PTO/SB/106 Declaration for Utility or Design Patent Application - J

Doc code: Oath
Document Description: Oath or declaration filed

PTO/SB/106 (05-16)
Approved for use through XX/XX/XXXX. OMB 0651-0032
U.S. Patent and Trademark Office; U.S. DEPARTMENT OF COMMERCE
Under the Paperwork Reduction Act of 1995, no persons are required to respond to a collection of information unless it contains a valid OMB control number.

実用・意匠登録出願に関する宣誓書

DECLARATION FOR UTILITY OR DESIGN PATENT
APPLICATION (37 CFR 1.63)

出願時に提出

D

Declaration
Submitted
With Initial
Filing

又は
OR

出願後に提出(37 CFR
1.16(f)に基づく手数
料発生)

D

代理人整理番号
代表発明者名

Attorney Docket Number

Declaration
Submitted After Initial
Filing (surcharge
(37 CFR 1.16(f))
required)

First Named Inventor

以下わかる範囲で記載すること

出願番号
Application Number
出願日
Filing Date
技術審査部門
Art Unit
審査官氏名

COMPLETE IF KNOWN

Examiner Name

私は下記の通りであることをここに宣誓します。（１）発明者の氏名の横に明記された各発明者の居住国、郵便物送付先、国籍に誤りがなく、（２）下
記に記載の発明者は、特許請求し、表題の発明が特許を取得しようとする主題の最初の発明者であり、第一の発明者である。

I hereby declare that: (1) Each inventor's residence, mailing address, and citizenship are as stated below next to their name; and (2) I believe the
inventor(s) named below to be the original and first inventor(s) of the subject matter which is claimed and for which a patent is sought on the invention
titled:

発明の名称

上記発明の出願は私自身または私の承認の元なされ

(Title of the Invention)

the application of which was made or was authorized to be made by me and

D isここに添付されています。
attached hereto

又は
OR

D

年 月 日に米国出願番号もしくはPCT国際出願番号____________として出願され、

年 月 日に補正されたものです（該当する場合）

was filed on (MM/DD/YYYY) ____________________ as United States Application Number or PCT International Application Number
____________________ and was amended on (MM/DD/YYYY) ____________________ (if applicable).

私は、請求項を含む上記出願の内容を、上記に記載の補正書により補正されている場合には補正事項も含めて、確認し理解しました。

I hereby state that I have reviewed and understand the contents of the above identified application, including the claims, as amended by any amendment
specifically referred to above.

私は、一部継続出願を含む、37 CFR 1.56に規定の特許性に関する重要な情報、および先行出願の出願日と、一部継続出願の国内出願日またはＰＣＴ国
際出願日との間に利用可能となった重要な情報の公開義務を認識しています。

I acknowledge the duty to disclose information which is material to patentability as defined in 37 CFR 1.56, including for continuation-in-part applications,
material information which became available between the filing date of the prior application and the national or PCT international filing date of the
continuation-in-part application.

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[

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This collection of information is required by 35 U.S.C. 115 and 37 CFR 1.63. The information is required to obtain or retain a benefit by the public which is to file (and by the
USPTO to process) an application. Confidentiality is governed by 35 U.S.C. 122 and 37 CFR 1.11 and 1.14. This collection is estimated to take 21 minutes to complete,
including gathering, preparing, and submitting the completed application form to the USPTO. Time will vary depending upon the individual case. Any comments on the amount
of time you require to complete this form and/or suggestions for reducing this burden, should be sent to the Chief Administrative Officer, U.S. Patent and Trademark Office, U.S.
Department of Commerce, P.O. Box 1450, Alexandria, VA 22313-1450. DO NOT SEND FEES OR COMPLETED FORMS TO THIS ADDRESS. SEND TO: Commissioner
for Patents, P.O. Box 1450, Alexandria, VA 22313-1450.
If you need assistance in completing the form, call 1-800-PTO-9199 and select option 2.

PTO/SB/106 (05-16)
Approved for use through 11/30/2020. OMB 0651-0032
U.S. Patent and Trademark Office; U.S. DEPARTMENT OF COMMERCE
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実 用 ・ 意匠 登 録出 願 宣 誓書

DECLARATION — Utility or Design Patent Application

海 外 優 先権 利 益の 主 張

Claim of Foreign Priority Benefits

私は、35 .S.C. 119(a)-(d)
U
たは(f)、あるいは365(b)に基づく特許、発明者または育成者の権利証書に関する外国出願、あるい
ま
は365(a)に基づく、米国を除く少なくとも一国を指定したPCT国際出願の外国優先権の利益を、下記に列挙する通り、ここに請求し、
さらに、チェックマークを付けて下記に特定する通り、優先権を主張する出願の提出日より以前に提出された特許、発明者または育
成者の権利証書に関する外国出願、もしくはPCT国際出願への外国優先権の利益をここに請求します。
I hereby claim foreign priority benefits under 35 U.S.C. 119(a)-(d) or (f ), or 365(b) of any foreign application(s) for patent, inventor's or
plant breeder's rights certificate(s), or 365(a) of any PCT international application which designated at least one country other than the
United States of America, listed below and have also identified below, by checking the box, any foreign application for patent, inventor's
or plant breeder's rights certificate(s), or any PCT international application having a filing date before that of the application on which
priority is claimed.

外国先願番号

Prior Foreign Application
Number(s)

国名

Country

外国出願日

Foreign Filing Date
(MM/DD/YYYY)

優先権未請求

Priority Not Claimed

D
D
D
D

認証謄本の添付
有
無

Certified Copy Attached?
YES

NO

D
D
D
D

D
D
D
D

D その他の外国出願番号は、添付の追補優先権データ用紙PTO/SB/02Bに記載の通りです。
Additional foreign application number(s) are listed on a supplemental priority data sheet PTO/SB/02B attached hereto.
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PTO/SB/106 (05-16)
Approved for use through 11/30/2020. OMB 0651-0032
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実 用 ・ 意匠 登 録出 願 宣 誓書

DECLARATION — Utility or Design Patent Application

全ての書類の送付先

Direct all
Correspondence to:

氏名

顧客番号の登録住所

D

又は

The address
Associated with
Customer Number:

OR

D

下記送付先住所

Correspondence
address below

Name

住所

Address

州

市

City

国

Country

郵便番号

State

Zip

電話番号

メールアドレス

E
Email

Telephone

警告

WARNING:

特許出願書類の提出の際には盗難の恐れのある個人情報に関して注意すること。出願に必要な情報として、ソーシャルセキュリティ番号、銀行口座番
号、クレジットカード番号（庁費支払用に提出された小切手・クレジットカード承認用紙PTO-2038を除く）などの個人情報の提出をUSPTOが求めること
は決してありません。USPTOに提出するべき書類に上記情報が含まれている場合、提出前に当該情報を削除してください。特許出願書類に関する記録
は、特許出願公開時または特許発行時に一般に公開されます（37 CFR 1.213(a)に基づき非公開を申請する場合は除く）。特許出願が、公開出願または
許可された特許において参照されている場合には、当該特許出願が放棄されていても、出願時の記録が一般に公開されることがあります。（37 CFR
1.14参照）庁費支払用に提出された小切手・クレジットカード承認用紙PTO-2038は出願書類とは別に保管されるため、一般に公開されることはありませ
ん。
私は、私の知りうる限り、本用紙に記載の事項は真実であり、私が持ちうる情報および信じるところによって記載した事項は真実であると考え、さら
に、故意の虚偽記載等は18 U.S.C. 1001に基づき罰金又は実刑、もしくはその両方で処罰されることがあり、さらにそのような故意の虚偽記載は本出願
や本出願に対して発行される特許の正当性を損ねる場合があることを理解したうえで記載していることをここに宣誓します。
私は、本宣誓書において故意に虚偽の記載をした場合、18 U.S.C.1001に基づき罰金もしくは5年以下の懲役、またはその両方に処される可能性があると
理解していることをここに宣誓します。
Petitioner/applicant is cautioned to avoid submitting personal information in documents filed in a patent application that may contribute to identity theft.
Personal information such as social security numbers, bank account numbers, or credit card numbers (other than a check or credit card authorization form
PTO-2038 submitted for payment purposes) is never required by the USPTO to support a petition or an application. If this type of personal information is
included in documents submitted to the USPTO, petitioners/applicants should consider redacting such personal information from the documents before
submitting them to the USPTO. Petitioner/applicant is advised that the record of a patent application is available to the public after publication of the
application (unless a non-publication request in compliance with 37 CFR 1.213(a) is made in the application) or issuance of a patent. Furthermore, the
record from an abandoned application may also be available to the public if the application is referenced in a published application or an issued patent
(see 37 CFR 1.14). Checks and credit card authorization forms PTO-2038 submitted for payment purposes are not retained in the application file and
therefore are not publicly available.
I hereby declare that all statements made herein of my own knowledge are true and that all statements made on information and belief are believed to be
true; and further that these statements were made with the knowledge that willful false statements and the like so made are punishable by fine or
imprisonment, or both, under 18 U.S.C. 1001 and that such willful false statements may jeopardize the validity of the application or any patent issued
thereon.
I hereby acknowledge that any willful false statement made in this declaration is punishable under 18 U.S.C. 1001 by fine or imprisonment of not more
than five (5) years, or both.

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PTO/SB/106 (05-16)
Approved for use through XX/XX/XXXX. OMB 0651-0032
U.S. Patent and Trademark Office; U.S. DEPARTMENT OF COMMERCE
Under the Paperwork Reduction Act of 1995, no persons are required to respond to a collection of information unless it contains a valid OMB control number.

実 用 ・ 意匠 登 録出 願 宣 誓書

DECLARATION — Utility or Design Patent Application

単一発明者または第一発明者の氏名
名前 (ミドルネーム、姓）

NAME OF SOLE OR FIRST INVENTOR:

Given Name (first and middle if any)

D 未署名の本発明者に対し申請書提出済み
A petition has been filed for this unsigned inventor
家族の名前または姓
Family Name or Surname

発明者署名

署名日

Inventor’s Signature

居住する市

Residence: City

Date

州

国

Country

Citizenship

州

郵便番号

国
N

State

国籍

郵便物送付先

Mailing Address

市

City

State

Zip

Country

その他の発明者または法定代理人については、追補PTO/SB/02Aあるいは02LR___________に記載の通りです。
D Additional
inventors or a legal representative are being named on the ________ supplemental sheet(s) PTO/SB/02A or 02LR attached hereto
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[

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OMB Clearance and PRA Burden Statement for PTO/SB/106
This collection of information is required by 37 CFR 1.137. The information is required to obtain or retain a benefit by the public which is to file
(and by the USPTO to process) an application. Confidentiality is governed by 35 U.S.C. 122 and 37 CFR 1.11, 1.14 and 41.6. This form is estimated to
take 21 minutes to complete, including gathering, preparing, and submitting the completed form to the USPTO. Time will vary depending upon the
individual case. Any comments on the amount of time you require to complete this form and/or suggestions for reducing this burden, should be sent
to the Chief Administration Officer, U.S. Patent and Trademark Office, U.S. Department of Commerce, P.O. Box 1450, Alexandria, VA 22313-1450. DO
NOT SEND FEES OR COMPLETED FORMS TO THIS ADDRESS. SEND TO: Mail Stop Petition, Commissioner for Patents, P.O. Box 1450, Alexandria, VA
22313-1450.

Privacy Act Statement
The Privacy Act of 1974 (P.L. 93-579) requires that you be given certain information in connection with your submission of the attached form related
to a patent application or patent. The United States Patent and Trademark Office (USPTO) collects this information under authority of 5 CFR 339.205.
The information in this system of records is used to manage all records of applicant including name, citizenship, residence, post office address and
other information pertaining to the applicant's activities in connection with the invention for which a patent is sought. Statements containing various
kinds of information with respect to inventors who are deceased or incapacitated, or who are unavailable or unwilling to make application for patent.
The information obtain is protected from disclosure to third parties in accordance with the Privacy Act.
However, routine uses of this information may include disclosure to the following: to law enforcement and investigation in the event that the system
of records indicates a violation or potential violation of law; to a Federal, state, local, or international agency, in response to its request; to an agency,
organization, or individual for the purpose of performing audit or oversight operations as authorized by law; to non-federal personnel under contract
to the agency; to a court for adjudication and litigation; to the Department of Justice for Freedom of Information Act (FOIA) assistance; to members of
congress working on behalf of an individual; to the Office of Personnel Management (OPM) for personnel research purposes; to National Archives and
Records Administration for inspection of records; and to the Office of Management and Budget (OMB)for legislative coordination and clearance.
Failure to provide any part of the requested information may result in an inability to process requests for access and information. The applicable
Privacy Act System of Records Notice for this information is COMMERCE/PAT-TM-7 Patent Application Files, available at Federal Register /Vol. 78, No.
61 / Friday, March 29, 2013 /Notices 19243. https://www.govinfo.gov/content/pkg/FR-2013-03-29/pdf/2013-07341.pdf

プライバシー保護法声明書

年プライバシー保護法(P.L. 93-579)により、特許出願あるいは特許に関する添付書類の提出に関連
し、特定情報を提供することが求められています。同法の規定要件に基づき、下記の事項に注意してく
ださい。（1）本情報の収集は35 U.S.C 2(b)(2)により認められています。（2）求められた情報の提供は
任意です。（3）米国特許商標庁による本情報の主な使用目的は、特許出願あるいは特許に関する提出書
類の処理や審査であり、求められた情報を提出しない場合、米国特許商標庁による提出書類の処理や審
査に支障をきたす場合があります。その場合、特許出願の手続中止や放棄、または特許失効につながる
ことがあります。
本用紙に記載された情報は以下の通常使用目的に使われます。

1. 本用紙に記載の情報は、情報公開法(5 U.S.C. 552)およびプライバシー法(5 U.S.C 552a)が許容す
る範囲において機密情報扱いとなります。本記録システムの記録は、同記録の開示が情報公開法
で要求されるものに該当するか否かを判断する目的で、司法省に開示される場合があります。
2. 本記録システムの記録は、通常使用として、法廷、予審判事、行政裁判所に証拠として開示され
る場合があり、これには示談交渉における反対側弁護士への情報開示も含みます。
3. 本記録システムの記録は、同記録に関連する個人から、同記録についての支援を依頼され、当該
個人に関連した要求を行う米国会議員に対し、通常使用の範囲として開示される場合がある。

4. 本記録システムの記録は、契約を履行するために同記録を必要とする本庁の契約業者に対し、通
常使用の範囲として開示される場合があります。情報を受け取る側は、5. U.S.C. 552a(m)に基づ
き、1974年プライバシー法修正法の規定要件を遵守しなければなりません。
5. 本記録システム内の、特許協力条約に基づき出願された国際出願に関する記録は、通常使用の範
囲として、特許協力条約に従い世界知的所有権機関に開示される場合がある。
6. 本記録システムの記録は、通常使用の範囲として、国家安全保障(35 U.S.C. 181)および原子力法
(42 U.S.C. 218(c))に拠る検討目的で、他の連邦政府機関に開示される場合がある。

7. 本記録システムの記録は、通常使用の範囲として、 44 U.S.C 2904および2906に基づき、記録管
理方法およびプログラムに対する改善を提案するという米一般調達局長官(GSA)の職務の一部と
して実施される記録監査において、GSAまたはその委任による代理人に対し開示される場合があ
ります。この開示は、上記目的による記録監査を規定するGSA法規およびその他関連する(GSA
または商務省)指令に従って行われます。この開示は、個人を特定する目的に使用されてはなり
ません。
8. 本記録システムの記録は、通常使用の範囲として、特許出願公開後(35. U.S.C 112(b))、または特
許発行後(35 U.S.C. 151)に一般に開示される場合があります。さらに、同記録が、放棄されたも
しくは処理が集結している特許出願に記載されており、かつ公開後の出願、一般審査に公開され
た出願、または発行済み特許の中で参照されている場合には、37. CFR 1.14の制限に従い、通常
使用の範囲として、一般に開示される場合があります。
9. 本記録システムの記録は、法律に違反している、もしくは違反する可能性があると米国特許商標
庁により判断された場合、通常使用の範囲として、連邦、州、または地方自治体の警察等に開示
される場合があります。
1974