Form PTO/SB/AIA/01 Declaration (37 CFR 1.63) for Utility or Design Applicat

PTO/AIA/01 (06-12)
Approved for use through 01/31/2014. OMB 0651-0032
U.S. Patent and Trademark Office; U.S. DEPARTMENT OF COMMERCE
Under the Paperwork Reduction Act of 1995, no persons are required to respond to a collection of information unless it contains a valid OMB control number.

VERKLARING (37 CFR 1.63) VOOR NUT OF ONTWERP AANVRAAG MET AANVRAAGFORMULIER (37 CFR 1.76)

DECLARATION (37 CFR 1.63) FOR UTILITY OR DESIGN APPLICATION USING AN APPLICATION DATA SHEET

(37 CFR 1.76)

Titel van de
uitvinding
Title of
Invention
Als de hieronder genoemde uitvinder, verklaar ik hierbij dat:
As the below named inventor, I hereby declare that:
Deze verklaring
betreft :
This declaration
is directed to:



De bijgevoegde aanvraag, of
The attached application, or



Verenigde Staten aanvraag of PCT internationale aanvraag nummer ___________ ingediend op___________________.
United States application or PCT international application number _____________ filed on _______________________.

De hierboven geïdentificeerde aanvraag werd door mij of met mijn toelating ingediend.
The above-identified application was made or authorized to be made by me.
I geloof dat ik de originele uitvinder of een originele mede-uitvinder ben van een uitvinding beschreven in de aanvraag.
I believe that I am the original inventor or an original joint inventor of a claimed invention in the application.
Ik bevestig hierbij dat een opzettelijke valse verklaring gemaakt in deze verklaring strafbaar is ingevolge 18 U.S.C. 1001 met een boete of gevangenisstraf
van 5 jaar maximum, of beide.
I hereby acknowledge that any willful false statement made in this declaration is punishable under 18 U.S.C. 1001 by fine or imprisonment of not more
than five (5) years, or both.

WAARSCHUWING:
WARNING:
De verzoeker/aanvrager wordt gewaarschuwd geen persoonlijke informatie, die zou kunnen bijdragen tot identiteitsdiefstal, voor te leggen in
documenten ingediend met een octrooiaanvraag. De USPTO zal nooit om persoonlijke informatie vragen, zoals sociale zekerheidsnummers,
bankrekeningnummers, of kredietkaartnummers (buiten een cheque of kredietkaart machtigingsformulier PTO-2038 ingediend voor
betalingsdoeleinden) ter ondersteuning van een petitie of aanvraag. Als dit type van persoonlijke informatie is ingesloten in documenten
voorgelegd aan de USPTO, wordt aan de verzoekers/aanvragers aangeraden dergelijke persoonlijke informatie te verwijderen uit de documenten
vooraleer deze aan de USPTO voor te leggen. De verzoeker/aanvrager wordt geadviseerd dat het bestand van een octrooiaanvraag publiek
beschikbaar is na publicatie van de aanvraag (tenzij een niet-publicatie verzoek in overeenstemming met 37 CFR 1.213(a) wordt ingediend
samen met de aanvraag) of na toekennen van een octrooi. Bovendien, kan het bestand van een stopgezette aanvraag ook publiek ter
beschikking zijn als naar de aanvraag wordt verwezen in een gepubliceerde aanvraag of een toegekend octrooi (zie 37 CFR 1.14). Cheques en
kredietkaart machtigingsformulieren PTO-2038 voorgelegd voor betalingsdoeleinden worden niet in het aanvraagdossier bewaard en zijn
daarom niet publiek beschikbaar.
Petitioner/applicant is cautioned to avoid submitting personal information in documents filed in a patent application that may contribute to identity
theft. Personal information such as social security numbers, bank account numbers, or credit card numbers (other than a check or credit card
authorization form PTO-2038 submitted for payment purposes) is never required by the USPTO to support a petition or an application. If this type
of personal information is included in documents submitted to the USPTO, petitioners/applicants should consider redacting such personal
information from the documents before submitting them to the USPTO. Petitioner/applicant is advised that the record of a patent application is
available to the public after publication of the application (unless a non-publication request in compliance with 37 CFR 1.213(a) is made in the
application) or issuance of a patent. Furthermore, the record from an abandoned application may also be available to the public if the application
is referenced in a published application or an issued patent (see 37 CFR 1.14). Checks and credit card authorization forms PTO-2038 submitted
for payment purposes are not retained in the application file and therefore are not publicly available.
WETTELIJKE NAAM VAN DE UITVINDER
LEGAL NAME OF INVENTOR
Uitvinder: __________________________________________________________________
Inventor: ___________________________________________________________________

Datum (Optioneel):_____________________
Date (optional): ________________________

Handtekening:_____________________________________________________________________________________________________
Signature: ________________________________________________________________________________________________________
Nota: Een aanvraagformulier (PTO/AIA/14 of equivalent), met inbegrip van vermelding van de volledige inventieve entiteit, moet dit formulier vergezellen
of moet vooraf zijn ingediend. Gebruik een bijkomend PTO/AIA/01 formulier voor elke uitvinder.
Note: An application data sheet (PTO/AIA/14 or equivalent), including naming the entire inventive entity, must accompany this form or must have been
previously filed. Use an additional PTO/AIA/01 form for each additional inventor.
This collection of information is required by 35 U.S.C. 115 and 37 CFR 1.63. The information is required to obtain or retain a benefit by the public which is to file (and by the
USPTO to process) an application. Confidentiality is governed by 35 U.S.C. 122 and 37 CFR 1.11 and 1.14. This collection is estimated to take 1 minute to complete,
including gathering, preparing, and submitting the completed application form to the USPTO. Time will vary depending upon the individual case. Any comments on the amount
of time you require to complete this form and/or suggestions for reducing this burden, should be sent to the Chief Information Officer, U.S. Patent and Trademark Office, U.S.
Department of Commerce, P.O. Box 1450, Alexandria, VA 22313-1450. DO NOT SEND FEES OR COMPLETED FORMS TO THIS ADDRESS. SEND TO:

Commissioner for Patents, P.O. Box 1450, Alexandria, VA 22313-1450.
If you need assistance in completing the form, call 1-800-PTO-9199 and select option 2.

Wet bescherming persoonsgegevens - verklaring
De wet bescherming persoonsgegevens (Privacy Act) van 1974 (P.L. 93-579) vereist dat u bepaalde informatie ontvangt
in verband met uw voorlegging van het bijgevoegde formulier behorende bij een octrooi of octrooiaanvraag. Daarom,
ingevolge de eisen van de wet, wordt u geïnformeerd dat:(1) de algemene bevoegdheid voor het verzamelen van deze
informatie berust op 35 U.S.C. 2(b)(2); (2) de gevraagde informatie vrijwillig wordt verstrekt; en (3) het US Octrooi en
Handelsmerk Bureau (U.S. Patent and Trademark Office) de informatie voornamelijk gebruikt voor het verwerken en/of
examineren van uw voorlegging in verband met een octrooiaanvraag of octrooi. Als u de gevraagde informatie niet
verstrekt, is het mogelijk dat het U.S. Octrooi en Handelsmerk Bureau uw aangifte niet kan verwerken en/of examineren,
wat kan leiden tot beëindiging van de procedure of stopzetting van de aanvraag of vervallen van het octrooi.
De door u in dit formulier verstrekte informatie wordt routinematig op de volgende wijzen aangewend:
1. De informatie in dit formulier zal vertrouwelijk worden behandeld voor zover toegestaan door de wet op de vrijheid
van informatie (Freedom of Information Act) (5 U.S.C. 552) en de wet bescherming persoonlijke gegevens
(Privacy law) (5 U.S.C 552a). Documenten uit dit bestandssysteem kunnen aan het ministerie van justitie
(Department of Justice) worden overgemaakt om te bepalen of onthulling van deze documenten is vereist
ingevolge de wet op vrijheid van informatie (Freedom of Information Act).
2. Een document uit dit bestandssysteem kan routinematig openbaar worden gemaakt, bij het voorleggen van
bewijsstukken bij een rechtbank, aan een magistraat, of bij een administratieve rechtbank, daarbij inbegrepen
openbaarmaking aan advocaten van verweerder tijdens het afwikkelen van geschillen.
3. Een document uit dit bestandssysteem kan routinematig openbaar worden gemaakt aan een parlementslid die
daarvoor een aanvraag heeft ingediend met betrekking tot een individu, die in relatie staat met het document,
wanneer dit individu de hulp van het parlementslid heeft ingeroepen in verband met het onderwerp van het
document.
4. Een document uit dit bestandssysteem kan routinematig openbaar worden gemaakt aan een onderaannemer van
het agentschap die de informatie nodig heeft om een contract te vervullen. Ontvangers van de informatie moeten
voldoen aan de eisen van de wet bescherming persoonsgegevens (Privacy Act) van 1974, zoals gewijzigd,
ingevolge 5 U.S.C. 552a(m).
5. Een document in verband met een internationale aanvraag gedeponeerd in dit bestandssysteem onder het
samenwerkingsverdrag inzake octrooien (Patent Cooperation Treaty) kan routinematig openbaar worden
gemaakt aan het internationale bureau van de Wereldorganisatie voor de Intellectuele Eigendom (World
Organization for Intellectual Property), ingevolge het samenwerkingsverdrag inzake octrooien (Patent
Cooperation Treaty).
6. Een document uit dit bestandssysteem kan routinematig openbaar worden gemaakt aan een ander federaal
agentschap voor doeleinden van nationale veiligheid (35 U.S.C. 181) en voor beoordeling ingevolge de wet
atoomenergie (Atomic Energy Act) (42 U.S.C. 218(c)).
7. Een document uit dit bestandssysteem kan routinematig openbaar worden gemaakt aan de administrateur,
algemene diensten, of zijn/haar aangestelde, tijdens een inspectie van documenten uitgevoerd door de GSA als
onderdeel van de verantwoordelijkheid van dit agentschap om verbeteringen aan te bevelen voor programma’s
en praktijken van bestandenbeheer, onder de bevoegdheid van 44 U.S.C. 2904 en 2906. Deze openbaarmaking
zal gebeuren in overeenstemming met de GSA voorschriften die voor dit doel de inspectie van documenten
regelen, en andere relevante ( i.e., GSA of Handel) verordeningen. Dergelijke openbaarmaking zal niet worden
aangewend om conclusies te trekken over individuen.
8. Een document uit dit bestandssysteem kan routinematig aan het publiek openbaar worden gemaakt, ofwel na
publicatie van de aanvraag ingevolge 35 U.S.C. 122(b) of toekenning van een octrooi ingevolge 35 U.S.C. 151.
Bovendien, behoudens de beperkingen van 37 CFR 1.14, kan een document routinematig aan het publiek
openbaar worden gemaakt als het document werd ingediend in een stopgezette aanvraag of een aanvraag
waarvan de procedure werd beëindigd en waarnaar wordt verwezen ofwel door middel van een gepubliceerde
aanvraag, een openbare inzage of een toegekend octrooi.
9. Een document uit dit bestandssysteem kan routinematig openbaar worden gemaakt aan een federale, deelstaat,
of plaatselijke ordedienst, als de USPTO mogelijke inbreuken tegen de wet of regelgeving vermoedt.