8
Graduate or professional school beyond a
bachelor’s degree (for example: MA or PhD
program, or medical or law school)
Is this person a citizen of the United States?
Yes, born in the United States ➔ SKIP to
question 10a
11 What is the highest degree or level of school this
Yes, born in Puerto Rico, Guam, the
U.S. Virgin Islands, or Northern Marianas
person has COMPLETED? Mark (X) ONE box.
If currently enrolled, mark the previous grade or
highest degree received.
Yes, born abroad of U.S. citizen parent or parents
NO SCHOOLING COMPLETED
Yes, U.S. citizen by naturalization – Print year
of naturalization C
No schooling completed
NURSERY OR PRESCHOOL THROUGH GRADE 12
Nursery school
Kindergarten
No, not a U.S. citizen
9
Grade 1 through 11 – Specify
grade 1 – 11
When did this person come to live in the
United States? Print numbers in boxes.
Year
12th grade – NO DIPLOMA
HIGH SCHOOL GRADUATE
Regular high school diploma
GED or alternative credential
COLLEGE OR SOME COLLEGE
Some college credit, but less than 1 year of
college credit
1 or more years of college credit, no degree
Associate’s degree (for example: AA, AS)
Bachelor’s degree (for example: BA, BS)
AFTER BACHELOR’S DEGREE
Master’s degree (for example: MA, MS, MEng,
MEd, MSW, MBA)
Professional degree beyond a bachelor’s
degree (for example: MD, DDS, DVM, LLB, JD)
Doctorate degree (for example: PhD, EdD)
§.4">¤
12
13190137
Person 1 (continued)
15 a. Did this person live in this house or apartment
F
1 year ago?
Answer question 12 if this person has a bachelor’s
degree or higher. Otherwise, SKIP to question 13.
Person is under 1 year old ➔ SKIP to question 16
Yes, this house ➔ SKIP to question 16
No, outside the United States and Puerto Rico –
Print name of foreign country, or
U.S. Virgin Islands, Guam, etc., below; then SKIP
to question 16
12 This question focuses on this person’s
BACHELOR’S DEGREE. Please print below the
specific major(s) of any BACHELOR’S DEGREES
this person has received. (For example: chemical
engineering, elementary teacher education,
organizational psychology)
No, different house in the United States or
Puerto Rico
b. Where did this person live 1 year ago?
Address (Number and street name)
13 What is this person’s ancestry or ethnic origin?
Name of city, town, or post office
(For example: Italian, Jamaican, African Am.,
Cambodian, Cape Verdean, Norwegian, Dominican,
French Canadian, Haitian, Korean, Lebanese, Polish,
Nigerian, Mexican, Taiwanese, Ukrainian, and so on.)
Name of U.S. county or municipio in Puerto Rico
14 a. Does this person speak a language other
Name of U.S. state or
Puerto Rico
than English at home?
ZIP Code
Yes
No ➔ SKIP to question 15a
b. What is this language?
16 Is this person CURRENTLY covered by any of the
following types of health insurance or health
coverage plans? Mark "Yes" or "No" for EACH type
of coverage in items a – h.
For example: Korean, Italian, Spanish, Vietnamese
a. Insurance through a current or
former employer or union (of this
person or another family member)
c. How well does this person speak English?
Well
b. Insurance purchased directly from
an insurance company (by this
person or another family member)
Not well
c. Medicare, for people 65 and older,
or people with certain disabilities
Very well
Not at all
d. Medicaid, Medical Assistance, or
any kind of government-assistance
plan for those with low incomes
or a disability
e. TRICARE or other military health care
f. VA (enrolled for VA health care)
g. Indian Health Service
h. Any other type of health insurance
or health coverage plan – Specify C
§.4"F¤
13
Yes
No
13190145
Person 1 (continued)
I
G
Answer question 17a if this person is covered by
health insurance. Otherwise, SKIP to question 18a.
17 a. Is there a premium for this plan? A premium
Answer question 20 if this person is 15 years old
or over. Otherwise, SKIP to the questions for
Person 2 on page 19.
20 Because of a physical, mental, or emotional
condition, does this person have difficulty doing
errands alone such as visiting a doctor’s office
or shopping?
is a fixed amount of money paid on a regular
basis for health coverage. It does not include
copays, deductibles, or other expenses such
as prescription costs.
Yes
Yes
No
No ➔ SKIP to question 18a
b. Does this person or another family member
receive a tax credit or subsidy based on
family income to help pay the premium?
21 What is this person’s marital status?
Now married
Widowed
Yes
Divorced
No
Separated
18 a. Is this person deaf or does he/she have
Never married ➔ SKIP to
serious difficulty hearing?
J
Yes
No
22 In the PAST 12 MONTHS did this person get –
Yes
b. Is this person blind or does he/she have
serious difficulty seeing even when wearing
glasses?
No
a. Married?
b. Widowed?
Yes
c. Divorced?
No
23 How many times has this person been married?
H
Answer question 19a – c if this person is 5 years
old or over. Otherwise, SKIP to the questions for
Person 2 on page 19.
Once
Two times
Three or more times
19 a. Because of a physical, mental, or emotional
condition, does this person have serious
difficulty concentrating, remembering, or
making decisions?
24 In what year did this person last get married?
Year
Yes
No
b. Does this person have serious difficulty
walking or climbing stairs?
Yes
No
c. Does this person have difficulty dressing or
bathing?
Yes
No
§.4"N¤
14
13190152
Person 1 (continued)
27 Has this person ever served on active duty in the
J
U.S. Armed Forces, Reserves, or National Guard?
Mark (X) ONE box.
Answer question 24 if this person is female and
15 – 50 years old. Otherwise, SKIP to question 26a.
Never served in the military ➔ SKIP to question 30a
Only on active duty for training in the Reserves
or National Guard ➔ SKIP to question 29a
25 Has this person given birth to any children in the
past 12 months?
Now on active duty
On active duty in the past, but not now
Yes
No
28 When did this person serve on active duty in the
U.S. Armed Forces? Mark (X) a box for EACH period
in which this person served, even if just for part of the
period.
26 a. Does this person have any of his/her own
grandchildren under the age of 18 living in
this house or apartment?
September 2001 or later
Yes
August 1990 to August 2001 (including
Persian Gulf War)
No ➔ SKIP to question 27
May 1975 to July 1990
b. Is this grandparent currently responsible for
most of the basic needs of any grandchildren
under the age of 18 who live in this house or
apartment?
Vietnam era (August 1964 to April 1975)
February 1955 to July 1964
Yes
Korean War (July 1950 to January 1955)
No ➔ SKIP to question 27
January 1947 to June 1950
World War II (December 1941 to December 1946)
c. How long has this grandparent been responsible
for these grandchildren? If the grandparent is
November 1941 or earlier
financially responsible for more than one grandchild,
answer the question for the grandchild for whom
the grandparent has been responsible for the
29 a. Does this person have a VA service-connected
disability rating?
longest period of time.
Less than 6 months
Yes (such as 0%, 10%, 20%, ... , 100%)
6 to 11 months
No ➔ SKIP to question 30a
1 or 2 years
b. What is this person’s service-connected
disability rating?
3 or 4 years
0 percent
5 or more years
10 or 20 percent
30 or 40 percent
50 or 60 percent
70 percent or higher
§.4"U¤
15
13190160
Person 1 (continued)
30 a. LAST WEEK, did this person work for pay at a
job (or business)?
K
Yes ➔ SKIP to question 31
Answer question 33 if you marked "Car, truck,
or van" in question 32. Otherwise, SKIP to
question 34.
No – Did not work (or retired)
33 How many people, including this person,
usually rode to work in the car, truck, or van
LAST WEEK?
b. LAST WEEK, did this person do ANY work for
pay, even for as little as one hour?
Person(s)
Yes
No ➔ SKIP to question 36a
31 At what location did this person work LAST
WEEK? If this person worked at more than one
location, print where he or she worked most last
week.
34 What time did this person usually leave home to
go to work LAST WEEK?
Hour
Minute
a. Address (Number and street name)
If the exact address is not known, give a description
of the location such as the building name or the
nearest street or intersection.
:
p.m.
35 How many minutes did it usually take this
person to get from home to work LAST WEEK?
Minutes
b. Name of city, town, or post office
c. Is the work location inside the limits of that
city or town?
a.m.
L
Yes
Answer questions 36 – 39 if this person
did NOT work last week. Otherwise, SKIP to
question 39a.
No, outside the city/town limits
36 a. LAST WEEK, was this person on layoff from
d. Name of county
a job?
Yes ➔ SKIP to question 36c
No
e. Name of U.S. state or foreign country
b. LAST WEEK, was this person TEMPORARILY
absent from a job or business?
Yes, on vacation, temporary illness,
maternity leave, other family/personal
reasons, bad weather, etc. ➔ SKIP to
question 39
f. ZIP Code
No ➔ SKIP to question 37
32 How did this person usually get to work LAST
WEEK? If this person usually used more than one
method of transportation during the trip, mark (X) the
box of the one used for most of the distance.
Car, truck, or van
Taxicab
Bus
Motorcycle
Subway or elevated rail
Bicycle
Long-distance train or
commuter rail
Walked
Light rail, streetcar,
or trolley
Worked from
home ➔ SKIP
to question 40a
Ferryboat
Other method
c. Has this person been informed that he or she
will be recalled to work within the next 6
months OR been given a date to return to work?
Yes ➔ SKIP to question 38
No
§.4"]¤
16
13190178
Person 1 (continued)
37 During the LAST 4 WEEKS, has this person been
ACTIVELY looking for work?
M
Answer questions 42a –f if this person worked in
the past 5 years. Otherwise, SKIP to question 43.
Yes
No ➔ SKIP to question 39
42 DESCRIPTION OF EMPLOYMENT
38 LAST WEEK, could this person have started a job
The next series of questions is about the type of
employment this person had last week.
if offered one, or returned to work if recalled?
Yes, could have gone to work
If this person had more than one job, describe the one
at which the most hours were worked. If this person
did not work last week, describe the most recent
employment in the past five years.
No, because of own temporary illness
No, because of all other reasons (in school, etc.)
a. Which one of the following best describes this
person’s employment last week or the most
recent employment in the past 5 years?
Mark (X) ONE box.
39 When did this person last work, even for a
few days?
Within the past 12 months
1 to 5 years ago ➔ SKIP to
PRIVATE SECTOR EMPLOYEE
M
For-profit company or organization
Over 5 years ago or never worked ➔ SKIP to
question 43
Non-profit organization (including
tax-exempt and charitable organizations)
40 a. During the PAST 12 MONTHS (52 weeks), did
GOVERNMENT EMPLOYEE
this person work 50 or more weeks? Count
paid time off as work.
Local government (for example: city or
county school district)
Yes ➔ SKIP to question 41
State government (including state
colleges/universities)
No
Active duty U.S. Armed Forces or
Commissioned Corps
b. During the PAST 12 MONTHS (52 weeks), how
many WEEKS did this person work? Include
paid time off and include weeks when the
person only worked for a few hours.
Federal government civilian employee
SELF-EMPLOYED OR OTHER
Weeks
Owner of non-incorporated business,
professional practice, or farm
Owner of incorporated business,
professional practice, or farm
41 During the PAST 12 MONTHS, in the WEEKS
Worked without pay in a for-profit family
business or farm for 15 hours or more per week
WORKED, how many hours did this person
usually work each WEEK?
b. What was the name of this person’s employer,
business, agency, or branch of the
Armed Forces?
Usual hours worked each WEEK
c. What kind of business or industry was
this? Include the main activity, product, or
service provided at the location where
employed. (For example: elementary school,
residential construction)
§.4"o¤
17
13190186
Person 1 (continued)
d. Was this mainly – Mark (X) ONE box.
c. Interest, dividends, net rental income, royalty
income, or income from estates and trusts.
Report even small amounts credited to an account.
manufacturing?
wholesale trade?
Yes ➔
retail trade?
$
No
,
.00
,
TOTAL AMOUNT for past
12 months
other (agriculture, construction, service,
government, etc.)?
Loss
d. Social Security or Railroad Retirement.
e. What was this person’s main occupation?
(For example: 4th grade teacher, entry-level plumber)
Yes ➔
No
f. Describe this person’s most important activities
or duties. (For example: instruct and evaluate students
and create lesson plans, assemble and install pipe
sections and review building plans for work details)
$
.00
,
TOTAL AMOUNT for past
12 months
e. Supplemental Security Income (SSI).
Yes ➔
No
$
.00
,
TOTAL AMOUNT for past
12 months
f. Any public assistance or welfare payments
from the state or local welfare office.
Yes ➔
43 INCOME IN THE PAST 12 MONTHS
No
Mark (X) the "Yes" box for each type of income this
person received, and give your best estimate of the
TOTAL AMOUNT during the PAST 12 MONTHS.
(NOTE: The "past 12 months" is the period from
today’s date one year ago up through today.)
If net income was a loss, mark the "Loss" box to the
right of the dollar amount.
For income received jointly, report the appropriate
share for each person – or, if that’s not possible,
report the whole amount for only one person and
mark the "No" box for the other person.
No
,
,
.00
TOTAL AMOUNT for past
12 months
No
$
,
,
No
TOTAL AMOUNT for past
12 months
.00
,
Yes ➔
$
No
TOTAL AMOUNT for past
12 months
OR
None
Loss
➜
§.4"w¤
$
.00
,
PAST 12 MONTHS? Add entries in questions 43a to
43h; subtract any losses. If net income was a loss, enter
the amount and mark (X) the "Loss" box next to the
dollar amount.
.00
TOTAL AMOUNT for past
12 months
Yes ➔
44 What was this person’s total income during the
b. Self-employment income from own nonfarm
businesses or farm businesses, including
proprietorships and partnerships. Report
NET income after business expenses.
Yes ➔
TOTAL AMOUNT for past
12 months
h. Any other sources of income received
regularly such as Veterans’ (VA) payments,
unemployment compensation, child support or
alimony. Do NOT include lump sum payments such
as money from an inheritance or the sale of a home.
a. Wages, salary, commissions, bonuses, or tips
from all jobs. Report amount before deductions for
taxes, bonds, dues, or other items.
$
.00
,
g. Retirement income, pensions, survivor or
disability income. Include income from a previous
employer or union, or any regular withdrawals or
distributions from IRA, Roth IRA, 401(k), 403(b), or
other accounts specifically designed for retirement.
Do NOT include Social Security.
Mark (X) the "No" box to show types of income
NOT received.
Yes ➔
$
18
$
,
,
TOTAL AMOUNT for past
12 months
.00
Loss
Continue with the questions for Person 2 on the
next page. If no one is listed as Person 2 on page 3,
SKIP to page 48 for mailing instructions.
13190194
Person 2
➜
Please copy the name of Person 2 from page 3,
then continue answering questions below.
10 a. At any time IN THE LAST 3 MONTHS, has this
person attended school or college? Include only
nursery or preschool, kindergarten, elementary
school, home school, and schooling which leads
to a high school diploma or a college degree.
Last Name
First Name
No, has not attended in the last 3
months ➔ SKIP to question 11
MI
Yes, public school, public college
Yes, private school, private college, home school
7
b. What grade or level was this person attending?
Mark (X) ONE box.
Where was this person born?
In the United States – Print name of state.
Nursery school, preschool
Kindergarten
Grade 1 through 12 – Specify
grade 1 – 12
Outside the United States – Print name of
foreign country, or Puerto Rico, Guam, etc.
College undergraduate years (freshman to senior)
8
Graduate or professional school beyond a
bachelor’s degree (for example: MA or PhD
program, or medical or law school)
Is this person a citizen of the United States?
Yes, born in the United States ➔ SKIP to
question 10a
11 What is the highest degree or level of school this
Yes, born in Puerto Rico, Guam, the
U.S. Virgin Islands, or Northern Marianas
person has COMPLETED? Mark (X) ONE box.
If currently enrolled, mark the previous grade or
highest degree received.
Yes, born abroad of U.S. citizen parent or parents
NO SCHOOLING COMPLETED
Yes, U.S. citizen by naturalization – Print year
of naturalization C
No schooling completed
NURSERY OR PRESCHOOL THROUGH GRADE 12
Nursery school
Kindergarten
No, not a U.S. citizen
9
Grade 1 through 11 – Specify
grade 1 – 11
When did this person come to live in the
United States? Print numbers in boxes.
Year
12th grade – NO DIPLOMA
HIGH SCHOOL GRADUATE
Regular high school diploma
GED or alternative credential
COLLEGE OR SOME COLLEGE
Some college credit, but less than 1 year of
college credit
1 or more years of college credit, no degree
Associate’s degree (for example: AA, AS)
Bachelor’s degree (for example: BA, BS)
AFTER BACHELOR’S DEGREE
Master’s degree (for example: MA, MS, MEng,
MEd, MSW, MBA)
Professional degree beyond a bachelor’s
degree (for example: MD, DDS, DVM, LLB, JD)
Doctorate degree (for example: PhD, EdD)
§.4"¡¤
19
13190202
Person 2 (continued)
15 a. Did this person live in this house or apartment
F
1 year ago?
Answer question 12 if this person has a bachelor’s
degree or higher. Otherwise, SKIP to question 13.
Person is under 1 year old ➔ SKIP to question 16
Yes, this house ➔ SKIP to question 16
No, outside the United States and Puerto Rico –
Print name of foreign country, or
U.S. Virgin Islands, Guam, etc., below; then SKIP
to question 16
12 This question focuses on this person’s
BACHELOR’S DEGREE. Please print below the
specific major(s) of any BACHELOR’S DEGREES
this person has received. (For example: chemical
engineering, elementary teacher education,
organizational psychology)
No, different house in the United States or
Puerto Rico
b. Where did this person live 1 year ago?
Address (Number and street name)
13 What is this person’s ancestry or ethnic origin?
Name of city, town, or post office
(For example: Italian, Jamaican, African Am.,
Cambodian, Cape Verdean, Norwegian, Dominican,
French Canadian, Haitian, Korean, Lebanese, Polish,
Nigerian, Mexican, Taiwanese, Ukrainian, and so on.)
Name of U.S. county or municipio in Puerto Rico
14 a. Does this person speak a language other
Name of U.S. state or
Puerto Rico
than English at home?
ZIP Code
Yes
No ➔ SKIP to question 15a
b. What is this language?
16 Is this person CURRENTLY covered by any of the
following types of health insurance or health
coverage plans? Mark "Yes" or "No" for EACH type
of coverage in items a – h.
For example: Korean, Italian, Spanish, Vietnamese
a. Insurance through a current or
former employer or union (of this
person or another family member)
c. How well does this person speak English?
Well
b. Insurance purchased directly from
an insurance company (by this
person or another family member)
Not well
c. Medicare, for people 65 and older,
or people with certain disabilities
Very well
Not at all
d. Medicaid, Medical Assistance, or
any kind of government-assistance
plan for those with low incomes
or a disability
e. TRICARE or other military health care
f. VA (enrolled for VA health care)
g. Indian Health Service
h. Any other type of health insurance
or health coverage plan – Specify C
§.4##¤
20
Yes
No
13190210
Person 2 (continued)
I
G
Answer question 17a if this person is covered by
health insurance. Otherwise, SKIP to question 18a.
17 a. Is there a premium for this plan? A premium
Answer question 20 if this person is 15 years old
or over. Otherwise, SKIP to the questions for
Person 3 on page 26.
20 Because of a physical, mental, or emotional
condition, does this person have difficulty doing
errands alone such as visiting a doctor’s office
or shopping?
is a fixed amount of money paid on a regular
basis for health coverage. It does not include
copays, deductibles, or other expenses such
as prescription costs.
Yes
Yes
No
No ➔ SKIP to question 18a
b. Does this person or another family member
receive a tax credit or subsidy based on
family income to help pay the premium?
21 What is this person’s marital status?
Now married
Widowed
Yes
Divorced
No
Separated
18 a. Is this person deaf or does he/she have
Never married ➔ SKIP to
serious difficulty hearing?
J
Yes
No
22 In the PAST 12 MONTHS did this person get –
Yes
b. Is this person blind or does he/she have
serious difficulty seeing even when wearing
glasses?
No
a. Married?
b. Widowed?
Yes
c. Divorced?
No
23 How many times has this person been married?
H
Answer question 19a – c if this person is 5 years
old or over. Otherwise, SKIP to the questions for
Person 3 on page 26.
Once
Two times
Three or more times
19 a. Because of a physical, mental, or emotional
condition, does this person have serious
difficulty concentrating, remembering, or
making decisions?
24 In what year did this person last get married?
Year
Yes
No
b. Does this person have serious difficulty
walking or climbing stairs?
Yes
No
c. Does this person have difficulty dressing or
bathing?
Yes
No
§.4#+¤
21
13190228
Person 2 (continued)
27 Has this person ever served on active duty in the
J
U.S. Armed Forces, Reserves, or National Guard?
Mark (X) ONE box.
Answer question 24 if this person is female and
15 – 50 years old. Otherwise, SKIP to question 26a.
Never served in the military ➔ SKIP to question 30a
Only on active duty for training in the Reserves
or National Guard ➔ SKIP to question 29a
25 Has this person given birth to any children in the
past 12 months?
Now on active duty
On active duty in the past, but not now
Yes
No
28 When did this person serve on active duty in the
U.S. Armed Forces? Mark (X) a box for EACH period
in which this person served, even if just for part of the
period.
26 a. Does this person have any of his/her own
grandchildren under the age of 18 living in
this house or apartment?
September 2001 or later
Yes
August 1990 to August 2001 (including
Persian Gulf War)
No ➔ SKIP to question 27
May 1975 to July 1990
b. Is this grandparent currently responsible for
most of the basic needs of any grandchildren
under the age of 18 who live in this house or
apartment?
Vietnam era (August 1964 to April 1975)
February 1955 to July 1964
Yes
Korean War (July 1950 to January 1955)
No ➔ SKIP to question 27
January 1947 to June 1950
World War II (December 1941 to December 1946)
c. How long has this grandparent been responsible
for these grandchildren? If the grandparent is
November 1941 or earlier
financially responsible for more than one grandchild,
answer the question for the grandchild for whom
the grandparent has been responsible for the
29 a. Does this person have a VA service-connected
disability rating?
longest period of time.
Less than 6 months
Yes (such as 0%, 10%, 20%, ... , 100%)
6 to 11 months
No ➔ SKIP to question 30a
1 or 2 years
b. What is this person’s service-connected
disability rating?
3 or 4 years
0 percent
5 or more years
10 or 20 percent
30 or 40 percent
50 or 60 percent
70 percent or higher
§.4#=¤
22
13190236
Person 2 (continued)
30 a. LAST WEEK, did this person work for pay at a
job (or business)?
K
Yes ➔ SKIP to question 31
Answer question 33 if you marked "Car, truck,
or van" in question 32. Otherwise, SKIP to
question 34.
No – Did not work (or retired)
33 How many people, including this person,
usually rode to work in the car, truck, or van
LAST WEEK?
b. LAST WEEK, did this person do ANY work for
pay, even for as little as one hour?
Person(s)
Yes
No ➔ SKIP to question 36a
31 At what location did this person work LAST
WEEK? If this person worked at more than one
location, print where he or she worked most last
week.
34 What time did this person usually leave home to
go to work LAST WEEK?
Hour
Minute
a. Address (Number and street name)
If the exact address is not known, give a description
of the location such as the building name or the
nearest street or intersection.
:
p.m.
35 How many minutes did it usually take this
person to get from home to work LAST WEEK?
Minutes
b. Name of city, town, or post office
c. Is the work location inside the limits of that
city or town?
a.m.
L
Yes
Answer questions 36 – 39 if this person
did NOT work last week. Otherwise, SKIP to
question 39a.
No, outside the city/town limits
36 a. LAST WEEK, was this person on layoff from
d. Name of county
a job?
Yes ➔ SKIP to question 36c
No
e. Name of U.S. state or foreign country
b. LAST WEEK, was this person TEMPORARILY
absent from a job or business?
Yes, on vacation, temporary illness,
maternity leave, other family/personal
reasons, bad weather, etc. ➔ SKIP to
question 39
f. ZIP Code
No ➔ SKIP to question 37
32 How did this person usually get to work LAST
WEEK? If this person usually used more than one
method of transportation during the trip, mark (X) the
box of the one used for most of the distance.
Car, truck, or van
Taxicab
Bus
Motorcycle
Subway or elevated rail
Bicycle
Long-distance train or
commuter rail
Walked
Light rail, streetcar,
or trolley
Worked from
home ➔ SKIP
to question 40a
Ferryboat
Other method
c. Has this person been informed that he or she
will be recalled to work within the next 6
months OR been given a date to return to work?
Yes ➔ SKIP to question 38
No
§.4#E¤
23
13190244
Person 2 (continued)
37 During the LAST 4 WEEKS, has this person been
ACTIVELY looking for work?
M
Answer questions 42a –f if this person worked in
the past 5 years. Otherwise, SKIP to question 43.
Yes
No ➔ SKIP to question 39
42 DESCRIPTION OF EMPLOYMENT
38 LAST WEEK, could this person have started a job
The next series of questions is about the type of
employment this person had last week.
if offered one, or returned to work if recalled?
Yes, could have gone to work
If this person had more than one job, describe the one
at which the most hours were worked. If this person
did not work last week, describe the most recent
employment in the past five years.
No, because of own temporary illness
No, because of all other reasons (in school, etc.)
a. Which one of the following best describes this
person’s employment last week or the most
recent employment in the past 5 years?
Mark (X) ONE box.
39 When did this person last work, even for a
few days?
Within the past 12 months
1 to 5 years ago ➔ SKIP to
PRIVATE SECTOR EMPLOYEE
M
For-profit company or organization
Over 5 years ago or never worked ➔ SKIP to
question 43
Non-profit organization (including
tax-exempt and charitable organizations)
40 a. During the PAST 12 MONTHS (52 weeks), did
GOVERNMENT EMPLOYEE
this person work 50 or more weeks? Count
paid time off as work.
Local government (for example: city or
county school district)
Yes ➔ SKIP to question 41
State government (including state
colleges/universities)
No
Active duty U.S. Armed Forces or
Commissioned Corps
b. During the PAST 12 MONTHS (52 weeks), how
many WEEKS did this person work? Include
paid time off and include weeks when the
person only worked for a few hours.
Federal government civilian employee
SELF-EMPLOYED OR OTHER
Weeks
Owner of non-incorporated business,
professional practice, or farm
Owner of incorporated business,
professional practice, or farm
41 During the PAST 12 MONTHS, in the WEEKS
Worked without pay in a for-profit family
business or farm for 15 hours or more per week
WORKED, how many hours did this person
usually work each WEEK?
b. What was the name of this person’s employer,
business, agency, or branch of the
Armed Forces?
Usual hours worked each WEEK
c. What kind of business or industry was
this? Include the main activity, product, or
service provided at the location where
employed. (For example: elementary school,
residential construction)
§.4#M¤
24
13190251
Person 2 (continued)
d. Was this mainly – Mark (X) ONE box.
c. Interest, dividends, net rental income, royalty
income, or income from estates and trusts.
Report even small amounts credited to an account.
manufacturing?
wholesale trade?
Yes ➔
retail trade?
$
No
,
.00
,
TOTAL AMOUNT for past
12 months
other (agriculture, construction, service,
government, etc.)?
Loss
d. Social Security or Railroad Retirement.
e. What was this person’s main occupation?
(For example: 4th grade teacher, entry-level plumber)
Yes ➔
No
f. Describe this person’s most important activities
or duties. (For example: instruct and evaluate students
and create lesson plans, assemble and install pipe
sections and review building plans for work details)
$
.00
,
TOTAL AMOUNT for past
12 months
e. Supplemental Security Income (SSI).
Yes ➔
No
$
.00
,
TOTAL AMOUNT for past
12 months
f. Any public assistance or welfare payments
from the state or local welfare office.
Yes ➔
43 INCOME IN THE PAST 12 MONTHS
No
Mark (X) the "Yes" box for each type of income this
person received, and give your best estimate of the
TOTAL AMOUNT during the PAST 12 MONTHS.
(NOTE: The "past 12 months" is the period from
today’s date one year ago up through today.)
If net income was a loss, mark the "Loss" box to the
right of the dollar amount.
For income received jointly, report the appropriate
share for each person – or, if that’s not possible,
report the whole amount for only one person and
mark the "No" box for the other person.
No
,
,
.00
TOTAL AMOUNT for past
12 months
No
$
,
,
No
TOTAL AMOUNT for past
12 months
.00
,
Yes ➔
$
No
TOTAL AMOUNT for past
12 months
OR
None
Loss
➜
§.4#T¤
$
.00
,
PAST 12 MONTHS? Add entries in questions 43a to
43h; subtract any losses. If net income was a loss, enter
the amount and mark (X) the "Loss" box next to the
dollar amount.
.00
TOTAL AMOUNT for past
12 months
Yes ➔
44 What was this person’s total income during the
b. Self-employment income from own nonfarm
businesses or farm businesses, including
proprietorships and partnerships. Report
NET income after business expenses.
Yes ➔
TOTAL AMOUNT for past
12 months
h. Any other sources of income received
regularly such as Veterans’ (VA) payments,
unemployment compensation, child support or
alimony. Do NOT include lump sum payments such
as money from an inheritance or the sale of a home.
a. Wages, salary, commissions, bonuses, or tips
from all jobs. Report amount before deductions for
taxes, bonds, dues, or other items.
$
.00
,
g. Retirement income, pensions, survivor or
disability income. Include income from a previous
employer or union, or any regular withdrawals or
distributions from IRA, Roth IRA, 401(k), 403(b), or
other accounts specifically designed for retirement.
Do NOT include Social Security.
Mark (X) the "No" box to show types of income
NOT received.
Yes ➔
$
25
$
,
,
TOTAL AMOUNT for past
12 months
.00
Loss
Continue with the questions for Person 3 on the
next page. If no one is listed as Person 3 on page 4,
SKIP to page 48 for mailing instructions.
13190269
Person 3
➜
Please copy the name of Person 3 from page 4,
then continue answering questions below.
10 a. At any time IN THE LAST 3 MONTHS, has this
person attended school or college? Include only
nursery or preschool, kindergarten, elementary
school, home school, and schooling which leads
to a high school diploma or a college degree.
Last Name
First Name
No, has not attended in the last 3
months ➔ SKIP to question 11
MI
Yes, public school, public college
Yes, private school, private college, home school
7
b. What grade or level was this person attending?
Mark (X) ONE box.
Where was this person born?
In the United States – Print name of state.
Nursery school, preschool
Kindergarten
Grade 1 through 12 – Specify
grade 1 – 12
Outside the United States – Print name of
foreign country, or Puerto Rico, Guam, etc.
College undergraduate years (freshman to senior)
8
Graduate or professional school beyond a
bachelor’s degree (for example: MA or PhD
program, or medical or law school)
Is this person a citizen of the United States?
Yes, born in the United States ➔ SKIP to
question 10a
11 What is the highest degree or level of school this
Yes, born in Puerto Rico, Guam, the
U.S. Virgin Islands, or Northern Marianas
person has COMPLETED? Mark (X) ONE box.
If currently enrolled, mark the previous grade or
highest degree received.
Yes, born abroad of U.S. citizen parent or parents
NO SCHOOLING COMPLETED
Yes, U.S. citizen by naturalization – Print year
of naturalization C
No schooling completed
NURSERY OR PRESCHOOL THROUGH GRADE 12
Nursery school
Kindergarten
No, not a U.S. citizen
9
Grade 1 through 11 – Specify
grade 1 – 11
When did this person come to live in the
United States? Print numbers in boxes.
Year
12th grade – NO DIPLOMA
HIGH SCHOOL GRADUATE
Regular high school diploma
GED or alternative credential
COLLEGE OR SOME COLLEGE
Some college credit, but less than 1 year of
college credit
1 or more years of college credit, no degree
Associate’s degree (for example: AA, AS)
Bachelor’s degree (for example: BA, BS)
AFTER BACHELOR’S DEGREE
Master’s degree (for example: MA, MS, MEng,
MEd, MSW, MBA)
Professional degree beyond a bachelor’s
degree (for example: MD, DDS, DVM, LLB, JD)
Doctorate degree (for example: PhD, EdD)
§.4#f¤
26
13190277
Person 3 (continued)
15 a. Did this person live in this house or apartment
F
1 year ago?
Answer question 12 if this person has a bachelor’s
degree or higher. Otherwise, SKIP to question 13.
Person is under 1 year old ➔ SKIP to question 16
Yes, this house ➔ SKIP to question 16
No, outside the United States and Puerto Rico –
Print name of foreign country, or
U.S. Virgin Islands, Guam, etc., below; then SKIP
to question 16
12 This question focuses on this person’s
BACHELOR’S DEGREE. Please print below the
specific major(s) of any BACHELOR’S DEGREES
this person has received. (For example: chemical
engineering, elementary teacher education,
organizational psychology)
No, different house in the United States or
Puerto Rico
b. Where did this person live 1 year ago?
Address (Number and street name)
13 What is this person’s ancestry or ethnic origin?
Name of city, town, or post office
(For example: Italian, Jamaican, African Am.,
Cambodian, Cape Verdean, Norwegian, Dominican,
French Canadian, Haitian, Korean, Lebanese, Polish,
Nigerian, Mexican, Taiwanese, Ukrainian, and so on.)
Name of U.S. county or municipio in Puerto Rico
14 a. Does this person speak a language other
Name of U.S. state or
Puerto Rico
than English at home?
ZIP Code
Yes
No ➔ SKIP to question 15a
b. What is this language?
16 Is this person CURRENTLY covered by any of the
following types of health insurance or health
coverage plans? Mark "Yes" or "No" for EACH type
of coverage in items a – h.
For example: Korean, Italian, Spanish, Vietnamese
a. Insurance through a current or
former employer or union (of this
person or another family member)
c. How well does this person speak English?
Well
b. Insurance purchased directly from
an insurance company (by this
person or another family member)
Not well
c. Medicare, for people 65 and older,
or people with certain disabilities
Very well
Not at all
d. Medicaid, Medical Assistance, or
any kind of government-assistance
plan for those with low incomes
or a disability
e. TRICARE or other military health care
f. VA (enrolled for VA health care)
g. Indian Health Service
h. Any other type of health insurance
or health coverage plan – Specify C
§.4#n¤
27
Yes
No
13190285
Person 3 (continued)
I
G
Answer question 17a if this person is covered by
health insurance. Otherwise, SKIP to question 18a.
17 a. Is there a premium for this plan? A premium
Answer question 20 if this person is 15 years old
or over. Otherwise, SKIP to the questions for
Person 4 on page 33.
20 Because of a physical, mental, or emotional
condition, does this person have difficulty doing
errands alone such as visiting a doctor’s office
or shopping?
is a fixed amount of money paid on a regular
basis for health coverage. It does not include
copays, deductibles, or other expenses such
as prescription costs.
Yes
Yes
No
No ➔ SKIP to question 18a
b. Does this person or another family member
receive a tax credit or subsidy based on
family income to help pay the premium?
21 What is this person’s marital status?
Now married
Widowed
Yes
Divorced
No
Separated
18 a. Is this person deaf or does he/she have
Never married ➔ SKIP to
serious difficulty hearing?
J
Yes
No
22 In the PAST 12 MONTHS did this person get –
Yes
b. Is this person blind or does he/she have
serious difficulty seeing even when wearing
glasses?
No
a. Married?
b. Widowed?
Yes
c. Divorced?
No
23 How many times has this person been married?
H
Answer question 19a – c if this person is 5 years
old or over. Otherwise, SKIP to the questions for
Person 4 on page 33.
Once
Two times
Three or more times
19 a. Because of a physical, mental, or emotional
condition, does this person have serious
difficulty concentrating, remembering, or
making decisions?
24 In what year did this person last get married?
Year
Yes
No
b. Does this person have serious difficulty
walking or climbing stairs?
Yes
No
c. Does this person have difficulty dressing or
bathing?
Yes
No
§.4#v¤
28
13190293
Person 3 (continued)
27 Has this person ever served on active duty in the
J
U.S. Armed Forces, Reserves, or National Guard?
Mark (X) ONE box.
Answer question 24 if this person is female and
15 – 50 years old. Otherwise, SKIP to question 26a.
Never served in the military ➔ SKIP to question 30a
Only on active duty for training in the Reserves
or National Guard ➔ SKIP to question 29a
25 Has this person given birth to any children in the
past 12 months?
Now on active duty
On active duty in the past, but not now
Yes
No
28 When did this person serve on active duty in the
U.S. Armed Forces? Mark (X) a box for EACH period
in which this person served, even if just for part of the
period.
26 a. Does this person have any of his/her own
grandchildren under the age of 18 living in
this house or apartment?
September 2001 or later
Yes
August 1990 to August 2001 (including
Persian Gulf War)
No ➔ SKIP to question 27
May 1975 to July 1990
b. Is this grandparent currently responsible for
most of the basic needs of any grandchildren
under the age of 18 who live in this house or
apartment?
Vietnam era (August 1964 to April 1975)
February 1955 to July 1964
Yes
Korean War (July 1950 to January 1955)
No ➔ SKIP to question 27
January 1947 to June 1950
World War II (December 1941 to December 1946)
c. How long has this grandparent been responsible
for these grandchildren? If the grandparent is
November 1941 or earlier
financially responsible for more than one grandchild,
answer the question for the grandchild for whom
the grandparent has been responsible for the
29 a. Does this person have a VA service-connected
disability rating?
longest period of time.
Less than 6 months
Yes (such as 0%, 10%, 20%, ... , 100%)
6 to 11 months
No ➔ SKIP to question 30a
1 or 2 years
b. What is this person’s service-connected
disability rating?
3 or 4 years
0 percent
5 or more years
10 or 20 percent
30 or 40 percent
50 or 60 percent
70 percent or higher
§.4#~¤
29
13190301
Person 3 (continued)
30 a. LAST WEEK, did this person work for pay at a
job (or business)?
K
Yes ➔ SKIP to question 31
Answer question 33 if you marked "Car, truck,
or van" in question 32. Otherwise, SKIP to
question 34.
No – Did not work (or retired)
33 How many people, including this person,
usually rode to work in the car, truck, or van
LAST WEEK?
b. LAST WEEK, did this person do ANY work for
pay, even for as little as one hour?
Person(s)
Yes
No ➔ SKIP to question 36a
31 At what location did this person work LAST
WEEK? If this person worked at more than one
location, print where he or she worked most last
week.
34 What time did this person usually leave home to
go to work LAST WEEK?
Hour
Minute
a. Address (Number and street name)
If the exact address is not known, give a description
of the location such as the building name or the
nearest street or intersection.
:
p.m.
35 How many minutes did it usually take this
person to get from home to work LAST WEEK?
Minutes
b. Name of city, town, or post office
c. Is the work location inside the limits of that
city or town?
a.m.
L
Yes
Answer questions 36 – 39 if this person
did NOT work last week. Otherwise, SKIP to
question 39a.
No, outside the city/town limits
36 a. LAST WEEK, was this person on layoff from
d. Name of county
a job?
Yes ➔ SKIP to question 36c
No
e. Name of U.S. state or foreign country
b. LAST WEEK, was this person TEMPORARILY
absent from a job or business?
Yes, on vacation, temporary illness,
maternity leave, other family/personal
reasons, bad weather, etc. ➔ SKIP to
question 39
f. ZIP Code
No ➔ SKIP to question 37
32 How did this person usually get to work LAST
WEEK? If this person usually used more than one
method of transportation during the trip, mark (X) the
box of the one used for most of the distance.
Car, truck, or van
Taxicab
Bus
Motorcycle
Subway or elevated rail
Bicycle
Long-distance train or
commuter rail
Walked
Light rail, streetcar,
or trolley
Worked from
home ➔ SKIP
to question 40a
Ferryboat
Other method
c. Has this person been informed that he or she
will be recalled to work within the next 6
months OR been given a date to return to work?
Yes ➔ SKIP to question 38
No
§.4$"¤
30
13190319
Person 3 (continued)
37 During the LAST 4 WEEKS, has this person been
ACTIVELY looking for work?
M
Answer questions 42a –f if this person worked in
the past 5 years. Otherwise, SKIP to question 43.
Yes
No ➔ SKIP to question 39
42 DESCRIPTION OF EMPLOYMENT
38 LAST WEEK, could this person have started a job
The next series of questions is about the type of
employment this person had last week.
if offered one, or returned to work if recalled?
Yes, could have gone to work
If this person had more than one job, describe the one
at which the most hours were worked. If this person
did not work last week, describe the most recent
employment in the past five years.
No, because of own temporary illness
No, because of all other reasons (in school, etc.)
a. Which one of the following best describes this
person’s employment last week or the most
recent employment in the past 5 years?
Mark (X) ONE box.
39 When did this person last work, even for a
few days?
Within the past 12 months
1 to 5 years ago ➔ SKIP to
PRIVATE SECTOR EMPLOYEE
M
For-profit company or organization
Over 5 years ago or never worked ➔ SKIP to
question 43
Non-profit organization (including
tax-exempt and charitable organizations)
40 a. During the PAST 12 MONTHS (52 weeks), did
GOVERNMENT EMPLOYEE
this person work 50 or more weeks? Count
paid time off as work.
Local government (for example: city or
county school district)
Yes ➔ SKIP to question 41
State government (including state
colleges/universities)
No
Active duty U.S. Armed Forces or
Commissioned Corps
b. During the PAST 12 MONTHS (52 weeks), how
many WEEKS did this person work? Include
paid time off and include weeks when the
person only worked for a few hours.
Federal government civilian employee
SELF-EMPLOYED OR OTHER
Weeks
Owner of non-incorporated business,
professional practice, or farm
Owner of incorporated business,
professional practice, or farm
41 During the PAST 12 MONTHS, in the WEEKS
Worked without pay in a for-profit family
business or farm for 15 hours or more per week
WORKED, how many hours did this person
usually work each WEEK?
b. What was the name of this person’s employer,
business, agency, or branch of the
Armed Forces?
Usual hours worked each WEEK
c. What kind of business or industry was
this? Include the main activity, product, or
service provided at the location where
employed. (For example: elementary school,
residential construction)
§.4$4¤
31
13190327
Person 3 (continued)
d. Was this mainly – Mark (X) ONE box.
c. Interest, dividends, net rental income, royalty
income, or income from estates and trusts.
Report even small amounts credited to an account.
manufacturing?
wholesale trade?
Yes ➔
retail trade?
$
No
,
.00
,
TOTAL AMOUNT for past
12 months
other (agriculture, construction, service,
government, etc.)?
Loss
d. Social Security or Railroad Retirement.
e. What was this person’s main occupation?
(For example: 4th grade teacher, entry-level plumber)
Yes ➔
No
f. Describe this person’s most important activities
or duties. (For example: instruct and evaluate students
and create lesson plans, assemble and install pipe
sections and review building plans for work details)
$
.00
,
TOTAL AMOUNT for past
12 months
e. Supplemental Security Income (SSI).
Yes ➔
No
$
.00
,
TOTAL AMOUNT for past
12 months
f. Any public assistance or welfare payments
from the state or local welfare office.
Yes ➔
43 INCOME IN THE PAST 12 MONTHS
No
Mark (X) the "Yes" box for each type of income this
person received, and give your best estimate of the
TOTAL AMOUNT during the PAST 12 MONTHS.
(NOTE: The "past 12 months" is the period from
today’s date one year ago up through today.)
If net income was a loss, mark the "Loss" box to the
right of the dollar amount.
For income received jointly, report the appropriate
share for each person – or, if that’s not possible,
report the whole amount for only one person and
mark the "No" box for the other person.
No
,
,
.00
TOTAL AMOUNT for past
12 months
No
$
,
,
No
TOTAL AMOUNT for past
12 months
.00
,
Yes ➔
$
No
TOTAL AMOUNT for past
12 months
OR
None
Loss
➜
§.4$<¤
$
.00
,
PAST 12 MONTHS? Add entries in questions 43a to
43h; subtract any losses. If net income was a loss, enter
the amount and mark (X) the "Loss" box next to the
dollar amount.
.00
TOTAL AMOUNT for past
12 months
Yes ➔
44 What was this person’s total income during the
b. Self-employment income from own nonfarm
businesses or farm businesses, including
proprietorships and partnerships. Report
NET income after business expenses.
Yes ➔
TOTAL AMOUNT for past
12 months
h. Any other sources of income received
regularly such as Veterans’ (VA) payments,
unemployment compensation, child support or
alimony. Do NOT include lump sum payments such
as money from an inheritance or the sale of a home.
a. Wages, salary, commissions, bonuses, or tips
from all jobs. Report amount before deductions for
taxes, bonds, dues, or other items.
$
.00
,
g. Retirement income, pensions, survivor or
disability income. Include income from a previous
employer or union, or any regular withdrawals or
distributions from IRA, Roth IRA, 401(k), 403(b), or
other accounts specifically designed for retirement.
Do NOT include Social Security.
Mark (X) the "No" box to show types of income
NOT received.
Yes ➔
$
32
$
,
,
TOTAL AMOUNT for past
12 months
.00
Loss
Continue with the questions for Person 4 on the
next page. If no one is listed as Person 4 on page 5,
SKIP to page 48 for mailing instructions.
13190335
Person 4
➜
Please copy the name of Person 4 from page 5,
then continue answering questions below.
10 a. At any time IN THE LAST 3 MONTHS, has this
person attended school or college? Include only
nursery or preschool, kindergarten, elementary
school, home school, and schooling which leads
to a high school diploma or a college degree.
Last Name
First Name
No, has not attended in the last 3
months ➔ SKIP to question 11
MI
Yes, public school, public college
Yes, private school, private college, home school
7
b. What grade or level was this person attending?
Mark (X) ONE box.
Where was this person born?
In the United States – Print name of state.
Nursery school, preschool
Kindergarten
Grade 1 through 12 – Specify
grade 1 – 12
Outside the United States – Print name of
foreign country, or Puerto Rico, Guam, etc.
College undergraduate years (freshman to senior)
8
Graduate or professional school beyond a
bachelor’s degree (for example: MA or PhD
program, or medical or law school)
Is this person a citizen of the United States?
Yes, born in the United States ➔ SKIP to
question 10a
11 What is the highest degree or level of school this
Yes, born in Puerto Rico, Guam, the
U.S. Virgin Islands, or Northern Marianas
person has COMPLETED? Mark (X) ONE box.
If currently enrolled, mark the previous grade or
highest degree received.
Yes, born abroad of U.S. citizen parent or parents
NO SCHOOLING COMPLETED
Yes, U.S. citizen by naturalization – Print year
of naturalization C
No schooling completed
NURSERY OR PRESCHOOL THROUGH GRADE 12
Nursery school
Kindergarten
No, not a U.S. citizen
9
Grade 1 through 11 – Specify
grade 1 – 11
When did this person come to live in the
United States? Print numbers in boxes.
Year
12th grade – NO DIPLOMA
HIGH SCHOOL GRADUATE
Regular high school diploma
GED or alternative credential
COLLEGE OR SOME COLLEGE
Some college credit, but less than 1 year of
college credit
1 or more years of college credit, no degree
Associate’s degree (for example: AA, AS)
Bachelor’s degree (for example: BA, BS)
AFTER BACHELOR’S DEGREE
Master’s degree (for example: MA, MS, MEng,
MEd, MSW, MBA)
Professional degree beyond a bachelor’s
degree (for example: MD, DDS, DVM, LLB, JD)
Doctorate degree (for example: PhD, EdD)
§.4$D¤
33
13190343
Person 4 (continued)
15 a. Did this person live in this house or apartment
F
1 year ago?
Answer question 12 if this person has a bachelor’s
degree or higher. Otherwise, SKIP to question 13.
Person is under 1 year old ➔ SKIP to question 16
Yes, this house ➔ SKIP to question 16
No, outside the United States and Puerto Rico –
Print name of foreign country, or
U.S. Virgin Islands, Guam, etc., below; then SKIP
to question 16
12 This question focuses on this person’s
BACHELOR’S DEGREE. Please print below the
specific major(s) of any BACHELOR’S DEGREES
this person has received. (For example: chemical
engineering, elementary teacher education,
organizational psychology)
No, different house in the United States or
Puerto Rico
b. Where did this person live 1 year ago?
Address (Number and street name)
13 What is this person’s ancestry or ethnic origin?
Name of city, town, or post office
(For example: Italian, Jamaican, African Am.,
Cambodian, Cape Verdean, Norwegian, Dominican,
French Canadian, Haitian, Korean, Lebanese, Polish,
Nigerian, Mexican, Taiwanese, Ukrainian, and so on.)
Name of U.S. county or municipio in Puerto Rico
14 a. Does this person speak a language other
Name of U.S. state or
Puerto Rico
than English at home?
ZIP Code
Yes
No ➔ SKIP to question 15a
b. What is this language?
16 Is this person CURRENTLY covered by any of the
following types of health insurance or health
coverage plans? Mark "Yes" or "No" for EACH type
of coverage in items a – h.
For example: Korean, Italian, Spanish, Vietnamese
a. Insurance through a current or
former employer or union (of this
person or another family member)
c. How well does this person speak English?
Well
b. Insurance purchased directly from
an insurance company (by this
person or another family member)
Not well
c. Medicare, for people 65 and older,
or people with certain disabilities
Very well
Not at all
d. Medicaid, Medical Assistance, or
any kind of government-assistance
plan for those with low incomes
or a disability
e. TRICARE or other military health care
f. VA (enrolled for VA health care)
g. Indian Health Service
h. Any other type of health insurance
or health coverage plan – Specify C
§.4$L¤
34
Yes
No
13190350
Person 4 (continued)
I
G
Answer question 17a if this person is covered by
health insurance. Otherwise, SKIP to question 18a.
17 a. Is there a premium for this plan? A premium
Answer question 20 if this person is 15 years old
or over. Otherwise, SKIP to the questions for
Person 5 on page 40.
20 Because of a physical, mental, or emotional
condition, does this person have difficulty doing
errands alone such as visiting a doctor’s office
or shopping?
is a fixed amount of money paid on a regular
basis for health coverage. It does not include
copays, deductibles, or other expenses such
as prescription costs.
Yes
Yes
No
No ➔ SKIP to question 18a
b. Does this person or another family member
receive a tax credit or subsidy based on
family income to help pay the premium?
21 What is this person’s marital status?
Now married
Widowed
Yes
Divorced
No
Separated
18 a. Is this person deaf or does he/she have
Never married ➔ SKIP to
serious difficulty hearing?
J
Yes
No
22 In the PAST 12 MONTHS did this person get –
Yes
b. Is this person blind or does he/she have
serious difficulty seeing even when wearing
glasses?
No
a. Married?
b. Widowed?
Yes
c. Divorced?
No
23 How many times has this person been married?
H
Answer question 19a – c if this person is 5 years
old or over. Otherwise, SKIP to the questions for
Person 5 on page 40.
Once
Two times
Three or more times
19 a. Because of a physical, mental, or emotional
condition, does this person have serious
difficulty concentrating, remembering, or
making decisions?
24 In what year did this person last get married?
Year
Yes
No
b. Does this person have serious difficulty
walking or climbing stairs?
Yes
No
c. Does this person have difficulty dressing or
bathing?
Yes
No
§.4$S¤
35
13190368
Person 4 (continued)
27 Has this person ever served on active duty in the
J
U.S. Armed Forces, Reserves, or National Guard?
Mark (X) ONE box.
Answer question 24 if this person is female and
15 – 50 years old. Otherwise, SKIP to question 26a.
Never served in the military ➔ SKIP to question 30a
Only on active duty for training in the Reserves
or National Guard ➔ SKIP to question 29a
25 Has this person given birth to any children in the
past 12 months?
Now on active duty
On active duty in the past, but not now
Yes
No
28 When did this person serve on active duty in the
U.S. Armed Forces? Mark (X) a box for EACH period
in which this person served, even if just for part of the
period.
26 a. Does this person have any of his/her own
grandchildren under the age of 18 living in
this house or apartment?
September 2001 or later
Yes
August 1990 to August 2001 (including
Persian Gulf War)
No ➔ SKIP to question 27
May 1975 to July 1990
b. Is this grandparent currently responsible for
most of the basic needs of any grandchildren
under the age of 18 who live in this house or
apartment?
Vietnam era (August 1964 to April 1975)
February 1955 to July 1964
Yes
Korean War (July 1950 to January 1955)
No ➔ SKIP to question 27
January 1947 to June 1950
World War II (December 1941 to December 1946)
c. How long has this grandparent been responsible
for these grandchildren? If the grandparent is
November 1941 or earlier
financially responsible for more than one grandchild,
answer the question for the grandchild for whom
the grandparent has been responsible for the
29 a. Does this person have a VA service-connected
disability rating?
longest period of time.
Less than 6 months
Yes (such as 0%, 10%, 20%, ... , 100%)
6 to 11 months
No ➔ SKIP to question 30a
1 or 2 years
b. What is this person’s service-connected
disability rating?
3 or 4 years
0 percent
5 or more years
10 or 20 percent
30 or 40 percent
50 or 60 percent
70 percent or higher
§.4$e¤
36
13190376
Person 4 (continued)
30 a. LAST WEEK, did this person work for pay at a
job (or business)?
K
Yes ➔ SKIP to question 31
Answer question 33 if you marked "Car, truck,
or van" in question 32. Otherwise, SKIP to
question 34.
No – Did not work (or retired)
33 How many people, including this person,
usually rode to work in the car, truck, or van
LAST WEEK?
b. LAST WEEK, did this person do ANY work for
pay, even for as little as one hour?
Person(s)
Yes
No ➔ SKIP to question 36a
31 At what location did this person work LAST
WEEK? If this person worked at more than one
location, print where he or she worked most last
week.
34 What time did this person usually leave home to
go to work LAST WEEK?
Hour
Minute
a. Address (Number and street name)
If the exact address is not known, give a description
of the location such as the building name or the
nearest street or intersection.
:
p.m.
35 How many minutes did it usually take this
person to get from home to work LAST WEEK?
Minutes
b. Name of city, town, or post office
c. Is the work location inside the limits of that
city or town?
a.m.
L
Yes
Answer questions 36 – 39 if this person
did NOT work last week. Otherwise, SKIP to
question 39a.
No, outside the city/town limits
36 a. LAST WEEK, was this person on layoff from
d. Name of county
a job?
Yes ➔ SKIP to question 36c
No
e. Name of U.S. state or foreign country
b. LAST WEEK, was this person TEMPORARILY
absent from a job or business?
Yes, on vacation, temporary illness,
maternity leave, other family/personal
reasons, bad weather, etc. ➔ SKIP to
question 39
f. ZIP Code
No ➔ SKIP to question 37
32 How did this person usually get to work LAST
WEEK? If this person usually used more than one
method of transportation during the trip, mark (X) the
box of the one used for most of the distance.
Car, truck, or van
Taxicab
Bus
Motorcycle
Subway or elevated rail
Bicycle
Long-distance train or
commuter rail
Walked
Light rail, streetcar,
or trolley
Worked from
home ➔ SKIP
to question 40a
Ferryboat
Other method
c. Has this person been informed that he or she
will be recalled to work within the next 6
months OR been given a date to return to work?
Yes ➔ SKIP to question 38
No
§.4$m¤
37
13190384
Person 4 (continued)
37 During the LAST 4 WEEKS, has this person been
ACTIVELY looking for work?
M
Answer questions 42a –f if this person worked in
the past 5 years. Otherwise, SKIP to question 43.
Yes
No ➔ SKIP to question 39
42 DESCRIPTION OF EMPLOYMENT
38 LAST WEEK, could this person have started a job
The next series of questions is about the type of
employment this person had last week.
if offered one, or returned to work if recalled?
Yes, could have gone to work
If this person had more than one job, describe the one
at which the most hours were worked. If this person
did not work last week, describe the most recent
employment in the past five years.
No, because of own temporary illness
No, because of all other reasons (in school, etc.)
a. Which one of the following best describes this
person’s employment last week or the most
recent employment in the past 5 years?
Mark (X) ONE box.
39 When did this person last work, even for a
few days?
Within the past 12 months
1 to 5 years ago ➔ SKIP to
PRIVATE SECTOR EMPLOYEE
M
For-profit company or organization
Over 5 years ago or never worked ➔ SKIP to
question 43
Non-profit organization (including
tax-exempt and charitable organizations)
40 a. During the PAST 12 MONTHS (52 weeks), did
GOVERNMENT EMPLOYEE
this person work 50 or more weeks? Count
paid time off as work.
Local government (for example: city or
county school district)
Yes ➔ SKIP to question 41
State government (including state
colleges/universities)
No
Active duty U.S. Armed Forces or
Commissioned Corps
b. During the PAST 12 MONTHS (52 weeks), how
many WEEKS did this person work? Include
paid time off and include weeks when the
person only worked for a few hours.
Federal government civilian employee
SELF-EMPLOYED OR OTHER
Weeks
Owner of non-incorporated business,
professional practice, or farm
Owner of incorporated business,
professional practice, or farm
41 During the PAST 12 MONTHS, in the WEEKS
Worked without pay in a for-profit family
business or farm for 15 hours or more per week
WORKED, how many hours did this person
usually work each WEEK?
b. What was the name of this person’s employer,
business, agency, or branch of the
Armed Forces?
Usual hours worked each WEEK
c. What kind of business or industry was
this? Include the main activity, product, or
service provided at the location where
employed. (For example: elementary school,
residential construction)
§.4$u¤
38
13190392
Person 4 (continued)
d. Was this mainly – Mark (X) ONE box.
c. Interest, dividends, net rental income, royalty
income, or income from estates and trusts.
Report even small amounts credited to an account.
manufacturing?
wholesale trade?
Yes ➔
retail trade?
$
No
,
.00
,
TOTAL AMOUNT for past
12 months
other (agriculture, construction, service,
government, etc.)?
Loss
d. Social Security or Railroad Retirement.
e. What was this person’s main occupation?
(For example: 4th grade teacher, entry-level plumber)
Yes ➔
No
f. Describe this person’s most important activities
or duties. (For example: instruct and evaluate students
and create lesson plans, assemble and install pipe
sections and review building plans for work details)
$
.00
,
TOTAL AMOUNT for past
12 months
e. Supplemental Security Income (SSI).
Yes ➔
No
$
.00
,
TOTAL AMOUNT for past
12 months
f. Any public assistance or welfare payments
from the state or local welfare office.
Yes ➔
43 INCOME IN THE PAST 12 MONTHS
No
Mark (X) the "Yes" box for each type of income this
person received, and give your best estimate of the
TOTAL AMOUNT during the PAST 12 MONTHS.
(NOTE: The "past 12 months" is the period from
today’s date one year ago up through today.)
If net income was a loss, mark the "Loss" box to the
right of the dollar amount.
For income received jointly, report the appropriate
share for each person – or, if that’s not possible,
report the whole amount for only one person and
mark the "No" box for the other person.
No
,
,
.00
TOTAL AMOUNT for past
12 months
No
$
,
,
No
TOTAL AMOUNT for past
12 months
.00
,
Yes ➔
$
No
TOTAL AMOUNT for past
12 months
OR
None
Loss
➜
§.4$}¤
$
.00
,
PAST 12 MONTHS? Add entries in questions 43a to
43h; subtract any losses. If net income was a loss, enter
the amount and mark (X) the "Loss" box next to the
dollar amount.
.00
TOTAL AMOUNT for past
12 months
Yes ➔
44 What was this person’s total income during the
b. Self-employment income from own nonfarm
businesses or farm businesses, including
proprietorships and partnerships. Report
NET income after business expenses.
Yes ➔
TOTAL AMOUNT for past
12 months
h. Any other sources of income received
regularly such as Veterans’ (VA) payments,
unemployment compensation, child support or
alimony. Do NOT include lump sum payments such
as money from an inheritance or the sale of a home.
a. Wages, salary, commissions, bonuses, or tips
from all jobs. Report amount before deductions for
taxes, bonds, dues, or other items.
$
.00
,
g. Retirement income, pensions, survivor or
disability income. Include income from a previous
employer or union, or any regular withdrawals or
distributions from IRA, Roth IRA, 401(k), 403(b), or
other accounts specifically designed for retirement.
Do NOT include Social Security.
Mark (X) the "No" box to show types of income
NOT received.
Yes ➔
$
39
$
,
,
TOTAL AMOUNT for past
12 months
.00
Loss
Continue with the questions for Person 5 on the
next page. If no one is listed as Person 5 on page 6,
SKIP to page 48 for mailing instructions.
13190400
Person 5
➜
Please copy the name of Person 5 from page 6,
then continue answering questions below.
10 a. At any time IN THE LAST 3 MONTHS, has this
person attended school or college? Include only
nursery or preschool, kindergarten, elementary
school, home school, and schooling which leads
to a high school diploma or a college degree.
Last Name
First Name
No, has not attended in the last 3
months ➔ SKIP to question 11
MI
Yes, public school, public college
Yes, private school, private college, home school
7
b. What grade or level was this person attending?
Mark (X) ONE box.
Where was this person born?
In the United States – Print name of state.
Nursery school, preschool
Kindergarten
Grade 1 through 12 – Specify
grade 1 – 12
Outside the United States – Print name of
foreign country, or Puerto Rico, Guam, etc.
College undergraduate years (freshman to senior)
8
Graduate or professional school beyond a
bachelor’s degree (for example: MA or PhD
program, or medical or law school)
Is this person a citizen of the United States?
Yes, born in the United States ➔ SKIP to
question 10a
11 What is the highest degree or level of school this
Yes, born in Puerto Rico, Guam, the
U.S. Virgin Islands, or Northern Marianas
person has COMPLETED? Mark (X) ONE box.
If currently enrolled, mark the previous grade or
highest degree received.
Yes, born abroad of U.S. citizen parent or parents
NO SCHOOLING COMPLETED
Yes, U.S. citizen by naturalization – Print year
of naturalization C
No schooling completed
NURSERY OR PRESCHOOL THROUGH GRADE 12
Nursery school
Kindergarten
No, not a U.S. citizen
9
Grade 1 through 11 – Specify
grade 1 – 11
When did this person come to live in the
United States? Print numbers in boxes.
Year
12th grade – NO DIPLOMA
HIGH SCHOOL GRADUATE
Regular high school diploma
GED or alternative credential
COLLEGE OR SOME COLLEGE
Some college credit, but less than 1 year of
college credit
1 or more years of college credit, no degree
Associate’s degree (for example: AA, AS)
Bachelor’s degree (for example: BA, BS)
AFTER BACHELOR’S DEGREE
Master’s degree (for example: MA, MS, MEng,
MEd, MSW, MBA)
Professional degree beyond a bachelor’s
degree (for example: MD, DDS, DVM, LLB, JD)
Doctorate degree (for example: PhD, EdD)
§.4%!¤
40
13190343
Person 5 (continued)
15 a. Did this person live in this house or apartment
F
1 year ago?
Answer question 12 if this person has a bachelor’s
degree or higher. Otherwise, SKIP to question 13.
Person is under 1 year old ➔ SKIP to question 16
Yes, this house ➔ SKIP to question 16
No, outside the United States and Puerto Rico –
Print name of foreign country, or
U.S. Virgin Islands, Guam, etc., below; then SKIP
to question 16
12 This question focuses on this person’s
BACHELOR’S DEGREE. Please print below the
specific major(s) of any BACHELOR’S DEGREES
this person has received. (For example: chemical
engineering, elementary teacher education,
organizational psychology)
No, different house in the United States or
Puerto Rico
b. Where did this person live 1 year ago?
Address (Number and street name)
13 What is this person’s ancestry or ethnic origin?
Name of city, town, or post office
(For example: Italian, Jamaican, African Am.,
Cambodian, Cape Verdean, Norwegian, Dominican,
French Canadian, Haitian, Korean, Lebanese, Polish,
Nigerian, Mexican, Taiwanese, Ukrainian, and so on.)
Name of U.S. county or municipio in Puerto Rico
14 a. Does this person speak a language other
Name of U.S. state or
Puerto Rico
than English at home?
ZIP Code
Yes
No ➔ SKIP to question 15a
b. What is this language?
16 Is this person CURRENTLY covered by any of the
following types of health insurance or health
coverage plans? Mark "Yes" or "No" for EACH type
of coverage in items a – h.
For example: Korean, Italian, Spanish, Vietnamese
a. Insurance through a current or
former employer or union (of this
person or another family member)
c. How well does this person speak English?
Well
b. Insurance purchased directly from
an insurance company (by this
person or another family member)
Not well
c. Medicare, for people 65 and older,
or people with certain disabilities
Very well
Not at all
d. Medicaid, Medical Assistance, or
any kind of government-assistance
plan for those with low incomes
or a disability
e. TRICARE or other military health care
f. VA (enrolled for VA health care)
g. Indian Health Service
h. Any other type of health insurance
or health coverage plan – Specify C
§.4$L¤
41
Yes
No
13190426
Person 5 (continued)
I
G
Answer question 17a if this person is covered by
health insurance. Otherwise, SKIP to question 18a.
17 a. Is there a premium for this plan? A premium
Answer question 20 if this person is 15 years old
or over. Otherwise, SKIP to the mailing
instructions on page 48.
20 Because of a physical, mental, or emotional
condition, does this person have difficulty doing
errands alone such as visiting a doctor’s office
or shopping?
is a fixed amount of money paid on a regular
basis for health coverage. It does not include
copays, deductibles, or other expenses such
as prescription costs.
Yes
Yes
No
No ➔ SKIP to question 18a
b. Does this person or another family member
receive a tax credit or subsidy based on
family income to help pay the premium?
21 What is this person’s marital status?
Now married
Widowed
Yes
Divorced
No
Separated
18 a. Is this person deaf or does he/she have
Never married ➔ SKIP to
serious difficulty hearing?
J
Yes
No
22 In the PAST 12 MONTHS did this person get –
Yes
b. Is this person blind or does he/she have
serious difficulty seeing even when wearing
glasses?
No
a. Married?
b. Widowed?
Yes
c. Divorced?
No
23 How many times has this person been married?
H
Answer question 19a – c if this person is 5 years
old or over. Otherwise, SKIP to the mailing
instructions on page 48.
Once
Two times
Three or more times
19 a. Because of a physical, mental, or emotional
condition, does this person have serious
difficulty concentrating, remembering, or
making decisions?
24 In what year did this person last get married?
Year
Yes
No
b. Does this person have serious difficulty
walking or climbing stairs?
Yes
No
c. Does this person have difficulty dressing or
bathing?
Yes
No
§.4%;¤
42
13190434
Person 5 (continued)
27 Has this person ever served on active duty in the
J
U.S. Armed Forces, Reserves, or National Guard?
Mark (X) ONE box.
Answer question 24 if this person is female and
15 – 50 years old. Otherwise, SKIP to question 26a.
Never served in the military ➔ SKIP to question 30a
Only on active duty for training in the Reserves
or National Guard ➔ SKIP to question 29a
25 Has this person given birth to any children in the
past 12 months?
Now on active duty
On active duty in the past, but not now
Yes
No
28 When did this person serve on active duty in the
U.S. Armed Forces? Mark (X) a box for EACH period
in which this person served, even if just for part of the
period.
26 a. Does this person have any of his/her own
grandchildren under the age of 18 living in
this house or apartment?
September 2001 or later
Yes
August 1990 to August 2001 (including
Persian Gulf War)
No ➔ SKIP to question 27
May 1975 to July 1990
b. Is this grandparent currently responsible for
most of the basic needs of any grandchildren
under the age of 18 who live in this house or
apartment?
Vietnam era (August 1964 to April 1975)
February 1955 to July 1964
Yes
Korean War (July 1950 to January 1955)
No ➔ SKIP to question 27
January 1947 to June 1950
World War II (December 1941 to December 1946)
c. How long has this grandparent been responsible
for these grandchildren? If the grandparent is
November 1941 or earlier
financially responsible for more than one grandchild,
answer the question for the grandchild for whom
the grandparent has been responsible for the
29 a. Does this person have a VA service-connected
disability rating?
longest period of time.
Less than 6 months
Yes (such as 0%, 10%, 20%, ... , 100%)
6 to 11 months
No ➔ SKIP to question 30a
1 or 2 years
b. What is this person’s service-connected
disability rating?
3 or 4 years
0 percent
5 or more years
10 or 20 percent
30 or 40 percent
50 or 60 percent
70 percent or higher
§.4%C¤
43
13190442
Person 5 (continued)
30 a. LAST WEEK, did this person work for pay at a
job (or business)?
K
Yes ➔ SKIP to question 31
Answer question 33 if you marked "Car, truck,
or van" in question 32. Otherwise, SKIP to
question 34.
No – Did not work (or retired)
33 How many people, including this person,
usually rode to work in the car, truck, or van
LAST WEEK?
b. LAST WEEK, did this person do ANY work for
pay, even for as little as one hour?
Person(s)
Yes
No ➔ SKIP to question 36a
31 At what location did this person work LAST
WEEK? If this person worked at more than one
location, print where he or she worked most last
week.
34 What time did this person usually leave home to
go to work LAST WEEK?
Hour
Minute
a. Address (Number and street name)
If the exact address is not known, give a description
of the location such as the building name or the
nearest street or intersection.
:
p.m.
35 How many minutes did it usually take this
person to get from home to work LAST WEEK?
Minutes
b. Name of city, town, or post office
c. Is the work location inside the limits of that
city or town?
a.m.
L
Yes
Answer questions 36 – 39 if this person
did NOT work last week. Otherwise, SKIP to
question 39a.
No, outside the city/town limits
36 a. LAST WEEK, was this person on layoff from
d. Name of county
a job?
Yes ➔ SKIP to question 36c
No
e. Name of U.S. state or foreign country
b. LAST WEEK, was this person TEMPORARILY
absent from a job or business?
Yes, on vacation, temporary illness,
maternity leave, other family/personal
reasons, bad weather, etc. ➔ SKIP to
question 39
f. ZIP Code
No ➔ SKIP to question 37
32 How did this person usually get to work LAST
WEEK? If this person usually used more than one
method of transportation during the trip, mark (X) the
box of the one used for most of the distance.
Car, truck, or van
Taxicab
Bus
Motorcycle
Subway or elevated rail
Bicycle
Long-distance train or
commuter rail
Walked
Light rail, streetcar,
or trolley
Worked from
home ➔ SKIP
to question 40a
Ferryboat
Other method
c. Has this person been informed that he or she
will be recalled to work within the next 6
months OR been given a date to return to work?
Yes ➔ SKIP to question 38
No
§.4%K¤
44
13190459
Person 5 (continued)
37 During the LAST 4 WEEKS, has this person been
ACTIVELY looking for work?
M
Answer questions 42a –f if this person worked in
the past 5 years. Otherwise, SKIP to question 43.
Yes
No ➔ SKIP to question 39
42 DESCRIPTION OF EMPLOYMENT
38 LAST WEEK, could this person have started a job
The next series of questions is about the type of
employment this person had last week.
if offered one, or returned to work if recalled?
Yes, could have gone to work
If this person had more than one job, describe the one
at which the most hours were worked. If this person
did not work last week, describe the most recent
employment in the past five years.
No, because of own temporary illness
No, because of all other reasons (in school, etc.)
a. Which one of the following best describes this
person’s employment last week or the most
recent employment in the past 5 years?
Mark (X) ONE box.
39 When did this person last work, even for a
few days?
Within the past 12 months
1 to 5 years ago ➔ SKIP to
PRIVATE SECTOR EMPLOYEE
M
For-profit company or organization
Over 5 years ago or never worked ➔ SKIP to
question 43
Non-profit organization (including
tax-exempt and charitable organizations)
40 a. During the PAST 12 MONTHS (52 weeks), did
GOVERNMENT EMPLOYEE
this person work 50 or more weeks? Count
paid time off as work.
Local government (for example: city or
county school district)
Yes ➔ SKIP to question 41
State government (including state
colleges/universities)
No
Active duty U.S. Armed Forces or
Commissioned Corps
b. During the PAST 12 MONTHS (52 weeks), how
many WEEKS did this person work? Include
paid time off and include weeks when the
person only worked for a few hours.
Federal government civilian employee
SELF-EMPLOYED OR OTHER
Weeks
Owner of non-incorporated business,
professional practice, or farm
Owner of incorporated business,
professional practice, or farm
41 During the PAST 12 MONTHS, in the WEEKS
Worked without pay in a for-profit family
business or farm for 15 hours or more per week
WORKED, how many hours did this person
usually work each WEEK?
b. What was the name of this person’s employer,
business, agency, or branch of the
Armed Forces?
Usual hours worked each WEEK
c. What kind of business or industry was
this? Include the main activity, product, or
service provided at the location where
employed. (For example: elementary school,
residential construction)
§.4%\¤
45
13190467
Person 5 (continued)
d. Was this mainly – Mark (X) ONE box.
c. Interest, dividends, net rental income, royalty
income, or income from estates and trusts.
Report even small amounts credited to an account.
manufacturing?
wholesale trade?
Yes ➔
retail trade?
$
No
,
.00
,
Loss
TOTAL AMOUNT for past
12 months
other (agriculture, construction, service,
government, etc.)?
d. Social Security or Railroad Retirement.
e. What was this person’s main occupation?
(For example: 4th grade teacher, entry-level plumber)
Yes ➔
No
f. Describe this person’s most important activities
or duties. (For example: instruct and evaluate students
and create lesson plans, assemble and install pipe
sections and review building plans for work details)
$
.00
,
TOTAL AMOUNT for past
12 months
e. Supplemental Security Income (SSI).
Yes ➔
No
$
.00
,
TOTAL AMOUNT for past
12 months
f. Any public assistance or welfare payments
from the state or local welfare office.
Yes ➔
43 INCOME IN THE PAST 12 MONTHS
No
Mark (X) the "Yes" box for each type of income this
person received, and give your best estimate of the
TOTAL AMOUNT during the PAST 12 MONTHS.
(NOTE: The "past 12 months" is the period from
today’s date one year ago up through today.)
If net income was a loss, mark the "Loss" box to the
right of the dollar amount.
For income received jointly, report the appropriate
share for each person – or, if that’s not possible,
report the whole amount for only one person and
mark the "No" box for the other person.
No
,
,
.00
TOTAL AMOUNT for past
12 months
No
$
,
,
No
TOTAL AMOUNT for past
12 months
.00
,
Yes ➔
$
No
TOTAL AMOUNT for past
12 months
OR
None
Loss
➜
§.4%d¤
$
.00
,
PAST 12 MONTHS? Add entries in questions 43a to
43h; subtract any losses. If net income was a loss, enter
the amount and mark (X) the "Loss" box next to the
dollar amount.
.00
TOTAL AMOUNT for past
12 months
Yes ➔
44 What was this person’s total income during the
b. Self-employment income from own nonfarm
businesses or farm businesses, including
proprietorships and partnerships. Report
NET income after business expenses.
Yes ➔
TOTAL AMOUNT for past
12 months
h. Any other sources of income received
regularly such as Veterans’ (VA) payments,
unemployment compensation, child support or
alimony. Do NOT include lump sum payments such
as money from an inheritance or the sale of a home.
a. Wages, salary, commissions, bonuses, or tips
from all jobs. Report amount before deductions for
taxes, bonds, dues, or other items.
$
.00
,
g. Retirement income, pensions, survivor or
disability income. Include income from a previous
employer or union, or any regular withdrawals or
distributions from IRA, Roth IRA, 401(k), 403(b), or
other accounts specifically designed for retirement.
Do NOT include Social Security.
Mark (X) the "No" box to show types of income
NOT received.
Yes ➔
$
46
$
,
,
TOTAL AMOUNT for past
12 months
.00
Loss
Now continue with the mailing instructions
on page 48.
13190475
Page 47 is intentionally
left blank
§.4%l¤
47
13190483
Mailing
Instructions
➜ Please make sure you have...
• listed all names and answered the
questions on pages 2, 3, 4, 5, 6, and 7
• answered all Housing questions
• answered all Person questions for each
person
➜ Then...
• put the completed questionnaire into the
postage-paid return envelope. If the
envelope has been misplaced, please
mail the questionnaire to:
U.S. Census Bureau
P.O. Box 5240
Jeffersonville, IN 47199-5240
• make sure the barcode above your
address shows in the window of the
return envelope
Thank you for participating in
the American Community Survey.
For Census Bureau Use
POP
EDIT CLERK
EDIT
PHONE
TELEPHONE CLERK
JIC1
JIC2
JIC3
JIC4
The Census Bureau estimates that, for the average
household, this form will take 40 minutes to complete,
including the time for reviewing the instructions and
answers. Send comments regarding this burden
estimate or any other aspect of this collection of
information, including suggestions for reducing this
burden, to: Paperwork Project 0607-0810 and
0607-0936, U.S. Census Bureau, 4600 Silver Hill Road,
ADDC – 4H277, Washington, D.C. 20233. You may
e-mail comments to [email protected]; use
"Paperwork Project 0607-0810 and 0607-0936" as the
subject. Please DO NOT RETURN your questionnaire
to this address. Use the enclosed preaddressed
envelope to return your completed questionnaire.
Respondents are not required to respond to any
information collection unless it displays a valid
approval number from the Office of Management
and Budget. This 8-digit number appears in the
bottom right on the front cover of this form.
Form ACS-1(X)(2020) (03-18-2019)
§.4%t¤
48
DC
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233
Office of the Director
A message from the Director of the U.S. Census Bureau:
The U.S. Census Bureau recently sent you a request to complete the American Community Survey
online. If you have not already responded to this important survey, please do so now.
Complete the survey using ONLY ONE of the following options:
● Respond online at https://respond.census.gov/acs
● If you are unable to respond online, please fill out and
mail back the enclosed questionnaire.
You are required by U.S. law to respond to this survey.
The Census Bureau has randomly selected your address to receive this survey as part of a nationally
representative sample. Because you will be providing important information on behalf of your
community, it is vital that you complete this survey to help meet critical needs in your area – including
determining where to locate new schools, hospitals, and fire stations.
If you do not respond promptly, a Census Bureau interviewer may contact you to complete the survey.
The Census Bureau is required by law to keep your information confidential.
The Census Bureau is not permitted to publicly release your responses in a way that could identify
you or your household.
If you need help completing the survey or have questions, please call our toll-free number
(1–800–354–7271).
Thank you for your prompt response.
Sincerely,
Steven D. Dillingham
Enclosures
ACS-14(L)(2020) (03-01-2019)
census.gov
Will my response be confidential?
Yes. The U.S. Census Bureau is required by law to protect this information. The Census Bureau is
not permitted to publicly release your responses in a way that could identify you. We are
conducting this survey under the authority of Title 13, United States Code, Sections 141 and
193. Federal law protects your privacy and keeps your answers confidential (Title 13, United
States Code, Section 9). Per the Federal Cybersecurity Enhancement Act of 2015, your data are
protected from cybersecurity risks through screening of the systems that transmit your data.
Am I required to fill out the survey?
Yes. Your response to this survey is required by law (Title 13, U.S. Code, Sections 141, 193, and
221). Title 13, as changed by Title 18, imposes a penalty for not responding. As a randomly
selected representative of your community, you are the voice of your neighbors and peers. To
create an accurate picture of your community, it is critical that you respond.
How will the Census Bureau use the information I provide?
By law, the Census Bureau can only use your responses to produce statistics. Your information
will be used in combination with information from other households to produce data for your
community. Similar data will be produced for communities across Puerto Rico and the United
States.
We may combine your answers with information that you gave to other agencies to enhance the
statistical uses of these data. This information will be given the same protections as your survey
information. Based on the information that you provide, you may be asked to participate in
other Census Bureau surveys that are voluntary.
DC
PRESORTED
FIRST-CLASS MAIL
POSTAGE & FEES PAID
U.S. Census Bureau
Permit No. G-58
U.S. Census Bureau
National Processing Center
1201 E. 10th St.
Jeffersonville, IN 47132
OFFICIAL BUSINESS
Penalty for Private Use $300
OPEN
IMMEDIATELY
The American Community Survey
Form Enclosed
YOUR RESPONSE IS
REQUIRED BY LAW
ACS-46(2020) (02-07-2019)
Draft 2 (2/8/19)
DC
PRESORTED
FIRST-CLASS MAIL
POSTAGE & FEES PAID
U.S. Census Bureau
Permit No. G-58
DC
U.S. Census Bureau
U.S. Census Bureau
National Processing Center
1201 E. 10th St.
Jeffersonville, IN 47132
National Processing Center
1201 E. 10th St.
Jeffersonville, IN 47132
OFFICIAL BUSINESS
Penalty for Private Use $300
OFFICIAL BUSINESS
Penalty for Private Use $300
YOUR RESPONSE IS
REQUIRED BY LAW
DC
YOUR RESPONSE IS
REQUIRED BY LAW
PRESORTED
FIRST-CLASS MAIL
POSTAGE & FEES PAID
U.S. Census Bureau
Permit No. G-58
DC
U.S. Census Bureau
U.S. Census Bureau
National Processing Center
1201 E. 10th St.
Jeffersonville, IN 47132
National Processing Center
1201 E. 10th St.
Jeffersonville, IN 47132
OFFICIAL BUSINESS
Penalty for Private Use $300
OFFICIAL BUSINESS
Penalty for Private Use $300
YOUR RESPONSE IS
REQUIRED BY LAW
PRESORTED
FIRST-CLASS MAIL
POSTAGE & FEES PAID
U.S. Census Bureau
Permit No. G-58
YOUR RESPONSE IS
REQUIRED BY LAW
PRESORTED
FIRST-CLASS MAIL
POSTAGE & FEES PAID
U.S. Census Bureau
Permit No. G-58
Draft 2 (2/8/19)
DC
DC
The U.S. Census Bureau has sent you repeated requests to complete the
American Community Survey. If you have not already responded, it is
imperative that you complete this survey now.
The U.S. Census Bureau has sent you repeated requests to complete the
American Community Survey. If you have not already responded, it is
imperative that you complete this survey now.
Complete and mail back your paper questionnaire now.
Or respond at https://respond.census.gov/acs
Complete and mail back your paper questionnaire now.
Or respond at https://respond.census.gov/acs
You are required by U.S. law to respond to this survey (Title 13, U.S. Code,
Sections 141, 193, and 221).
You are required by U.S. law to respond to this survey (Title 13, U.S. Code,
Sections 141, 193, and 221).
If you do not respond now, a Census Bureau interviewer may contact you to
complete the survey.
If you do not respond now, a Census Bureau interviewer may contact you to
complete the survey.
If you need help completing the survey or have questions, please call our
toll-free number (1–800–354–7271).
If you need help completing the survey or have questions, please call our tollfree number (1–800–354–7271).
Thank you.
Thank you.
ACS-29(2020) (02-08-2019)
ACS-29(2020) (02-08-2019)
DC
DC
The U.S. Census Bureau has sent you repeated requests to complete the
American Community Survey. If you have not already responded, it is
imperative that you complete this survey now.
The U.S. Census Bureau has sent you repeated requests to complete the
American Community Survey. If you have not already responded, it is
imperative that you complete this survey now.
Complete and mail back your paper questionnaire now.
Or respond at https://respond.census.gov/acs
Complete and mail back your paper questionnaire now.
Or respond at https://respond.census.gov/acs
You are required by U.S. law to respond to this survey (Title 13, U.S. Code,
Sections 141, 193, and 221).
You are required by U.S. law to respond to this survey (Title 13, U.S. Code,
Sections 141, 193, and 221).
If you do not respond now, a Census Bureau interviewer may contact you to
complete the survey.
If you do not respond now, a Census Bureau interviewer may contact you to
complete the survey.
If you need help completing the survey or have questions, please call our
toll-free number (1–800–354–7271).
If you need help completing the survey or have questions, please call our
toll-free number (1–800–354–7271).
Thank you.
Thank you.
ACS-29(2020) (02-08-2019)
ACS-29(2020) (02-08-2019)
DC
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233
Office of the Director
A message from the Director of the U.S. Census Bureau:
The U.S. Census Bureau has sent you several requests to complete the American
Community Survey. If you have not already done so, now is the time to respond.
Respond now at https://respond.census.gov/acs
Log in using this user ID:
OR complete and mail back your paper questionnaire.
Your response is required by law.
If you do not respond promptly, a Census Bureau interviewer may contact you with a
personal visit to complete the survey. If you would like to complete the survey by
telephone or need assistance, please call our toll-free number (1–800–354–7271).
Thank you.
Sincerely,
Steven D. Dillingham
census.gov
DC
PRESORTED
FIRST-CLASS MAIL
POSTAGE & FEES PAID
U.S. Census Bureau
Permit No. G-58
U.S. Census Bureau
National Processing Center
1201 E 10th Street
Jeffersonville IN 47132
OFFICIAL BUSINESS
Penalty for Private Use $300
FINAL NOTICE
RESPOND NOW
ACS-23(L)(2020) (03-01-2019)
draft 4 (12-12-2018) 6385-47(2020) envelope 9 x 11-1/2" W open window 5 x 7/8
C
OFFICIAL BUSINESS
Penalty for Private Use $300
NO POSTAGE
NECESSARY
IF MAILED
IN THE
UNITED STATES
BUSINESS REPLY MAIL
FIRST-CLASS MAIL
PERMIT NO. 16081
WASHINGTON DC
POSTAGE WILL BE PAID BY THE U.S. CENSUS BUREAU
Flap side
DIRECTOR
U.S. CENSUS BUREAU
PO BOX 5240
JEFFERSONVILLE IN 47199-5240
FFATTFADDDTAADTFADDFAFTDFFAADFFFAFDTFDTAFATFDFATADTTFDFDTFFFFATTF
6385-47(2020) (12-12-2018)
00 708 200644 000000000 47199 5240
draft 4 (12-12-2018) 6385-47(2020) envelope 9 x 11-1/2" W open window 5 x 7/8
C
9"
OFFICIAL BUSINESS
Penalty for Private Use $300
1-7/8"
NO POSTAGE
NECESSARY
IF MAILED
IN THE
UNITED STATES
2"
5"
7/8"
BUSINESS REPLY MAIL
FIRST-CLASS MAIL
PERMIT NO. 16081
WASHINGTON DC
POSTAGE WILL BE PAID BY THE U.S. CENSUS BUREAU
Flap side
DIRECTOR
U.S. CENSUS BUREAU
PO BOX 5240
JEFFERSONVILLE IN 47199-5240
11-1/2"
8-3/4"
6-1/5"
FFATTFADDDTAADTFADDFAFTDFFAADFFFAFDTFDTAFATFDFATADTTFDFDTFFFFATTF
6385-47(2020) (12-12-2018)
00 708 200644 000000000 47199 5240
13160015
DC
La Encuesta sobre la
Comunidad Estadounidense
Comience Aquí
Responda hoy por la Internet en:
https://respond.census.gov/acs
O
Llene y devuelva por correo este
cuestionario tan pronto sea posible.
➜
➜
Este cuestionario pide información sobre
las personas que viven o se quedan en la
dirección en la etiqueta. También pide
información sobre la casa, apartamento o
casa móvil ubicada en la dirección que se
indica en la etiqueta.
Si necesita ayuda o si tiene
alguna pregunta sobre cómo
completar este cuestionario,
por favor, llame al
1-877-833-5625. La llamada
telefónica es gratis.
Por favor, escriba en letra de molde el nombre y número
de teléfono de la persona que está completando este
cuestionario. Nos comunicaremos con usted solo si es
necesario para asuntos oficialesde la Oficina del Censo.
Apellido
Nombre
—
➜
¿Cuántas personas están viviendo o quedándose en esta
dirección?
• INCLUYA a todas las personas que viven o se quedan aquí
por más de 2 meses.
• INCLÚYASE a usted mismo si vive aquí por más de 2 meses.
• INCLUYA a cualquier otra persona que se queda aquí que no tiene
otro lugar donde quedarse, aunque esté aquí por 2 meses o menos.
• NO INCLUYA a cualquier persona que viva en otro lugar por
más de 2 meses, tal como un estudiante universitario que vive
en otro lugar o personal de las Fuerzas Armadas que se ha
activado.
Llame al 1-800-786-9448. La llamada telefónica
es gratis.
NEED HELP? If you speak English and need
help completing this form, call toll-free
1-800-354-7271. You can also complete your
interview over the phone with an
English-speaking interviewer. Or you can
respond online at: https://respond.census.gov/acs
Número de personas
➜
Complete las páginas 2, 3, 4, 5, 6 y 7 para todas las
personas, incluyéndose austed mismo, que estén viviendo
o quedándose en esta dirección pormás de 2 meses.
Luego, complete el resto del cuestionario.
ACS-1(SP)(2020)
FORM
(03-18-2019) Draft 3
§.1!0¤
Inicial
Código de área y número de teléfono
Aparato telefónico para las personas con
impedimentos auditivos (TDD, por sus
siglas en inglés):
Para más información sobre la Encuesta sobre
la Comunidad Estadounidense, vaya a nuestra
página en la Internet: https://www.census.gov/acs
Por favor, escriba la fecha de hoy en letra de molde.
Mes
Día
Año
Núm. de OMB 0607-0810
Núm. de OMB 0607-0936
13160023
Persona 1
(Persona 1 es la persona que está viviendo o quedándose
➜ NOTA: Conteste AMBAS preguntas, la Pregunta
aquí que es dueña de esta casa o apartamento, o lo está
5 sobre origen hispano y la Pregunta 6 sobre raza.
comprando o alquilando. Si no existe tal persona,
Para este censo, origen hispano no es una raza.
comience con el nombre de cualquier adulto que está
5 ¿Es la Persona 1 de origen hispano, latino o
viviendo o quedándose aquí.)
español?
1
¿Cuál es el nombre de la Persona 1?
No, no es de origen hispano, latino o español
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
Sí, mexicano, mexicanoamericano, chicano
Sí, puertorriqueño
Nombre
Inicial
Sí, cubano
Sí, de otro origen hispano, latino o español – Escriba,
por ejemplo, salvadoreño, dominicano, colombiano,
guatemalteco, español, ecuatoriano, etc. C
2
¿Cómo está relacionada esta persona con la
Persona 1?
X
Persona 1
6
3
¿Cuál es el sexo de la Persona 1?
Marque (X) UNA casilla.
Masculino
4
Blanca – Escriba, por ejemplo, alemán, irlandés, inglés,
italiano, libanés, egipcio, etc. C
Femenino
¿Cuál es la edad de la Persona 1 y cuál es su
fecha de nacimiento? Para bebés menores de un año,
no escriba la edad en meses. Solo escriba 0.
Negra o afroamericana – Escriba, por ejemplo,
afroamericano, jamaiquino, haitiano, nigeriano, etíope,
somalí, etc. C
Escriba los números en las casillas.
Edad (en años)
¿Cuál es la raza de la Persona 1?
Marque (X) una o más casillas Y escriba los orígenes.
Mes
Día
Año de nacimiento
Indígena de las Américas o nativa de Alaska – Escriba el
nombre de la(s) tribu(s) en la(s) que está inscrita o la(s)
tribu(s) principal(es), por ejemplo, Navajo Nation,
Blackfeet Tribe, maya, azteca, Native Village of Barrow
Inupiat Traditional Government, Nome Eskimo
Community, etc. C
China
Vietnamita
Nativa de Hawái
Filipina
Coreana
Samoana
India asiática
Japonesa
Chamorra
Otra asiática –
Escriba, por
ejemplo,
pakistaní,
camboyano,
hmong, etc. C
Otra de las islas
del Pacífico –
Escriba, por ejemplo,
tongano, fiyiano,
de las Islas
Marshall, etc. C
Alguna otra raza – Escriba la raza o el origen. C
§.1!8¤
2
13160031
Persona 2
➜ NOTA: Conteste AMBAS preguntas, la Pregunta
5 sobre origen hispano y la Pregunta 6 sobre raza.
Para este censo, origen hispano no es una raza.
1
¿Cuál es el nombre de la Persona 2?
5
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
¿Es la Persona 2 de origen hispano, latino o
español?
No, no es de origen hispano, latino o español
Sí, mexicano, mexicanoamericano, chicano
Nombre
Inicial
Sí, puertorriqueño
Sí, cubano
2
Sí, de otro origen hispano, latino o español – Escriba,
por ejemplo, salvadoreño, dominicano, colombiano,
guatemalteco, español, ecuatoriano, etc. C
¿Cómo está esta persona relacionada con la
Persona 1? Marque (X) UNA casilla.
Esposo(a) del sexo opuesto
Pareja no casada del sexo opuesto
6
Esposo(a) del mismo sexo
Pareja no casada del mismo sexo
¿Cuál es la raza de la Persona 2?
Marque (X) una o más casillas Y escriba los orígenes.
Blanca – Escriba, por ejemplo, alemán, irlandés, inglés,
italiano, libanés, egipcio, etc. C
Hijo(a) biológico(a) o de sangre
Hijo(a) adoptivo(a)
Hijastro(a)
Negra o afroamericana – Escriba, por ejemplo,
afroamericano, jamaiquino, haitiano, nigeriano, etíope,
somalí, etc. C
Hermano(a)
Padre o madre
Nieto(a)
Indígena de las Américas o nativa de Alaska – Escriba el
nombre de la(s) tribu(s) en la(s) que está inscrita o la(s)
tribu(s) principal(es), por ejemplo, Navajo Nation,
Blackfeet Tribe, maya, azteca, Native Village of Barrow
Inupiat Traditional Government, Nome Eskimo
Community, etc. C
Suegro(a)
Yerno o nuera
Otro pariente
Roommate o compañero(a) de casa
Hijo(a) foster
Otra persona que no es pariente
3
¿Cuál es el sexo de la Persona 2?
Marque (X) UNA casilla.
Masculino
4
Femenino
Escriba los números en las casillas.
Mes
Día
Vietnamita
Nativa de Hawái
Filipina
Coreana
Samoana
India asiática
Japonesa
Chamorra
Otra asiática –
Escriba, por
ejemplo,
pakistaní,
camboyano,
hmong, etc. C
¿Cuál es la edad de la Persona 2 y cuál es su
fecha de nacimiento? Para bebés menores de un año,
no escriba la edad en meses. Solo escriba 0.
Edad (en años)
China
Otra de las islas
del Pacífico –
Escriba, por ejemplo,
tongano, fiyiano,
de las Islas
Marshall, etc. C
Año de nacimiento
Alguna otra raza – Escriba la raza o el origen. C
§.1!@¤
3
13160049
Persona 3
➜ NOTA: Conteste AMBAS preguntas, la Pregunta
5 sobre origen hispano y la Pregunta 6 sobre raza.
Para este censo, origen hispano no es una raza.
1
¿Cuál es el nombre de la Persona 3?
5
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
¿Es la Persona 3 de origen hispano, latino o
español?
No, no es de origen hispano, latino o español
Sí, mexicano, mexicanoamericano, chicano
Nombre
Inicial
Sí, puertorriqueño
Sí, cubano
2
Sí, de otro origen hispano, latino o español – Escriba,
por ejemplo, salvadoreño, dominicano, colombiano,
guatemalteco, español, ecuatoriano, etc. C
¿Cómo está esta persona relacionada con la
Persona 1? Marque (X) UNA casilla.
Esposo(a) del sexo opuesto
Pareja no casada del sexo opuesto
6
Esposo(a) del mismo sexo
Pareja no casada del mismo sexo
¿Cuál es la raza de la Persona 3?
Marque (X) una o más casillas Y escriba los orígenes.
Blanca – Escriba, por ejemplo, alemán, irlandés, inglés,
italiano, libanés, egipcio, etc. C
Hijo(a) biológico(a) o de sangre
Hijo(a) adoptivo(a)
Hijastro(a)
Negra o afroamericana – Escriba, por ejemplo,
afroamericano, jamaiquino, haitiano, nigeriano, etíope,
somalí, etc. C
Hermano(a)
Padre o madre
Nieto(a)
Indígena de las Américas o nativa de Alaska – Escriba el
nombre de la(s) tribu(s) en la(s) que está inscrita o la(s)
tribu(s) principal(es), por ejemplo, Navajo Nation,
Blackfeet Tribe, maya, azteca, Native Village of Barrow
Inupiat Traditional Government, Nome Eskimo
Community, etc. C
Suegro(a)
Yerno o nuera
Otro pariente
Roommate o compañero(a) de casa
Hijo(a) foster
Otra persona que no es pariente
3
¿Cuál es el sexo de la Persona 3?
Marque (X) UNA casilla.
Masculino
4
Femenino
Escriba los números en las casillas.
Mes
Día
Vietnamita
Nativa de Hawái
Filipina
Coreana
Samoana
India asiática
Japonesa
Chamorra
Otra asiática –
Escriba, por
ejemplo,
pakistaní,
camboyano,
hmong, etc. C
¿Cuál es la edad de la Persona 3 y cuál es su
fecha de nacimiento? Para bebés menores de un año,
no escriba la edad en meses. Solo escriba 0.
Edad (en años)
China
Otra de las islas
del Pacífico –
Escriba, por ejemplo,
tongano, fiyiano,
de las Islas
Marshall, etc. C
Año de nacimiento
Alguna otra raza – Escriba la raza o el origen. C
§.1!R¤
4
13160056
Persona 4
➜ NOTA: Conteste AMBAS preguntas, la Pregunta
5 sobre origen hispano y la Pregunta 6 sobre raza.
Para este censo, origen hispano no es una raza.
1
¿Cuál es el nombre de la Persona 4?
5
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
¿Es la Persona 4 de origen hispano, latino o
español?
No, no es de origen hispano, latino o español
Sí, mexicano, mexicanoamericano, chicano
Nombre
Inicial
Sí, puertorriqueño
Sí, cubano
2
Sí, de otro origen hispano, latino o español – Escriba,
por ejemplo, salvadoreño, dominicano, colombiano,
guatemalteco, español, ecuatoriano, etc. C
¿Cómo está esta persona relacionada con la
Persona 1? Marque (X) UNA casilla.
Esposo(a) del sexo opuesto
Pareja no casada del sexo opuesto
6
Esposo(a) del mismo sexo
Pareja no casada del mismo sexo
¿Cuál es la raza de la Persona 4?
Marque (X) una o más casillas Y escriba los orígenes.
Blanca – Escriba, por ejemplo, alemán, irlandés, inglés,
italiano, libanés, egipcio, etc. C
Hijo(a) biológico(a) o de sangre
Hijo(a) adoptivo(a)
Hijastro(a)
Negra o afroamericana – Escriba, por ejemplo,
afroamericano, jamaiquino, haitiano, nigeriano, etíope,
somalí, etc. C
Hermano(a)
Padre o madre
Nieto(a)
Indígena de las Américas o nativa de Alaska – Escriba el
nombre de la(s) tribu(s) en la(s) que está inscrita o la(s)
tribu(s) principal(es), por ejemplo, Navajo Nation,
Blackfeet Tribe, maya, azteca, Native Village of Barrow
Inupiat Traditional Government, Nome Eskimo
Community, etc. C
Suegro(a)
Yerno o nuera
Otro pariente
Roommate o compañero(a) de casa
Hijo(a) foster
Otra persona que no es pariente
3
¿Cuál es el sexo de la Persona 4?
Marque (X) UNA casilla.
Masculino
4
Femenino
Escriba los números en las casillas.
Mes
Día
Vietnamita
Nativa de Hawái
Filipina
Coreana
Samoana
India asiática
Japonesa
Chamorra
Otra asiática –
Escriba, por
ejemplo,
pakistaní,
camboyano,
hmong, etc. C
¿Cuál es la edad de la Persona 4 y cuál es su
fecha de nacimiento? Para bebés menores de un año,
no escriba la edad en meses. Solo escriba 0.
Edad (en años)
China
Otra de las islas
del Pacífico –
Escriba, por ejemplo,
tongano, fiyiano,
de las Islas
Marshall, etc. C
Año de nacimiento
Alguna otra raza – Escriba la raza o el origen. C
§.1!Y¤
5
13160064
Persona 5
➜ NOTA: Conteste AMBAS preguntas, la Pregunta
5 sobre origen hispano y la Pregunta 6 sobre raza.
Para este censo, origen hispano no es una raza.
1
¿Cuál es el nombre de la Persona 5?
5
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
¿Es la Persona 5 de origen hispano, latino o
español?
No, no es de origen hispano, latino o español
Sí, mexicano, mexicanoamericano, chicano
Nombre
Inicial
Sí, puertorriqueño
Sí, cubano
2
Sí, de otro origen hispano, latino o español – Escriba,
por ejemplo, salvadoreño, dominicano, colombiano,
guatemalteco, español, ecuatoriano, etc. C
¿Cómo está esta persona relacionada con la
Persona 1? Marque (X) UNA casilla.
Esposo(a) del sexo opuesto
Pareja no casada del sexo opuesto
6
Esposo(a) del mismo sexo
Pareja no casada del mismo sexo
¿Cuál es la raza de la Persona 5?
Marque (X) una o más casillas Y escriba los orígenes.
Blanca – Escriba, por ejemplo, alemán, irlandés, inglés,
italiano, libanés, egipcio, etc. C
Hijo(a) biológico(a) o de sangre
Hijo(a) adoptivo(a)
Hijastro(a)
Negra o afroamericana – Escriba, por ejemplo,
afroamericano, jamaiquino, haitiano, nigeriano, etíope,
somalí, etc. C
Hermano(a)
Padre o madre
Nieto(a)
Indígena de las Américas o nativa de Alaska – Escriba el
nombre de la(s) tribu(s) en la(s) que está inscrita o la(s)
tribu(s) principal(es), por ejemplo, Navajo Nation,
Blackfeet Tribe, maya, azteca, Native Village of Barrow
Inupiat Traditional Government, Nome Eskimo
Community, etc. C
Suegro(a)
Yerno o nuera
Otro pariente
Roommate o compañero(a) de casa
Hijo(a) foster
Otra persona que no es pariente
3
¿Cuál es el sexo de la Persona 5?
Marque (X) UNA casilla.
Masculino
4
Femenino
Escriba los números en las casillas.
Mes
Día
Vietnamita
Nativa de Hawái
Filipina
Coreana
Samoana
India asiática
Japonesa
Chamorra
Otra asiática –
Escriba, por
ejemplo,
pakistaní,
camboyano,
hmong, etc. C
¿Cuál es la edad de la Persona 5 y cuál es su
fecha de nacimiento? Para bebés menores de un año,
no escriba la edad en meses. Solo escriba 0.
Edad (en años)
China
Otra de las islas
del Pacífico –
Escriba, por ejemplo,
tongano, fiyiano,
de las Islas
Marshall, etc. C
Año de nacimiento
Alguna otra raza – Escriba la raza o el origen. C
§.1!a¤
6
13160072
➜
Si hay más de cinco personas que están viviendo o quedándose aquí, escriba sus nombres en letra de
molde en los espacios para las personas de la 6 a la 12. Es posible que lo llamemos para obtener más
información sobre ellos. C
Persona 6
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
Sexo
Masculino
Femenino
Nombre
Inicial
Nombre
Inicial
Nombre
Inicial
Nombre
Inicial
Nombre
Inicial
Nombre
Inicial
Nombre
Inicial
Edad (en años)
Persona 7
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
Sexo
Masculino
Femenino
Edad (en años)
Persona 8
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
Sexo
Masculino
Femenino
Edad (en años)
Persona 9
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
Sexo
Masculino
Femenino
Edad (en años)
Persona 10
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
Sexo
Masculino
Femenino
Edad (en años)
Persona 11
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
Sexo
Masculino
Femenino
Edad (en años)
Persona 12
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
Sexo
Masculino
Femenino
§.1!i¤
Edad (en años)
7
13160080
Vivienda
➜
Por favor, conteste las siguientes preguntas
sobre la casa, apartamento o casa móvil en la
dirección indicada en la etiqueta.
1
¿Cuál describe mejor este edificio?
Incluya todos los apartamentos, pisos, etc. aunque
estén desocupados.
A
Conteste las preguntas 4 a 5 si esta es una CASA
O CASA MÓVIL; de lo contrario, PASE a la
pregunta 6a.
4
¿En cuántos acres está situada esta casa o casa
móvil?
Una casa móvil
Menos de un acre ➔ PASE a la pregunta 6a
Una casa separada de cualquier otra casa
1 a 9.9 acres
Una casa unida a una o más casas
10 acres o más
Un edificio con 2 apartamentos
Un edificio con 3 o 4 apartamentos
5
Un edificio con 5 a 9 apartamentos
2
EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuánto fue el total
de las ventas realizadas de todos los productos
agrícolas de esta propiedad?
Un edificio con 10 a 19 apartamentos
Cero
Un edificio con 20 a 49 apartamentos
$1 a $999
Un edificio con 50 apartamentos o más
$1,000 a $2,499
Bote o barco, vehículo recreativo, van, etc.
$2,500 a $4,999
$5,000 a $9,999
Aproximadamente, ¿cuándo se construyó
originalmente este edificio?
2000 ó después –
Especifique el año C
$10,000 ó más
6
1990 a 1999
a. ¿Cuántas habitaciones separadas hay en esta
casa, apartamento o casa móvil?
Las habitaciones deben estar separadas por arcos o
paredes que se extienden hacia fuera por lo menos
seis pulgadas y van desde el piso hasta el techo.
• INCLUYA dormitorios, cocinas, salas, etc.
• NO INCLUYA baños, terrazas, balcones, entradas,
pasillos, o sótanos sin terminar.
1980 a 1989
1970 a 1979
Número de habitaciones
1960 a 1969
1950 a 1959
1940 a 1949
b. ¿Cuántas de estas habitaciones son
dormitorios? Cuente como dormitorios las
habitaciones que usted incluiría en un anuncio si esta
casa, apartamento o casa móvil estuviera a la venta o
para alquiler. Si es un estudio/apartamento sin
dormitorios separados, escriba “0”.
1939 ó antes
3
¿Cuándo se mudó la Persona 1 (listada en la
página 2) a esta casa, apartamento o casa móvil?
Mes
Año
§.1!q¤
Número de dormitorios
8
13160098
Vivienda (continuación)
7
¿Tiene esta casa, apartamento o casa móvil –
Sí
11 ¿Tiene usted o algún otro miembro de este
hogar acceso a la Internet a través de un –
No
a. Plan de datos celulares para
un smartphone u otro aparato
móvil?
a. agua caliente y fría por tubería?
b. una bañera o ducha?
No
b. Servicio de Internet de banda
ancha (alta velocidad) tal como
servicio de cable, fibra óptica, o
DSL instalado en este hogar?
c. fregadero con llave del agua?
d. una estufa para cocinar?
8
Sí
e. un refrigerador?
c. Servicio de Internet por satélite
instalado en este hogar?
¿Puede usted o algún miembro del hogar hacer y
recibir llamadas telefónicas cuando está en esta
casa, este apartamento, o esta casa móvil?
Incluya llamadas hechas con teléfonos celulares,
teléfonos fijos o cualquier otro tipo de teléfono.
d. Servicio de Internet de conexión
Dial Up instalado en este hogar?
e. Algún otro servicio?
Especifique el servicio: C
Sí
No
9
12 ¿Cuántos automóviles, vans, o camiones hay en
En esta casa, apartamento o casa móvil, ¿tiene o
usa usted o algún otro miembro de este hogar
alguno de los siguientes tipos de computadoras?
Sí
su casa para uso de los miembros de este hogar?
No cuente camiones que puedan cargar más de
una tonelada.
No
Ninguno
a. Computadora de escritorio o
laptop
1
b. Smartphone
2
c. Tableta u otra computadora de
mano inalámbrica
3
4
d. Algún otro tipo de
computadora Especifique: C
5
6 ó más
10 En esta casa, apartamento o casa móvil, ¿tiene
13 ¿Cuál COMBUSTIBLE es el que MÁS se utiliza para
calentar esta casa, apartamento o casa móvil?
usted o algún otro miembro de este hogar
acceso a Internet?
Gas de una tubería subterránea que sirve al
vecindario
Sí, pagando a una compañía de teléfonos
celulares o proveedor de servicio de Internet
Gas embotellado, en tanque o petróleo líquido
Sí, sin pagar a una compañía de teléfonos celulares
o proveedor de servicio de Internet ➔ PASE a la
pregunta 12
Electricidad
Aceite combustible, queroseno, etc.
No hay acceso a Internet en esta casa, apartamento
o casa móvil ➔ PASE a la pregunta 12
Carbón o coque
Leña
Energía solar
Otro combustible
No se utiliza combustible
.1!¥¤
9
13160106
Vivienda (continuación)
14 a. EL MES PASADO, ¿cuánto fue el costo de
16 ¿Es esta casa, apartamento o casa móvil parte de
un condominio?
electricidad para esta casa, apartamento o
casa móvil?
Sí ➔ ¿Cuánto es la cuota mensual de
condominio? Para inquilinos: conteste
solo si paga la cuota de condominio
además del alquiler; de lo contrario,
marque el cuadrado "Ninguna".
Costo el mes pasado – Dólares
$
.00
,
O
Cantidad mensual – Dólares
Incluido en el alquiler o cuota de condominio
$
No hay cargo o no se utiliza electricidad
.00
,
O
b. EL MES PASADO, ¿cuánto fue el costo de gas
para esta casa, apartamento o casa móvil?
Ninguna
Costo el mes pasado – Dólares
$
.00
,
No
17 ¿Es esta casa, apartamento o casa móvil –
Marque (X) UNA casilla.
O
Propiedad suya o de alguien en este hogar con
una hipoteca o préstamo? Incluya préstamos
sobre el valor líquido de la casa.
Incluido en el alquiler o cuota de condominio
Incluido en el pago de electricidad anotado arriba
Propiedad suya o de alguien en este hogar libre
y sin deuda (sin una hipoteca o préstamo)?
No hay cargo o no se utiliza gas
Alquilada?
c. EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuánto fue el
costo de agua y alcantarillado o desagðe para
esta casa, apartamento o casa móvil?
Si ha vivido aquí menos de 12 meses, haga un
estimado del costo.
Costo en los últimos 12 meses – Dólares
$
Ocupada sin pago de
alquiler? ➔ PASE a la sección
B
.00
,
C
Conteste las preguntas 18a y b si esta casa,
apartamento o casa móvil está ALQUILADA.
De lo contrario, PASE a la pregunta 19.
O
Incluido en el alquiler o cuota de condominio
18 a. ¿Cuánto es el alquiler mensual para esta casa,
apartamento o casa móvil?
No hay cargo
Cantidad mensual – Dólares
d. EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuánto fue el
costo de carbón, queroseno,aceite, leña, etc.,
para esta casa, apartamento o casa móvil?
Si ha vivido aquí menos de 12 meses, haga un
estimado del costo.
$
,
b. ¿Incluye el alquiler mensual algunas comidas?
Costo en los últimos 12 meses – Dólares
Sí
$
.00
,
No
O
Incluido en el alquiler o cuota de condominio
No hay cargo o no se utilizan estos combustibles
15 EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿recibióusted o
algún otro miembro de este hogar beneficios del
gobierno por medio del Programa de Cupones de
Alimentos o SNAP (el Programa de Asistencia
Nutricional Suplementaria)? NO incluya WIC, ni el
Programa de Almuerzos Escolares, ni ayuda de bancos
de alimentos.
Sí
No
§.1"’¤
.00
10
13160114
Vivienda (continuación)
C
c. ¿Incluye el pago mensual regular de la hipoteca
los pagos de impuestos sobre bienes raíces para
ESTA propiedad?
Conteste las preguntas 19 a 23 si usted u otra
persona en este hogar ES DUEÑO de esta casa,
apartamento o casa móvil, o lo ESTÁ
COMPRANDO. De lo contrario, PASE a la
sección E .
Sí, se incluyen los impuestos en el pago
de la hipoteca
No, los impuestos se pagan por separado
o no se requieren impuestos
19 ¿Por cuánto cree usted que se vendería esta casa
y el terreno, apartamento, o casa móvil y el lote si
estuviera para la venta?
d. ¿Incluye el pago mensual regular de la hipoteca
los pagos de la prima por concepto de seguro
contra incendios, riesgos e inundaciones para
ESTA propiedad?
Valor – Dólares
$
,
.00
,
Sí, se incluye el seguro en el pago de la hipoteca
No, el seguro se paga por separado, o no se
tiene seguro
20 ¿Cuánto es el total anual de los impuestos de
bienes raíces sobre ESTA propiedad?
23 a. ¿Tiene usted o algún otro miembro de este
hogar una segunda hipoteca o un préstamo
sobre el valor líquido (Home Equity Loan) de
ESTA propiedad?
Valor – Dólares
$
.00
,
Sí, un préstamo sobre el valor líquido de esta
propiedad
O
Sí, una segunda hipoteca
Ninguno
Sí, una segunda hipoteca y un préstamo sobre
el valor líquido de esta propiedad
21 ¿Cuánto es el pago anual de la prima por concepto
de seguro contra incendios, riesgos e
inundaciones para ESTA propiedad?
No ➔ PASE a la sección
Valor – Dólares
$
b. ¿Cuánto es el pago mensual regular de todas las
segundas hipotecas y todos los préstamos sobre
el valor líquido de ESTA propiedad?
.00
,
D
Cantidad mensual – Dólares
O
$
Ninguno
,
.00
O
22 a. ¿Tiene usted o algún miembro de este hogar
No se requiere ningún pago regular
una hipoteca, una escritura de fideicomiso,
contrato de compra, o alguna deuda de este
tipo sobre ESTA propiedad?
Sí, hipoteca, escritura de fideicomiso, o alguna
deuda de este tipo
D
Conteste la pregunta 24 si ésta es una CASA
MÓVIL. De lo contrario, PASE a la sección E .
Sí, contrato de compra
No ➔ PASE a la pregunta 23a
24 ¿Cuánto es el total del costo anual de los
impuestos a los bienes personales, la renta del lote,
los costos de registro o inscripción y los costos de
licencias para ESTA casa móvil y su lote?
No incluya los impuestos sobre bienes raíces.
b. ¿Cuánto es el pago mensual regular de la
hipoteca sobre ESTA propiedad? Incluya sólo el
pago de la PRIMERA hipoteca o contrato de compra.
Cantidad mensual – Dólares
$
,
Cantidad anual – Dólares
.00
$
,
.00
O
No se requiere ningún pago regular ➔ PASE
a la pregunta 23a
§.1"/¤
E
11
Conteste las preguntas sobre la PERSONA 1 en la
próxima página si usted listó al menos una persona
en la página 2. De lo contrario, PASE a la página 28
para las instrucciones de envío por correo.
13160122
Persona 1
➜
Por favor, copie el nombre de la Persona 1 que
aparece en la página 2. Luego, continúe
contestando las siguientes preguntas.
b. ¿A qué grado o nivel escolar asistía esta
persona? Marque (X) UNA casilla.
Pre-escolar o pre-kinder
Apellido
Kindergarten
Nombre
7
Grado 1 al 12 – Especifique
grado 1-12 C
Inicia
Estudios universitarios al nivel de licenciatura
(freshman a senior)
¿Dónde nació esta persona?
Escuela graduada o profesional más allá de una
licenciatura universitaria (por ejemplo, un
programa de Maestría o Doctorado o una escuela
de medicina o leyes)
En los Estados Unidos – Escriba en letra de molde
el nombre del estado.
Fuera de los Estados Unidos – Escriba en letra de
molde el nombre del país extranjero, o Puerto Rico,
Guam, etc.
11 ¿Cuál es el título o nivel escolar más alto que esta
persona ha COMPLETADO? Marque (X) UNA casilla.
Si está matriculada actualmente, marque el grado
escolar anterior o el título más alto recibido.
NO HA COMPLETADO NINGÚN GRADO
No ha completado ningún grado
8
¿Es esta persona ciudadana de los
Estados Unidos?
PRE-ESCOLAR O PRE-KINDER HASTA GRADO 12
Pre-escolar o pre-kinder
Sí, nació en los Estados Unidos ➔ PASE a la
pregunta 10a
Kindergarten
Sí, nació en Puerto Rico, Guam, las Islas Vírgenes
de los Estados Unidos o las Islas Marianas del Norte
Grado 1 al 11 – Especifique
grado 1-11 C
Sí, nació en el extranjero de padre o madre que es
ciudadano(a) de los EE.UU.
Sí, es ciudadana de los Estados Unidos por
naturalización – Escriba el año de
naturalización C
Grado 12, SIN DIPLOMA
GRADUADO(A) DE ESCUELA SECUNDARIA O
PREPARATORIA
Diploma de escuela secundaria o preparatoria
No, no es ciudadana de los Estados Unidos
9
GED o examen equivalente
UNIVERSIDAD O ALGUNOS CRÉDITOS
UNIVERSITARIOS
¿Cuándo vino esta persona a vivir a los
Estados Unidos? Si esta persona vino a vivir a los
Estados Unidos más de una vez, escriba el último año.
Algunos créditos universitarios, pero menos
de 1 año de créditos universitarios
Año
1 año o más de créditos universitarios, sin título
Título asociado universitario (por ejemplo: AA, AS)
10 a. En cualquier momento DURANTE LOS ÚLTIMOS
3 MESES, ¿ha estudiado esta persona en una
escuela o universidad? Incluya sólo pre-escolar
o pre-kinder, kindergarten, escuela elemental,
enseñanza en el hogar y escuela que conduce a un
diploma de escuela secundaria o título universitario.
DESPUÉS DEL TÍTULO DE LICENCIATURA
UNIVERSITARIA
Título de maestría (por ejemplo: MA, MS, MEng,
MEd, MSW, MBA)
No, no ha estudiado durante los últimos 3
meses ➔ PASE a la pregunta 11
Título profesional más allá de un título de licenciatura
universitaria (por ejemplo: MD, DDS, DVM, LLB, JD)
Escuela o universidad pública
Título de doctorado (por ejemplo: PhD, EdD)
Escuela o universidad privada o enseñanza
en el hogar
§.1"7¤
Título de licenciatura universitaria
(por ejemplo: BA, BS)
12
13160130
Persona 1 (continuación)
F
Conteste la pregunta 12 si esta persona tiene un
título de licenciatura universitaria o más alto. De
lo contrario, PASE a la pregunta 13.
15 a. ¿Vivía esta persona en esta casa o apartamento
hace 1 año?
Persona es menor de 1 año de edad ➔ PASEa la
pregunta 16
Sí, en esta casa ➔ PASE a la pregunta 16
No, fuera de los Estados Unidos y Puerto Rico –
Escriba en letra de molde a continuación el nombre
del país extranjero o Islas Vírgenes de los EE.UU.,
Guam, etc.; luego PASE a la pregunta 16
12 Esta pregunta se enfoca en el TÍTULO DE
LICENCIATURA UNIVERSITARIA de esta persona.
Por favor, escriba en letra de molde el título
específico de la concentración de estudio de
cualquier TÍTULO DE LICENCIATURA
UNIVERSITARIA específico(s) que esta persona
recibió. (Por ejemplo: ingeniería química, enseñanza
de educación primaria, o psicología organizacional)
No, en una casa diferente en los Estados Unidos
o Puerto Rico
b. ¿Dónde vivía esta persona hace 1 año?
Dirección (Número y nombre de la calle)
13 ¿Cuál es la ascendencia u origen étnico de esta
Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de correos
persona?
Nombre del condado de los Estados Unidos
o municipio en Puerto Rico
(Por ejemplo: italiana, jamaicana, africana americana,
camboyana, de Cabo Verde, noruega, dominicana,
franco-canadiense, haitiana, coreana, libanesa, polaca,
nigeriana, mexicana, taiwanesa, ucraniana, entre otras.)
Nombre del estado de los
Estados Unidos o anote
Puerto Rico
14 a. En su hogar, ¿habla esta persona un idioma
que no sea inglés?
Código Postal
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 15a
16 ¿Tiene esta persona cobertura ACTUALMENTE de
cualquiera de los siguientes tipos de seguros de
salud o planes de cobertura de seguro de salud?
Marque “Sí” o “No” para CADA tipo de cobertura en
las respuestas a-h.
b. ¿Qué idioma es ese?
a. Seguro a través de su empleador o
sindicato (union), actual o previo, (de
esta persona o de cualquier otro
miembro de la familia)
Por ejemplo: coreano, italiano, español, vietnamés
c. ¿Cuán bien habla esta persona el inglés?
b. Seguro adquirido directamente de una
compañía de seguro (por esta persona
o por cualquier otro miembro de la familia)
Muy bien
c. Medicare, para personas que tienen 65
años o más, o personas con ciertos
impedimentos
Bien
No bien
d. Medicaid, Medical Assistance o cualquier
tipo de plan de asistencia gubernamental
para esas personas con un ingreso bajo
o incapacidad
No habla inglés
e. TRICARE u otro seguro de salud militar
f. VA (se ha registrado en el sistema de
cuidado de salud militar de la VA)
g. Servicio de Salud Indio (Indian Health Service)
h. Cualquier otro tipo de seguro de salud
o plan de cobertura de seguro de
salud – Especifique C
§.1"?¤
13
Sí
No
13160148
Persona 1 (continuación)
G
Conteste la pregunta 17a si esta persona tiene
seguro de salud. De lo contrario, PASE a la
pregunta 18a.
17 a. ¿Tiene este plan una prima o cuota?
I
Conteste la pregunta 20 si esta persona tiene 15
años o más. De lo contrario, PASE a las preguntas
para la Persona 2 en la página 19.
20 Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona dificultad para
hacer diligencias o mandados sola, tal como ir al
consultorio de un médico o ir de compras?
Una prima o cuota es una cantidad fija de dinero
que se paga regularmente para la cobertura de salud.
No incluye los copagos, deducibles ni otros gastos,
tales como los costos de las medicinas recetadas.
Sí
Sí
No
No ➔ PASE a la pregunta 18a
b. ¿Recibe esta persona o algún otro miembro
de la familia un crédito fiscal o subsidio
basado en el ingreso de la familia como ayuda
para pagar la prima o cuota?
21 ¿Cuál es el estado civil de esta persona?
Casada actualmente
Viuda
Sí
Divorciada
No
Separada
18 a. ¿Es esta persona sorda o tiene él/ella una
Nunca se ha casado ➔ PASE a la sección
dificultad seria para oír?
Sí
J
22 En los PASADOS 12 MESES, ¿esta persona –
No
Sí
b. ¿Es esta persona ciega o tiene él/ella una
dificultad seria para ver aunque lleve puestos
espejuelos o lentes?
No
a. se casó?
b. enviudó?
c. se divorció?
Sí
No
23 ¿Cuántas veces ha estado casada esta persona?
H
Conteste las preguntas 19a – c si esta persona
tiene 5 años o más. De lo contrario, PASE a las
preguntas para la Persona 2 en la página 19.
Una vez
Dos veces
Tres veces o más
19 a. Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona una dificultad
seria para concentrarse, recordar o tomar
decisiones?
24 ¿En qué año se casó la última vez esta persona?
Año
Sí
No
b. ¿Tiene esta persona una dificultad seria para
caminar o subir las escaleras?
Sí
No
c. ¿Tiene esta persona dificultad para vestirse
o bañarse?
Sí
No
§.1"Q¤
14
13160155
Persona 1 (continuación)
J
Conteste la pregunta 25 si esta persona es del
sexo femenino y tiene de 15 a 50 años de edad.
De lo contrario, PASE a la pregunta 26a.
27 ¿Ha estado esta persona alguna vez en el servicio
militar activo en las Fuerzas Armadas, la Reserva
Militar o la Guardia Nacional de los
Estados Unidos? Marque (X) UNA casilla.
Nunca estuvo en el servicio militar ➔ PASE a la
pregunta 30a
Servicio activo solamente para entrenamiento
de la Reserva Militar o la Guardia Nacional ➔ PASE
a la pregunta 29a
25 En los ÚLTIMOS 12 MESES, ¿ha dado a luz esta
persona?
Sí
En servicio activo ahora
No
En servicio activo en el pasado, pero no ahora
26 a. ¿Tiene esta persona algún nieto menor de 18
años que viva en esta casa o apartamento?
28 ¿Cuándo estuvo esta persona en servicio militar
activo en las Fuerzas Armadas de los Estados
Unidos? Marque (X) una casilla para CADA período
durante el cual esta persona estuvo en servicio militar,
aunque fuera sólo por parte del período.
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 27
Septiembre del 2001 ó después
b. ¿Es este abuelo actualmente responsable de
la mayoría de las necesidades básicas de
algunos de sus nietos menores de 18 años
que viven en esta casa o apartamento?
Agosto del 1990 a agosto del 2001
(incluyendo la Guerra del Golfo Pérsico)
Mayo del 1975 a julio del 1990
Sí
Época de Vietnam (agosto del 1964 a abril del 1975)
No ➔ PASE a la pregunta 27
Guerra de Corea (julio del 1950 a enero del 1955)
c. ¿Cuánto tiempo hace que este abuelo es
responsable de estos nietos? Si este abuelo es
responsable económicamente de más de un nieto,
conteste la pregunta para el nieto del cual haya sido
responsable por más tiempo.
Segunda Guerra Mundial
(diciembre del 1941 a diciembre del 1946)
Febrero del 1955 a julio del 1964
Enero del 1947 a junio del 1950
Menos de 6 meses
Noviembre del 1941 ó antes
6 a 11 meses
1 ó 2 años
29 a. ¿Tiene esta persona una clasificación de
3 ó 4 años
incapacidad de la VA relacionada con el
servicio?
Sí (tal como 0%, 10%, 20%, ..., 100%)
5 años o más
No ➔ PASE a la pregunta 30a
b. ¿Qué por ciento de incapacidad relacionada
con el servicio militar tiene esta persona?
0 por ciento
10 ó 20 por ciento
30 ó 40 por ciento
50 ó 60 por ciento
70 por ciento o más
§.1"X¤
15
13160163
Persona 1 (continuación)
30 a. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
algún trabajo por paga en un empleo
(o negocio)?
K
Conteste la pregunta 33 si marcó "Automóvil,
camión o van" en la pregunta 32. De lo contrario,
PASE a la pregunta 34.
Sí ➔ PASE a la pregunta 31
No – No trabajó (o está retirada)
33 ¿Cuántas personas, incluyendo a esta persona,
usualmente viajaron al trabajo en el automóvil,
camión o van LA SEMANA PASADA?
b. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
CUALQUIER trabajo por paga, incluso aunque
fuese por una hora?
Persona(s)
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 36a
31 ¿En qué lugar trabajó esta persona LA SEMANA
PASADA? Si esta persona trabajó en más de un
lugar, escriba en letra de molde la dirección donde
él o ella trabajó la mayor parte de la semana.
34 LA SEMANA PASADA, ¿a qué hora usualmente
comenzó esta persona su viaje al trabajo?
Hora
Minutos
:
a. Dirección (Número y nombre de la calle)
a.m.
p.m.
Si no sabe la dirección exacta, dé una descripción
de la localización, tal como el nombre del edificio,
calle o intersección más cercana.
b. Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de
correos
35 ¿Cuántos minutos le tomó a esta persona
c. ¿Está localizado el lugar de trabajo dentro de
los límites de esa ciudad o pueblo?
L
usualmente ir de su hogar al trabajo LA SEMANA
PASADA?
Minutos
Sí
Conteste las preguntas 36 – 39 si esta persona NO
trabajó la semana pasada. De lo contrario, PASE a
la pregunta 40a.
No, fuera de los límites de la ciudad/pueblo
d. Nombre del condado de los Estados Unidos
36 a. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
suspendida (on layoff) o la descansaron de un
empleo?
Sí ➔ PASE a la pregunta 36c
e. Nombre del estado o país extranjero
No
b. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
ausente TEMPORALMENTE de su empleo o
negocio?
f. Código Postal
Sí, de vacaciones, enfermedad temporal,
licencia por maternidad, otras razones
personales o relacionadas con la familia,
mal tiempo, etc. ➔ PASE a la pregunta 39
32 ¿Cómo llegó usualmente esta persona al trabajo
LA SEMANA PASADA? Marque (X) UNA casilla
para el medio de transporte que utilizó por más
distancia.
Automóvil, camión o van
Taxi
Autobús
Motocicleta
Tren subterráneo o elevado
Bicicleta
Tren de viajes largos
o de cercanías
Caminó
Tren ligero, tranvía
o tranvía eléctrico
Trabajó en el
hogar ➔ PASE
a la pregunta 40a
Lancha (ferry)
Otro método
§.1"‘¤
No ➔ PASE a la pregunta 37
c. ¿Se le ha informado a esta persona que será
llamada de nuevo a trabajar dentro de los
próximos 6 meses O se le ha dado una fecha
para regresar al trabajo?
Sí ➔ PASE a la pregunta 38
No
16
13160171
Persona 1 (continuación)
37 Durante las ÚLTIMAS 4 SEMANAS, ¿ha estado
esta persona buscando trabajo ACTIVAMENTE?
M
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 39
42 DESCRIPCIÓN DEL EMPLEO
La serie de preguntas que sigue es sobre el tipo de
empleo que esta persona tenía la semana pasada.
Si esta persona tenía más de un empleo, describa el
empleo en el cual trabajó más horas. Si esta persona
no trabajó la semana pasada, describa el empleo más
reciente en los últimos cinco años.
38 LA SEMANA PASADA, ¿hubiera podido esta
persona comenzar un empleo si se le hubiera
ofrecido uno, o hubiera podido regresar al
trabajo si se le hubiera llamado de nuevo?
Sí, hubiera podido ir a trabajar
a. ¿Cuál de las siguientes opciones describe
mejor el empleo de esta persona la semana
pasada o el empleo más reciente en los últimos
5 años? Marque (X) UNA casilla.
No, debido a una enfermedad temporal propia
No, debido a otras razones (en la escuela, etc.)
EMPLEADO DEL SECTOR PRIVADO
39 ¿Cuándo trabajó esta persona por última vez,
aunque fuera por unos pocos días?
Compañía u organización con fines de lucro
En los últimos 12 meses
Hace 1 a 5 años ➔ PASE a la sección
Conteste las preguntas 42a – f si esta persona
trabajó durante los últimos 5 años. De lo
contrario, PASE a la pregunta 43.
Organización sin fines de lucro (incluso
las organizaciones exentas de impuestos y
las organizaciones caritativas)
M
GOVERNMENT EMPLOYEE
Hace más de 5 años o nunca trabajó ➔ PASE
a la pregunta 43
Gobierno local (por ejemplo: distrito
escolar de la ciudad o condado)
40 a. ¿Durante los ÚLTIMOS 12 MESES (52 semanas),
Gobierno estatal (incluso universidades
estatales)
¿trabajó esta persona TODAS las semanas?
Incluya como trabajo vacaciones pagadas,
licencia por enfermedad pagada y servicio en
las Fuerzas Armadas.
Servicio activo en las Fuerzas Armadas de
los EE. UU. o en el Cuerpo de Comisionados
Sí ➔ PASE a la pregunta 41
Empleado civil del gobierno federal
No
EMPLEADO POR CUENTA PROPIA U OTRO
Propietario(a) de un negocio, una práctica
profesional o una finca no incorporada
b. Durante los ÚLTIMOS 12 MESES (52 semanas),
¿cuántas SEMANAS trabajó esta persona?
Incluya vacaciones o licencias pagadas e
incluya semanas en que esta persona trabajó
solo por unas pocas horas.
Propietario(a) de un negocio, una práctica
profesional o una finca incorporada
Trabajó sin paga en un negocio o finca de la
familia con fines de lucro 15 horas o más a
la semana
Semanas
b. ¿Cuál era el nombre del empleador, negocio,
agencia o rama de las Fuerzas Armadas de
esta persona?
41 En las SEMANAS TRABAJADAS durante los
ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuántas horas trabajó
usualmente esta persona cada SEMANA?
Horas usualmente trabajadas cada SEMANA
c. ¿Qué tipo de negocio o industria era este?
Incluya la actividad, producto o servicio principal
que se ofrecía en el lugar de empleo. (Por ejemplo:
escuela primaria, construcción residencial)
d. ¿Era este(a) principalmente de:
Marque (X) UNA casilla.
manufactura?
comercio al por mayor?
comercio al por menor?
otro (agricultura, construcción, servicio,
gobierno, etc.)?
§.1"h¤
17
13160189
Persona 1 (continuación)
e. ¿Cuál era la ocupación principal de esta persona?
(Por ejemplo: maestro[a] de 4to grado, plomero[a]
principiante)
d. Seguro Social o retiro para personal de los
ferrocarriles.
Sí ➔
No
f. Describa las actividades o deberes más
importantes de esta persona. (Por ejemplo:
dar clases y evaluar a los estudiantes y planificar
lecciones, montar e instalar tramos de tubería y
revisar los planes de construcción para las
especificaciones del trabajo)
$
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
e. Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI).
Sí ➔
No
$
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
f. Cualquier pago de asistencia o bienestar
público (welfare) de la oficina de bienestar
estatal o local.
43 INGRESO EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES
Sí ➔
Marque (X) la casilla "Sí" por cada tipo de ingreso que
recibió y anote el mejor estimado de la CANTIDAD TOTAL
recibida durante los ÚLTIMOS 12 MESES. (NOTA: Los
"últimos 12 meses" es el período desde la fecha de hoy
hace un año hasta hoy.)
No
Si el ingreso neto fue una pérdida, marque el cuadrado
"Pérdida" a la derecha de la cantidad en dólares.
Para ingreso recibido en conjunto, informe la parte que
le corresponde a cada persona; o, si eso no es posible,
informe la cantidad total bajo una sola persona y marque
el cuadrado"No" para la otra persona.
a. Jornales, sueldos/salarios, comisiones, bonos
o propinas de todos los empleos. Informe la
cantidad antes de aplicarse las deducciones por
impuestos, bonos, cuotas y otras cosas.
$
No
,
,
.00
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
$
No
,
,
.00
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
No
,
,
Ó
.00
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
§.1"z¤
$
No
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
.00
,
Sí ➔
$
No
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
.00
,
los ÚLTIMOS 12 MESES? Sume las cantidades
anotadas en las preguntas 43a – 43h; reste cualquier
pérdida. Si el ingreso neto fue una pérdida, anote la
cantidad y marque (X) la casilla "Pérdida" al lado de
la cantidad.
Ninguno
$
Sí ➔
44 ¿Cuál fue el ingreso total de esta persona durante
Pérdida
c. Intereses, dividendos, ingreso neto por rentas,
ingreso por derechos de autor, o ingreso por
herencias y fideicomisos. Informe aun cantidades
pequeñas acreditadas a una cuenta.
Sí ➔
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
h. Alguna otra fuente de ingreso recibido
regularmente, tal como pagos de la
Administración de Veteranos (VA),
compensación por desempleo, pensión para
hijos menores, pensión alimenticia, o pensión
de su ex pareja. NO incluya pagos de mayor
cantidad recibidos una sola vez, tal como dinero de
una herencia o venta de una casa.
b. Ingreso de empleo por cuenta propia en su
negocio no agrícola o finca comercial, ya sea
como propietario único o en sociedad.
Informe el ingreso NETO después de descontar
los gastos de negocio.
Sí ➔
.00
,
g. Ingreso por retiro, pensiones, ingreso por
discapacidad o por ser esposo(a) sobreviviente.
Incluya ingresos de un empleador o sindicato previo,
retiros o distribuciones periódicas de una cuenta
individual de retiro (IRA, por sus siglas en inglés),
una IRA no deducible (Roth IRA), un plan 401(k),
403(b) u otras cuentas diseñadas específicamente
para la jubilación. No incluya el Seguro Social.
Marque (X) la casilla "No" para mostrar los tipos de
ingresos NO recibidos.
Sí ➔
$
Pérdida
➜
18
$
,
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
.00
Pérdida
Continúe con las preguntas para la Persona 2 en
la próxima página. Si no hay nadie listado como la
Persona 2 en la página 3, PASE a la página 48 para
ver las instrucciones de envío por correo.
13160197
Persona 2
➜
Por favor, copie el nombre de la Persona 2 que
aparece en la página 3. Luego, continúe
contestando las siguientes preguntas.
b. ¿A qué grado o nivel escolar asistía esta
persona? Marque (X) UNA casilla.
Pre-escolar o pre-kinder
Apellido
Kindergarten
Nombre
7
Grado 1 al 12 – Especifique
grado 1-12 C
Inicia
Estudios universitarios al nivel de licenciatura
(freshman a senior)
¿Dónde nació esta persona?
Escuela graduada o profesional más allá de una
licenciatura universitaria (por ejemplo, un
programa de Maestría o Doctorado o una escuela
de medicina o leyes)
En los Estados Unidos – Escriba en letra de molde
el nombre del estado.
Fuera de los Estados Unidos – Escriba en letra de
molde el nombre del país extranjero, o Puerto Rico,
Guam, etc.
11 ¿Cuál es el título o nivel escolar más alto que esta
persona ha COMPLETADO? Marque (X) UNA casilla.
Si está matriculada actualmente, marque el grado
escolar anterior o el título más alto recibido.
NO HA COMPLETADO NINGÚN GRADO
No ha completado ningún grado
8
¿Es esta persona ciudadana de los
Estados Unidos?
PRE-ESCOLAR O PRE-KINDER HASTA GRADO 12
Pre-escolar o pre-kinder
Sí, nació en los Estados Unidos ➔ PASE a la
pregunta 10a
Kindergarten
Sí, nació en Puerto Rico, Guam, las Islas Vírgenes
de los Estados Unidos o las Islas Marianas del Norte
Grado 1 al 11 – Especifique
grado 1-11 C
Sí, nació en el extranjero de padre o madre que es
ciudadano(a) de los EE.UU.
Sí, es ciudadana de los Estados Unidos por
naturalización – Escriba el año de
naturalización C
Grado 12, SIN DIPLOMA
GRADUADO(A) DE ESCUELA SECUNDARIA O
PREPARATORIA
Diploma de escuela secundaria o preparatoria
No, no es ciudadana de los Estados Unidos
9
GED o examen equivalente
UNIVERSIDAD O ALGUNOS CRÉDITOS
UNIVERSITARIOS
¿Cuándo vino esta persona a vivir a los
Estados Unidos? Si esta persona vino a vivir a los
Estados Unidos más de una vez, escriba el último año.
Algunos créditos universitarios, pero menos
de 1 año de créditos universitarios
Año
1 año o más de créditos universitarios, sin título
Título asociado universitario (por ejemplo: AA, AS)
10 a. En cualquier momento DURANTE LOS ÚLTIMOS
3 MESES, ¿ha estudiado esta persona en una
escuela o universidad? Incluya sólo pre-escolar
o pre-kinder, kindergarten, escuela elemental,
enseñanza en el hogar y escuela que conduce a un
diploma de escuela secundaria o título universitario.
DESPUÉS DEL TÍTULO DE LICENCIATURA
UNIVERSITARIA
Título de maestría (por ejemplo: MA, MS, MEng,
MEd, MSW, MBA)
No, no ha estudiado durante los últimos 3
meses ➔ PASE a la pregunta 11
Título profesional más allá de un título de licenciatura
universitaria (por ejemplo: MD, DDS, DVM, LLB, JD)
Escuela o universidad pública
Título de doctorado (por ejemplo: PhD, EdD)
Escuela o universidad privada o enseñanza
en el hogar
§.1"¿¤
Título de licenciatura universitaria
(por ejemplo: BA, BS)
19
13160205
Persona 2 (continuación)
F
Conteste la pregunta 12 si esta persona tiene un
título de licenciatura universitaria o más alto. De
lo contrario, PASE a la pregunta 13.
15 a. ¿Vivía esta persona en esta casa o apartamento
hace 1 año?
Persona es menor de 1 año de edad ➔ PASEa la
pregunta 16
Sí, en esta casa ➔ PASE a la pregunta 16
No, fuera de los Estados Unidos y Puerto Rico –
Escriba en letra de molde a continuación el nombre
del país extranjero o Islas Vírgenes de los EE.UU.,
Guam, etc.; luego PASE a la pregunta 16
12 Esta pregunta se enfoca en el TÍTULO DE
LICENCIATURA UNIVERSITARIA de esta persona.
Por favor, escriba en letra de molde el título
específico de la concentración de estudio de
cualquier TÍTULO DE LICENCIATURA
UNIVERSITARIA específico(s) que esta persona
recibió. (Por ejemplo: ingeniería química, enseñanza
de educación primaria, o psicología organizacional)
No, en una casa diferente en los Estados Unidos
o Puerto Rico
b. ¿Dónde vivía esta persona hace 1 año?
Dirección (Número y nombre de la calle)
13 ¿Cuál es la ascendencia u origen étnico de esta
Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de correos
persona?
Nombre del condado de los Estados Unidos
o municipio en Puerto Rico
(Por ejemplo: italiana, jamaicana, africana americana,
camboyana, de Cabo Verde, noruega, dominicana,
franco-canadiense, haitiana, coreana, libanesa, polaca,
nigeriana, mexicana, taiwanesa, ucraniana, entre otras.)
Nombre del estado de los
Estados Unidos o anote
Puerto Rico
14 a. En su hogar, ¿habla esta persona un idioma
que no sea inglés?
Código Postal
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 15a
16 ¿Tiene esta persona cobertura ACTUALMENTE de
cualquiera de los siguientes tipos de seguros de
salud o planes de cobertura de seguro de salud?
Marque “Sí” o “No” para CADA tipo de cobertura en
las respuestas a-h.
b. ¿Qué idioma es ese?
a. Seguro a través de su empleador o
sindicato (union), actual o previo, (de
esta persona o de cualquier otro
miembro de la familia)
Por ejemplo: coreano, italiano, español, vietnamés
c. ¿Cuán bien habla esta persona el inglés?
b. Seguro adquirido directamente de una
compañía de seguro (por esta persona
o por cualquier otro miembro de la familia)
Muy bien
c. Medicare, para personas que tienen 65
años o más, o personas con ciertos
impedimentos
Bien
No bien
d. Medicaid, Medical Assistance o cualquier
tipo de plan de asistencia gubernamental
para esas personas con un ingreso bajo
o incapacidad
No habla inglés
e. TRICARE u otro seguro de salud militar
f. VA (se ha registrado en el sistema de
cuidado de salud militar de la VA)
g. Servicio de Salud Indio (Indian Health Service)
h. Cualquier otro tipo de seguro de salud
o plan de cobertura de seguro de
salud – Especifique C
§.1#&¤
20
Sí
No
13160213
Persona 2 (continuación)
G
Conteste la pregunta 17a si esta persona tiene
seguro de salud. De lo contrario, PASE a la
pregunta 18a.
17 a. ¿Tiene este plan una prima o cuota?
I
Conteste la pregunta 20 si esta persona tiene 15
años o más. De lo contrario, PASE a las preguntas
para la Persona 3 en la página 26.
20 Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona dificultad para
hacer diligencias o mandados sola, tal como ir al
consultorio de un médico o ir de compras?
Una prima o cuota es una cantidad fija de dinero
que se paga regularmente para la cobertura de salud.
No incluye los copagos, deducibles ni otros gastos,
tales como los costos de las medicinas recetadas.
Sí
Sí
No
No ➔ PASE a la pregunta 18a
b. ¿Recibe esta persona o algún otro miembro
de la familia un crédito fiscal o subsidio
basado en el ingreso de la familia como ayuda
para pagar la prima o cuota?
21 ¿Cuál es el estado civil de esta persona?
Casada actualmente
Viuda
Sí
Divorciada
No
Separada
18 a. ¿Es esta persona sorda o tiene él/ella una
Nunca se ha casado ➔ PASE a la sección
dificultad seria para oír?
Sí
J
22 En los PASADOS 12 MESES, ¿esta persona –
No
Sí
b. ¿Es esta persona ciega o tiene él/ella una
dificultad seria para ver aunque lleve puestos
espejuelos o lentes?
No
a. se casó?
b. enviudó?
c. se divorció?
Sí
No
23 ¿Cuántas veces ha estado casada esta persona?
H
Conteste las preguntas 19a – c si esta persona
tiene 5 años o más. De lo contrario, PASE a las
preguntas para la Persona 3 en la página 26.
Una vez
Dos veces
Tres veces o más
19 a. Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona una dificultad
seria para concentrarse, recordar o tomar
decisiones?
24 ¿En qué año se casó la última vez esta persona?
Año
Sí
No
b. ¿Tiene esta persona una dificultad seria para
caminar o subir las escaleras?
Sí
No
c. ¿Tiene esta persona dificultad para vestirse
o bañarse?
Sí
No
§.1#.¤
21
13160221
Persona 2 (continuación)
J
Conteste la pregunta 25 si esta persona es del
sexo femenino y tiene de 15 a 50 años de edad.
De lo contrario, PASE a la pregunta 26a.
27 ¿Ha estado esta persona alguna vez en el servicio
militar activo en las Fuerzas Armadas, la Reserva
Militar o la Guardia Nacional de los
Estados Unidos? Marque (X) UNA casilla.
Nunca estuvo en el servicio militar ➔ PASE a la
pregunta 30a
Servicio activo solamente para entrenamiento
de la Reserva Militar o la Guardia Nacional ➔ PASE
a la pregunta 29a
25 En los ÚLTIMOS 12 MESES, ¿ha dado a luz esta
persona?
Sí
En servicio activo ahora
No
En servicio activo en el pasado, pero no ahora
26 a. ¿Tiene esta persona algún nieto menor de 18
años que viva en esta casa o apartamento?
28 ¿Cuándo estuvo esta persona en servicio militar
activo en las Fuerzas Armadas de los Estados
Unidos? Marque (X) una casilla para CADA período
durante el cual esta persona estuvo en servicio militar,
aunque fuera sólo por parte del período.
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 27
Septiembre del 2001 ó después
b. ¿Es este abuelo actualmente responsable de
la mayoría de las necesidades básicas de
algunos de sus nietos menores de 18 años
que viven en esta casa o apartamento?
Agosto del 1990 a agosto del 2001
(incluyendo la Guerra del Golfo Pérsico)
Mayo del 1975 a julio del 1990
Sí
Época de Vietnam (agosto del 1964 a abril del 1975)
No ➔ PASE a la pregunta 27
Guerra de Corea (julio del 1950 a enero del 1955)
c. ¿Cuánto tiempo hace que este abuelo es
responsable de estos nietos? Si este abuelo es
responsable económicamente de más de un nieto,
conteste la pregunta para el nieto del cual haya sido
responsable por más tiempo.
Segunda Guerra Mundial
(diciembre del 1941 a diciembre del 1946)
Febrero del 1955 a julio del 1964
Enero del 1947 a junio del 1950
Menos de 6 meses
Noviembre del 1941 ó antes
6 a 11 meses
1 ó 2 años
29 a. ¿Tiene esta persona una clasificación de
3 ó 4 años
incapacidad de la VA relacionada con el
servicio?
Sí (tal como 0%, 10%, 20%, ..., 100%)
5 años o más
No ➔ PASE a la pregunta 30a
b. ¿Qué por ciento de incapacidad relacionada
con el servicio militar tiene esta persona?
0 por ciento
10 ó 20 por ciento
30 ó 40 por ciento
50 ó 60 por ciento
70 por ciento o más
§.1#6¤
22
13160239
Persona 2 (continuación)
30 a. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
algún trabajo por paga en un empleo
(o negocio)?
K
Conteste la pregunta 33 si marcó "Automóvil,
camión o van" en la pregunta 32. De lo contrario,
PASE a la pregunta 34.
Sí ➔ PASE a la pregunta 31
No – No trabajó (o está retirada)
33 ¿Cuántas personas, incluyendo a esta persona,
usualmente viajaron al trabajo en el automóvil,
camión o van LA SEMANA PASADA?
b. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
CUALQUIER trabajo por paga, incluso aunque
fuese por una hora?
Persona(s)
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 36a
31 ¿En qué lugar trabajó esta persona LA SEMANA
PASADA? Si esta persona trabajó en más de un
lugar, escriba en letra de molde la dirección donde
él o ella trabajó la mayor parte de la semana.
34 LA SEMANA PASADA, ¿a qué hora usualmente
comenzó esta persona su viaje al trabajo?
Hora
Minutos
:
a. Dirección (Número y nombre de la calle)
a.m.
p.m.
Si no sabe la dirección exacta, dé una descripción
de la localización, tal como el nombre del edificio,
calle o intersección más cercana.
b. Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de
correos
35 ¿Cuántos minutos le tomó a esta persona
c. ¿Está localizado el lugar de trabajo dentro de
los límites de esa ciudad o pueblo?
L
usualmente ir de su hogar al trabajo LA SEMANA
PASADA?
Minutos
Sí
Conteste las preguntas 36 – 39 si esta persona NO
trabajó la semana pasada. De lo contrario, PASE a
la pregunta 40a.
No, fuera de los límites de la ciudad/pueblo
d. Nombre del condado de los Estados Unidos
36 a. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
suspendida (on layoff) o la descansaron de un
empleo?
Sí ➔ PASE a la pregunta 36c
e. Nombre del estado o país extranjero
No
b. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
ausente TEMPORALMENTE de su empleo o
negocio?
f. Código Postal
Sí, de vacaciones, enfermedad temporal,
licencia por maternidad, otras razones
personales o relacionadas con la familia,
mal tiempo, etc. ➔ PASE a la pregunta 39
32 ¿Cómo llegó usualmente esta persona al trabajo
LA SEMANA PASADA? Marque (X) UNA casilla
para el medio de transporte que utilizó por más
distancia.
Automóvil, camión o van
Taxi
Autobús
Motocicleta
Tren subterráneo o elevado
Bicicleta
Tren de viajes largos
o de cercanías
Caminó
Tren ligero, tranvía
o tranvía eléctrico
Trabajó en el
hogar ➔ PASE
a la pregunta 40a
Lancha (ferry)
Otro método
§.1#H¤
No ➔ PASE a la pregunta 37
c. ¿Se le ha informado a esta persona que será
llamada de nuevo a trabajar dentro de los
próximos 6 meses O se le ha dado una fecha
para regresar al trabajo?
Sí ➔ PASE a la pregunta 38
No
23
13160247
Persona 2 (continuación)
37 Durante las ÚLTIMAS 4 SEMANAS, ¿ha estado
esta persona buscando trabajo ACTIVAMENTE?
M
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 39
42 DESCRIPCIÓN DEL EMPLEO
La serie de preguntas que sigue es sobre el tipo de
empleo que esta persona tenía la semana pasada.
Si esta persona tenía más de un empleo, describa el
empleo en el cual trabajó más horas. Si esta persona
no trabajó la semana pasada, describa el empleo más
reciente en los últimos cinco años.
38 LA SEMANA PASADA, ¿hubiera podido esta
persona comenzar un empleo si se le hubiera
ofrecido uno, o hubiera podido regresar al
trabajo si se le hubiera llamado de nuevo?
Sí, hubiera podido ir a trabajar
a. ¿Cuál de las siguientes opciones describe
mejor el empleo de esta persona la semana
pasada o el empleo más reciente en los últimos
5 años? Marque (X) UNA casilla.
No, debido a una enfermedad temporal propia
No, debido a otras razones (en la escuela, etc.)
EMPLEADO DEL SECTOR PRIVADO
39 ¿Cuándo trabajó esta persona por última vez,
aunque fuera por unos pocos días?
Compañía u organización con fines de lucro
En los últimos 12 meses
Hace 1 a 5 años ➔ PASE a la sección
Conteste las preguntas 42a – f si esta persona
trabajó durante los últimos 5 años. De lo
contrario, PASE a la pregunta 43.
Organización sin fines de lucro (incluso
las organizaciones exentas de impuestos y
las organizaciones caritativas)
M
GOVERNMENT EMPLOYEE
Hace más de 5 años o nunca trabajó ➔ PASE
a la pregunta 43
Gobierno local (por ejemplo: distrito
escolar de la ciudad o condado)
40 a. ¿Durante los ÚLTIMOS 12 MESES (52 semanas),
Gobierno estatal (incluso universidades
estatales)
¿trabajó esta persona TODAS las semanas?
Incluya como trabajo vacaciones pagadas,
licencia por enfermedad pagada y servicio en
las Fuerzas Armadas.
Servicio activo en las Fuerzas Armadas de
los EE. UU. o en el Cuerpo de Comisionados
Sí ➔ PASE a la pregunta 41
Empleado civil del gobierno federal
No
EMPLEADO POR CUENTA PROPIA U OTRO
Propietario(a) de un negocio, una práctica
profesional o una finca no incorporada
b. Durante los ÚLTIMOS 12 MESES (52 semanas),
¿cuántas SEMANAS trabajó esta persona?
Incluya vacaciones o licencias pagadas e
incluya semanas en que esta persona trabajó
solo por unas pocas horas.
Propietario(a) de un negocio, una práctica
profesional o una finca incorporada
Trabajó sin paga en un negocio o finca de la
familia con fines de lucro 15 horas o más a
la semana
Semanas
b. ¿Cuál era el nombre del empleador, negocio,
agencia o rama de las Fuerzas Armadas de
esta persona?
41 En las SEMANAS TRABAJADAS durante los
ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuántas horas trabajó
usualmente esta persona cada SEMANA?
Horas usualmente trabajadas cada SEMANA
c. ¿Qué tipo de negocio o industria era este?
Incluya la actividad, producto o servicio principal
que se ofrecía en el lugar de empleo. (Por ejemplo:
escuela primaria, construcción residencial)
d. ¿Era este(a) principalmente de:
Marque (X) UNA casilla.
manufactura?
comercio al por mayor?
comercio al por menor?
otro (agricultura, construcción, servicio,
gobierno, etc.)?
§.1#P¤
24
13160254
Persona 2 (continuación)
e. ¿Cuál era la ocupación principal de esta persona?
(Por ejemplo: maestro[a] de 4to grado, plomero[a]
principiante)
d. Seguro Social o retiro para personal de los
ferrocarriles.
Sí ➔
No
f. Describa las actividades o deberes más
importantes de esta persona. (Por ejemplo:
dar clases y evaluar a los estudiantes y planificar
lecciones, montar e instalar tramos de tubería y
revisar los planes de construcción para las
especificaciones del trabajo)
$
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
e. Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI).
Sí ➔
No
$
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
f. Cualquier pago de asistencia o bienestar
público (welfare) de la oficina de bienestar
estatal o local.
43 INGRESO EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES
Sí ➔
Marque (X) la casilla "Sí" por cada tipo de ingreso que
recibió y anote el mejor estimado de la CANTIDAD TOTAL
recibida durante los ÚLTIMOS 12 MESES. (NOTA: Los
"últimos 12 meses" es el período desde la fecha de hoy
hace un año hasta hoy.)
No
Si el ingreso neto fue una pérdida, marque el cuadrado
"Pérdida" a la derecha de la cantidad en dólares.
Para ingreso recibido en conjunto, informe la parte que
le corresponde a cada persona; o, si eso no es posible,
informe la cantidad total bajo una sola persona y marque
el cuadrado"No" para la otra persona.
a. Jornales, sueldos/salarios, comisiones, bonos
o propinas de todos los empleos. Informe la
cantidad antes de aplicarse las deducciones por
impuestos, bonos, cuotas y otras cosas.
$
No
,
,
.00
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
$
No
,
,
.00
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
No
,
,
Ó
.00
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
§.1#W¤
$
No
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
.00
,
Sí ➔
$
No
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
.00
,
los ÚLTIMOS 12 MESES? Sume las cantidades
anotadas en las preguntas 43a – 43h; reste cualquier
pérdida. Si el ingreso neto fue una pérdida, anote la
cantidad y marque (X) la casilla "Pérdida" al lado de
la cantidad.
Ninguno
$
Sí ➔
44 ¿Cuál fue el ingreso total de esta persona durante
Pérdida
c. Intereses, dividendos, ingreso neto por rentas,
ingreso por derechos de autor, o ingreso por
herencias y fideicomisos. Informe aun cantidades
pequeñas acreditadas a una cuenta.
Sí ➔
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
h. Alguna otra fuente de ingreso recibido
regularmente, tal como pagos de la
Administración de Veteranos (VA),
compensación por desempleo, pensión para
hijos menores, pensión alimenticia, o pensión
de su ex pareja. NO incluya pagos de mayor
cantidad recibidos una sola vez, tal como dinero de
una herencia o venta de una casa.
b. Ingreso de empleo por cuenta propia en su
negocio no agrícola o finca comercial, ya sea
como propietario único o en sociedad.
Informe el ingreso NETO después de descontar
los gastos de negocio.
Sí ➔
.00
,
g. Ingreso por retiro, pensiones, ingreso por
discapacidad o por ser esposo(a) sobreviviente.
Incluya ingresos de un empleador o sindicato previo,
retiros o distribuciones periódicas de una cuenta
individual de retiro (IRA, por sus siglas en inglés),
una IRA no deducible (Roth IRA), un plan 401(k),
403(b) u otras cuentas diseñadas específicamente
para la jubilación. No incluya el Seguro Social.
Marque (X) la casilla "No" para mostrar los tipos de
ingresos NO recibidos.
Sí ➔
$
Pérdida
➜
25
$
,
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
.00
Pérdida
Continúe con las preguntas para la Persona 3 en
la próxima página. Si no hay nadie listado como la
Persona 3 en la página 4, PASE a la página 48 para
ver las instrucciones de envío por correo.
13160262
Persona 3
➜
Por favor, copie el nombre de la Persona 3 que
aparece en la página 4. Luego, continúe
contestando las siguientes preguntas.
b. ¿A qué grado o nivel escolar asistía esta
persona? Marque (X) UNA casilla.
Pre-escolar o pre-kinder
Apellido
Kindergarten
Nombre
7
Grado 1 al 12 – Especifique
grado 1-12 C
Inicia
Estudios universitarios al nivel de licenciatura
(freshman a senior)
¿Dónde nació esta persona?
Escuela graduada o profesional más allá de una
licenciatura universitaria (por ejemplo, un
programa de Maestría o Doctorado o una escuela
de medicina o leyes)
En los Estados Unidos – Escriba en letra de molde
el nombre del estado.
Fuera de los Estados Unidos – Escriba en letra de
molde el nombre del país extranjero, o Puerto Rico,
Guam, etc.
11 ¿Cuál es el título o nivel escolar más alto que esta
persona ha COMPLETADO? Marque (X) UNA casilla.
Si está matriculada actualmente, marque el grado
escolar anterior o el título más alto recibido.
NO HA COMPLETADO NINGÚN GRADO
No ha completado ningún grado
8
¿Es esta persona ciudadana de los
Estados Unidos?
PRE-ESCOLAR O PRE-KINDER HASTA GRADO 12
Pre-escolar o pre-kinder
Sí, nació en los Estados Unidos ➔ PASE a la
pregunta 10a
Kindergarten
Sí, nació en Puerto Rico, Guam, las Islas Vírgenes
de los Estados Unidos o las Islas Marianas del Norte
Grado 1 al 11 – Especifique
grado 1-11 C
Sí, nació en el extranjero de padre o madre que es
ciudadano(a) de los EE.UU.
Sí, es ciudadana de los Estados Unidos por
naturalización – Escriba el año de
naturalización C
Grado 12, SIN DIPLOMA
GRADUADO(A) DE ESCUELA SECUNDARIA O
PREPARATORIA
Diploma de escuela secundaria o preparatoria
No, no es ciudadana de los Estados Unidos
9
GED o examen equivalente
UNIVERSIDAD O ALGUNOS CRÉDITOS
UNIVERSITARIOS
¿Cuándo vino esta persona a vivir a los
Estados Unidos? Si esta persona vino a vivir a los
Estados Unidos más de una vez, escriba el último año.
Algunos créditos universitarios, pero menos
de 1 año de créditos universitarios
Año
1 año o más de créditos universitarios, sin título
Título asociado universitario (por ejemplo: AA, AS)
10 a. En cualquier momento DURANTE LOS ÚLTIMOS
3 MESES, ¿ha estudiado esta persona en una
escuela o universidad? Incluya sólo pre-escolar
o pre-kinder, kindergarten, escuela elemental,
enseñanza en el hogar y escuela que conduce a un
diploma de escuela secundaria o título universitario.
DESPUÉS DEL TÍTULO DE LICENCIATURA
UNIVERSITARIA
Título de maestría (por ejemplo: MA, MS, MEng,
MEd, MSW, MBA)
No, no ha estudiado durante los últimos 3
meses ➔ PASE a la pregunta 11
Título profesional más allá de un título de licenciatura
universitaria (por ejemplo: MD, DDS, DVM, LLB, JD)
Escuela o universidad pública
Título de doctorado (por ejemplo: PhD, EdD)
Escuela o universidad privada o enseñanza
en el hogar
§.1#_¤
Título de licenciatura universitaria
(por ejemplo: BA, BS)
26
13160270
Persona 3 (continuación)
F
Conteste la pregunta 12 si esta persona tiene un
título de licenciatura universitaria o más alto. De
lo contrario, PASE a la pregunta 13.
15 a. ¿Vivía esta persona en esta casa o apartamento
hace 1 año?
Persona es menor de 1 año de edad ➔ PASEa la
pregunta 16
Sí, en esta casa ➔ PASE a la pregunta 16
No, fuera de los Estados Unidos y Puerto Rico –
Escriba en letra de molde a continuación el nombre
del país extranjero o Islas Vírgenes de los EE.UU.,
Guam, etc.; luego PASE a la pregunta 16
12 Esta pregunta se enfoca en el TÍTULO DE
LICENCIATURA UNIVERSITARIA de esta persona.
Por favor, escriba en letra de molde el título
específico de la concentración de estudio de
cualquier TÍTULO DE LICENCIATURA
UNIVERSITARIA específico(s) que esta persona
recibió. (Por ejemplo: ingeniería química, enseñanza
de educación primaria, o psicología organizacional)
No, en una casa diferente en los Estados Unidos
o Puerto Rico
b. ¿Dónde vivía esta persona hace 1 año?
Dirección (Número y nombre de la calle)
13 ¿Cuál es la ascendencia u origen étnico de esta
Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de correos
persona?
Nombre del condado de los Estados Unidos
o municipio en Puerto Rico
(Por ejemplo: italiana, jamaicana, africana americana,
camboyana, de Cabo Verde, noruega, dominicana,
franco-canadiense, haitiana, coreana, libanesa, polaca,
nigeriana, mexicana, taiwanesa, ucraniana, entre otras.)
Nombre del estado de los
Estados Unidos o anote
Puerto Rico
14 a. En su hogar, ¿habla esta persona un idioma
que no sea inglés?
Código Postal
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 15a
16 ¿Tiene esta persona cobertura ACTUALMENTE de
cualquiera de los siguientes tipos de seguros de
salud o planes de cobertura de seguro de salud?
Marque “Sí” o “No” para CADA tipo de cobertura en
las respuestas a-h.
b. ¿Qué idioma es ese?
a. Seguro a través de su empleador o
sindicato (union), actual o previo, (de
esta persona o de cualquier otro
miembro de la familia)
Por ejemplo: coreano, italiano, español, vietnamés
c. ¿Cuán bien habla esta persona el inglés?
b. Seguro adquirido directamente de una
compañía de seguro (por esta persona
o por cualquier otro miembro de la familia)
Muy bien
c. Medicare, para personas que tienen 65
años o más, o personas con ciertos
impedimentos
Bien
No bien
d. Medicaid, Medical Assistance o cualquier
tipo de plan de asistencia gubernamental
para esas personas con un ingreso bajo
o incapacidad
No habla inglés
e. TRICARE u otro seguro de salud militar
f. VA (se ha registrado en el sistema de
cuidado de salud militar de la VA)
g. Servicio de Salud Indio (Indian Health Service)
h. Cualquier otro tipo de seguro de salud
o plan de cobertura de seguro de
salud – Especifique C
§.1#g¤
27
Sí
No
13160288
Persona 3 (continuación)
G
Conteste la pregunta 17a si esta persona tiene
seguro de salud. De lo contrario, PASE a la
pregunta 18a.
17 a. ¿Tiene este plan una prima o cuota?
I
Conteste la pregunta 20 si esta persona tiene 15
años o más. De lo contrario, PASE a las preguntas
para la Persona 4 en la página 33.
20 Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona dificultad para
hacer diligencias o mandados sola, tal como ir al
consultorio de un médico o ir de compras?
Una prima o cuota es una cantidad fija de dinero
que se paga regularmente para la cobertura de salud.
No incluye los copagos, deducibles ni otros gastos,
tales como los costos de las medicinas recetadas.
Sí
Sí
No
No ➔ PASE a la pregunta 18a
b. ¿Recibe esta persona o algún otro miembro
de la familia un crédito fiscal o subsidio
basado en el ingreso de la familia como ayuda
para pagar la prima o cuota?
21 ¿Cuál es el estado civil de esta persona?
Casada actualmente
Viuda
Sí
Divorciada
No
Separada
18 a. ¿Es esta persona sorda o tiene él/ella una
Nunca se ha casado ➔ PASE a la sección
dificultad seria para oír?
Sí
J
22 En los PASADOS 12 MESES, ¿esta persona –
No
Sí
b. ¿Es esta persona ciega o tiene él/ella una
dificultad seria para ver aunque lleve puestos
espejuelos o lentes?
No
a. se casó?
b. enviudó?
c. se divorció?
Sí
No
23 ¿Cuántas veces ha estado casada esta persona?
H
Conteste las preguntas 19a – c si esta persona
tiene 5 años o más. De lo contrario, PASE a las
preguntas para la Persona 4 en la página 33.
Una vez
Dos veces
Tres veces o más
19 a. Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona una dificultad
seria para concentrarse, recordar o tomar
decisiones?
24 ¿En qué año se casó la última vez esta persona?
Año
Sí
No
b. ¿Tiene esta persona una dificultad seria para
caminar o subir las escaleras?
Sí
No
c. ¿Tiene esta persona dificultad para vestirse
o bañarse?
Sí
No
§.1#y¤
28
13160296
Persona 3 (continuación)
J
Conteste la pregunta 25 si esta persona es del
sexo femenino y tiene de 15 a 50 años de edad.
De lo contrario, PASE a la pregunta 26a.
27 ¿Ha estado esta persona alguna vez en el servicio
militar activo en las Fuerzas Armadas, la Reserva
Militar o la Guardia Nacional de los
Estados Unidos? Marque (X) UNA casilla.
Nunca estuvo en el servicio militar ➔ PASE a la
pregunta 30a
Servicio activo solamente para entrenamiento
de la Reserva Militar o la Guardia Nacional ➔ PASE
a la pregunta 29a
25 En los ÚLTIMOS 12 MESES, ¿ha dado a luz esta
persona?
Sí
En servicio activo ahora
No
En servicio activo en el pasado, pero no ahora
26 a. ¿Tiene esta persona algún nieto menor de 18
años que viva en esta casa o apartamento?
28 ¿Cuándo estuvo esta persona en servicio militar
activo en las Fuerzas Armadas de los Estados
Unidos? Marque (X) una casilla para CADA período
durante el cual esta persona estuvo en servicio militar,
aunque fuera sólo por parte del período.
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 27
Septiembre del 2001 ó después
b. ¿Es este abuelo actualmente responsable de
la mayoría de las necesidades básicas de
algunos de sus nietos menores de 18 años
que viven en esta casa o apartamento?
Agosto del 1990 a agosto del 2001
(incluyendo la Guerra del Golfo Pérsico)
Mayo del 1975 a julio del 1990
Sí
Época de Vietnam (agosto del 1964 a abril del 1975)
No ➔ PASE a la pregunta 27
Guerra de Corea (julio del 1950 a enero del 1955)
c. ¿Cuánto tiempo hace que este abuelo es
responsable de estos nietos? Si este abuelo es
responsable económicamente de más de un nieto,
conteste la pregunta para el nieto del cual haya sido
responsable por más tiempo.
Segunda Guerra Mundial
(diciembre del 1941 a diciembre del 1946)
Febrero del 1955 a julio del 1964
Enero del 1947 a junio del 1950
Menos de 6 meses
Noviembre del 1941 ó antes
6 a 11 meses
1 ó 2 años
29 a. ¿Tiene esta persona una clasificación de
3 ó 4 años
incapacidad de la VA relacionada con el
servicio?
Sí (tal como 0%, 10%, 20%, ..., 100%)
5 años o más
No ➔ PASE a la pregunta 30a
b. ¿Qué por ciento de incapacidad relacionada
con el servicio militar tiene esta persona?
0 por ciento
10 ó 20 por ciento
30 ó 40 por ciento
50 ó 60 por ciento
70 por ciento o más
§.1#£¤
29
13160304
Persona 3 (continuación)
30 a. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
algún trabajo por paga en un empleo
(o negocio)?
K
Conteste la pregunta 33 si marcó "Automóvil,
camión o van" en la pregunta 32. De lo contrario,
PASE a la pregunta 34.
Sí ➔ PASE a la pregunta 31
No – No trabajó (o está retirada)
33 ¿Cuántas personas, incluyendo a esta persona,
usualmente viajaron al trabajo en el automóvil,
camión o van LA SEMANA PASADA?
b. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
CUALQUIER trabajo por paga, incluso aunque
fuese por una hora?
Persona(s)
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 36a
31 ¿En qué lugar trabajó esta persona LA SEMANA
PASADA? Si esta persona trabajó en más de un
lugar, escriba en letra de molde la dirección donde
él o ella trabajó la mayor parte de la semana.
34 LA SEMANA PASADA, ¿a qué hora usualmente
comenzó esta persona su viaje al trabajo?
Hora
Minutos
:
a. Dirección (Número y nombre de la calle)
a.m.
p.m.
Si no sabe la dirección exacta, dé una descripción
de la localización, tal como el nombre del edificio,
calle o intersección más cercana.
b. Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de
correos
35 ¿Cuántos minutos le tomó a esta persona
c. ¿Está localizado el lugar de trabajo dentro de
los límites de esa ciudad o pueblo?
L
usualmente ir de su hogar al trabajo LA SEMANA
PASADA?
Minutos
Sí
Conteste las preguntas 36 – 39 si esta persona NO
trabajó la semana pasada. De lo contrario, PASE a
la pregunta 40a.
No, fuera de los límites de la ciudad/pueblo
d. Nombre del condado de los Estados Unidos
36 a. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
suspendida (on layoff) o la descansaron de un
empleo?
Sí ➔ PASE a la pregunta 36c
e. Nombre del estado o país extranjero
No
b. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
ausente TEMPORALMENTE de su empleo o
negocio?
f. Código Postal
Sí, de vacaciones, enfermedad temporal,
licencia por maternidad, otras razones
personales o relacionadas con la familia,
mal tiempo, etc. ➔ PASE a la pregunta 39
32 ¿Cómo llegó usualmente esta persona al trabajo
LA SEMANA PASADA? Marque (X) UNA casilla
para el medio de transporte que utilizó por más
distancia.
Automóvil, camión o van
Taxi
Autobús
Motocicleta
Tren subterráneo o elevado
Bicicleta
Tren de viajes largos
o de cercanías
Caminó
Tren ligero, tranvía
o tranvía eléctrico
Trabajó en el
hogar ➔ PASE
a la pregunta 40a
Lancha (ferry)
Otro método
§.1$%¤
No ➔ PASE a la pregunta 37
c. ¿Se le ha informado a esta persona que será
llamada de nuevo a trabajar dentro de los
próximos 6 meses O se le ha dado una fecha
para regresar al trabajo?
Sí ➔ PASE a la pregunta 38
No
30
13160312
Persona 3 (continuación)
37 Durante las ÚLTIMAS 4 SEMANAS, ¿ha estado
esta persona buscando trabajo ACTIVAMENTE?
M
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 39
42 DESCRIPCIÓN DEL EMPLEO
La serie de preguntas que sigue es sobre el tipo de
empleo que esta persona tenía la semana pasada.
Si esta persona tenía más de un empleo, describa el
empleo en el cual trabajó más horas. Si esta persona
no trabajó la semana pasada, describa el empleo más
reciente en los últimos cinco años.
38 LA SEMANA PASADA, ¿hubiera podido esta
persona comenzar un empleo si se le hubiera
ofrecido uno, o hubiera podido regresar al
trabajo si se le hubiera llamado de nuevo?
Sí, hubiera podido ir a trabajar
a. ¿Cuál de las siguientes opciones describe
mejor el empleo de esta persona la semana
pasada o el empleo más reciente en los últimos
5 años? Marque (X) UNA casilla.
No, debido a una enfermedad temporal propia
No, debido a otras razones (en la escuela, etc.)
EMPLEADO DEL SECTOR PRIVADO
39 ¿Cuándo trabajó esta persona por última vez,
aunque fuera por unos pocos días?
Compañía u organización con fines de lucro
En los últimos 12 meses
Hace 1 a 5 años ➔ PASE a la sección
Conteste las preguntas 42a – f si esta persona
trabajó durante los últimos 5 años. De lo
contrario, PASE a la pregunta 43.
Organización sin fines de lucro (incluso
las organizaciones exentas de impuestos y
las organizaciones caritativas)
M
GOVERNMENT EMPLOYEE
Hace más de 5 años o nunca trabajó ➔ PASE
a la pregunta 43
Gobierno local (por ejemplo: distrito
escolar de la ciudad o condado)
40 a. ¿Durante los ÚLTIMOS 12 MESES (52 semanas),
Gobierno estatal (incluso universidades
estatales)
¿trabajó esta persona TODAS las semanas?
Incluya como trabajo vacaciones pagadas,
licencia por enfermedad pagada y servicio en
las Fuerzas Armadas.
Servicio activo en las Fuerzas Armadas de
los EE. UU. o en el Cuerpo de Comisionados
Sí ➔ PASE a la pregunta 41
Empleado civil del gobierno federal
No
EMPLEADO POR CUENTA PROPIA U OTRO
Propietario(a) de un negocio, una práctica
profesional o una finca no incorporada
b. Durante los ÚLTIMOS 12 MESES (52 semanas),
¿cuántas SEMANAS trabajó esta persona?
Incluya vacaciones o licencias pagadas e
incluya semanas en que esta persona trabajó
solo por unas pocas horas.
Propietario(a) de un negocio, una práctica
profesional o una finca incorporada
Trabajó sin paga en un negocio o finca de la
familia con fines de lucro 15 horas o más a
la semana
Semanas
b. ¿Cuál era el nombre del empleador, negocio,
agencia o rama de las Fuerzas Armadas de
esta persona?
41 En las SEMANAS TRABAJADAS durante los
ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuántas horas trabajó
usualmente esta persona cada SEMANA?
Horas usualmente trabajadas cada SEMANA
c. ¿Qué tipo de negocio o industria era este?
Incluya la actividad, producto o servicio principal
que se ofrecía en el lugar de empleo. (Por ejemplo:
escuela primaria, construcción residencial)
d. ¿Era este(a) principalmente de:
Marque (X) UNA casilla.
manufactura?
comercio al por mayor?
comercio al por menor?
otro (agricultura, construcción, servicio,
gobierno, etc.)?
§.1$-¤
31
13160320
Persona 3 (continuación)
e. ¿Cuál era la ocupación principal de esta persona?
(Por ejemplo: maestro[a] de 4to grado, plomero[a]
principiante)
d. Seguro Social o retiro para personal de los
ferrocarriles.
Sí ➔
No
f. Describa las actividades o deberes más
importantes de esta persona. (Por ejemplo:
dar clases y evaluar a los estudiantes y planificar
lecciones, montar e instalar tramos de tubería y
revisar los planes de construcción para las
especificaciones del trabajo)
$
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
e. Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI).
Sí ➔
No
$
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
f. Cualquier pago de asistencia o bienestar
público (welfare) de la oficina de bienestar
estatal o local.
43 INGRESO EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES
Sí ➔
Marque (X) la casilla "Sí" por cada tipo de ingreso que
recibió y anote el mejor estimado de la CANTIDAD TOTAL
recibida durante los ÚLTIMOS 12 MESES. (NOTA: Los
"últimos 12 meses" es el período desde la fecha de hoy
hace un año hasta hoy.)
No
Si el ingreso neto fue una pérdida, marque el cuadrado
"Pérdida" a la derecha de la cantidad en dólares.
Para ingreso recibido en conjunto, informe la parte que
le corresponde a cada persona; o, si eso no es posible,
informe la cantidad total bajo una sola persona y marque
el cuadrado"No" para la otra persona.
a. Jornales, sueldos/salarios, comisiones, bonos
o propinas de todos los empleos. Informe la
cantidad antes de aplicarse las deducciones por
impuestos, bonos, cuotas y otras cosas.
$
No
,
,
.00
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
$
No
,
,
.00
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
No
,
,
Ó
.00
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
§.1$5¤
$
No
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
.00
,
Sí ➔
$
No
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
.00
,
los ÚLTIMOS 12 MESES? Sume las cantidades
anotadas en las preguntas 43a – 43h; reste cualquier
pérdida. Si el ingreso neto fue una pérdida, anote la
cantidad y marque (X) la casilla "Pérdida" al lado de
la cantidad.
Ninguno
$
Sí ➔
44 ¿Cuál fue el ingreso total de esta persona durante
Pérdida
c. Intereses, dividendos, ingreso neto por rentas,
ingreso por derechos de autor, o ingreso por
herencias y fideicomisos. Informe aun cantidades
pequeñas acreditadas a una cuenta.
Sí ➔
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
h. Alguna otra fuente de ingreso recibido
regularmente, tal como pagos de la
Administración de Veteranos (VA),
compensación por desempleo, pensión para
hijos menores, pensión alimenticia, o pensión
de su ex pareja. NO incluya pagos de mayor
cantidad recibidos una sola vez, tal como dinero de
una herencia o venta de una casa.
b. Ingreso de empleo por cuenta propia en su
negocio no agrícola o finca comercial, ya sea
como propietario único o en sociedad.
Informe el ingreso NETO después de descontar
los gastos de negocio.
Sí ➔
.00
,
g. Ingreso por retiro, pensiones, ingreso por
discapacidad o por ser esposo(a) sobreviviente.
Incluya ingresos de un empleador o sindicato previo,
retiros o distribuciones periódicas de una cuenta
individual de retiro (IRA, por sus siglas en inglés),
una IRA no deducible (Roth IRA), un plan 401(k),
403(b) u otras cuentas diseñadas específicamente
para la jubilación. No incluya el Seguro Social.
Marque (X) la casilla "No" para mostrar los tipos de
ingresos NO recibidos.
Sí ➔
$
Pérdida
➜
32
$
,
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
.00
Pérdida
Continúe con las preguntas para la Persona 4 en
la próxima página. Si no hay nadie listado como la
Persona 4 en la página 5, PASE a la página 48 para
ver las instrucciones de envío por correo.
13160338
Persona 4
➜
Por favor, copie el nombre de la Persona 4 que
aparece en la página 5. Luego, continúe
contestando las siguientes preguntas.
b. ¿A qué grado o nivel escolar asistía esta
persona? Marque (X) UNA casilla.
Pre-escolar o pre-kinder
Apellido
Kindergarten
Nombre
7
Grado 1 al 12 – Especifique
grado 1-12 C
Inicia
Estudios universitarios al nivel de licenciatura
(freshman a senior)
¿Dónde nació esta persona?
Escuela graduada o profesional más allá de una
licenciatura universitaria (por ejemplo, un
programa de Maestría o Doctorado o una escuela
de medicina o leyes)
En los Estados Unidos – Escriba en letra de molde
el nombre del estado.
Fuera de los Estados Unidos – Escriba en letra de
molde el nombre del país extranjero, o Puerto Rico,
Guam, etc.
11 ¿Cuál es el título o nivel escolar más alto que esta
persona ha COMPLETADO? Marque (X) UNA casilla.
Si está matriculada actualmente, marque el grado
escolar anterior o el título más alto recibido.
NO HA COMPLETADO NINGÚN GRADO
No ha completado ningún grado
8
¿Es esta persona ciudadana de los
Estados Unidos?
PRE-ESCOLAR O PRE-KINDER HASTA GRADO 12
Pre-escolar o pre-kinder
Sí, nació en los Estados Unidos ➔ PASE a la
pregunta 10a
Kindergarten
Sí, nació en Puerto Rico, Guam, las Islas Vírgenes
de los Estados Unidos o las Islas Marianas del Norte
Grado 1 al 11 – Especifique
grado 1-11 C
Sí, nació en el extranjero de padre o madre que es
ciudadano(a) de los EE.UU.
Sí, es ciudadana de los Estados Unidos por
naturalización – Escriba el año de
naturalización C
Grado 12, SIN DIPLOMA
GRADUADO(A) DE ESCUELA SECUNDARIA O
PREPARATORIA
Diploma de escuela secundaria o preparatoria
No, no es ciudadana de los Estados Unidos
9
GED o examen equivalente
UNIVERSIDAD O ALGUNOS CRÉDITOS
UNIVERSITARIOS
¿Cuándo vino esta persona a vivir a los
Estados Unidos? Si esta persona vino a vivir a los
Estados Unidos más de una vez, escriba el último año.
Algunos créditos universitarios, pero menos
de 1 año de créditos universitarios
Año
1 año o más de créditos universitarios, sin título
Título asociado universitario (por ejemplo: AA, AS)
10 a. En cualquier momento DURANTE LOS ÚLTIMOS
3 MESES, ¿ha estudiado esta persona en una
escuela o universidad? Incluya sólo pre-escolar
o pre-kinder, kindergarten, escuela elemental,
enseñanza en el hogar y escuela que conduce a un
diploma de escuela secundaria o título universitario.
DESPUÉS DEL TÍTULO DE LICENCIATURA
UNIVERSITARIA
Título de maestría (por ejemplo: MA, MS, MEng,
MEd, MSW, MBA)
No, no ha estudiado durante los últimos 3
meses ➔ PASE a la pregunta 11
Título profesional más allá de un título de licenciatura
universitaria (por ejemplo: MD, DDS, DVM, LLB, JD)
Escuela o universidad pública
Título de doctorado (por ejemplo: PhD, EdD)
Escuela o universidad privada o enseñanza
en el hogar
§.1$G¤
Título de licenciatura universitaria
(por ejemplo: BA, BS)
33
13160346
Persona 4 (continuación)
F
Conteste la pregunta 12 si esta persona tiene un
título de licenciatura universitaria o más alto. De
lo contrario, PASE a la pregunta 13.
15 a. ¿Vivía esta persona en esta casa o apartamento
hace 1 año?
Persona es menor de 1 año de edad ➔ PASEa la
pregunta 16
Sí, en esta casa ➔ PASE a la pregunta 16
No, fuera de los Estados Unidos y Puerto Rico –
Escriba en letra de molde a continuación el nombre
del país extranjero o Islas Vírgenes de los EE.UU.,
Guam, etc.; luego PASE a la pregunta 16
12 Esta pregunta se enfoca en el TÍTULO DE
LICENCIATURA UNIVERSITARIA de esta persona.
Por favor, escriba en letra de molde el título
específico de la concentración de estudio de
cualquier TÍTULO DE LICENCIATURA
UNIVERSITARIA específico(s) que esta persona
recibió. (Por ejemplo: ingeniería química, enseñanza
de educación primaria, o psicología organizacional)
No, en una casa diferente en los Estados Unidos
o Puerto Rico
b. ¿Dónde vivía esta persona hace 1 año?
Dirección (Número y nombre de la calle)
13 ¿Cuál es la ascendencia u origen étnico de esta
Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de correos
persona?
Nombre del condado de los Estados Unidos
o municipio en Puerto Rico
(Por ejemplo: italiana, jamaicana, africana americana,
camboyana, de Cabo Verde, noruega, dominicana,
franco-canadiense, haitiana, coreana, libanesa, polaca,
nigeriana, mexicana, taiwanesa, ucraniana, entre otras.)
Nombre del estado de los
Estados Unidos o anote
Puerto Rico
14 a. En su hogar, ¿habla esta persona un idioma
que no sea inglés?
Código Postal
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 15a
16 ¿Tiene esta persona cobertura ACTUALMENTE de
cualquiera de los siguientes tipos de seguros de
salud o planes de cobertura de seguro de salud?
Marque “Sí” o “No” para CADA tipo de cobertura en
las respuestas a-h.
b. ¿Qué idioma es ese?
a. Seguro a través de su empleador o
sindicato (union), actual o previo, (de
esta persona o de cualquier otro
miembro de la familia)
Por ejemplo: coreano, italiano, español, vietnamés
c. ¿Cuán bien habla esta persona el inglés?
b. Seguro adquirido directamente de una
compañía de seguro (por esta persona
o por cualquier otro miembro de la familia)
Muy bien
c. Medicare, para personas que tienen 65
años o más, o personas con ciertos
impedimentos
Bien
No bien
d. Medicaid, Medical Assistance o cualquier
tipo de plan de asistencia gubernamental
para esas personas con un ingreso bajo
o incapacidad
No habla inglés
e. TRICARE u otro seguro de salud militar
f. VA (se ha registrado en el sistema de
cuidado de salud militar de la VA)
g. Servicio de Salud Indio (Indian Health Service)
h. Cualquier otro tipo de seguro de salud
o plan de cobertura de seguro de
salud – Especifique C
§.1$O¤
34
Sí
No
13160353
Persona 4 (continuación)
G
Conteste la pregunta 17a si esta persona tiene
seguro de salud. De lo contrario, PASE a la
pregunta 18a.
17 a. ¿Tiene este plan una prima o cuota?
I
Conteste la pregunta 20 si esta persona tiene 15
años o más. De lo contrario, PASE a las preguntas
para la Persona 5 en la página 40.
20 Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona dificultad para
hacer diligencias o mandados sola, tal como ir al
consultorio de un médico o ir de compras?
Una prima o cuota es una cantidad fija de dinero
que se paga regularmente para la cobertura de salud.
No incluye los copagos, deducibles ni otros gastos,
tales como los costos de las medicinas recetadas.
Sí
Sí
No
No ➔ PASE a la pregunta 18a
b. ¿Recibe esta persona o algún otro miembro
de la familia un crédito fiscal o subsidio
basado en el ingreso de la familia como ayuda
para pagar la prima o cuota?
21 ¿Cuál es el estado civil de esta persona?
Casada actualmente
Viuda
Sí
Divorciada
No
Separada
18 a. ¿Es esta persona sorda o tiene él/ella una
Nunca se ha casado ➔ PASE a la sección
dificultad seria para oír?
Sí
J
22 En los PASADOS 12 MESES, ¿esta persona –
No
Sí
b. ¿Es esta persona ciega o tiene él/ella una
dificultad seria para ver aunque lleve puestos
espejuelos o lentes?
No
a. se casó?
b. enviudó?
c. se divorció?
Sí
No
23 ¿Cuántas veces ha estado casada esta persona?
H
Conteste las preguntas 19a – c si esta persona
tiene 5 años o más. De lo contrario, PASE a las
preguntas para la Persona 5 en la página 40.
Una vez
Dos veces
Tres veces o más
19 a. Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona una dificultad
seria para concentrarse, recordar o tomar
decisiones?
24 ¿En qué año se casó la última vez esta persona?
Año
Sí
No
b. ¿Tiene esta persona una dificultad seria para
caminar o subir las escaleras?
Sí
No
c. ¿Tiene esta persona dificultad para vestirse
o bañarse?
Sí
No
§.1$V¤
35
13160361
Persona 4 (continuación)
J
Conteste la pregunta 25 si esta persona es del
sexo femenino y tiene de 15 a 50 años de edad.
De lo contrario, PASE a la pregunta 26a.
27 ¿Ha estado esta persona alguna vez en el servicio
militar activo en las Fuerzas Armadas, la Reserva
Militar o la Guardia Nacional de los
Estados Unidos? Marque (X) UNA casilla.
Nunca estuvo en el servicio militar ➔ PASE a la
pregunta 30a
Servicio activo solamente para entrenamiento
de la Reserva Militar o la Guardia Nacional ➔ PASE
a la pregunta 29a
25 En los ÚLTIMOS 12 MESES, ¿ha dado a luz esta
persona?
Sí
En servicio activo ahora
No
En servicio activo en el pasado, pero no ahora
26 a. ¿Tiene esta persona algún nieto menor de 18
años que viva en esta casa o apartamento?
28 ¿Cuándo estuvo esta persona en servicio militar
activo en las Fuerzas Armadas de los Estados
Unidos? Marque (X) una casilla para CADA período
durante el cual esta persona estuvo en servicio militar,
aunque fuera sólo por parte del período.
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 27
Septiembre del 2001 ó después
b. ¿Es este abuelo actualmente responsable de
la mayoría de las necesidades básicas de
algunos de sus nietos menores de 18 años
que viven en esta casa o apartamento?
Agosto del 1990 a agosto del 2001
(incluyendo la Guerra del Golfo Pérsico)
Mayo del 1975 a julio del 1990
Sí
Época de Vietnam (agosto del 1964 a abril del 1975)
No ➔ PASE a la pregunta 27
Guerra de Corea (julio del 1950 a enero del 1955)
c. ¿Cuánto tiempo hace que este abuelo es
responsable de estos nietos? Si este abuelo es
responsable económicamente de más de un nieto,
conteste la pregunta para el nieto del cual haya sido
responsable por más tiempo.
Segunda Guerra Mundial
(diciembre del 1941 a diciembre del 1946)
Febrero del 1955 a julio del 1964
Enero del 1947 a junio del 1950
Menos de 6 meses
Noviembre del 1941 ó antes
6 a 11 meses
1 ó 2 años
29 a. ¿Tiene esta persona una clasificación de
3 ó 4 años
incapacidad de la VA relacionada con el
servicio?
Sí (tal como 0%, 10%, 20%, ..., 100%)
5 años o más
No ➔ PASE a la pregunta 30a
b. ¿Qué por ciento de incapacidad relacionada
con el servicio militar tiene esta persona?
0 por ciento
10 ó 20 por ciento
30 ó 40 por ciento
50 ó 60 por ciento
70 por ciento o más
§.1$^¤
36
13160379
Persona 4 (continuación)
30 a. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
algún trabajo por paga en un empleo
(o negocio)?
K
Conteste la pregunta 33 si marcó "Automóvil,
camión o van" en la pregunta 32. De lo contrario,
PASE a la pregunta 34.
Sí ➔ PASE a la pregunta 31
No – No trabajó (o está retirada)
33 ¿Cuántas personas, incluyendo a esta persona,
usualmente viajaron al trabajo en el automóvil,
camión o van LA SEMANA PASADA?
b. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
CUALQUIER trabajo por paga, incluso aunque
fuese por una hora?
Persona(s)
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 36a
31 ¿En qué lugar trabajó esta persona LA SEMANA
PASADA? Si esta persona trabajó en más de un
lugar, escriba en letra de molde la dirección donde
él o ella trabajó la mayor parte de la semana.
34 LA SEMANA PASADA, ¿a qué hora usualmente
comenzó esta persona su viaje al trabajo?
Hora
Minutos
:
a. Dirección (Número y nombre de la calle)
a.m.
p.m.
Si no sabe la dirección exacta, dé una descripción
de la localización, tal como el nombre del edificio,
calle o intersección más cercana.
b. Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de
correos
35 ¿Cuántos minutos le tomó a esta persona
c. ¿Está localizado el lugar de trabajo dentro de
los límites de esa ciudad o pueblo?
L
usualmente ir de su hogar al trabajo LA SEMANA
PASADA?
Minutos
Sí
Conteste las preguntas 36 – 39 si esta persona NO
trabajó la semana pasada. De lo contrario, PASE a
la pregunta 40a.
No, fuera de los límites de la ciudad/pueblo
d. Nombre del condado de los Estados Unidos
36 a. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
suspendida (on layoff) o la descansaron de un
empleo?
Sí ➔ PASE a la pregunta 36c
e. Nombre del estado o país extranjero
No
b. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
ausente TEMPORALMENTE de su empleo o
negocio?
f. Código Postal
Sí, de vacaciones, enfermedad temporal,
licencia por maternidad, otras razones
personales o relacionadas con la familia,
mal tiempo, etc. ➔ PASE a la pregunta 39
32 ¿Cómo llegó usualmente esta persona al trabajo
LA SEMANA PASADA? Marque (X) UNA casilla
para el medio de transporte que utilizó por más
distancia.
Automóvil, camión o van
Taxi
Autobús
Motocicleta
Tren subterráneo o elevado
Bicicleta
Tren de viajes largos
o de cercanías
Caminó
Tren ligero, tranvía
o tranvía eléctrico
Trabajó en el
hogar ➔ PASE
a la pregunta 40a
Lancha (ferry)
Otro método
§.1$p¤
No ➔ PASE a la pregunta 37
c. ¿Se le ha informado a esta persona que será
llamada de nuevo a trabajar dentro de los
próximos 6 meses O se le ha dado una fecha
para regresar al trabajo?
Sí ➔ PASE a la pregunta 38
No
37
13160387
Persona 4 (continuación)
37 Durante las ÚLTIMAS 4 SEMANAS, ¿ha estado
esta persona buscando trabajo ACTIVAMENTE?
M
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 39
42 DESCRIPCIÓN DEL EMPLEO
La serie de preguntas que sigue es sobre el tipo de
empleo que esta persona tenía la semana pasada.
Si esta persona tenía más de un empleo, describa el
empleo en el cual trabajó más horas. Si esta persona
no trabajó la semana pasada, describa el empleo más
reciente en los últimos cinco años.
38 LA SEMANA PASADA, ¿hubiera podido esta
persona comenzar un empleo si se le hubiera
ofrecido uno, o hubiera podido regresar al
trabajo si se le hubiera llamado de nuevo?
Sí, hubiera podido ir a trabajar
a. ¿Cuál de las siguientes opciones describe
mejor el empleo de esta persona la semana
pasada o el empleo más reciente en los últimos
5 años? Marque (X) UNA casilla.
No, debido a una enfermedad temporal propia
No, debido a otras razones (en la escuela, etc.)
EMPLEADO DEL SECTOR PRIVADO
39 ¿Cuándo trabajó esta persona por última vez,
aunque fuera por unos pocos días?
Compañía u organización con fines de lucro
En los últimos 12 meses
Hace 1 a 5 años ➔ PASE a la sección
Conteste las preguntas 42a – f si esta persona
trabajó durante los últimos 5 años. De lo
contrario, PASE a la pregunta 43.
Organización sin fines de lucro (incluso
las organizaciones exentas de impuestos y
las organizaciones caritativas)
M
GOVERNMENT EMPLOYEE
Hace más de 5 años o nunca trabajó ➔ PASE
a la pregunta 43
Gobierno local (por ejemplo: distrito
escolar de la ciudad o condado)
40 a. ¿Durante los ÚLTIMOS 12 MESES (52 semanas),
Gobierno estatal (incluso universidades
estatales)
¿trabajó esta persona TODAS las semanas?
Incluya como trabajo vacaciones pagadas,
licencia por enfermedad pagada y servicio en
las Fuerzas Armadas.
Servicio activo en las Fuerzas Armadas de
los EE. UU. o en el Cuerpo de Comisionados
Sí ➔ PASE a la pregunta 41
Empleado civil del gobierno federal
No
EMPLEADO POR CUENTA PROPIA U OTRO
Propietario(a) de un negocio, una práctica
profesional o una finca no incorporada
b. Durante los ÚLTIMOS 12 MESES (52 semanas),
¿cuántas SEMANAS trabajó esta persona?
Incluya vacaciones o licencias pagadas e
incluya semanas en que esta persona trabajó
solo por unas pocas horas.
Propietario(a) de un negocio, una práctica
profesional o una finca incorporada
Trabajó sin paga en un negocio o finca de la
familia con fines de lucro 15 horas o más a
la semana
Semanas
b. ¿Cuál era el nombre del empleador, negocio,
agencia o rama de las Fuerzas Armadas de
esta persona?
41 En las SEMANAS TRABAJADAS durante los
ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuántas horas trabajó
usualmente esta persona cada SEMANA?
Horas usualmente trabajadas cada SEMANA
c. ¿Qué tipo de negocio o industria era este?
Incluya la actividad, producto o servicio principal
que se ofrecía en el lugar de empleo. (Por ejemplo:
escuela primaria, construcción residencial)
d. ¿Era este(a) principalmente de:
Marque (X) UNA casilla.
manufactura?
comercio al por mayor?
comercio al por menor?
otro (agricultura, construcción, servicio,
gobierno, etc.)?
§.1$x¤
38
13160395
Persona 4 (continuación)
e. ¿Cuál era la ocupación principal de esta persona?
(Por ejemplo: maestro[a] de 4to grado, plomero[a]
principiante)
d. Seguro Social o retiro para personal de los
ferrocarriles.
Sí ➔
No
f. Describa las actividades o deberes más
importantes de esta persona. (Por ejemplo:
dar clases y evaluar a los estudiantes y planificar
lecciones, montar e instalar tramos de tubería y
revisar los planes de construcción para las
especificaciones del trabajo)
$
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
e. Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI).
Sí ➔
No
$
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
f. Cualquier pago de asistencia o bienestar
público (welfare) de la oficina de bienestar
estatal o local.
43 INGRESO EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES
Sí ➔
Marque (X) la casilla "Sí" por cada tipo de ingreso que
recibió y anote el mejor estimado de la CANTIDAD TOTAL
recibida durante los ÚLTIMOS 12 MESES. (NOTA: Los
"últimos 12 meses" es el período desde la fecha de hoy
hace un año hasta hoy.)
No
Si el ingreso neto fue una pérdida, marque el cuadrado
"Pérdida" a la derecha de la cantidad en dólares.
Para ingreso recibido en conjunto, informe la parte que
le corresponde a cada persona; o, si eso no es posible,
informe la cantidad total bajo una sola persona y marque
el cuadrado"No" para la otra persona.
a. Jornales, sueldos/salarios, comisiones, bonos
o propinas de todos los empleos. Informe la
cantidad antes de aplicarse las deducciones por
impuestos, bonos, cuotas y otras cosas.
$
No
,
,
.00
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
$
No
,
,
.00
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
No
,
,
Ó
.00
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
§.1$¢¤
$
No
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
.00
,
Sí ➔
$
No
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
.00
,
los ÚLTIMOS 12 MESES? Sume las cantidades
anotadas en las preguntas 43a – 43h; reste cualquier
pérdida. Si el ingreso neto fue una pérdida, anote la
cantidad y marque (X) la casilla "Pérdida" al lado de
la cantidad.
Ninguno
$
Sí ➔
44 ¿Cuál fue el ingreso total de esta persona durante
Pérdida
c. Intereses, dividendos, ingreso neto por rentas,
ingreso por derechos de autor, o ingreso por
herencias y fideicomisos. Informe aun cantidades
pequeñas acreditadas a una cuenta.
Sí ➔
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
h. Alguna otra fuente de ingreso recibido
regularmente, tal como pagos de la
Administración de Veteranos (VA),
compensación por desempleo, pensión para
hijos menores, pensión alimenticia, o pensión
de su ex pareja. NO incluya pagos de mayor
cantidad recibidos una sola vez, tal como dinero de
una herencia o venta de una casa.
b. Ingreso de empleo por cuenta propia en su
negocio no agrícola o finca comercial, ya sea
como propietario único o en sociedad.
Informe el ingreso NETO después de descontar
los gastos de negocio.
Sí ➔
.00
,
g. Ingreso por retiro, pensiones, ingreso por
discapacidad o por ser esposo(a) sobreviviente.
Incluya ingresos de un empleador o sindicato previo,
retiros o distribuciones periódicas de una cuenta
individual de retiro (IRA, por sus siglas en inglés),
una IRA no deducible (Roth IRA), un plan 401(k),
403(b) u otras cuentas diseñadas específicamente
para la jubilación. No incluya el Seguro Social.
Marque (X) la casilla "No" para mostrar los tipos de
ingresos NO recibidos.
Sí ➔
$
Pérdida
➜
39
$
,
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
.00
Pérdida
Continúe con las preguntas para la Persona 5 en
la próxima página. Si no hay nadie listado como la
Persona 5 en la página 6, PASE a la página 48 para
ver las instrucciones de envío por correo.
13160403
Persona 5
➜
Por favor, copie el nombre de la Persona 5 que
aparece en la página 6. Luego, continúe
contestando las siguientes preguntas.
b. ¿A qué grado o nivel escolar asistía esta
persona? Marque (X) UNA casilla.
Pre-escolar o pre-kinder
Apellido
Kindergarten
Nombre
7
Grado 1 al 12 – Especifique
grado 1-12 C
Inicia
Estudios universitarios al nivel de licenciatura
(freshman a senior)
¿Dónde nació esta persona?
Escuela graduada o profesional más allá de una
licenciatura universitaria (por ejemplo, un
programa de Maestría o Doctorado o una escuela
de medicina o leyes)
En los Estados Unidos – Escriba en letra de molde
el nombre del estado.
Fuera de los Estados Unidos – Escriba en letra de
molde el nombre del país extranjero, o Puerto Rico,
Guam, etc.
11 ¿Cuál es el título o nivel escolar más alto que esta
persona ha COMPLETADO? Marque (X) UNA casilla.
Si está matriculada actualmente, marque el grado
escolar anterior o el título más alto recibido.
NO HA COMPLETADO NINGÚN GRADO
No ha completado ningún grado
8
¿Es esta persona ciudadana de los
Estados Unidos?
PRE-ESCOLAR O PRE-KINDER HASTA GRADO 12
Pre-escolar o pre-kinder
Sí, nació en los Estados Unidos ➔ PASE a la
pregunta 10a
Kindergarten
Sí, nació en Puerto Rico, Guam, las Islas Vírgenes
de los Estados Unidos o las Islas Marianas del Norte
Grado 1 al 11 – Especifique
grado 1-11 C
Sí, nació en el extranjero de padre o madre que es
ciudadano(a) de los EE.UU.
Sí, es ciudadana de los Estados Unidos por
naturalización – Escriba el año de
naturalización C
Grado 12, SIN DIPLOMA
GRADUADO(A) DE ESCUELA SECUNDARIA O
PREPARATORIA
Diploma de escuela secundaria o preparatoria
No, no es ciudadana de los Estados Unidos
9
GED o examen equivalente
UNIVERSIDAD O ALGUNOS CRÉDITOS
UNIVERSITARIOS
¿Cuándo vino esta persona a vivir a los
Estados Unidos? Si esta persona vino a vivir a los
Estados Unidos más de una vez, escriba el último año.
Algunos créditos universitarios, pero menos
de 1 año de créditos universitarios
Año
1 año o más de créditos universitarios, sin título
Título asociado universitario (por ejemplo: AA, AS)
10 a. En cualquier momento DURANTE LOS ÚLTIMOS
3 MESES, ¿ha estudiado esta persona en una
escuela o universidad? Incluya sólo pre-escolar
o pre-kinder, kindergarten, escuela elemental,
enseñanza en el hogar y escuela que conduce a un
diploma de escuela secundaria o título universitario.
DESPUÉS DEL TÍTULO DE LICENCIATURA
UNIVERSITARIA
Título de maestría (por ejemplo: MA, MS, MEng,
MEd, MSW, MBA)
No, no ha estudiado durante los últimos 3
meses ➔ PASE a la pregunta 11
Título profesional más allá de un título de licenciatura
universitaria (por ejemplo: MD, DDS, DVM, LLB, JD)
Escuela o universidad pública
Título de doctorado (por ejemplo: PhD, EdD)
Escuela o universidad privada o enseñanza
en el hogar
§.1%$¤
Título de licenciatura universitaria
(por ejemplo: BA, BS)
40
13160411
Persona 5 (continuación)
F
Conteste la pregunta 12 si esta persona tiene un
título de licenciatura universitaria o más alto. De
lo contrario, PASE a la pregunta 13.
15 a. ¿Vivía esta persona en esta casa o apartamento
hace 1 año?
Persona es menor de 1 año de edad ➔ PASEa la
pregunta 16
Sí, en esta casa ➔ PASE a la pregunta 16
No, fuera de los Estados Unidos y Puerto Rico –
Escriba en letra de molde a continuación el nombre
del país extranjero o Islas Vírgenes de los EE.UU.,
Guam, etc.; luego PASE a la pregunta 16
12 Esta pregunta se enfoca en el TÍTULO DE
LICENCIATURA UNIVERSITARIA de esta persona.
Por favor, escriba en letra de molde el título
específico de la concentración de estudio de
cualquier TÍTULO DE LICENCIATURA
UNIVERSITARIA específico(s) que esta persona
recibió. (Por ejemplo: ingeniería química, enseñanza
de educación primaria, o psicología organizacional)
No, en una casa diferente en los Estados Unidos
o Puerto Rico
b. ¿Dónde vivía esta persona hace 1 año?
Dirección (Número y nombre de la calle)
13 ¿Cuál es la ascendencia u origen étnico de esta
Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de correos
persona?
Nombre del condado de los Estados Unidos
o municipio en Puerto Rico
(Por ejemplo: italiana, jamaicana, africana americana,
camboyana, de Cabo Verde, noruega, dominicana,
franco-canadiense, haitiana, coreana, libanesa, polaca,
nigeriana, mexicana, taiwanesa, ucraniana, entre otras.)
Nombre del estado de los
Estados Unidos o anote
Puerto Rico
14 a. En su hogar, ¿habla esta persona un idioma
que no sea inglés?
Código Postal
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 15a
16 ¿Tiene esta persona cobertura ACTUALMENTE de
cualquiera de los siguientes tipos de seguros de
salud o planes de cobertura de seguro de salud?
Marque “Sí” o “No” para CADA tipo de cobertura en
las respuestas a-h.
b. ¿Qué idioma es ese?
a. Seguro a través de su empleador o
sindicato (union), actual o previo, (de
esta persona o de cualquier otro
miembro de la familia)
Por ejemplo: coreano, italiano, español, vietnamés
c. ¿Cuán bien habla esta persona el inglés?
b. Seguro adquirido directamente de una
compañía de seguro (por esta persona
o por cualquier otro miembro de la familia)
Muy bien
c. Medicare, para personas que tienen 65
años o más, o personas con ciertos
impedimentos
Bien
No bien
d. Medicaid, Medical Assistance o cualquier
tipo de plan de asistencia gubernamental
para esas personas con un ingreso bajo
o incapacidad
No habla inglés
e. TRICARE u otro seguro de salud militar
f. VA (se ha registrado en el sistema de
cuidado de salud militar de la VA)
g. Servicio de Salud Indio (Indian Health Service)
h. Cualquier otro tipo de seguro de salud
o plan de cobertura de seguro de
salud – Especifique C
§.1%,¤
41
Sí
No
13160429
Persona 5 (continuación)
G
Conteste la pregunta 17a si esta persona tiene
seguro de salud. De lo contrario, PASE a la
pregunta 18a.
17 a. ¿Tiene este plan una prima o cuota?
I
Conteste la pregunta 20 si esta persona tiene 15
años o más. De lo contrario, PASE a las
instrucciones de envío en la página 48.
20 Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona dificultad para
hacer diligencias o mandados sola, tal como ir al
consultorio de un médico o ir de compras?
Una prima o cuota es una cantidad fija de dinero
que se paga regularmente para la cobertura de salud.
No incluye los copagos, deducibles ni otros gastos,
tales como los costos de las medicinas recetadas.
Sí
Sí
No
No ➔ PASE a la pregunta 18a
b. ¿Recibe esta persona o algún otro miembro
de la familia un crédito fiscal o subsidio
basado en el ingreso de la familia como ayuda
para pagar la prima o cuota?
21 ¿Cuál es el estado civil de esta persona?
Casada actualmente
Viuda
Sí
Divorciada
No
Separada
18 a. ¿Es esta persona sorda o tiene él/ella una
Nunca se ha casado ➔ PASE a la sección
dificultad seria para oír?
Sí
J
22 En los PASADOS 12 MESES, ¿esta persona –
No
Sí
b. ¿Es esta persona ciega o tiene él/ella una
dificultad seria para ver aunque lleve puestos
espejuelos o lentes?
No
a. se casó?
b. enviudó?
c. se divorció?
Sí
No
23 ¿Cuántas veces ha estado casada esta persona?
H
Conteste las preguntas 19a – c si esta persona
tiene 5 años o más. De lo contrario, PASE a las
instrucciones de envío en la página 48.
Una vez
Dos veces
Tres veces o más
19 a. Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona una dificultad
seria para concentrarse, recordar o tomar
decisiones?
24 ¿En qué año se casó la última vez esta persona?
Año
Sí
No
b. ¿Tiene esta persona una dificultad seria para
caminar o subir las escaleras?
Sí
No
c. ¿Tiene esta persona dificultad para vestirse
o bañarse?
Sí
No
§.1%>¤
42
13160437
Persona 5 (continuación)
J
Conteste la pregunta 25 si esta persona es del
sexo femenino y tiene de 15 a 50 años de edad.
De lo contrario, PASE a la pregunta 26a.
27 ¿Ha estado esta persona alguna vez en el servicio
militar activo en las Fuerzas Armadas, la Reserva
Militar o la Guardia Nacional de los
Estados Unidos? Marque (X) UNA casilla.
Nunca estuvo en el servicio militar ➔ PASE a la
pregunta 30a
Servicio activo solamente para entrenamiento
de la Reserva Militar o la Guardia Nacional ➔ PASE
a la pregunta 29a
25 En los ÚLTIMOS 12 MESES, ¿ha dado a luz esta
persona?
Sí
En servicio activo ahora
No
En servicio activo en el pasado, pero no ahora
26 a. ¿Tiene esta persona algún nieto menor de 18
años que viva en esta casa o apartamento?
28 ¿Cuándo estuvo esta persona en servicio militar
activo en las Fuerzas Armadas de los Estados
Unidos? Marque (X) una casilla para CADA período
durante el cual esta persona estuvo en servicio militar,
aunque fuera sólo por parte del período.
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 27
Septiembre del 2001 ó después
b. ¿Es este abuelo actualmente responsable de
la mayoría de las necesidades básicas de
algunos de sus nietos menores de 18 años
que viven en esta casa o apartamento?
Agosto del 1990 a agosto del 2001
(incluyendo la Guerra del Golfo Pérsico)
Mayo del 1975 a julio del 1990
Sí
Época de Vietnam (agosto del 1964 a abril del 1975)
No ➔ PASE a la pregunta 27
Guerra de Corea (julio del 1950 a enero del 1955)
c. ¿Cuánto tiempo hace que este abuelo es
responsable de estos nietos? Si este abuelo es
responsable económicamente de más de un nieto,
conteste la pregunta para el nieto del cual haya sido
responsable por más tiempo.
Segunda Guerra Mundial
(diciembre del 1941 a diciembre del 1946)
Febrero del 1955 a julio del 1964
Enero del 1947 a junio del 1950
Menos de 6 meses
Noviembre del 1941 ó antes
6 a 11 meses
1 ó 2 años
29 a. ¿Tiene esta persona una clasificación de
3 ó 4 años
incapacidad de la VA relacionada con el
servicio?
Sí (tal como 0%, 10%, 20%, ..., 100%)
5 años o más
No ➔ PASE a la pregunta 30a
b. ¿Qué por ciento de incapacidad relacionada
con el servicio militar tiene esta persona?
0 por ciento
10 ó 20 por ciento
30 ó 40 por ciento
50 ó 60 por ciento
70 por ciento o más
§.1%F¤
43
13160445
Persona 5 (continuación)
30 a. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
algún trabajo por paga en un empleo
(o negocio)?
K
Conteste la pregunta 33 si marcó "Automóvil,
camión o van" en la pregunta 32. De lo contrario,
PASE a la pregunta 34.
Sí ➔ PASE a la pregunta 31
No – No trabajó (o está retirada)
33 ¿Cuántas personas, incluyendo a esta persona,
usualmente viajaron al trabajo en el automóvil,
camión o van LA SEMANA PASADA?
b. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
CUALQUIER trabajo por paga, incluso aunque
fuese por una hora?
Persona(s)
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 36a
31 ¿En qué lugar trabajó esta persona LA SEMANA
PASADA? Si esta persona trabajó en más de un
lugar, escriba en letra de molde la dirección donde
él o ella trabajó la mayor parte de la semana.
34 LA SEMANA PASADA, ¿a qué hora usualmente
comenzó esta persona su viaje al trabajo?
Hora
Minutos
:
a. Dirección (Número y nombre de la calle)
a.m.
p.m.
Si no sabe la dirección exacta, dé una descripción
de la localización, tal como el nombre del edificio,
calle o intersección más cercana.
b. Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de
correos
35 ¿Cuántos minutos le tomó a esta persona
c. ¿Está localizado el lugar de trabajo dentro de
los límites de esa ciudad o pueblo?
L
usualmente ir de su hogar al trabajo LA SEMANA
PASADA?
Minutos
Sí
Conteste las preguntas 36 – 39 si esta persona NO
trabajó la semana pasada. De lo contrario, PASE a
la pregunta 40a.
No, fuera de los límites de la ciudad/pueblo
d. Nombre del condado de los Estados Unidos
36 a. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
suspendida (on layoff) o la descansaron de un
empleo?
Sí ➔ PASE a la pregunta 36c
e. Nombre del estado o país extranjero
No
b. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
ausente TEMPORALMENTE de su empleo o
negocio?
f. Código Postal
Sí, de vacaciones, enfermedad temporal,
licencia por maternidad, otras razones
personales o relacionadas con la familia,
mal tiempo, etc. ➔ PASE a la pregunta 39
32 ¿Cómo llegó usualmente esta persona al trabajo
LA SEMANA PASADA? Marque (X) UNA casilla
para el medio de transporte que utilizó por más
distancia.
Automóvil, camión o van
Taxi
Autobús
Motocicleta
Tren subterráneo o elevado
Bicicleta
Tren de viajes largos
o de cercanías
Caminó
Tren ligero, tranvía
o tranvía eléctrico
Trabajó en el
hogar ➔ PASE
a la pregunta 40a
Lancha (ferry)
Otro método
§.1%N¤
No ➔ PASE a la pregunta 37
c. ¿Se le ha informado a esta persona que será
llamada de nuevo a trabajar dentro de los
próximos 6 meses O se le ha dado una fecha
para regresar al trabajo?
Sí ➔ PASE a la pregunta 38
No
44
13160452
Persona 5 (continuación)
37 Durante las ÚLTIMAS 4 SEMANAS, ¿ha estado
esta persona buscando trabajo ACTIVAMENTE?
M
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 39
42 DESCRIPCIÓN DEL EMPLEO
La serie de preguntas que sigue es sobre el tipo de
empleo que esta persona tenía la semana pasada.
Si esta persona tenía más de un empleo, describa el
empleo en el cual trabajó más horas. Si esta persona
no trabajó la semana pasada, describa el empleo más
reciente en los últimos cinco años.
38 LA SEMANA PASADA, ¿hubiera podido esta
persona comenzar un empleo si se le hubiera
ofrecido uno, o hubiera podido regresar al
trabajo si se le hubiera llamado de nuevo?
Sí, hubiera podido ir a trabajar
a. ¿Cuál de las siguientes opciones describe
mejor el empleo de esta persona la semana
pasada o el empleo más reciente en los últimos
5 años? Marque (X) UNA casilla.
No, debido a una enfermedad temporal propia
No, debido a otras razones (en la escuela, etc.)
EMPLEADO DEL SECTOR PRIVADO
39 ¿Cuándo trabajó esta persona por última vez,
aunque fuera por unos pocos días?
Compañía u organización con fines de lucro
En los últimos 12 meses
Hace 1 a 5 años ➔ PASE a la sección
Conteste las preguntas 42a – f si esta persona
trabajó durante los últimos 5 años. De lo
contrario, PASE a la pregunta 43.
Organización sin fines de lucro (incluso
las organizaciones exentas de impuestos y
las organizaciones caritativas)
M
GOVERNMENT EMPLOYEE
Hace más de 5 años o nunca trabajó ➔ PASE
a la pregunta 43
Gobierno local (por ejemplo: distrito
escolar de la ciudad o condado)
40 a. ¿Durante los ÚLTIMOS 12 MESES (52 semanas),
Gobierno estatal (incluso universidades
estatales)
¿trabajó esta persona TODAS las semanas?
Incluya como trabajo vacaciones pagadas,
licencia por enfermedad pagada y servicio en
las Fuerzas Armadas.
Servicio activo en las Fuerzas Armadas de
los EE. UU. o en el Cuerpo de Comisionados
Sí ➔ PASE a la pregunta 41
Empleado civil del gobierno federal
No
EMPLEADO POR CUENTA PROPIA U OTRO
Propietario(a) de un negocio, una práctica
profesional o una finca no incorporada
b. Durante los ÚLTIMOS 12 MESES (52 semanas),
¿cuántas SEMANAS trabajó esta persona?
Incluya vacaciones o licencias pagadas e
incluya semanas en que esta persona trabajó
solo por unas pocas horas.
Propietario(a) de un negocio, una práctica
profesional o una finca incorporada
Trabajó sin paga en un negocio o finca de la
familia con fines de lucro 15 horas o más a
la semana
Semanas
b. ¿Cuál era el nombre del empleador, negocio,
agencia o rama de las Fuerzas Armadas de
esta persona?
41 En las SEMANAS TRABAJADAS durante los
ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuántas horas trabajó
usualmente esta persona cada SEMANA?
Horas usualmente trabajadas cada SEMANA
c. ¿Qué tipo de negocio o industria era este?
Incluya la actividad, producto o servicio principal
que se ofrecía en el lugar de empleo. (Por ejemplo:
escuela primaria, construcción residencial)
d. ¿Era este(a) principalmente de:
Marque (X) UNA casilla.
manufactura?
comercio al por mayor?
comercio al por menor?
otro (agricultura, construcción, servicio,
gobierno, etc.)?
§.1%U¤
45
13160460
Persona 5 (continuación)
e. ¿Cuál era la ocupación principal de esta persona?
(Por ejemplo: maestro[a] de 4to grado, plomero[a]
principiante)
d. Seguro Social o retiro para personal de los
ferrocarriles.
Sí ➔
No
f. Describa las actividades o deberes más
importantes de esta persona. (Por ejemplo:
dar clases y evaluar a los estudiantes y planificar
lecciones, montar e instalar tramos de tubería y
revisar los planes de construcción para las
especificaciones del trabajo)
$
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
e. Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI).
Sí ➔
No
$
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
f. Cualquier pago de asistencia o bienestar
público (welfare) de la oficina de bienestar
estatal o local.
43 INGRESO EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES
Sí ➔
Marque (X) la casilla "Sí" por cada tipo de ingreso que
recibió y anote el mejor estimado de la CANTIDAD TOTAL
recibida durante los ÚLTIMOS 12 MESES. (NOTA: Los
"últimos 12 meses" es el período desde la fecha de hoy
hace un año hasta hoy.)
No
Si el ingreso neto fue una pérdida, marque el cuadrado
"Pérdida" a la derecha de la cantidad en dólares.
Para ingreso recibido en conjunto, informe la parte que
le corresponde a cada persona; o, si eso no es posible,
informe la cantidad total bajo una sola persona y marque
el cuadrado"No" para la otra persona.
a. Jornales, sueldos/salarios, comisiones, bonos
o propinas de todos los empleos. Informe la
cantidad antes de aplicarse las deducciones por
impuestos, bonos, cuotas y otras cosas.
$
No
,
,
.00
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
$
No
,
,
.00
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
No
,
,
Ó
.00
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
§.1%]¤
$
No
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
.00
,
Sí ➔
$
No
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
.00
,
los ÚLTIMOS 12 MESES? Sume las cantidades
anotadas en las preguntas 43a – 43h; reste cualquier
pérdida. Si el ingreso neto fue una pérdida, anote la
cantidad y marque (X) la casilla "Pérdida" al lado de
la cantidad.
Ninguno
$
Sí ➔
44 ¿Cuál fue el ingreso total de esta persona durante
Pérdida
c. Intereses, dividendos, ingreso neto por rentas,
ingreso por derechos de autor, o ingreso por
herencias y fideicomisos. Informe aun cantidades
pequeñas acreditadas a una cuenta.
Sí ➔
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
h. Alguna otra fuente de ingreso recibido
regularmente, tal como pagos de la
Administración de Veteranos (VA),
compensación por desempleo, pensión para
hijos menores, pensión alimenticia, o pensión
de su ex pareja. NO incluya pagos de mayor
cantidad recibidos una sola vez, tal como dinero de
una herencia o venta de una casa.
b. Ingreso de empleo por cuenta propia en su
negocio no agrícola o finca comercial, ya sea
como propietario único o en sociedad.
Informe el ingreso NETO después de descontar
los gastos de negocio.
Sí ➔
.00
,
g. Ingreso por retiro, pensiones, ingreso por
discapacidad o por ser esposo(a) sobreviviente.
Incluya ingresos de un empleador o sindicato previo,
retiros o distribuciones periódicas de una cuenta
individual de retiro (IRA, por sus siglas en inglés),
una IRA no deducible (Roth IRA), un plan 401(k),
403(b) u otras cuentas diseñadas específicamente
para la jubilación. No incluya el Seguro Social.
Marque (X) la casilla "No" para mostrar los tipos de
ingresos NO recibidos.
Sí ➔
$
Pérdida
➜
46
$
,
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
.00
Pérdida
Ahora continúe con las instrucciones sobre envío
por correo en la página 48.
13160478
La página 47 se ha dejado en
blanco intencionalmente
§.1%o¤
47
13160486
Instrucciones sobre
envío por correo
➜ Por favor, asegúrese de que ha...
• listado todos los nombres y contestado
todas las preguntas en las páginas
2, 3, 4, 5, 6 y 7
• contestado todas las preguntas sobre
Vivienda
• contestado todas las preguntas sobre
Personas para cadapersona
➜ Entonces...
• coloque el cuestionario completado en
el sobre de envío incluido. Si el sobre se
ha extraviado, envíe el cuestionario
por correo a:
U.S. Census Bureau
P.O. Box 5240
Jeffersonville, IN 47199-5240
• asegúrese de que el código de barras
encima de su dirección está visible en
la ventanilla del sobre
Gracias por participar en la Encuesta
sobre la Comunidad Estadounidense.
Para Uso de la Oficina del Censo
POP
EDIT CLERK
EDIT
PHONE
TELEPHONE CLERK
JIC1
JIC2
JIC3
JIC4
La Oficina del Censo estima que, al hogar típico, le
tomará 40 minutos completar este cuestionario,
incluyendo el tiempo para repasar las instrucciones
y respuestas. Los comentarios sobre el estimado del
tiempo o cualquier otro aspecto de esta recopilación
de información, incluyendo sugerencias para reducir el
tiempo que toma, deben dirigirse a: Paperwork Project
0607-0810 and 0607-0936, U.S. Census Bureau, 4600
Silver Hill Road, ADDC – 4H277, Washington, DC 20233.
Puede enviar sus comentarios por correo electrónico a
[email protected]; escriba "Paperwork Project
0607-0810 and 0607-0936" en el espacio para el tema.
Por favor, NO DEVUELVA su cuestionario a esta
dirección. Use el sobre predirigido adjunto para
devolver su cuestionario completado.
No se requiere que las personas respondan a
ninguna recopilación de información a menos que
ésta tenga un número válido aprobado de la Oficina
de Administración y Presupuesto. Este número de 8
dígitos se encuentra en la parte inferior derecha de
la cubierta de este cuestionario.
Form ACS-1(SP)(2020) (03-18-2019)
§.1%w¤
48
Preguntas
Frecuentes
census.gov/acs
1-877-833-5625
ENCUESTA SOBRE
LA COMUNIDAD
ESTADOUNIDENSE
OFICINA DEL CENSO DE LOS EE.UU.
ENCUESTA SOBRE
LA COMUNIDAD
ESTADOUNIDENSE
OFICINA DEL CENSO DE LOS EE.UU.
Si necesita ayuda para completar su cuestionario,
llame sin cargo alguno al: 1-877-833-5625
Publicado 02-19-2019
ACS-10SM(SP)(2020)
Conecta con nosotros @uscensusbureau
ACS-10SM(SP)(2020) (02-19-2019).indd 1
2/19/2019 12:01:40 PM
Preguntas Frecuentes
¿Qué es la Encuesta sobre la Comunidad
Estadounidense?
La Encuesta sobre la Comunidad Estadounidense
recopila información en forma continua sobre las
características de la población y vivienda para la nación,
los estados, ciudades, condados, áreas metropolitanas y
comunidades. Basándose en la Encuesta sobre la
Comunidad Estadounidense, la Oficina del Censo puede
proveer datos actualizados sobre los cambios
constantes en nuestro país con más frecuencia, no sólo
una vez cada diez años cuando se lleva a cabo el censo.
¿Cómo me beneficia responder a la
Encuesta sobre la Comunidad
Estadounidense?
Las comunidades necesitan datos sobre el bienestar de
los niños, las familias y los envejecientes para poder
proveerles servicios. Al responder al cuestionario de la
Encuesta sobre la Comunidad Estadounidense, usted está
ayudando a su comunidad a establecer metas, identificar
problemas y sus soluciones, y medir la eficacia de los
programas.
Los datos también se usan para decidir dónde construir
nuevas carreteras, escuelas, hospitales y centros
comunitarios; para demostrarle a una corporación
grande que un pueblo tiene la mano de obra que la
compañía necesita; y en muchas otras maneras.
ACS-10SM(SP)(2020) (02-19-2019).indd 2
¿Estoy obligado(a) a contestar las
preguntas de la Encuesta sobre la
Comunidad Estadounidense?
Sí. La ley requiere que usted conteste esta encuesta.
(Título 13, Código de los Estados Unidos, Secciones
141,193 y 221).
El Título 13, según enmendado por el Título 18, impone
sanciones por no responder. Estimamos que esta encuesta
le tomará aproximadamente 40 minutos para completar.
¿Cómo utilizará la Oficina del Censo la
información que les doy?
Por ley, la Oficina del Censo solamente puede usar sus
respuestas para producir estadísticas. Su información
será usada en combinación con la de otros hogares para
producir datos sobre su comunidad. Se producirán datos
similares para otras comunidades en Puerto Rico y los
Estados Unidos.
Es posible que combinemos sus respuestas con información
que usted ha dado a otras agencias para así aumentar el
valor estadístico de los datos. Esta información recibirá la
misma protección que se le extiende a la información que
usted proveyó a esta encuesta. Basado en la información
que usted provee, podría ser invitado(a) a participar
voluntariamente en otras encuestas del Negociado del
Censo.
¿Mantendrá la Oficina del Censo la
confidencialidad de mi información
personal?
Si. La Oficina del Censo de los EE. UU. está obligada por
ley a proteger su información. A la Oficina del Censo
no se le permite divulgar sus respuestas de manera que
este hogar pudiera ser identificado. En conformidad
con la Ley para el Fortalecimiento de la Seguridad
Cibernética Federal del 2015, sus datos están protegidos
contra los riesgos de seguridad cibernética mediante
los controles aplicados a los sistemas que trasmiten su
información.
Por ley, todo empleado de la Oficina del Censo—incluso
el Director y todos los representantes de campo—han
tomado un juramento, y pueden ser encarcelados,
multados, o ambos si divulgan CUALQUIER información
que lo identificara a usted o a su hogar.
¿Dónde puedo obtener más información
acerca de la Encuesta sobre la
Comunidad Estadounidense, o dónde
puedo pedir ayuda?
Puede acudir a nuestro sitio en la Red
census.gov/acs, o llame al 1-877-833-5625 si
necesita asistencia o más información.
2/19/2019 12:01:42 PM
DC
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233
Office of the Director
Un mensaje del Director de la Oficina del Censo de los Estados Unidos ...
Recientemente, la Oficina del Censo le envió a su hogar una carta acerca de la Encuesta sobre la
Comunidad Estadounidense. Hay dos maneras de completar la encuesta. Por favor, escoja una
SOLAMENTE.
Opción 1: Vaya a https://respond.census.gov/acs para completar la encuesta por
Internet. Para entrar a la encuesta, usted necesitará la información
de la etiqueta de dirección del cuestionario que se incluye.
Opción 2: Complete el cuestionario que se incluye y devuélvalo por correo.
Esta encuesta recopila información vital actualizada que se utiliza para responder a las necesidades de
las comunidades en los Estados Unidos. Por ejemplo, los resultados de esta encuesta se usan para
determinar dónde se necesitan nuevas escuelas, hospitales y estaciones de bomberos. Esta información
también ayuda a las comunidades a prepararse para las emergencias que los pueden afectar a usted y
a sus vecinos, tales como inundaciones y otros desastres naturales.
La Oficina del Censo de los EE. UU. escogió su dirección, y no a usted personalmente, como parte de
una muestra de hogares seleccionados al azar. Usted está obligado(a) por ley a responder a esta
encuesta. La Oficina del Censo de los EE. UU. está obligada por ley a proteger su información. A la
Oficina del Censo no se le permite divulgar sus respuestas de manera que este hogar pudiera ser
identificado. En conformidad con la Ley para el Fortalecimiento de la Seguridad Cibernética Federal del
2015, sus datos están protegidos contra los riesgos de seguridad cibernética mediante los controles
aplicados a los sistemas que trasmiten su información. El folleto que acompaña esta carta contesta a
algunas de las preguntas frecuentes sobre la encuesta.
Si usted necesita ayuda para llenar la encuesta, por favor, llame sin cargo a nuestro número de teléfono
(1–800–354–7271).
Gracias.
Atentamente,
Steven D. Dillingham
Documentos adjuntos
ACS-13(L)(SP)(2020) (03-06-2019)
census.gov
DC
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233
Office of the Director
Un mensaje del Director de la Oficina del Censo de los Estados Unidos ...
Hace aproximadamente dos semanas, la Oficina del Censo de los EE. UU. envió a su dirección unas
instrucciones para que completara la Encuesta sobre la Comunidad Estadounidense. Le pedimos que nos
ayudara con esta encuesta proveyendo su información por internet. Todavía no hemos recibido su
respuesta.
Si usted ya ha completado la encuesta, le damos las gracias. Si no, por favor, complétela pronto usando
UNA de las siguientes opciones:
Opción 1: Vaya a https://respond.census.gov/acs para completar la encuesta por Internet.
Opción 2: Llene y devuelva el cuestionario adjunto.
Esta encuesta es de tanta importancia que, si no recibimos su repuesta, es posible que un representante
de la Oficina del Censo se comunique con usted por teléfono o lo visite en su hogar.
La información recopilada por esta encuesta ayudará a decidir dónde se necesitan nuevas escuelas,
hospitales y estaciones de bomberos. La información también se utiliza para crear programas para
reducir el tráfico, proveer capacitación para el empleo y planificar el cuidado de salud de los ancianos.
La Oficina del Censo escogió su dirección, y no a usted personalmente, como parte de una muestra de
hogares seleccionados al azar. La Oficina del Censo de los EE. UU. está obligada por ley a proteger su
información. A la Oficina del Censo no se le permite divulgar sus respuestas de manera que este hogar
pudiera ser identificado. En conformidad con la Ley para el Fortalecimiento de la Seguridad Cibernética
Federal del 2015, sus datos están protegidos contra los riesgos de seguridad cibernética mediante los
controles aplicados a los sistemas que trasmiten su información. El folleto adjunto contesta algunas de las
preguntas frecuentes acerca de esta encuesta.
Si usted necesita ayuda para completar la encuesta, llame sin cargos a nuestro número de teléfono
(1–800–354–7271).
Muchas gracias.
Atentamente,
Steven D. Dillingham
Documentos adjuntos
ACS-14(L)(SP)(2020) (03-06-2019)
census.gov
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A message from the Director, U.S. Census Bureau . . .
Un mensaje del Director de la Oficina del Censo de los Estados Unidos . . .
Within the last few weeks, the U.S. Census Bureau mailed American
Community Survey questionnaire packages to your address twice. You are
required by U.S. law to respond to this survey. The U.S. Census Bureau
is required by law to keep your information confidential. The Census Bureau
is not permitted to publicly release your responses in a way that could
identify you. Per the Federal Cybersecurity Enhancement Act of 2015, your
data are protected from cybersecurity risks through screening of the systems
that transmit your data. If you have already mailed back a questionnaire,
thank you. If you have not, please complete one and send it now.
En las últimas semanas, la Oficina del Censo de los EE.UU. le envió a su hogar
dos veces un paquete que contiene el cuestionario para la Encuesta sobre la
Comunidad Estadounidense. Usted está obligado(a) por ley a responder a
esta encuesta. La Oficina del Censo de los EE. UU. está obligada por ley a
proteger su información. A la Oficina del Censo no se le permite divulgar sus
respuestas de manera que este hogar pudiera ser identificado. En conformidad
con la Ley para el Fortalecimiento de la Seguridad Cibernética Federal del 2015,
sus datos están protegidos contra los riesgos de seguridad cibernética mediante
los controles aplicados a los sistemas que trasmiten su información. Si ya ha
enviado un cuestionario de vuelta por correo, se lo agradecemos. Si no, por
favor, complételo y envíelo inmediatamente.
Your response is critically important to your local community and to
your country. If you do not send your completed questionnaire, a Census
Bureau interviewer may contact you by personal visit to complete the survey.
If you would like to complete the survey by telephone or need assistance,
please call our toll-free number (1–800–354–7271).
Thank you.
Su respuesta es muy importante para su comunidad local y para su país. Si
no llena y envía su cuestionario, es posible que un representante de la Oficina
del Censo lo visite en su hogar para completar la encuesta.
Si prefiere completar la encuesta por teléfono o necesita ayuda, llame sin cargos
al (1–877–833–5625).
Gracias.
Sincerely,
Atentamente,
Steven D. Dillingham
ACS-23(SP)(2020) (03-06-2019)
Steven D. Dillingham
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Un mensaje del Director de la Oficina del Censo de los Estados Unidos . . .
Within the last few weeks, the U.S. Census Bureau mailed American
Community Survey questionnaire packages to your address twice. You are
required by U.S. law to respond to this survey. The U.S. Census Bureau
is required by law to keep your information confidential. The Census Bureau
is not permitted to publicly release your responses in a way that could
identify you. Per the Federal Cybersecurity Enhancement Act of 2015, your
data are protected from cybersecurity risks through screening of the systems
that transmit your data. If you have already mailed back a questionnaire,
thank you. If you have not, please complete one and send it now.
En las últimas semanas, la Oficina del Censo de los EE.UU. le envió a su hogar
dos veces un paquete que contiene el cuestionario para la Encuesta sobre la
Comunidad Estadounidense. Usted está obligado(a) por ley a responder a
esta encuesta. La Oficina del Censo de los EE. UU. está obligada por ley a
proteger su información. A la Oficina del Censo no se le permite divulgar sus
respuestas de manera que este hogar pudiera ser identificado. En conformidad
con la Ley para el Fortalecimiento de la Seguridad Cibernética Federal del 2015,
sus datos están protegidos contra los riesgos de seguridad cibernética mediante
los controles aplicados a los sistemas que trasmiten su información. Si ya ha
enviado un cuestionario de vuelta por correo, se lo agradecemos. Si no, por
favor, complételo y envíelo inmediatamente.
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your country. If you do not send your completed questionnaire, a Census
Bureau interviewer may contact you by personal visit to complete the survey.
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Su respuesta es muy importante para su comunidad local y para su país. Si
no llena y envía su cuestionario, es posible que un representante de la Oficina
del Censo lo visite en su hogar para completar la encuesta.
Si prefiere completar la encuesta por teléfono o necesita ayuda, llame sin cargos
al (1–877–833–5625).
Gracias.
Sincerely,
Atentamente,
Steven D. Dillingham
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Un mensaje del Director de la Oficina del Censo de los Estados Unidos . . .
Un mensaje del Director de la Oficina del Censo de los Estados Unidos . . .
En las últimas semanas, la Oficina del Censo de los EE.UU. le ha pedido varias veces que
conteste la Encuesta sobre la Comunidad Estadounidense. El momento para completar la
encuesta es ahora, si es que usted todavía no la ha contestado. Por favor llene el cuestionario
y envíelo inmediatamente o vaya a https://respond.census.gov/acs para completar la encuesta por
Internet.
En las últimas semanas, la Oficina del Censo de los EE.UU. le ha pedido varias veces que
conteste la Encuesta sobre la Comunidad Estadounidense. El momento para completar la
encuesta es ahora, si es que usted todavía no la ha contestado. Por favor llene el cuestionario
y envíelo inmediatamente o vaya a https://respond.census.gov/acs para completar la encuesta por
Internet.
Su respuesta a esta encuesta es requerida por ley. Si usted no la contesta, es posible que un
representante de la Oficina del Censo lo visite en su hogar para completar la encuesta. Los
líderes a nivel local y nacional usan la información de esta encuesta para planificar escuelas,
hospitales, carreteras y otras necesidades de la comunidad.
Su respuesta a esta encuesta es requerida por ley. Si usted no la contesta, es posible que un
representante de la Oficina del Censo lo visite en su hogar para completar la encuesta. Los
líderes a nivel local y nacional usan la información de esta encuesta para planificar escuelas,
hospitales, carreteras y otras necesidades de la comunidad.
Si necesita ayuda para completar la encuesta o si tiene preguntas, llame sin cargos al
(1–877–833–5625). Gracias.
Si necesita ayuda para completar la encuesta o si tiene preguntas, llame sin cargos al
(1–877–833–5625). Gracias.
Atentamente,
Atentamente,
Steven D. Dillingham
ACS-29(SP)(2020) (03-06-2019)
Steven D. Dillingham
ACS-29(SP)(2020) (03-06-2019)
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conteste la Encuesta sobre la Comunidad Estadounidense. El momento para completar la
encuesta es ahora, si es que usted todavía no la ha contestado. Por favor llene el cuestionario
y envíelo inmediatamente o vaya a https://respond.census.gov/acs para completar la encuesta por
Internet.
En las últimas semanas, la Oficina del Censo de los EE.UU. le ha pedido varias veces que
conteste la Encuesta sobre la Comunidad Estadounidense. El momento para completar la
encuesta es ahora, si es que usted todavía no la ha contestado. Por favor llene el cuestionario
y envíelo inmediatamente o vaya a https://respond.census.gov/acs para completar la encuesta por
Internet.
Su respuesta a esta encuesta es requerida por ley. Si usted no la contesta, es posible que un
representante de la Oficina del Censo lo visite en su hogar para completar la encuesta. Los
líderes a nivel local y nacional usan la información de esta encuesta para planificar escuelas,
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Su respuesta a esta encuesta es requerida por ley. Si usted no la contesta, es posible que un
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líderes a nivel local y nacional usan la información de esta encuesta para planificar escuelas,
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Si necesita ayuda para completar la encuesta o si tiene preguntas, llame sin cargos al
(1–877–833–5625). Gracias.
Si necesita ayuda para completar la encuesta o si tiene preguntas, llame sin cargos al
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Atentamente,
Atentamente,
Steven D. Dillingham
ACS-29(SP)(2020) (03-06-2019)
Steven D. Dillingham
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Encuesta sobre la Comunidad Estadounidense
SU RESPUESTA ES REQUERIDA POR LEY
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YOUR RESPONSE IS REQUIRED BY LAW
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9"
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2-1/2"
5"
2"
2"
Encuesta sobre la Comunidad Estadounidense
SU RESPUESTA ES REQUERIDA POR LEY
The American Community Survey
YOUR RESPONSE IS REQUIRED BY LAW
11-5/8"
ACS-46(SP)(2020) (12-17-2018)
draft 4 (12-12-2018) 6385-47(2020) envelope 9 x 11-1/2" W open window 5 x 7/8
C
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NO POSTAGE
NECESSARY
IF MAILED
IN THE
UNITED STATES
BUSINESS REPLY MAIL
FIRST-CLASS MAIL
PERMIT NO. 16081
WASHINGTON DC
POSTAGE WILL BE PAID BY THE U.S. CENSUS BUREAU
Flap side
DIRECTOR
U.S. CENSUS BUREAU
PO BOX 5240
JEFFERSONVILLE IN 47199-5240
FFATTFADDDTAADTFADDFAFTDFFAADFFFAFDTFDTAFATFDFATADTTFDFDTFFFFATTF
6385-47(2020) (12-12-2018)
00 708 200644 000000000 47199 5240
draft 4 (12-12-2018) 6385-47(2020) envelope 9 x 11-1/2" W open window 5 x 7/8
C
9"
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1-7/8"
NO POSTAGE
NECESSARY
IF MAILED
IN THE
UNITED STATES
2"
5"
7/8"
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Flap side
DIRECTOR
U.S. CENSUS BUREAU
PO BOX 5240
JEFFERSONVILLE IN 47199-5240
11-1/2"
8-3/4"
6-1/5"
FFATTFADDDTAADTFADDFAFTDFFAADFFFAFDTFDTAFATFDFATADTTFDFDTFFFFATTF
6385-47(2020) (12-12-2018)
00 708 200644 000000000 47199 5240
13180013
DC
La Encuesta sobre la
Comunidad de Puerto Rico
Comience Aquí
Por favor, complete este cuestionario ➜
y devuélvalo tan pronto como sea
posible después de recibirlo por
correo.
➜
Este cuestionario pide información sobre
las personas que viven o se quedan en la
dirección en la etiqueta. También pide
información sobre la casa, apartamento o
casa móvil ubicada en la dirección que se
indica en la etiqueta.
Si necesita ayuda o si tiene
alguna pregunta sobre cómo
completar este cuestionario,
por favor, llame al
1-800-814-8385. La llamada
telefónica es gratis.
Por favor, escriba en letra de molde el nombre y número
de teléfono de la persona que está completando este
cuestionario. Nos comunicaremos con usted solo si es
necesario para asuntos oficialesde la Oficina del Censo.
Apellido
Nombre
—
➜
¿Cuántas personas están viviendo o quedándose en esta
dirección?
• INCLUYA a todas las personas que viven o se quedan aquí
por más de 2 meses.
• INCLÚYASE a usted mismo si vive aquí por más de 2 meses.
• INCLUYA a cualquier otra persona que se queda aquí que no tiene
otro lugar donde quedarse, aunque esté aquí por 2 meses o menos.
• NO INCLUYA a cualquier persona que viva en otro lugar por
más de 2 meses, tal como un estudiante universitario que vive
en otro lugar o personal de las Fuerzas Armadas que se ha
activado.
Llame al 1-800-786-9448. La llamada telefónica
es gratis.
NEED HELP? If you speak English and need
help completing this form, call toll-free
1-800-717-7381. You can also request a
questionnaire in English, or complete your
interview over the phone with an Englishspeaking interviewer.
Número de personas
➜
Complete las páginas 2, 3, 4, 5, 6 y 7 para todas las
personas, incluyéndose austed mismo, que estén viviendo
o quedándose en esta dirección pormás de 2 meses.
Luego, complete el resto del cuestionario.
ACS-1PR(SP)(2020)
FORM
(03-18-2019) Draft 2
§.3!.¤
Inicial
Código de área y número de teléfono
Aparato telefónico para las personas con
impedimentos auditivos (TDD, por sus
siglas en inglés):
Para más información sobre la Encuesta sobre la
Comunidad de Puerto Rico, vaya a nuestra página
en la Internet: https://www.census.gov/acs
Por favor, escriba la fecha de hoy en letra de molde.
Mes
Día
Año
Núm. de OMB 0607-0810
Núm. de OMB 0607-0936
13180021
Persona 1
(Persona 1 es la persona que está viviendo o quedándose
➜ NOTA: Conteste AMBAS preguntas, la Pregunta
aquí que es dueña de esta casa o apartamento, o lo está
5 sobre origen hispano y la Pregunta 6 sobre raza.
comprando o alquilando. Si no existe tal persona,
Para este censo, origen hispano no es una raza.
comience con el nombre de cualquier adulto que está
5 ¿Es la Persona 1 de origen hispano, latino o
viviendo o quedándose aquí.)
español?
1
¿Cuál es el nombre de la Persona 1?
No, no es de origen hispano, latino o español
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
Sí, mexicano, mexicanoamericano, chicano
Sí, puertorriqueño
Nombre
Inicial
Sí, cubano
Sí, de otro origen hispano, latino o español – Escriba,
por ejemplo, salvadoreño, dominicano, colombiano,
guatemalteco, español, ecuatoriano, etc. C
2
¿Cómo está relacionada esta persona con la
Persona 1?
X
Persona 1
6
3
¿Cuál es el sexo de la Persona 1?
Marque (X) UNA casilla.
Masculino
4
Blanca – Escriba, por ejemplo, alemán, irlandés, inglés,
italiano, libanés, egipcio, etc. C
Femenino
¿Cuál es la edad de la Persona 1 y cuál es su
fecha de nacimiento? Para bebés menores de un año,
no escriba la edad en meses. Solo escriba 0.
Negra o afroamericana – Escriba, por ejemplo,
afroamericano, jamaiquino, haitiano, nigeriano, etíope,
somalí, etc. C
Escriba los números en las casillas.
Edad (en años)
¿Cuál es la raza de la Persona 1?
Marque (X) una o más casillas Y escriba los orígenes.
Mes
Día
Año de nacimiento
Indígena de las Américas o nativa de Alaska – Escriba el
nombre de la(s) tribu(s) en la(s) que está inscrita o la(s)
tribu(s) principal(es), por ejemplo, Navajo Nation,
Blackfeet Tribe, maya, azteca, Native Village of Barrow
Inupiat Traditional Government, Nome Eskimo
Community, etc. C
China
Vietnamita
Nativa de Hawái
Filipina
Coreana
Samoana
India asiática
Japonesa
Chamorra
Otra asiática –
Escriba, por
ejemplo,
pakistaní,
camboyano,
hmong, etc. C
Otra de las islas
del Pacífico –
Escriba, por ejemplo,
tongano, fiyiano,
de las Islas
Marshall, etc. C
Alguna otra raza – Escriba la raza o el origen. C
§.3!6¤
2
13180039
Persona 2
➜ NOTA: Conteste AMBAS preguntas, la Pregunta
5 sobre origen hispano y la Pregunta 6 sobre raza.
Para este censo, origen hispano no es una raza.
1
¿Cuál es el nombre de la Persona 2?
5
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
¿Es la Persona 2 de origen hispano, latino o
español?
No, no es de origen hispano, latino o español
Sí, mexicano, mexicanoamericano, chicano
Nombre
Inicial
Sí, puertorriqueño
Sí, cubano
2
Sí, de otro origen hispano, latino o español – Escriba,
por ejemplo, salvadoreño, dominicano, colombiano,
guatemalteco, español, ecuatoriano, etc. C
¿Cómo está esta persona relacionada con la
Persona 1? Marque (X) UNA casilla.
Esposo(a) del sexo opuesto
Pareja no casada del sexo opuesto
6
Esposo(a) del mismo sexo
Pareja no casada del mismo sexo
¿Cuál es la raza de la Persona 2?
Marque (X) una o más casillas Y escriba los orígenes.
Blanca – Escriba, por ejemplo, alemán, irlandés, inglés,
italiano, libanés, egipcio, etc. C
Hijo(a) biológico(a) o de sangre
Hijo(a) adoptivo(a)
Hijastro(a)
Negra o afroamericana – Escriba, por ejemplo,
afroamericano, jamaiquino, haitiano, nigeriano, etíope,
somalí, etc. C
Hermano(a)
Padre o madre
Nieto(a)
Indígena de las Américas o nativa de Alaska – Escriba el
nombre de la(s) tribu(s) en la(s) que está inscrita o la(s)
tribu(s) principal(es), por ejemplo, Navajo Nation,
Blackfeet Tribe, maya, azteca, Native Village of Barrow
Inupiat Traditional Government, Nome Eskimo
Community, etc. C
Suegro(a)
Yerno o nuera
Otro pariente
Roommate o compañero(a) de casa
Hijo(a) foster
Otra persona que no es pariente
3
¿Cuál es el sexo de la Persona 2?
Marque (X) UNA casilla.
Masculino
4
Femenino
Escriba los números en las casillas.
Mes
Día
Vietnamita
Nativa de Hawái
Filipina
Coreana
Samoana
India asiática
Japonesa
Chamorra
Otra asiática –
Escriba, por
ejemplo,
pakistaní,
camboyano,
hmong, etc. C
¿Cuál es la edad de la Persona 2 y cuál es su
fecha de nacimiento? Para bebés menores de un año,
no escriba la edad en meses. Solo escriba 0.
Edad (en años)
China
Otra de las islas
del Pacífico –
Escriba, por ejemplo,
tongano, fiyiano,
de las Islas
Marshall, etc. C
Año de nacimiento
Alguna otra raza – Escriba la raza o el origen. C
§.3!H¤
3
13180047
Persona 3
➜ NOTA: Conteste AMBAS preguntas, la Pregunta
5 sobre origen hispano y la Pregunta 6 sobre raza.
Para este censo, origen hispano no es una raza.
1
¿Cuál es el nombre de la Persona 3?
5
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
¿Es la Persona 3 de origen hispano, latino o
español?
No, no es de origen hispano, latino o español
Sí, mexicano, mexicanoamericano, chicano
Nombre
Inicial
Sí, puertorriqueño
Sí, cubano
2
Sí, de otro origen hispano, latino o español – Escriba,
por ejemplo, salvadoreño, dominicano, colombiano,
guatemalteco, español, ecuatoriano, etc. C
¿Cómo está esta persona relacionada con la
Persona 1? Marque (X) UNA casilla.
Esposo(a) del sexo opuesto
Pareja no casada del sexo opuesto
6
Esposo(a) del mismo sexo
Pareja no casada del mismo sexo
¿Cuál es la raza de la Persona 3?
Marque (X) una o más casillas Y escriba los orígenes.
Blanca – Escriba, por ejemplo, alemán, irlandés, inglés,
italiano, libanés, egipcio, etc. C
Hijo(a) biológico(a) o de sangre
Hijo(a) adoptivo(a)
Hijastro(a)
Negra o afroamericana – Escriba, por ejemplo,
afroamericano, jamaiquino, haitiano, nigeriano, etíope,
somalí, etc. C
Hermano(a)
Padre o madre
Nieto(a)
Indígena de las Américas o nativa de Alaska – Escriba el
nombre de la(s) tribu(s) en la(s) que está inscrita o la(s)
tribu(s) principal(es), por ejemplo, Navajo Nation,
Blackfeet Tribe, maya, azteca, Native Village of Barrow
Inupiat Traditional Government, Nome Eskimo
Community, etc. C
Suegro(a)
Yerno o nuera
Otro pariente
Roommate o compañero(a) de casa
Hijo(a) foster
Otra persona que no es pariente
3
¿Cuál es el sexo de la Persona 3?
Marque (X) UNA casilla.
Masculino
4
Femenino
Escriba los números en las casillas.
Mes
Día
Vietnamita
Nativa de Hawái
Filipina
Coreana
Samoana
India asiática
Japonesa
Chamorra
Otra asiática –
Escriba, por
ejemplo,
pakistaní,
camboyano,
hmong, etc. C
¿Cuál es la edad de la Persona 3 y cuál es su
fecha de nacimiento? Para bebés menores de un año,
no escriba la edad en meses. Solo escriba 0.
Edad (en años)
China
Otra de las islas
del Pacífico –
Escriba, por ejemplo,
tongano, fiyiano,
de las Islas
Marshall, etc. C
Año de nacimiento
Alguna otra raza – Escriba la raza o el origen. C
§.3!P¤
4
13180054
Persona 4
➜ NOTA: Conteste AMBAS preguntas, la Pregunta
5 sobre origen hispano y la Pregunta 6 sobre raza.
Para este censo, origen hispano no es una raza.
1
¿Cuál es el nombre de la Persona 4?
5
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
¿Es la Persona 4 de origen hispano, latino o
español?
No, no es de origen hispano, latino o español
Sí, mexicano, mexicanoamericano, chicano
Nombre
Inicial
Sí, puertorriqueño
Sí, cubano
2
Sí, de otro origen hispano, latino o español – Escriba,
por ejemplo, salvadoreño, dominicano, colombiano,
guatemalteco, español, ecuatoriano, etc. C
¿Cómo está esta persona relacionada con la
Persona 1? Marque (X) UNA casilla.
Esposo(a) del sexo opuesto
Pareja no casada del sexo opuesto
6
Esposo(a) del mismo sexo
Pareja no casada del mismo sexo
¿Cuál es la raza de la Persona 4?
Marque (X) una o más casillas Y escriba los orígenes.
Blanca – Escriba, por ejemplo, alemán, irlandés, inglés,
italiano, libanés, egipcio, etc. C
Hijo(a) biológico(a) o de sangre
Hijo(a) adoptivo(a)
Hijastro(a)
Negra o afroamericana – Escriba, por ejemplo,
afroamericano, jamaiquino, haitiano, nigeriano, etíope,
somalí, etc. C
Hermano(a)
Padre o madre
Nieto(a)
Indígena de las Américas o nativa de Alaska – Escriba el
nombre de la(s) tribu(s) en la(s) que está inscrita o la(s)
tribu(s) principal(es), por ejemplo, Navajo Nation,
Blackfeet Tribe, maya, azteca, Native Village of Barrow
Inupiat Traditional Government, Nome Eskimo
Community, etc. C
Suegro(a)
Yerno o nuera
Otro pariente
Roommate o compañero(a) de casa
Hijo(a) foster
Otra persona que no es pariente
3
¿Cuál es el sexo de la Persona 4?
Marque (X) UNA casilla.
Masculino
4
Femenino
Escriba los números en las casillas.
Mes
Día
Vietnamita
Nativa de Hawái
Filipina
Coreana
Samoana
India asiática
Japonesa
Chamorra
Otra asiática –
Escriba, por
ejemplo,
pakistaní,
camboyano,
hmong, etc. C
¿Cuál es la edad de la Persona 4 y cuál es su
fecha de nacimiento? Para bebés menores de un año,
no escriba la edad en meses. Solo escriba 0.
Edad (en años)
China
Otra de las islas
del Pacífico –
Escriba, por ejemplo,
tongano, fiyiano,
de las Islas
Marshall, etc. C
Año de nacimiento
Alguna otra raza – Escriba la raza o el origen. C
§.3!W¤
5
13180062
Persona 5
➜ NOTA: Conteste AMBAS preguntas, la Pregunta
5 sobre origen hispano y la Pregunta 6 sobre raza.
Para este censo, origen hispano no es una raza.
1
¿Cuál es el nombre de la Persona 5?
5
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
¿Es la Persona 5 de origen hispano, latino o
español?
No, no es de origen hispano, latino o español
Sí, mexicano, mexicanoamericano, chicano
Nombre
Inicial
Sí, puertorriqueño
Sí, cubano
2
Sí, de otro origen hispano, latino o español – Escriba,
por ejemplo, salvadoreño, dominicano, colombiano,
guatemalteco, español, ecuatoriano, etc. C
¿Cómo está esta persona relacionada con la
Persona 1? Marque (X) UNA casilla.
Esposo(a) del sexo opuesto
Pareja no casada del sexo opuesto
6
Esposo(a) del mismo sexo
Pareja no casada del mismo sexo
¿Cuál es la raza de la Persona 5?
Marque (X) una o más casillas Y escriba los orígenes.
Blanca – Escriba, por ejemplo, alemán, irlandés, inglés,
italiano, libanés, egipcio, etc. C
Hijo(a) biológico(a) o de sangre
Hijo(a) adoptivo(a)
Hijastro(a)
Negra o afroamericana – Escriba, por ejemplo,
afroamericano, jamaiquino, haitiano, nigeriano, etíope,
somalí, etc. C
Hermano(a)
Padre o madre
Nieto(a)
Indígena de las Américas o nativa de Alaska – Escriba el
nombre de la(s) tribu(s) en la(s) que está inscrita o la(s)
tribu(s) principal(es), por ejemplo, Navajo Nation,
Blackfeet Tribe, maya, azteca, Native Village of Barrow
Inupiat Traditional Government, Nome Eskimo
Community, etc. C
Suegro(a)
Yerno o nuera
Otro pariente
Roommate o compañero(a) de casa
Hijo(a) foster
Otra persona que no es pariente
3
¿Cuál es el sexo de la Persona 5?
Marque (X) UNA casilla.
Masculino
4
Femenino
Escriba los números en las casillas.
Mes
Día
Vietnamita
Nativa de Hawái
Filipina
Coreana
Samoana
India asiática
Japonesa
Chamorra
Otra asiática –
Escriba, por
ejemplo,
pakistaní,
camboyano,
hmong, etc. C
¿Cuál es la edad de la Persona 5 y cuál es su
fecha de nacimiento? Para bebés menores de un año,
no escriba la edad en meses. Solo escriba 0.
Edad (en años)
China
Otra de las islas
del Pacífico –
Escriba, por ejemplo,
tongano, fiyiano,
de las Islas
Marshall, etc. C
Año de nacimiento
Alguna otra raza – Escriba la raza o el origen. C
§.3!_¤
6
13180070
➜
Si hay más de cinco personas que están viviendo o quedándose aquí, escriba sus nombres en letra de
molde en los espacios para las personas de la 6 a la 12. Es posible que lo llamemos para obtener más
información sobre ellos. C
Persona 6
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
Sexo
Masculino
Femenino
Nombre
Inicial
Nombre
Inicial
Nombre
Inicial
Nombre
Inicial
Nombre
Inicial
Nombre
Inicial
Nombre
Inicial
Edad (en años)
Persona 7
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
Sexo
Masculino
Femenino
Edad (en años)
Persona 8
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
Sexo
Masculino
Femenino
Edad (en años)
Persona 9
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
Sexo
Masculino
Femenino
Edad (en años)
Persona 10
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
Sexo
Masculino
Femenino
Edad (en años)
Persona 11
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
Sexo
Masculino
Femenino
Edad (en años)
Persona 12
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
Sexo
Masculino
Femenino
§.3!g¤
Edad (en años)
7
13180088
Vivienda
➜
Por favor, conteste las siguientes preguntas
sobre la casa, apartamento o casa móvil en la
dirección indicada en la etiqueta.
1
¿Cuál describe mejor este edificio?
Incluya todos los apartamentos, pisos, etc. aunque
estén desocupados.
A
Conteste las preguntas 4 a 5 si esta es una CASA
O CASA MÓVIL; de lo contrario, PASE a la
pregunta 6a.
4
¿En cuántas cuerdas está situada esta casa o casa
móvil?
Una casa móvil
Menos de una cuerda ➔ PASE a la pregunta 6a
Una casa separada de cualquier otra casa
1 a 9.9 cuerdas
Una casa unida a una o más casas
10 cuerdas o más
Un edificio con 2 apartamentos
Un edificio con 3 o 4 apartamentos
5
Un edificio con 5 a 9 apartamentos
2
EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuánto fue el total
de las ventas realizadas de todos los productos
agrícolas de esta propiedad?
Un edificio con 10 a 19 apartamentos
Cero
Un edificio con 20 a 49 apartamentos
$1 a $999
Un edificio con 50 apartamentos o más
$1,000 a $2,499
Bote o barco, vehículo recreativo, van, etc.
$2,500 a $4,999
$5,000 a $9,999
Aproximadamente, ¿cuándo se construyó
originalmente este edificio?
2000 ó después –
Especifique el año C
$10,000 ó más
6
1990 a 1999
a. ¿Cuántas habitaciones separadas hay en esta
casa, apartamento o casa móvil?
Las habitaciones deben estar separadas por arcos o
paredes que se extienden hacia fuera por lo menos
seis pulgadas y van desde el piso hasta el techo.
• INCLUYA dormitorios, cocinas, salas, etc.
• NO INCLUYA baños, terrazas, balcones, entradas,
pasillos, o sótanos sin terminar.
1980 a 1989
1970 a 1979
Número de habitaciones
1960 a 1969
1950 a 1959
1940 a 1949
b. ¿Cuántas de estas habitaciones son
dormitorios? Cuente como dormitorios las
habitaciones que usted incluiría en un anuncio si esta
casa, apartamento o casa móvil estuviera a la venta o
para alquiler. Si es un estudio/apartamento sin
dormitorios separados, escriba “0”.
1939 ó antes
3
¿Cuándo se mudó la Persona 1 (listada en la
página 2) a esta casa, apartamento o casa móvil?
Mes
Año
§.3!y¤
Número de dormitorios
8
13180096
Vivienda (continuación)
7
¿Tiene esta casa, apartamento o casa móvil –
Sí
11 ¿Tiene usted o algún otro miembro de este
hogar acceso a la Internet a través de un –
No
a. Plan de datos celulares para
un smartphone u otro aparato
móvil?
a. agua por tubería?
b. un calentador de agua?
No
b. Servicio de Internet de banda
ancha (alta velocidad) tal como
servicio de cable, fibra óptica, o
DSL instalado en este hogar?
c. una bañera o ducha?
d. fregadero con pluma del agua?
c. Servicio de Internet por satélite
instalado en este hogar?
e. una estufa?
f. una nevera?
8
Sí
d. Servicio de Internet de conexión
Dial Up instalado en este hogar?
¿Puede usted o algún miembro del hogar hacer y
recibir llamadas telefónicas cuando está en esta
casa, este apartamento, o esta casa móvil?
Incluya llamadas hechas con teléfonos celulares,
teléfonos fijos o cualquier otro tipo de teléfono.
e. Algún otro servicio?
Especifique el servicio: C
Sí
12 ¿Cuántos automóviles, vans, o camiones hay en
No
9
su casa para uso de los miembros de este hogar?
No cuente camiones que puedan cargar más de
una tonelada.
En esta casa, apartamento o casa móvil, ¿tiene o
usa usted o algún otro miembro de este hogar
alguno de los siguientes tipos de computadoras?
Sí
Ninguno
No
1
a. Computadora de escritorio o
laptop
2
b. Smartphone
3
c. Tableta u otra computadora de
mano inalámbrica
4
5
d. Algún otro tipo de
computadora Especifique: C
6 ó más
13 ¿Cuál COMBUSTIBLE es el que MÁS se utiliza para
calentar esta casa, apartamento o casa móvil?
10 En esta casa, apartamento o casa móvil, ¿tiene
Gas de una tubería subterránea que sirve al
vecindario
usted o algún otro miembro de este hogar
acceso a Internet?
Gas embotellado, en tanque o petróleo líquido
Sí, pagando a una compañía de teléfonos
celulares o proveedor de servicio de Internet
Electricidad
Sí, sin pagar a una compañía de teléfonos celulares
o proveedor de servicio de Internet ➔ PASE a la
pregunta 12
Aceite combustible, queroseno, etc.
Carbón o coque
No hay acceso a Internet en esta casa, apartamento
o casa móvil ➔ PASE a la pregunta 12
Leña
Energía solar
Otro combustible
No se utiliza combustible
§.3!£¤
9
13180104
Vivienda (continuación)
14 a. EL MES PASADO, ¿cuánto fue el costo de
16 ¿Es esta casa, apartamento o casa móvil parte de
un condominio?
electricidad para esta casa, apartamento o
casa móvil?
Sí ➔ ¿Cuánto es la cuota mensual de
condominio? Para inquilinos: conteste
solo si paga la cuota de condominio
además del alquiler; de lo contrario,
marque el cuadrado "Ninguna".
Costo el mes pasado – Dólares
$
.00
,
O
Cantidad mensual – Dólares
Incluido en el alquiler o cuota de condominio
$
No hay cargo o no se utiliza electricidad
.00
,
O
b. EL MES PASADO, ¿cuánto fue el costo de gas
para esta casa, apartamento o casa móvil?
Ninguna
Costo el mes pasado – Dólares
$
.00
,
No
17 ¿Es esta casa, apartamento o casa móvil –
Marque (X) UNA casilla.
O
Propiedad suya o de alguien en este hogar con
una hipoteca o préstamo? Incluya préstamos
sobre el valor líquido de la casa.
Incluido en el alquiler o cuota de condominio
Incluido en el pago de electricidad anotado arriba
Propiedad suya o de alguien en este hogar libre
y sin deuda (sin una hipoteca o préstamo)?
No hay cargo o no se utiliza gas
Alquilada?
c. EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuánto fue el
costo de agua y alcantarillado o desagüe para
esta casa, apartamento o casa móvil?
Si ha vivido aquí menos de 12 meses, haga un
estimado del costo.
Costo en los últimos 12 meses – Dólares
$
Ocupada sin pago de
alquiler? ➔ PASE a la sección
B
.00
,
C
Conteste las preguntas 18a y b si esta casa,
apartamento o casa móvil está ALQUILADA.
De lo contrario, PASE a la pregunta 19.
O
Incluido en el alquiler o cuota de condominio
18 a. ¿Cuánto es el alquiler mensual para esta casa,
apartamento o casa móvil?
No hay cargo
Cantidad mensual – Dólares
d. EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuánto fue el
costo de carbón, queroseno,aceite, leña, etc.,
para esta casa, apartamento o casa móvil?
Si ha vivido aquí menos de 12 meses, haga un
estimado del costo.
$
,
b. ¿Incluye el alquiler mensual algunas comidas?
Costo en los últimos 12 meses – Dólares
Sí
$
.00
,
No
O
Incluido en el alquiler o cuota de condominio
No hay cargo o no se utilizan estos combustibles
15 EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿recibió usted o
algún otro miembro de este hogar beneficios del
gobierno por medio del Programa de Asistencia
Nutricional? NO incluya WIC, ni el Programa de
Almuerzos Escolares, ni ayuda de bancos de alimentos.
Sí
No
§.3"%¤
.00
10
13180112
Vivienda (continuación)
C
c. ¿Incluye el pago mensual regular de la hipoteca
los pagos de impuestos sobre bienes raíces para
ESTA propiedad?
Conteste las preguntas 19 a 23 si usted u otra
persona en este hogar ES DUEÑO de esta casa,
apartamento o casa móvil, o lo ESTÁ
COMPRANDO. De lo contrario, PASE a la
sección E .
Sí, se incluyen los impuestos en el pago
de la hipoteca
No, los impuestos se pagan por separado
o no se requieren impuestos
19 ¿Por cuánto cree usted que se vendería esta casa
y el terreno, apartamento, o casa móvil y el lote si
estuviera para la venta?
d. ¿Incluye el pago mensual regular de la hipoteca
los pagos de la prima por concepto de seguro
contra incendios, riesgos e inundaciones para
ESTA propiedad?
Valor – Dólares
$
,
.00
,
Sí, se incluye el seguro en el pago de la hipoteca
No, el seguro se paga por separado, o no se
tiene seguro
20 ¿Cuánto es el total anual de las contribuciones
de bienes raíces al CRIM (Centro de Recaudación
a. ¿Tiene usted o algún otro miembro de este
de Ingresos Municipales) sobre ESTA propiedad? 23
hogar una segunda hipoteca o un préstamo
Valor – Dólares
sobre el valor líquido (Home Equity Loan) de
ESTA propiedad?
$
.00
,
Sí, un préstamo sobre el valor líquido de esta
propiedad
O
Sí, una segunda hipoteca
Ninguno
Sí, una segunda hipoteca y un préstamo sobre
el valor líquido de esta propiedad
21 ¿Cuánto es el pago anual de la prima por concepto
No ➔ PASE a la sección
de seguro contra incendios, riesgos e
inundaciones para ESTA propiedad?
b. ¿Cuánto es el pago mensual regular de todas las
segundas hipotecas y todos los préstamos sobre
el valor líquido de ESTA propiedad?
Valor – Dólares
$
.00
,
D
Cantidad mensual – Dólares
O
$
,
Ninguno
.00
O
No se requiere ningún pago regular
22 a. ¿Tiene usted o algún miembro de este hogar
una hipoteca, una escritura de fideicomiso,
contrato de compra, o alguna deuda de este
tipo sobre ESTA propiedad?
Sí, hipoteca, escritura de fideicomiso, o alguna
deuda de este tipo
D
Conteste la pregunta 24 si ésta es una CASA
MÓVIL. De lo contrario, PASE a la sección E .
Sí, contrato de compra
No ➔ PASE a la pregunta 23a
24 ¿Cuánto es el total del costo anual de los
impuestos a los bienes personales, la renta del lote,
los costos de registro o inscripción y los costos de
licencias para ESTA casa móvil y su lote?
No incluya los impuestos sobre bienes raíces.
b. ¿Cuánto es el pago mensual regular de la
hipoteca sobre ESTA propiedad? Incluya sólo el
pago de la PRIMERA hipoteca o contrato de compra.
Cantidad anual – Dólares
Cantidad mensual – Dólares
$
,
$
.00
,
.00
O
No se requiere ningún pago regular ➔ PASE
a la pregunta 23a
§.3"-¤
E
11
Conteste las preguntas sobre la PERSONA 1 en la
próxima página si usted listó al menos una persona
en la página 2. De lo contrario, PASE a la página 28
para las instrucciones de envío por correo.
13180120
Persona 1
➜
Por favor, copie el nombre de la Persona 1 que
aparece en la página 2. Luego, continúe
contestando las siguientes preguntas.
b. ¿A qué grado o nivel escolar asistía esta
persona? Marque (X) UNA casilla.
Pre-escolar o pre-kinder
Apellido
Kindergarten
Nombre
7
Grado 1 al 12 – Especifique
grado 1-12 C
Inicia
Estudios universitarios al nivel de bachillerato
(freshman a senior)
¿Dónde nació esta persona?
Escuela graduada o profesional más allá de un
bachillerato universitario (por ejemplo, un
programa de Maestría o Doctorado o una escuela
de medicina o leyes)
En los Estados Unidos – Escriba en letra de molde
el nombre del estado.
Fuera de los Estados Unidos – Escriba en letra de
molde Puerto Rico o el nombre del país extranjero,
o de las Islas Vírgenes de los EE.UU., Guam, etc.
11 ¿Cuál es el título o nivel escolar más alto que esta
persona ha COMPLETADO? Marque (X) UNA casilla.
Si está matriculada actualmente, marque el grado
escolar anterior o el título más alto recibido.
NO HA COMPLETADO NINGÚN GRADO
No ha completado ningún grado
8
¿Es esta persona ciudadana de los
Estados Unidos?
PRE-ESCOLAR O PRE-KINDER HASTA GRADO 12
Pre-escolar o pre-kinder
Sí, nació en Puerto Rico ➔ PASE a la pregunta 10a
Kindergarten
Sí, nació en un estado de los Estados Unidos, el
Distrito de Columbia, Guam, las Islas Vírgenes de
los Estados Unidos o las Islas Marianas del Norte
Grado 1 al 11 – Especifique
grado 1-11 C
Sí, nació en el extranjero de padre o madre que es
ciudadano(a) de los EE.UU.
Sí, es ciudadana de los Estados Unidos por
naturalización – Escriba el año de
naturalización C
Grado 12, SIN DIPLOMA
GRADUADO(A) DE ESCUELA SUPERIOR
Diploma de escuela superior
GED o examen equivalente
No, no es ciudadana de los Estados Unidos
9
UNIVERSIDAD O ALGUNOS CRÉDITOS
UNIVERSITARIOS
¿Cuándo vino esta persona a vivir a Puerto Rico?
Si esta persona vino a vivir a Puerto Rico más de una
vez, escriba el último año.
Algunos créditos universitarios, pero menos
de 1 año de créditos universitarios
1 año o más de créditos universitarios, sin título
Año
Título asociado universitario (por ejemplo: AA, AS)
Título de bachillerato universitario
(por ejemplo: BA, BS)
10 En cualquier momento DURANTE LOS ÚLTIMOS 3
DESPUÉS DEL TÍTULO DE BACHILLERATO
UNIVERSITARIO
MESES, ¿ha estudiado esta persona en una
escuela o universidad? Incluya sólo pre-escolar o
pre-kinder, kindergarten, escuela elemental,
enseñanza en el hogar y escuela que conduce a un
diploma de escuela superior o un título universitario.
Título de maestría (por ejemplo: MA, MS, MEng,
MEd, MSW, MBA)
No, no ha estudiado durante los últimos 3
meses ➔ PASE a la pregunta 11
Título profesional más allá de un título de bachillerato
universitario (por ejemplo: MD, DDS, DVM, LLB, JD)
Escuela o universidad pública
Título de doctorado (por ejemplo: PhD, EdD)
Escuela o universidad privada o enseñanza
en el hogar
§.3"5¤
12
13180138
Persona 1 (continuación)
F
Conteste la pregunta 12 si esta persona tiene un
título de bachillerato universitario o más alto. De
lo contrario, PASE a la pregunta 13.
15 a. ¿Vivía esta persona en esta casa o apartamento
hace 1 año?
Persona es menor de 1 año de edad ➔ PASEa la
pregunta 16
Sí, en esta casa ➔ PASE a la pregunta 16
No, fuera de Puerto Rico y los Estados Unidos –
Escriba en letra de molde a continuación el nombre
del país extranjero o las Islas Vírgenes de los
Estados Unidos, Guam, etc.; luego PASE a la
pregunta 16
12 Esta pregunta se enfoca en el TÍTULO DE
BACHILLERATO UNIVERSITARIO de esta persona.
Por favor, escriba en letra de molde el título
específico de la concentración de estudio de
cualquier TÍTULO DE BACHILLERATO
UNIVERSITARIO específico(s) que esta persona
recibió. (Por ejemplo: ingeniería química, enseñanza
de educación primaria, o psicología organizacional)
No, en una casa diferente en Puerto Rico o los
Estados Unidos
b. ¿Dónde vivía esta persona hace 1 año?
Dirección
Nombre de urbanización o condominio
Número y nombre de la calle
13 ¿Cuál es la ascendencia u origen étnico de esta
persona?
Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de correos
(Por ejemplo: italiana, jamaicana, africana americana,
camboyana, de Cabo Verde, noruega, dominicana,
franco-canadiense, haitiana, coreana, libanesa, polaca,
nigeriana, mexicana, taiwanesa, ucraniana, entre otras.)
Nombre del municipio o condado de los
Estados Unidos
14 a. En su hogar, ¿habla esta persona un idioma
Anote Puerto Rico o el
nombre del estado de
los Estados Unidos
que no sea inglés?
Sí
Código Postal
No ➔ PASE a la pregunta 15a
b. ¿Qué idioma es ese?
16 ¿Tiene esta persona cobertura ACTUALMENTE de
cualquiera de los siguientes tipos de seguros de
salud o planes de cobertura de seguro de salud?
Marque “Sí” o “No” para CADA tipo de cobertura en
las respuestas a-h.
Por ejemplo: coreano, italiano, español, vietnamés
a. Seguro a través de su patrono o sindicato
(unión), actual o previo (de esta persona
o de cualquier otro miembro de la familia)
c. ¿Cuán bien habla esta persona el inglés?
b. Seguro adquirido directamente de una
compañía de seguro (por esta persona
o por cualquier otro miembro de la familia)
Muy bien
Bien
c. Medicare, para personas que tienen 65
años o más, o personas con ciertos
impedimentos
No bien
No habla inglés
d. Medicaid, Medical Assistance o cualquier
tipo de plan de asistencia gubernamental
para esas personas con un ingreso bajo
o incapacidad
e. TRICARE u otro seguro de salud militar
f. VA (se ha registrado en el sistema de
cuidado de salud militar de la VA)
g. Servicio de Salud Indio (Indian Health Service)
h. Cualquier otro tipo de seguro de salud
o plan de cobertura de seguro de
salud – Especifique C
§.3"G¤
13
Sí
No
13180146
Persona 1 (continuación)
G
Conteste la pregunta 17a si esta persona tiene
seguro de salud. De lo contrario, PASE a la
pregunta 18a.
17 a. ¿Tiene este plan una prima o cuota?
I
Conteste la pregunta 20 si esta persona tiene 15
años o más. De lo contrario, PASE a las preguntas
para la Persona 2 en la página 19.
20 Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona dificultad para
hacer diligencias o mandados sola, tal como ir al
consultorio de un médico o ir de compras?
Una prima o cuota es una cantidad fija de dinero
que se paga regularmente para la cobertura de salud.
No incluye los copagos, deducibles ni otros gastos,
tales como los costos de las medicinas recetadas.
Sí
Sí
No
No ➔ PASE a la pregunta 18a
b. ¿Recibe esta persona o algún otro miembro
de la familia un crédito fiscal o subsidio
basado en el ingreso de la familia como ayuda
para pagar la prima o cuota?
21 ¿Cuál es el estado civil de esta persona?
Casada actualmente
Viuda
Sí
Divorciada
No
Separada
18 a. ¿Es esta persona sorda o tiene él/ella una
Nunca se ha casado ➔ PASE a la sección
dificultad seria para oír?
Sí
J
22 En los PASADOS 12 MESES, ¿esta persona –
No
Sí
b. ¿Es esta persona ciega o tiene él/ella una
dificultad seria para ver aunque lleve puestos
espejuelos o lentes?
No
a. se casó?
b. enviudó?
c. se divorció?
Sí
No
23 ¿Cuántas veces ha estado casada esta persona?
H
Conteste las preguntas 19a – c si esta persona
tiene 5 años o más. De lo contrario, PASE a las
preguntas para la Persona 2 en la página 19.
Una vez
Dos veces
Tres veces o más
19 a. Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona una dificultad
seria para concentrarse, recordar o tomar
decisiones?
24 ¿En qué año se casó la última vez esta persona?
Año
Sí
No
b. ¿Tiene esta persona una dificultad seria para
caminar o subir las escaleras?
Sí
No
c. ¿Tiene esta persona dificultad para vestirse
o bañarse?
Sí
No
§.3"O¤
14
13180153
Persona 1 (continuación)
J
Conteste la pregunta 25 si esta persona es del
sexo femenino y tiene de 15 a 50 años de edad.
De lo contrario, PASE a la pregunta 26a.
27 ¿Ha estado esta persona alguna vez en el servicio
militar activo en las Fuerzas Armadas, la Reserva
Militar o la Guardia Nacional de los
Estados Unidos? Marque (X) UNA casilla.
Nunca estuvo en el servicio militar ➔ PASE a la
pregunta 30a
Servicio activo solamente para entrenamiento
de la Reserva Militar o la Guardia Nacional ➔ PASE
a la pregunta 29a
25 En los ÚLTIMOS 12 MESES, ¿ha dado a luz esta
persona?
Sí
En servicio activo ahora
No
En servicio activo en el pasado, pero no ahora
26 a. ¿Tiene esta persona algún nieto menor de 18
años que viva en esta casa o apartamento?
28 ¿Cuándo estuvo esta persona en servicio militar
activo en las Fuerzas Armadas de los Estados
Unidos? Marque (X) una casilla para CADA período
durante el cual esta persona estuvo en servicio militar,
aunque fuera sólo por parte del período.
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 27
Septiembre del 2001 ó después
b. ¿Es este abuelo actualmente responsable de
la mayoría de las necesidades básicas de
algunos de sus nietos menores de 18 años
que viven en esta casa o apartamento?
Agosto del 1990 a agosto del 2001
(incluyendo la Guerra del Golfo Pérsico)
Mayo del 1975 a julio del 1990
Sí
Época de Vietnam (agosto del 1964 a abril del 1975)
No ➔ PASE a la pregunta 27
Guerra de Corea (julio del 1950 a enero del 1955)
c. ¿Cuánto tiempo hace que este abuelo es
responsable de estos nietos? Si este abuelo es
responsable económicamente de más de un nieto,
conteste la pregunta para el nieto del cual haya sido
responsable por más tiempo.
Segunda Guerra Mundial
(diciembre del 1941 a diciembre del 1946)
Febrero del 1955 a julio del 1964
Enero del 1947 a junio del 1950
Menos de 6 meses
Noviembre del 1941 ó antes
6 a 11 meses
1 ó 2 años
29 a. ¿Tiene esta persona una clasificación de
3 ó 4 años
incapacidad de la VA relacionada con el
servicio?
Sí (tal como 0%, 10%, 20%, ..., 100%)
5 años o más
No ➔ PASE a la pregunta 30a
b. ¿Qué por ciento de incapacidad relacionada
con el servicio militar tiene esta persona?
0 por ciento
10 ó 20 por ciento
30 ó 40 por ciento
50 ó 60 por ciento
70 por ciento o más
§.3"V¤
15
13180161
Persona 1 (continuación)
K
30 a. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
algún trabajo por paga en un empleo
(o negocio)?
Conteste la pregunta 33 si marcó "Automóvil,
camión o van" en la pregunta 32. De lo contrario,
PASE a la pregunta 34.
Sí ➔ PASE a la pregunta 31
No – No trabajó (o está retirada)
33 ¿Cuántas personas, incluyendo a esta persona,
usualmente viajaron al trabajo en el automóvil,
camión o van LA SEMANA PASADA?
b. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
CUALQUIER trabajo por paga, incluso aunque
fuese por una hora?
Persona(s)
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 36a
31 ¿En qué lugar trabajó esta persona LA SEMANA
34 LA SEMANA PASADA, ¿a qué hora usualmente
comenzó esta persona su viaje al trabajo?
PASADA? Si esta persona trabajó en más de un
lugar, escriba en letra de molde la dirección donde
él o ella trabajó la mayor parte de la semana.
a. Dirección
Nombre de urbanización o condominio
Número y nombre de la calle
Hora
Minutos
:
a.m.
p.m.
35 ¿Cuántos minutos le tomó a esta persona
usualmente ir de su hogar al trabajo LA SEMANA
PASADA?
Si no sabe la dirección exacta, dé una descripción
de la localización, tal como el nombre del edificio,
calle o intersección más cercana.
b. Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de
correos
Minutos
L
c. ¿Está localizado el lugar de trabajo dentro de
los límites de esa ciudad o pueblo?
Sí
Conteste las preguntas 36 – 39 si esta persona NO
trabajó la semana pasada. De lo contrario, PASE a
la pregunta 40a.
No, fuera de los límites de la ciudad/pueblo
d. Nombre del municipio o condado de los
Estados Unidos
36 a. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
suspendida (on layoff) o en cesantía de un
empleo?
Sí ➔ PASE a la pregunta 36c
e. Anote Puerto Rico o el nombre del estado de
los Estados Unidos o país extranjero
No
b. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
ausente TEMPORERAMENTE de su empleo o
negocio?
f. Código Postal
Sí, de vacaciones, enfermedad temporera,
licencia por maternidad, otras razones
personales o relacionadas con la familia,
mal tiempo, etc. ➔ PASE a la pregunta 39
32 ¿Cómo llegó usualmente esta persona al trabajo
No ➔ PASE a la pregunta 37
LA SEMANA PASADA? Marque (X) UNA casilla para
el medio de transportación que utilizó por más distancia.
Automóvil, camión o van
Taxi
Autobús
Motocicleta
Tren urbano
Bicicleta
Tren de viajes largos
o de cercanías
Caminó
Carro público
Trabajó en el
hogar ➔ PASE
a la pregunta 40a
Lancha (ferry)
§.3"^¤
c. ¿Se le ha informado a esta persona que será
llamada de nuevo a trabajar dentro de los
próximos 6 meses O se le ha dado una fecha
para regresar al trabajo?
Sí ➔ PASE a la pregunta 38
No
Otro método
16
13180179
Persona 1 (continuación)
37 Durante las ÚLTIMAS 4 SEMANAS, ¿ha estado
esta persona buscando trabajo ACTIVAMENTE?
M
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 39
42 DESCRIPCIÓN DEL EMPLEO
La serie de preguntas que sigue es sobre el tipo de
empleo que esta persona tenía la semana pasada.
38 LA SEMANA PASADA, ¿hubiera podido esta
persona comenzar un empleo si se le hubiera
ofrecido uno, o hubiera podido regresar al
trabajo si se le hubiera llamado de nuevo?
Si esta persona tenía más de un empleo, describa el
empleo en el cual trabajó más horas. Si esta persona
no trabajó la semana pasada, describa el empleo más
reciente en los últimos cinco años.
Sí, hubiera podido ir a trabajar
a. ¿Cuál de las siguientes opciones describe
mejor el empleo de esta persona la semana
pasada o el empleo más reciente en los últimos
5 años? Marque (X) UNA casilla.
No, debido a una enfermedad temporera propia
No, debido a otras razones (en la escuela, etc.)
EMPLEADO DEL SECTOR PRIVADO
39 ¿Cuándo trabajó esta persona por última vez,
aunque fuera por unos pocos días?
Compañía u organización con fines de lucro
En los últimos 12 meses
Hace 1 a 5 años ➔ PASE a la sección
Conteste las preguntas 42a – f si esta persona
trabajó durante los últimos 5 años. De lo
contrario, PASE a la pregunta 43.
Organización sin fines de lucro (incluso
las organizaciones exentas de impuestos y
las organizaciones caritativas)
M
GOVERNMENT EMPLOYEE
Hace más de 5 años o nunca trabajó ➔ PASE
a la pregunta 43
Gobierno local (por ejemplo: ciudad,
condado o municipio)
40 a. ¿Durante los ÚLTIMOS 12 MESES (52 semanas),
Gobierno estatal (incluso distritos escolares
y universidades estatales)
¿trabajó esta persona TODAS las semanas?
Incluya como trabajo vacaciones pagadas,
licencia por enfermedad pagada y servicio en
las Fuerzas Armadas.
Servicio activo en las Fuerzas Armadas de
los EE. UU. o en el Cuerpo de Comisionados
Sí ➔ PASE a la pregunta 41
Empleado civil del gobierno federal
No
EMPLEADO POR CUENTA PROPIA U OTRO
Propietario(a) de un negocio, una práctica
profesional o una finca no incorporada
b. Durante los ÚLTIMOS 12 MESES (52 semanas),
¿cuántas SEMANAS trabajó esta persona?
Incluya vacaciones o licencias pagadas e
incluya semanas en que esta persona trabajó
solo por unas pocas horas.
Propietario(a) de un negocio, una práctica
profesional o una finca incorporada
Trabajó sin paga en un negocio o finca de la
familia con fines de lucro 15 horas o más a
la semana
Semanas
b. ¿Cuál era el nombre del patrono, negocio,
agencia o rama de las Fuerzas Armadas de
esta persona?
41 En las SEMANAS TRABAJADAS durante los
ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuántas horas trabajó
usualmente esta persona cada SEMANA?
Horas usualmente trabajadas cada SEMANA
c. ¿Qué tipo de negocio o industria era este?
Incluya la actividad, producto o servicio principal
que se ofrecía en el lugar de empleo. (Por ejemplo:
escuela primaria, construcción residencial)
d. ¿Era este(a) principalmente de:
Marque (X) UNA casilla.
manufactura?
comercio al por mayor?
comercio al por detal?
otro (agricultura, construcción, servicio,
gobierno, etc.)?
§.3"p¤
17
13180187
Persona 1 (continuación)
e. ¿Cuál era la ocupación principal de esta persona?
(Por ejemplo: maestro[a] de 4to grado, plomero[a]
principiante)
d. Seguro Social o retiro para personal de los
ferrocarriles.
Sí ➔
No
f. Describa las actividades o deberes más
importantes de esta persona. (Por ejemplo:
dar clases y evaluar a los estudiantes y planificar
lecciones, montar e instalar tramos de tubería y
revisar los planes de construcción para las
especificaciones del trabajo)
$
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
e. Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI).
Sí ➔
No
$
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
f. Cualquier pago de asistencia o bienestar
público (welfare) de la oficina de bienestar
estatal o local.
43 INGRESO EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES
Sí ➔
Marque (X) la casilla "Sí" por cada tipo de ingreso que
recibió y anote el mejor estimado de la CANTIDAD TOTAL
recibida durante los ÚLTIMOS 12 MESES. (NOTA: Los
"últimos 12 meses" es el período desde la fecha de hoy
hace un año hasta hoy.)
No
Si el ingreso neto fue una pérdida, marque el cuadrado
"Pérdida" a la derecha de la cantidad en dólares.
Para ingreso recibido en conjunto, informe la parte que
le corresponde a cada persona; o, si eso no es posible,
informe la cantidad total bajo una sola persona y marque
el cuadrado"No" para la otra persona.
a. Jornales, sueldos/salarios, comisiones, bonos
o propinas de todos los empleos. Informe la
cantidad antes de aplicarse las deducciones por
impuestos, bonos, cuotas y otras cosas.
$
No
,
,
.00
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
$
No
,
,
.00
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
No
,
,
Ó
.00
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
§.3"x¤
$
No
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
.00
,
Sí ➔
$
No
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
.00
,
los ÚLTIMOS 12 MESES? Sume las cantidades
anotadas en las preguntas 43a – 43h; reste cualquier
pérdida. Si el ingreso neto fue una pérdida, anote la
cantidad y marque (X) la casilla "Pérdida" al lado de
la cantidad.
Ninguno
$
Sí ➔
44 ¿Cuál fue el ingreso total de esta persona durante
Pérdida
c. Intereses, dividendos, ingreso neto por rentas,
ingreso por derechos de autor, o ingreso por
herencias y fideicomisos. Informe aun cantidades
pequeñas acreditadas a una cuenta.
Sí ➔
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
h. Alguna otra fuente de ingreso recibido
regularmente, tal como pagos de la
Administración de Veteranos (VA),
compensación por desempleo, pensión para
hijos menores, pensión alimenticia, o pensión
de su ex pareja. NO incluya pagos de mayor
cantidad recibidos una sola vez, tal como dinero de
una herencia o venta de una casa.
b. Ingreso de empleo por cuenta propia en su
negocio no agrícola o finca comercial, ya sea
como propietario único o en sociedad.
Informe el ingreso NETO después de descontar
los gastos de negocio.
Sí ➔
.00
,
g. Ingreso por retiro, pensiones, ingreso por
discapacidad o por ser esposo(a) sobreviviente.
Incluya ingresos de un patrono o sindicato previo,
retiros o distribuciones periódicas de una cuenta
individual de retiro (IRA, por sus siglas en inglés),
una IRA no deducible (Roth IRA), un plan 401(k),
403(b) u otras cuentas diseñadas específicamente
para la jubilación. No incluya el Seguro Social.
Marque (X) la casilla "No" para mostrar los tipos de
ingresos NO recibidos.
Sí ➔
$
Pérdida
➜
18
$
,
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
.00
Pérdida
Continúe con las preguntas para la Persona 2 en
la próxima página. Si no hay nadie listado como la
Persona 2 en la página 3, PASE a la página 48 para
ver las instrucciones de envío por correo.
13180195
Persona 2
➜
Por favor, copie el nombre de la Persona 2 que
aparece en la página 3. Luego, continúe
contestando las siguientes preguntas.
b. ¿A qué grado o nivel escolar asistía esta
persona? Marque (X) UNA casilla.
Pre-escolar o pre-kinder
Apellido
Kindergarten
Nombre
7
Grado 1 al 12 – Especifique
grado 1-12 C
Inicia
Estudios universitarios al nivel de bachillerato
(freshman a senior)
¿Dónde nació esta persona?
Escuela graduada o profesional más allá de un
bachillerato universitario (por ejemplo, un
programa de Maestría o Doctorado o una escuela
de medicina o leyes)
En los Estados Unidos – Escriba en letra de molde
el nombre del estado.
Fuera de los Estados Unidos – Escriba en letra de
molde Puerto Rico o el nombre del país extranjero,
o de las Islas Vírgenes de los EE.UU., Guam, etc.
11 ¿Cuál es el título o nivel escolar más alto que esta
persona ha COMPLETADO? Marque (X) UNA casilla.
Si está matriculada actualmente, marque el grado
escolar anterior o el título más alto recibido.
NO HA COMPLETADO NINGÚN GRADO
No ha completado ningún grado
8
¿Es esta persona ciudadana de los
Estados Unidos?
PRE-ESCOLAR O PRE-KINDER HASTA GRADO 12
Pre-escolar o pre-kinder
Sí, nació en Puerto Rico ➔ PASE a la pregunta 10a
Kindergarten
Sí, nació en un estado de los Estados Unidos, el
Distrito de Columbia, Guam, las Islas Vírgenes de
los Estados Unidos o las Islas Marianas del Norte
Grado 1 al 11 – Especifique
grado 1-11 C
Sí, nació en el extranjero de padre o madre que es
ciudadano(a) de los EE.UU.
Sí, es ciudadana de los Estados Unidos por
naturalización – Escriba el año de
naturalización C
Grado 12, SIN DIPLOMA
GRADUADO(A) DE ESCUELA SUPERIOR
Diploma de escuela superior
GED o examen equivalente
No, no es ciudadana de los Estados Unidos
9
UNIVERSIDAD O ALGUNOS CRÉDITOS
UNIVERSITARIOS
¿Cuándo vino esta persona a vivir a Puerto Rico?
Si esta persona vino a vivir a Puerto Rico más de una
vez, escriba el último año.
Algunos créditos universitarios, pero menos
de 1 año de créditos universitarios
1 año o más de créditos universitarios, sin título
Año
Título asociado universitario (por ejemplo: AA, AS)
Título de bachillerato universitario
(por ejemplo: BA, BS)
10 En cualquier momento DURANTE LOS ÚLTIMOS 3
DESPUÉS DEL TÍTULO DE BACHILLERATO
UNIVERSITARIO
MESES, ¿ha estudiado esta persona en una
escuela o universidad? Incluya sólo pre-escolar o
pre-kinder, kindergarten, escuela elemental,
enseñanza en el hogar y escuela que conduce a un
diploma de escuela superior o un título universitario.
Título de maestría (por ejemplo: MA, MS, MEng,
MEd, MSW, MBA)
No, no ha estudiado durante los últimos 3
meses ➔ PASE a la pregunta 11
Título profesional más allá de un título de bachillerato
universitario (por ejemplo: MD, DDS, DVM, LLB, JD)
Escuela o universidad pública
Título de doctorado (por ejemplo: PhD, EdD)
Escuela o universidad privada o enseñanza
en el hogar
§.3"¢¤
19
13180203
Persona 2 (continuación)
F
Conteste la pregunta 12 si esta persona tiene un
título de bachillerato universitario o más alto. De
lo contrario, PASE a la pregunta 13.
15 a. ¿Vivía esta persona en esta casa o apartamento
hace 1 año?
Persona es menor de 1 año de edad ➔ PASEa la
pregunta 16
Sí, en esta casa ➔ PASE a la pregunta 16
No, fuera de Puerto Rico y los Estados Unidos –
Escriba en letra de molde a continuación el nombre
del país extranjero o las Islas Vírgenes de los
Estados Unidos, Guam, etc.; luego PASE a la
pregunta 16
12 Esta pregunta se enfoca en el TÍTULO DE
BACHILLERATO UNIVERSITARIO de esta persona.
Por favor, escriba en letra de molde el título
específico de la concentración de estudio de
cualquier TÍTULO DE BACHILLERATO
UNIVERSITARIO específico(s) que esta persona
recibió. (Por ejemplo: ingeniería química, enseñanza
de educación primaria, o psicología organizacional)
No, en una casa diferente en Puerto Rico o los
Estados Unidos
b. ¿Dónde vivía esta persona hace 1 año?
Dirección
Nombre de urbanización o condominio
Número y nombre de la calle
13 ¿Cuál es la ascendencia u origen étnico de esta
persona?
Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de correos
(Por ejemplo: italiana, jamaicana, africana americana,
camboyana, de Cabo Verde, noruega, dominicana,
franco-canadiense, haitiana, coreana, libanesa, polaca,
nigeriana, mexicana, taiwanesa, ucraniana, entre otras.)
Nombre del municipio o condado de los
Estados Unidos
14 a. En su hogar, ¿habla esta persona un idioma
Anote Puerto Rico o el
nombre del estado de
los Estados Unidos
que no sea inglés?
Sí
Código Postal
No ➔ PASE a la pregunta 15a
b. ¿Qué idioma es ese?
16 ¿Tiene esta persona cobertura ACTUALMENTE de
cualquiera de los siguientes tipos de seguros de
salud o planes de cobertura de seguro de salud?
Marque “Sí” o “No” para CADA tipo de cobertura en
las respuestas a-h.
Por ejemplo: coreano, italiano, español, vietnamés
a. Seguro a través de su patrono o sindicato
(unión), actual o previo (de esta persona
o de cualquier otro miembro de la familia)
c. ¿Cuán bien habla esta persona el inglés?
b. Seguro adquirido directamente de una
compañía de seguro (por esta persona
o por cualquier otro miembro de la familia)
Muy bien
Bien
c. Medicare, para personas que tienen 65
años o más, o personas con ciertos
impedimentos
No bien
No habla inglés
d. Medicaid, Medical Assistance o cualquier
tipo de plan de asistencia gubernamental
para esas personas con un ingreso bajo
o incapacidad
e. TRICARE u otro seguro de salud militar
f. VA (se ha registrado en el sistema de
cuidado de salud militar de la VA)
g. Servicio de Salud Indio (Indian Health Service)
h. Cualquier otro tipo de seguro de salud
o plan de cobertura de seguro de
salud – Especifique C
§.3#$¤
20
Sí
No
13180211
Persona 2 (continuación)
G
Conteste la pregunta 17a si esta persona tiene
seguro de salud. De lo contrario, PASE a la
pregunta 18a.
17 a. ¿Tiene este plan una prima o cuota?
I
Conteste la pregunta 20 si esta persona tiene 15
años o más. De lo contrario, PASE a las preguntas
para la Persona 3 en la página 26.
20 Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona dificultad para
hacer diligencias o mandados sola, tal como ir al
consultorio de un médico o ir de compras?
Una prima o cuota es una cantidad fija de dinero
que se paga regularmente para la cobertura de salud.
No incluye los copagos, deducibles ni otros gastos,
tales como los costos de las medicinas recetadas.
Sí
Sí
No
No ➔ PASE a la pregunta 18a
b. ¿Recibe esta persona o algún otro miembro
de la familia un crédito fiscal o subsidio
basado en el ingreso de la familia como ayuda
para pagar la prima o cuota?
21 ¿Cuál es el estado civil de esta persona?
Casada actualmente
Viuda
Sí
Divorciada
No
Separada
18 a. ¿Es esta persona sorda o tiene él/ella una
Nunca se ha casado ➔ PASE a la sección
dificultad seria para oír?
Sí
J
22 En los PASADOS 12 MESES, ¿esta persona –
No
Sí
b. ¿Es esta persona ciega o tiene él/ella una
dificultad seria para ver aunque lleve puestos
espejuelos o lentes?
No
a. se casó?
b. enviudó?
c. se divorció?
Sí
No
23 ¿Cuántas veces ha estado casada esta persona?
H
Conteste las preguntas 19a – c si esta persona
tiene 5 años o más. De lo contrario, PASE a las
preguntas para la Persona 3 en la página 26.
Una vez
Dos veces
Tres veces o más
19 a. Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona una dificultad
seria para concentrarse, recordar o tomar
decisiones?
24 ¿En qué año se casó la última vez esta persona?
Año
Sí
No
b. ¿Tiene esta persona una dificultad seria para
caminar o subir las escaleras?
Sí
No
c. ¿Tiene esta persona dificultad para vestirse
o bañarse?
Sí
No
§.3#,¤
21
13180229
Persona 2 (continuación)
J
Conteste la pregunta 25 si esta persona es del
sexo femenino y tiene de 15 a 50 años de edad.
De lo contrario, PASE a la pregunta 26a.
27 ¿Ha estado esta persona alguna vez en el servicio
militar activo en las Fuerzas Armadas, la Reserva
Militar o la Guardia Nacional de los
Estados Unidos? Marque (X) UNA casilla.
Nunca estuvo en el servicio militar ➔ PASE a la
pregunta 30a
Servicio activo solamente para entrenamiento
de la Reserva Militar o la Guardia Nacional ➔ PASE
a la pregunta 29a
25 En los ÚLTIMOS 12 MESES, ¿ha dado a luz esta
persona?
Sí
En servicio activo ahora
No
En servicio activo en el pasado, pero no ahora
26 a. ¿Tiene esta persona algún nieto menor de 18
años que viva en esta casa o apartamento?
28 ¿Cuándo estuvo esta persona en servicio militar
activo en las Fuerzas Armadas de los Estados
Unidos? Marque (X) una casilla para CADA período
durante el cual esta persona estuvo en servicio militar,
aunque fuera sólo por parte del período.
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 27
Septiembre del 2001 ó después
b. ¿Es este abuelo actualmente responsable de
la mayoría de las necesidades básicas de
algunos de sus nietos menores de 18 años
que viven en esta casa o apartamento?
Agosto del 1990 a agosto del 2001
(incluyendo la Guerra del Golfo Pérsico)
Mayo del 1975 a julio del 1990
Sí
Época de Vietnam (agosto del 1964 a abril del 1975)
No ➔ PASE a la pregunta 27
Guerra de Corea (julio del 1950 a enero del 1955)
c. ¿Cuánto tiempo hace que este abuelo es
responsable de estos nietos? Si este abuelo es
responsable económicamente de más de un nieto,
conteste la pregunta para el nieto del cual haya sido
responsable por más tiempo.
Segunda Guerra Mundial
(diciembre del 1941 a diciembre del 1946)
Febrero del 1955 a julio del 1964
Enero del 1947 a junio del 1950
Menos de 6 meses
Noviembre del 1941 ó antes
6 a 11 meses
1 ó 2 años
29 a. ¿Tiene esta persona una clasificación de
3 ó 4 años
incapacidad de la VA relacionada con el
servicio?
Sí (tal como 0%, 10%, 20%, ..., 100%)
5 años o más
No ➔ PASE a la pregunta 30a
b. ¿Qué por ciento de incapacidad relacionada
con el servicio militar tiene esta persona?
0 por ciento
10 ó 20 por ciento
30 ó 40 por ciento
50 ó 60 por ciento
70 por ciento o más
§.3#>¤
22
13180237
Persona 2 (continuación)
K
30 a. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
algún trabajo por paga en un empleo
(o negocio)?
Conteste la pregunta 33 si marcó "Automóvil,
camión o van" en la pregunta 32. De lo contrario,
PASE a la pregunta 34.
Sí ➔ PASE a la pregunta 31
No – No trabajó (o está retirada)
33 ¿Cuántas personas, incluyendo a esta persona,
usualmente viajaron al trabajo en el automóvil,
camión o van LA SEMANA PASADA?
b. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
CUALQUIER trabajo por paga, incluso aunque
fuese por una hora?
Persona(s)
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 36a
31 ¿En qué lugar trabajó esta persona LA SEMANA
34 LA SEMANA PASADA, ¿a qué hora usualmente
comenzó esta persona su viaje al trabajo?
PASADA? Si esta persona trabajó en más de un
lugar, escriba en letra de molde la dirección donde
él o ella trabajó la mayor parte de la semana.
a. Dirección
Nombre de urbanización o condominio
Número y nombre de la calle
Hora
Minutos
:
a.m.
p.m.
35 ¿Cuántos minutos le tomó a esta persona
usualmente ir de su hogar al trabajo LA SEMANA
PASADA?
Si no sabe la dirección exacta, dé una descripción
de la localización, tal como el nombre del edificio,
calle o intersección más cercana.
b. Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de
correos
Minutos
L
c. ¿Está localizado el lugar de trabajo dentro de
los límites de esa ciudad o pueblo?
Sí
Conteste las preguntas 36 – 39 si esta persona NO
trabajó la semana pasada. De lo contrario, PASE a
la pregunta 40a.
No, fuera de los límites de la ciudad/pueblo
d. Nombre del municipio o condado de los
Estados Unidos
36 a. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
suspendida (on layoff) o en cesantía de un
empleo?
Sí ➔ PASE a la pregunta 36c
e. Anote Puerto Rico o el nombre del estado de
los Estados Unidos o país extranjero
No
b. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
ausente TEMPORERAMENTE de su empleo o
negocio?
f. Código Postal
Sí, de vacaciones, enfermedad temporera,
licencia por maternidad, otras razones
personales o relacionadas con la familia,
mal tiempo, etc. ➔ PASE a la pregunta 39
32 ¿Cómo llegó usualmente esta persona al trabajo
No ➔ PASE a la pregunta 37
LA SEMANA PASADA? Marque (X) UNA casilla para
el medio de transportación que utilizó por más distancia.
Automóvil, camión o van
Taxi
Autobús
Motocicleta
Tren urbano
Bicicleta
Tren de viajes largos
o de cercanías
Caminó
Carro público
Trabajó en el
hogar ➔ PASE
a la pregunta 40a
Lancha (ferry)
§.3#F¤
c. ¿Se le ha informado a esta persona que será
llamada de nuevo a trabajar dentro de los
próximos 6 meses O se le ha dado una fecha
para regresar al trabajo?
Sí ➔ PASE a la pregunta 38
No
Otro método
23
13180245
Persona 2 (continuación)
37 Durante las ÚLTIMAS 4 SEMANAS, ¿ha estado
esta persona buscando trabajo ACTIVAMENTE?
M
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 39
42 DESCRIPCIÓN DEL EMPLEO
La serie de preguntas que sigue es sobre el tipo de
empleo que esta persona tenía la semana pasada.
38 LA SEMANA PASADA, ¿hubiera podido esta
persona comenzar un empleo si se le hubiera
ofrecido uno, o hubiera podido regresar al
trabajo si se le hubiera llamado de nuevo?
Si esta persona tenía más de un empleo, describa el
empleo en el cual trabajó más horas. Si esta persona
no trabajó la semana pasada, describa el empleo más
reciente en los últimos cinco años.
Sí, hubiera podido ir a trabajar
a. ¿Cuál de las siguientes opciones describe
mejor el empleo de esta persona la semana
pasada o el empleo más reciente en los últimos
5 años? Marque (X) UNA casilla.
No, debido a una enfermedad temporera propia
No, debido a otras razones (en la escuela, etc.)
EMPLEADO DEL SECTOR PRIVADO
39 ¿Cuándo trabajó esta persona por última vez,
aunque fuera por unos pocos días?
Compañía u organización con fines de lucro
En los últimos 12 meses
Hace 1 a 5 años ➔ PASE a la sección
Conteste las preguntas 42a – f si esta persona
trabajó durante los últimos 5 años. De lo
contrario, PASE a la pregunta 43.
Organización sin fines de lucro (incluso
las organizaciones exentas de impuestos y
las organizaciones caritativas)
M
GOVERNMENT EMPLOYEE
Hace más de 5 años o nunca trabajó ➔ PASE
a la pregunta 43
Gobierno local (por ejemplo: ciudad,
condado o municipio)
40 a. ¿Durante los ÚLTIMOS 12 MESES (52 semanas),
Gobierno estatal (incluso distritos escolares
y universidades estatales)
¿trabajó esta persona TODAS las semanas?
Incluya como trabajo vacaciones pagadas,
licencia por enfermedad pagada y servicio en
las Fuerzas Armadas.
Servicio activo en las Fuerzas Armadas de
los EE. UU. o en el Cuerpo de Comisionados
Sí ➔ PASE a la pregunta 41
Empleado civil del gobierno federal
No
EMPLEADO POR CUENTA PROPIA U OTRO
Propietario(a) de un negocio, una práctica
profesional o una finca no incorporada
b. Durante los ÚLTIMOS 12 MESES (52 semanas),
¿cuántas SEMANAS trabajó esta persona?
Incluya vacaciones o licencias pagadas e
incluya semanas en que esta persona trabajó
solo por unas pocas horas.
Propietario(a) de un negocio, una práctica
profesional o una finca incorporada
Trabajó sin paga en un negocio o finca de la
familia con fines de lucro 15 horas o más a
la semana
Semanas
b. ¿Cuál era el nombre del patrono, negocio,
agencia o rama de las Fuerzas Armadas de
esta persona?
41 En las SEMANAS TRABAJADAS durante los
ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuántas horas trabajó
usualmente esta persona cada SEMANA?
Horas usualmente trabajadas cada SEMANA
c. ¿Qué tipo de negocio o industria era este?
Incluya la actividad, producto o servicio principal
que se ofrecía en el lugar de empleo. (Por ejemplo:
escuela primaria, construcción residencial)
d. ¿Era este(a) principalmente de:
Marque (X) UNA casilla.
manufactura?
comercio al por mayor?
comercio al por detal?
otro (agricultura, construcción, servicio,
gobierno, etc.)?
§.3#N¤
24
13180252
Persona 2 (continuación)
e. ¿Cuál era la ocupación principal de esta persona?
(Por ejemplo: maestro[a] de 4to grado, plomero[a]
principiante)
d. Seguro Social o retiro para personal de los
ferrocarriles.
Sí ➔
No
f. Describa las actividades o deberes más
importantes de esta persona. (Por ejemplo:
dar clases y evaluar a los estudiantes y planificar
lecciones, montar e instalar tramos de tubería y
revisar los planes de construcción para las
especificaciones del trabajo)
$
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
e. Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI).
Sí ➔
No
$
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
f. Cualquier pago de asistencia o bienestar
público (welfare) de la oficina de bienestar
estatal o local.
43 INGRESO EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES
Sí ➔
Marque (X) la casilla "Sí" por cada tipo de ingreso que
recibió y anote el mejor estimado de la CANTIDAD TOTAL
recibida durante los ÚLTIMOS 12 MESES. (NOTA: Los
"últimos 12 meses" es el período desde la fecha de hoy
hace un año hasta hoy.)
No
Si el ingreso neto fue una pérdida, marque el cuadrado
"Pérdida" a la derecha de la cantidad en dólares.
Para ingreso recibido en conjunto, informe la parte que
le corresponde a cada persona; o, si eso no es posible,
informe la cantidad total bajo una sola persona y marque
el cuadrado"No" para la otra persona.
a. Jornales, sueldos/salarios, comisiones, bonos
o propinas de todos los empleos. Informe la
cantidad antes de aplicarse las deducciones por
impuestos, bonos, cuotas y otras cosas.
$
No
,
,
.00
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
$
No
,
,
.00
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
No
,
,
Ó
.00
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
§.3#U¤
$
No
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
.00
,
Sí ➔
$
No
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
.00
,
los ÚLTIMOS 12 MESES? Sume las cantidades
anotadas en las preguntas 43a – 43h; reste cualquier
pérdida. Si el ingreso neto fue una pérdida, anote la
cantidad y marque (X) la casilla "Pérdida" al lado de
la cantidad.
Ninguno
$
Sí ➔
44 ¿Cuál fue el ingreso total de esta persona durante
Pérdida
c. Intereses, dividendos, ingreso neto por rentas,
ingreso por derechos de autor, o ingreso por
herencias y fideicomisos. Informe aun cantidades
pequeñas acreditadas a una cuenta.
Sí ➔
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
h. Alguna otra fuente de ingreso recibido
regularmente, tal como pagos de la
Administración de Veteranos (VA),
compensación por desempleo, pensión para
hijos menores, pensión alimenticia, o pensión
de su ex pareja. NO incluya pagos de mayor
cantidad recibidos una sola vez, tal como dinero de
una herencia o venta de una casa.
b. Ingreso de empleo por cuenta propia en su
negocio no agrícola o finca comercial, ya sea
como propietario único o en sociedad.
Informe el ingreso NETO después de descontar
los gastos de negocio.
Sí ➔
.00
,
g. Ingreso por retiro, pensiones, ingreso por
discapacidad o por ser esposo(a) sobreviviente.
Incluya ingresos de un patrono o sindicato previo,
retiros o distribuciones periódicas de una cuenta
individual de retiro (IRA, por sus siglas en inglés),
una IRA no deducible (Roth IRA), un plan 401(k),
403(b) u otras cuentas diseñadas específicamente
para la jubilación. No incluya el Seguro Social.
Marque (X) la casilla "No" para mostrar los tipos de
ingresos NO recibidos.
Sí ➔
$
Pérdida
➜
25
$
,
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
.00
Pérdida
Continúe con las preguntas para la Persona 3 en
la próxima página. Si no hay nadie listado como la
Persona 3 en la página 4, PASE a la página 48 para
ver las instrucciones de envío por correo.
13180260
Persona 3
➜
Por favor, copie el nombre de la Persona 3 que
aparece en la página 4. Luego, continúe
contestando las siguientes preguntas.
b. ¿A qué grado o nivel escolar asistía esta
persona? Marque (X) UNA casilla.
Pre-escolar o pre-kinder
Apellido
Kindergarten
Nombre
7
Grado 1 al 12 – Especifique
grado 1-12 C
Inicia
Estudios universitarios al nivel de bachillerato
(freshman a senior)
¿Dónde nació esta persona?
Escuela graduada o profesional más allá de un
bachillerato universitario (por ejemplo, un
programa de Maestría o Doctorado o una escuela
de medicina o leyes)
En los Estados Unidos – Escriba en letra de molde
el nombre del estado.
Fuera de los Estados Unidos – Escriba en letra de
molde Puerto Rico o el nombre del país extranjero,
o de las Islas Vírgenes de los EE.UU., Guam, etc.
11 ¿Cuál es el título o nivel escolar más alto que esta
persona ha COMPLETADO? Marque (X) UNA casilla.
Si está matriculada actualmente, marque el grado
escolar anterior o el título más alto recibido.
NO HA COMPLETADO NINGÚN GRADO
No ha completado ningún grado
8
¿Es esta persona ciudadana de los
Estados Unidos?
PRE-ESCOLAR O PRE-KINDER HASTA GRADO 12
Pre-escolar o pre-kinder
Sí, nació en Puerto Rico ➔ PASE a la pregunta 10a
Kindergarten
Sí, nació en un estado de los Estados Unidos, el
Distrito de Columbia, Guam, las Islas Vírgenes de
los Estados Unidos o las Islas Marianas del Norte
Grado 1 al 11 – Especifique
grado 1-11 C
Sí, nació en el extranjero de padre o madre que es
ciudadano(a) de los EE.UU.
Sí, es ciudadana de los Estados Unidos por
naturalización – Escriba el año de
naturalización C
Grado 12, SIN DIPLOMA
GRADUADO(A) DE ESCUELA SUPERIOR
Diploma de escuela superior
GED o examen equivalente
No, no es ciudadana de los Estados Unidos
9
UNIVERSIDAD O ALGUNOS CRÉDITOS
UNIVERSITARIOS
¿Cuándo vino esta persona a vivir a Puerto Rico?
Si esta persona vino a vivir a Puerto Rico más de una
vez, escriba el último año.
Algunos créditos universitarios, pero menos
de 1 año de créditos universitarios
1 año o más de créditos universitarios, sin título
Año
Título asociado universitario (por ejemplo: AA, AS)
Título de bachillerato universitario
(por ejemplo: BA, BS)
10 En cualquier momento DURANTE LOS ÚLTIMOS 3
DESPUÉS DEL TÍTULO DE BACHILLERATO
UNIVERSITARIO
MESES, ¿ha estudiado esta persona en una
escuela o universidad? Incluya sólo pre-escolar o
pre-kinder, kindergarten, escuela elemental,
enseñanza en el hogar y escuela que conduce a un
diploma de escuela superior o un título universitario.
Título de maestría (por ejemplo: MA, MS, MEng,
MEd, MSW, MBA)
No, no ha estudiado durante los últimos 3
meses ➔ PASE a la pregunta 11
Título profesional más allá de un título de bachillerato
universitario (por ejemplo: MD, DDS, DVM, LLB, JD)
Escuela o universidad pública
Título de doctorado (por ejemplo: PhD, EdD)
Escuela o universidad privada o enseñanza
en el hogar
§.3#]¤
26
13180278
Persona 3 (continuación)
F
Conteste la pregunta 12 si esta persona tiene un
título de bachillerato universitario o más alto. De
lo contrario, PASE a la pregunta 13.
15 a. ¿Vivía esta persona en esta casa o apartamento
hace 1 año?
Persona es menor de 1 año de edad ➔ PASEa la
pregunta 16
Sí, en esta casa ➔ PASE a la pregunta 16
No, fuera de Puerto Rico y los Estados Unidos –
Escriba en letra de molde a continuación el nombre
del país extranjero o las Islas Vírgenes de los
Estados Unidos, Guam, etc.; luego PASE a la
pregunta 16
12 Esta pregunta se enfoca en el TÍTULO DE
BACHILLERATO UNIVERSITARIO de esta persona.
Por favor, escriba en letra de molde el título
específico de la concentración de estudio de
cualquier TÍTULO DE BACHILLERATO
UNIVERSITARIO específico(s) que esta persona
recibió. (Por ejemplo: ingeniería química, enseñanza
de educación primaria, o psicología organizacional)
No, en una casa diferente en Puerto Rico o los
Estados Unidos
b. ¿Dónde vivía esta persona hace 1 año?
Dirección
Nombre de urbanización o condominio
Número y nombre de la calle
13 ¿Cuál es la ascendencia u origen étnico de esta
persona?
Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de correos
(Por ejemplo: italiana, jamaicana, africana americana,
camboyana, de Cabo Verde, noruega, dominicana,
franco-canadiense, haitiana, coreana, libanesa, polaca,
nigeriana, mexicana, taiwanesa, ucraniana, entre otras.)
Nombre del municipio o condado de los
Estados Unidos
14 a. En su hogar, ¿habla esta persona un idioma
Anote Puerto Rico o el
nombre del estado de
los Estados Unidos
que no sea inglés?
Sí
Código Postal
No ➔ PASE a la pregunta 15a
b. ¿Qué idioma es ese?
16 ¿Tiene esta persona cobertura ACTUALMENTE de
cualquiera de los siguientes tipos de seguros de
salud o planes de cobertura de seguro de salud?
Marque “Sí” o “No” para CADA tipo de cobertura en
las respuestas a-h.
Por ejemplo: coreano, italiano, español, vietnamés
a. Seguro a través de su patrono o sindicato
(unión), actual o previo (de esta persona
o de cualquier otro miembro de la familia)
c. ¿Cuán bien habla esta persona el inglés?
b. Seguro adquirido directamente de una
compañía de seguro (por esta persona
o por cualquier otro miembro de la familia)
Muy bien
Bien
c. Medicare, para personas que tienen 65
años o más, o personas con ciertos
impedimentos
No bien
No habla inglés
d. Medicaid, Medical Assistance o cualquier
tipo de plan de asistencia gubernamental
para esas personas con un ingreso bajo
o incapacidad
e. TRICARE u otro seguro de salud militar
f. VA (se ha registrado en el sistema de
cuidado de salud militar de la VA)
g. Servicio de Salud Indio (Indian Health Service)
h. Cualquier otro tipo de seguro de salud
o plan de cobertura de seguro de
salud – Especifique C
§.3#o¤
27
Sí
No
13180286
Persona 3 (continuación)
G
Conteste la pregunta 17a si esta persona tiene
seguro de salud. De lo contrario, PASE a la
pregunta 18a.
17 a. ¿Tiene este plan una prima o cuota?
I
Conteste la pregunta 20 si esta persona tiene 15
años o más. De lo contrario, PASE a las preguntas
para la Persona 4 en la página 33.
20 Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona dificultad para
hacer diligencias o mandados sola, tal como ir al
consultorio de un médico o ir de compras?
Una prima o cuota es una cantidad fija de dinero
que se paga regularmente para la cobertura de salud.
No incluye los copagos, deducibles ni otros gastos,
tales como los costos de las medicinas recetadas.
Sí
Sí
No
No ➔ PASE a la pregunta 18a
b. ¿Recibe esta persona o algún otro miembro
de la familia un crédito fiscal o subsidio
basado en el ingreso de la familia como ayuda
para pagar la prima o cuota?
21 ¿Cuál es el estado civil de esta persona?
Casada actualmente
Viuda
Sí
Divorciada
No
Separada
18 a. ¿Es esta persona sorda o tiene él/ella una
Nunca se ha casado ➔ PASE a la sección
dificultad seria para oír?
Sí
J
22 En los PASADOS 12 MESES, ¿esta persona –
No
Sí
b. ¿Es esta persona ciega o tiene él/ella una
dificultad seria para ver aunque lleve puestos
espejuelos o lentes?
No
a. se casó?
b. enviudó?
c. se divorció?
Sí
No
23 ¿Cuántas veces ha estado casada esta persona?
H
Conteste las preguntas 19a – c si esta persona
tiene 5 años o más. De lo contrario, PASE a las
preguntas para la Persona 4 en la página 33.
Una vez
Dos veces
Tres veces o más
19 a. Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona una dificultad
seria para concentrarse, recordar o tomar
decisiones?
24 ¿En qué año se casó la última vez esta persona?
Año
Sí
No
b. ¿Tiene esta persona una dificultad seria para
caminar o subir las escaleras?
Sí
No
c. ¿Tiene esta persona dificultad para vestirse
o bañarse?
Sí
No
§.3#w¤
28
13180294
Persona 3 (continuación)
J
Conteste la pregunta 25 si esta persona es del
sexo femenino y tiene de 15 a 50 años de edad.
De lo contrario, PASE a la pregunta 26a.
27 ¿Ha estado esta persona alguna vez en el servicio
militar activo en las Fuerzas Armadas, la Reserva
Militar o la Guardia Nacional de los
Estados Unidos? Marque (X) UNA casilla.
Nunca estuvo en el servicio militar ➔ PASE a la
pregunta 30a
Servicio activo solamente para entrenamiento
de la Reserva Militar o la Guardia Nacional ➔ PASE
a la pregunta 29a
25 En los ÚLTIMOS 12 MESES, ¿ha dado a luz esta
persona?
Sí
En servicio activo ahora
No
En servicio activo en el pasado, pero no ahora
26 a. ¿Tiene esta persona algún nieto menor de 18
años que viva en esta casa o apartamento?
28 ¿Cuándo estuvo esta persona en servicio militar
activo en las Fuerzas Armadas de los Estados
Unidos? Marque (X) una casilla para CADA período
durante el cual esta persona estuvo en servicio militar,
aunque fuera sólo por parte del período.
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 27
Septiembre del 2001 ó después
b. ¿Es este abuelo actualmente responsable de
la mayoría de las necesidades básicas de
algunos de sus nietos menores de 18 años
que viven en esta casa o apartamento?
Agosto del 1990 a agosto del 2001
(incluyendo la Guerra del Golfo Pérsico)
Mayo del 1975 a julio del 1990
Sí
Época de Vietnam (agosto del 1964 a abril del 1975)
No ➔ PASE a la pregunta 27
Guerra de Corea (julio del 1950 a enero del 1955)
c. ¿Cuánto tiempo hace que este abuelo es
responsable de estos nietos? Si este abuelo es
responsable económicamente de más de un nieto,
conteste la pregunta para el nieto del cual haya sido
responsable por más tiempo.
Segunda Guerra Mundial
(diciembre del 1941 a diciembre del 1946)
Febrero del 1955 a julio del 1964
Enero del 1947 a junio del 1950
Menos de 6 meses
Noviembre del 1941 ó antes
6 a 11 meses
1 ó 2 años
29 a. ¿Tiene esta persona una clasificación de
3 ó 4 años
incapacidad de la VA relacionada con el
servicio?
Sí (tal como 0%, 10%, 20%, ..., 100%)
5 años o más
No ➔ PASE a la pregunta 30a
b. ¿Qué por ciento de incapacidad relacionada
con el servicio militar tiene esta persona?
0 por ciento
10 ó 20 por ciento
30 ó 40 por ciento
50 ó 60 por ciento
70 por ciento o más
§.3#¡¤
29
13180302
Persona 3 (continuación)
K
30 a. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
algún trabajo por paga en un empleo
(o negocio)?
Conteste la pregunta 33 si marcó "Automóvil,
camión o van" en la pregunta 32. De lo contrario,
PASE a la pregunta 34.
Sí ➔ PASE a la pregunta 31
No – No trabajó (o está retirada)
33 ¿Cuántas personas, incluyendo a esta persona,
usualmente viajaron al trabajo en el automóvil,
camión o van LA SEMANA PASADA?
b. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
CUALQUIER trabajo por paga, incluso aunque
fuese por una hora?
Persona(s)
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 36a
31 ¿En qué lugar trabajó esta persona LA SEMANA
34 LA SEMANA PASADA, ¿a qué hora usualmente
comenzó esta persona su viaje al trabajo?
PASADA? Si esta persona trabajó en más de un
lugar, escriba en letra de molde la dirección donde
él o ella trabajó la mayor parte de la semana.
a. Dirección
Nombre de urbanización o condominio
Número y nombre de la calle
Hora
Minutos
:
a.m.
p.m.
35 ¿Cuántos minutos le tomó a esta persona
usualmente ir de su hogar al trabajo LA SEMANA
PASADA?
Si no sabe la dirección exacta, dé una descripción
de la localización, tal como el nombre del edificio,
calle o intersección más cercana.
b. Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de
correos
Minutos
L
c. ¿Está localizado el lugar de trabajo dentro de
los límites de esa ciudad o pueblo?
Sí
Conteste las preguntas 36 – 39 si esta persona NO
trabajó la semana pasada. De lo contrario, PASE a
la pregunta 40a.
No, fuera de los límites de la ciudad/pueblo
d. Nombre del municipio o condado de los
Estados Unidos
36 a. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
suspendida (on layoff) o en cesantía de un
empleo?
Sí ➔ PASE a la pregunta 36c
e. Anote Puerto Rico o el nombre del estado de
los Estados Unidos o país extranjero
No
b. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
ausente TEMPORERAMENTE de su empleo o
negocio?
f. Código Postal
Sí, de vacaciones, enfermedad temporera,
licencia por maternidad, otras razones
personales o relacionadas con la familia,
mal tiempo, etc. ➔ PASE a la pregunta 39
32 ¿Cómo llegó usualmente esta persona al trabajo
No ➔ PASE a la pregunta 37
LA SEMANA PASADA? Marque (X) UNA casilla para
el medio de transportación que utilizó por más distancia.
Automóvil, camión o van
Taxi
Autobús
Motocicleta
Tren urbano
Bicicleta
Tren de viajes largos
o de cercanías
Caminó
Carro público
Trabajó en el
hogar ➔ PASE
a la pregunta 40a
Lancha (ferry)
§.3$#¤
c. ¿Se le ha informado a esta persona que será
llamada de nuevo a trabajar dentro de los
próximos 6 meses O se le ha dado una fecha
para regresar al trabajo?
Sí ➔ PASE a la pregunta 38
No
Otro método
30
13180310
Persona 3 (continuación)
37 Durante las ÚLTIMAS 4 SEMANAS, ¿ha estado
esta persona buscando trabajo ACTIVAMENTE?
M
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 39
42 DESCRIPCIÓN DEL EMPLEO
La serie de preguntas que sigue es sobre el tipo de
empleo que esta persona tenía la semana pasada.
38 LA SEMANA PASADA, ¿hubiera podido esta
persona comenzar un empleo si se le hubiera
ofrecido uno, o hubiera podido regresar al
trabajo si se le hubiera llamado de nuevo?
Si esta persona tenía más de un empleo, describa el
empleo en el cual trabajó más horas. Si esta persona
no trabajó la semana pasada, describa el empleo más
reciente en los últimos cinco años.
Sí, hubiera podido ir a trabajar
a. ¿Cuál de las siguientes opciones describe
mejor el empleo de esta persona la semana
pasada o el empleo más reciente en los últimos
5 años? Marque (X) UNA casilla.
No, debido a una enfermedad temporera propia
No, debido a otras razones (en la escuela, etc.)
EMPLEADO DEL SECTOR PRIVADO
39 ¿Cuándo trabajó esta persona por última vez,
aunque fuera por unos pocos días?
Compañía u organización con fines de lucro
En los últimos 12 meses
Hace 1 a 5 años ➔ PASE a la sección
Conteste las preguntas 42a – f si esta persona
trabajó durante los últimos 5 años. De lo
contrario, PASE a la pregunta 43.
Organización sin fines de lucro (incluso
las organizaciones exentas de impuestos y
las organizaciones caritativas)
M
GOVERNMENT EMPLOYEE
Hace más de 5 años o nunca trabajó ➔ PASE
a la pregunta 43
Gobierno local (por ejemplo: ciudad,
condado o municipio)
40 a. ¿Durante los ÚLTIMOS 12 MESES (52 semanas),
Gobierno estatal (incluso distritos escolares
y universidades estatales)
¿trabajó esta persona TODAS las semanas?
Incluya como trabajo vacaciones pagadas,
licencia por enfermedad pagada y servicio en
las Fuerzas Armadas.
Servicio activo en las Fuerzas Armadas de
los EE. UU. o en el Cuerpo de Comisionados
Sí ➔ PASE a la pregunta 41
Empleado civil del gobierno federal
No
EMPLEADO POR CUENTA PROPIA U OTRO
Propietario(a) de un negocio, una práctica
profesional o una finca no incorporada
b. Durante los ÚLTIMOS 12 MESES (52 semanas),
¿cuántas SEMANAS trabajó esta persona?
Incluya vacaciones o licencias pagadas e
incluya semanas en que esta persona trabajó
solo por unas pocas horas.
Propietario(a) de un negocio, una práctica
profesional o una finca incorporada
Trabajó sin paga en un negocio o finca de la
familia con fines de lucro 15 horas o más a
la semana
Semanas
b. ¿Cuál era el nombre del patrono, negocio,
agencia o rama de las Fuerzas Armadas de
esta persona?
41 En las SEMANAS TRABAJADAS durante los
ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuántas horas trabajó
usualmente esta persona cada SEMANA?
Horas usualmente trabajadas cada SEMANA
c. ¿Qué tipo de negocio o industria era este?
Incluya la actividad, producto o servicio principal
que se ofrecía en el lugar de empleo. (Por ejemplo:
escuela primaria, construcción residencial)
d. ¿Era este(a) principalmente de:
Marque (X) UNA casilla.
manufactura?
comercio al por mayor?
comercio al por detal?
otro (agricultura, construcción, servicio,
gobierno, etc.)?
§.3$+¤
31
13180328
Persona 3 (continuación)
e. ¿Cuál era la ocupación principal de esta persona?
(Por ejemplo: maestro[a] de 4to grado, plomero[a]
principiante)
d. Seguro Social o retiro para personal de los
ferrocarriles.
Sí ➔
No
f. Describa las actividades o deberes más
importantes de esta persona. (Por ejemplo:
dar clases y evaluar a los estudiantes y planificar
lecciones, montar e instalar tramos de tubería y
revisar los planes de construcción para las
especificaciones del trabajo)
$
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
e. Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI).
Sí ➔
No
$
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
f. Cualquier pago de asistencia o bienestar
público (welfare) de la oficina de bienestar
estatal o local.
43 INGRESO EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES
Sí ➔
Marque (X) la casilla "Sí" por cada tipo de ingreso que
recibió y anote el mejor estimado de la CANTIDAD TOTAL
recibida durante los ÚLTIMOS 12 MESES. (NOTA: Los
"últimos 12 meses" es el período desde la fecha de hoy
hace un año hasta hoy.)
No
Si el ingreso neto fue una pérdida, marque el cuadrado
"Pérdida" a la derecha de la cantidad en dólares.
Para ingreso recibido en conjunto, informe la parte que
le corresponde a cada persona; o, si eso no es posible,
informe la cantidad total bajo una sola persona y marque
el cuadrado"No" para la otra persona.
a. Jornales, sueldos/salarios, comisiones, bonos
o propinas de todos los empleos. Informe la
cantidad antes de aplicarse las deducciones por
impuestos, bonos, cuotas y otras cosas.
$
No
,
,
.00
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
$
No
,
,
.00
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
No
,
,
Ó
.00
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
§.3$=¤
$
No
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
.00
,
Sí ➔
$
No
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
.00
,
los ÚLTIMOS 12 MESES? Sume las cantidades
anotadas en las preguntas 43a – 43h; reste cualquier
pérdida. Si el ingreso neto fue una pérdida, anote la
cantidad y marque (X) la casilla "Pérdida" al lado de
la cantidad.
Ninguno
$
Sí ➔
44 ¿Cuál fue el ingreso total de esta persona durante
Pérdida
c. Intereses, dividendos, ingreso neto por rentas,
ingreso por derechos de autor, o ingreso por
herencias y fideicomisos. Informe aun cantidades
pequeñas acreditadas a una cuenta.
Sí ➔
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
h. Alguna otra fuente de ingreso recibido
regularmente, tal como pagos de la
Administración de Veteranos (VA),
compensación por desempleo, pensión para
hijos menores, pensión alimenticia, o pensión
de su ex pareja. NO incluya pagos de mayor
cantidad recibidos una sola vez, tal como dinero de
una herencia o venta de una casa.
b. Ingreso de empleo por cuenta propia en su
negocio no agrícola o finca comercial, ya sea
como propietario único o en sociedad.
Informe el ingreso NETO después de descontar
los gastos de negocio.
Sí ➔
.00
,
g. Ingreso por retiro, pensiones, ingreso por
discapacidad o por ser esposo(a) sobreviviente.
Incluya ingresos de un patrono o sindicato previo,
retiros o distribuciones periódicas de una cuenta
individual de retiro (IRA, por sus siglas en inglés),
una IRA no deducible (Roth IRA), un plan 401(k),
403(b) u otras cuentas diseñadas específicamente
para la jubilación. No incluya el Seguro Social.
Marque (X) la casilla "No" para mostrar los tipos de
ingresos NO recibidos.
Sí ➔
$
Pérdida
➜
32
$
,
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
.00
Pérdida
Continúe con las preguntas para la Persona 4 en
la próxima página. Si no hay nadie listado como la
Persona 4 en la página 5, PASE a la página 48 para
ver las instrucciones de envío por correo.
13180336
Persona 4
➜
Por favor, copie el nombre de la Persona 4 que
aparece en la página 5. Luego, continúe
contestando las siguientes preguntas.
b. ¿A qué grado o nivel escolar asistía esta
persona? Marque (X) UNA casilla.
Pre-escolar o pre-kinder
Apellido
Kindergarten
Nombre
7
Grado 1 al 12 – Especifique
grado 1-12 C
Inicia
Estudios universitarios al nivel de bachillerato
(freshman a senior)
¿Dónde nació esta persona?
Escuela graduada o profesional más allá de un
bachillerato universitario (por ejemplo, un
programa de Maestría o Doctorado o una escuela
de medicina o leyes)
En los Estados Unidos – Escriba en letra de molde
el nombre del estado.
Fuera de los Estados Unidos – Escriba en letra de
molde Puerto Rico o el nombre del país extranjero,
o de las Islas Vírgenes de los EE.UU., Guam, etc.
11 ¿Cuál es el título o nivel escolar más alto que esta
persona ha COMPLETADO? Marque (X) UNA casilla.
Si está matriculada actualmente, marque el grado
escolar anterior o el título más alto recibido.
NO HA COMPLETADO NINGÚN GRADO
No ha completado ningún grado
8
¿Es esta persona ciudadana de los
Estados Unidos?
PRE-ESCOLAR O PRE-KINDER HASTA GRADO 12
Pre-escolar o pre-kinder
Sí, nació en Puerto Rico ➔ PASE a la pregunta 10a
Kindergarten
Sí, nació en un estado de los Estados Unidos, el
Distrito de Columbia, Guam, las Islas Vírgenes de
los Estados Unidos o las Islas Marianas del Norte
Grado 1 al 11 – Especifique
grado 1-11 C
Sí, nació en el extranjero de padre o madre que es
ciudadano(a) de los EE.UU.
Sí, es ciudadana de los Estados Unidos por
naturalización – Escriba el año de
naturalización C
Grado 12, SIN DIPLOMA
GRADUADO(A) DE ESCUELA SUPERIOR
Diploma de escuela superior
GED o examen equivalente
No, no es ciudadana de los Estados Unidos
9
UNIVERSIDAD O ALGUNOS CRÉDITOS
UNIVERSITARIOS
¿Cuándo vino esta persona a vivir a Puerto Rico?
Si esta persona vino a vivir a Puerto Rico más de una
vez, escriba el último año.
Algunos créditos universitarios, pero menos
de 1 año de créditos universitarios
1 año o más de créditos universitarios, sin título
Año
Título asociado universitario (por ejemplo: AA, AS)
Título de bachillerato universitario
(por ejemplo: BA, BS)
10 En cualquier momento DURANTE LOS ÚLTIMOS 3
DESPUÉS DEL TÍTULO DE BACHILLERATO
UNIVERSITARIO
MESES, ¿ha estudiado esta persona en una
escuela o universidad? Incluya sólo pre-escolar o
pre-kinder, kindergarten, escuela elemental,
enseñanza en el hogar y escuela que conduce a un
diploma de escuela superior o un título universitario.
Título de maestría (por ejemplo: MA, MS, MEng,
MEd, MSW, MBA)
No, no ha estudiado durante los últimos 3
meses ➔ PASE a la pregunta 11
Título profesional más allá de un título de bachillerato
universitario (por ejemplo: MD, DDS, DVM, LLB, JD)
Escuela o universidad pública
Título de doctorado (por ejemplo: PhD, EdD)
Escuela o universidad privada o enseñanza
en el hogar
§.3$E¤
33
13180344
Persona 4 (continuación)
F
Conteste la pregunta 12 si esta persona tiene un
título de bachillerato universitario o más alto. De
lo contrario, PASE a la pregunta 13.
15 a. ¿Vivía esta persona en esta casa o apartamento
hace 1 año?
Persona es menor de 1 año de edad ➔ PASEa la
pregunta 16
Sí, en esta casa ➔ PASE a la pregunta 16
No, fuera de Puerto Rico y los Estados Unidos –
Escriba en letra de molde a continuación el nombre
del país extranjero o las Islas Vírgenes de los
Estados Unidos, Guam, etc.; luego PASE a la
pregunta 16
12 Esta pregunta se enfoca en el TÍTULO DE
BACHILLERATO UNIVERSITARIO de esta persona.
Por favor, escriba en letra de molde el título
específico de la concentración de estudio de
cualquier TÍTULO DE BACHILLERATO
UNIVERSITARIO específico(s) que esta persona
recibió. (Por ejemplo: ingeniería química, enseñanza
de educación primaria, o psicología organizacional)
No, en una casa diferente en Puerto Rico o los
Estados Unidos
b. ¿Dónde vivía esta persona hace 1 año?
Dirección
Nombre de urbanización o condominio
Número y nombre de la calle
13 ¿Cuál es la ascendencia u origen étnico de esta
persona?
Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de correos
(Por ejemplo: italiana, jamaicana, africana americana,
camboyana, de Cabo Verde, noruega, dominicana,
franco-canadiense, haitiana, coreana, libanesa, polaca,
nigeriana, mexicana, taiwanesa, ucraniana, entre otras.)
Nombre del municipio o condado de los
Estados Unidos
14 a. En su hogar, ¿habla esta persona un idioma
Anote Puerto Rico o el
nombre del estado de
los Estados Unidos
que no sea inglés?
Sí
Código Postal
No ➔ PASE a la pregunta 15a
b. ¿Qué idioma es ese?
16 ¿Tiene esta persona cobertura ACTUALMENTE de
cualquiera de los siguientes tipos de seguros de
salud o planes de cobertura de seguro de salud?
Marque “Sí” o “No” para CADA tipo de cobertura en
las respuestas a-h.
Por ejemplo: coreano, italiano, español, vietnamés
a. Seguro a través de su patrono o sindicato
(unión), actual o previo (de esta persona
o de cualquier otro miembro de la familia)
c. ¿Cuán bien habla esta persona el inglés?
b. Seguro adquirido directamente de una
compañía de seguro (por esta persona
o por cualquier otro miembro de la familia)
Muy bien
Bien
c. Medicare, para personas que tienen 65
años o más, o personas con ciertos
impedimentos
No bien
No habla inglés
d. Medicaid, Medical Assistance o cualquier
tipo de plan de asistencia gubernamental
para esas personas con un ingreso bajo
o incapacidad
e. TRICARE u otro seguro de salud militar
f. VA (se ha registrado en el sistema de
cuidado de salud militar de la VA)
g. Servicio de Salud Indio (Indian Health Service)
h. Cualquier otro tipo de seguro de salud
o plan de cobertura de seguro de
salud – Especifique C
§.3$M¤
34
Sí
No
13180351
Persona 4 (continuación)
G
Conteste la pregunta 17a si esta persona tiene
seguro de salud. De lo contrario, PASE a la
pregunta 18a.
17 a. ¿Tiene este plan una prima o cuota?
I
Conteste la pregunta 20 si esta persona tiene 15
años o más. De lo contrario, PASE a las preguntas
para la Persona 5 en la página 40.
20 Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona dificultad para
hacer diligencias o mandados sola, tal como ir al
consultorio de un médico o ir de compras?
Una prima o cuota es una cantidad fija de dinero
que se paga regularmente para la cobertura de salud.
No incluye los copagos, deducibles ni otros gastos,
tales como los costos de las medicinas recetadas.
Sí
Sí
No
No ➔ PASE a la pregunta 18a
b. ¿Recibe esta persona o algún otro miembro
de la familia un crédito fiscal o subsidio
basado en el ingreso de la familia como ayuda
para pagar la prima o cuota?
21 ¿Cuál es el estado civil de esta persona?
Casada actualmente
Viuda
Sí
Divorciada
No
Separada
18 a. ¿Es esta persona sorda o tiene él/ella una
Nunca se ha casado ➔ PASE a la sección
dificultad seria para oír?
Sí
J
22 En los PASADOS 12 MESES, ¿esta persona –
No
Sí
b. ¿Es esta persona ciega o tiene él/ella una
dificultad seria para ver aunque lleve puestos
espejuelos o lentes?
No
a. se casó?
b. enviudó?
c. se divorció?
Sí
No
23 ¿Cuántas veces ha estado casada esta persona?
H
Conteste las preguntas 19a – c si esta persona
tiene 5 años o más. De lo contrario, PASE a las
preguntas para la Persona 5 en la página 40.
Una vez
Dos veces
Tres veces o más
19 a. Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona una dificultad
seria para concentrarse, recordar o tomar
decisiones?
24 ¿En qué año se casó la última vez esta persona?
Año
Sí
No
b. ¿Tiene esta persona una dificultad seria para
caminar o subir las escaleras?
Sí
No
c. ¿Tiene esta persona dificultad para vestirse
o bañarse?
Sí
No
§.3$T¤
35
13180369
Persona 4 (continuación)
J
Conteste la pregunta 25 si esta persona es del
sexo femenino y tiene de 15 a 50 años de edad.
De lo contrario, PASE a la pregunta 26a.
27 ¿Ha estado esta persona alguna vez en el servicio
militar activo en las Fuerzas Armadas, la Reserva
Militar o la Guardia Nacional de los
Estados Unidos? Marque (X) UNA casilla.
Nunca estuvo en el servicio militar ➔ PASE a la
pregunta 30a
Servicio activo solamente para entrenamiento
de la Reserva Militar o la Guardia Nacional ➔ PASE
a la pregunta 29a
25 En los ÚLTIMOS 12 MESES, ¿ha dado a luz esta
persona?
Sí
En servicio activo ahora
No
En servicio activo en el pasado, pero no ahora
26 a. ¿Tiene esta persona algún nieto menor de 18
años que viva en esta casa o apartamento?
28 ¿Cuándo estuvo esta persona en servicio militar
activo en las Fuerzas Armadas de los Estados
Unidos? Marque (X) una casilla para CADA período
durante el cual esta persona estuvo en servicio militar,
aunque fuera sólo por parte del período.
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 27
Septiembre del 2001 ó después
b. ¿Es este abuelo actualmente responsable de
la mayoría de las necesidades básicas de
algunos de sus nietos menores de 18 años
que viven en esta casa o apartamento?
Agosto del 1990 a agosto del 2001
(incluyendo la Guerra del Golfo Pérsico)
Mayo del 1975 a julio del 1990
Sí
Época de Vietnam (agosto del 1964 a abril del 1975)
No ➔ PASE a la pregunta 27
Guerra de Corea (julio del 1950 a enero del 1955)
c. ¿Cuánto tiempo hace que este abuelo es
responsable de estos nietos? Si este abuelo es
responsable económicamente de más de un nieto,
conteste la pregunta para el nieto del cual haya sido
responsable por más tiempo.
Segunda Guerra Mundial
(diciembre del 1941 a diciembre del 1946)
Febrero del 1955 a julio del 1964
Enero del 1947 a junio del 1950
Menos de 6 meses
Noviembre del 1941 ó antes
6 a 11 meses
1 ó 2 años
29 a. ¿Tiene esta persona una clasificación de
3 ó 4 años
incapacidad de la VA relacionada con el
servicio?
Sí (tal como 0%, 10%, 20%, ..., 100%)
5 años o más
No ➔ PASE a la pregunta 30a
b. ¿Qué por ciento de incapacidad relacionada
con el servicio militar tiene esta persona?
0 por ciento
10 ó 20 por ciento
30 ó 40 por ciento
50 ó 60 por ciento
70 por ciento o más
§.3$f¤
36
13180377
Persona 4 (continuación)
K
30 a. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
algún trabajo por paga en un empleo
(o negocio)?
Conteste la pregunta 33 si marcó "Automóvil,
camión o van" en la pregunta 32. De lo contrario,
PASE a la pregunta 34.
Sí ➔ PASE a la pregunta 31
No – No trabajó (o está retirada)
33 ¿Cuántas personas, incluyendo a esta persona,
usualmente viajaron al trabajo en el automóvil,
camión o van LA SEMANA PASADA?
b. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
CUALQUIER trabajo por paga, incluso aunque
fuese por una hora?
Persona(s)
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 36a
31 ¿En qué lugar trabajó esta persona LA SEMANA
34 LA SEMANA PASADA, ¿a qué hora usualmente
comenzó esta persona su viaje al trabajo?
PASADA? Si esta persona trabajó en más de un
lugar, escriba en letra de molde la dirección donde
él o ella trabajó la mayor parte de la semana.
a. Dirección
Nombre de urbanización o condominio
Número y nombre de la calle
Hora
Minutos
:
a.m.
p.m.
35 ¿Cuántos minutos le tomó a esta persona
usualmente ir de su hogar al trabajo LA SEMANA
PASADA?
Si no sabe la dirección exacta, dé una descripción
de la localización, tal como el nombre del edificio,
calle o intersección más cercana.
b. Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de
correos
Minutos
L
c. ¿Está localizado el lugar de trabajo dentro de
los límites de esa ciudad o pueblo?
Sí
Conteste las preguntas 36 – 39 si esta persona NO
trabajó la semana pasada. De lo contrario, PASE a
la pregunta 40a.
No, fuera de los límites de la ciudad/pueblo
d. Nombre del municipio o condado de los
Estados Unidos
36 a. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
suspendida (on layoff) o en cesantía de un
empleo?
Sí ➔ PASE a la pregunta 36c
e. Anote Puerto Rico o el nombre del estado de
los Estados Unidos o país extranjero
No
b. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
ausente TEMPORERAMENTE de su empleo o
negocio?
f. Código Postal
Sí, de vacaciones, enfermedad temporera,
licencia por maternidad, otras razones
personales o relacionadas con la familia,
mal tiempo, etc. ➔ PASE a la pregunta 39
32 ¿Cómo llegó usualmente esta persona al trabajo
No ➔ PASE a la pregunta 37
LA SEMANA PASADA? Marque (X) UNA casilla para
el medio de transportación que utilizó por más distancia.
Automóvil, camión o van
Taxi
Autobús
Motocicleta
Tren urbano
Bicicleta
Tren de viajes largos
o de cercanías
Caminó
Carro público
Trabajó en el
hogar ➔ PASE
a la pregunta 40a
Lancha (ferry)
§.3$n¤
c. ¿Se le ha informado a esta persona que será
llamada de nuevo a trabajar dentro de los
próximos 6 meses O se le ha dado una fecha
para regresar al trabajo?
Sí ➔ PASE a la pregunta 38
No
Otro método
37
13180385
Persona 4 (continuación)
37 Durante las ÚLTIMAS 4 SEMANAS, ¿ha estado
esta persona buscando trabajo ACTIVAMENTE?
M
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 39
42 DESCRIPCIÓN DEL EMPLEO
La serie de preguntas que sigue es sobre el tipo de
empleo que esta persona tenía la semana pasada.
38 LA SEMANA PASADA, ¿hubiera podido esta
persona comenzar un empleo si se le hubiera
ofrecido uno, o hubiera podido regresar al
trabajo si se le hubiera llamado de nuevo?
Si esta persona tenía más de un empleo, describa el
empleo en el cual trabajó más horas. Si esta persona
no trabajó la semana pasada, describa el empleo más
reciente en los últimos cinco años.
Sí, hubiera podido ir a trabajar
a. ¿Cuál de las siguientes opciones describe
mejor el empleo de esta persona la semana
pasada o el empleo más reciente en los últimos
5 años? Marque (X) UNA casilla.
No, debido a una enfermedad temporera propia
No, debido a otras razones (en la escuela, etc.)
EMPLEADO DEL SECTOR PRIVADO
39 ¿Cuándo trabajó esta persona por última vez,
aunque fuera por unos pocos días?
Compañía u organización con fines de lucro
En los últimos 12 meses
Hace 1 a 5 años ➔ PASE a la sección
Conteste las preguntas 42a – f si esta persona
trabajó durante los últimos 5 años. De lo
contrario, PASE a la pregunta 43.
Organización sin fines de lucro (incluso
las organizaciones exentas de impuestos y
las organizaciones caritativas)
M
GOVERNMENT EMPLOYEE
Hace más de 5 años o nunca trabajó ➔ PASE
a la pregunta 43
Gobierno local (por ejemplo: ciudad,
condado o municipio)
40 a. ¿Durante los ÚLTIMOS 12 MESES (52 semanas),
Gobierno estatal (incluso distritos escolares
y universidades estatales)
¿trabajó esta persona TODAS las semanas?
Incluya como trabajo vacaciones pagadas,
licencia por enfermedad pagada y servicio en
las Fuerzas Armadas.
Servicio activo en las Fuerzas Armadas de
los EE. UU. o en el Cuerpo de Comisionados
Sí ➔ PASE a la pregunta 41
Empleado civil del gobierno federal
No
EMPLEADO POR CUENTA PROPIA U OTRO
Propietario(a) de un negocio, una práctica
profesional o una finca no incorporada
b. Durante los ÚLTIMOS 12 MESES (52 semanas),
¿cuántas SEMANAS trabajó esta persona?
Incluya vacaciones o licencias pagadas e
incluya semanas en que esta persona trabajó
solo por unas pocas horas.
Propietario(a) de un negocio, una práctica
profesional o una finca incorporada
Trabajó sin paga en un negocio o finca de la
familia con fines de lucro 15 horas o más a
la semana
Semanas
b. ¿Cuál era el nombre del patrono, negocio,
agencia o rama de las Fuerzas Armadas de
esta persona?
41 En las SEMANAS TRABAJADAS durante los
ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuántas horas trabajó
usualmente esta persona cada SEMANA?
Horas usualmente trabajadas cada SEMANA
c. ¿Qué tipo de negocio o industria era este?
Incluya la actividad, producto o servicio principal
que se ofrecía en el lugar de empleo. (Por ejemplo:
escuela primaria, construcción residencial)
d. ¿Era este(a) principalmente de:
Marque (X) UNA casilla.
manufactura?
comercio al por mayor?
comercio al por detal?
otro (agricultura, construcción, servicio,
gobierno, etc.)?
§.3$v¤
38
13180393
Persona 4 (continuación)
e. ¿Cuál era la ocupación principal de esta persona?
(Por ejemplo: maestro[a] de 4to grado, plomero[a]
principiante)
d. Seguro Social o retiro para personal de los
ferrocarriles.
Sí ➔
No
f. Describa las actividades o deberes más
importantes de esta persona. (Por ejemplo:
dar clases y evaluar a los estudiantes y planificar
lecciones, montar e instalar tramos de tubería y
revisar los planes de construcción para las
especificaciones del trabajo)
$
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
e. Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI).
Sí ➔
No
$
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
f. Cualquier pago de asistencia o bienestar
público (welfare) de la oficina de bienestar
estatal o local.
43 INGRESO EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES
Sí ➔
Marque (X) la casilla "Sí" por cada tipo de ingreso que
recibió y anote el mejor estimado de la CANTIDAD TOTAL
recibida durante los ÚLTIMOS 12 MESES. (NOTA: Los
"últimos 12 meses" es el período desde la fecha de hoy
hace un año hasta hoy.)
No
Si el ingreso neto fue una pérdida, marque el cuadrado
"Pérdida" a la derecha de la cantidad en dólares.
Para ingreso recibido en conjunto, informe la parte que
le corresponde a cada persona; o, si eso no es posible,
informe la cantidad total bajo una sola persona y marque
el cuadrado"No" para la otra persona.
a. Jornales, sueldos/salarios, comisiones, bonos
o propinas de todos los empleos. Informe la
cantidad antes de aplicarse las deducciones por
impuestos, bonos, cuotas y otras cosas.
$
No
,
,
.00
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
$
No
,
,
.00
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
No
,
,
Ó
.00
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
§.3$~¤
$
No
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
.00
,
Sí ➔
$
No
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
.00
,
los ÚLTIMOS 12 MESES? Sume las cantidades
anotadas en las preguntas 43a – 43h; reste cualquier
pérdida. Si el ingreso neto fue una pérdida, anote la
cantidad y marque (X) la casilla "Pérdida" al lado de
la cantidad.
Ninguno
$
Sí ➔
44 ¿Cuál fue el ingreso total de esta persona durante
Pérdida
c. Intereses, dividendos, ingreso neto por rentas,
ingreso por derechos de autor, o ingreso por
herencias y fideicomisos. Informe aun cantidades
pequeñas acreditadas a una cuenta.
Sí ➔
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
h. Alguna otra fuente de ingreso recibido
regularmente, tal como pagos de la
Administración de Veteranos (VA),
compensación por desempleo, pensión para
hijos menores, pensión alimenticia, o pensión
de su ex pareja. NO incluya pagos de mayor
cantidad recibidos una sola vez, tal como dinero de
una herencia o venta de una casa.
b. Ingreso de empleo por cuenta propia en su
negocio no agrícola o finca comercial, ya sea
como propietario único o en sociedad.
Informe el ingreso NETO después de descontar
los gastos de negocio.
Sí ➔
.00
,
g. Ingreso por retiro, pensiones, ingreso por
discapacidad o por ser esposo(a) sobreviviente.
Incluya ingresos de un patrono o sindicato previo,
retiros o distribuciones periódicas de una cuenta
individual de retiro (IRA, por sus siglas en inglés),
una IRA no deducible (Roth IRA), un plan 401(k),
403(b) u otras cuentas diseñadas específicamente
para la jubilación. No incluya el Seguro Social.
Marque (X) la casilla "No" para mostrar los tipos de
ingresos NO recibidos.
Sí ➔
$
Pérdida
➜
39
$
,
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
.00
Pérdida
Continúe con las preguntas para la Persona 5 en
la próxima página. Si no hay nadie listado como la
Persona 5 en la página 6, PASE a la página 48 para
ver las instrucciones de envío por correo.
13180401
Persona 5
➜
Por favor, copie el nombre de la Persona 5 que
aparece en la página 6. Luego, continúe
contestando las siguientes preguntas.
b. ¿A qué grado o nivel escolar asistía esta
persona? Marque (X) UNA casilla.
Pre-escolar o pre-kinder
Apellido
Kindergarten
Nombre
7
Grado 1 al 12 – Especifique
grado 1-12 C
Inicia
Estudios universitarios al nivel de bachillerato
(freshman a senior)
¿Dónde nació esta persona?
Escuela graduada o profesional más allá de un
bachillerato universitario (por ejemplo, un
programa de Maestría o Doctorado o una escuela
de medicina o leyes)
En los Estados Unidos – Escriba en letra de molde
el nombre del estado.
Fuera de los Estados Unidos – Escriba en letra de
molde Puerto Rico o el nombre del país extranjero,
o de las Islas Vírgenes de los EE.UU., Guam, etc.
11 ¿Cuál es el título o nivel escolar más alto que esta
persona ha COMPLETADO? Marque (X) UNA casilla.
Si está matriculada actualmente, marque el grado
escolar anterior o el título más alto recibido.
NO HA COMPLETADO NINGÚN GRADO
No ha completado ningún grado
8
¿Es esta persona ciudadana de los
Estados Unidos?
PRE-ESCOLAR O PRE-KINDER HASTA GRADO 12
Pre-escolar o pre-kinder
Sí, nació en Puerto Rico ➔ PASE a la pregunta 10a
Kindergarten
Sí, nació en un estado de los Estados Unidos, el
Distrito de Columbia, Guam, las Islas Vírgenes de
los Estados Unidos o las Islas Marianas del Norte
Grado 1 al 11 – Especifique
grado 1-11 C
Sí, nació en el extranjero de padre o madre que es
ciudadano(a) de los EE.UU.
Sí, es ciudadana de los Estados Unidos por
naturalización – Escriba el año de
naturalización C
Grado 12, SIN DIPLOMA
GRADUADO(A) DE ESCUELA SUPERIOR
Diploma de escuela superior
GED o examen equivalente
No, no es ciudadana de los Estados Unidos
9
UNIVERSIDAD O ALGUNOS CRÉDITOS
UNIVERSITARIOS
¿Cuándo vino esta persona a vivir a Puerto Rico?
Si esta persona vino a vivir a Puerto Rico más de una
vez, escriba el último año.
Algunos créditos universitarios, pero menos
de 1 año de créditos universitarios
1 año o más de créditos universitarios, sin título
Año
Título asociado universitario (por ejemplo: AA, AS)
Título de bachillerato universitario
(por ejemplo: BA, BS)
10 En cualquier momento DURANTE LOS ÚLTIMOS 3
DESPUÉS DEL TÍTULO DE BACHILLERATO
UNIVERSITARIO
MESES, ¿ha estudiado esta persona en una
escuela o universidad? Incluya sólo pre-escolar o
pre-kinder, kindergarten, escuela elemental,
enseñanza en el hogar y escuela que conduce a un
diploma de escuela superior o un título universitario.
Título de maestría (por ejemplo: MA, MS, MEng,
MEd, MSW, MBA)
No, no ha estudiado durante los últimos 3
meses ➔ PASE a la pregunta 11
Título profesional más allá de un título de bachillerato
universitario (por ejemplo: MD, DDS, DVM, LLB, JD)
Escuela o universidad pública
Título de doctorado (por ejemplo: PhD, EdD)
Escuela o universidad privada o enseñanza
en el hogar
§.3%"¤
40
13180419
Persona 5 (continuación)
F
Conteste la pregunta 12 si esta persona tiene un
título de bachillerato universitario o más alto. De
lo contrario, PASE a la pregunta 13.
15 a. ¿Vivía esta persona en esta casa o apartamento
hace 1 año?
Persona es menor de 1 año de edad ➔ PASEa la
pregunta 16
Sí, en esta casa ➔ PASE a la pregunta 16
No, fuera de Puerto Rico y los Estados Unidos –
Escriba en letra de molde a continuación el nombre
del país extranjero o las Islas Vírgenes de los
Estados Unidos, Guam, etc.; luego PASE a la
pregunta 16
12 Esta pregunta se enfoca en el TÍTULO DE
BACHILLERATO UNIVERSITARIO de esta persona.
Por favor, escriba en letra de molde el título
específico de la concentración de estudio de
cualquier TÍTULO DE BACHILLERATO
UNIVERSITARIO específico(s) que esta persona
recibió. (Por ejemplo: ingeniería química, enseñanza
de educación primaria, o psicología organizacional)
No, en una casa diferente en Puerto Rico o los
Estados Unidos
b. ¿Dónde vivía esta persona hace 1 año?
Dirección
Nombre de urbanización o condominio
Número y nombre de la calle
13 ¿Cuál es la ascendencia u origen étnico de esta
persona?
Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de correos
(Por ejemplo: italiana, jamaicana, africana americana,
camboyana, de Cabo Verde, noruega, dominicana,
franco-canadiense, haitiana, coreana, libanesa, polaca,
nigeriana, mexicana, taiwanesa, ucraniana, entre otras.)
Nombre del municipio o condado de los
Estados Unidos
14 a. En su hogar, ¿habla esta persona un idioma
Anote Puerto Rico o el
nombre del estado de
los Estados Unidos
que no sea inglés?
Sí
Código Postal
No ➔ PASE a la pregunta 15a
b. ¿Qué idioma es ese?
16 ¿Tiene esta persona cobertura ACTUALMENTE de
cualquiera de los siguientes tipos de seguros de
salud o planes de cobertura de seguro de salud?
Marque “Sí” o “No” para CADA tipo de cobertura en
las respuestas a-h.
Por ejemplo: coreano, italiano, español, vietnamés
a. Seguro a través de su patrono o sindicato
(unión), actual o previo (de esta persona
o de cualquier otro miembro de la familia)
c. ¿Cuán bien habla esta persona el inglés?
b. Seguro adquirido directamente de una
compañía de seguro (por esta persona
o por cualquier otro miembro de la familia)
Muy bien
Bien
c. Medicare, para personas que tienen 65
años o más, o personas con ciertos
impedimentos
No bien
No habla inglés
d. Medicaid, Medical Assistance o cualquier
tipo de plan de asistencia gubernamental
para esas personas con un ingreso bajo
o incapacidad
e. TRICARE u otro seguro de salud militar
f. VA (se ha registrado en el sistema de
cuidado de salud militar de la VA)
g. Servicio de Salud Indio (Indian Health Service)
h. Cualquier otro tipo de seguro de salud
o plan de cobertura de seguro de
salud – Especifique C
§.3%4¤
41
Sí
No
13180427
Persona 5 (continuación)
G
Conteste la pregunta 17a si esta persona tiene
seguro de salud. De lo contrario, PASE a la
pregunta 18a.
17 a. ¿Tiene este plan una prima o cuota?
I
Conteste la pregunta 20 si esta persona tiene 15
años o más. De lo contrario, PASE a las
instrucciones de envío en la página 48.
20 Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona dificultad para
hacer diligencias o mandados sola, tal como ir al
consultorio de un médico o ir de compras?
Una prima o cuota es una cantidad fija de dinero
que se paga regularmente para la cobertura de salud.
No incluye los copagos, deducibles ni otros gastos,
tales como los costos de las medicinas recetadas.
Sí
Sí
No
No ➔ PASE a la pregunta 18a
b. ¿Recibe esta persona o algún otro miembro
de la familia un crédito fiscal o subsidio
basado en el ingreso de la familia como ayuda
para pagar la prima o cuota?
21 ¿Cuál es el estado civil de esta persona?
Casada actualmente
Viuda
Sí
Divorciada
No
Separada
18 a. ¿Es esta persona sorda o tiene él/ella una
Nunca se ha casado ➔ PASE a la sección
dificultad seria para oír?
Sí
J
22 En los PASADOS 12 MESES, ¿esta persona –
No
Sí
b. ¿Es esta persona ciega o tiene él/ella una
dificultad seria para ver aunque lleve puestos
espejuelos o lentes?
No
a. se casó?
b. enviudó?
c. se divorció?
Sí
No
23 ¿Cuántas veces ha estado casada esta persona?
H
Conteste las preguntas 19a – c si esta persona
tiene 5 años o más. De lo contrario, PASE a las
instrucciones de envío en la página 48.
Una vez
Dos veces
Tres veces o más
19 a. Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona una dificultad
seria para concentrarse, recordar o tomar
decisiones?
24 ¿En qué año se casó la última vez esta persona?
Año
Sí
No
b. ¿Tiene esta persona una dificultad seria para
caminar o subir las escaleras?
Sí
No
c. ¿Tiene esta persona dificultad para vestirse
o bañarse?
Sí
No
§.3%<¤
42
13180435
Persona 5 (continuación)
J
Conteste la pregunta 25 si esta persona es del
sexo femenino y tiene de 15 a 50 años de edad.
De lo contrario, PASE a la pregunta 26a.
27 ¿Ha estado esta persona alguna vez en el servicio
militar activo en las Fuerzas Armadas, la Reserva
Militar o la Guardia Nacional de los
Estados Unidos? Marque (X) UNA casilla.
Nunca estuvo en el servicio militar ➔ PASE a la
pregunta 30a
Servicio activo solamente para entrenamiento
de la Reserva Militar o la Guardia Nacional ➔ PASE
a la pregunta 29a
25 En los ÚLTIMOS 12 MESES, ¿ha dado a luz esta
persona?
Sí
En servicio activo ahora
No
En servicio activo en el pasado, pero no ahora
26 a. ¿Tiene esta persona algún nieto menor de 18
años que viva en esta casa o apartamento?
28 ¿Cuándo estuvo esta persona en servicio militar
activo en las Fuerzas Armadas de los Estados
Unidos? Marque (X) una casilla para CADA período
durante el cual esta persona estuvo en servicio militar,
aunque fuera sólo por parte del período.
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 27
Septiembre del 2001 ó después
b. ¿Es este abuelo actualmente responsable de
la mayoría de las necesidades básicas de
algunos de sus nietos menores de 18 años
que viven en esta casa o apartamento?
Agosto del 1990 a agosto del 2001
(incluyendo la Guerra del Golfo Pérsico)
Mayo del 1975 a julio del 1990
Sí
Época de Vietnam (agosto del 1964 a abril del 1975)
No ➔ PASE a la pregunta 27
Guerra de Corea (julio del 1950 a enero del 1955)
c. ¿Cuánto tiempo hace que este abuelo es
responsable de estos nietos? Si este abuelo es
responsable económicamente de más de un nieto,
conteste la pregunta para el nieto del cual haya sido
responsable por más tiempo.
Segunda Guerra Mundial
(diciembre del 1941 a diciembre del 1946)
Febrero del 1955 a julio del 1964
Enero del 1947 a junio del 1950
Menos de 6 meses
Noviembre del 1941 ó antes
6 a 11 meses
1 ó 2 años
29 a. ¿Tiene esta persona una clasificación de
3 ó 4 años
incapacidad de la VA relacionada con el
servicio?
Sí (tal como 0%, 10%, 20%, ..., 100%)
5 años o más
No ➔ PASE a la pregunta 30a
b. ¿Qué por ciento de incapacidad relacionada
con el servicio militar tiene esta persona?
0 por ciento
10 ó 20 por ciento
30 ó 40 por ciento
50 ó 60 por ciento
70 por ciento o más
§.3%D¤
43
13180443
Persona 5 (continuación)
K
30 a. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
algún trabajo por paga en un empleo
(o negocio)?
Conteste la pregunta 33 si marcó "Automóvil,
camión o van" en la pregunta 32. De lo contrario,
PASE a la pregunta 34.
Sí ➔ PASE a la pregunta 31
No – No trabajó (o está retirada)
33 ¿Cuántas personas, incluyendo a esta persona,
usualmente viajaron al trabajo en el automóvil,
camión o van LA SEMANA PASADA?
b. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
CUALQUIER trabajo por paga, incluso aunque
fuese por una hora?
Persona(s)
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 36a
31 ¿En qué lugar trabajó esta persona LA SEMANA
34 LA SEMANA PASADA, ¿a qué hora usualmente
comenzó esta persona su viaje al trabajo?
PASADA? Si esta persona trabajó en más de un
lugar, escriba en letra de molde la dirección donde
él o ella trabajó la mayor parte de la semana.
a. Dirección
Nombre de urbanización o condominio
Número y nombre de la calle
Hora
Minutos
:
a.m.
p.m.
35 ¿Cuántos minutos le tomó a esta persona
usualmente ir de su hogar al trabajo LA SEMANA
PASADA?
Si no sabe la dirección exacta, dé una descripción
de la localización, tal como el nombre del edificio,
calle o intersección más cercana.
b. Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de
correos
Minutos
L
c. ¿Está localizado el lugar de trabajo dentro de
los límites de esa ciudad o pueblo?
Sí
Conteste las preguntas 36 – 39 si esta persona NO
trabajó la semana pasada. De lo contrario, PASE a
la pregunta 40a.
No, fuera de los límites de la ciudad/pueblo
d. Nombre del municipio o condado de los
Estados Unidos
36 a. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
suspendida (on layoff) o en cesantía de un
empleo?
Sí ➔ PASE a la pregunta 36c
e. Anote Puerto Rico o el nombre del estado de
los Estados Unidos o país extranjero
No
b. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
ausente TEMPORERAMENTE de su empleo o
negocio?
f. Código Postal
Sí, de vacaciones, enfermedad temporera,
licencia por maternidad, otras razones
personales o relacionadas con la familia,
mal tiempo, etc. ➔ PASE a la pregunta 39
32 ¿Cómo llegó usualmente esta persona al trabajo
No ➔ PASE a la pregunta 37
LA SEMANA PASADA? Marque (X) UNA casilla para
el medio de transportación que utilizó por más distancia.
Automóvil, camión o van
Taxi
Autobús
Motocicleta
Tren urbano
Bicicleta
Tren de viajes largos
o de cercanías
Caminó
Carro público
Trabajó en el
hogar ➔ PASE
a la pregunta 40a
Lancha (ferry)
§.3%L¤
c. ¿Se le ha informado a esta persona que será
llamada de nuevo a trabajar dentro de los
próximos 6 meses O se le ha dado una fecha
para regresar al trabajo?
Sí ➔ PASE a la pregunta 38
No
Otro método
44
13180450
Persona 5 (continuación)
37 Durante las ÚLTIMAS 4 SEMANAS, ¿ha estado
esta persona buscando trabajo ACTIVAMENTE?
M
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 39
42 DESCRIPCIÓN DEL EMPLEO
La serie de preguntas que sigue es sobre el tipo de
empleo que esta persona tenía la semana pasada.
38 LA SEMANA PASADA, ¿hubiera podido esta
persona comenzar un empleo si se le hubiera
ofrecido uno, o hubiera podido regresar al
trabajo si se le hubiera llamado de nuevo?
Si esta persona tenía más de un empleo, describa el
empleo en el cual trabajó más horas. Si esta persona
no trabajó la semana pasada, describa el empleo más
reciente en los últimos cinco años.
Sí, hubiera podido ir a trabajar
a. ¿Cuál de las siguientes opciones describe
mejor el empleo de esta persona la semana
pasada o el empleo más reciente en los últimos
5 años? Marque (X) UNA casilla.
No, debido a una enfermedad temporera propia
No, debido a otras razones (en la escuela, etc.)
EMPLEADO DEL SECTOR PRIVADO
39 ¿Cuándo trabajó esta persona por última vez,
aunque fuera por unos pocos días?
Compañía u organización con fines de lucro
En los últimos 12 meses
Hace 1 a 5 años ➔ PASE a la sección
Conteste las preguntas 42a – f si esta persona
trabajó durante los últimos 5 años. De lo
contrario, PASE a la pregunta 43.
Organización sin fines de lucro (incluso
las organizaciones exentas de impuestos y
las organizaciones caritativas)
M
GOVERNMENT EMPLOYEE
Hace más de 5 años o nunca trabajó ➔ PASE
a la pregunta 43
Gobierno local (por ejemplo: ciudad,
condado o municipio)
40 a. ¿Durante los ÚLTIMOS 12 MESES (52 semanas),
Gobierno estatal (incluso distritos escolares
y universidades estatales)
¿trabajó esta persona TODAS las semanas?
Incluya como trabajo vacaciones pagadas,
licencia por enfermedad pagada y servicio en
las Fuerzas Armadas.
Servicio activo en las Fuerzas Armadas de
los EE. UU. o en el Cuerpo de Comisionados
Sí ➔ PASE a la pregunta 41
Empleado civil del gobierno federal
No
EMPLEADO POR CUENTA PROPIA U OTRO
Propietario(a) de un negocio, una práctica
profesional o una finca no incorporada
b. Durante los ÚLTIMOS 12 MESES (52 semanas),
¿cuántas SEMANAS trabajó esta persona?
Incluya vacaciones o licencias pagadas e
incluya semanas en que esta persona trabajó
solo por unas pocas horas.
Propietario(a) de un negocio, una práctica
profesional o una finca incorporada
Trabajó sin paga en un negocio o finca de la
familia con fines de lucro 15 horas o más a
la semana
Semanas
b. ¿Cuál era el nombre del patrono, negocio,
agencia o rama de las Fuerzas Armadas de
esta persona?
41 En las SEMANAS TRABAJADAS durante los
ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuántas horas trabajó
usualmente esta persona cada SEMANA?
Horas usualmente trabajadas cada SEMANA
c. ¿Qué tipo de negocio o industria era este?
Incluya la actividad, producto o servicio principal
que se ofrecía en el lugar de empleo. (Por ejemplo:
escuela primaria, construcción residencial)
d. ¿Era este(a) principalmente de:
Marque (X) UNA casilla.
manufactura?
comercio al por mayor?
comercio al por detal?
otro (agricultura, construcción, servicio,
gobierno, etc.)?
§.3%S¤
45
13180468
Persona 5 (continuación)
e. ¿Cuál era la ocupación principal de esta persona?
(Por ejemplo: maestro[a] de 4to grado, plomero[a]
principiante)
d. Seguro Social o retiro para personal de los
ferrocarriles.
Sí ➔
No
f. Describa las actividades o deberes más
importantes de esta persona. (Por ejemplo:
dar clases y evaluar a los estudiantes y planificar
lecciones, montar e instalar tramos de tubería y
revisar los planes de construcción para las
especificaciones del trabajo)
$
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
e. Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI).
Sí ➔
No
$
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
f. Cualquier pago de asistencia o bienestar
público (welfare) de la oficina de bienestar
estatal o local.
43 INGRESO EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES
Sí ➔
Marque (X) la casilla "Sí" por cada tipo de ingreso que
recibió y anote el mejor estimado de la CANTIDAD TOTAL
recibida durante los ÚLTIMOS 12 MESES. (NOTA: Los
"últimos 12 meses" es el período desde la fecha de hoy
hace un año hasta hoy.)
No
Si el ingreso neto fue una pérdida, marque el cuadrado
"Pérdida" a la derecha de la cantidad en dólares.
Para ingreso recibido en conjunto, informe la parte que
le corresponde a cada persona; o, si eso no es posible,
informe la cantidad total bajo una sola persona y marque
el cuadrado"No" para la otra persona.
a. Jornales, sueldos/salarios, comisiones, bonos
o propinas de todos los empleos. Informe la
cantidad antes de aplicarse las deducciones por
impuestos, bonos, cuotas y otras cosas.
$
No
,
,
.00
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
$
No
,
,
.00
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
No
,
,
Ó
.00
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
§.3%e¤
$
No
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
.00
,
Sí ➔
$
No
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
.00
,
los ÚLTIMOS 12 MESES? Sume las cantidades
anotadas en las preguntas 43a – 43h; reste cualquier
pérdida. Si el ingreso neto fue una pérdida, anote la
cantidad y marque (X) la casilla "Pérdida" al lado de
la cantidad.
Ninguno
$
Sí ➔
44 ¿Cuál fue el ingreso total de esta persona durante
Pérdida
c. Intereses, dividendos, ingreso neto por rentas,
ingreso por derechos de autor, o ingreso por
herencias y fideicomisos. Informe aun cantidades
pequeñas acreditadas a una cuenta.
Sí ➔
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
h. Alguna otra fuente de ingreso recibido
regularmente, tal como pagos de la
Administración de Veteranos (VA),
compensación por desempleo, pensión para
hijos menores, pensión alimenticia, o pensión
de su ex pareja. NO incluya pagos de mayor
cantidad recibidos una sola vez, tal como dinero de
una herencia o venta de una casa.
b. Ingreso de empleo por cuenta propia en su
negocio no agrícola o finca comercial, ya sea
como propietario único o en sociedad.
Informe el ingreso NETO después de descontar
los gastos de negocio.
Sí ➔
.00
,
g. Ingreso por retiro, pensiones, ingreso por
discapacidad o por ser esposo(a) sobreviviente.
Incluya ingresos de un patrono o sindicato previo,
retiros o distribuciones periódicas de una cuenta
individual de retiro (IRA, por sus siglas en inglés),
una IRA no deducible (Roth IRA), un plan 401(k),
403(b) u otras cuentas diseñadas específicamente
para la jubilación. No incluya el Seguro Social.
Marque (X) la casilla "No" para mostrar los tipos de
ingresos NO recibidos.
Sí ➔
$
Pérdida
➜
46
$
,
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
.00
Pérdida
Ahora continúe con las instrucciones sobre envío
por correo en la página 48.
13180476
La página 47 se ha dejado en
blanco intencionalmente
§.3%m¤
47
13180484
Instrucciones sobre
envío por correo
➜ Por favor, asegúrese de que ha...
• listado todos los nombres y contestado
todas las preguntas en las páginas
2, 3, 4, 5, 6 y 7
• contestado todas las preguntas sobre
Vivienda
• contestado todas las preguntas sobre
Personas para cadapersona
➜ Entonces...
• coloque el cuestionario completado en
el sobre de envío incluido. Si el sobre se
ha extraviado, envíe el cuestionario
por correo a:
U.S. Census Bureau
P.O. Box 5240
Jeffersonville, IN 47199-5240
• asegúrese de que el código de barras
encima de su dirección está visible en
la ventanilla del sobre
Gracias por participar en la Encuesta
sobre la Comunidad de Puerto Rico.
Para Uso del Negociado del Censo
POP
EDIT CLERK
EDIT
PHONE
TELEPHONE CLERK
JIC1
JIC2
JIC3
JIC4
La Oficina del Censo estima que, al hogar típico, le
tomará 40 minutos completar este cuestionario,
incluyendo el tiempo para repasar las instrucciones
y respuestas. Los comentarios sobre el estimado del
tiempo o cualquier otro aspecto de esta recopilación
de información, incluyendo sugerencias para reducir el
tiempo que toma, deben dirigirse a: Paperwork Project
0607-0810 and 0607-0936, U.S. Census Bureau, 4600
Silver Hill Road, ADDC – 4H277, Washington, DC 20233.
Puede enviar sus comentarios por correo electrónico a
[email protected]; escriba "Paperwork Project
0607-0810 and 0607-0936" en el espacio para el tema.
Por favor, NO DEVUELVA su cuestionario a esta
dirección. Use el sobre predirigido adjunto para
devolver su cuestionario completado.
No se requiere que las personas respondan a
ninguna recopilación de información a menos que
ésta tenga un número válido aprobado de la Oficina
de Administración y Presupuesto. Este número de 8
dígitos se encuentra en la parte inferior derecha de
la cubierta de este cuestionario.
Form ACS-1PR(SP)(2020) (03-18-2019)
§.3%u¤
48
Frequently Asked Questions
Frequently Asked Questions
What is the Puerto Rico Community Survey?
The Puerto Rico Community Survey collects information about population
and housing characteristics for the nation, states, cities, counties, metropolitan areas, and communities on a continuous basis. Based on the Puerto Rico
Community Survey, the Census Bureau can provide up-to-date data about
our rapidly changing country more often than once every 10 years when the
census is conducted.
How do I benefit by answering the Puerto Rico
Community Survey?
Communities need data about the well-being of children, families, and the
older population to provide services to them. By responding to the Puerto
Rico Community Survey questionnaire, you are helping your community to
establish goals, identify problems and solutions, and measure the performance of programs.
ENCUESTA SOBRE
LA COMUNIDAD
DE PUERTO RICO
The data are also used to decide where to locate new highways, schools,
hospitals, and community centers; to show a large corporation that a town
has the workforce the company needs; and in many other ways.
Do I have to answer the questions on the Puerto Rico
Community Survey?
NEGOCIADO DEL CENSO DE LOS EE.UU.
Yes. Your response to this survey is required by law (Title 13, U.S. Code,
Sections 141, 193, and 221). Title 13, as changed by Title 18, imposes a
penalty for not responding. We estimate this survey will take about 40
minutes to complete.
PUERTO RICO
COMMUNITY
SURVEY
U.S CENSUS BUREAU
Issued 03-20-2019
ACS-10SMPR(2020)
Connect with us @uscensusbureau
How will the Census Bureau use the information that I
provide?
By law, the U.S. Census Bureau can only use your responses to produce
statistics. Your information will be used in combination with information from other households to produce data for your community. Similar
data will be produced for communities across Puerto Rico and the United
States.
We may combine your answers with information that you gave to other
agencies to enhance the statistical uses of these data. This information will
be given the same protections as your survey information. Based on
the information that you provide, you may be asked to participate in other
Census Bureau surveys that are voluntary.
Will the Census Bureau keep my information
confidential?
Yes. The Census Bureau is required by law to protect your information. The
Census Bureau is not permitted to publicly release your responses in a way
that could identify you. Per the Federal Cybersecurity Enhancement Act of
2015, your data are protected from cybersecurity risks through screening
of the systems that transmit your data.
Where can I find more information about the Puerto Rico
Community Survey or get assistance?
You may visit our Web site at census.gov/acs or call 1-800-354-7271, if you
need assistance or more information.
Preguntas Frecuentes
Preguntas Frecuentes
¿Qué es la Encuesta sobre la Comunidad de Puerto Rico?
La Encuesta sobre la Comunidad de Puerto Rico recopila información en
forma continua sobre las características de la población y vivienda para la
isla, los municipios, áreas metropolitanas y comunidades. Basándose en la
Encuesta sobre la Comunidad de Puerto Rico, la Oficina del Censo puede
proveer datos actualizados sobre los cambios constantes en nuestro país
con más frecuencia, no sólo una vez cada diez años cuando se lleva a cabo
el censo.
¿Cómo me beneficia responder a la Encuesta sobre
la Comunidad de Puerto Rico?
Las comunidades necesitan datos sobre el bienestar de los niños, las
familias y los envejecientes para poder proveerles servicios. Al responder al
cuestionario de la Encuesta sobre la Comunidad de Puerto Rico, usted está
ayudando a su comunidad a establecer metas, identificar problemas y sus
soluciones, y medir la eficacia de los programas.
Los datos también se usan para decidir dónde construir nuevas carreteras,
escuelas, hospitales y centros comunitarios; para demostrarle a una
corporación grande que un pueblo tiene la mano de obra que la compañía
necesita; y en muchas otras maneras.
¿Estoy obligado(a) a contestar las preguntas de la
Encuesta sobre la Comunidad de Puerto Rico?
Sí. La ley requiere que usted conteste esta encuesta (secciones 141, 193
y 221 del título 13 del Código de los Estados Unidos). El Título 13, según
enmendado por el Título 18, impone sanciones por no responder. Estimamos
que esta encuesta le tomará aproximadamente 40 minutos para completar.
ENCUESTA SOBRE
LA COMUNIDAD
DE PUERTO RICO
NEGOCIADO DEL CENSO DE LOS EE.UU.
Publicado 03-20-2019
ACS-10SMPR(2020)
Conecta con nosotros @uscensusbureau
PUERTO RICO
¿Cómo utilizará la Oficina del Censo la información que les
doy?
La Oficina del Censo solamente puede usar la información que usted nos
da para propósitos estadísticos, y no puede publicar o divulgar información
que pudiera identificarlo a usted o a su hogar. Su información será usada en
combinación con la de otros hogares para producir datos sobre su comunidad. Se producirán datos similares para otras comunidades en Puerto Rico y
los Estados Unidos.
Es posible que combinemos sus respuestas con información que usted ha
dado a otras agencias para así aumentar el valor estadístico de los datos.
Esta información recibirá la misma protección que se le extiende a la
información que usted proveyó a esta encuesta. Basado en la información
que usted provee, podría ser invitado(a) a participar voluntariamente en
otras encuestas de la Oficina del Censo.
¿Mantendrá la Oficina del Censo la confidencialidad
de mi información personal?
Sí. La Oficina del Censo de los EE. UU. está obligada por ley a proteger su
información. A la Oficina del Censo no se le permite divulgar sus respuestas
de manera que este hogar pudiera ser identificado. En conformidad con la
Ley para el Fortalecimiento de la Seguridad Cibernética Federal del 2015,
sus datos están protegidos contra los riesgos de seguridad cibernética mediante los controles aplicados a los sistemas que trasmiten su información.
¿Dónde puedo obtener más información acerca de la
Encuesta sobre la Comunidad de Puerto Rico, o dónde puedo pedir ayuda?
Puede acudir a nuestro sitio en la Internet census.gov/acs
o llame al 1-800-814-8385 si necesita asistencia o más información.
DC
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233
Office of the Director
A message from the Director, U.S. Census Bureau . . .
In a few days your household will receive a questionnaire in the mail for a very
important survey–the Puerto Rico Community Survey. When the questionnaire
arrives, please fill it out and mail it back promptly. The U.S. Census Bureau is
conducting this survey and chose your address, not you personally, as part of a
randomly selected sample.
The Puerto Rico Community Survey paints a picture of life in Puerto Rico–education,
housing, jobs, and more. Every year, this survey provides up-to-date information to
community leaders as well as federal, Puerto Rico, and municipio governments. This
information can be used to identify the services and programs your community needs.
For example, this survey can provide information to plan services for the elderly,
emergency services, and federal aid.
If you have access to the Internet and want to learn more about the Puerto Rico
Community Survey, please visit the Census Bureau’s Web site:
www.census.gov/acs/www.
Thank you in advance for your help.
Sincerely,
Steven D. Dillingham
Enclosures
ACS-12(L)PR(2020) (03-06-2019)
census.gov
DC
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233
Office of the Director
Un mensaje del Director de la Oficina del Censo de los Estados Unidos . . .
En los próximos días su hogar recibirá por correo un cuestionario para una encuesta
muy importante, la Encuesta sobre la Comunidad de Puerto Rico. Al recibir su
cuestionario, por favor llénelo y devuélvalo por correo lo más pronto posible. La
Oficina del Censo de los EE.UU. está llevando a cabo esta encuesta y seleccionó su
dirección, y no a usted personalmente, como parte de una muestra de hogares en su
comunidad seleccionados al azar.
La Encuesta sobre la Comunidad de Puerto Rico ofrece un panorama de la vida en
Puerto Rico: la educación, la vivienda, los empleos y más. Todos los años, esta
encuesta proporciona información actualizada a los líderes de la comunidad, así como
al gobierno federal, al de Puerto Rico y a los de los municipios. Esta información
puede usarse para identificar los servicios y programas que su comunidad necesita.
Por ejemplo, esta encuesta puede proporcionar información para planificar servicios
para las personas de la tercera edad, servicios de emergencia y asistencia federal.
Si usted tiene acceso a la Internet y desea obtener más información acerca de la
Encuesta sobre la Comunidad de Puerto Rico, por favor, visite la página de la Oficina
del Censo: www.census.gov/acs/www.
Agradeciéndole de antemano su ayuda.
Atentamente,
Steven D. Dillingham
Documentos adjuntos
ACS-12(L)PR(2020) (03-06-2019)
census.gov
DC
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233
Office of the Director
A message from the Director, U.S. Census Bureau ...
The U.S. Census Bureau recently sent a letter to your household about the Puerto Rico
Community Survey. Enclosed is a questionnaire and information about the survey. Please
complete the questionnaire and mail it back as soon as possible in the postage-paid
envelope.
When you respond to the Puerto Rico Community Survey, you are representing your
community and helping with future decision-making. Your response can help your local
leaders and organizations know the needs of your community, such as services for
children and the elderly, and emergency services.
The U.S. Census Bureau chose your address, not you personally, as part of a randomly
selected sample. You are required by U.S. law to respond to this survey. The U.S.
Census Bureau is required by law to keep your information confidential. The Census
Bureau is not permitted to publicly release your responses in a way that could identify
you. Per the Federal Cybersecurity Enhancement Act of 2015, your data are protected
from cybersecurity risks through screening of the systems that transmit your data. The
enclosed brochure answers frequently asked questions about the survey.
If you need help filling out the questionnaire, please call our toll-free number
(1–800–717–7381).
Thank you in advance for your cooperation.
Sincerely,
Steven D. Dillingham
Enclosures
ACS-13(L)PR(2020) (03-06-2019)
census.gov
DC
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233
Office of the Director
Un mensaje del Director de la Oficina del Censo de los Estados Unidos ...
La Oficina del Censo recientemente le envió una carta a su hogar acerca de la Encuesta
sobre la Comunidad de Puerto Rico. Adjunto encontrará un cuestionario e información
sobre la encuesta. Por favor, llene el cuestionario y envíelo en el sobre con franqueo
pagado que se incluye lo más pronto posible.
Cuando usted responde a la Encuesta sobre la Comunidad de Puerto Rico, está
representando a su comunidad y ayudando a la toma de decisiones en el futuro. Su
respuesta puede ayudar a que líderes y organizaciones locales sepan las necesidades
de su comunidad, tales como servicios para niños y personas de la tercera edad, y
servicios de emergencia.
La Oficina del Censo de los EE. UU. escogió su dirección, y no a usted personalmente,
como parte de una muestra de hogares seleccionados al azar. Usted está obligado(a)
por ley a responder a esta encuesta. La Oficina del Censo de los EE. UU. está obligada
por ley a proteger su información. A la Oficina del Censo no se le permite divulgar sus
respuestas de manera que este hogar pudiera ser identificado. En conformidad con la
Ley para el Fortalecimiento de la Seguridad Cibernética Federal del 2015, sus datos
están protegidos contra los riesgos de seguridad cibernética mediante los controles
aplicados a los sistemas que trasmiten su información. El folleto que acompaña esta
carta contesta algunas de las preguntas frecuentes sobre la encuesta.
Si usted necesita ayuda para llenar el cuestionario, por favor, llame sin cargo a nuestro
número de teléfono (1–800–814–8385).
Le agradecemos de antemano por su ayuda.
Atentamente,
Steven D. Dillingham
Documentos adjuntos
ACS-13(L)PR(2020) (03-06-2019)
census.gov
DC
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233
Office of the Director
A message from the Director, U.S. Census Bureau ...
About three weeks ago, the U.S. Census Bureau sent a Puerto Rico Community Survey
questionnaire to your address. We asked you to help us with this very important survey
by completing it and mailing it back. But, we have not received it yet.
If you have already mailed your questionnaire, thank you very much. If you have not
mailed the questionnaire, please send it soon. We have included another questionnaire
with this letter. This survey is so important that a Census Bureau representative may
attempt to contact you by telephone or personal visit if we do not receive your
questionnaire.
We need you to be the voice for your community. Every year, the Puerto Rico
Community Survey provides the public, local leaders, businesses, and nonprofit
organizations with useful information about your community. This is not possible unless
all households respond–including yours.
The Census Bureau chose your address, not you personally, as part of a randomly
selected sample. You are required by U.S. law to respond to this survey. The U.S.
Census Bureau is required by law to keep your information confidential. The Census
Bureau is not permitted to publicly release your responses in a way that could identify
you. Per the Federal Cybersecurity Enhancement Act of 2015, your data are protected
from cybersecurity risks through screening of the systems that transmit your data. The
enclosed brochure answers frequently asked questions about the survey.
If you need help filling out the questionnaire, please call our toll-free number
(1–800–717–7381).
Sincerely,
Steven D. Dillingham
Enclosures
ACS-14(L)PR(2020) (03-06-2019)
census.gov
DC
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233
Office of the Director
Un mensaje del Director de la Oficina del Censo de los Estados Unidos ...
Hace unas tres semanas, la Oficina del Censo de los EE. UU. envió un cuestionario de
la Encuesta sobre la Comunidad de Puerto Rico a su dirección. Le pedimos que nos
ayudara con esta importantísima encuesta, completándola y enviándola por correo. Sin
embargo, hasta el momento no hemos recibido su cuestionario.
Si usted ya ha enviado su cuestionario, le damos las gracias. Si todavía no lo ha
enviado, por favor, hágalo lo más pronto posible. Hemos incluido otro cuestionario con
esta carta. Esta encuesta es de tanta importancia que, si no recibimos su cuestionario,
es posible que un representante de la Oficina del Censo se comunique con usted por
teléfono o lo visite en su hogar.
Necesitamos que usted sea la voz de su comunidad. Todos los años, la Encuesta sobre
la Comunidad de Puerto Rico proporciona al público, líderes locales, empresas y
organizaciones sin fines de lucro información útil sobre su comunidad. Esto no es posible
a menos que todos los hogares respondan, incluido el suyo.
La Oficina del Censo escogió su dirección, y no a usted personalmente, como parte de
una muestra de hogares seleccionados al azar. La Oficina del Censo de los EE. UU.
está obligada por ley a proteger su información. A la Oficina del Censo no se le permite
divulgar sus respuestas de manera que este hogar pudiera ser identificado. En
conformidad con la Ley para el Fortalecimiento de la Seguridad Cibernética Federal del
2015, sus datos están protegidos contra los riesgos de seguridad cibernética mediante
los controles aplicados a los sistemas que trasmiten su informacion. El folleto adjunto
contesta algunas de las preguntas frecuentes acerca de esta encuesta.
Si usted necesita ayuda en llenar el cuestionario, por favor, llame sin cargo a nuestro
número de teléfono (1–800–814–8385).
Muchas gracias.
Atentamente,
Steven D. Dillingham
Documentos adjuntos
ACS-14(L)PR(2020) (03-06-2019)
census.gov
DC
PRESORTED
FIRST-CLASS MAIL
POSTAGE & FEES PAID
U.S. Census Bureau
Permit No. G-58
U.S. Census Bureau
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1201 E 10th Street
Jeffersonville IN 47132
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DC
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U.S. Census Bureau
Permit No. G-58
DC
Un mensaje del Director de la Oficina del Censo de los
Estados Unidos . . .
Hace unos días usted debe haber recibido un cuestionario de
la Encuesta sobre la Comunidad de Puerto Rico. Si ya lo ha
devuelto, le extiendo mi agradecimiento. Si todavía no lo ha
enviado, por favor, hágalo pronto.
Cuando usted responde, ayuda a su comunidad a obtener la
información más actualizada y precisa posible.
Si usted requiere ayuda para completar la encuesta, por favor
llame sin cargo a nuestra línea informativa
(1–800–814–8385).
Gracias.
A message from the Director, U.S. Census Bureau . . .
A few days ago, you should have received a Puerto Rico
Community Survey questionnaire. If you have already mailed
it back, thank you. If you have not, please send it soon.
When you respond, you help your community get the most
accurate, up-to-date information possible.
If you need help filling out the questionnaire or have
questions, please call our toll-free number (1–800–717–7381).
Thank you.
Sincerely,
Atentamente,
Steven D. Dillingham
Steven D. Dillingham
ACS-20PR(2020) (03-06-2019)
DC
Un mensaje del Director de la Oficina del Censo de los
Estados Unidos . . .
Hace unos días usted debe haber recibido un cuestionario de
la Encuesta sobre la Comunidad de Puerto Rico. Si ya lo ha
devuelto, le extiendo mi agradecimiento. Si todavía no lo ha
enviado, por favor, hágalo pronto.
Cuando usted responde, ayuda a su comunidad a obtener la
información más actualizada y precisa posible.
Si usted requiere ayuda para completar la encuesta, por favor
llame sin cargo a nuestra línea informativa
(1–800–814–8385).
A message from the Director, U.S. Census Bureau . . .
A few days ago, you should have received a Puerto Rico
Community Survey questionnaire. If you have already mailed
it back, thank you. If you have not, please send it soon.
When you respond, you help your community get the most
accurate, up-to-date information possible.
If you need help filling out the questionnaire or have
questions, please call our toll-free number (1–800–717–7381).
Thank you.
Sincerely,
Gracias.
Atentamente,
Steven D. Dillingham
Steven D. Dillingham
ACS-20PR(2020) (03-06-2019)
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Un mensaje del Director de la Oficina del Censo de los Estados Unidos ...
A message from the Director, U.S. Census Bureau ...
En las últimas semanas, la Oficina del Censo de los EE.UU. le envió a su
hogar dos veces un paquete que contiene el cuestionario para la Comunidad
de Puerto Rico. Usted está obligado(a) por ley a responder a esta
encuesta. La Oficina del Censo de los EE. UU. está obligado por ley a
proteger su información. La Oficina del Censo no se le permite divulgar sus
respuestas de manera que este hogar pudiera ser identificado. En
conformidad con la Ley para el Fortalecimiento de la Seguridad Cibernética
Federal del 2015, sus datos están protegidos contra los riesgos de seguridad
cibernética mediante los controles aplicados a los sistemas que trasmiten su
información. Si ya ha enviado un cuestionario de vuelta por correo, se lo
agradecemos. Si no, por favor, complételo y envíelo inmediatamente.
Within the last few weeks, the U.S. Census Bureau mailed Puerto Rico
Community Survey questionnaire packages to your address twice. You are
required by U.S. law to respond to this survey. The U.S. Census Bureau
is required by law to keep your information confidential. The Census Bureau
is not permitted to publicly release your responses in a way that could
identify you. Per the Federal Cybersecurity Enhancement Act of 2015, your
data are protected from cybersecurity risks through screening of the systems
that transmit your data. If you have already mailed back a questionnaire,
thank you. If you have not, please complete one and send it now.
Su respuesta es muy importante para su comunidad local y para su
país. Si no llena y envía su cuestionario, es posible que un representante de
la Oficina del Censo lo visite en su hogar para completar la encuesta.
Si prefiere completar la encuesta por teléfono o necesita ayuda, sírvase
llamar sin carga a (1–800–814–8385).
Gracias.
Atentamente,
Steven D. Dillingham
Your response is critically important to your local community and to
your country. If you do not send your completed questionnaire, a Census
Bureau interviewer may contact you by personal visit to complete the survey.
If you would like to complete the survey by telephone or need assistance,
please call our toll-free number (1–800–717–7381).
Thank you.
Sincerely,
Steven D. Dillingham
ACS-23PR(2020) (03-06-2019)
DC
Un mensaje del Director de la Oficina del Censo de los Estados Unidos ...
A message from the Director, U.S. Census Bureau ...
En las últimas semanas, la Oficina del Censo de los EE.UU. le envió a su
hogar dos veces un paquete que contiene el cuestionario para la Comunidad
de Puerto Rico. Usted está obligado(a) por ley a responder a esta
encuesta. La Oficina del Censo de los EE. UU. está obligado por ley a
proteger su información. La Oficina del Censo no se le permite divulgar sus
respuestas de manera que este hogar pudiera ser identificado. En
conformidad con la Ley para el Fortalecimiento de la Seguridad Cibernética
Federal del 2015, sus datos están protegidos contra los riesgos de seguridad
cibernética mediante los controles aplicados a los sistemas que trasmiten su
información. Si ya ha enviado un cuestionario de vuelta por correo, se lo
agradecemos. Si no, por favor, complételo y envíelo inmediatamente.
Within the last few weeks, the U.S. Census Bureau mailed Puerto Rico
Community Survey questionnaire packages to your address twice. You are
required by U.S. law to respond to this survey. The U.S. Census Bureau
is required by law to keep your information confidential. The Census Bureau
is not permitted to publicly release your responses in a way that could
identify you. Per the Federal Cybersecurity Enhancement Act of 2015, your
data are protected from cybersecurity risks through screening of the systems
that transmit your data. If you have already mailed back a questionnaire,
thank you. If you have not, please complete one and send it now.
Su respuesta es muy importante para su comunidad local y para su
país. Si no llena y envía su cuestionario, es posible que un representante de
la Oficina del Censo lo visite en su hogar para completar la encuesta.
Si prefiere completar la encuesta por teléfono o necesita ayuda, sírvase
llamar sin carga a (1–800–814–8385).
Gracias.
Atentamente,
Steven D. Dillingham
Your response is critically important to your local community and to
your country. If you do not send your completed questionnaire, a Census
Bureau interviewer may contact you by personal visit to complete the survey.
If you would like to complete the survey by telephone or need assistance,
please call our toll-free number (1–800–717–7381).
Thank you.
Sincerely,
Steven D. Dillingham
ACS-23PR(2020) (03-06-2019)
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1201 E. 10th Street
Jeffersonville, IN 47132
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Permit No. G-58
ACS-40PR(2020) (02-15-2019)
envelope size: 9-1/2" x 4-1/8" - window size: 6-1/4" x 1-1/2"
9-1/2"
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U.S. Census Bureau
PRESORTED
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Permit No. G-58
2"
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1201 E. 10th Street
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4-1/8"
1-1/2"
6-1/4"
3/4"
5/8"
ACS-40PR(2020) (02-15-2019)
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Encuesta sobre la Comunidad de Puerto Rico
SU RESPUESTA ES REQUERIDA POR LEY
The Puerto Rico Community Survey
YOUR RESPONSE IS REQUIRED BY LAW
ACS-46PR(2020) (02-15-2019)
envelope size: 9 x 11-5/8" - window size: 6-1/4 x 2 -1/2"
9"
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2-3/16"
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2-1/2"
6-1/4"
2"
Encuesta sobre la Comunidad de Puerto Rico
SU RESPUESTA ES REQUERIDA POR LEY
The Puerto Rico Community Survey
11-5/8"
YOUR RESPONSE IS REQUIRED BY LAW
ACS-46PR(2020) (02-15-2019)
draft 4 (12-12-2018) 6385-47(2020) envelope 9 x 11-1/2" W open window 5 x 7/8
C
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NO POSTAGE
NECESSARY
IF MAILED
IN THE
UNITED STATES
BUSINESS REPLY MAIL
FIRST-CLASS MAIL
PERMIT NO. 16081
WASHINGTON DC
POSTAGE WILL BE PAID BY THE U.S. CENSUS BUREAU
Flap side
DIRECTOR
U.S. CENSUS BUREAU
PO BOX 5240
JEFFERSONVILLE IN 47199-5240
FFATTFADDDTAADTFADDFAFTDFFAADFFFAFDTFDTAFATFDFATADTTFDFDTFFFFATTF
6385-47(2020) (12-12-2018)
00 708 200644 000000000 47199 5240
draft 4 (12-12-2018) 6385-47(2020) envelope 9 x 11-1/2" W open window 5 x 7/8
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9"
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NECESSARY
IF MAILED
IN THE
UNITED STATES
2"
5"
7/8"
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PERMIT NO. 16081
WASHINGTON DC
POSTAGE WILL BE PAID BY THE U.S. CENSUS BUREAU
Flap side
DIRECTOR
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JEFFERSONVILLE IN 47199-5240
11-1/2"
8-3/4"
6-1/5"
FFATTFADDDTAADTFADDFAFTDFFAADFFFAFDTFDTAFATFDFATADTTFDFDTFFFFATTF
6385-47(2020) (12-12-2018)
00 708 200644 000000000 47199 5240
13170014
DC
The Puerto Rico Community Survey
Start Here
➜
Pleae complete this form and
return it as soon as possible after
receiving it in the mail.
Please print today’s date.
Month
➜
This form asks for information about
the people who are living or staying
at the address on the mailing label
and about the house, apartment, or
mobile home located at the address
on the mailing label.
Day
Year
Please print the name and telephone number of the
person who is filling out this form. We will only contact
you if needed for official Census Bureau business.
Last Name
First Name
MI
Area Code + Number
—
If you need help or have
questions about completing
this form, please call
1-800-717-7381.
The telephone call is free.
➜
• INCLUDE everyone who is living or staying here for
more than 2 months.
• INCLUDE yourself if you are living here for more than
2 months.
• INCLUDE anyone else staying here who does not have
another place to stay, even if they are here for 2 months
or less.
• DO NOT INCLUDE anyone who is living somewhere else
for more than 2 months, such as a college student living
away or someone in the Armed Forces on deployment.
Telephone Device for the Deaf (TDD):
Call 1–800–786–9448. The telephone call
is free.
¿NECESITA AYUDA? Si usted habla
español y necesita ayuda para completar
su cuestionario, llame sin cargo alguno al
1-800-814-8385.
For more information about the
Puerto Rico Community Survey, visit our
web site at: https://www.census.gov/acs
How many people are living or staying at this address?
Number of people
➜
Fill out pages 2, 3, 4, 5, 6, and 7 for everyone, including
yourself, who is living or staying at this address for more
than 2 months. Then complete the rest of the form.
ACS-1PR(2020)
FORM
(03-18-2019) Draft 5
§.2!/¤
OMB No. 0607-0810
OMB No. 0607-0936
13170022
Person 1
(Person 1 is the person living or staying here in whose
name this house or apartment is owned, being bought,
or rented. If there is no such person, start with the name
of any adult living or staying here.)
1
➜ NOTE: Please answer BOTH Question 5 about
Hispanic origin and Question 6 about race. For this
survey, Hispanic origins are not races.
5
Is Person 1 of Hispanic, Latino, or Spanish origin?
No, not of Hispanic, Latino, or Spanish origin
What is Person 1’s name?
Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano
Last Name (Please print)
Yes, Puerto Rican
Yes, Cuban
First Name
2
Person 1
6
What is Person 1’s sex? Mark (X) ONE box.
Male
4
Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin – Print,
for example, Salvadoran, Dominican, Colombian,
Guatemalan, Spaniard, Ecuadorian, etc. C
How is this person related to Person 1?
X
3
MI
White – Print, for example, German, Irish, English,
Italian, Lebanese, Egyptian, etc. C
Female
What is Person 1’s age and what is Person 1’s
date of birth? For babies less than 1 year old, do not
write the age in months. Write 0 as the age.
Black or African Am. – Print, for example, African
American, Jamaican, Haitian, Nigerian, Ethiopian,
Somali, etc. C
Print numbers in boxes.
Age (in years)
Month
Day
What is Person 1’s race?
Mark (X) one or more boxes AND print origins.
Year of birth
American Indian or Alaska Native – Print name of enrolled
or principal tribe(s), for example, Navajo Nation, Blackfeet
Tribe, Mayan, Aztec, Native Village of Barrow Inupiat
Traditional Government, Nome Eskimo Community, etc. C
Chinese
Vietnamese
Native Hawaiian
Filipino
Korean
Samoan
Asian Indian
Japanese
Chamorro
Other Asian –
Print, for example,
Pakistani,
Cambodian,
Hmong, etc. C
Some other race – Print race or origin. C
§.2!7¤
2
Other Pacific
Islander – Print,
for example,
Tongan, Fijian,
Marshallese, etc. C
13170030
Person 2
➜ NOTE: Please answer BOTH Question 5 about
Hispanic origin and Question 6 about race. For this
survey, Hispanic origins are not races.
1
5
What is Person 2’s name?
Last Name (Please print)
Is Person 2 of Hispanic, Latino, or Spanish origin?
No, not of Hispanic, Latino, or Spanish origin
Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano
First Name
Yes, Puerto Rican
MI
Yes, Cuban
2
Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin – Print,
for example, Salvadoran, Dominican, Colombian,
Guatemalan, Spaniard, Ecuadorian, etc. C
How is this person related to Person 1?
Mark (X) ONE box.
Opposite-sex husband/wife/spouse
Opposite-sex unmarried partner
6
Same-sex husband/wife/spouse
What is Person 2’s race?
Mark (X) one or more boxes AND print origins.
White – Print, for example, German, Irish, English,
Italian, Lebanese, Egyptian, etc. C
Same-sex unmarried partner
Biological son or daughter
Adopted son or daughter
Black or African Am. – Print, for example, African
American, Jamaican, Haitian, Nigerian, Ethiopian,
Somali, etc. C
Stepson or stepdaughter
Brother or sister
Father or mother
Grandchild
American Indian or Alaska Native – Print name of enrolled
or principal tribe(s), for example, Navajo Nation, Blackfeet
Tribe, Mayan, Aztec, Native Village of Barrow Inupiat
Traditional Government, Nome Eskimo Community, etc. C
Parent-in-law
Son-in-law or daughter-in-law
Other relative
Roommate or housemate
3
Foster child
Chinese
Vietnamese
Native Hawaiian
Other nonrelative
Filipino
Korean
Samoan
Asian Indian
Japanese
Chamorro
What is Person 2’s sex? Mark (X) ONE box.
Male
4
Other Asian –
Print, for example,
Pakistani,
Cambodian,
Hmong, etc. C
Female
What is Person 2’s age and what is Person 2’s
date of birth? For babies less than 1 year old, do not
write the age in months. Write 0 as the age.
Print numbers in boxes.
Age (in years)
Month
Day
Year of birth
Some other race – Print race or origin. C
§.2!?¤
3
Other Pacific
Islander – Print,
for example,
Tongan, Fijian,
Marshallese, etc. C
13170048
Person 3
➜ NOTE: Please answer BOTH Question 5 about
Hispanic origin and Question 6 about race. For this
survey, Hispanic origins are not races.
1
5
What is Person 3’s name?
Last Name (Please print)
Is Person 3 of Hispanic, Latino, or Spanish origin?
No, not of Hispanic, Latino, or Spanish origin
Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano
First Name
Yes, Puerto Rican
MI
Yes, Cuban
2
Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin – Print,
for example, Salvadoran, Dominican, Colombian,
Guatemalan, Spaniard, Ecuadorian, etc. C
How is this person related to Person 1?
Mark (X) ONE box.
Opposite-sex husband/wife/spouse
Opposite-sex unmarried partner
6
Same-sex husband/wife/spouse
What is Person 3’s race?
Mark (X) one or more boxes AND print origins.
White – Print, for example, German, Irish, English,
Italian, Lebanese, Egyptian, etc. C
Same-sex unmarried partner
Biological son or daughter
Adopted son or daughter
Black or African Am. – Print, for example, African
American, Jamaican, Haitian, Nigerian, Ethiopian,
Somali, etc. C
Stepson or stepdaughter
Brother or sister
Father or mother
Grandchild
American Indian or Alaska Native – Print name of enrolled
or principal tribe(s), for example, Navajo Nation, Blackfeet
Tribe, Mayan, Aztec, Native Village of Barrow Inupiat
Traditional Government, Nome Eskimo Community, etc. C
Parent-in-law
Son-in-law or daughter-in-law
Other relative
Roommate or housemate
3
Foster child
Chinese
Vietnamese
Native Hawaiian
Other nonrelative
Filipino
Korean
Samoan
Asian Indian
Japanese
Chamorro
What is Person 3’s sex? Mark (X) ONE box.
Male
4
Other Asian –
Print, for example,
Pakistani,
Cambodian,
Hmong, etc. C
Female
What is Person 3’s age and what is Person 3’s
date of birth? For babies less than 1 year old, do not
write the age in months. Write 0 as the age.
Print numbers in boxes.
Age (in years)
Month
Day
Year of birth
Some other race – Print race or origin. C
§.2!Q¤
4
Other Pacific
Islander – Print,
for example,
Tongan, Fijian,
Marshallese, etc. C
13170055
Person 4
➜ NOTE: Please answer BOTH Question 5 about
Hispanic origin and Question 6 about race. For this
survey, Hispanic origins are not races.
1
5
What is Person 4’s name?
Last Name (Please print)
Is Person 4 of Hispanic, Latino, or Spanish origin?
No, not of Hispanic, Latino, or Spanish origin
Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano
First Name
Yes, Puerto Rican
MI
Yes, Cuban
2
Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin – Print,
for example, Salvadoran, Dominican, Colombian,
Guatemalan, Spaniard, Ecuadorian, etc. C
How is this person related to Person 1?
Mark (X) ONE box.
Opposite-sex husband/wife/spouse
Opposite-sex unmarried partner
6
Same-sex husband/wife/spouse
What is Person 4’s race?
Mark (X) one or more boxes AND print origins.
White – Print, for example, German, Irish, English,
Italian, Lebanese, Egyptian, etc. C
Same-sex unmarried partner
Biological son or daughter
Adopted son or daughter
Black or African Am. – Print, for example, African
American, Jamaican, Haitian, Nigerian, Ethiopian,
Somali, etc. C
Stepson or stepdaughter
Brother or sister
Father or mother
Grandchild
American Indian or Alaska Native – Print name of enrolled
or principal tribe(s), for example, Navajo Nation, Blackfeet
Tribe, Mayan, Aztec, Native Village of Barrow Inupiat
Traditional Government, Nome Eskimo Community, etc. C
Parent-in-law
Son-in-law or daughter-in-law
Other relative
Roommate or housemate
3
Foster child
Chinese
Vietnamese
Native Hawaiian
Other nonrelative
Filipino
Korean
Samoan
Asian Indian
Japanese
Chamorro
What is Person 4’s sex? Mark (X) ONE box.
Male
4
Other Asian –
Print, for example,
Pakistani,
Cambodian,
Hmong, etc. C
Female
What is Person 4’s age and what is Person 4’s
date of birth? For babies less than 1 year old, do not
write the age in months. Write 0 as the age.
Print numbers in boxes.
Age (in years)
Month
Day
Year of birth
Some other race – Print race or origin. C
§.2!X¤
5
Other Pacific
Islander – Print,
for example,
Tongan, Fijian,
Marshallese, etc. C
13170063
Person 5
➜ NOTE: Please answer BOTH Question 5 about
Hispanic origin and Question 6 about race. For this
survey, Hispanic origins are not races.
1
5
What is Person 5’s name?
Last Name (Please print)
Is Person 5 of Hispanic, Latino, or Spanish origin?
No, not of Hispanic, Latino, or Spanish origin
Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano
First Name
Yes, Puerto Rican
MI
Yes, Cuban
2
Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin – Print,
for example, Salvadoran, Dominican, Colombian,
Guatemalan, Spaniard, Ecuadorian, etc. C
How is this person related to Person 1?
Mark (X) ONE box.
Opposite-sex husband/wife/spouse
Opposite-sex unmarried partner
6
Same-sex husband/wife/spouse
What is Person 5’s race?
Mark (X) one or more boxes AND print origins.
White – Print, for example, German, Irish, English,
Italian, Lebanese, Egyptian, etc. C
Same-sex unmarried partner
Biological son or daughter
Adopted son or daughter
Black or African Am. – Print, for example, African
American, Jamaican, Haitian, Nigerian, Ethiopian,
Somali, etc. C
Stepson or stepdaughter
Brother or sister
Father or mother
Grandchild
American Indian or Alaska Native – Print name of enrolled
or principal tribe(s), for example, Navajo Nation, Blackfeet
Tribe, Mayan, Aztec, Native Village of Barrow Inupiat
Traditional Government, Nome Eskimo Community, etc. C
Parent-in-law
Son-in-law or daughter-in-law
Other relative
Roommate or housemate
3
Foster child
Chinese
Vietnamese
Native Hawaiian
Other nonrelative
Filipino
Korean
Samoan
Asian Indian
Japanese
Chamorro
What is Person 5’s sex? Mark (X) ONE box.
Male
4
Other Asian –
Print, for example,
Pakistani,
Cambodian,
Hmong, etc. C
Female
What is Person 5’s age and what is Person 5’s
date of birth? For babies less than 1 year old, do not
write the age in months. Write 0 as the age.
Print numbers in boxes.
Age (in years)
Month
Day
Year of birth
Some other race – Print race or origin. C
§.2!‘¤
6
Other Pacific
Islander – Print,
for example,
Tongan, Fijian,
Marshallese, etc. C
13190079
➜
If there are more than five people living or staying here, print their names in the spaces for Person 6
through Person 12. We may call you for more information about them. C
Person 6
Last Name (Please print)
Sex
Male
Female
First Name
MI
First Name
MI
First Name
MI
First Name
MI
First Name
MI
First Name
MI
First Name
MI
Age (in years)
Person 7
Last Name (Please print)
Sex
Male
Female
Age (in years)
Person 8
Last Name (Please print)
Sex
Male
Female
Age (in years)
Person 9
Last Name (Please print)
Sex
Male
Female
Age (in years)
Person 10
Last Name (Please print)
Sex
Male
Female
Age (in years)
Person 11
Last Name (Please print)
Sex
Male
Female
Age (in years)
Person 12
Last Name (Please print)
Sex
Male
Female
§.4!p¤
Age (in years)
7
13170089
Housing
➜
Please answer the following questions about
the house, apartment, or mobile home at the
address on the mailing label.
1
Which best describes this building?
Include all apartments, flats, etc., even if vacant.
A
Answer questions 4 – 6 if this is a HOUSE OR A
MOBILE HOME; otherwise, SKIP to question 7a.
4
How many cuerdas is this house or mobile home
on?
A mobile home
A one-family house detached from any
other house
Less than 1 cuerda ➔ SKIP to question 6a
1 to 9.9 cuerdas
A one-family house attached to one or
more houses
10 or more cuerdas
A building with 2 apartments
A building with 3 or 4 apartments
5
A building with 5 to 9 apartments
IN THE PAST 12 MONTHS, what were the actual
sales of all agricultural products from this
property?
A building with 10 to 19 apartments
None
A building with 20 to 49 apartments
$1 to $999
A building with 50 or more apartments
$1,000 to $2,499
Boat, RV, van, etc.
$2,500 to $4,999
$5,000 to $9,999
2
About when was this building first built?
$10,000 or more
2000 or later – Specify year
6
1990 to 1999
a. How many separate rooms are in this house,
apartment, or mobile home? Rooms must be
separated by built-in archways or walls that extend
out at least 6 inches and go from floor to ceiling.
• INCLUDE bedrooms, kitchens, etc.
• EXCLUDE bathrooms, porches, balconies, foyers,
halls, or unfinished basements.
1980 to 1989
1970 to 1979
Number of rooms
1960 to 1969
1950 to 1959
1940 to 1949
b. How many of these rooms are bedrooms?
Count as bedrooms those rooms you would list if this
house, apartment, or mobile home were for sale or
rent. If this is an efficiency/studio apartment, print "0".
1939 or earlier
3
When did PERSON 1 (listed on page 2) move into
this house, apartment, or mobile home?
Month
Number of bedrooms
Year
§.2!z¤
8
13170097
Housing (continued)
7
Does this house, apartment, or mobile home
have –
Yes
11 At this house, apartment, or mobile home –
do you or any member of this household
subscribe to the Internet using –
No
a. running water?
a. cellular data plan for a
smartphone or other mobile
device?
b. a water heater?
No
b. broadband (high speed)
internet service such as cable,
fiber optic, or DSL service
installed in this household?
c. satellite internet service
installed in this household?
d. dial-up internet service
installed in this household?
e. some other service?
Specify service C
c. a bathtub or shower?
d. a sink with a faucet?
e. a stove or range?
f. a refrigerator?
8
Yes
Can you or any member of this household
both make and receive phone calls when at
this house, apartment, or mobile home?
Include calls using cell phones, land lines, or
other phone devices.
Yes
12 How many automobiles, vans, and trucks of
one-ton capacity or less are kept at home for
use by members of this household?
No
9
At this house, apartment, or mobile home –
do you or any member of this household
own or use any of the following computers?
Yes
None
1
No
2
a. Desktop or laptop
3
b. Smartphone
4
c. Tablet or other portable
wireless computer
5
d. Some other type of computer
Specify C
6 or more
13 Which FUEL is used MOST for heating this
house, apartment, or mobile home?
Gas: from underground pipes serving the
neighborhood
10 At this house, apartment, or mobile home –
do you or any member of this household
access the internet?
Gas: bottled, tank, or LP
Yes, by paying a cell phone company or
internet service provider
Electricity
Fuel oil, kerosene, etc.
Yes, without paying a cell phone company or
internet service provider ➔ SKIP to question 12
Coal or coke
No access to the internet at this house, apartment,
or mobile home ➔ SKIP to question 12
Wood
Solar energy
Other fuel
No fuel used
§.2!¿¤
9
13170105
Housing (continued)
14 a. LAST MONTH, what was the cost of electricity 16 Is this house, apartment, or mobile home part of
for this house, apartment, or mobile home?
a condominium?
Last month’s cost – Dollars
$
Yes ➔ What is the monthly condominium
fee? For renters, answer only if you pay
the condominium fee in addition to your
rent; otherwise, mark the "None" box.
.00
,
OR
Monthly amount – Dollars
Included in rent or condominium fee
$
No charge or electricity not used
.00
,
OR
b. LAST MONTH, what was the cost of gas for
this house, apartment, or mobile home?
None
No
Last month’s cost – Dollars
$
.00
,
17 Is this house, apartment, or mobile home –
Mark (X) ONE box.
OR
Owned by you or someone in this household
with a mortgage or loan? Include home equity loans.
Included in rent or condominium fee
Included in electricity payment entered above
Owned by you or someone in this household free
and clear (without a mortgage or loan)?
No charge or gas not used
Rented?
Occupied without payment of rent? ➔ SKIP to
on the next page
c. IN THE PAST 12 MONTHS, what was the cost
of water and sewer for this house, apartment,
or mobile home? If you have lived here less than
12 months, estimate the cost.
Past 12 months’ cost – Dollars
$
B
.00
,
OR
Included in rent or condominium fee
18 a. What is the monthly rent for this house,
apartment, or mobile home?
Monthly amount – Dollars
No charge
$
d. IN THE PAST 12 MONTHS, what was the cost
of oil, coal, kerosene, wood, etc., for this
house, apartment, or mobile home? If you have
lived here less than 12 months, estimate the cost.
Yes
.00
,
No
OR
Included in rent or condominium fee
No charge or these fuels not used
15 IN THE PAST 12 MONTHS, did you or any member
of this household receive benefits from the
Nutritional Assistance Program? Do NOT include
WIC, the School Lunch Program, or assistance from
food banks.
Yes
No
§.2"&¤
,
.00
b. Does the monthly rent include any meals?
Past 12 months’ cost – Dollars
$
Answer questions 18a and b if this house,
apartment, or mobile home is RENTED.
Otherwise, SKIP to question 19.
10
C
13170113
Housing (continued)
C
c. Does the regular monthly mortgage payment
include payments for real estate taxes on THIS
property?
Answer questions 19 – 23 if you or any member
of this household OWNS or IS BUYING this
house, apartment, or mobile home.
Otherwise, SKIP to E .
Yes, taxes included in mortgage payment
No, taxes paid separately or taxes not required
19 About how much do you think this house and lot,
d. Does the regular monthly mortgage payment
include payments for fire, hazard, or flood
insurance on THIS property?
apartment, or mobile home (and lot, if owned)
would sell for if it were for sale?
Amount – Dollars
Yes, insurance included in mortgage payment
$
,
.00
,
20 What are the annual real estate taxes on THIS
property?
No, insurance paid separately or no insurance
23 a. Do you or any member of this household have
a second mortgage or a home equity loan on
THIS property?
Annual amount – Dollars
$
Yes, home equity loan
.00
,
Yes, second mortgage
OR
Yes, second mortgage and home equity loan
None
No ➔ SKIP to
21 What is the annual payment for fire, hazard, and
b. How much is the regular monthly payment on
all second or junior mortgages and all home
equity loans on THIS property?
flood insurance on THIS property?
Annual amount – Dollars
$
Monthly amount – Dollars
.00
,
D
$
OR
.00
,
OR
None
No regular payment required
22 a. Do you or any member of this household have
a mortgage, deed of trust, contract to
purchase, or similar debt on THIS property?
Yes, mortgage, deed of trust, or similar debt
D
Answer question 24 if this is a MOBILE HOME.
Otherwise, SKIP to E .
Yes, contract to purchase
No ➔ SKIP to question 23a
24 What are the total annual costs for personal
property taxes, site rent, registration fees, and
license fees on THIS mobile home and its site?
Exclude real estate taxes.
b. How much is the regular monthly mortgage
payment on THIS property? Include payment
only on FIRST mortgage or contract to purchase.
Annual costs – Dollars
Monthly amount – Dollars
$
,
$
.00
,
.00
OR
No regular payment required ➔ SKIP to
question 23a
§.2".¤
E
11
Answer questions about PERSON 1 on the next
page if you listed at least one person on page 2.
Otherwise, SKIP to page 48 for the mailing
instructions.
13170121
Person 1
➜
Please copy the name of Person 1 from page 2,
then continue answering questions below.
10 a. At any time IN THE LAST 3 MONTHS, has this
person attended school or college? Include only
nursery or preschool, kindergarten, elementary
school, home school, and schooling which leads
to a high school diploma or a college degree.
Last Name
First Name
No, has not attended in the last 3
months ➔ SKIP to question 11
MI
Yes, public school, public college
Yes, private school, private college, home school
7
b. What grade or level was this person attending?
Mark (X) ONE box.
Where was this person born?
In the United States – Print name of state.
Nursery school, preschool
Kindergarten
Grade 1 through 12 – Specify
grade 1 – 12
Outside the United States – Print Puerto Rico or
name of foreign country, or U.S. Virgin Islands,
Guam, etc.
College undergraduate years (freshman to senior)
8
Graduate or professional school beyond a
bachelor’s degree (for example: MA or PhD
program, or medical or law school)
Is this person a citizen of the United States?
Yes, born in Puerto Rico ➔ SKIP to question 10a
11 What is the highest degree or level of school this
Yes, born in a U.S. state, District of Columbia, Guam,
the U.S. Virgin Islands, or Northern Marianas
person has COMPLETED? Mark (X) ONE box.
If currently enrolled, mark the previous grade or
highest degree received.
Yes, born abroad of U.S. citizen parent or parents
NO SCHOOLING COMPLETED
Yes, U.S. citizen by naturalization – Print year
of naturalization C
NURSERY OR PRESCHOOL THROUGH GRADE 12
No schooling completed
Nursery school
Kindergarten
No, not a U.S. citizen
9
Grade 1 through 11 – Specify
grade 1 – 11
When did this person come to live in Puerto Rico?
If this person came to live in Puerto Rico more than
once, print latest year.
Year
12th grade – NO DIPLOMA
HIGH SCHOOL GRADUATE
Regular high school diploma
GED or alternative credential
COLLEGE OR SOME COLLEGE
Some college credit, but less than 1 year of
college credit
1 or more years of college credit, no degree
Associate’s degree (for example: AA, AS)
Bachelor’s degree (for example: BA, BS)
AFTER BACHELOR’S DEGREE
Master’s degree (for example: MA, MS, MEng,
MEd, MSW, MBA)
Professional degree beyond a bachelor’s
degree (for example: MD, DDS, DVM, LLB, JD)
Doctorate degree (for example: PhD, EdD)
§.2"6¤
12
13170139
Person 1 (continued)
15 a. Did this person live in this house or apartment
F
1 year ago?
Answer question 12 if this person has a bachelor’s
degree or higher. Otherwise, SKIP to question 13.
Person is under 1 year old ➔ SKIP to question 16
Yes, this house ➔ SKIP to question 16
No, outside Puerto Rico and the United States –
Print name of foreign country, or
U.S. Virgin Islands, Guam, etc., below; then SKIP
to question 16
12 This question focuses on this person’s
BACHELOR’S DEGREE. Please print below the
specific major(s) of any BACHELOR’S DEGREES
this person has received. (For example: chemical
engineering, elementary teacher education,
organizational psychology)
No, different house in Puerto Rico or the
United States
b. Where did this person live 1 year ago?
Address
Development or condominium name
Number and street name
13 What is this person’s ancestry or ethnic origin?
Name of city, town, or post office
(For example: Italian, Jamaican, African Am.,
Cambodian, Cape Verdean, Norwegian, Dominican,
French Canadian, Haitian, Korean, Lebanese, Polish,
Nigerian, Mexican, Taiwanese, Ukrainian, and so on.)
Name of municipio in Puerto Rico or U.S. county
14 a. Does this person speak a language other
than English at home?
Enter Puerto Rico or
name of U.S. state
Yes
ZIP Code
No ➔ SKIP to question 15a
b. What is this language?
16 Is this person CURRENTLY covered by any of the
following types of health insurance or health
coverage plans? Mark "Yes" or "No" for EACH type
of coverage in items a – h.
For example: Korean, Italian, Spanish, Vietnamese
c. How well does this person speak English?
a. Insurance through a current or
former employer or union (of this
person or another family member)
Very well
Not well
b. Insurance purchased directly from
an insurance company (by this
person or another family member)
Not at all
c. Medicare, for people 65 and older,
or people with certain disabilities
Well
d. Medicaid, Medical Assistance, or
any kind of government-assistance
plan for those with low incomes
or a disability
e. TRICARE or other military health care
f. VA (enrolled for VA health care)
g. Indian Health Service
h. Any other type of health insurance
or health coverage plan – Specify C
§.2"H¤
13
Yes
No
13170147
Person 1 (continued)
I
G
Answer question 17a if this person is covered by
health insurance. Otherwise, SKIP to question 18a.
17 a. Is there a premium for this plan? A premium
Answer question 20 if this person is 15 years old
or over. Otherwise, SKIP to the questions for
Person 2 on page 19.
20 Because of a physical, mental, or emotional
condition, does this person have difficulty doing
errands alone such as visiting a doctor’s office
or shopping?
is a fixed amount of money paid on a regular
basis for health coverage. It does not include
copays, deductibles, or other expenses such
as prescription costs.
Yes
Yes
No
No ➔ SKIP to question 18a
b. Does this person or another family member
receive a tax credit or subsidy based on
family income to help pay the premium?
21 What is this person’s marital status?
Now married
Widowed
Yes
Divorced
No
Separated
18 a. Is this person deaf or does he/she have
Never married ➔ SKIP to
serious difficulty hearing?
J
Yes
No
22 In the PAST 12 MONTHS did this person get –
Yes
b. Is this person blind or does he/she have
serious difficulty seeing even when wearing
glasses?
No
a. Married?
b. Widowed?
Yes
c. Divorced?
No
23 How many times has this person been married?
H
Answer question 19a – c if this person is 5 years
old or over. Otherwise, SKIP to the questions for
Person 2 on page 19.
Once
Two times
Three or more times
19 a. Because of a physical, mental, or emotional
condition, does this person have serious
difficulty concentrating, remembering, or
making decisions?
24 In what year did this person last get married?
Year
Yes
No
b. Does this person have serious difficulty
walking or climbing stairs?
Yes
No
c. Does this person have difficulty dressing or
bathing?
Yes
No
§.2"P¤
14
13170154
Person 1 (continued)
27 Has this person ever served on active duty in the
J
U.S. Armed Forces, Reserves, or National Guard?
Mark (X) ONE box.
Answer question 24 if this person is female and
15 – 50 years old. Otherwise, SKIP to question 26a.
Never served in the military ➔ SKIP to question 30a
Only on active duty for training in the Reserves
or National Guard ➔ SKIP to question 29a
25 Has this person given birth to any children in the
past 12 months?
Now on active duty
On active duty in the past, but not now
Yes
No
28 When did this person serve on active duty in the
U.S. Armed Forces? Mark (X) a box for EACH period
in which this person served, even if just for part of the
period.
26 a. Does this person have any of his/her own
grandchildren under the age of 18 living in
this house or apartment?
September 2001 or later
Yes
August 1990 to August 2001 (including
Persian Gulf War)
No ➔ SKIP to question 27
May 1975 to July 1990
b. Is this grandparent currently responsible for
most of the basic needs of any grandchildren
under the age of 18 who live in this house or
apartment?
Vietnam era (August 1964 to April 1975)
February 1955 to July 1964
Yes
Korean War (July 1950 to January 1955)
No ➔ SKIP to question 27
January 1947 to June 1950
World War II (December 1941 to December 1946)
c. How long has this grandparent been responsible
for these grandchildren? If the grandparent is
November 1941 or earlier
financially responsible for more than one grandchild,
answer the question for the grandchild for whom
the grandparent has been responsible for the
29 a. Does this person have a VA service-connected
disability rating?
longest period of time.
Less than 6 months
Yes (such as 0%, 10%, 20%, ... , 100%)
6 to 11 months
No ➔ SKIP to question 30a
1 or 2 years
b. What is this person’s service-connected
disability rating?
3 or 4 years
0 percent
5 or more years
10 or 20 percent
30 or 40 percent
50 or 60 percent
70 percent or higher
§.2"W¤
15
13170162
Person 1 (continued)
30 a. LAST WEEK, did this person work for pay at a
job (or business)?
K
Yes ➔ SKIP to question 31
Answer question 33 if you marked "Car, truck,
or van" in question 32. Otherwise, SKIP to
question 34.
No – Did not work (or retired)
b. LAST WEEK, did this person do ANY work for
pay, even for as little as one hour?
33 How many people, including this person,
usually rode to work in the car, truck, or van
LAST WEEK?
Yes
Person(s)
No ➔ SKIP to question 36a
31 At what location did this person work LAST
WEEK? If this person worked at more than one
location, print where he or she worked most last
week.
34 What time did this person usually leave home to
go to work LAST WEEK?
a. Address
Development or condominium name
Number and street name
If the exact address is not known, give a description
of the location such as the building name or the
nearest street or intersection.
Hour
Minute
:
a.m.
p.m.
35 How many minutes did it usually take this
person to get from home to work LAST WEEK?
Minutes
b. Name of city, town, or post office
c. Is the work location inside the limits of that
city or town?
L
Yes
No, outside the city/town limits
d. Name of municipio in Puerto Rico or
U.S. county
Answer questions 36 – 39 if this person
did NOT work last week. Otherwise, SKIP to
question 39a.
36 a. LAST WEEK, was this person on layoff from
a job?
Yes ➔ SKIP to question 36c
No
e. Enter Puerto Rico or name of U.S. state or
foreign country
b. LAST WEEK, was this person TEMPORARILY
absent from a job or business?
Yes, on vacation, temporary illness,
maternity leave, other family/personal
reasons, bad weather, etc. ➔ SKIP to
question 39
f. ZIP Code
No ➔ SKIP to question 37
32 How did this person usually get to work LAST
WEEK? If this person usually used more than one
method of transportation during the trip, mark (X) the
box of the one used for most of the distance.
c. Has this person been informed that he or she
will be recalled to work within the next 6
months OR been given a date to return to work?
Car, truck, or van
Taxicab
Yes ➔ SKIP to question 38
Bus
Motorcycle
No
Subway or elevated rail
Bicycle
Long-distance train or
commuter rail
Walked
Carro público
Worked from
home ➔ SKIP
to question 40a
Ferryboat
Other method
§.2"_¤
16
13170170
Person 1 (continued)
37 During the LAST 4 WEEKS, has this person been
ACTIVELY looking for work?
M
Answer questions 42a –f if this person worked in
the past 5 years. Otherwise, SKIP to question 43.
Yes
No ➔ SKIP to question 39
42 DESCRIPTION OF EMPLOYMENT
38 LAST WEEK, could this person have started a job
The next series of questions is about the type of
employment this person had last week.
if offered one, or returned to work if recalled?
Yes, could have gone to work
If this person had more than one job, describe the one
at which the most hours were worked. If this person
did not work last week, describe the most recent
employment in the past five years.
No, because of own temporary illness
No, because of all other reasons (in school, etc.)
a. Which one of the following best describes this
person’s employment last week or the most
recent employment in the past 5 years?
Mark (X) ONE box.
39 When did this person last work, even for a
few days?
Within the past 12 months
1 to 5 years ago ➔ SKIP to
PRIVATE SECTOR EMPLOYEE
M
For-profit company or organization
Over 5 years ago or never worked ➔ SKIP to
question 43
Non-profit organization (including
tax-exempt and charitable organizations)
40 a. During the PAST 12 MONTHS (52 weeks), did
GOVERNMENT EMPLOYEE
this person work 50 or more weeks? Count
paid time off as work.
Local government (for example: city,
county, or municipio)
Yes ➔ SKIP to question 41
State government (including school
districts and state universities)
No
Active duty U.S. Armed Forces or
Commissioned Corps
b. During the PAST 12 MONTHS (52 weeks), how
many WEEKS did this person work? Include
paid time off and include weeks when the
person only worked for a few hours.
Federal government civilian employee
SELF-EMPLOYED OR OTHER
Weeks
Owner of non-incorporated business,
professional practice, or farm
Owner of incorporated business,
professional practice, or farm
41 During the PAST 12 MONTHS, in the WEEKS
Worked without pay in a for-profit family
business or farm for 15 hours or more per week
WORKED, how many hours did this person
usually work each WEEK?
b. What was the name of this person’s employer,
business, agency, or branch of the
Armed Forces?
Usual hours worked each WEEK
c. What kind of business or industry was
this? Include the main activity, product, or
service provided at the location where
employed. (For example: elementary school,
residential construction)
§.2"g¤
17
13170188
Person 1 (continued)
d. Was this mainly – Mark (X) ONE box.
c. Interest, dividends, net rental income, royalty
income, or income from estates and trusts.
Report even small amounts credited to an account.
manufacturing?
wholesale trade?
Yes ➔
retail trade?
$
No
,
.00
,
TOTAL AMOUNT for past
12 months
other (agriculture, construction, service,
government, etc.)?
Loss
d. Social Security or Railroad Retirement.
e. What was this person’s main occupation?
(For example: 4th grade teacher, entry-level plumber)
Yes ➔
No
f. Describe this person’s most important activities
or duties. (For example: instruct and evaluate students
and create lesson plans, assemble and install pipe
sections and review building plans for work details)
$
.00
,
TOTAL AMOUNT for past
12 months
e. Supplemental Security Income (SSI).
Yes ➔
No
$
.00
,
TOTAL AMOUNT for past
12 months
f. Any public assistance or welfare payments
from the state or local welfare office.
Yes ➔
43 INCOME IN THE PAST 12 MONTHS
No
Mark (X) the "Yes" box for each type of income this
person received, and give your best estimate of the
TOTAL AMOUNT during the PAST 12 MONTHS.
(NOTE: The "past 12 months" is the period from
today’s date one year ago up through today.)
If net income was a loss, mark the "Loss" box to the
right of the dollar amount.
For income received jointly, report the appropriate
share for each person – or, if that’s not possible,
report the whole amount for only one person and
mark the "No" box for the other person.
No
,
,
.00
TOTAL AMOUNT for past
12 months
No
$
,
,
No
TOTAL AMOUNT for past
12 months
.00
,
Yes ➔
$
No
TOTAL AMOUNT for past
12 months
OR
None
Loss
➜
§.2"y¤
$
.00
,
PAST 12 MONTHS? Add entries in questions 43a to
43h; subtract any losses. If net income was a loss, enter
the amount and mark (X) the "Loss" box next to the
dollar amount.
.00
TOTAL AMOUNT for past
12 months
Yes ➔
44 What was this person’s total income during the
b. Self-employment income from own nonfarm
businesses or farm businesses, including
proprietorships and partnerships. Report
NET income after business expenses.
Yes ➔
TOTAL AMOUNT for past
12 months
h. Any other sources of income received
regularly such as Veterans’ (VA) payments,
unemployment compensation, child support or
alimony. Do NOT include lump sum payments such
as money from an inheritance or the sale of a home.
a. Wages, salary, commissions, bonuses, or tips
from all jobs. Report amount before deductions for
taxes, bonds, dues, or other items.
$
.00
,
g. Retirement income, pensions, survivor or
disability income. Include income from a previous
employer or union, or any regular withdrawals or
distributions from IRA, Roth IRA, 401(k), 403(b), or
other accounts specifically designed for retirement.
Do NOT include Social Security.
Mark (X) the "No" box to show types of income
NOT received.
Yes ➔
$
18
$
,
,
TOTAL AMOUNT for past
12 months
.00
Loss
Continue with the questions for Person 2 on the
next page. If no one is listed as Person 2 on page 3,
SKIP to page 48 for mailing instructions.
13170196
Person 2
➜
Please copy the name of Person 2 from page 3,
then continue answering questions below.
10 a. At any time IN THE LAST 3 MONTHS, has this
person attended school or college? Include only
nursery or preschool, kindergarten, elementary
school, home school, and schooling which leads
to a high school diploma or a college degree.
Last Name
First Name
No, has not attended in the last 3
months ➔ SKIP to question 11
MI
Yes, public school, public college
Yes, private school, private college, home school
7
b. What grade or level was this person attending?
Mark (X) ONE box.
Where was this person born?
In the United States – Print name of state.
Nursery school, preschool
Kindergarten
Grade 1 through 12 – Specify
grade 1 – 12
Outside the United States – Print Puerto Rico or
name of foreign country, or U.S. Virgin Islands,
Guam, etc.
College undergraduate years (freshman to senior)
8
Graduate or professional school beyond a
bachelor’s degree (for example: MA or PhD
program, or medical or law school)
Is this person a citizen of the United States?
Yes, born in Puerto Rico ➔ SKIP to question 10a
11 What is the highest degree or level of school this
Yes, born in a U.S. state, District of Columbia, Guam,
the U.S. Virgin Islands, or Northern Marianas
person has COMPLETED? Mark (X) ONE box.
If currently enrolled, mark the previous grade or
highest degree received.
Yes, born abroad of U.S. citizen parent or parents
NO SCHOOLING COMPLETED
Yes, U.S. citizen by naturalization – Print year
of naturalization C
NURSERY OR PRESCHOOL THROUGH GRADE 12
No schooling completed
Nursery school
Kindergarten
No, not a U.S. citizen
9
Grade 1 through 11 – Specify
grade 1 – 11
When did this person come to live in Puerto Rico?
If this person came to live in Puerto Rico more than
once, print latest year.
Year
12th grade – NO DIPLOMA
HIGH SCHOOL GRADUATE
Regular high school diploma
GED or alternative credential
COLLEGE OR SOME COLLEGE
Some college credit, but less than 1 year of
college credit
1 or more years of college credit, no degree
Associate’s degree (for example: AA, AS)
Bachelor’s degree (for example: BA, BS)
AFTER BACHELOR’S DEGREE
Master’s degree (for example: MA, MS, MEng,
MEd, MSW, MBA)
Professional degree beyond a bachelor’s
degree (for example: MD, DDS, DVM, LLB, JD)
Doctorate degree (for example: PhD, EdD)
§.2"£¤
19
13170204
Person 2 (continued)
15 a. Did this person live in this house or apartment
F
1 year ago?
Answer question 12 if this person has a bachelor’s
degree or higher. Otherwise, SKIP to question 13.
Person is under 1 year old ➔ SKIP to question 16
Yes, this house ➔ SKIP to question 16
No, outside Puerto Rico and the United States –
Print name of foreign country, or
U.S. Virgin Islands, Guam, etc., below; then SKIP
to question 16
12 This question focuses on this person’s
BACHELOR’S DEGREE. Please print below the
specific major(s) of any BACHELOR’S DEGREES
this person has received. (For example: chemical
engineering, elementary teacher education,
organizational psychology)
No, different house in Puerto Rico or the
United States
b. Where did this person live 1 year ago?
Address
Development or condominium name
Number and street name
13 What is this person’s ancestry or ethnic origin?
Name of city, town, or post office
(For example: Italian, Jamaican, African Am.,
Cambodian, Cape Verdean, Norwegian, Dominican,
French Canadian, Haitian, Korean, Lebanese, Polish,
Nigerian, Mexican, Taiwanese, Ukrainian, and so on.)
Name of municipio in Puerto Rico or U.S. county
14 a. Does this person speak a language other
than English at home?
Enter Puerto Rico or
name of U.S. state
Yes
ZIP Code
No ➔ SKIP to question 15a
b. What is this language?
16 Is this person CURRENTLY covered by any of the
following types of health insurance or health
coverage plans? Mark "Yes" or "No" for EACH type
of coverage in items a – h.
For example: Korean, Italian, Spanish, Vietnamese
c. How well does this person speak English?
a. Insurance through a current or
former employer or union (of this
person or another family member)
Very well
Not well
b. Insurance purchased directly from
an insurance company (by this
person or another family member)
Not at all
c. Medicare, for people 65 and older,
or people with certain disabilities
Well
d. Medicaid, Medical Assistance, or
any kind of government-assistance
plan for those with low incomes
or a disability
e. TRICARE or other military health care
f. VA (enrolled for VA health care)
g. Indian Health Service
h. Any other type of health insurance
or health coverage plan – Specify C
§.2#%¤
20
Yes
No
13170212
Person 2 (continued)
I
G
Answer question 17a if this person is covered by
health insurance. Otherwise, SKIP to question 18a.
17 a. Is there a premium for this plan? A premium
Answer question 20 if this person is 15 years old
or over. Otherwise, SKIP to the questions for
Person 3 on page 26.
20 Because of a physical, mental, or emotional
condition, does this person have difficulty doing
errands alone such as visiting a doctor’s office
or shopping?
is a fixed amount of money paid on a regular
basis for health coverage. It does not include
copays, deductibles, or other expenses such
as prescription costs.
Yes
Yes
No
No ➔ SKIP to question 18a
b. Does this person or another family member
receive a tax credit or subsidy based on
family income to help pay the premium?
21 What is this person’s marital status?
Now married
Widowed
Yes
Divorced
No
Separated
18 a. Is this person deaf or does he/she have
Never married ➔ SKIP to
serious difficulty hearing?
J
Yes
No
22 In the PAST 12 MONTHS did this person get –
Yes
b. Is this person blind or does he/she have
serious difficulty seeing even when wearing
glasses?
No
a. Married?
b. Widowed?
Yes
c. Divorced?
No
23 How many times has this person been married?
H
Answer question 19a – c if this person is 5 years
old or over. Otherwise, SKIP to the questions for
Person 3 on page 26.
Once
Two times
Three or more times
19 a. Because of a physical, mental, or emotional
condition, does this person have serious
difficulty concentrating, remembering, or
making decisions?
24 In what year did this person last get married?
Year
Yes
No
b. Does this person have serious difficulty
walking or climbing stairs?
Yes
No
c. Does this person have difficulty dressing or
bathing?
Yes
No
§.2#-¤
21
13170220
Person 2 (continued)
27 Has this person ever served on active duty in the
J
U.S. Armed Forces, Reserves, or National Guard?
Mark (X) ONE box.
Answer question 24 if this person is female and
15 – 50 years old. Otherwise, SKIP to question 26a.
Never served in the military ➔ SKIP to question 30a
Only on active duty for training in the Reserves
or National Guard ➔ SKIP to question 29a
25 Has this person given birth to any children in the
past 12 months?
Now on active duty
On active duty in the past, but not now
Yes
No
28 When did this person serve on active duty in the
U.S. Armed Forces? Mark (X) a box for EACH period
in which this person served, even if just for part of the
period.
26 a. Does this person have any of his/her own
grandchildren under the age of 18 living in
this house or apartment?
September 2001 or later
Yes
August 1990 to August 2001 (including
Persian Gulf War)
No ➔ SKIP to question 27
May 1975 to July 1990
b. Is this grandparent currently responsible for
most of the basic needs of any grandchildren
under the age of 18 who live in this house or
apartment?
Vietnam era (August 1964 to April 1975)
February 1955 to July 1964
Yes
Korean War (July 1950 to January 1955)
No ➔ SKIP to question 27
January 1947 to June 1950
World War II (December 1941 to December 1946)
c. How long has this grandparent been responsible
for these grandchildren? If the grandparent is
November 1941 or earlier
financially responsible for more than one grandchild,
answer the question for the grandchild for whom
the grandparent has been responsible for the
29 a. Does this person have a VA service-connected
disability rating?
longest period of time.
Less than 6 months
Yes (such as 0%, 10%, 20%, ... , 100%)
6 to 11 months
No ➔ SKIP to question 30a
1 or 2 years
b. What is this person’s service-connected
disability rating?
3 or 4 years
0 percent
5 or more years
10 or 20 percent
30 or 40 percent
50 or 60 percent
70 percent or higher
§.2#5¤
22
13170238
Person 2 (continued)
30 a. LAST WEEK, did this person work for pay at a
job (or business)?
K
Yes ➔ SKIP to question 31
Answer question 33 if you marked "Car, truck,
or van" in question 32. Otherwise, SKIP to
question 34.
No – Did not work (or retired)
b. LAST WEEK, did this person do ANY work for
pay, even for as little as one hour?
33 How many people, including this person,
usually rode to work in the car, truck, or van
LAST WEEK?
Yes
Person(s)
No ➔ SKIP to question 36a
31 At what location did this person work LAST
WEEK? If this person worked at more than one
location, print where he or she worked most last
week.
34 What time did this person usually leave home to
go to work LAST WEEK?
a. Address
Development or condominium name
Number and street name
If the exact address is not known, give a description
of the location such as the building name or the
nearest street or intersection.
Hour
Minute
:
a.m.
p.m.
35 How many minutes did it usually take this
person to get from home to work LAST WEEK?
Minutes
b. Name of city, town, or post office
c. Is the work location inside the limits of that
city or town?
L
Yes
No, outside the city/town limits
d. Name of municipio in Puerto Rico or
U.S. county
Answer questions 36 – 39 if this person
did NOT work last week. Otherwise, SKIP to
question 39a.
36 a. LAST WEEK, was this person on layoff from
a job?
Yes ➔ SKIP to question 36c
No
e. Enter Puerto Rico or name of U.S. state or
foreign country
b. LAST WEEK, was this person TEMPORARILY
absent from a job or business?
Yes, on vacation, temporary illness,
maternity leave, other family/personal
reasons, bad weather, etc. ➔ SKIP to
question 39
f. ZIP Code
No ➔ SKIP to question 37
32 How did this person usually get to work LAST
WEEK? If this person usually used more than one
method of transportation during the trip, mark (X) the
box of the one used for most of the distance.
c. Has this person been informed that he or she
will be recalled to work within the next 6
months OR been given a date to return to work?
Car, truck, or van
Taxicab
Yes ➔ SKIP to question 38
Bus
Motorcycle
No
Subway or elevated rail
Bicycle
Long-distance train or
commuter rail
Walked
Carro público
Worked from
home ➔ SKIP
to question 40a
Ferryboat
Other method
§.2#G¤
23
13170246
Person 2 (continued)
37 During the LAST 4 WEEKS, has this person been
ACTIVELY looking for work?
M
Answer questions 42a –f if this person worked in
the past 5 years. Otherwise, SKIP to question 43.
Yes
No ➔ SKIP to question 39
42 DESCRIPTION OF EMPLOYMENT
38 LAST WEEK, could this person have started a job
The next series of questions is about the type of
employment this person had last week.
if offered one, or returned to work if recalled?
Yes, could have gone to work
If this person had more than one job, describe the one
at which the most hours were worked. If this person
did not work last week, describe the most recent
employment in the past five years.
No, because of own temporary illness
No, because of all other reasons (in school, etc.)
a. Which one of the following best describes this
person’s employment last week or the most
recent employment in the past 5 years?
Mark (X) ONE box.
39 When did this person last work, even for a
few days?
Within the past 12 months
1 to 5 years ago ➔ SKIP to
PRIVATE SECTOR EMPLOYEE
M
For-profit company or organization
Over 5 years ago or never worked ➔ SKIP to
question 43
Non-profit organization (including
tax-exempt and charitable organizations)
40 a. During the PAST 12 MONTHS (52 weeks), did
GOVERNMENT EMPLOYEE
this person work 50 or more weeks? Count
paid time off as work.
Local government (for example: city,
county, or municipio)
Yes ➔ SKIP to question 41
State government (including school
districts and state universities)
No
Active duty U.S. Armed Forces or
Commissioned Corps
b. During the PAST 12 MONTHS (52 weeks), how
many WEEKS did this person work? Include
paid time off and include weeks when the
person only worked for a few hours.
Federal government civilian employee
SELF-EMPLOYED OR OTHER
Weeks
Owner of non-incorporated business,
professional practice, or farm
Owner of incorporated business,
professional practice, or farm
41 During the PAST 12 MONTHS, in the WEEKS
Worked without pay in a for-profit family
business or farm for 15 hours or more per week
WORKED, how many hours did this person
usually work each WEEK?
b. What was the name of this person’s employer,
business, agency, or branch of the
Armed Forces?
Usual hours worked each WEEK
c. What kind of business or industry was
this? Include the main activity, product, or
service provided at the location where
employed. (For example: elementary school,
residential construction)
§.2#O¤
24
13170253
Person 2 (continued)
d. Was this mainly – Mark (X) ONE box.
c. Interest, dividends, net rental income, royalty
income, or income from estates and trusts.
Report even small amounts credited to an account.
manufacturing?
wholesale trade?
Yes ➔
retail trade?
$
No
,
.00
,
TOTAL AMOUNT for past
12 months
other (agriculture, construction, service,
government, etc.)?
Loss
d. Social Security or Railroad Retirement.
e. What was this person’s main occupation?
(For example: 4th grade teacher, entry-level plumber)
Yes ➔
No
f. Describe this person’s most important activities
or duties. (For example: instruct and evaluate students
and create lesson plans, assemble and install pipe
sections and review building plans for work details)
$
.00
,
TOTAL AMOUNT for past
12 months
e. Supplemental Security Income (SSI).
Yes ➔
No
$
.00
,
TOTAL AMOUNT for past
12 months
f. Any public assistance or welfare payments
from the state or local welfare office.
Yes ➔
43 INCOME IN THE PAST 12 MONTHS
No
Mark (X) the "Yes" box for each type of income this
person received, and give your best estimate of the
TOTAL AMOUNT during the PAST 12 MONTHS.
(NOTE: The "past 12 months" is the period from
today’s date one year ago up through today.)
If net income was a loss, mark the "Loss" box to the
right of the dollar amount.
For income received jointly, report the appropriate
share for each person – or, if that’s not possible,
report the whole amount for only one person and
mark the "No" box for the other person.
No
,
,
.00
TOTAL AMOUNT for past
12 months
No
$
,
,
No
TOTAL AMOUNT for past
12 months
.00
,
Yes ➔
$
No
TOTAL AMOUNT for past
12 months
OR
None
Loss
➜
§.2#V¤
$
.00
,
PAST 12 MONTHS? Add entries in questions 43a to
43h; subtract any losses. If net income was a loss, enter
the amount and mark (X) the "Loss" box next to the
dollar amount.
.00
TOTAL AMOUNT for past
12 months
Yes ➔
44 What was this person’s total income during the
b. Self-employment income from own nonfarm
businesses or farm businesses, including
proprietorships and partnerships. Report
NET income after business expenses.
Yes ➔
TOTAL AMOUNT for past
12 months
h. Any other sources of income received
regularly such as Veterans’ (VA) payments,
unemployment compensation, child support or
alimony. Do NOT include lump sum payments such
as money from an inheritance or the sale of a home.
a. Wages, salary, commissions, bonuses, or tips
from all jobs. Report amount before deductions for
taxes, bonds, dues, or other items.
$
.00
,
g. Retirement income, pensions, survivor or
disability income. Include income from a previous
employer or union, or any regular withdrawals or
distributions from IRA, Roth IRA, 401(k), 403(b), or
other accounts specifically designed for retirement.
Do NOT include Social Security.
Mark (X) the "No" box to show types of income
NOT received.
Yes ➔
$
25
$
,
,
TOTAL AMOUNT for past
12 months
.00
Loss
Continue with the questions for Person 3 on the
next page. If no one is listed as Person 3 on page 4,
SKIP to page 48 for mailing instructions.
13170261
Person 3
➜
Please copy the name of Person 3 from page 4,
then continue answering questions below.
10 a. At any time IN THE LAST 3 MONTHS, has this
person attended school or college? Include only
nursery or preschool, kindergarten, elementary
school, home school, and schooling which leads
to a high school diploma or a college degree.
Last Name
First Name
No, has not attended in the last 3
months ➔ SKIP to question 11
MI
Yes, public school, public college
Yes, private school, private college, home school
7
b. What grade or level was this person attending?
Mark (X) ONE box.
Where was this person born?
In the United States – Print name of state.
Nursery school, preschool
Kindergarten
Grade 1 through 12 – Specify
grade 1 – 12
Outside the United States – Print Puerto Rico or
name of foreign country, or U.S. Virgin Islands,
Guam, etc.
College undergraduate years (freshman to senior)
8
Graduate or professional school beyond a
bachelor’s degree (for example: MA or PhD
program, or medical or law school)
Is this person a citizen of the United States?
Yes, born in Puerto Rico ➔ SKIP to question 10a
11 What is the highest degree or level of school this
Yes, born in a U.S. state, District of Columbia, Guam,
the U.S. Virgin Islands, or Northern Marianas
person has COMPLETED? Mark (X) ONE box.
If currently enrolled, mark the previous grade or
highest degree received.
Yes, born abroad of U.S. citizen parent or parents
NO SCHOOLING COMPLETED
Yes, U.S. citizen by naturalization – Print year
of naturalization C
NURSERY OR PRESCHOOL THROUGH GRADE 12
No schooling completed
Nursery school
Kindergarten
No, not a U.S. citizen
9
Grade 1 through 11 – Specify
grade 1 – 11
When did this person come to live in Puerto Rico?
If this person came to live in Puerto Rico more than
once, print latest year.
Year
12th grade – NO DIPLOMA
HIGH SCHOOL GRADUATE
Regular high school diploma
GED or alternative credential
COLLEGE OR SOME COLLEGE
Some college credit, but less than 1 year of
college credit
1 or more years of college credit, no degree
Associate’s degree (for example: AA, AS)
Bachelor’s degree (for example: BA, BS)
AFTER BACHELOR’S DEGREE
Master’s degree (for example: MA, MS, MEng,
MEd, MSW, MBA)
Professional degree beyond a bachelor’s
degree (for example: MD, DDS, DVM, LLB, JD)
Doctorate degree (for example: PhD, EdD)
§.2#^¤
26
13170279
Person 3 (continued)
15 a. Did this person live in this house or apartment
F
1 year ago?
Answer question 12 if this person has a bachelor’s
degree or higher. Otherwise, SKIP to question 13.
Person is under 1 year old ➔ SKIP to question 16
Yes, this house ➔ SKIP to question 16
No, outside Puerto Rico and the United States –
Print name of foreign country, or
U.S. Virgin Islands, Guam, etc., below; then SKIP
to question 16
12 This question focuses on this person’s
BACHELOR’S DEGREE. Please print below the
specific major(s) of any BACHELOR’S DEGREES
this person has received. (For example: chemical
engineering, elementary teacher education,
organizational psychology)
No, different house in Puerto Rico or the
United States
b. Where did this person live 1 year ago?
Address
Development or condominium name
Number and street name
13 What is this person’s ancestry or ethnic origin?
Name of city, town, or post office
(For example: Italian, Jamaican, African Am.,
Cambodian, Cape Verdean, Norwegian, Dominican,
French Canadian, Haitian, Korean, Lebanese, Polish,
Nigerian, Mexican, Taiwanese, Ukrainian, and so on.)
Name of municipio in Puerto Rico or U.S. county
14 a. Does this person speak a language other
than English at home?
Enter Puerto Rico or
name of U.S. state
Yes
ZIP Code
No ➔ SKIP to question 15a
b. What is this language?
16 Is this person CURRENTLY covered by any of the
following types of health insurance or health
coverage plans? Mark "Yes" or "No" for EACH type
of coverage in items a – h.
For example: Korean, Italian, Spanish, Vietnamese
c. How well does this person speak English?
a. Insurance through a current or
former employer or union (of this
person or another family member)
Very well
Not well
b. Insurance purchased directly from
an insurance company (by this
person or another family member)
Not at all
c. Medicare, for people 65 and older,
or people with certain disabilities
Well
d. Medicaid, Medical Assistance, or
any kind of government-assistance
plan for those with low incomes
or a disability
e. TRICARE or other military health care
f. VA (enrolled for VA health care)
g. Indian Health Service
h. Any other type of health insurance
or health coverage plan – Specify C
§.2#p¤
27
Yes
No
13170287
Person 3 (continued)
I
G
Answer question 17a if this person is covered by
health insurance. Otherwise, SKIP to question 18a.
17 a. Is there a premium for this plan? A premium
Answer question 20 if this person is 15 years old
or over. Otherwise, SKIP to the questions for
Person 4 on page 33.
20 Because of a physical, mental, or emotional
condition, does this person have difficulty doing
errands alone such as visiting a doctor’s office
or shopping?
is a fixed amount of money paid on a regular
basis for health coverage. It does not include
copays, deductibles, or other expenses such
as prescription costs.
Yes
Yes
No
No ➔ SKIP to question 18a
b. Does this person or another family member
receive a tax credit or subsidy based on
family income to help pay the premium?
21 What is this person’s marital status?
Now married
Widowed
Yes
Divorced
No
Separated
18 a. Is this person deaf or does he/she have
Never married ➔ SKIP to
serious difficulty hearing?
J
Yes
No
22 In the PAST 12 MONTHS did this person get –
Yes
b. Is this person blind or does he/she have
serious difficulty seeing even when wearing
glasses?
No
a. Married?
b. Widowed?
Yes
c. Divorced?
No
23 How many times has this person been married?
H
Answer question 19a – c if this person is 5 years
old or over. Otherwise, SKIP to the questions for
Person 4 on page 33.
Once
Two times
Three or more times
19 a. Because of a physical, mental, or emotional
condition, does this person have serious
difficulty concentrating, remembering, or
making decisions?
24 In what year did this person last get married?
Year
Yes
No
b. Does this person have serious difficulty
walking or climbing stairs?
Yes
No
c. Does this person have difficulty dressing or
bathing?
Yes
No
§.2#x¤
28
13170295
Person 3 (continued)
27 Has this person ever served on active duty in the
J
U.S. Armed Forces, Reserves, or National Guard?
Mark (X) ONE box.
Answer question 24 if this person is female and
15 – 50 years old. Otherwise, SKIP to question 26a.
Never served in the military ➔ SKIP to question 30a
Only on active duty for training in the Reserves
or National Guard ➔ SKIP to question 29a
25 Has this person given birth to any children in the
past 12 months?
Now on active duty
On active duty in the past, but not now
Yes
No
28 When did this person serve on active duty in the
U.S. Armed Forces? Mark (X) a box for EACH period
in which this person served, even if just for part of the
period.
26 a. Does this person have any of his/her own
grandchildren under the age of 18 living in
this house or apartment?
September 2001 or later
Yes
August 1990 to August 2001 (including
Persian Gulf War)
No ➔ SKIP to question 27
May 1975 to July 1990
b. Is this grandparent currently responsible for
most of the basic needs of any grandchildren
under the age of 18 who live in this house or
apartment?
Vietnam era (August 1964 to April 1975)
February 1955 to July 1964
Yes
Korean War (July 1950 to January 1955)
No ➔ SKIP to question 27
January 1947 to June 1950
World War II (December 1941 to December 1946)
c. How long has this grandparent been responsible
for these grandchildren? If the grandparent is
November 1941 or earlier
financially responsible for more than one grandchild,
answer the question for the grandchild for whom
the grandparent has been responsible for the
29 a. Does this person have a VA service-connected
disability rating?
longest period of time.
Less than 6 months
Yes (such as 0%, 10%, 20%, ... , 100%)
6 to 11 months
No ➔ SKIP to question 30a
1 or 2 years
b. What is this person’s service-connected
disability rating?
3 or 4 years
0 percent
5 or more years
10 or 20 percent
30 or 40 percent
50 or 60 percent
70 percent or higher
§.2#¢¤
29
13170303
Person 3 (continued)
30 a. LAST WEEK, did this person work for pay at a
job (or business)?
K
Yes ➔ SKIP to question 31
Answer question 33 if you marked "Car, truck,
or van" in question 32. Otherwise, SKIP to
question 34.
No – Did not work (or retired)
b. LAST WEEK, did this person do ANY work for
pay, even for as little as one hour?
33 How many people, including this person,
usually rode to work in the car, truck, or van
LAST WEEK?
Yes
Person(s)
No ➔ SKIP to question 36a
31 At what location did this person work LAST
WEEK? If this person worked at more than one
location, print where he or she worked most last
week.
34 What time did this person usually leave home to
go to work LAST WEEK?
a. Address
Development or condominium name
Number and street name
If the exact address is not known, give a description
of the location such as the building name or the
nearest street or intersection.
Hour
Minute
:
a.m.
p.m.
35 How many minutes did it usually take this
person to get from home to work LAST WEEK?
Minutes
b. Name of city, town, or post office
c. Is the work location inside the limits of that
city or town?
L
Yes
No, outside the city/town limits
d. Name of municipio in Puerto Rico or
U.S. county
Answer questions 36 – 39 if this person
did NOT work last week. Otherwise, SKIP to
question 39a.
36 a. LAST WEEK, was this person on layoff from
a job?
Yes ➔ SKIP to question 36c
No
e. Enter Puerto Rico or name of U.S. state or
foreign country
b. LAST WEEK, was this person TEMPORARILY
absent from a job or business?
Yes, on vacation, temporary illness,
maternity leave, other family/personal
reasons, bad weather, etc. ➔ SKIP to
question 39
f. ZIP Code
No ➔ SKIP to question 37
32 How did this person usually get to work LAST
WEEK? If this person usually used more than one
method of transportation during the trip, mark (X) the
box of the one used for most of the distance.
c. Has this person been informed that he or she
will be recalled to work within the next 6
months OR been given a date to return to work?
Car, truck, or van
Taxicab
Yes ➔ SKIP to question 38
Bus
Motorcycle
No
Subway or elevated rail
Bicycle
Long-distance train or
commuter rail
Walked
Carro público
Worked from
home ➔ SKIP
to question 40a
Ferryboat
Other method
§.2$$¤
30
13170311
Person 3 (continued)
37 During the LAST 4 WEEKS, has this person been
ACTIVELY looking for work?
M
Answer questions 42a –f if this person worked in
the past 5 years. Otherwise, SKIP to question 43.
Yes
No ➔ SKIP to question 39
42 DESCRIPTION OF EMPLOYMENT
38 LAST WEEK, could this person have started a job
The next series of questions is about the type of
employment this person had last week.
if offered one, or returned to work if recalled?
Yes, could have gone to work
If this person had more than one job, describe the one
at which the most hours were worked. If this person
did not work last week, describe the most recent
employment in the past five years.
No, because of own temporary illness
No, because of all other reasons (in school, etc.)
a. Which one of the following best describes this
person’s employment last week or the most
recent employment in the past 5 years?
Mark (X) ONE box.
39 When did this person last work, even for a
few days?
Within the past 12 months
1 to 5 years ago ➔ SKIP to
PRIVATE SECTOR EMPLOYEE
M
For-profit company or organization
Over 5 years ago or never worked ➔ SKIP to
question 43
Non-profit organization (including
tax-exempt and charitable organizations)
40 a. During the PAST 12 MONTHS (52 weeks), did
GOVERNMENT EMPLOYEE
this person work 50 or more weeks? Count
paid time off as work.
Local government (for example: city,
county, or municipio)
Yes ➔ SKIP to question 41
State government (including school
districts and state universities)
No
Active duty U.S. Armed Forces or
Commissioned Corps
b. During the PAST 12 MONTHS (52 weeks), how
many WEEKS did this person work? Include
paid time off and include weeks when the
person only worked for a few hours.
Federal government civilian employee
SELF-EMPLOYED OR OTHER
Weeks
Owner of non-incorporated business,
professional practice, or farm
Owner of incorporated business,
professional practice, or farm
41 During the PAST 12 MONTHS, in the WEEKS
Worked without pay in a for-profit family
business or farm for 15 hours or more per week
WORKED, how many hours did this person
usually work each WEEK?
b. What was the name of this person’s employer,
business, agency, or branch of the
Armed Forces?
Usual hours worked each WEEK
c. What kind of business or industry was
this? Include the main activity, product, or
service provided at the location where
employed. (For example: elementary school,
residential construction)
§.2$,¤
31
13170329
Person 3 (continued)
d. Was this mainly – Mark (X) ONE box.
c. Interest, dividends, net rental income, royalty
income, or income from estates and trusts.
Report even small amounts credited to an account.
manufacturing?
wholesale trade?
Yes ➔
retail trade?
$
No
,
.00
,
TOTAL AMOUNT for past
12 months
other (agriculture, construction, service,
government, etc.)?
Loss
d. Social Security or Railroad Retirement.
e. What was this person’s main occupation?
(For example: 4th grade teacher, entry-level plumber)
Yes ➔
No
f. Describe this person’s most important activities
or duties. (For example: instruct and evaluate students
and create lesson plans, assemble and install pipe
sections and review building plans for work details)
$
.00
,
TOTAL AMOUNT for past
12 months
e. Supplemental Security Income (SSI).
Yes ➔
No
$
.00
,
TOTAL AMOUNT for past
12 months
f. Any public assistance or welfare payments
from the state or local welfare office.
Yes ➔
43 INCOME IN THE PAST 12 MONTHS
No
Mark (X) the "Yes" box for each type of income this
person received, and give your best estimate of the
TOTAL AMOUNT during the PAST 12 MONTHS.
(NOTE: The "past 12 months" is the period from
today’s date one year ago up through today.)
If net income was a loss, mark the "Loss" box to the
right of the dollar amount.
For income received jointly, report the appropriate
share for each person – or, if that’s not possible,
report the whole amount for only one person and
mark the "No" box for the other person.
No
,
,
.00
TOTAL AMOUNT for past
12 months
No
$
,
,
No
TOTAL AMOUNT for past
12 months
.00
,
Yes ➔
$
No
TOTAL AMOUNT for past
12 months
OR
None
Loss
➜
§.2$>¤
$
.00
,
PAST 12 MONTHS? Add entries in questions 43a to
43h; subtract any losses. If net income was a loss, enter
the amount and mark (X) the "Loss" box next to the
dollar amount.
.00
TOTAL AMOUNT for past
12 months
Yes ➔
44 What was this person’s total income during the
b. Self-employment income from own nonfarm
businesses or farm businesses, including
proprietorships and partnerships. Report
NET income after business expenses.
Yes ➔
TOTAL AMOUNT for past
12 months
h. Any other sources of income received
regularly such as Veterans’ (VA) payments,
unemployment compensation, child support or
alimony. Do NOT include lump sum payments such
as money from an inheritance or the sale of a home.
a. Wages, salary, commissions, bonuses, or tips
from all jobs. Report amount before deductions for
taxes, bonds, dues, or other items.
$
.00
,
g. Retirement income, pensions, survivor or
disability income. Include income from a previous
employer or union, or any regular withdrawals or
distributions from IRA, Roth IRA, 401(k), 403(b), or
other accounts specifically designed for retirement.
Do NOT include Social Security.
Mark (X) the "No" box to show types of income
NOT received.
Yes ➔
$
32
$
,
,
TOTAL AMOUNT for past
12 months
.00
Loss
Continue with the questions for Person 4 on the
next page. If no one is listed as Person 4 on page 5,
SKIP to page 48 for mailing instructions.
13170337
Person 4
➜
Please copy the name of Person 4 from page 5,
then continue answering questions below.
10 a. At any time IN THE LAST 3 MONTHS, has this
person attended school or college? Include only
nursery or preschool, kindergarten, elementary
school, home school, and schooling which leads
to a high school diploma or a college degree.
Last Name
First Name
No, has not attended in the last 3
months ➔ SKIP to question 11
MI
Yes, public school, public college
Yes, private school, private college, home school
7
b. What grade or level was this person attending?
Mark (X) ONE box.
Where was this person born?
In the United States – Print name of state.
Nursery school, preschool
Kindergarten
Grade 1 through 12 – Specify
grade 1 – 12
Outside the United States – Print Puerto Rico or
name of foreign country, or U.S. Virgin Islands,
Guam, etc.
College undergraduate years (freshman to senior)
8
Graduate or professional school beyond a
bachelor’s degree (for example: MA or PhD
program, or medical or law school)
Is this person a citizen of the United States?
Yes, born in Puerto Rico ➔ SKIP to question 10a
11 What is the highest degree or level of school this
Yes, born in a U.S. state, District of Columbia, Guam,
the U.S. Virgin Islands, or Northern Marianas
person has COMPLETED? Mark (X) ONE box.
If currently enrolled, mark the previous grade or
highest degree received.
Yes, born abroad of U.S. citizen parent or parents
NO SCHOOLING COMPLETED
Yes, U.S. citizen by naturalization – Print year
of naturalization C
NURSERY OR PRESCHOOL THROUGH GRADE 12
No schooling completed
Nursery school
Kindergarten
No, not a U.S. citizen
9
Grade 1 through 11 – Specify
grade 1 – 11
When did this person come to live in Puerto Rico?
If this person came to live in Puerto Rico more than
once, print latest year.
Year
12th grade – NO DIPLOMA
HIGH SCHOOL GRADUATE
Regular high school diploma
GED or alternative credential
COLLEGE OR SOME COLLEGE
Some college credit, but less than 1 year of
college credit
1 or more years of college credit, no degree
Associate’s degree (for example: AA, AS)
Bachelor’s degree (for example: BA, BS)
AFTER BACHELOR’S DEGREE
Master’s degree (for example: MA, MS, MEng,
MEd, MSW, MBA)
Professional degree beyond a bachelor’s
degree (for example: MD, DDS, DVM, LLB, JD)
Doctorate degree (for example: PhD, EdD)
§.2$F¤
33
13170345
Person 4 (continued)
15 a. Did this person live in this house or apartment
F
1 year ago?
Answer question 12 if this person has a bachelor’s
degree or higher. Otherwise, SKIP to question 13.
Person is under 1 year old ➔ SKIP to question 16
Yes, this house ➔ SKIP to question 16
No, outside Puerto Rico and the United States –
Print name of foreign country, or
U.S. Virgin Islands, Guam, etc., below; then SKIP
to question 16
12 This question focuses on this person’s
BACHELOR’S DEGREE. Please print below the
specific major(s) of any BACHELOR’S DEGREES
this person has received. (For example: chemical
engineering, elementary teacher education,
organizational psychology)
No, different house in Puerto Rico or the
United States
b. Where did this person live 1 year ago?
Address
Development or condominium name
Number and street name
13 What is this person’s ancestry or ethnic origin?
Name of city, town, or post office
(For example: Italian, Jamaican, African Am.,
Cambodian, Cape Verdean, Norwegian, Dominican,
French Canadian, Haitian, Korean, Lebanese, Polish,
Nigerian, Mexican, Taiwanese, Ukrainian, and so on.)
Name of municipio in Puerto Rico or U.S. county
14 a. Does this person speak a language other
than English at home?
Enter Puerto Rico or
name of U.S. state
Yes
ZIP Code
No ➔ SKIP to question 15a
b. What is this language?
16 Is this person CURRENTLY covered by any of the
following types of health insurance or health
coverage plans? Mark "Yes" or "No" for EACH type
of coverage in items a – h.
For example: Korean, Italian, Spanish, Vietnamese
c. How well does this person speak English?
a. Insurance through a current or
former employer or union (of this
person or another family member)
Very well
Not well
b. Insurance purchased directly from
an insurance company (by this
person or another family member)
Not at all
c. Medicare, for people 65 and older,
or people with certain disabilities
Well
d. Medicaid, Medical Assistance, or
any kind of government-assistance
plan for those with low incomes
or a disability
e. TRICARE or other military health care
f. VA (enrolled for VA health care)
g. Indian Health Service
h. Any other type of health insurance
or health coverage plan – Specify C
§.2$N¤
34
Yes
No
13170352
Person 4 (continued)
I
G
Answer question 17a if this person is covered by
health insurance. Otherwise, SKIP to question 18a.
17 a. Is there a premium for this plan? A premium
Answer question 20 if this person is 15 years old
or over. Otherwise, SKIP to the questions for
Person 5 on page 40.
20 Because of a physical, mental, or emotional
condition, does this person have difficulty doing
errands alone such as visiting a doctor’s office
or shopping?
is a fixed amount of money paid on a regular
basis for health coverage. It does not include
copays, deductibles, or other expenses such
as prescription costs.
Yes
Yes
No
No ➔ SKIP to question 18a
b. Does this person or another family member
receive a tax credit or subsidy based on
family income to help pay the premium?
21 What is this person’s marital status?
Now married
Widowed
Yes
Divorced
No
Separated
18 a. Is this person deaf or does he/she have
Never married ➔ SKIP to
serious difficulty hearing?
J
Yes
No
22 In the PAST 12 MONTHS did this person get –
Yes
b. Is this person blind or does he/she have
serious difficulty seeing even when wearing
glasses?
No
a. Married?
b. Widowed?
Yes
c. Divorced?
No
23 How many times has this person been married?
H
Answer question 19a – c if this person is 5 years
old or over. Otherwise, SKIP to the questions for
Person 5 on page 40.
Once
Two times
Three or more times
19 a. Because of a physical, mental, or emotional
condition, does this person have serious
difficulty concentrating, remembering, or
making decisions?
24 In what year did this person last get married?
Year
Yes
No
b. Does this person have serious difficulty
walking or climbing stairs?
Yes
No
c. Does this person have difficulty dressing or
bathing?
Yes
No
§.2$U¤
35
13170360
Person 4 (continued)
27 Has this person ever served on active duty in the
J
U.S. Armed Forces, Reserves, or National Guard?
Mark (X) ONE box.
Answer question 24 if this person is female and
15 – 50 years old. Otherwise, SKIP to question 26a.
Never served in the military ➔ SKIP to question 30a
Only on active duty for training in the Reserves
or National Guard ➔ SKIP to question 29a
25 Has this person given birth to any children in the
past 12 months?
Now on active duty
On active duty in the past, but not now
Yes
No
28 When did this person serve on active duty in the
U.S. Armed Forces? Mark (X) a box for EACH period
in which this person served, even if just for part of the
period.
26 a. Does this person have any of his/her own
grandchildren under the age of 18 living in
this house or apartment?
September 2001 or later
Yes
August 1990 to August 2001 (including
Persian Gulf War)
No ➔ SKIP to question 27
May 1975 to July 1990
b. Is this grandparent currently responsible for
most of the basic needs of any grandchildren
under the age of 18 who live in this house or
apartment?
Vietnam era (August 1964 to April 1975)
February 1955 to July 1964
Yes
Korean War (July 1950 to January 1955)
No ➔ SKIP to question 27
January 1947 to June 1950
World War II (December 1941 to December 1946)
c. How long has this grandparent been responsible
for these grandchildren? If the grandparent is
November 1941 or earlier
financially responsible for more than one grandchild,
answer the question for the grandchild for whom
the grandparent has been responsible for the
29 a. Does this person have a VA service-connected
disability rating?
longest period of time.
Less than 6 months
Yes (such as 0%, 10%, 20%, ... , 100%)
6 to 11 months
No ➔ SKIP to question 30a
1 or 2 years
b. What is this person’s service-connected
disability rating?
3 or 4 years
0 percent
5 or more years
10 or 20 percent
30 or 40 percent
50 or 60 percent
70 percent or higher
§.2$]¤
36
13170378
Person 4 (continued)
30 a. LAST WEEK, did this person work for pay at a
job (or business)?
K
Yes ➔ SKIP to question 31
Answer question 33 if you marked "Car, truck,
or van" in question 32. Otherwise, SKIP to
question 34.
No – Did not work (or retired)
b. LAST WEEK, did this person do ANY work for
pay, even for as little as one hour?
33 How many people, including this person,
usually rode to work in the car, truck, or van
LAST WEEK?
Yes
Person(s)
No ➔ SKIP to question 36a
31 At what location did this person work LAST
WEEK? If this person worked at more than one
location, print where he or she worked most last
week.
34 What time did this person usually leave home to
go to work LAST WEEK?
a. Address
Development or condominium name
Number and street name
If the exact address is not known, give a description
of the location such as the building name or the
nearest street or intersection.
Hour
Minute
:
a.m.
p.m.
35 How many minutes did it usually take this
person to get from home to work LAST WEEK?
Minutes
b. Name of city, town, or post office
c. Is the work location inside the limits of that
city or town?
L
Yes
No, outside the city/town limits
d. Name of municipio in Puerto Rico or
U.S. county
Answer questions 36 – 39 if this person
did NOT work last week. Otherwise, SKIP to
question 39a.
36 a. LAST WEEK, was this person on layoff from
a job?
Yes ➔ SKIP to question 36c
No
e. Enter Puerto Rico or name of U.S. state or
foreign country
b. LAST WEEK, was this person TEMPORARILY
absent from a job or business?
Yes, on vacation, temporary illness,
maternity leave, other family/personal
reasons, bad weather, etc. ➔ SKIP to
question 39
f. ZIP Code
No ➔ SKIP to question 37
32 How did this person usually get to work LAST
WEEK? If this person usually used more than one
method of transportation during the trip, mark (X) the
box of the one used for most of the distance.
c. Has this person been informed that he or she
will be recalled to work within the next 6
months OR been given a date to return to work?
Car, truck, or van
Taxicab
Yes ➔ SKIP to question 38
Bus
Motorcycle
No
Subway or elevated rail
Bicycle
Long-distance train or
commuter rail
Walked
Carro público
Worked from
home ➔ SKIP
to question 40a
Ferryboat
Other method
§.2$o¤
37
13170386
Person 4 (continued)
37 During the LAST 4 WEEKS, has this person been
ACTIVELY looking for work?
M
Answer questions 42a –f if this person worked in
the past 5 years. Otherwise, SKIP to question 43.
Yes
No ➔ SKIP to question 39
42 DESCRIPTION OF EMPLOYMENT
38 LAST WEEK, could this person have started a job
The next series of questions is about the type of
employment this person had last week.
if offered one, or returned to work if recalled?
Yes, could have gone to work
If this person had more than one job, describe the one
at which the most hours were worked. If this person
did not work last week, describe the most recent
employment in the past five years.
No, because of own temporary illness
No, because of all other reasons (in school, etc.)
a. Which one of the following best describes this
person’s employment last week or the most
recent employment in the past 5 years?
Mark (X) ONE box.
39 When did this person last work, even for a
few days?
Within the past 12 months
1 to 5 years ago ➔ SKIP to
PRIVATE SECTOR EMPLOYEE
M
For-profit company or organization
Over 5 years ago or never worked ➔ SKIP to
question 43
Non-profit organization (including
tax-exempt and charitable organizations)
40 a. During the PAST 12 MONTHS (52 weeks), did
GOVERNMENT EMPLOYEE
this person work 50 or more weeks? Count
paid time off as work.
Local government (for example: city,
county, or municipio)
Yes ➔ SKIP to question 41
State government (including school
districts and state universities)
No
Active duty U.S. Armed Forces or
Commissioned Corps
b. During the PAST 12 MONTHS (52 weeks), how
many WEEKS did this person work? Include
paid time off and include weeks when the
person only worked for a few hours.
Federal government civilian employee
SELF-EMPLOYED OR OTHER
Weeks
Owner of non-incorporated business,
professional practice, or farm
Owner of incorporated business,
professional practice, or farm
41 During the PAST 12 MONTHS, in the WEEKS
Worked without pay in a for-profit family
business or farm for 15 hours or more per week
WORKED, how many hours did this person
usually work each WEEK?
b. What was the name of this person’s employer,
business, agency, or branch of the
Armed Forces?
Usual hours worked each WEEK
c. What kind of business or industry was
this? Include the main activity, product, or
service provided at the location where
employed. (For example: elementary school,
residential construction)
§.2$w¤
38
13170394
Person 4 (continued)
d. Was this mainly – Mark (X) ONE box.
c. Interest, dividends, net rental income, royalty
income, or income from estates and trusts.
Report even small amounts credited to an account.
manufacturing?
wholesale trade?
Yes ➔
retail trade?
$
No
,
.00
,
TOTAL AMOUNT for past
12 months
other (agriculture, construction, service,
government, etc.)?
Loss
d. Social Security or Railroad Retirement.
e. What was this person’s main occupation?
(For example: 4th grade teacher, entry-level plumber)
Yes ➔
No
f. Describe this person’s most important activities
or duties. (For example: instruct and evaluate students
and create lesson plans, assemble and install pipe
sections and review building plans for work details)
$
.00
,
TOTAL AMOUNT for past
12 months
e. Supplemental Security Income (SSI).
Yes ➔
No
$
.00
,
TOTAL AMOUNT for past
12 months
f. Any public assistance or welfare payments
from the state or local welfare office.
Yes ➔
43 INCOME IN THE PAST 12 MONTHS
No
Mark (X) the "Yes" box for each type of income this
person received, and give your best estimate of the
TOTAL AMOUNT during the PAST 12 MONTHS.
(NOTE: The "past 12 months" is the period from
today’s date one year ago up through today.)
If net income was a loss, mark the "Loss" box to the
right of the dollar amount.
For income received jointly, report the appropriate
share for each person – or, if that’s not possible,
report the whole amount for only one person and
mark the "No" box for the other person.
No
,
,
.00
TOTAL AMOUNT for past
12 months
No
$
,
,
No
TOTAL AMOUNT for past
12 months
.00
,
Yes ➔
$
No
TOTAL AMOUNT for past
12 months
OR
None
Loss
➜
§.2$¡¤
$
.00
,
PAST 12 MONTHS? Add entries in questions 43a to
43h; subtract any losses. If net income was a loss, enter
the amount and mark (X) the "Loss" box next to the
dollar amount.
.00
TOTAL AMOUNT for past
12 months
Yes ➔
44 What was this person’s total income during the
b. Self-employment income from own nonfarm
businesses or farm businesses, including
proprietorships and partnerships. Report
NET income after business expenses.
Yes ➔
TOTAL AMOUNT for past
12 months
h. Any other sources of income received
regularly such as Veterans’ (VA) payments,
unemployment compensation, child support or
alimony. Do NOT include lump sum payments such
as money from an inheritance or the sale of a home.
a. Wages, salary, commissions, bonuses, or tips
from all jobs. Report amount before deductions for
taxes, bonds, dues, or other items.
$
.00
,
g. Retirement income, pensions, survivor or
disability income. Include income from a previous
employer or union, or any regular withdrawals or
distributions from IRA, Roth IRA, 401(k), 403(b), or
other accounts specifically designed for retirement.
Do NOT include Social Security.
Mark (X) the "No" box to show types of income
NOT received.
Yes ➔
$
39
$
,
,
TOTAL AMOUNT for past
12 months
.00
Loss
Continue with the questions for Person 5 on the
next page. If no one is listed as Person 5 on page 6,
SKIP to page 48 for mailing instructions.
13170402
Person 5
➜
Please copy the name of Person 5 from page 6,
then continue answering questions below.
10 a. At any time IN THE LAST 3 MONTHS, has this
person attended school or college? Include only
nursery or preschool, kindergarten, elementary
school, home school, and schooling which leads
to a high school diploma or a college degree.
Last Name
First Name
No, has not attended in the last 3
months ➔ SKIP to question 11
MI
Yes, public school, public college
Yes, private school, private college, home school
7
b. What grade or level was this person attending?
Mark (X) ONE box.
Where was this person born?
In the United States – Print name of state.
Nursery school, preschool
Kindergarten
Grade 1 through 12 – Specify
grade 1 – 12
Outside the United States – Print Puerto Rico or
name of foreign country, or U.S. Virgin Islands,
Guam, etc.
College undergraduate years (freshman to senior)
8
Graduate or professional school beyond a
bachelor’s degree (for example: MA or PhD
program, or medical or law school)
Is this person a citizen of the United States?
Yes, born in Puerto Rico ➔ SKIP to question 10a
11 What is the highest degree or level of school this
Yes, born in a U.S. state, District of Columbia, Guam,
the U.S. Virgin Islands, or Northern Marianas
person has COMPLETED? Mark (X) ONE box.
If currently enrolled, mark the previous grade or
highest degree received.
Yes, born abroad of U.S. citizen parent or parents
NO SCHOOLING COMPLETED
Yes, U.S. citizen by naturalization – Print year
of naturalization C
NURSERY OR PRESCHOOL THROUGH GRADE 12
No schooling completed
Nursery school
Kindergarten
No, not a U.S. citizen
9
Grade 1 through 11 – Specify
grade 1 – 11
When did this person come to live in Puerto Rico?
If this person came to live in Puerto Rico more than
once, print latest year.
Year
12th grade – NO DIPLOMA
HIGH SCHOOL GRADUATE
Regular high school diploma
GED or alternative credential
COLLEGE OR SOME COLLEGE
Some college credit, but less than 1 year of
college credit
1 or more years of college credit, no degree
Associate’s degree (for example: AA, AS)
Bachelor’s degree (for example: BA, BS)
AFTER BACHELOR’S DEGREE
Master’s degree (for example: MA, MS, MEng,
MEd, MSW, MBA)
Professional degree beyond a bachelor’s
degree (for example: MD, DDS, DVM, LLB, JD)
Doctorate degree (for example: PhD, EdD)
§.2%#¤
40
13170410
Person 5 (continued)
15 a. Did this person live in this house or apartment
F
1 year ago?
Answer question 12 if this person has a bachelor’s
degree or higher. Otherwise, SKIP to question 13.
Person is under 1 year old ➔ SKIP to question 16
Yes, this house ➔ SKIP to question 16
No, outside Puerto Rico and the United States –
Print name of foreign country, or
U.S. Virgin Islands, Guam, etc., below; then SKIP
to question 16
12 This question focuses on this person’s
BACHELOR’S DEGREE. Please print below the
specific major(s) of any BACHELOR’S DEGREES
this person has received. (For example: chemical
engineering, elementary teacher education,
organizational psychology)
No, different house in Puerto Rico or the
United States
b. Where did this person live 1 year ago?
Address
Development or condominium name
Number and street name
13 What is this person’s ancestry or ethnic origin?
Name of city, town, or post office
(For example: Italian, Jamaican, African Am.,
Cambodian, Cape Verdean, Norwegian, Dominican,
French Canadian, Haitian, Korean, Lebanese, Polish,
Nigerian, Mexican, Taiwanese, Ukrainian, and so on.)
Name of municipio in Puerto Rico or U.S. county
14 a. Does this person speak a language other
than English at home?
Enter Puerto Rico or
name of U.S. state
Yes
ZIP Code
No ➔ SKIP to question 15a
b. What is this language?
16 Is this person CURRENTLY covered by any of the
following types of health insurance or health
coverage plans? Mark "Yes" or "No" for EACH type
of coverage in items a – h.
For example: Korean, Italian, Spanish, Vietnamese
c. How well does this person speak English?
a. Insurance through a current or
former employer or union (of this
person or another family member)
Very well
Not well
b. Insurance purchased directly from
an insurance company (by this
person or another family member)
Not at all
c. Medicare, for people 65 and older,
or people with certain disabilities
Well
d. Medicaid, Medical Assistance, or
any kind of government-assistance
plan for those with low incomes
or a disability
e. TRICARE or other military health care
f. VA (enrolled for VA health care)
g. Indian Health Service
h. Any other type of health insurance
or health coverage plan – Specify C
§.2%+¤
41
Yes
No
13170428
Person 5 (continued)
I
G
Answer question 17a if this person is covered by
health insurance. Otherwise, SKIP to question 18a.
17 a. Is there a premium for this plan? A premium
Answer question 20 if this person is 15 years old
or over. Otherwise, SKIP to the mailing
instructions on page 48.
20 Because of a physical, mental, or emotional
condition, does this person have difficulty doing
errands alone such as visiting a doctor’s office
or shopping?
is a fixed amount of money paid on a regular
basis for health coverage. It does not include
copays, deductibles, or other expenses such
as prescription costs.
Yes
Yes
No
No ➔ SKIP to question 18a
b. Does this person or another family member
receive a tax credit or subsidy based on
family income to help pay the premium?
21 What is this person’s marital status?
Now married
Widowed
Yes
Divorced
No
Separated
18 a. Is this person deaf or does he/she have
Never married ➔ SKIP to
serious difficulty hearing?
J
Yes
No
22 In the PAST 12 MONTHS did this person get –
Yes
b. Is this person blind or does he/she have
serious difficulty seeing even when wearing
glasses?
No
a. Married?
b. Widowed?
Yes
c. Divorced?
No
23 How many times has this person been married?
H
Answer question 19a – c if this person is 5 years
old or over. Otherwise, SKIP to the mailing
instructions on page 48.
Once
Two times
Three or more times
19 a. Because of a physical, mental, or emotional
condition, does this person have serious
difficulty concentrating, remembering, or
making decisions?
24 In what year did this person last get married?
Year
Yes
No
b. Does this person have serious difficulty
walking or climbing stairs?
Yes
No
c. Does this person have difficulty dressing or
bathing?
Yes
No
§.2%=¤
42
13170436
Person 5 (continued)
27 Has this person ever served on active duty in the
J
U.S. Armed Forces, Reserves, or National Guard?
Mark (X) ONE box.
Answer question 24 if this person is female and
15 – 50 years old. Otherwise, SKIP to question 26a.
Never served in the military ➔ SKIP to question 30a
Only on active duty for training in the Reserves
or National Guard ➔ SKIP to question 29a
25 Has this person given birth to any children in the
past 12 months?
Now on active duty
On active duty in the past, but not now
Yes
No
28 When did this person serve on active duty in the
U.S. Armed Forces? Mark (X) a box for EACH period
in which this person served, even if just for part of the
period.
26 a. Does this person have any of his/her own
grandchildren under the age of 18 living in
this house or apartment?
September 2001 or later
Yes
August 1990 to August 2001 (including
Persian Gulf War)
No ➔ SKIP to question 27
May 1975 to July 1990
b. Is this grandparent currently responsible for
most of the basic needs of any grandchildren
under the age of 18 who live in this house or
apartment?
Vietnam era (August 1964 to April 1975)
February 1955 to July 1964
Yes
Korean War (July 1950 to January 1955)
No ➔ SKIP to question 27
January 1947 to June 1950
World War II (December 1941 to December 1946)
c. How long has this grandparent been responsible
for these grandchildren? If the grandparent is
November 1941 or earlier
financially responsible for more than one grandchild,
answer the question for the grandchild for whom
the grandparent has been responsible for the
29 a. Does this person have a VA service-connected
disability rating?
longest period of time.
Less than 6 months
Yes (such as 0%, 10%, 20%, ... , 100%)
6 to 11 months
No ➔ SKIP to question 30a
1 or 2 years
b. What is this person’s service-connected
disability rating?
3 or 4 years
0 percent
5 or more years
10 or 20 percent
30 or 40 percent
50 or 60 percent
70 percent or higher
§.2%E¤
43
13170444
Person 5 (continued)
30 a. LAST WEEK, did this person work for pay at a
job (or business)?
K
Yes ➔ SKIP to question 31
Answer question 33 if you marked "Car, truck,
or van" in question 32. Otherwise, SKIP to
question 34.
No – Did not work (or retired)
b. LAST WEEK, did this person do ANY work for
pay, even for as little as one hour?
33 How many people, including this person,
usually rode to work in the car, truck, or van
LAST WEEK?
Yes
Person(s)
No ➔ SKIP to question 36a
31 At what location did this person work LAST
WEEK? If this person worked at more than one
location, print where he or she worked most last
week.
34 What time did this person usually leave home to
go to work LAST WEEK?
a. Address
Development or condominium name
Number and street name
If the exact address is not known, give a description
of the location such as the building name or the
nearest street or intersection.
Hour
Minute
:
a.m.
p.m.
35 How many minutes did it usually take this
person to get from home to work LAST WEEK?
Minutes
b. Name of city, town, or post office
c. Is the work location inside the limits of that
city or town?
L
Yes
No, outside the city/town limits
d. Name of municipio in Puerto Rico or
U.S. county
Answer questions 36 – 39 if this person
did NOT work last week. Otherwise, SKIP to
question 39a.
36 a. LAST WEEK, was this person on layoff from
a job?
Yes ➔ SKIP to question 36c
No
e. Enter Puerto Rico or name of U.S. state or
foreign country
b. LAST WEEK, was this person TEMPORARILY
absent from a job or business?
Yes, on vacation, temporary illness,
maternity leave, other family/personal
reasons, bad weather, etc. ➔ SKIP to
question 39
f. ZIP Code
No ➔ SKIP to question 37
32 How did this person usually get to work LAST
WEEK? If this person usually used more than one
method of transportation during the trip, mark (X) the
box of the one used for most of the distance.
c. Has this person been informed that he or she
will be recalled to work within the next 6
months OR been given a date to return to work?
Car, truck, or van
Taxicab
Yes ➔ SKIP to question 38
Bus
Motorcycle
No
Subway or elevated rail
Bicycle
Long-distance train or
commuter rail
Walked
Carro público
Worked from
home ➔ SKIP
to question 40a
Ferryboat
Other method
§.2%M¤
44
13170451
Person 5 (continued)
37 During the LAST 4 WEEKS, has this person been
ACTIVELY looking for work?
M
Answer questions 42a –f if this person worked in
the past 5 years. Otherwise, SKIP to question 43.
Yes
No ➔ SKIP to question 39
42 DESCRIPTION OF EMPLOYMENT
38 LAST WEEK, could this person have started a job
The next series of questions is about the type of
employment this person had last week.
if offered one, or returned to work if recalled?
Yes, could have gone to work
If this person had more than one job, describe the one
at which the most hours were worked. If this person
did not work last week, describe the most recent
employment in the past five years.
No, because of own temporary illness
No, because of all other reasons (in school, etc.)
a. Which one of the following best describes this
person’s employment last week or the most
recent employment in the past 5 years?
Mark (X) ONE box.
39 When did this person last work, even for a
few days?
Within the past 12 months
1 to 5 years ago ➔ SKIP to
PRIVATE SECTOR EMPLOYEE
M
For-profit company or organization
Over 5 years ago or never worked ➔ SKIP to
question 43
Non-profit organization (including
tax-exempt and charitable organizations)
40 a. During the PAST 12 MONTHS (52 weeks), did
GOVERNMENT EMPLOYEE
this person work 50 or more weeks? Count
paid time off as work.
Local government (for example: city,
county, or municipio)
Yes ➔ SKIP to question 41
State government (including school
districts and state universities)
No
Active duty U.S. Armed Forces or
Commissioned Corps
b. During the PAST 12 MONTHS (52 weeks), how
many WEEKS did this person work? Include
paid time off and include weeks when the
person only worked for a few hours.
Federal government civilian employee
SELF-EMPLOYED OR OTHER
Weeks
Owner of non-incorporated business,
professional practice, or farm
Owner of incorporated business,
professional practice, or farm
41 During the PAST 12 MONTHS, in the WEEKS
Worked without pay in a for-profit family
business or farm for 15 hours or more per week
WORKED, how many hours did this person
usually work each WEEK?
b. What was the name of this person’s employer,
business, agency, or branch of the
Armed Forces?
Usual hours worked each WEEK
c. What kind of business or industry was
this? Include the main activity, product, or
service provided at the location where
employed. (For example: elementary school,
residential construction)
§.2%T¤
45
13170469
Person 5 (continued)
d. Was this mainly – Mark (X) ONE box.
c. Interest, dividends, net rental income, royalty
income, or income from estates and trusts.
Report even small amounts credited to an account.
manufacturing?
wholesale trade?
Yes ➔
retail trade?
$
No
,
.00
,
Loss
TOTAL AMOUNT for past
12 months
other (agriculture, construction, service,
government, etc.)?
d. Social Security or Railroad Retirement.
e. What was this person’s main occupation?
(For example: 4th grade teacher, entry-level plumber)
Yes ➔
No
f. Describe this person’s most important activities
or duties. (For example: instruct and evaluate students
and create lesson plans, assemble and install pipe
sections and review building plans for work details)
$
.00
,
TOTAL AMOUNT for past
12 months
e. Supplemental Security Income (SSI).
Yes ➔
No
$
.00
,
TOTAL AMOUNT for past
12 months
f. Any public assistance or welfare payments
from the state or local welfare office.
Yes ➔
43 INCOME IN THE PAST 12 MONTHS
No
Mark (X) the "Yes" box for each type of income this
person received, and give your best estimate of the
TOTAL AMOUNT during the PAST 12 MONTHS.
(NOTE: The "past 12 months" is the period from
today’s date one year ago up through today.)
If net income was a loss, mark the "Loss" box to the
right of the dollar amount.
For income received jointly, report the appropriate
share for each person – or, if that’s not possible,
report the whole amount for only one person and
mark the "No" box for the other person.
No
,
,
.00
TOTAL AMOUNT for past
12 months
No
$
,
,
No
TOTAL AMOUNT for past
12 months
.00
,
Yes ➔
$
No
TOTAL AMOUNT for past
12 months
OR
None
Loss
➜
§.2%f¤
$
.00
,
PAST 12 MONTHS? Add entries in questions 43a to
43h; subtract any losses. If net income was a loss, enter
the amount and mark (X) the "Loss" box next to the
dollar amount.
.00
TOTAL AMOUNT for past
12 months
Yes ➔
44 What was this person’s total income during the
b. Self-employment income from own nonfarm
businesses or farm businesses, including
proprietorships and partnerships. Report
NET income after business expenses.
Yes ➔
TOTAL AMOUNT for past
12 months
h. Any other sources of income received
regularly such as Veterans’ (VA) payments,
unemployment compensation, child support or
alimony. Do NOT include lump sum payments such
as money from an inheritance or the sale of a home.
a. Wages, salary, commissions, bonuses, or tips
from all jobs. Report amount before deductions for
taxes, bonds, dues, or other items.
$
.00
,
g. Retirement income, pensions, survivor or
disability income. Include income from a previous
employer or union, or any regular withdrawals or
distributions from IRA, Roth IRA, 401(k), 403(b), or
other accounts specifically designed for retirement.
Do NOT include Social Security.
Mark (X) the "No" box to show types of income
NOT received.
Yes ➔
$
46
$
,
,
TOTAL AMOUNT for past
12 months
.00
Loss
Now continue with the mailing instructions
on page 48.
13170477
Page 47 is intentionally
left blank
§.2%n¤
47
13170485
Mailing
Instructions
➜ Please make sure you have...
• listed all names and answered the
questions on pages 2, 3, 4, 5, 6, and 7
• answered all Housing questions
• answered all Person questions for each
person
➜ Then...
• put the completed questionnaire into the
postage-paid return envelope. If the
envelope has been misplaced, please
mail the questionnaire to:
U.S. Census Bureau
P.O. Box 5240
Jeffersonville, IN 47199-5240
• make sure the barcode above your
address shows in the window of the
return envelope
Thank you for participating in
the Puerto Rico Community Survey.
For Census Bureau Use
POP
EDIT CLERK
EDIT
PHONE
TELEPHONE CLERK
JIC1
JIC2
JIC3
JIC4
The Census Bureau estimates that, for the average
household, this form will take 40 minutes to complete,
including the time for reviewing the instructions and
answers. Send comments regarding this burden
estimate or any other aspect of this collection of
information, including suggestions for reducing this
burden, to: Paperwork Project 0607-0810 and
0607-0936, U.S. Census Bureau, 4600 Silver Hill Road,
ADDC – 4H277, Washington, D.C. 20233. You may
e-mail comments to [email protected]; use
"Paperwork Project 0607-0810 and 0607-0936" as the
subject. Please DO NOT RETURN your questionnaire
to this address. Use the enclosed preaddressed
envelope to return your completed questionnaire.
Respondents are not required to respond to any
information collection unless it displays a valid
approval number from the Office of Management
and Budget. This 8-digit number appears in the
bottom right on the front cover of this form.
Form ACS-1PR(2020) (03-18-2019)
§.2%v¤
48
Frequently Asked Questions
Frequently Asked Questions
What is the Puerto Rico Community Survey?
The Puerto Rico Community Survey collects information about population
and housing characteristics for the nation, states, cities, counties, metropolitan areas, and communities on a continuous basis. Based on the Puerto Rico
Community Survey, the Census Bureau can provide up-to-date data about
our rapidly changing country more often than once every 10 years when the
census is conducted.
How do I benefit by answering the Puerto Rico
Community Survey?
Communities need data about the well-being of children, families, and the
older population to provide services to them. By responding to the Puerto
Rico Community Survey questionnaire, you are helping your community to
establish goals, identify problems and solutions, and measure the performance of programs.
ENCUESTA SOBRE
LA COMUNIDAD
DE PUERTO RICO
The data are also used to decide where to locate new highways, schools,
hospitals, and community centers; to show a large corporation that a town
has the workforce the company needs; and in many other ways.
Do I have to answer the questions on the Puerto Rico
Community Survey?
NEGOCIADO DEL CENSO DE LOS EE.UU.
Yes. Your response to this survey is required by law (Title 13, U.S. Code,
Sections 141, 193, and 221). Title 13, as changed by Title 18, imposes a
penalty for not responding. We estimate this survey will take about 40
minutes to complete.
PUERTO RICO
COMMUNITY
SURVEY
U.S CENSUS BUREAU
Issued 02-19-2019
ACS-10SMPR(2020)
Connect with us @uscensusbureau
How will the Census Bureau use the information that I
provide?
By law, the U.S. Census Bureau can only use your responses to produce
statistics. Your information will be used in combination with information from other households to produce data for your community. Similar
data will be produced for communities across Puerto Rico and the United
States.
We may combine your answers with information that you gave to other
agencies to enhance the statistical uses of these data. This information will
be given the same protections as your survey information. Based on
the information that you provide, you may be asked to participate in other
Census Bureau surveys that are voluntary.
Will the Census Bureau keep my information
confidential?
Yes. The Census Bureau is required by law to protect your information. The
Census Bureau is not permitted to publicly release your responses in a way
that could identify you. Per the Federal Cybersecurity Enhancement Act of
2015, your data are protected from cybersecurity risks through screening
of the systems that transmit your data.
Where can I find more information about the Puerto Rico
Community Survey or get assistance?
You may visit our Web site at census.gov/acs or call 1-800-354-7271, if you
need assistance or more information.
Preguntas Frecuentes
Preguntas Frecuentes
¿Qué es la Encuesta sobre la Comunidad de Puerto Rico?
La Encuesta sobre la Comunidad de Puerto Rico recopila información en
forma continua sobre las características de la población y vivienda para la
isla, los municipios, áreas metropolitanas y comunidades. Basándose en la
Encuesta sobre la Comunidad de Puerto Rico, la Oficina del Censo puede
proveer datos actualizados sobre los cambios constantes en nuestro país
con más frecuencia, no sólo una vez cada diez años cuando se lleva a cabo
el censo.
¿Cómo me beneficia responder a la Encuesta sobre
la Comunidad de Puerto Rico?
Las comunidades necesitan datos sobre el bienestar de los niños, las
familias y los envejecientes para poder proveerles servicios. Al responder al
cuestionario de la Encuesta sobre la Comunidad de Puerto Rico, usted está
ayudando a su comunidad a establecer metas, identificar problemas y sus
soluciones, y medir la eficacia de los programas.
Los datos también se usan para decidir dónde construir nuevas carreteras,
escuelas, hospitales y centros comunitarios; para demostrarle a una
corporación grande que un pueblo tiene la mano de obra que la compañía
necesita; y en muchas otras maneras.
¿Estoy obligado(a) a contestar las preguntas de la
Encuesta sobre la Comunidad de Puerto Rico?
Sí. La ley requiere que usted conteste esta encuesta (secciones 141, 193
y 221 del título 13 del Código de los Estados Unidos). El Título 13, según
enmendado por el Título 18, impone sanciones por no responder. Estimamos
que esta encuesta le tomará aproximadamente 40 minutos para completar.
ENCUESTA SOBRE
LA COMUNIDAD
DE PUERTO RICO
NEGOCIADO DEL CENSO DE LOS EE.UU.
Publicado 02-19-2019
ACS-10SMPR(2020)
Conecta con nosotros @uscensusbureau
PUERTO RICO
¿Cómo utilizará la Oficina del Censo la información que les
doy?
La Oficina del Censo solamente puede usar la información que usted nos
da para propósitos estadísticos, y no puede publicar o divulgar información
que pudiera identificarlo a usted o a su hogar. Su información será usada en
combinación con la de otros hogares para producir datos sobre su comunidad. Se producirán datos similares para otras comunidades en Puerto Rico y
los Estados Unidos.
Es posible que combinemos sus respuestas con información que usted ha
dado a otras agencias para así aumentar el valor estadístico de los datos.
Esta información recibirá la misma protección que se le extiende a la
información que usted proveyó a esta encuesta. Basado en la información
que usted provee, podría ser invitado(a) a participar voluntariamente en
otras encuestas de la Oficina del Censo.
¿Mantendrá la Oficina del Censo la confidencialidad
de mi información personal?
Sí. La Oficina del Censo de los EE. UU. está obligada por ley a proteger su
información. A la Oficina del Censo no se le permite divulgar sus respuestas
de manera que este hogar pudiera ser identificado. En conformidad con la
Ley para el Fortalecimiento de la Seguridad Cibernética Federal del 2015,
sus datos están protegidos contra los riesgos de seguridad cibernética mediante los controles aplicados a los sistemas que trasmiten su información.
¿Dónde puedo obtener más información acerca de la
Encuesta sobre la Comunidad de Puerto Rico, o dónde puedo pedir ayuda?
Puede acudir a nuestro sitio en la Internet census.gov/acs
o llame al 1-800-814-8385 si necesita asistencia o más información.
DC
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233
Office of the Director
A message from the Director, U.S. Census Bureau ...
The U.S. Census Bureau recently sent a letter to your household about the Puerto Rico
Community Survey. Enclosed is a questionnaire and information about the survey. Please
complete the questionnaire and mail it back as soon as possible in the postage-paid
envelope.
When you respond to the Puerto Rico Community Survey, you are representing your
community and helping with future decision-making. Your response can help your local
leaders and organizations know the needs of your community, such as services for
children and the elderly, and emergency services.
The U.S. Census Bureau chose your address, not you personally, as part of a randomly
selected sample. You are required by U.S. law to respond to this survey. The U.S.
Census Bureau is required by law to keep your information confidential. The Census
Bureau is not permitted to publicly release your responses in a way that could identify
you. Per the Federal Cybersecurity Enhancement Act of 2015, your data are protected
from cybersecurity risks through screening of the systems that transmit your data. The
enclosed brochure answers frequently asked questions about the survey.
If you need help filling out the questionnaire, please call our toll-free number
(1–800–717–7381).
Thank you in advance for your cooperation.
Sincerely,
Steven D. Dillingham
Enclosures
ACS-13(L)PR(2020) (03-06-2019)
census.gov
DC
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233
Office of the Director
Un mensaje del Director de la Oficina del Censo de los Estados Unidos ...
La Oficina del Censo recientemente le envió una carta a su hogar acerca de la Encuesta
sobre la Comunidad de Puerto Rico. Adjunto encontrará un cuestionario e información
sobre la encuesta. Por favor, llene el cuestionario y envíelo en el sobre con franqueo
pagado que se incluye lo más pronto posible.
Cuando usted responde a la Encuesta sobre la Comunidad de Puerto Rico, está
representando a su comunidad y ayudando a la toma de decisiones en el futuro. Su
respuesta puede ayudar a que líderes y organizaciones locales sepan las necesidades
de su comunidad, tales como servicios para niños y personas de la tercera edad, y
servicios de emergencia.
La Oficina del Censo de los EE. UU. escogió su dirección, y no a usted personalmente,
como parte de una muestra de hogares seleccionados al azar. Usted está obligado(a)
por ley a responder a esta encuesta. La Oficina del Censo de los EE. UU. está obligada
por ley a proteger su información. A la Oficina del Censo no se le permite divulgar sus
respuestas de manera que este hogar pudiera ser identificado. En conformidad con la
Ley para el Fortalecimiento de la Seguridad Cibernética Federal del 2015, sus datos
están protegidos contra los riesgos de seguridad cibernética mediante los controles
aplicados a los sistemas que trasmiten su información. El folleto que acompaña esta
carta contesta algunas de las preguntas frecuentes sobre la encuesta.
Si usted necesita ayuda para llenar el cuestionario, por favor, llame sin cargo a nuestro
número de teléfono (1–800–814–8385).
Le agradecemos de antemano por su ayuda.
Atentamente,
Steven D. Dillingham
Documentos adjuntos
ACS-13(L)PR(2020) (03-06-2019)
census.gov
DC
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233
Office of the Director
A message from the Director, U.S. Census Bureau ...
About three weeks ago, the U.S. Census Bureau sent a Puerto Rico Community Survey
questionnaire to your address. We asked you to help us with this very important survey
by completing it and mailing it back. But, we have not received it yet.
If you have already mailed your questionnaire, thank you very much. If you have not
mailed the questionnaire, please send it soon. We have included another questionnaire
with this letter. This survey is so important that a Census Bureau representative may
attempt to contact you by telephone or personal visit if we do not receive your
questionnaire.
We need you to be the voice for your community. Every year, the Puerto Rico
Community Survey provides the public, local leaders, businesses, and nonprofit
organizations with useful information about your community. This is not possible unless
all households respond–including yours.
The Census Bureau chose your address, not you personally, as part of a randomly
selected sample. You are required by U.S. law to respond to this survey. The U.S.
Census Bureau is required by law to keep your information confidential. The Census
Bureau is not permitted to publicly release your responses in a way that could identify
you. Per the Federal Cybersecurity Enhancement Act of 2015, your data are protected
from cybersecurity risks through screening of the systems that transmit your data. The
enclosed brochure answers frequently asked questions about the survey.
If you need help filling out the questionnaire, please call our toll-free number
(1–800–717–7381).
Sincerely,
Steven D. Dillingham
Enclosures
ACS-14(L)PR(2020) (03-06-2019)
census.gov
DC
U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233
Office of the Director
Un mensaje del Director de la Oficina del Censo de los Estados Unidos ...
Hace unas tres semanas, la Oficina del Censo de los EE. UU. envió un cuestionario de
la Encuesta sobre la Comunidad de Puerto Rico a su dirección. Le pedimos que nos
ayudara con esta importantísima encuesta, completándola y enviándola por correo. Sin
embargo, hasta el momento no hemos recibido su cuestionario.
Si usted ya ha enviado su cuestionario, le damos las gracias. Si todavía no lo ha
enviado, por favor, hágalo lo más pronto posible. Hemos incluido otro cuestionario con
esta carta. Esta encuesta es de tanta importancia que, si no recibimos su cuestionario,
es posible que un representante de la Oficina del Censo se comunique con usted por
teléfono o lo visite en su hogar.
Necesitamos que usted sea la voz de su comunidad. Todos los años, la Encuesta sobre
la Comunidad de Puerto Rico proporciona al público, líderes locales, empresas y
organizaciones sin fines de lucro información útil sobre su comunidad. Esto no es posible
a menos que todos los hogares respondan, incluido el suyo.
La Oficina del Censo escogió su dirección, y no a usted personalmente, como parte de
una muestra de hogares seleccionados al azar. La Oficina del Censo de los EE. UU.
está obligada por ley a proteger su información. A la Oficina del Censo no se le permite
divulgar sus respuestas de manera que este hogar pudiera ser identificado. En
conformidad con la Ley para el Fortalecimiento de la Seguridad Cibernética Federal del
2015, sus datos están protegidos contra los riesgos de seguridad cibernética mediante
los controles aplicados a los sistemas que trasmiten su informacion. El folleto adjunto
contesta algunas de las preguntas frecuentes acerca de esta encuesta.
Si usted necesita ayuda en llenar el cuestionario, por favor, llame sin cargo a nuestro
número de teléfono (1–800–814–8385).
Muchas gracias.
Atentamente,
Steven D. Dillingham
Documentos adjuntos
ACS-14(L)PR(2020) (03-06-2019)
census.gov
DC
PRESORTED
FIRST-CLASS MAIL
POSTAGE & FEES PAID
U.S. Census Bureau
Permit No. G-58
U.S. Census Bureau
National Processing Center
1201 E. 10th Street
Jeffersonville, IN 47132
OFFICIAL BUSINESS
Penalty for Private Use $300
Encuesta sobre la Comunidad de Puerto Rico
SU RESPUESTA ES REQUERIDA POR LEY
The Puerto Rico Community Survey
YOUR RESPONSE IS REQUIRED BY LAW
ACS-46PR(2020) (02-15-2019)
envelope size: 9 x 11-5/8" - window size: 6-1/4 x 2 -1/2"
9"
DC
PRESORTED
FIRST-CLASS MAIL
POSTAGE & FEES PAID
U.S. Census Bureau
Permit No. G-58
U.S. Census Bureau
2-3/16"
National Processing Center
1201 E. 10th Street
Jeffersonville, IN 47132
OFFICIAL BUSINESS
Penalty for Private Use $300
2-1/2"
6-1/4"
2"
Encuesta sobre la Comunidad de Puerto Rico
SU RESPUESTA ES REQUERIDA POR LEY
The Puerto Rico Community Survey
11-5/8"
YOUR RESPONSE IS REQUIRED BY LAW
ACS-46PR(2020) (02-15-2019)
| File Type | application/pdf |
| Author | Beth Clarke Tyszka (CENSUS/DCMD FED) |
| File Modified | 2019-04-08 |
| File Created | 2019-04-08 |