Form 4 T 4 T HCPS Questionnaire_Tagalog_09302019_psg

OMB Number (0915-0368)
Expiration date (X/XX/XXXX)

(Pahayag ng Pampublikong Pasanin: Ang impormasyon na nakokolekta sa pamamagitan ng Health Center Patient Survey (HCPS) ay nagpapaalam sa HRSA kung paano nagbibigay ang mga health center ng access sa pangunahing pangangalaga at pangangalaga upang makaiwas sa sakit mula sa pananaw ng mga pasyente. Ito lamang ang kumakatawang pangnasyonal na nakatuon sa pangangalaga ng kalusugan ng mga populasyon na naghahanap ng pangangalaga sa mga health center. Hindi maaaring magsagawa o magtaguyod ang isang ahensiya, at hindi kailangang tumugon ang isang tao sa, isang koleksiyon ng impormasyon maliban kung nagpapakita ito ng isang kasalukuyang balidong OMB control number. Ang OMB control number para sa proyektong ito ay 0915-0368 at balido hanggang XX/XX/XXXX. Ang pagkokolekta ng impormasyon na ito ay boluntaryo. Tinatantiya ang pasanin ng pampublikong pag-uulat para sa koleksiyon ng impormasyong ito na nasa average na 1oras bawat pagtugon, kasama ang oras para sa pagsusuri ng mga tagubilin, paghahanap ng mga umiiral na mapagkukunan ng data, at pagkumpleto at pagsusuri ng pagkolekta ng impormasyon. Ipadala ang mga puna kaugnay ng pagtantiya ng pasanin na ito o anumang iba pang aspekto ng pagkolekta ng impormasyong ito, kasama ang mga mungkahi para sa pagbabawas ng pasanin na ito, sa HRSA Reports Clearance Officer, 5600 Fishers Lane, Room 14N136B, Rockville, Maryland, 20857 o sa [email protected].)

HCPS Questionnaire - Tagalog

MODULE A: INTRODUCTION

INTINTRO. Ang unang ilang tanong ay para sa mga layunin ng istadisdika lamang, upang matulungan kami sa pagsusuri ng mga resulta ng pag-aaral.

PRESS 1 TO CONTINUE

[PROGRAMMER: PLACE AT BOTTOM OF THIS FIRST SCREEN:

NOTE: The 60 minute estimate is for an adult interview, 50 for an adolescent interview and 45 for a parent proxy interview. These will need to change based on what type of interview they receive.

……………………………………………………………………………………………………

INT_TEENPAR

INTERVIEWER: IS THIS INTERVIEW WITH THE PARENT/GUARDIAN OF A PATIENT OR THE 13 TO 17-YEAR-OLD PATIENT?

1= PARENT / GUARDIAN OF 13 TO 17-YEAR-OLD PATIENT

2=13 TO 17-YEAR-OLD PATIENT

……………………………………………………………………………………………………

INT_TEENROUT. [IF INT_TEENPAR=1 GO TO INS2, ELSE CONTINUE]

……………………………………………………………………………………………………

INTDOB. Ano ang buwan at taon ng kapanganakan {mo/ni NAME}?

________________ MONTH [ALLOW 01-12]

________________ YEAR [ALLOW 1900–2020]

[PROGRAMMER: CALCULATE AGE BASED ON RESPONSE FROM INTDOB AND POPULATE CALCULATED AGE IN INTAGE_VER. IF INTAGE LESS THAN 12 MONTHS, CODE AS 1 YEAR.

……………………………………………………………………………………………………

INTAGE_VER.

Ang kasalukuyang edad {mo/ni NAME} ay {CALCULATED AGE}, tama ba ito?

1=OO

2=HINDI

[IF INTAGE_VER=1, POPULATE THE CALCULATED AGE IN INTAGE, ELSE GO TO INTAGE]

INTAGE. [IF INTDOB = DK OR RE CONTINUE, ELSE GOTO INT3]

Masasabi mo ba sa akin ang kasalukuyang edad {mo/ni NAME}?

IF AGE LESS THAN 12 MONTHS CODE AS 1 YEAR.

IF NEEDED: PROBE FOR A BEST ESTIMATE.

________________ AGE IN YEARS [ALLOW 001-109]

[IF INTAGE=DK OR RE, INTAGE_HARDCHECK] Mahalaga ang tanong na ito at makakatulong ito sa akin upang iderekta ka nang mas mahusay sa survey. REPEAT QUESTION.

……………………………………………………………………………………………………

INT3. Ano ang kasarian ang nakatalaga {sa iyo/kay NAME} ng ipanganak, ang nasa orihinal na birth certificate {mo/ni NAME}?

1=LALAKI

2=BABAE

3=HINDI ALAM

4=AYAW SAGUTIN

……………………………………………………………………………………………………

INT4. Nagsasalita {ka ba/ba si NAME} ng isang wika maliban sa Ingles sa bahay?

1=OO

2=HINDI

……………………………………………………………………………………………………

INT4a. [IF INT4=1 CONTINUE, ELSE GO TO INT1a]

Anong iba pang wika ang ginagamit {mo/ni NAME} sa bahay?

________________ [ALLOW 40]

……………………………………………………………………………………………………

INT4b. Gaano kahusay ang pagsasalita {mo/ni NAME} ng Ingles? Sasabihin mo bang...?

1=Napakahusay

2=Mahusay

3=Hindi mahusay

4=Hindi talaga

……………………………………………………………………………………………………

INT1a. Ang pinagmulan {mo ba/ba ni NAME} ay Hispanic, Latino o Espanyol?

1=YES

2=NO

……………………………………………………………………………………………………

INT5. [IF INT1a=1 CONTINUE, ELSE GO TO INT2]

SHOWCARD INT0

Pakitingnan itong showcard.

Alin sa mga sumusunod ang pinakamahusay na naglalarawan sa Hispanic, Latino o Espanyol na pinagmulan {mo/ni NAME}? Maaari kang pumili ng isa o higit pa.

1=Mexican, Mexican American, Mexicano o Chicano

2=Puerto Rican

3=Central American

4=South American

5=Cuban o Cuban American

6=Dominican (Mula sa Dominican Republic)

7=Espanyol (Mula sa Spain)

8=Iba pang Latin American, Hispanic, Latino o Espanyol na Pinagmulan

……………………………………………………………………………………………………

INT5_OTH. [IF INT5=8 CONTINUE, ELSE GO TO INT2]

Pakitukoy ang Hispanic, Latino o Espanyol na pinagmulan {mo/ni NAME}.

________________ [ALLOW 40]

……………………………………………………………………………………………………

INT2. Pakitingnan itong showcard. Anong lahi o mga lahi ang itinuturing mo {sa sarili mo/kay NAME}? Maaari kang pumili ng isa o higit pa.

SHOWCARD INT1

INTERVIEWER NOTE: IF RESPONDENT PROVIDES A RESPONSE OTHER THAN WHAT IS PROVIDED ON THIS SHOWCARD, PLEASE PROBE: Sa aming pangkalahatang pag-analisa, mahalaga ang tanong na ito. Maaari mo bang basahing muli ang showcard para tukuyin ang tinuturing mong lahi para{sa iyo/kay NAME}? IF RESPONDENT CANNOT PROVIDE A CATEGORY, SELECT 99 NOT A VALID RESPONSE.

NOTE: IF NEEDED YOU CAN ALSO SELECT [CTRL][M] TO ADD AN INTERVIEWER COMMENT.

NOTE: CODE “NATIVE AMERICAN” AS “AMERICAN INDIAN”

1=PUTI

2=ITIM O AFRICAN AMERICAN

3=AMERICAN INDIAN O KATUTUBO NG ALASKA (KABILANG SA AMERICAN INDIAN ANG MGA NORTH AMERICAN, CENTRAL AMERICAN, AT SOUTH AMERICAN INDIAN)

4=KATUTUBONG HAWAIIAN

5=GUAMANIAN O CHAMORRO

6=SAMOAN

7=TONGAN

8=MARSHALLESE

9=ASYANONG INDIAN

10=TSINO

11=PILIPINO

12=HAPON

13=KOREANO

14=VIETNAMESE

15=IBA PANG ASYANONG LAHI

16=IBA PANG AMERICAN INDIAN O KATUTUBO NG ALASKA NA LAHI

17=IBA PANG TAGA-ISLANG PASIPIKO

99=HINDI BALIDONG SAGOT

……………………………………………………………………………………………………

INT2_OTH_ASIAN. [IF INT2=15 CONTINUE, ELSE GO TO INT2_OTH_INDIAN]

Pakitukoy ang iba pang Asyanong lahi na itinuturing {mo/ni NAME} sa {sarili mo/sarili niya}?

________________ [ALLOW 40]

……………………………………………………………………………………………………

INT2_OTH_INDIAN. [IF INT2=16 CONTINUE, ELSE GO TO INT2_OTH_PACIFIC]

Pakitukoy ang iba pang American Indian o Katutubo ng Alaska na lahi na itinuturing {mo/ni NAME}?

________________ [ALLOW 40]

……………………………………………………………………………………………………

INT2_OTH_PACIFIC. [IF INT2=17 CONTINUE, ELSE GO TO INT2_MULTI]

Pakitukoy ang iba pang Taga-Islang Pasipiko na lahi na itinuturing {mo/ni NAME}?

________________ [ALLOW 40]

……………………………………………………………………………………………………

INT2_MULT. [IF MORE THAN ONE RESPONSE TO INT2 CONTINUE, ELSE GO TO MEDINTRO]

Alin sa mga pangkat na ito, iyon ay {FILL RESPONSES FROM INT2 AND INT2_OTH} ang masasabi mong pinakamahusay na kumakatawan sa lahi {mo/ni NAME}?

[LIST ONLY SELECTIONS MADE IN INT2]

1=PUTI

2=ITIM O AFRICAN AMERICAN

3=AMERIKANONG INDIAN O KATUTUBO NG ALASKA (KABILANG SA AMERIKANONG INDIAN ANG MGA ORIGINAL NA TAO SA HILAGANG AMERIKA, GITNANG AMERIKA, AT TIMOG AMERIKA)

4=KATUTUBONG HAWAIIAN

5=GUAMANIAN O CHAMORRO

6=SAMOAN

7=TONGAN

8=MARSHALLESE

9=ASYANONG INDIAN

10=TSINO

11=PILIPINO

12=HAPON

13=KOREANO

14=VIETNAMESE

15=IBA PANG ASYANONG LAHI

16=IBA PANG AMERICAN INDIAN O KATUTUBO NG ALASKA NA LAHI

17=IBA PANG TAGA-ISLANG PASIPIKO

……………………………………………………………………………………………………

MODULE B: ACCESS TO CARE

MEDINTRO. Ang susunod na pangkat ng mga tanong ay nagtatanong tungkol sa pagkakaroon ng iba’t ibang uri ng mga serbisyong pangkalusugan. Kapag sinasagot ang susunod na ilang katanungan, huwag isama ang pangangalaga sa ngipin, mga inireresetang gamot, pagpapayo o paggamot ng kalusugan ng pag-iisip.

……………………………………………………………………………………………………

MED1. Sa nakalipas na 12 buwan, na mula noong {12 MONTH REFERENCE DATE}, ikaw ba o ang isang doktor o ibang propesyonal sa kalusugan ay naniwalang nangailangan {ka/si NAME} ng anumang medikal na pangangalaga, pagsusuri, o paggamot?

1=YES

2=NO

……………………………………………………………………………………………………

MED2. [IF MED1=1 CONTINUE, ELSE GO TO ROUINTRO]

Sa nakalipas na 12 buwan, hindi {ka ba/ba si NAME} nakakuha ng medikal na pangangalaga, pagsusuri, o paggamot na sa paniwala mo o ng isang doktor o ibang propesyonal sa kalusugan ay kailangan?

1=YES

2=NO

……………………………………………………………………………………………………

MED2a. [IF MED2=1 CONTINUE, ELSE GO TO MED5]

Pakitingnan itong showcard. Ano ang pangunahing dahilan na hindi {ka/si NAME} nakakuha ng medikal na pangangalaga, pagsusuri, o paggamot na sa paniwala mo o ng isang doktor o ibang propesyonal sa kalusugan ay kailangan?

SHOWCARD MED1

1=HINDI KAYANG BAYARAN ANG PANGANGALAGA

2=HINDI AAPRUBAHAN, SASAKUPIN, O BABAYARAN NG KOMPANYA NG INSURANCE ANG PANGANGALAGA

3=TUMANGGI ANG DOKTOR NA TANGGAPIN ANG PLANO NG INSURANCE NG PAMILYA

4=MGA PROBLEMA SA PAGPUNTA SA OPISINA NG DOKTOR / TRANSPORTASYON

5=IBANG WIKA KAYSA SA MGA DOKTOR O NURSE

6=HINDI MAKAPAGBAKASYON SA TRABAHO

7=HINDI ALAM KUNG SAAN PUPUNTA PARA MAKAKUHA NG PANGANGALAGA

8=PINAGKAITAN NG MGA SERBISYO

9=HINDI MAKAKUHA NG PANGANGALAGA SA ANAK

10=WALANG ORAS O NAGING NAPAKATAGAL

11=HINDI NAGBIBIGAY ANG VA NG COVERAGE PARA SA AKING KONDISYON

12=OTHER

……………………………………………………………………………………………………

MED2a_OTH. [IF MED2a=12 CONTINUE, ELSE GO TO MED4]

Pakitukoy ang iba pang dahilan na hindi {ka/si NAME} nakakuha ng medikal na pangangalaga, pagsusuri, o paggamot na sa paniwala mo o ng isang doktor o ibang propesyonal sa kalusugan ay kinailangan ?

_________________ [ALLOW 60]

……………………………………………………………………………………………………

MED4. Anong uri ng pangangalaga iyon ang kinailangan {mo/ni NAME} ngunit hindi nakuha? CODE ONE OR MORE RESPONSES

SHOWCARD MED4

1= Kinailangan ang isang pamamaraan na pang-dyagnostiko

2= Pangangalaga para sa isang hindi gumagaling na kondisyon

3= Kinakailangang magpatingin sa isang Espesyalista sa Medisina

4= Kinakailangan makakuha ng Reseta ng gamot

5= Pangangalaga para lunasan ang kirot

6= Problemang may kaugnayan sa kalusugan ng pag-iisip

7= Ilang iba pang dahilan

……………………………………………………………………………………………………

MED4_OTH. [IF MED4=7 CONTINUE, ELSE GO TO MED5]

Pakitukoy ang iba pang uri ng pangangalaga na kinailangan {mo/ni NAME} ngunit hindi nakuha.

_____________ [ALLOW 60]

……………………………………………………………………………………………………

MED5. Sa nakalipas na 12 buwan, na mula noong {12 MONTH REFERENCE DATE}, {ikaw/si NAME} ba ay naantala sa pagkuha ng medikal na pangangalaga, pagsusuri, o paggamot na sa paniwala mo o ng isang doktor o ibang propesyonal sa kalusugan ay kinailangan?

1=YES

2=NO

……………………………………………………………………………………………………

MED5a. [IF MED5=1 CONTINUE, ELSE GO TO ROUINTRO]

Pakitingnan itong showcard. Ano ang pangunahing dahilan na naantala {ka/si NAME} sa pagkuha ng medikal na pangangalaga, pagsusuri, o paggamot na sa paniwala mo o ng isang doktor o ibang propesyonal sa kalusugan ay kinailangan ?

SHOWCARD MED1

1=HINDI KAYANG BAYARAN ANG PANGANGALAGA

2=HINDI AAPRUBAHAN, SASAKUPIN, O BABAYARAN NG KOMPANYA NG INSURANCE ANG PANGANGALAGA

3=TUMANGGI ANG DOKTOR NA TANGGAPIN ANG PLANO NG INSURANCE NG PAMILYA

4=MGA PROBLEMA SA PAGPUNTA SA OPISINA NG DOKTOR / TRANSPORTASYON

5=IBANG WIKA KAYSA SA MGA DOKTOR O NURSE

6=HINDI MAKAPAGBAKASYON SA TRABAHO

7=HINDI ALAM KUNG SAAN PUPUNTA PARA MAKAKUHA NG PANGANGALAGA

8=PINAGKAITAN NG MGA SERBISYO

9=HINDI MAKAKUHA NG PANGANGALAGA SA ANAK

10=WALANG ORAS O NAGING NAPAKATAGAL

11=HINDI NAGBIBIGAY ANG VA NG COVERAGE PARA SA AKING KONDISYON

12=OTHER

……………………………………………………………………………………………………

MED5a_OTH. [IF MED5a=12 CONTINUE, ELSE GO TO MED6]

Pakitukoy ang iba pang dahilan na naantala {ka/si NAME} sa pagkuha ng medikal na pangangalaga, mga pagsusuri, o paggamot na sa paniwala mo o ng isang doktor o ibang propesyonal sa kalusugan ay kinailangan?

_________________ [ALLOW 60]

……………………………………………………………………………………………………

MED6.

Anong uri ng pangangalaga ito na naantala {ka/si NAME} sa pagkuha?

_____________[ALLOW 60]

……………………………………………………………………………………………………

MODULE C: ROUTINE CARE

ROUINTRO. Susunod, tatanungin kita tungkol sa mga serbisyong pangkalusugan na natanggap {mo/ni NAME} sa nakalipas na 12 buwan.

1=CONTINUE

……………………………………………………………………………………………………

ROU2. Sa nakalipas na 12 buwan, na mula noong {12 MONTH REFERENCE DATE}, ilang beses {ka/si NAME} pumunta sa emergency room ng isang ospital para sa kalusugan {mo/ni NAME }? Kasama rito ang pagpunta sa emergency room na humantong sa pagkakaospital.

1 = 1 BESES

2 = 2 BESES

3 = 3 BESES

4 = 4 O MAS MARAMING BESES

5 = HINDI NAKAPUNTA SA ISANG EMERGENCY ROOM SA NAKALIPAS NA 12 BUWAN

……………………………………………………………………………………………………

ROU2a. [IF ROU2=5 GOTO ROU5, ELSE CONTINUE ]

Isipin ang pinakahuling pagpunta {mo/ni NAME} sa emergency room. Pumunta {ka ba/ba si NAME} sa emergency room sa gabi o sa pagtatapos ng linggo?

1=YES

2=NO

……………………………………………………………………………………………………

ROU2c. Sabihin mo sa akin kung alin sa mga ito ang naaangkop sa huling pagpunta {mo/ni NAME} sa emergency room?

{Ikaw/Si NAME} ay wala nang ibang lugar na mapupuntahan.

1=YES

2=NO

……………………………………………………………………………………………………

ROU2c1. (Sabihin mo sa akin kung alin sa mga ito ang naaangkop sa huling pagpunta {mo/ni NAME} sa emergency room?)

Sarado ang opisina o klinika ng doktor {mo/ni NAME}.

1=YES

2=NO

……………………………………………………………………………………………………

ROU2c2. (Sabihin mo sa akin kung alin sa mga ito ang naaangkop sa huling pagpunta {mo/ni NAME} sa emergency room?)

Pinayuhan ka ng tagapagbigay ng serbisyong pangkalusugan (health care provider) {mo/ni NAME} na pumunta.

1=YES

2=NO

……………………………………………………………………………………………………

ROU2c3. (Sabihin mo sa akin kung alin sa mga ito ang naaangkop sa huling pagpunta {mo/ni NAME} sa emergency room?)

Masyadong malubha ang problema para sa opisina o klinika ng doktor.

1=YES

2=NO

……………………………………………………………………………………………………

ROU2c4. (Sabihin mo sa akin kung alin sa mga ito ang naaangkop sa huling pagpunta {mo/ni NAME} sa emergency room?)

Tanging ang ospital lamang ang makakatulong {sa iyo/kay NAME}.

1=YES

2=NO

……………………………………………………………………………………………………

ROU2c5. (Sabihin mo sa akin kung alin sa mga ito ang naaangkop sa huling pagpunta {mo/ni NAME} sa emergency room?)

Ang emergency room ang pinakamalapit na nagbibigay ng serbisyo {sa iyo/kay NAME}.

1=YES

2=NO

……………………………………………………………………………………………………

ROU2c6. Sa emergency room {mo ba/ba ni NAME} natatanggap ang karamihan ng {iyong/kanyang} pangangalaga?

1=YES

2=NO

……………………………………………………………………………………………………

ROU3. Sa nakalipas na 12 buwan, naospital {ka na ba/na ba si NAME} nang magdamagan? Huwag isama ang magdamagang pananatili sa emergency room.

1=YES

2=NO

……………………………………………………………………………………………………

ROU4. [IF ROU3=1 CONTINUE, ELSE GO TO ROU5]

Sa nakalipas na 12 buwan, ilang iba’t ibang pagkakataon {ka/si NAME} nanatili nang magdamagan o mas matagal pa sa alinmang ospital?

1 = 1 BESES

2 = 2 BESES

2 = 3 HANGGANG 4 NA BESES

3 = 5 HANGGANG 6 BESES

4 = 7 O MAS MARAMING BESES

……………………………………………………………………………………………………

ROU5. May dalawang uri ng bakuna sa trangkaso (flu). Ang isa ay turok at ang isa ay iwiniwisik, inaambon o ipinapatak sa ilong.

Sa nakalipas na 12 buwan, nagkaroon {ka na ba/na ba si NAME} ng bakuna sa trangkaso (flu)? Sasabihin mo bang, Oo sa {REFERENCE HEALTH CENTER}, Oo sa ibang lugar, o Hindi?

IF NEEDED: Kadalasang ibinibigay ang bakuna sa trangkaso (flu) sa taglagas (autumn) at nagpoprotekta ito laban sa trangkaso sa panahon ng trangkaso.

[ALLOW MULTIPLE RESPONSES FOR RESPONSE 1 AND 2]

1= YES- {REFERENCE HEALTH CENTER}

2= YES - {IBANG LUGAR)

3= NO

……………………………………………………………………………………………………

ROU8. [IF INTAGE GE 65 CONTINUE, ELSE GO TO ROU9f2]

Nagkaroon ka na ba ng iniksiyon sa pulmonya? Kadalasang ibinibigay ang iniksiyon na ito nang minsan o dalawang beses sa buong buhay ng isang tao at iba ito sa iniksiyon para sa trangkaso (flu). Tinatawag itong bakunang pneumococcal. Sasabihin mo bang, Oo sa {REFERENCE HEALTH CENTER}, Oo sa ibang lugar, o Hindi?

[ALLOW MULTIPLE RESPONSES FOR RESPONSE 1 AND 2]

1= YES - {REFERENCE HEALTH CENTER}

2= YES - {SOME OTHER PLACE)

3= NO

……………………………………………………………………………………………………

ROU9f2. [IF INTAGE=11-64 CONTINUE ELSE GO TO ROU9a]

Nakatanggap {ka na ba/na ba si NAME} ng iniksiyon o bakunang HPV? Sasabihin mo bang, Oo sa {REFERENCE HEALTH CENTER}, Oo sa ibang lugar, o Hindi?

[ALLOW MULTIPLE RESPONSES FOR RESPONSE 1 AND 2]

IF NEEDED: Ang HPV ay Human papillomavirus. Tinatawag ang mga bakunang HPV na Cervarix o Gardisil. Ang genital human papillomavirus ang pinakakaraniwang sakit na naipapasa sa pakikipagtalik.

1= YES - {REFERENCE HEALTH CENTER}

2= YES - {SOME OTHER PLACE)

3= NO

……………………………………………………………………………………………………

ROU9a. [IF INTAGE LE 6 YEARS CONTINUE, ELSE GO TO ROU10]

Ang susunod na ilang tanong ay tungkol sa lahat ng iniksiyon na maaaring natanggap {ni NAME} sa nakalipas na 12 buwan. Kasama rito ang mga iniksiyon na maaaring nasabi mo na sa akin.

Nakatanggap ba {si NAME} ng anumang iniksiyon sa nakalipas na 12 buwan? Sasabihin mo bang, Oo sa {REFERENCE HEALTH CENTER}, Oo sa ibang lugar, o Hindi?

[ALLOW MULTIPLE RESPONSES FOR RESPONSE 1 AND 2]

1= YES - {REFERENCE HEALTH CENTER}

2= YES - {SOME OTHER PLACE)

3= NO

……………………………………………………………………………………………………

ROU9e. Nakatanggap ba {si NAME} ng lahat ng iniksiyon na inirekomenda para sa edad {niya} ayon sa iskedyul ng pagbabakuna?

1=YES

2=NO

……………………………………………………………………………………………………

INTERVIEWER PROBE: Halimbawa, natanggap na si {NAME} ang lahat ng rekomendadong bakuna para sa kanyang edad.

ROU9f. [IF ROU9e=2 CONTINUE, ELSE GO TO ROU10]

Pakitingnan itong showcard. Ano ang pangunahing dahilan na hindi nakuha {ni NAME} ng lahat ng iniksiyon na dapat sanay nakuha {na niya} sa {kanyang} edad.

SHOWCARD ROU1

1=HINDI NAISIP NA ITO AY MAHALAGA

2=NATATAKOT SA MGA SIDE EFFECT NG PAGBABAKUNA

3=MAY SAKIT ANG ANAK AT HINDI MAKAKATANGGAP NG PAGBABAKUNA SA PANAHONG IYON

4=HINDI AKO NAGTITIWALA SA MGA INIKSIYON/ HINDI AKO NANINIWALA SA MGA INIKSIYON

5=HINDI KAYANG BAYARAN ANG PANGANGALAGA

6=MGA PROBLEMA SA PAGPUNTA SA OPISINA NG DOKTOR / TRANSPORTASYON

7=IBANG WIKA KAYSA SA MGA DOKTOR O NURSE

8=HINDI MAKAPAGBAKASYON SA TRABAHO

9=HINDI ALAM KUNG SAAN PUPUNTA PARA MAKAKUHA NG PANGANGALAGA

10=WALANG ORAS O NAGING NAPAKATAGAL

11=Hindi nagbigay ang VA ng coverage para sa aking kondisyon

12=OTHER

……………………………………………………………………………………………………

ROU9f_OTH. [IF ROU9f=11 CONTINUE, ELSE GO TO ROU10]

Pakitukoy ang isa pang dahilan na hindi nakuha {ni NAME} ng lahat ng iniksiyon na dapat sanay nakuha {na niya} sa {kanyang} edad.

________________ [ALLOW 40]

……………………………………………………………………………………………………

ROU10. [IF INTAGE GE 18 CONTINUE, ELSE GO TO ROU12]

Ang mga sumusunod na tanong ay tungkol sa pangkalahatang check-up ng katawan o karaniwang check-up.

Humigit-kumulang gaano katagal na mula nang ikaw ay huling nagpa- check-up ng katawan nang pangkalahatan o pangkaraniwan sa isang doktor o ibang propesyonal sa kalusugan? Huwag isama ang pagpapatingin sa isang partikular na problema.

1=HINDI KAILANMAN

2=WALA PANG 1 TAON ANG NAKALIPAS

3=1 TAON MAN LANG NGUNIT WALA PANG 2 TAON

4=2 TAON MAN LANG NGUNIT WALA PANG 3 TAON

5=3 TAON MAN LANG NGUNIT WALA PANG 4 NA TAON

6=4 NA TAON MAN LANG NGUNIT WALA PANG 5 TAON

7=5 O MAS MARAMING TAON PA ANG NAKALIPAS

……………………………………………………………………………………………………

ROU11. [IF ROU10=2 OR 3 CONTINUE, ELSE GO TO ROU11a]

Nakuha mo ba ang check-up na ito sa {REFERENCE HEALTH CENTER}?

1=YES

2=NO

……………………………………………………………………………………………………

ROU11a. [IF ROU10=1, 4, 5, 6, OR 7 CONTINUE, ELSE GO TO ROU12]

Pakitingnan itong showcard. Pakilarawan ang mga dahilan kung bakit hindi ka nagkaroon ng pangkalahatang check-up ng katawan o karaniwang check-up sa nakalipas na 2 taon.

SHOWCARD ROU2

1=HINDI KAYANG BAYARAN ANG PANGANGALAGA

2=HINDI AAPRUBAHAN, SASAKUPIN, O BABAYARAN NG KOMPANYA NG INSURANCE ANG PANGANGALAGA

3=TUMANGGI ANG DOKTOR NA TANGGAPIN ANG PLANO NG INSURANCE NG PAMILYA

4=MGA PROBLEMA SA PAGPUNTA SA OPISINA NG DOKTOR / TRANSPORTASYON

5=IBANG WIKA KAYSA SA MGA DOKTOR O NURSE

6=HINDI MAKAPAGBAKASYON SA TRABAHO

7=HINDI ALAM KUNG SAAN PUPUNTA PARA MAKAKUHA NG PANGANGALAGA

8=PINAGKAITAN NG MGA SERBISYO

9=HINDI MAKAKUHA NG PANGANGALAGA SA ANAK

10=WALANG ORAS O NAGING NAPAKATAGAL

11=Hindi nagbigay ang VA ng coverage para sa aking kondisyon

12=OTHER

……………………………………………………………………………………………………

ROU11a_OTH. [IF ROU11a=11 CONTINUE, ELSE GO TO ROU12]

Pakitukoy ang isa pang dahilan kung bakit hindi ka nagkaroon ng pangkalahatang check-up ng katawan o karaniwang check-up sa nakalipas na 2 taon.

________________ [ALLOW 40]

……………………………………………………………………………………………………

ROU12. [IF INTAGE LESS THAN 18 CONTINUE, ELSE GO TO ROU14]

Itong mga susunod na tanong ay tungkol sa check-up ng malusog na bata (well-child check-up), iyon ay isang pangkalahatang pagsusuri, na ginawa noong{ikaw/si NAME} ay walang sakit o hindi napinsala. Humigit-kumulang gaano katagal na mula nang {ikaw/siya } ay nakatanggap ng pagsusuri ng malusog na bata o pangkalahatang pagsusuri?

1=HINDI KAILANMAN

2=WALA PANG 1 TAON ANG NAKALIPAS

3=1 TAON MAN LANG NGUNIT WALA PANG 2 TAON

4=2 TAON MAN LANG NGUNIT WALA PANG 3 TAON

5=3 TAON MAN LANG NGUNIT WALA PANG 4 NA TAON

6=4 NA TAON MAN LANG NGUNIT WALA PANG 5 TAON

7=5 O MAS MARAMING TAON PA ANG NAKALIPAS

……………………………………………………………………………………………………

ROU13. [IF ROU12=2 OR 3 CONTINUE, ELSE GO TO ROU13a]

Nakuha {mo ba/ba niya} ang check-up na ito sa {REFERENCE HEALTH CENTER}?

1=YES

2=NO

……………………………………………………………………………………………………

ROU13a. [IF ROU12=1, 4, 5, 6, OR 7 CONTINUE, ELSE GO TO ROU14]

Pakitingnan itong showcard. Ano ang pangunahing dahilan kung bakit hindi {ka/si NAME} nagkaroon ng check-up ng malusog na bata (well-child check-up ) o pangkalahatang check-up sa nakalipas na taon?

SHOWCARD ROU2

1=HINDI KAYANG BAYARAN ANG PANGANGALAGA

2=HINDI AAPRUBAHAN, SASAKUPIN, O BABAYARAN NG KOMPANYA NG INSURANCE ANG PANGANGALAGA

3=TUMANGGI ANG DOKTOR NA TANGGAPIN ANG PLANO NG INSURANCE NG PAMILYA

4=MGA PROBLEMA SA PAGPUNTA SA OPISINA NG DOKTOR / TRANSPORTASYON

5=IBANG WIKA KAYSA SA MGA DOKTOR O NURSE

6=HINDI MAKAPAGBAKASYON SA TRABAHO

7=HINDI ALAM KUNG SAAN PUPUNTA PARA MAKAKUHA NG PANGANGALAGA

8=PINAGKAITAN NG MGA SERBISYO

9=HINDI MAKAKUHA NG PANGANGALAGA SA ANAK

10=WALANG ORAS O NAGING NAPAKATAGAL

11=Hindi nagbigay ang VA ng coverage para sa aking kondisyon

12=OTHER

……………………………………………………………………………………………………

ROU13a_OTH. [IF ROU13a=11 CONTINUE, ELSE GO TO ROU14]

Pakitukoy ang iba pang dahilan kung bakit hindi {ka/si NAME} nagkaroon ng check-up na pangmalusog na bata (well-child check-up) o pangkalahatang check-up sa nakalipas na taon?

________________ [ALLOW 40]

……………………………………………………………………………………………………

ROU14. [IF INTAGE LE 5 CONTINUE, ELSE GO TO CON3_VALUE]

Nagkaroon na ba {si NAME} ng pagsusuri ng dugo para sa dami ng tingga (lead) sa {kanyang} dugo? Sasabihin mo bang, Oo sa {REFERENCE HEALTH CENTER}, Oo sa ibang lugar, o Hindi?

[ALLOW MULTIPLE RESPONSES FOR RESPONSE 1 AND 2]

1= YES - {REFERENCE HEALTH CENTER}

2= YES - {SOME OTHER PLACE)

3= NO

……………………………………………………………………………………………………

ROU15. [IF ROU14=1 OR 2 CONTINUE, ELSE GO TO ROU17]

Ilang taon na si {NAME} nang huling ginawa ang pagsusuring ito.

IF LESS THAN 1 YEAR, ENTER 1.

______ AGE [ALLOW 00-05]

[PROGRAMMER: NEED AGE CHECK SO AGE REPORTED IS NOT HIGHER THAN ACTUAL AGE REPORTED IN INTAGE EARLIER IN THE INTERVIEW.]

……………………………………………………………………………………………………

ROU17. Nabanggit na ba sa iyo ng isang doktor o iba pang propesyonal sa kalusugan ang mga bagay na maaaring maging dahilan na malantad si {NAME} sa tingga, gaya ng pagtira o pagbisita sa isang bahay o apartment na itinayo bago ang taong 1978?

1=YES

2=NO

…………………………………………………………………………………………………

MODULE D: CONDITIONS

CON3_VALUE. Gaano {ka/si NAME} kataas nang walang sapatos?

INTERVIEWER: ENTER RESPONSE NUMBERS

EXAMPLES:

5FT 6IN = 5 6

1.65 METERS = 1 65

165 CENTIMETERS = 0 165

______ _______

[HARD CHECK REQUIRED]

……………………………………………………………………………………………………

CON3_UNITS. (Gaano {ka/si NAME} kataas nang walang sapatos?)

INTERVIEWER: ENTER RESPONSE UNIT

1=FEET/INCHES

2=METERS/CENTIMETERS

3=CENTIMETERS

[HARD CHECK REQUIRED]

……………………………………………………………………………………………………

CON4. Ano ang timbang {mo/ni NAME} nang walang damit o sapatos?

[PROGRAMMERS: ALLOW METRIC; DO NOT ALLOW BLANK RESPONSE]

_______________

[HARD CHECK REQUIRED]

……………………………………………………………………………………………………

CON4_UNITS.

INTERVIEWER: WAS THE RESPONSE IN POUNDS OR KILOGRAMS?

1=POUNDS

2=KILOGRAMS

[HARD CHECK REQUIRED]

……………………………………………………………………………………………………

CON9o.

Sa nakalipas na 7 araw, ilang araw {ka/si NAME} naging aktibo ng pisikal na sa kabuuan ay may 60 minuto sa pinakamababa, sa isang araw? Pagsama-samahin ang lahat ng panahon na ikaw ay naging aktibong pisikal sa anumang uri ng aktibidad kung saan tumaas ang iyong heart rate at nahirapan{kang/siyang} huminga sa ilang pagkakataon.

0 = 0 araw

1 = 1 araw

2 = 2 araw

3 = 3 araw

4 = 4 na araw

5 = 5 araw

6 = 6 na araw

7 = 7 araw

…………………………………………………………………………………………………

CON9x. Gaano {ka/si Name} kadalas gumagawa ng pisikal na aktibidad na magaan o katamtaman nang 10 minuto man lang para sa paglilibang. Ang mga aktibidad na ito ay nagiging dahilan ng kaunti lang na pagpapawis o bahagya hanggang katamtamang pagdami ng paghinga, o pagtaas ng heart rate?

IF NEEDED: Ilang beses kada araw, kada linggo, kada buwan, o kada taon mo ginagawa ang mga aktibidad na ito?

__________ TIME(S)

ENTER 88 IF UNABLE TO DO THIS TYPE OF ACTIVITY

ENTER 99 IF NEVER

……………………………………………………………………………………………………

CON9x_UNITS. [IF CON9x=88 OR 99 GO TO CON9z, ELSE CONTINUE]

(Gaano {ka/si Name} kadalas gumagawa ng pisikal na aktibidad na magaan o katamtamannang 10 minuto man lang para sa paglilibang. Ang mga aktibidad na ito ay nagiging dahilan ng kaunti lang na pagpapawis o bahagya hanggang katamtamang pagdami ng paghinga o pagtaas ng heart rate?)

INTERVIEWER: ENTER RESPONSE UNIT

1=KADA ARAW

2=KADA LINGGO

3=KADA BUWAN

[HARD CHECK REQUIRED]

……………………………………………………………………………………………………

CON9y. Halos gaano katagal {mo/ni Name} ginagawa itong pisikal na mga paglilibang na aktibidad na magagaan o katamtaman sa bawat pagkakataon?

__________

ENTER 88 IF UNABLE TO DO THIS TYPE OF ACTIVITY2

ENTER 99 IF NEVER

……………………………………………………………………………………………………

CON9y_UNITS. (Halos gaano katagal mo ginagawa itong pisikal na mga paglilibang ba aktibidad na magagaan o katamtaman sa bawat pagkakataon?)

INTERVIEWER: ENTER RESPONSE UNIT

1=MINUTES

2=HOURS

[HARD CHECK REQUIRED]

……………………………………………………………………………………………………

CON9z. . [IF CON9z=88 OR 99 GO TO CON9N1, ELSE CONTINUE] Gaano {ka/si Name} kadalas gumagawa ng pisikal na aktibidad na masigla nang 10 minuto man lang para sa paglilibang. Ito ay nagiging dahilan ng labis na pagpapawis o malaking pagdami sa paghinga o heart rate?

IF NEEDED: Ilang beses kada araw, kada linggo, kada buwan, o kada taon mo ginagawa ang mga aktibidad na ito?

__________ TIME(S)

ENTER 88 IF UNABLE TO DO THIS TYPE OF ACTIVITY

ENTER 99 IF NEVER

……………………………………………………………………………………………………

CON9z_UNITS. [IF CON9z=88 OR 99 GO TO CON9N1, ELSE CONTINUE]

(Gaano {ka/si NAME} kadalas gumagawa ng pisikal na aktibidad na masigla nang 10 minuto man lang para sa paglilibang. Ito ay nagiging dahilan ng labis na pagpapawis o malaking pagdami ng paghinga o pagtaas ng heart rate?)

INTERVIEWER: ENTER RESPONSE UNIT

1=KADA ARAW

2=KADA LINGGO

3=KADA BUWAN

[HARD CHECK REQUIRED]

……………………………………………………………………………………………………

CON9z1. Halos gaano katagal mo ginagawa itong pisikal na aktibidad na masisiglasa bawat pagkakataon?

__________

……………………………………………………………………………………………………

CON9z1_UNITS. (Halos gaano katagal mo ginagawa itong pisikal na aktibidad na masisiglasa bawat pagkakataon?)

INTERVIEWER: ENTER RESPONSE UNIT

1=MINUTES

2=HOURS

[HARD CHECK REQUIRED]

…………………………………………………………………………………………………

CON9N1. Ngayon tatanungin muna kita tungkol sa panonood ng TV at pagkatapos ay tungkol sa paggamit ng computer.

Sa isang karaniwang araw ng linggo, mga ilang oras {ka/si NAME} kadalasang nasa harap ng TV para manood ng mga programa sa TV, video, o para maglaro ng mga video game?

1=WALA PANG 1 ORAS

2=1 ORAS NGUNIT WALA PANG 2 ORAS

3=2 ORAS NGUNIT WALA PANG 3 ORAS

4=3 ORAS NGUNIT WALA PANG 4 NA ORAS

5=4 NA ORAS O HIGIT PA

6={NANONOOD/HINDI NANONOOD} NG TV O MGA VIDEO

……………………………………………………………………………………………………

CON9n2. Sa isang karaniwang araw ng linggo, mga ilang oras { ka/si NAME} kadalasang gumagamit ng computer, cell phone, hinahawakang videogame at iba pang electronikong device para gumawa ng mga bagay na walang kinalaman sa trabaho o pag-aaral?

1=WALA PANG 1 ORAS

2=1 ORAS NGUNIT WALA PANG 2 ORAS

3=2 ORAS NGUNIT WALA PANG 3 ORAS

4=3 ORAS NGUNIT WALA PANG 4 NA ORAS

5=4 NA ORAS O HIGIT PA

6=GUMAGAMIT/HINDI GUMAGAMIT NG ELEKTRONIKONG DEVICE SA LABAS NG TRABAHO O PAARALAN

……………………………………………………………………………………………………

CON9n3. Sa karaniwan, ilang oras ang tulog {mo/ni NAME} sa loob ng isang 24 na oras?

____ HOURS [ALLOW 01 – 20]

……………………………………………………………………………………………………

CON1. Masasabi mo bang ang kalusugan {mo/ni NAME} sa pangkalahatan ay pinakamabuti, napakabuti, mabuti, katamtaman, o hindi mabuti?

1=PINAKAMABUTI

2=NAPAKABUTI

3=MABUTI

4=KATAMTAMAN

5=HINDI MABUTI

……………………………………………………………………………………………………

CON1a. Ikumpara sa nakalipas na 12 buwan, na mula noong {12 MONTH REFERENCE DATE}, masasabi mo ba na ang kalusugan {mo/ni NAME} ngayon ay mas mabuti, mas masama, o halos pareho?

1=MAS MABUTI

2=MAS MASAMA

3=HALOS PAREHO

……………………………………………………………………………………………………

CON2. [IF (INT3=2) AND INTAGE=15-49 CONTINUE, ELSE GO TO CON5]

Ang susunod na serye ng mga tanong ay tungkol sa iyong timbang. Upang maitanong ang tamang mga tanong, kailangan naming malaman ang tungkol sa anumang posibleng pagbabago sa iyong katawan.

Nagbuntis ka na ba?

1=YES

2=NO

……………………………………………………………………………………………………

CON2a. [IF CON2=1 CONTINUE, ELSE GO TO CON5]

Kasalukuyan ka bang buntis?

1=YES

2=NO

……………………………………………………………………………………………………

CON5. [IF CON2a=1 FILL:] Ano ang itinuring mo sa sarili mo bago ka nagbuntis, labis sa timbang, kulang sa timbang, o halos tama lang? [ELSE FILL:] Itinuturing mo ba {ang sarili mo/si NAME} ngayon na labis sa timbang, kulang sa timbang, o halos tama lang?

1=LABIS SA TIMBANG

2=KULANG SA TIMBANG

3=HALOS TAMA

……………………………………………………………………………………………………

CON6b. Sa nakalipas na 12 buwan, sinubukan {mo ba/ba ni NAME} na magbawas ng timbang?

1=YES

2=NO

……………………………………………………………………………………………………

CON6c. [IF CON6b=1 AND INTAGE GE 13 CONTINUE, ELSE GO TO CON7]

Pakitingnan itong showcard. Paano mo sinubukang magbawas ng timbang? Maaari mong piliin ang lahat na naaangkop.

[ALLOW MULTIPLE RESPONSES]

SHOWCARD CON1

PILIIN LAHAT NG ANGKOP

1=BINAGO KUNG ANO ANG KINAIN KO O KUNG GAANO ANG KINAIN KO O KAPAG KUMAIN AKO

2=NAG-EHERSISYO

3=SUMALI SA ISANG PROGRAMA SA PAGBABAWAS NG TIMBANG

4=UMINOM NG MGA PILDORAS NA PANG-DIYETA NA INIRESETA NG ISANG DOKTOR

5=UMINOM NG IBANG MGA PILDORAS, GAMOT, HERB, O SUPLEMENTO NA HINDI NANGANGAILANGAN NG RESETA

6=NAGSIMULANG MANIGARILYO O NAGSIMULANG MULING MANIGARILYO

7=UMINOM NG MGA PAMPURGA O NAGSUKA

8=UMINOM NG MARAMING TUBIG

9=BINAGO ANG ININOM KO/BINAWASAN O INIHINTO ANG MGA SOFT DRINK/MGA INUMING MAY ASUKAL

10=OTHER

……………………………………………………………………………………………………

CON6c_SPEC. [IF CON6c=10 CONTINUE, ELSE GO TO CON7]

Pakilarawan ang ibang paraan na sinubukan mo upang magbawas ng timbang.

_________[ALLOW 40]

……………………………………………………………………………………………………

CON7. [IF CON5=3 Ang susunod na mga tanong ay tungkol sa kung pinag-usapan {mo/ni NAME}at ng isang doktor o propesyonal sa kalusugan ang pamamahala ng timbang {mo/ni NAME}, hindi alintana kung {ikaw/siya} ay labis sa timbang, kulang sa timbang o katamtaman ang timbang.]

Sa nakalipas na 12 buwan, sinabi ba sa iyo ng isang doktor o ibang propesyonal sa kalusugan na may problema {ka/si NAME} sa {iyong/kanyang} timbang? Sasabihin mo bang, Oo sa {REFERENCE HEALTH CENTER}, Oo sa ibang lugar, o Hindi?

[ALLOW MULTIPLE RESPONSES FOR RESPONSE 1 AND 2]

1= YES - {REFERENCE HEALTH CENTER}

2= YES - {SOME OTHER PLACE)

3= NO

……………………………………………………………………………………………………

CON8. Sa nakalipas na 12 buwan, sinabihan ka ba ng isang doktor o ibang propesyonal sa kalusugan tungkol sa mga bagay-bagay na maaaring gawin {mo/ni NAME} upang pamahalaan ang {iyong/kanyang} timbang, gaya ng pagpaplano ng pagkain at nutrisyon? Sasabihin mo bang, Oo sa {REFERENCE HEALTH CENTER}, Oo sa ibang lugar, o Hindi?

[ALLOW MULTIPLE RESPONSES FOR RESPONSE 1 AND 2]

1= YES - {REFERENCE HEALTH CENTER}

2= YES - {SOME OTHER PLACE)

3= NO

……………………………………………………………………………………………………

CON8a3. (Sa nakalipas na 12 buwan, sinabi ba sa iyo ng isang doktor o ibang propesyonal sa kalusugan ang tungkol sa mga bagay-bagay na magagawa {mo/ni NAME} para pamahalaan ang {iyong/kanyang} timbang, gaya ng...)

Isang programa ng ehersisyo? Sasabihin mo bang, Oo sa {REFERENCE HEALTH CENTER}, Oo sa ibang lugar, o Hindi?

[ALLOW MULTIPLE RESPONSES FOR RESPONSE 1 AND 2]

1= YES - {REFERENCE HEALTH CENTER}

2= YES - {SOME OTHER PLACE)

3= NO

……………………………………………………………………………………………………

CON8a6. (Sa nakalipas na 12 buwan, ang isang doktor o ibang propesyonal sa kalusugan ay...)

Nagmungkahing bumisita ka sa isang nutritionist dahil sa timbang {mo/ni NAME}? (Sasabihin mo bang, Oo sa {REFERENCE HEALTH CENTER}, Oo sa ibang lugar, o Hindi? )

[ALLOW MULTIPLE RESPONSES FOR RESPONSE 1 AND 2]

1= YES - {REFERENCE HEALTH CENTER}

2= YES - {SOME OTHER PLACE)

3= NO

…………………………………………………………………………………………………

CON8b. [If CON8=1 OR 2 or CON8a6=1 OR 2 continue, else go to CON8B1]

Gumawa ka na ba ng mga pagbabago sa mga gawi sa pagkain at nutrisyon {mo/ni NAME} magmula nang makatanggap ng payo tungkol sa timbang {mo/ni NAME}?

1=YES

2=NO

……………………………………………………………………………………………………

CON8b1. [If CON8a3=1 OR 2 continue, else go to CON10]

Nagsimula {ka na ba/na ba si NAME} ng isang programa ng ehersisyo magmula nang makatanggap ng payo tungkol sa timbang {mo/ni NAME}?

1=YES

2=NO

……………………………………………………………………………………………………

CON9a. [IF INTAGE GE 13 CONTINUE, ELSE GO TO CON9c]

Nagreseta na ba ang isang doktor o ibang propesyonal sa kalusugan ng mga gamot upang matulungan kang magbawas ng timbang? Sasabihin mo bang, Oo sa {REFERENCE HEALTH CENTER}, Oo sa ibang lugar, o Hindi?

[ALLOW MULTIPLE RESPONSES FOR RESPONSE 1 AND 2]

1= YES - {REFERENCE HEALTH CENTER}

2= YES - {SOME OTHER PLACE)

3= NO

……………………………………………………………………………………………………

CON9c. Sa nakalipas na 12 buwan, humingi ka ba ng tulong mula sa isang personal na trainer, dietitian, nutritionist, doktor o ibang propesyonal sa kalusugan upang matulungan {ka/si NAME} na magbawas ng timbang?

1=YES

2=NO

……………………………………………………………………………………………………

CON10. [IF INTAGE GE 2 CONTINUE, ELSE GO TO CON11_hep]

Tatanungin kita ngayon tungkol sa ilang medikal na kondisyon.

Sinabihan ka na ba ng isang doktor o ibang propesyonal sa kalusugan na mayroon {ka/si NAME} ng hypertension, tinatawag ding high blood pressure o mataas na presyon ng dugo?

IF NEEDED: Ang presyon ng dugo ay sinusuri ng isang tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan (health care provider) gamit ang elektroniko at awtomatikong device sa presyon ng dugo o isang pressure cuff na inilalagay sa itaas ng iyong braso at isang stethoscope.

1=YES

2=NO

…………………………………………………………………………………………………

CON10b. Humigit-kumulang gaano na katagal mula nang ipasuri {mo/ni NAME} ang {iyong/kanyang} presyon ng dugo sa isang doktor o ibang propesyonal sa kalusugan?

99= HINDI KAILANMAN

_________________

……………………………………………………………………………………………………

CON10b_UNITS. (Humigit-kumulang gaano na katagal mula nang ipasuri {mo/ni NAME} ang {iyong/kanyang} presyon ng dugo sa isang doktor o ibang propesyonal sa kalusugan?)

INTERVIEWER: ENTER RESPONSE UNIT

1=DAYS AGO

2=WEEKS AGO

3=MONTHS AGO

4=YEARS AGO

88=TODAY

99=NEVER

[HARD CHECK REQUIRED]

……………………………………………………………………………………………………

CON10c. [IF CON10=1 CONTINUE, ELSE GO TO CON11_hep]

Noong huling nagpatingin, sinabihan ka ba na mayroon {ka/si NAME} ng mataas na presyon ng dugo?

1=YES

2=NO

……………………………………………………………………………………………………

CON10d. Umiinom {ka ba/ba si NAME} ngayon ng anumang gamot para makontrol ang {iyong/kanyang} mataas na presyon ng dugo?

1=YES

2=NO

……………………………………………………………………………………………………

CON11_hep. Sinabihan ka na ba ng isang doktor o ibang propesyonal sa kalusugan na mayroon {ka/si NAME} ng hepatitis?

1=YES

2=NO

……………………………………………………………………………………………………

CON11_hep1. [IF CON11_hep=1 CONTINUE, ELSE GO TO CON11a_2]

Anong mga uri ng hepatitis ang na-diagnose {sa iyo/kay NAME}?

PILIIN LAHAT NG ANGKOP

1=HEPATITIS A

2=HEPATITIS B

3=HEPATITIS C

……………………………………………………………………………………………………

CON14m_current. [IF CON11_hep1=3 CONTINUE, ELSE GO TO CON11a_2]

Sa kasalukuyan, may Hepatitis{ka ba/ba si NAME}?

1=YES

2=NO

……………………………………………………………………………………………………

CON11a_2. Nakatanggap {ka na ba/na ba si NAME} ng bakuna na para sa hepatitis B?

IF NEEDED: Ito ay ibinibigay sa tatlong magkakahiwalay na dosis. Ginagamit na ito mula noong 1991. Inirerekomenda ito sa mga bagong silang na sanggol, kabataan, at mga taong maaaring malantad sa virus na hepatitis B, gaya ng mga nagtatrabaho sa pangangalagang pangkalusugan (health care worker).

1=YES

2=NO

……………………………………………………………………………………………………

CON11_hepb. [If CON11a_2=1 CONTINUE, ELSE GO TOCON11a_test]

Nakatanggap {ka na ba/na ba si NAME} ng 3 dosis man lang ng bakunang hepatitis B, o mas kaunti sa 3 dosis?

1=RECEIVED AT LEAST 3 DOSES

2=RECEIVED LESS THAN 3 DOSES

……………………………………………………………………………………………………

CON11a_test. [IF CON11_hep1=1 OR 3 CONTINUE, ELSE GO TO CON11b_test]

Nasuri {ka na ba/na ba si NAME} para sa hepatitis B? Sasabihin mo bang, Oo sa {REFERENCE HEALTH CENTER}, Oo sa ibang lugar, o Hindi?

[ALLOW MULTIPLE RESPONSES FOR RESPONSE 1 AND 2]

1= YES - {REFERENCE HEALTH CENTER}

2= YES - {SOME OTHER PLACE)

3= NO

……………………………………………………………………………………………………

CON11_b1. [IF CON11a_test=1 OR 2 CONTINUE, ELSE GO TO CON11b_test]

Kailan ang pinakahuling pagsusuri {mo/ni NAME} para sa hepatitis B?

1=3 buwan pa lang ang nakalipas o mas maikli pa

2=Mahigit sa 3 buwan ngunit wala pang 1 taon ang nakalipas

3=1 taon ngunit wala pang 3 taon ang nakalipas   

4=3 o mas maraming taon ang nakalipas

……………………………………………………………………………………………………

CON11b_test. [IF CON11_hep1=1 OR 2 CONTINUE, ELSE GO TO CON11 ]

Nasuri {ka na ba/na ba si NAME} para sa hepatitis C? Sasabihin mo bang, Oo sa {REFERENCE HEALTH CENTER}, Oo sa ibang lugar, o Hindi?

[ALLOW MULTIPLE RESPONSES FOR RESPONSE 1 AND 2]

1= YES - {REFERENCE HEALTH CENTER}

2= YES - {SOME OTHER PLACE)

3= NO

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

CON11_c1. [IF CON11b_test=1 OR 2 CONTINUE, ELSE GO TO CON11]

Kailan ang pinakabagong pagsusuri {mo/ni NAME} para sa hepatitis C?

1=3 buwan pa lang ang nakalipas o mas maikli pa

2=Mahigit sa 3 buwan ngunit wala pang 1 taon ang nakalipas

3=1 taon ngunit wala pang 3 taon ang nakalipas   

4=3 o mas maraming taon ang nakalipas

……………………………………………………………………………………………………

CON11. Sinabihan ka na ba ng isang doktor o ibang propesyonal sa kalusugan na nagkaroon {ka/si NAME} ng hika (asthma)? Sasabihin mo bang, Oo sa {REFERENCE HEALTH CENTER}, Oo sa ibang lugar, o Hindi?

[ALLOW MULTIPLE RESPONSES FOR RESPONSE 1 AND 2]

1= YES - {REFERENCE HEALTH CENTER}

2= YES - {SOME OTHER PLACE)

3= NO

……………………………………………………………………………………………………

CON11a. [IF CON11=1 OR 2 CONTINUE, ELSE GOTO CON12]

{Ikaw/Si NAME} ba ay may hika (asthma) pa rin?

1=YES

2=NO

……………………………………………………………………………………………………

CON11b. [IF CON11a=1 CONTINUE, ELSE GO TO CON12]

Sa nakalipas na 12 buwan, na mula noong {12 MONTH REFERENCE DATE}, nagkaroon {ka ba/ba si NAME} ng isang insidente ng hika (asthma) o isang atake ng hika (asthma)?

1=YES

2=NO

……………………………………………………………………………………………………

CON12. Sa nakalipas na 3 taon, sinabi ba sa iyo ng isang doktor o ibang propesyonal sa kalusugan na mayroon {kang/si NAME} diyabetes o sugar diyabetes?

Sasabihin mo bang, Oo sa {REFERENCE HEALTH CENTER}, Oo sa ibang lugar, o Hindi?

[ALLOW MULTIPLE RESPONSES FOR RESPONSE 1 AND 2]

1= YES - {REFERENCE HEALTH CENTER}

2= YES - {SOME OTHER PLACE)

3= NO

……………………………………………………………………………………………………

CON12_FAM. Sinabihan na ba ang ina, ama, kuya, o ate {mo/ni NAME } ng isang doktor o ibang propesyonal sa kalusugan na nagkaroon sila ng diyabetes o sugar diyabetes? Isama lang ang mga kamag-anak sa dugo. Huwag isama ang mga step na kamag-anak o ang mga hindi kamag-anak sa dugo.

1=Oo

2=Hindi1

3=Hindi tiyak

……………………………………………………………………………………………………

CON12a1. [IF CON12=1 OR 2 CONTINUE, ELSE GO TO CON12a]

Sinabihan ka ba na mayroon {ka/si NAME} ng Type 1 o Pangalawang uri ng diyabetes (Type 2 diabetes)?

1=TYPE 1 DIABETES

2=TYPE 2 DIABETES

……………………………………………………………………………………………………

CON12a. [IF CON12=3 CONTINUE, ELSE GO TO CON12b]

Sinabihan ka na ba ng isang doktor o ibang propesyonal sa kalusugan na mayroon {ka/si NAME} ng pre-diabetes o malapit na sa diyabetes?

IF NEEDED: Bago magkaroon ang mga tao ng pangalawang uri ng diyabetes (type 2 diabetes), halos palagi silang nagkakaroon ng “prediabetes” na kung saan ang antas ng glucose sa dugo ay mas mataas kaysa sa normal ngunit hindi pa ganap na mataas para ma-diagnose bilang diyabetes. Kung minsan, tinutukoy ng mga doktor ang prediabetes bilang napinsalang paglaban sa glucose o impaired glucose tolerance (IGT) o napinsala ang glucose na pangilin o impaired fasting glucose (IFG), depende sa kung anong pagsusuri ang ginamit nang ito ay matuklasan.

1=YES

2=NO

……………………………………………………………………………………………………

CON12b. [IF CON12=1 OR 2 CONTINUE, ELSE GO TO CON13]

Ilang taon {ka ba/ba si NAME} nang unang sinabi ng doktor o ibang propesyonal sa kalusugan sa iyo na mayroon {kang/siyang} diyabetes?

________ AGE IN YEARS [ALLOW 000-110]

……………………………………………………………………………………………………

CON12c. [IF CON12=1 OR 2 AND CON2=1 CONTINUE, ELSE GO TO CON13]

Ito ba ay noong buntis ka lang?

1=YES

2=NO

……………………………………………………………………………………………………

CON13. [IF INTAGE GE 18 CONTINUE, ELSE GO TO CON14a]

Itong mga sumusunod na tanong ay tungkol sa kolesterol sa dugo.

Humigit-kumulang gaano katagal mula nang ipasuri mo ang iyong kolesterol sa dugo sa isang doktor o ibang propesyonal sa kalusugan?

1=HINDI KAILANMAN

2=WALA PANG 1 TAON ANG NAKALIPAS

3=1 TAON MAN LANG NGUNIT WALA PANG 2 TAON

4=2 TAON MAN LANG NGUNIT WALA PANG 3 TAON

5=3 TAON MAN LANG NGUNIT WALA PANG 4 NA TAON

6=4 NA TAON MAN LANG NGUNIT WALA PANG 5 TAON

7=5 O MAS MARAMING TAON PA ANG NAKALIPAS

……………………………………………………………………………………………………

CON13a. [IF CON13 = 2, 3, 4, 5, 6, OR 7 CONTINUE, ELSE GO TO CON14a]

Ito ba ay sa {REFERENCE HEALTH CENTER} o sa ibang lugar?

1=REFERENCE HEALTH CENTER

2=SOME OTHER PLACE

……………………………………………………………………………………………………

CON13b. Sinabihan ka na ba ng isang doktor o ibang propesyonal sa kalusugan na mataas ang iyong kolesterol sa dugo?

1=YES

2=NO

……………………………………………………………………………………………………

CON13d. (IF CON13b=1 CONTINUE, ELSE GO TO CON14a)

Sa panahon ng pinakahuling pagpapatingin, sinabihan ka ba na may mataas kang kolesterol?

1=YES

2=NO

……………………………………………………………………………………………………

CON14a. Ang mga sumusunod na tanong ay tungkol sa iba pang kondisyon ng kalusugan. Pakisabi mo sa akin ang oo o hindi para sa sumusunod na mga kondisyon. Sinabi na ba sa iyo ng isang doktor o propesyonal sa kalusugan na mayroon {kang/siyang} ...

Congestive heart failure?

1=YES

2=NO

……………………………………………………………………………………………………

CON14b. (Ang mga sumusunod na tanong ay tungkol sa iba pang kondisyon ng kalusugan. Pakisabi mo sa akin ang oo o hindi para sa sumusunod na mga kondisyon. Sinabi na ba sa iyo ng isang doktor o ibang propesyonal sa kalusugan na mayroon {kang/siyang} ...)

Coronary heart disease o ischemic heart disease?

1=YES

2=NO

……………………………………………………………………………………………………

CON14c. (Ang mga sumusunod na tanong ay tungkol sa iba pang kondisyon ng kalusugan. Pakisabi mo sa akin ang oo o hindi para sa sumusunod na mga kondisyon. Sinabi na ba sa iyo ng isang doktor o ibang propesyonal sa kalusugan na mayroon {kang/siyang} ...)

Angina, tinatawag ding angina pectoris?

1=YES

2=NO

……………………………………………………………………………………………………

CON14d. (Ang mga sumusunod na tanong ay tungkol sa iba pang kondisyon ng kalusugan. Pakisabi mo sa akin ang oo o hindi para sa sumusunod na mga kondisyon. Sinabi na ba sa iyo ng isang doktor o ibang propesyonal sa kalusugan na mayroon {kang/siyang} ...)

Atake sa puso, tinatawag din itong myocardial infarction?

1=YES

2=NO

……………………………………………………………………………………………………

CON14e. (Ang mga sumusunod na tanong ay tungkol sa iba pang kondisyon ng kalusugan. Pakisabi mo sa akin ang oo o hindi para sa sumusunod na mga kondisyon. Sinabi na ba sa iyo ng isang doktor o ibang propesyonal sa kalusugan na mayroon {kang/siyang} ...)

Stroke o cerebrovascular na sakit?

1=YES

2=NO

……………………………………………………………………………………………………

CON14f. (Ang mga sumusunod na tanong ay tungkol sa iba pang kondisyon ng kalusugan. Pakisabi mo sa akin ang oo o hindi para sa sumusunod na mga kondisyon. Sinabi na ba sa iyo ng isang doktor o ibang propesyonal sa kalusugan na mayroon {kang/siyang} ...)

Chronic obstructive pulmonary disorder (kilala rin bilang COPD, emphysema o hindi gumagaling na brongkitis)?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………

CON14i. (Ang mga sumusunod na tanong ay tungkol sa iba pang kondisyon ng kalusugan. Pakisabi mo sa akin ang oo o hindi para sa sumusunod na mga kondisyon. Sinabi na ba sa iyo ng isang doktor o ibang propesyonal sa kalusugan na mayroon {kang/siyang} ...)

Anumang uri ng sakit sa atay bukod sa hepatitis?

1=YES

2=NO

……………………………………………………………………………………………………

CON14j. (Ang mga sumusunod na tanong ay tungkol sa iba pang kondisyon ng kalusugan. Pakisabi mo sa akin ang oo o hindi para sa sumusunod na mga kondisyon. Sinabi na ba sa iyo ng isang doktor o ibang propesyonal sa kalusugan na mayroon {kang/siyang} ...)

Mahina o nanghihinang mga bato?

1=YES

2=NO

……………………………………………………………………………………………………

CON14k. (Ang mga sumusunod na tanong ay tungkol sa iba pang kondisyon ng kalusugan. Pakisabi mo sa akin ang oo o hindi para sa sumusunod na mga kondisyon. Sinabi na ba sa iyo ng isang doktor o ibang propesyonal sa kalusugan na mayroon {kang/siyang} ...)

Tuberkulosis (TB)?

1=YES

2=NO

……………………………………………………………………………………………………

CON9z1a. Maaaring magresulta ang trawmatikong pinsala sa utak mula sa isang pagkauntog, suntok, o alog sa ulo o kapag tumagos ang isang bagay sa bungo at pumasok sa tisyu ng utak. Sinabi na ba sa iyo ng isang doktor o ibang propesyonal sa kalusugan na mayroon {ka/si NAME} ng trawmatikong pinsala sa utak (traumatic brain injury o TBI)?

1=YES

2=NO

……………………………………………………………………………………………………

CON14i_current. [IF CON14i=1 CONTINUE, ELSE GO TO CON14k_current]

{Ikaw/Si NAME} ba ay kasalukuyang may anumang uri ng sakit sa atay bukod sa hepatitis?

1=YES

2=NO

……………………………………………………………………………………………………

CON14k_current. [IF CON14k=1 CONTINUE, ELSE GO TO CON14k_current1]

{Ikaw/Si NAME} ba ay kasalukuyang may Tuberkulosis (TB)?

1=YES

2=NO

……………………………………………………………………………………………………

CON14k_current1 [IF CON14k_current=1 CONTINUE, ELSE GO TO CON16]

{Ikaw/Si NAME} ba ay kasalukuyang may aktibong TB?

1=YES

2=NO

……………………………………………………………………………………………………

CON16. Sa nakalipas na 12 buwan, nagkaroon {ka ba/ba si NAME} ng Pulmonya?

1=YES

2=NO

……………………………………………………………………………………………………

CON19. [IF INTAGE GE 2 CONTINUE, ELSE GO TO CON25]

Sinabihan ka na ba ng isang doktor o ibang propesyonal sa kalusugan na nagkaroon {ka/si NAME} ng anumang uri ng kanser o tumor na kumakalat?

1=YES2=NO

……………………………………………………………………………………………………

CON20. [IF CON19=1 CONTINUE, ELSE GO TO CON25]

Pakitingnan itong showcard. Anong uri ng kanser ito? Maaari kang pumili ng hanggang 3 uri ng kanser.

SHOWCARD CON2

SELECT UP TO 3 KINDS OF CANCER

1=PANTOG

2=DUGO

3=BUTO

4=UTAK

5=SUSO

6=CERVIX

7=MALAKING BITUKA

8=LALAMUNAN

9=APDO

10=BATO

11=LARYNX-WINDPIPE

12=LEUKEMIA

13=ATAY

14=BAGA

15=LYMPHOMA

16=MELANOMA

17=BIBIG/DILA/ LABI

18=OBARYO

19=PANCREAS

20=PROSTATA

21=TUMBONG

22=BALAT (HINDI MELANOMA)

23=BALAT (HINDI ALAM KUNG ANONG URI)

24=MALAMBOT NA TISYU (KALAMNAN O TABA)

25=SIKMURA

26=BAYAG

27=LALAMUNAN - PHARYNX

28=THYROID

29=MATRIS

30=OTHER

……………………………………………………………………………………………………

CON25. Ang sumusunod na tanong ay tungkol sa pandinig at paningin {mo/ni NAME}.

Bingi {ka ba/ba si NAME} o mayroon {ka ba/ba si NAME} ng malubhang kahirapan sa pandinig?

1=YES

2=NO

……………………………………………………………………………………………………

CON26. [IF INTAGE GE 2:] Bulag {ka ba/ba si NAME} o mayroon {ka ba/ba si NAME} ng malubhang kahirapan sa paningin, kahit na nakasuot ng salamin sa mata?

[IF INTAGE LT 2:] Nahihirapan bang makakita {si NAME}?

1=YES

2=NO

……………………………………………………………………………………………………

CON27a. [IF INTAGE GE 18 CONTINUE, ELSE GO TO CONF1]

Ang mga sumusunod na tanong ay nagtatanong tungkol sa kahirapan na maaaring mayroon ka sa paggawa ng mga regular na aktibidad.

Mayroon ka bang anumang kahirapan sa...

Pangangalaga sa sarili, gaya ng ganap na paglilinis o pagbibihis? Sasabihin mo bang walang kahirapan, may kaunting kahirapan, o maraming kahirapan, o hindi mo magawa ito?

1=WALANG KAHIRAPAN

2=MAY KAUNTING KAHIRAPAN

3=MARAMING KAHIRAPAN

4=HINDI MAGAWA ANG AKTIBIDAD NA ITO

……………………………………………………………………………………………………

CON27c. Mayroon ka bang anumang kahirapan sa...

Pagkain? Sasabihin mo bang walang kahirapan, may kaunting kahirapan, o maraming kahirapan, o hindi mo magawa ito?

1=WALANG KAHIRAPAN

2=MAY KAUNTING KAHIRAPAN

3=MARAMING KAHIRAPAN

4=HINDI MAGAWA ANG AKTIBIDAD NA ITO

……………………………………………………………………………………………………

CON27d. Mayroon ka bang anumang kahirapan sa...

Pag-akyat o pagbaba sa kama o mga upuan? (Sasabihin mo bang walang kahirapan, may kaunting kahirapan, o maraming kahirapan, o hindi mo magawa ito?)

1=WALANG KAHIRAPAN

2=MAY KAUNTING KAHIRAPAN

3=MARAMING KAHIRAPAN

4=HINDI MAGAWA ANG AKTIBIDAD NA ITO

……………………………………………………………………………………………………

CON27e. Mayroon ka bang anumang kahirapan sa...

Paggamit ng banyo, kasama ang pagpunta sa banyo? (Sasabihin mo bang walang kahirapan, may kaunting kahirapan, o maraming kahirapan, o hindi mo magawa ito?)

1=WALANG KAHIRAPAN

2=MAY KAUNTING KAHIRAPAN

3=MARAMING KAHIRAPAN

4=HINDI MAGAWA ANG AKTIBIDAD NA ITO

……………………………………………………………………………………………………

CON27f. Ikaw ba ay may anumang kahirapan sa...

Maglakad o umakyat sa hagdan? (Sasabihin mo bang walang kahirapan, may kaunting kahirapan, o maraming kahirapan, o hindi mo magawa ito?)

1=WALANG KAHIRAPAN

2=MAY KAUNTING KAHIRAPAN

3=MARAMING KAHIRAPAN

4=HINDI MAGAWA ANG AKTIBIDAD NA ITO

……………………………………………………………………………………………………

CON28.

Dahil sa isang kondisyong pisikal, pag-iisip, o emosyonal, may kahirapan ka ba sa paggawa ng mga gawain nang mag-isa gaya ng pagpunta sa opisina ng doktor o pamimili? Sasabihin mo bang walang kahirapan, may kaunting kahirapan, o maraming kahirapan, o hindi mo magawa ito?

1=WALANG KAHIRAPAN

2=MAY KAUNTING KAHIRAPAN

3=MARAMING KAHIRAPAN

4=HINDI MAGAWA ANG AKTIBIDAD NA ITO

……………………………………………………………………………………………………

CON28a. Sa nakalipas na 30 araw, mga ilang araw ka pinigilan ng masamang kalusugang pisikal o sa pag-iisip sa paggawa ng iyong karaniwang aktibidad, gaya ng pangangalaga sa sarili, trabaho, o paglilibang?

_______ NUMBER OF DAYS

……………………………………………………………………………………………………

CON30. Dahil sa kondisyong pisikal, pag-iisip, o emosyonal, mayroon ka bangmalubhang kahirapan sa pagtutok(concentrate), pag-alala, o paggawa ng mga desisyon? Sasabihin mo bang walang kahirapan, may kaunting kahirapan, o maraming kahirapan, o hindi mo magawa ito?

1=WALANG KAHIRAPAN

2=MAY KAUNTING KAHIRAPAN

3=MARAMING KAHIRAPAN

4=HINDI MAGAWA ANG AKTIBIDAD NA ITO

………………………………………………………………………………………………

CON30a. Ikaw ba ay limitado sa anumang paraan dahil sa kahirapang makaalala o dahil nakakaranas ka ng mga yugto ng pagkalito?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

CON30b. Dahil sa kondisyong pisikal, pag-iisip, o emosyonal, mayroon ka bang malubhang kahirapan sa pamamahala ng iyong pera gaya ng pagsubaybay ng mga gastusin o pagbabayad ng mga bill?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

CON31a. Sa nakalipas na 12 buwan, ikaw ba ay nahulog?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

CON31b. [IF INTAGE GE 1 CONTINUE, ELSE GO TO CONF1] Sa nakalipas na 12 buwan, ilang beses kang nahulog?

________ TIMES [ALLOW 00-99]

………………………………………………………………………………………………

CON32. [IF CON31 GE 1 CONTINUE, ELSE GO TO CONF1]

Ikaw ba ay napinsala bilang resulta ng (mga) pagkahulog?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

CON33. Ilan sa mga pagkahulog na ito ang naging dahilan ng isang pinsala na naglimita sa mga regular na aktibidadmonang isang araw man lang o naging dahilan para magpatingin ka sa isang doktor o ibang propesyonal sa kalusugan?

________ TIMES [ALLOW 00-99]

………………………………………………………………………………………………

MODULE E: CONDITIONS – FOLLOWUP

CONF1. [IF CON10=1 AND CON2=1 CONTINUE, ELSE GO TO CONF1a_a]

Nauna mong nabanggit na sinabihan{ka/si NAME}na mayroon{kang/siyang} mataas na presyon ng dugo o high blood pressure. Gusto kitang tanungin pa tungkol doon.

Ikaw ba ay nagkaroon lang ng mataas na presyon ng dugo sa panahon ng pagbubuntis?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

CONF1a_a. [IF CON10=1 AND CONF1=2 OR BLANK CONTINUE, ELSE GO TO CON4]

Dahil sa mataas na presyon ng dugo {mo/ni NAME}, {ikaw/siya} ba ay pinayuhan na ng isang doktor o ibang propesyonal sa kalusugan na...

Mag-diyeta o baguhin ang {iyong/kanyang} mga gawi sa pagkain upang makatulong na mapababa ang {iyong/kanyang} presyon ng dugo? Sasabihin mo bang, Oo sa {REFERENCE HEALTH CENTER}, Oo sa ibang lugar, o Hindi?

[ALLOW MULTIPLE RESPONSES FOR RESPONSE 1 AND 2]

1= YES - {REFERENCE HEALTH CENTER}

2= YES - {SOME OTHER PLACE)

3= NO

………………………………………………………………………………………………

CONF1a_a2. Sinusunod {mo ba/ba ni NAME} ngayon ang payo na ito na mag-diyeta o baguhin ang {iyong/kanyang} mga gawi sa pagkain upang makatulong na mapababa ang {iyong/kanyang} presyon ng dugo?

TANDAAN: KUNG ANG TUGON AY “KUNG MINSAN” – I-CODE BILANG “OO”

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

CONF1a_b. (Dahil sa mataas na presyon ng dugo {mo/ni NAME}, pinayuhan na ba {ikaw/siya} ng isang doktor o ibang propesyonal sa kalusugan na...)

Bawasan ang asin o sodium sa {iyong/kanyang} diyeta? Sasabihin mo bang, Oo sa {REFERENCE HEALTH CENTER}, Oo sa ibang lugar, o Hindi?

[ALLOW MULTIPLE RESPONSES FOR RESPONSE 1 AND 2]

1= YES - {REFERENCE HEALTH CENTER}

2= YES - {SOME OTHER PLACE)

3= NO

………………………………………………………………………………………………

CONF1a_b3. [IF CONF1a_b=1 OR 2 CONTINUE, ELSE GO TO CONF1a_c]

Sinusunod {mo ba/ba ni NAME} ngayon ang payo na ito na bawasan ang asin o sodium sa {iyong/kanyang} diyeta?

NOTE: IF RESPONSE IS “KUNG MINSAN” – CODE AS “OO”

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

CONF1a_c. (Dahil sa mataas na presyon ng dugo {mo/ni NAME}, pinayuhan na ba {ikaw/siya} ng isang doktor o ibang propesyonal sa kalusugan na...)

Mag-ehersisyo? (Sasabihin mo bang, Oo sa {REFERENCE HEALTH CENTER}, Oo sa ibang lugar, o Hindi?)

[ALLOW MULTIPLE RESPONSES FOR RESPONSE 1 AND 2]

1= YES - {REFERENCE HEALTH CENTER}

2= YES - {SOME OTHER PLACE)

3= NO

………………………………………………………………………………………………

CONF1a_c3. [IF CONF1a_c=1 OR 2 CONTINUE, ELSE GO TO CONF1a_d]

Sinusunod {mo ba/ba ni NAME} ngayon ang payo na ito na mag-ehersisyo?

NOTE: IF RESPONSE IS “KUNG MINSAN” – CODE AS “OO”

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

CONF1a_d. [IF INTAGE GE 21 CONTINUE, ELSE GO TO CONF2]

(Dahil sa mataas na presyon ng dugo mo, pinayuhan na ba {ikaw/siya} ng isang doktor o ibang propesyonal sa kalusugan na...)

Bawasan ang paggamit ng alkohol? (Sasabihin mo bang, Oo sa {REFERENCE HEALTH CENTER}, Oo sa ibang lugar, o Hindi?)

[ALLOW MULTIPLE RESPONSES FOR RESPONSE 1 AND 2]

1= YES - {REFERENCE HEALTH CENTER}

2= YES - {SOME OTHER PLACE)

3= NO

………………………………………………………………………………………………

CONF1a_d3. [IF CONF1a_d=1 OR 2 CONTINUE, ELSE GO TO CONF2]

Sinusunod mo ba ngayon ang payo na ito na bawasan ang paggamit ng alkohol?

NOTE: IF RESPONSE IS “KUNG MINSAN” – CODE AS “OO”

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

CONF2. [IF CON10=1 AND CONF1=2 OR BLANK CONTINUE, ELSE GO TO CONF4]

May inireseta na bang anumang gamot ang isang doktor o ibang propesyonal sa kalusugan para sa mataas na presyon ng dugo {mo/ni NAME}? Sasabihin mo bang, Oo sa {REFERENCE HEALTH CENTER}, Oo sa ibang lugar, o Hindi?

[ALLOW MULTIPLE RESPONSES FOR RESPONSE 1 AND 2]

1= YES - {REFERENCE HEALTH CENTER}

2= YES - {SOME OTHER PLACE)

3= NO

………………………………………………………………………………………………

CONF2a. [IF CONF2=1 OR 2 CONTINUE, ELSE GO TO CONF4]

Iniinom {mo ba/ ba ni NAME} ngayon ang anumang gamot na inireseta ng isang doktor o ibang propesyonal sa kalusugan para sa {iyong/kanyang} mataas na presyon ng dugo?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

CONF2b. [IF CONF2a=2 CONTINUE, ELSE GO TO CONF3]

Pinayuhan ka ba ng isang doktor o ibang propesyonal sa kalusugan na ihinto ang {pag-inom/pagbigay kay NAME} ng gamot?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

CONF3. Regular mo bang tinitingnan ang {iyong/kanyang} presyon ng dugo?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

CONF3a. Sa nakalipas na 6 na buwan, nakatanggap ka ba ng alinman sa mga sumusunod upang turuan ka kung paano pangalagaan ang {iyong/kanyang} mataas na presyon ng dugo…

Kinontak ng {REFERENCE HEALTH CENTER} sa pamamagitan ng tawag sa telepono, emai, o text na mensahe?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

CONF3b. (Sa nakalipas na 6 na buwan, nakatanggap ka ba ng alinman sa mga sumusunod upang turuan ka kung paano pangalagaan ang {iyong/kanyang} mataas na presyon ng dugo…)

Isang appointment sa isang nurse sa {REFERENCE HEALTH CENTER}?

1=YES

2=NO

……………………………………………………………………………………………

CONF3c. (Sa nakalipas na 6 na buwan, nakatanggap ka ba ng alinman sa mga sumusunod upang turuan ka kung paano pangalagaan ang {iyong/kanyang} mataas na presyon ng dugo…)

Isang pagbisita ng nagtatrabaho sa {REFERENCE HEALTH CENTER}? Iyon ay, isang taong pumunta para tingnan ka.

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

CONF3d. (Sa nakalipas na 6 na buwan, nakatanggap ka ba ng alinman sa mga sumusunod upang turuan ka kung paano pangalagaan ang {iyong/kanyang} mataas na presyon ng dugo…)

Isang rekomendasyon mula sa {REFERENCE HEALTH CENTER} upang magpatingin sa isang espesyalista?

1=YES

2=NO

……………………………………………………………………………………………

CONF3e. Sa nakalipas na taon, nagpunta {ka ba/ba si NAME} sa ospital o nagpatingin sa isang emergency room dahil sa mataas na presyon ng dugo?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

CONF3f. Binigyan ka ba ng sinumang doktor o ibang propesyonal sa kalusugan na (pinuntahan mo/tumingin kay NAME) para sa mataas na presyon ng dugo {mo/niya} ng isang plano upang pamahalaan ang {iyong/kanyang} pangangalaga sa sarili sa loob ng bahay? Sasabihin mo bang, Oo sa {REFERENCE HEALTH CENTER}, Oo sa ibang lugar, o Hindi?

[ALLOW MULTIPLE RESPONSES FOR RESPONSE 1 AND 2]

1= YES - {REFERENCE HEALTH CENTER}

2= YES - {SOME OTHER PLACE)

3= NO

………………………………………………………………………………………………

CONF3h. [IF CONF3f=1 OR 2 CONTINUE, ELSE GO TO CONF4] Gaano ka nagtitiwala na makokontrol at mapapamahalaan mo ang {iyong/kanyang} mataas na presyon ng dugo? Ikaw ba ay...

1=Lubos na nagtitiwala

2=Medyo nagtitiwala

3=Hindi lubos na nagtitiwala

4=Hindi talaga nagtitiwala

………………………………………………………………………………………………

CONF4. [IF CON11a=1 CONTINUE, ELSE GO TO CONF5]

Kanina, tinukoy mo na sinabihan {ka/si NAME} ng isang doktor o ibang propesyonal sa kalusugan na mayroon {kang/siyang} hika (asthma)? Nais kong itanong sa iyo ang ilan pang tanong tungkol doon.

1=CONTINUE

………………………………………………………………………………………………

CONF4a. Sa nakalipas na taon, nagpunta {ka ba/ba si NAME} sa ospital o nagpatingin sa isang emergency room dahil sa hika (asthma)?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

CONF4b. Gumamit {ka na ba/na ba si NAME} ng inireresetang inhaler?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

CONF4c. [IF CONF4b=1 CONTINUE, ELSE GO TO CONF4d]

Itatanong ko sa iyo ngayon ang tungkol sa dalawang magkaibang uri ng gamot sa hika (asthma). Ang isa ay para sa mabilis na lunas. Ang isa ay hindi nagbibigay ng mabilis na lunas ngunit pinangangalagaan nito ang mga baga at pinipigil ang mga sintomas nang pangmatagalan.

Sa nakalipas na 3 buwan, gumamit {ka na ba/na ba si NAME} ng uri ng inireresetang inhaler na {nilanghap mo/nilanghap niya} sa pamamagitan ng {iyong/kanyang} bibig, na nagbigay ng mabilis na lunas mula sa mga sintomas ng hika?

1=YES

2=NO

…………………………………………………………………………………………

CONF4d. {Ikaw/Si NAME} ba ay gumamit na ng gamot na ginagamit araw-araw upang pangalagaan ang {iyong/kanyang} mga baga at makaiwas {ka/siya} sa atake ng hika (asthma)? Isama ang parehong iniinom na gamot at mga inhaler. Iba ito sa mga inhaler na ginagamit para sa mabilis na lunas.

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

CONF4e. [IF CONF4d=1 CONTINUE, ELSE GO TO CONF4f]

Umiinom {ka ba/ba si NAME} ngayon ng gamot na ito na pinangangalagaan ang {iyong/kanyang} mga baga araw-araw o halos araw-araw?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

CONF4f. {Ikaw ba/Ikaw ba o si NAME} ay kumuha na ng isang kurso o klase para sa kung paano pamahalaan ang hika sa {sarili mo/sarili niya}?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

CONF4g. {Ikaw/Si NAME} ba ay tinuruan na ng isang doktor o ibang propesyonal sa kalusugan kung paano….

Makilala ang maagang mga tanda o sintomas ng isang insidente ng hika (asthma)?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

CONF4h. ({Ikaw/Si NAME} ba ay tinuruan na ng isang doktor o ibang propesyonal sa kalusugan kung paano….)

Tumugon sa mga insidente ng hika (asthma) ?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

CONF4i. ({Ikaw/Si NAME} ba ay tinuruan na ng isang doktor o ibang propesyonal sa kalusugan kung paano….)

Subaybayan ang pinakamataas na pagdaloy para sa pang-araw-araw na terapi?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

CONF4j. Pinayuhan ka na ba ng isang doktor o ibang propesyonal sa kalusugan na baguhin ang mga bagay-bagay sa inyong tahanan, paaralan, o trabaho upang mapagaling ang {iyong/kanyang} hika (asthma)?

1=YES

2=NO

3=SINABIHAN NA WALANG KAILANGANG BAGUHIN

………………………………………………………………………………………………

CONF4k1. Sa nakalipas na 6 na buwan, nakatanggap ka ba ng alinman sa mga sumusunod upang turuan ka kung paano pangalagaan ang {iyong/kanyang} hika…

Kinontak ng {REFERENCE HEALTH CENTER} sa pamamagitan ng tawag sa telepono, email, o text na mensahe?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

CONF4k2. (Sa nakalipas na 6 na buwan, nakatanggap ka ba ng alinman sa sumusunod upang turuan ka kung paano pangalagaan ang {iyong/kanyang} hika…)

Isang appointment sa nurse sa {REFERENCE HEALTH CENTER}?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

CONF4k3. (Sa nakalipas na 6 na buwan, nakatanggap ka ba ng alinman sa mga sumusunod upang turuan ka kung paano pangalagaan ang {iyong/kanyang} hika…)

Isang pagbisita sa bahay, iyon ay, isang tao ang dumating upang makita ka/siya na mula sa taga REFERENCE HEALTH CENTER}?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

CONF4k4. (Sa nakalipas na 6 na buwan, nakatanggap ka ba ng alinman sa mga sumusunod upang turuan ka kung paano pangalagaan ang {iyong/kanyang} hika…)

Isang rekomendasyon para sa isang espesyalista sa {REFERENCE HEALTH CENTER}?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

CONF4k5. Binigyan {ka ba/ba siya} ng isang doktor o ibang propesyonal sa kalusugan na gumagamot (sa iyo /kay NAME) para sa hika ng isang plano upang pamahalaan ang {iyong/kanyang} pangangalaga sa sarili sa bahay? Sasabihin mo bang, Oo sa {REFERENCE HEALTH CENTER}, Oo sa ibang lugar, o Hindi?

[ALLOW MULTIPLE RESPONSES FOR RESPONSE 1 AND 2]

1= YES - {REFERENCE HEALTH CENTER}

2= YES - {SOME OTHER PLACE)

3= NO

………………………………………………………………………………………………

CONF4k7. [IF CONF4k5=1 OR 2 CONTINUE, ELSE GO TO CONF5] Gaano ka nagtitiwala na makokontrol at mapapamahalaan mo ang {iyong/kanyang} hika? Ikaw ba ay...

1=Lubos na nagtitiwala

2=Medyo nagtitiwala

3=Hindi lubos na nagtitiwala

4=Hindi talaga nagtitiwala

………………………………………………………………………………………………

CONF5. [IF CON12=1 OR 2 CONTINUE, ELSE GO TO CON22]

Kanina, sinabi mo na mayroong {ka/si NAME} ng diyabetes. Gusto pa kitang tanungin tungkol doon. Gumagamit {ka ba/ba si NAME} ngayon ng insulin?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

CONF5a.

Umiinom {ka ba/ba si NAME} ngayon ng mga pildoras na pang-diyabetes upang mapababa ang {iyong/kanyang} blood sugar? Tinatawag ang mga ito kung minsan na mga oral agent o oral hypoglycemic agent.

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

CONF5b. Gaano kadalas {mong sinusuri ang iyong/mong sinusuri ang kanyang} dugo para sa glucose o sugar? Isama ang mga pagkakataon kung kailan sinuri ng isang miyembro ng pamilya o kaibigan, ngunit huwag isama ang mga pagkakataon na kung kailan sinuri ng isang doktor o ibang propesyonal sa kalusugan. Huwag isama ang mga pagsusuri ng ihi.

______ TIMES [ALLOW 0-9]

………………………………………………………………………………………………

CONF5b_UNIT. (Gaano kadalas {mong sinusuri ang iyong/na sinusuri ni NAME ang kanyang} dugo para sa glucose o sugar?)

INTERVIEWER: ENTER RESPONSE UNIT

1=KADA ARAW

2=KADA LINGGO

3=KADA BUWAN

4=KADA TAON

……………………………………………………………………………………………

CONF5c. Ang glycosylated (GLY-CO-SYL-AT-ED) hemoglobin o ang pagsusuri na “A one C” ay sumusukat sa average na antas ng blood sugar sa nakalipas na 3 buwan, at kadalasang umaabot sa pagitan ng 5 at 14.

Sa nakalipas na 12 buwan, ilang beses na sinuri {ka/si NAME} ng isang doktor o ibang propesyonal sa kalusugan para sa glycosylated hemoglobin o A one C?

NEVER=0

______ TIMES [ALLOW 0-9]

………………………………………………………………………………………………

CONF5d. Sa huling pagkakataon na sinuri ng isang doktor o ibang propesyonal sa kalusugan ang antas ng blood sugar {mo/ni NAME}, sinabi ba niya na napakataas nito, napakababa, o tama lang?

1=NAPAKATAAS

2=NAPAKABABA

3=TAMA LANG

………………………………………………………………………………………………

CONF5e1. Sa nakalipas na 6 na buwan, nakatanggap ka ba ng alinman sa mga sumusunod upang turuan {ka/si NAME} kung paano pangalagaan ang {iyong/kanyang} diyabetes…

Isang tawag sa telepono mula sa {REFERENCE HEALTH CENTER}?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

CONF5e2. (Sa nakalipas na 6 na buwan, nakatanggap ka ba ng alinman sa mga sumusunod upang turuan {ka/si NAME} kung paano pangalagaan ang {iyong/kanyang} diyabetes…)

Isang appointment sa isang nurse sa {REFERENCE HEALTH CENTER}?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

CONF5e3. (Sa nakalipas na 6 na buwan, nakatanggap ka ba ng alinman sa mga sumusunod upang turuan {ka/si NAME} kung paano pangalagaan ang {iyong/kanyang} diyabetes…)

Isang pagbiisita sa bahay, iyon ay, isang tao ang dumating na mula sa {REFERENCE HEALTH CENTER} upang tingnan{ka/si NAME}?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

CONF5e4. (Sa nakalipas na 6 na buwan, nakatanggap ka ba ng alinman sa mga sumusunod upang turuan {ka/si NAME} kung paano pangalagaan ang {iyong/kanyang} diyabetes…)

Isang rekomendasyon para sa isang espesyalista sa{REFERENCE HEALTH CENTER}?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

CONF5e4a. Sa nakalipas na 12 buwan, na mula noong {12 MONTH REFERENCE DATE}, nagkaroon {ka ba/ba si NAME} ng pagsusuri ng mata ng isang optometrist, ophthalmologist, doktor sa mata, o isang tao na nagrereseta ng salamin sa mata?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

CONF5e4b. Sa nakalipas na 12 buwan, nagkaroon {ka ba/ba si NAME} ng pagsusuri ng paa ng isang doktor ng paa?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

CONF5e5. Sa nakalipas na 12 buwan, nagpunta {ka ba/ba si NAME} sa ospital o nagpatingin sa isang emergency room dahil sa diyabetes?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

CONF5e6. Binigyan {ka ba/ba siya} ng isang doktor o ibang propesyonal sa kalusugan na (pinagpapatingnan mo/tumitingin kay NAME) para sa diyabetes {mo/niya} ng isang plano upang pamahalaan ang {iyong/kanyang} pangangalaga sa sarili sa bahay? Sasabihin mo bang, Oo sa {REFERENCE HEALTH CENTER}, Oo sa ibang lugar, o Hindi?

[ALLOW MULTIPLE RESPONSES FOR RESPONSE 1 AND 2]

1= YES - {REFERENCE HEALTH CENTER}

2= YES - {SOME OTHER PLACE)

3= NO

………………………………………………………………………………………………

CONF5e8. [IF CONF5e6=1 OR 2 CONTINUE, ELSE GO TO CON22] Gaano ka nagtitiwala na makokontrol at mapapamahalaan mo ang {iyong/kanyang} diyabetes? Ikaw ba ay...

1=Lubos na nagtitiwala

2=Medyo nagtitiwala

3=Hindi lubos na nagtitiwala

4=Hindi talaga nagtitiwala

………………………………………………………………………………………………

CON22. [IF CON13b=1 CONTINUE, ELSE GO TO CAN1]

Kanina, binanggit mo na sinabihan ka ng isang doktor o ibang propesyonal sa kalusugan na mataas ang antas ng iyong kolesterol sa dugo?

1=CONTINUE

………………………………………………………………………………………………

CON22a. Upang mapababa ang {iyong/kanyang} kolesterol sa dugo, sinabihan {ka na ba/na ba si NAME} ng isang doktor o ibang propesyonal sa kalusugan...

Na bawasan ang pagkain ng may mataas sa taba o mataas ang kolesterol?

1=YES

2=NO

……………………………………………………………………………………………………

CON22b. (Upang mapababa ang {iyong/kanyang} kolesterol sa dugo, sinabihan {ka na ba/na ba si NAME} ng isang doktor o ibang propesyonal sa kalusugan...)

Na kontrolin ang iyong timbang o magbawas ng timbang?

1=YES

2=NO

……………………………………………………………………………………………………

CON22c. (Upang mapababa ang {iyong/kanyang} kolesterol sa dugo, sinabihan {ka na ba/na ba si NAME} ng isang doktor o ibang propesyonal sa kalusugan...)

Na dagdagan ang iyong pisikal na aktibidad o ehersisyo?

1=YES

2=NO

……………………………………………………………………………………………………

CON22d. (Upang mapababa ang {iyong/kanyang} kolesterol sa dugo, sinabihan {ka na ba/na ba si NAME} ng isang doktor o ibang propesyonal sa kalusugan...)

Na uminom ng iniresetang gamot?

1=YES

2=NO

……………………………………………………………………………………………………

CON24. [If CON22a=1 OR CON22b=1 OR CON22c=1 OR CON22d=1 CONTINUE, ELSE GO TO CON23a]

Nakatanggap ka na ba ng payong ganito mula sa isang tao sa {REFERENCE HEALTH CENTER}?

1=YES

2=NO

……………………………………………………………………………………………………

CON23a. [IF CON22a=1CONTINUE, ELSE GO TO CON23b]

Sinusunod mo ba ngayon ang payo na ito na...

Bawasan ang pagkain ng mataas sa taba o mataas ang kolesterol?

1=YES

2=NO

……………………………………………………………………………………………………

ON23b. [IF CON22b=1 CONTINUE, ELSE GO TO CON23c]

Sinusunod mo ba ngayon ang payo na ito na...

Kontrolin ang iyong timbang o magbawas ng timbang?

1=YES

2=NO

……………………………………………………………………………………………………

CON23c. [IF CON22c=1CONTINUE, ELSE GO TO CON23d]

Sinusunod mo ba ngayon ang payo na ito na...

Dagdagan ang iyong pisikal na aktibidad o ehersisyo?

1=YES

2=NO

……………………………………………………………………………………………………

CON23d. [IF CON22d=1 CONTINUE, ELSE GO TO CAN1]

Sinusunod mo ba ngayon ang payo na ito na...

Uminom ng iniresetang gamot?

1=YES

2=NO

……………………………………………………………………………………………………

MODULE F: CANCER SCREENING

CAN1. [IF INTAGE GE 18 AND INT3=2 CONTINUE]

[IF INTAGE LE 17 GO TO HEA1, ELSE IF INTAGE GE 18 AND INT3=1, 4, 5, 6, DK, OR RE GO TO CAN4]

Susunod ay kita tungkol sa anumang pamamaraan ng pag-screen ng kanser na maaaring mayroon ka. Nagkaroon ka na ba ng isang Pap smear o Pap test?

IF NEEDED: Ang Pap smear o Pap test ay isang rutinang pagsusuri para sa kababaihan na kung saan sinusuri ng isang doktor o ibang propesyonal sa kalusugan ang cervix, kumukuha ng sample ng selula mula sa cervix gamit ang isang mahabang Q-tip, at ipinapadala ito sa lab. Sasabihin mo bang, Oo sa {REFERENCE HEALTH CENTER}, Oo sa ibang lugar, o Hindi?

[ALLOW MULTIPLE RESPONSES FOR RESPONSE 1 AND 2]

1= YES - {REFERENCE HEALTH CENTER}

2= YES - {SOME OTHER PLACE)

3= NO

………………………………………………………………………………………………

CAN1a. [IF CAN1=1 OR 2 CONTINUE, ELSE GO TO CAN1b1]

Kailan ka nagkaroon ng pinakabagong Pap smear o Pap test?

1=WALA PANG ISANG TAON ANG NAKALIPAS

2=1 TAON NGUNIT WALA PANG 2 TAON ANG NAKALIPAS

3=2 TAON NGUNIT WALA PANG 3 TAON ANG NAKALIPAS

4=3 TAON NGUNIT WALA PANG 4 NA TAON ANG NAKALIPAS

5=4 NA TAON NGUNIT WALA PANG 5 TAON ANG NAKALIPAS

6=5 O MAS MARAMING TAON PA ANG NAKALIPAS

………………………………………………………………………………………………

CAN1a1. Nagkaroon ka ba ng iyong pinakabagong Pap smear o Pap test sa {REFERENCE HEALTH CENTER}?

1=REFERENCE HEALTH CENTER

2=SA IBANG LUGAR

………………………………………………………………………………………………

CAN1b. Ano ang pangunahing dahilan na nagkaroon ka nitong Pap smear o Pap test - bahagi ba ito ng isang rutinang pagsusuri, dahil sa isang problema, o iba pang dahilan?

1=BAHAGI NG ISANG RUTINANG PAGSUSURI

2=DAHIL SA ISANG PROBLEMA

3= IBA PANG DAHILAN

………………………………………………………………………………………………

CAN1b1. Nasuri ka na ba para sa human papilloma virus o HPV?

IF NEEDED: Ang genital human papillomavirus ang pinakakaraniwang sakit na naipapasa sa pamamagitan ng pakikipagtalik (sex).

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

CAN1b2. [IF CAN1b1=1 CONTINUE, ELSE GO TO CAN1c]

Kailan ka nagkaroon ng pinakabagong human papilloma virus o HPV test?

1=WALA PANG ISANG TAON ANG NAKALIPAS

2=1 TAON NGUNIT WALA PANG 2 TAON ANG NAKALIPAS

3=2 TAON NGUNIT WALA PANG 3 TAON ANG NAKALIPAS

4=3 TAON NGUNIT WALA PANG 4 NA TAON ANG NAKALIPAS

5=4 NA TAON NGUNIT WALA PANG 5 TAON ANG NAKALIPAS

6=5 O MAS MARAMING TAON PA ANG NAKALIPAS

………………………………………………………………………………………………

CAN1b3. Kailan ka nagkaroon ng pinakabagong human papilloma virus o HPV test sa {REFERENCE HEALTH CENTER}?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

CAN1c. [IF CAN1a=1, 2 OR 3 CONTINUE, ELSE GO TO CAN1c1]

Bilang resulta ng alinman sa mga Pap smear o Pap test na ginawa mo sa nakalipas na tatlong taon, sinabihan ka ba na dapat kang magkaroon ng kasunod na mga pagsusuri o paggamot?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

CAN1c1. [IF CAN1a=4 OR 5 CONTINUE, ELSE GO TO CAN1d]

Bilang resulta ng alinman sa mga Pap smear o Pap test na ginawa mo sa nakalipas na limang taon, sinabihan ka ba na dapat kang magkaroon ng kasunod na mga pagsusuri o paggamot?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

CAN1d. [IF CAN1c=1 OR CAN1c1=1 CONTINUE, ELSE GO TO CAN3]

Isinaayos (iniskedyul) ba ang mga kasunod na pagsusuri o paggamot? Sasabihin mo bang, Oo sa {REFERENCE HEALTH CENTER}, Oo sa ibang lugar, o Hindi?

[ALLOW MULTIPLE RESPONSES FOR RESPONSE 1 AND 2]

1= YES - {REFERENCE HEALTH CENTER}

2= YES - {SOME OTHER PLACE)

3= NO

………………………………………………………………………………………………

CAN1f. [IF CAN1d=3 CONTINUE, ELSE GO TO CAN2a]

Pakitingnan itong showcard. Ano ang pangunahing dahilan kung bakit hindi mo natanggap ang mga kasunod na pagsusuri o paggamot?

SHOWCARD CAN1

1=HINDI KAYANG BAYARAN ANG PANGANGALAGA

2=HINDI AAPRUBAHAN, SASAKUPIN, O BABAYARAN NG KOMPANYA NG INSURANCE ANG PANGANGALAGA

3=TUMANGGI ANG DOKTOR NA TANGGAPIN ANG PLANO NG INSURANCE NG PAMILYA

4=MGA PROBLEMA SA PAGPUNTA SA OPISINA NG DOKTOR / TRANSPORTASYON

5=IBANG WIKA KAYSA SA MGA DOKTOR O NURSE

6=HINDI MAKAPAGBAKASYON SA TRABAHO

7=HINDI ALAM KUNG SAAN PUPUNTA PARA MAKAKUHA NG PANGANGALAGA

8=PINAGKAITAN NG MGA SERBISYO

9=HINDI MAKAKUHA NG PANGANGALAGA SA ANAK

10=WALANG ORAS O NAGING NAPAKATAGAL

11=HINDI NAGBIBIGAY ANG VA NG COVERAGE PARA SA AKING KONDISYON

12=OTHER

………………………………………………………………………………………………

CAN1f1_OTH. [IF CAN1f1=12 CONTINUE, ELSE GO TO CAN2a]

Pakitukoy ang pangunahing dahilan kung bakit hindi mo nakuha ang mga kasunod na pagsusuri o paggamot?

________________ [ALLOW 40]

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

CAN2a. May sinuman ba na nagmungkahi na magkaroon ka ng Pap smear o Pap test? Sasabihin mo bang, Oo sa {REFERENCE HEALTH CENTER}, Oo sa ibang lugar, o Hindi?

[ALLOW MULTIPLE RESPONSES FOR RESPONSE 1 AND 2]

1= YES - {REFERENCE HEALTH CENTER}

2= YES - {SOME OTHER PLACE)

3= NO

………………………………………………………………………………………………

CAN3. [IF INTAGE GE 40 AND INT3=2 CONTINUE, ELSE GO TO CAN4]

Nagkaroon ka na ba ng mammogram?

IF NEEDED: Ang mammogram ay isang X-ray na kinukuha lamang sa dibdib ng isang makina na dumidiin sa dibdib.

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

CAN3a. [IF CAN3=1 CONTINUE, ELSE GO TO CAN3g]

Kailan ka nagkaroon ng iyong pinakabagong mammogram?

1=WALA PANG ISANG TAON ANG NAKALIPAS

2=1 TAON NGUNIT WALA PANG 2 TAON ANG NAKALIPAS

3=2 TAON NGUNIT WALA PANG 3 TAON ANG NAKALIPAS

4=3 TAON NGUNIT WALA PANG 5 TAON ANG NAKALIPAS

5=5 O MAS MARAMING TAON PA ANG NAKALIPAS

………………………………………………………………………………………………

CAN3a1. Kailan ka nagkaroon ng iyong pinakabagong mammogram sa {REFERENCE HEALTH CENTER}?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

CAN3b. Ano ang pangunahing dahilan na nagkaroon ka nitong mammogram - bahagi ba ito ng isang rutinang pagsusuri, dahil sa isang problema, o iba pang dahilan?

1=BAHAGI NG ISANG RUTINANG PAGSUSURI

2=DAHIL SA ISANG PROBLEMA

3= ILANG IBA PANG DAHILAN

………………………………………………………………………………………………

CAN3c. [IF CAN3a=1 OR 2 CONTINUE, ELSE GO TO CAN4]

Bilang resulta ng alinman sa mga mammogram na ginawa mo sa nakalipas na dalawang taon, sinabihan ka ba na dapat kang magkaroon ng kasunod na mga pagsusuri o paggamot?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

CAN3d. [IF CAN3c=1 CONTINUE, ELSE GO TO CAN4]

Isinaayos ba ang mga kasunod na pagsusuri o paggamot? Sasabihin mo bang, Oo sa {REFERENCE HEALTH CENTER}, Oo sa ibang lugar, o Hindi?

[ALLOW MULTIPLE RESPONSES FOR RESPONSE 1 AND 2]

1= YES - {REFERENCE HEALTH CENTER}

2= YES - {SOME OTHER PLACE)

3= NO

………………………………………………………………………………………………

CAN3f. [IF CAN3d=3 CONTINUE, ELSE GO TO CAN4]

Pakitingnan itong showcard. Ano ang pangunahing dahilan kung bakit hindi mo nakuha ang mga kasunod na pagsusuri o paggamot?

SHOWCARD CAN1

1=HINDI KAYANG BAYARAN ANG PANGANGALAGA

2=HINDI AAPRUBAHAN, SASAKUPIN, O BABAYARAN NG KOMPANYA NG INSURANCE ANG PANGANGALAGA

3=TUMANGGI ANG DOKTOR NA TANGGAPIN ANG PLANO NG INSURANCE NG PAMILYA

4=MGA PROBLEMA SA PAGPUNTA SA OPISINA NG DOKTOR / TRANSPORTASYON

5=IBANG WIKA KAYSA SA MGA DOKTOR O NURSE

6=HINDI MAKAPAGBAKASYON SA TRABAHO

7=HINDI ALAM KUNG SAAN PUPUNTA PARA MAKAKUHA NG PANGANGALAGA

8=PINAGKAITAN NG MGA SERBISYO

9=HINDI MAKAKUHA NG PANGANGALAGA SA ANAK

10=WALANG ORAS O NAGING NAPAKATAGAL

11=HINDI NAGBIBIGAY ANG VA NG COVERAGE PARA SA AKING KONDISYON

12=OTHER

………………………………………………………………………………………………

CAN3f_OTH. [IF CAN3f=12 CONTINUE, ELSE GO TO CAN3g]

Pakitukoy ang pangunahing dahilan kung bakit hindi mo nakuha ang mga kasunod na pagsusuri o paggamot?

________________ [ALLOW 40]

………………………………………………………………………………………………

CAN3g. [IF CAN3 NE DK, RE CONTINUE, ELSE GO TO CAN3H]

Ano ang pangunahing dahilan kung bakit [IF CAN3=2 FILL:] hindi ka kailanman nagkaroon ng mammogram? [IF CAN3a=4 OR 5 FILL:] hindi nagkaroon ng mammogram sa nakalipas na dalawang taon}?

1=WALANG DAHILAN/HINDI KAILANMAN NAISIP ANG TUNGKOL DITO/HINDI ALAM NA DAPAT KONG GAWIN

2=HINDI KAILANGAN/HINDI NAGKAROON NG ANUMANG PROBLEMA

3=MASYADONG HINDI KANAIS-NAIS O NAKAKAHIYA

4=MASYADONG MAHAL/WALANG INSURANCE

5=WALA NANG DIBDIB

6=OTHER

………………………………………………………………………………………………

CAN3g_OTH. [IF CAN3g=6 CONTINUE, ELSE GO TO CAN3h]

Pakitukoy ang pangunahing dahilan kung bakit {[IF CAN3=2 FILL:] hindi ka kailanman nagkaroon ng mammogram [IF CAN3a=4 OR 5 FILL:] hindi nagkaroon ng mammogram sa nakalipas na dalawang taon}

________________ [ALLOW 40]

………………………………………………………………………………………………

CAN3h. Mayroon bang sinumang nagmungkahi sa iyo na magkaroon ng mammogram? Sasabihin mo bang, Oo sa {REFERENCE HEALTH CENTER}, Oo sa ibang lugar, o Hindi?

[ALLOW MULTIPLE RESPONSES FOR RESPONSE 1 AND 2]

1= YES - {REFERENCE HEALTH CENTER}

2= YES - {SOME OTHER PLACE)

3= NO

………………………………………………………………………………………………

CAN4. [IF INTAGE GE 50 CONTINUE, ELSE GO TO CAN5]

Ang Colonoscopy (colon-OS-copy) at Sigmoidoscopy (sigmoid-OS-copy) ay mga pagsusuri na kung saan isinusuot ng isang doktor o ibang propesyonal sa kalusugan ang isang tubo sa loob ng tumbong upang humanap ng mga polyp o kanser. Para sa colonoscopy, sinusuri ng doktor ang buong colon, at binibigyan ka ng gamot sa pamamagitan ng karayom sa iyong braso upang antukin ka, at sinabing ihatid ka ng isang tao pauwi. Para sa Sigmoidoscopy, sinusuri lamang ng doktor ang bahagi ng colon at ikaw ay ganap na gising.

Nagkaroon ka na ba ng colonoscopy? Sasabihin mo bang, Oo sa {REFERENCE HEALTH CENTER}, Oo sa ibang lugar, o Hindi?

IF NEEDED: Ang polyp ay isang maliit na pagtubo na nabubuo sa loob ng colon o tumbong. Bago ang mga pagsusuring ito, pinapainom ka ng gamot na nagiging sanhi ng pagtatae.

[ALLOW MULTIPLE RESPONSES FOR RESPONSE 1 AND 2]

1= YES - {REFERENCE HEALTH CENTER}

2= YES - {SOME OTHER PLACE)

3= NO

………………………………………………………………………………………………

CAN4a. [IF CAN4=1 OR 2 CONTINUE, ELSE GO TO CAN4b]

Kailan ka nagkaroon ng iyong pinakabagong colonoscopy?

1=WALA PANG ISANG TAON ANG NAKALIPAS

2=1 TAON NGUNIT WALA PANG 2 TAON ANG NAKALIPAS

3=2 TAON NGUNIT WALA PANG 3 TAON ANG NAKALIPAS

4=3 TAON NGUNIT WALA PANG 5 TAON ANG NAKALIPAS

5=5 TAON NGUNIT WALA PANG 10 TAON ANG NAKALIPAS

6=10 O MAS MARAMING TAON PA ANG NAKALIPAS

………………………………………………………………………………………………

CAN4b. [IF CAN4=1 or 2 OR CAN4a=4, 5, OR 6 CONTINUE, ELSE GO TO CAN4c]

Ano ang pangunahing dahilan kung bakit {[IF CAN4=2 FILL:] hindi ka kailanman nagkaroon ng colonoscopy [IF CAN4a= 4, 5 OR 6 FILL:] hindi nagkaroon ng mas kamakailang colonoscopy}?

1=WALANG DAHILAN/HINDI KAILANMAN NAISIP ANG TUNGKOL DITO

2=HINDI KAILANGAN/ HINDI ALAM NA KAILANGAN KO ANG URING ITO NG PAGSUSURI

3=MASYADONG MAHAL/WALANG INSURANCE/ HALAGA

4=MASYADONG MASAKIT, HINDI KANAIS-NAIS, O NAKAKAHIYA

5=OTHER

………………………………………………………………………………………………

CAN4b_OTH. [IF CAN4b=5 CONTINUE, ELSE TO GO CAN4i]

Pakitukoy ang pangunahing dahilan kung bakit {[IF CAN4=2 FILL:] hindi ka kailanman nagkaroon ng colonoscopy [IF CAN4a= 4, 5 OR 6 FILL:] hindi nagkaroon ng mas kamakailang colonoscopy}?

________________ [ALLOW 40]

………………………………………………………………………………………………

CAN4i. May sinuman na ba sa {REFERENCE HEALTH CENTER} na nagmungkahi sa iyo na magkaroon ng colonoscopy?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

CAN4c. [IF CAN4=1 CONTINUE, ELSE TO GO CAN4g2]

Ano ang pangunahing dahilan na nagkaroon ka nitong colonoscopy - bahagi ba ito ng isang rutinang pagsusuri, dahil sa isang problema, bilang kasunod na pagsusuri ng isang mas naunang pagsusuri o pagsusuri na pag-screen, o iba pang dahilan?

1=BAHAGI NG ISANG RUTINANG PAGSUSURI

2=DAHIL SA ISANG PROBLEMA

3=KASUNOD NA PAGSUSURI NG ISANG MAS NAUNANG PAGSUSURI O PAGSUSURI NA PAG-SCREEN

4= IBA PANG DAHILAN

………………………………………………………………………………………………

CAN4c_OTH. [IF CAN4c=4 CONTINUE, ELSE GO TO CAN4d]

Ano ang pangunahing dahilan kung bakit ka nagkaoon nitong colonoscopy?

________________ [ALLOW 40]

………………………………………………………………………………………………

CAN4d. Bilang resulta ng pagsusuring ito, sinabihan ka ba na dapat kang magkaroon ng mga kasunod na pagsusuri o paggamot?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

CAN4e. [IF CAN4d=1 CONTINUE, ELSE GO TO CAN4g2]

Isinaayos (o iniskedyul) ba ang mga kasunod na pagsusuri o paggamot? Sasabihin mo bang, Oo sa {REFERENCE HEALTH CENTER}, Oo sa ibang lugar, o Hindi?

[ALLOW MULTIPLE RESPONSES FOR RESPONSE 1 AND 2]

1= YES - {REFERENCE HEALTH CENTER}

2= YES - {SOME OTHER PLACE)

3= NO

………………………………………………………………………………………………

CAN4g. [IF CAN4e=3 CONTINUE, ELSE GO TO CAN4g2] Pakitingnan itong showcard. Ano ang pangunahing dahilan kung bakit hindi mo nakuha ang mga kasunod na pagsusuri o paggamot?

SHOWCARD CAN1

1=HINDI KAYANG BAYARAN ANG PANGANGALAGA

2=HINDI AAPRUBAHAN, SASAKUPIN, O BABAYARAN NG KOMPANYA NG INSURANCE ANG PANGANGALAGA

3=TUMANGGI ANG DOKTOR NA TANGGAPIN ANG PLANO NG INSURANCE NG PAMILYA

4=MGA PROBLEMA SA PAGPUNTA SA OPISINA NG DOKTOR / TRANSPORTASYON

5=IBANG WIKA KAYSA SA MGA DOKTOR O NURSE

6=HINDI MAKAPAGBAKASYON SA TRABAHO

7=HINDI ALAM KUNG SAAN PUPUNTA PARA MAKAKUHA NG PANGANGALAGA

8=PINAGKAITAN NG MGA SERBISYO

9=HINDI MAKAKUHA NG PANGANGALAGA SA ANAK

10=WALANG ORAS O NAGING NAPAKATAGAL

11=HINDI NAGBIBIGAY ANG VA NG COVERAGE PARA SA AKING KONDISYON

12=OTHER

………………………………………………………………………………………………

CAN4g_OTH. [IF CAN4g=12 CONTINUE, ELSE GO TO CAN4g2]

Pakilarawan ang ibang dahilan kung bakit hindi mo nakuha ang mga kasunod na pagsusuri o paggamot?

________________ [ALLOW 40]

………………………………………………………………………………………………

CAN4g2. Alalahanin na ang sigmoidoscopy ay katulad ng colonoscopy ngunit sinusuri lang ng doktor o ibang propesyonal sa kalusugan ang bahagi ng colon (malaking bituka) at ikaw ay ganap na gising. Nagkaroon ka na ba ng sigmoidoscopy?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

CAN4g3. [IF CAN4g2=1 CONTINUE, ELSE GO TO CAN4g3a]

Kailan ka nagkaroon ng iyong pinakabagong sigmoidoscopy?

1=WALA PANG ISANG TAON ANG NAKALIPAS

2=1 TAON NGUNIT WALA PANG 2 TAON ANG NAKALIPAS

3=2 TAON NGUNIT WALA PANG 3 TAON ANG NAKALIPAS

4=3 TAON NGUNIT WALA PANG 5 TAON ANG NAKALIPAS

5=5 TAON NGUNIT WALA PANG 10 TAON ANG NAKALIPAS

6=10 O MAS MARAMING TAON PA ANG NAKALIPAS

………………………………………………………………………………………………

CAN4g3a. [IF CAN4g2=2 OR CAN4g3=4, 5, OR 6 CONTINUE, ELSE GO TO CAN4g4]

Ano ang pangunahing dahilan kung bakit {[IF CAN4g2=2 FILL:] hindi ka kailanman nagkaroon ng sigmoidoscopy [IF CAN4g3=4, 5 OR 6 FILL:] hindi nagkaroon ng sigmoidoscopy kamakailan}?

1=WALANG DAHILAN/HINDI KAILANMAN NAISIP ANG TUNGKOL DITO

2=HINDI KAILANGAN/ HINDI ALAM NA KAILANGAN KO ANG URING ITO NG PAGSUSURI

3=MASYADONG MAHAL/WALANG INSURANCE/ HALAGA

4=MASYADONG MASAKIT, HINDI KANAIS-NAIS, O NAKAKAHIYA

5=OTHER

………………………………………………………………………………………………

CAN4g3a_OTH. [IF CAN4g3a=5 CONTINUE, ELSE GO TO CAN4g3b]

Ano ang pangunahing dahilan kung bakit {[IF CAN4g2=2 FILL:] hindi ka kailanman nagkaroon ng sigmoidoscopy [IF CAN4g3= 4, 5 OR 6 FILL:] hindi ka nagkaroon ng sigmoidoscopy} kamakailan?

________________ [ALLOW 40]

………………………………………………………………………………………………

CAN4g3b. May sinuman na bang nagmungkahi sa iyo na dapat kang magkaroon ng sigmoidoscopy? Sasabihin mo bang, Oo sa {REFERENCE HEALTH CENTER}, Oo sa ibang lugar, o Hindi?

[ALLOW MULTIPLE RESPONSES FOR RESPONSE 1 AND 2]

1= YES - {REFERENCE HEALTH CENTER}

2= YES - {SOME OTHER PLACE)

3= NO

………………………………………………………………………………………………

CAN4g4. [IF CAN4g2=1 CONTINUE, ELSE GO TO CAN5]

Ano ang pangunahing dahilan na nagkaroon ka nitong sigmoidoscopy - bahagi ba ito ng isang rutinang pagsusuri, dahil sa isang problema, bilang kasunod na pagsusuri ng isang mas naunang pagsusuri o pagsusuri na pag-screen, o iba pang dahilan?

1=BAHAGI NG ISANG RUTINANG PAGSUSURI

2=DAHIL SA ISANG PROBLEMA

3=KASUNOD NA PAGSUSURI NG ISANG MAS NAUNANG PAGSUSURI O PAGSUSURI NA PAG-SCREEN

4= ILANG IBA PANG DAHILAN

………………………………………………………………………………………………

CAN4g4_OTH. [IF CAN4g4=4 CONTINUE, ELSE GO TO CAN4g5]

Ano ang pangunahing dahilan kung bakit ka nagkaoon nitong sigmoidoscopy?

________________ [ALLOW 40]

………………………………………………………………………………………………

CAN4g5. Bilang resulta ng pagsusuring ito, sinabihan ka ba na dapat kang magkaroon ng mga kasunod na pagsusuri o paggamot?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

CAN4g6. [IF CAN4g5=1 CONTINUE, ELSE GO TO CAN5]

Isinaayos ba ang mga kasunod na pagsusuri o paggamot? Sasabihin mo bang, Oo sa {REFERENCE HEALTH CENTER}, Oo sa ibang lugar, o Hindi?

[ALLOW MULTIPLE RESPONSES FOR RESPONSE 1 AND 2]

1= YES - {REFERENCE HEALTH CENTER}

2= YES - {SOME OTHER PLACE)

3= NO

………………………………………………………………………………………………

CAN4g8. [IF CAN4g6=3 CONTINUE, ELSE GO TO GO TO CAN5] Pakitingnan itong showcard. Ano ang pangunahing dahilan kung bakit hindi mo nakuha ang mga kasunod na pagsusuri o paggamot?

SHOWCARD CAN1

1=HINDI KAYANG BAYARAN ANG PANGANGALAGA

2=HINDI AAPRUBAHAN, SASAKUPIN, O BABAYARAN NG KOMPANYA NG INSURANCE ANG PANGANGALAGA

3=TUMANGGI ANG DOKTOR NA TANGGAPIN ANG PLANO NG INSURANCE NG PAMILYA

4=MGA PROBLEMA SA PAGPUNTA SA OPISINA NG DOKTOR / TRANSPORTASYON

5=IBANG WIKA KAYSA SA MGA DOKTOR O NURSE

6=HINDI MAKAPAGBAKASYON SA TRABAHO

7=HINDI ALAM KUNG SAAN PUPUNTA PARA MAKAKUHA NG PANGANGALAGA

8=PINAGKAITAN NG MGA SERBISYO

9=HINDI MAKAKUHA NG PANGANGALAGA SA ANAK

10=WALANG ORAS O NAGING NAPAKATAGAL

11=HINDI NAGBIBIGAY ANG VA NG COVERAGE PARA SA AKING KONDISYON

12=OTHER

………………………………………………………………………………………………

CAN4g8_OTH. [IF CAN4g8=12 CONTINUE, ELSE GO TO CAN5]

Pakilarawan ang ibang dahilan kung bakit hindi mo nakuha ang mga kasunod na pagsusuri o paggamot?

________________ [ALLOW 40]

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

[IF INTAGE GE 50 CONTINUE, ELSE GO TO HEA1]

CAN5. Ang mga sumusunod na tanong ay tungkol sa dugo sa dumi o occult blood test, isang pagsusuri upang malaman kung mayroon kang dugo sa iyong dumi o pagdumi. Magagawa sa bahay ang pagsusuri ng dugo sa dumi gamit ang isang kit. Sa bahay, gagamit ka ng isang stick o brush upang kumuha ng kaunting dumi sa bahay at ipapadala pabalik sa doktor o lab.

Nagkaroon ka na ba ng pagsusuri ng dugo sa dumi, gamit ang home test kit?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

CAN5a. [IF CAN5=1 CONTINUE, ELSE GO TO CAN5e2]

Kailan ka nagkaroon ng pinakabagong pagsusuri ng dugo sa dumi gamit ang isang kit sa bahay?

1=WALA PANG ISANG TAON ANG NAKALIPAS

2=1 TAON NGUNIT WALA PANG 2 TAON ANG NAKALIPAS

3=2 TAON NGUNIT WALA PANG 3 TAON ANG NAKALIPAS

4=3 TAON NGUNIT WALA PANG 5 TAON ANG NAKALIPAS

5=5 TAON NGUNIT WALA PANG 10 TAON ANG NAKALIPAS

6=10 O MAS MARAMING TAON PA ANG NAKALIPAS

………………………………………………………………………………………………

CAN5a1. [IF CAN5a=1, 2, 3 OR 4 CONTINUE, ELSE GO TO CAN5f]

Ibinigay ba ni {REFERENCE HEALTH CENTER} ang kit sa iyo?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

CAN5b. Bilang resulta ng pagsusuring ito, kinailangan mo bang magkaroon ng mga kasunod na pagsusuri o paggamot?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

CAN5c. [IF CAN5b=1 CONTINUE, ELSE GO TO CAN5f]

Isinaayos ba ang mga kasunod na pagsusuri o paggamot? Sasabihin mo bang, Oo sa {REFERENCE HEALTH CENTER}, Oo sa ibang lugar, o Hindi?

[ALLOW MULTIPLE RESPONSES FOR RESPONSE 1 AND 2]

1= YES - {REFERENCE HEALTH CENTER}

2= YES - {SOME OTHER PLACE)

3= NO

………………………………………………………………………………………………

CAN5e. [IF CAN5c= 3 CONTINUE, ELSE GO TO CAN5e2]

Pakitingnan itong showcard. Ano ang pangunahing dahilan kung bakit hindi mo nakuha ang mga kasunod na pagsusuri o paggamot?

SHOWCARD CAN1

1=HINDI KAYANG BAYARAN ANG PANGANGALAGA

2=HINDI AAPRUBAHAN, SASAKUPIN, O BABAYARAN NG KOMPANYA NG INSURANCE ANG PANGANGALAGA

3=TUMANGGI ANG DOKTOR NA TANGGAPIN ANG PLANO NG INSURANCE NG PAMILYA

4=MGA PROBLEMA SA PAGPUNTA SA OPISINA NG DOKTOR / TRANSPORTASYON

5=IBANG WIKA KAYSA SA MGA DOKTOR O NURSE

6=HINDI MAKAPAGBAKASYON SA TRABAHO

7=HINDI ALAM KUNG SAAN PUPUNTA PARA MAKAKUHA NG PANGANGALAGA

8=PINAGKAITAN NG MGA SERBISYO

9=HINDI MAKAKUHA NG PANGANGALAGA SA ANAK

10=WALANG ORAS O NAGING NAPAKATAGAL

11=HINDI NAGBIBIGAY ANG VA NG COVERAGE PARA SA AKING KONDISYON

12=OTHER

………………………………………………………………………………………………

CAN5e_OTH. [IF CAN5e=12 CONTINUE, ELSE GO TO CAN5e2]

Pakitukoy ang ibang dahilan kung bakit hindi mo nakuha ang mga kasunod na pagsusuri o paggamot?

________________ [ALLOW 40]

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

CAN5e2. [IF CAN5=2 OR CAN5a=6 CONTINUE, ELSE GO TO CAN5f]

Ano ang pangunahing dahilan kung bakit {(IF CAN5=2 FILL: hindi ka kailanman nagkaroon ng pagsusuri ng dugo sa dumi) O (IF CAN5a=6 FILL hindi nagkaroon ng mas kamakailang pagsusuri ng dugo sa dumi)}?

1=WALANG DAHILAN/HINDI KAILANMAN NAISIP ANG TUNGKOL DITO

2=HINDI KAILANGAN/ HINDI ALAM NA KAILANGAN KO ANG URING ITO NG PAGSUSURI

3=MASYADONG MAHAL/WALANG INSURANCE/ HALAGA

4=MASYADONG MASAKIT, HINDI KANAIS-NAIS, O NAKAKAHIYA

5=OTHER

………………………………………………………………………………………………

CAN5e2_OTH. [IF CAN5e2=5 CONTINUE, ELSE GO TO CAN5e3]

Pakitukoy ang ibang dahilan kung bakit hindi ka kailanman nagkaroon ng pagsusuri ng dugo sa dumi o hindi nagkaroon ng isa sa tinukoy na tagal ng panahon?

________________ [ALLOW 40]

………………………………………………………………………………………………

CAN5f. May sinuman na ba na nagmungkahi na dapat kang magkaroon ng pagsusuri ng dugo sa dumi? Sasabihin mo bang, Oo sa {REFERENCE HEALTH CENTER}, Oo sa ibang lugar, o Hindi?

[ALLOW MULTIPLE RESPONSES FOR RESPONSE 1 AND 2]

1= YES - {REFERENCE HEALTH CENTER}

2= YES - {SOME OTHER PLACE)

3= NO

………………………………………………………………………………………………

MODULE G: HEALTH CENTER SERVICES

HEA1. Sa nakalipas na 12 buwan, na mula noong {12 MONTH REFERENCE DATE}, ilang beses kang nagpatingin sa doktor o ibang propesyonal sa kalusugan tungkol sa kalusugan {ng sarili mo/ni NAME} sa isang opisina ng doktor, isang klinika, o iba pang lugar? Huwag isama ang mga pagkakataon na naospital {ka/si NAME} nang magdamagan, mga pagpapatingin sa mga emergency room ng ospital, mga pagbisita sa bahay, o mga tawag sa telepono. Tandaan sa pagsagot mo, isipin ang tungkol sa alinmang opisina o klinika ng doktor, hindi lang ang health center na ito.

NOTE: IF RESPONDENT IS UNSURE - ASK THEM TO PROVIDE AN ESTIMATE

1 = 1 to 2 times

2 = 3 to 4 times

3 = 5 to 7 times

4 = 8 to 10 times

5 = 11 or more times

6 = HAVE NOT SEEN A DOCTOR OR OTHER HEALTH PROFESSIONAL IN PAST 12 MONTHS

………………………………………………………………………………………………

HEA2. [IF HEA1=6 GO TO HEA4, ELSE CONTINUE]

Ilan sa mga pagkakataong iyon na pumunta ka sa {REFERENCE HEALTH CENTER}?

NOTE: IF RESPONDENT IS UNSURE - ASK THEM TO PROVIDE AN ESTIMATE

1 = 1 to 2 times

2 = 3 to 4 times

3 = 5 to 7 times

4 = 8 to 10 times

5 = 11 or more times

6 = HAVE NOT SEEN A DOCTOR OR OTHER HEALTH PROFESSIONAL AT {REFERENCE HEALTH CENTER} IN PAST 12 MONTHS

………………………………………………………………………………………………

HEA2a. [IF HEA2=6 GOTO HEA4, ELSE CONTINUE]

Sa nakalipas na 12 buwan, inisip ba ng isang propesyonal sa medisina sa {REFERENCE HEALTH CENTER} na dapat {ka/si NAME} na pumunta sa ibang lugar upang magpatingin sa ibang doktor, gaya ng isang espesyalista, para sa isang partikular na problema sa kalusugan?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

HEA2b. [IF HEA2a=1 CONTINUE, ELSE GO TO HEA4]

Kung tumanggap ka ng mahigit sa isang rekomendasyon sa nakalipas na 12 buwan, isipin ang pinakabago. Nagpatingin {ka ba/ba si NAME} sa doktor na iyon?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

HEA2d. [IF HEA2b=2 CONTINUE, ELSE GO TO HEA4]

Pakitingnan itong showcard. Ano ang pangunahing dahilan kung bakit hindi {ka/si NAME} nagpatingin sa doktor na iyon?

SHOWCARD HEA1

1=HINDI KAYANG BAYARAN ANG PANGANGALAGA

2=HINDI AAPRUBAHAN, SASAKUPIN, O BABAYARAN NG KOMPANYA NG INSURANCE ANG PANGANGALAGA

3=TUMANGGI ANG DOKTOR NA TANGGAPIN ANG PLANO NG INSURANCE NG PAMILYA

4=MGA PROBLEMA SA PAGPUNTA SA OPISINA NG DOKTOR/TRANSPORTASYON

5=IBANG WIKA KAYSA SA MGA DOKTOR O NURSE

6=HINDI MAKAPAGBAKASYON SA TRABAHO

7=HINDI ALAM KUNG SAAN PUPUNTA PARA MAKAKUHA NG PANGANGALAGA

8=PINAGKAITAN NG MGA SERBISYO

9=HINDI MAKAKUHA NG PANGANGALAGA SA ANAK

10=WALANG ORAS O NAGING NAPAKATAGAL

11=WALANG INSURANCE SA KALUSUGAN

12=HINDI SASAKUPIN NG MEDICAID ANG PANGANGALAGA

13= Hindi nagbigay ang VA ng coverage para sa aking kondisyon

14=OTHER

………………………………………………………………………………………………

HEA2d_OTH. [IF HEA2d=14 CONTINUE, ELSE GO TO HEA4]

Pakilarawan ang ibang dahilan kung bakit hindi {ka/si NAME} nagpatingin sa doktor na iyon?

________________ [ALLOW 40]

………………………………………………………………………………………………

HEA4. Pakitingnan itong showcard. Paano mo nalaman na makakapunta {ka/si NAME} sa {REFERENCE HEALTH CENTER} para sa mga serbisyo?

SHOWCARD HEA2

1=KAIBIGAN/MIYEMBRO NG PAMILYA/SINABI SA AKIN NG KAPITBAHAY

2=DINALA KA/SIYA RITO NG PAMILYA

3=ANUNSIYO SA KOMUNIDAD

4=SA ISANG PULONG

5=KINONTAK NG ISANG TAO MULA SA HEALTH CENTER

6=SA PAMAMAGITAN NG IYONG/KANYANG INSURANCE

7=MGA SERBISYONG PANLIPUNAN

8=ISANG DOKTOR O ANG EMERGENCY ROOM

9=NALAMAN MO NA TUMATANGGAP ANG HEALTH CENTER NG MGA PASYENTENG WALANG INSURANCE

10=NALAMAN MO NA TUMATANGGAP ANG HEALTH CENTER NG MGA PASYENTENG MAY INSURANCE NA KAGAYA NG SA IYO

11=OTHER

………………………………………………………………………………………………

HEA4_OTH. [IF HEA4=11 CONTINUE, ELSE GO TO HEA5a]

Pakilarawan kung paano mo nalaman na {ikaw/si NAME} ay makakapunta dito para sa mga serbisyo?

________________ [ALLOW 40]

………………………………………………………………………………………………

HEA5a. Pakitingnan itong showcard. Ano ang lugar o mga lugar na kadalasan mong pinupuntahan kapag {ikaw/si NAME} ay may sakit o kailangan mo ng payo tungkol sa {iyong/kanyang} kalusugan?

SHOWCARD HEA3-a

YOU MAY SELECT ONE OR MORE LOCATIONS

1=ANG HEALTH CENTER NA ITO

2=KLINIKA O HEALTH CENTER NA NAG-AALOK NG DISKUWENTO SA MGA TAONG MABABA ANG KITA O WALANG INSURANCE

3=IBANG KLINIKA O HEALTH CENTER

4=OPISINA NG DOKTOR O HMO

5=EMERGENCY ROOM NG OSPITAL

6=DEPARTAMENTO NG OUTPATIENT NG OSPITAL

7=PASILIDAD NA PINATATAKBO NG PANGASIWAAN NG BETERANO

8=IBA PA

9=WALANG MADALAS NA LUGAR

………………………………………………………………………………………………

HEA5a_OTH. [IF HEA5a=8 CONTINUE, ELSE GO TO HEA5b]

Pakitukoy kung anong uri ng lugar ito.

________________ [ALLOW 40]

………………………………………………………………………………………………

HEA5b. [IF HEA5a=8 GO TO HEA6]

[IF HEA5a=1 OR 2 OR 3 OR 4 OR 5 OR 6 OR 7 OR 8]: Ito rin ba ang parehong lugar na kadalasan mong pinupuntahan kapag (kailangan mo/kailangan ni NAME} ng rutina o pangangalaga upang makaiwas sa sakit, gaya ng pagsusuri ng katawan {[IF INTAGE LE 12 ADD:] o pagsusuri ng malusog na bata?}

[IF HEA5a=MORE THAN ONE RESPONSE]: Ang mga ito rin ba mga parehong lugar na kadalasan mong pinupuntahan kapag {kailangan mo/kailangan ni NAME} ng rutina o pangangalaga upang makaiwas sa sakit, gaya ng pagsusuri ng katawan {[IF INTAGE LE 12 ADD:] o pagsusuri ng malusog na bata?}

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

HEA5c. [IF HEA5b=2 CONTINUE, ELSE GO TO HEA6]

Pakitingnan itong showcard. Anong uri ng {lugar/IF MORE THAN ONE RESPONSE TO HEA5a mga lugar} ang pinupuntahan mo kapag {kailangan mo/kailangan ni NAME} ng rutina o pangangalaga upang makaiwas sa sakit, gaya ng pagsusuri ng katawan o pagpapatingin? Maaari kang pumili ng isa o higit pa.

SHOWCARD HEA3

YOU MAY SELECT ONE OR MORE LOCATIONS

1=ANG HEALTH CENTER NA ITO

2=KLINIKA O HEALTH CENTER NA NAG-AALOK NG DISKUWENTO SA MGA TAONG MABABA ANG KITA O WALANG INSURANCE

3=IBANG KLINIKA O HEALTH CENTER

4=OPISINA NG DOKTOR O HMO

5=EMERGENCY ROOM NG OSPITAL

6=DEPARTAMENTO NG OUTPATIENT NG OSPITAL

7=PASILIDAD NA PINATATAKBO NG PANGASIWAAN NG BETERANO

8=IBA PA

9=WALANG MADALAS NA LUGAR

………………………………………………………………………………………………

HEA5c_OTH. [IF HEA5c=8 CONTINUE, ELSE GO TO HEA6]

Pakitukoy ang ibang uri ng {lugar/IF MORE THAN ONE RESPONSE TO HEA5c USE mga lugar} na pinupuntahan mo kapag {kailangan mo/kailangan ni NAME} ng rutina o pangangalaga upang makaiwas sa sakit, gaya ng pagsusuri ng katawan o pagpapatingin?

________________ [ALLOW 40]

………………………………………………………………………………………………

HEA6. [IF INT4=1 CONTINUE, ELSE GO TO HEA7a]

Kapag {pumunta ka/pumunta si NAME} sa {REFERENCE HEALTH CENTER}, sa anong wika nakikipag-usap sa iyo ang doktor o ibang propesyonal sa kalusugan {mo/ni NAME}?

1=INGLES

2=ESPANYOL

3=CANTONESE

4=VIETNAMESE

5=MANDARIN

6=KOREAN

7=MGA WIKANG ASIAN INDIAN

8=RUSSIAN

9=TAGALOG

10=OTHER

………………………………………………………………………………………………

HEA6_OTH. [IF HEA6=10 CONTINUE, ELSE GO TO HEA6a]

Sa anong wika nakikipag-usap sa iyo ang doktor o ibang propesyonal sa kalusugan {mo/ni NAME}?

________________ [ALLOW 40]

………………………………………………………………………………………………

HEA6a. Sa huling pagbisita mo sa {REFERENCE HEALTH CENTER}, kinailangan mo ba ang isang tao upang maintindihan ang doktor?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

HEA6b. [IF HEA6a=1 CONTINUE, ELSE GO TO HEA7a]

Sino ang taong itong tumulong sa iyong maintindihan ang doktor?

IF R RESPONDS “MY CHILD,” PROBE TO SEE IF CHILD IS UNDER AGE 18. IF AGE 18 OR MORE, CODE AS “ADULT FAMILY MEMBER."

1=BATANG MENOR DE EDAD (WALA PANG 18 ANG EDAD)

2=ISANG NASA HUSTONG GULANG NA MIYEMBRO NG PAMILYA O KAIBIGAN KO

3=KAWANI NG OPISINA NA HINDI MEDIKAL

4=KAWANING MEDIKAL KASAMA ANG MGA NURSE/DOKTOR

5=PROPESYONAL NA INTERPRETER (PAREHONG PERSONAL AT SA TELEPONO)

6=IBA PA (MGA PASYENTE, IBANG TAO)

7=WALANG IBANG TAO NA TUMULONG

………………………………………………………………………………………………

HEA6c. [IF HEA6b=5 CONTINUE, ELSE GO TO HEA7a]

Tinulungan ka ba ng taong ito nang personal o sa telepono?

1=PERSONAL

2=SA TELEPONO

………………………………………………………………………………………………

HEA6d. Gaano kahirap para sa iyo na makahanap ng isang tao na tutulong sa iyo upang maintindihan ang doktor?

1=Napakahirap

2=Medyo mahirap

3=Hindi napakahirap

4=Hindi talaga mahirap

………………………………………………………………………………………………

HEA7a. May sinuman ba sa {REFERENCE HEALTH CENTER} na tumulong sa iyo...

Na magsaayos (o magiskedyul ) ng mga appointment na medikal o iba pang serbisyong medikal sa isang lugar maliban sa {REFERENCE HEALTH CENTER}?

1=YES

2=NO

3=N/A - HAVE NOT NEEDED THESE SERVICES

………………………………………………………………………………………………

HEA7b. [IF INTAGE 0-12 OR 18-110 CONTINUE, ELSE GO TO HEA7e_a]

May sinuman ba sa {REFERENCE HEALTH CENTER} na tumulong sa iyo...

Na mag-apply para sa anumang benepisyo ng gobyerno na kailangan {mo/ni NAME} gaya ng Medicaid, Mga Selyo ng Pagkain (Food Stamps or EBT), Social Security, pagkuha ng tulong, mga pampublikong benepisyo, o TANF?

1=YES

2=NO

3=N/A - HAVE NOT NEEDED THESE SERVICES

………………………………………………………………………………………………

HEA7c. (May sinuman ba sa {REFERENCE HEALTH CENTER} na tumulong sa iyo...)

Na kumuha ng transportasyon patungo sa mga appointment na medikal o binigyan ka ng mga token o tiket upang matulungan kang bayaran ang transportasyon patungo sa mga appointment {mo/ni NAME} na medikal?

1=YES

2=NO

3=N/A - HAVE NOT NEEDED THESE SERVICES

………………………………………………………………………………………………

HEA7d. (May sinuman ba sa {REFERENCE HEALTH CENTER} na tumulong sa iyo...)

Sa mga pangunahing kailangan gaya ng:

[IF INTAGE GE 18:] a. paghanap ng lugar na matitirahan

[IF INTAGE GE 18:] b. paghanap ng trabaho o pagpapayo sa trabaho

[IF INTAGE GE 18:] c. paghanap ng mag-aalaga ng bata

[IF INTAGE GE 18:] d. pagtulong sa iyo na kumuha ng pagkain

e. pagtulong {sa iyo/kay NAME} na kumuha ng damit o sapatos

f. tumulong {sa iyo/kay NAME} na kumuha ng libreng gamot

1=YES

2=NO

3=N/A - HAVE NOT NEEDED THIS SERVICE

………………………………………………………………………………………………

HEA7e_a. [IF INTAGE GE 18 CONTINUE, ELSE GO TO HEA7e_b]

(May sinuman ba sa {REFERENCE HEALTH CENTER} na nagbigay sa iyo ng...)

Edukasyong pangkalusugan, ito man ay sa mga pagbisitang indibiduwal o pang-grupo, upang talakayin ang tungkol sa mga bagay-bagay gaya ng paghinto sa paninigarilyo o pagpapalit ng iyong diyeta?

1=YES

2=NO

3=N/A - HAVE NOT NEEDED THIS SERVICE

………………………………………………………………………………………………

HEA7e_b. [IF INTAGE GE 13 CONTINUE, ELSE GO TO HEA7e_c]

Mas sinuman ba sa {REFERENCE HEALTH CENTER} na nagbigay sa iyo ng anumang sumusuportang pagpapayo, gaya ng pagpapayo sa pamilya, pagpapayo sa karahasang pantahanan, o pagpapayo sa pag-abuso ng substance?

1=YES

2=NO

3=N/A - HAVE NOT NEEDED THIS SERVICE

………………………………………………………………………………………………

HEA7e_c. [IF INT4b=2, 3, 4, DK OR RE CONTINUE, ELSE GO TO HEA7e_d}

May sinuman ba sa {REFERENCE HEALTH CENTER} na nagbigay sa iyo ng tagapagsalin o interpreter upang tulungan kang makipag-ugnayan sa doktor o ibang propesyonal sa kalusugan {mo/ni NAME}? Ang taong ito ay maaaring nasa klinika o nasa telepono.

1=YES

2=NO

3=N/A - HAVE NOT NEEDED THIS SERVICE

………………………………………………………………………………………………

HEA7e_d. May sinuman ba sa {REFERENCE HEALTH CENTER} na bumisita sa bahay {mo/ni NAME} upang talakayin ang tungkol sa {iyong/kanyang} mga pangangailangan sa pangangalagang pangkalusugan o iba pang mga pangangailangan?

1=YES

2=NO

3=N/A - HAVE NOT NEEDED THIS SERVICE

………………………………………………………………………………………………

HEA7e_e. May sinuman ba sa {REFERENCE HEALTH CENTER} na nag-alok ng libreng serbisyo {sa iyo/kay NAME} sa labas ng health center, gaya ng sa isang pagtatanghal na pangkalusugan (health fair)? Maaaring ito ay mga libreng iniksiyon sa trangkaso (flu) o pag-screen ng presyon ng dugo o iba pang mga serbisyo.

1=YES

2=NO

3=N/A - HAVE NOT NEEDED THIS SERVICE

………………………………………………………………………………………………

HEA7e_f. May sinuman ba sa {REFERENCE HEALTH CENTER} na nagturo sa iyo ang tungkol sa kung paano iayos ang bahay mo upang makagalaw {ka/si NAME} sa loob nang ligtas?

1=YES

2=NO

3=N/A - HAVE NOT NEEDED THIS SERVICE

………………………………………………………………………………………………

HEA7f. May sinuman ba sa {REFERENCE HEALTH CENTER} na tumulong {sa iyo/kay NAME} sa iba pang uri ng mga problema?

1=YES

2=NO

3=N/A - HAVE NOT NEEDED THIS SERVICE

………………………………………………………………………………………………

HEA8. [IF HEA7f=1 CONTINUE, ELSE GO TO HEA9]

Pakitukoy kung anong uri ng tulong ang tinanggap {mo/ni NAME} upang harapin itong mga iba pang uri ng problema?

________________ [ALLOW 80]

………………………………………………………………………………………………

HEA9.

IF INTAGE GE 13: Paano ka kadalasang pumupunta sa {REFERENCE HEALTH CENTER}?

ELSE IF INTAGE LE 12: Paano mo kadalasang dinadala si {NAME} sa health center?

1=PAGLAKAD

2=PAGMAMANEHO

3=IPINAGMAMANEHO NG IBANG TAO

4=BUS, SUBWAY O IBANG PAMPUBLIKONG TRANSPORTASYON

5=TAXI

6=SERBISYONG VAN NG HEALTH CENTER (O IBA PANG IBINIGAY NG AHENSIYA)

7=OTHER

………………………………………………………………………………………………

HEA9a. [IF INTAGE GE 13 CONTINUE, ELSE GO TO HEA20]

Ilang milya ka nakatira mula sa {REFERENCE HEALTH CENTER}?

____________ MILES [ALLOW 3 DIGITS]

………………………………………………………………………………………………

HEA10. Humigit-kumulang gaano kalayo ang itinatagal upang makarating ka roon?

_____ MINUTES [ALLOW 00-59]

_____ HOURS [ALLOW 0-9]

………………………………………………………………………………………………

HEA12. Gaano katagal na nang huling pumupunta ka sa {REFERENCE HEALTH CENTER}?

1=WALA PANG 6 NA BUWAN

2=6 NA BUWAN MAN LANG NGUNIT WALA PANG 1 TAON

3=1 TAON MAN LANG NGUNIT WALA PANG 3 TAON

4=3 TAON MAN LANG NGUNIT WALA PANG 5 TAON

5=5 TAON MAN LANG NGUNIT WALA PANG 10 TAON

6=10 TAON O HIGIT PA

………………………………………………………………………………………………

HEA13. Para sa susunod na serye ng mga tanong, mangyaring huwag isama ang mga pagpapatingin sa pangangalaga ng ngipin o pangangalagang tinanggap mo na nanatili ka nang magdamag sa isang ospital.

Sa nakalipas na 12 buwan, na mula noong {12 MONTH REFERENCE DATE}, ilang beses kang pumunta sa health center na ito upang kumuha ng pangangalaga para sa iyong sarili?

0=NONE

1=1 TIME

2=2

3=3

4=4

5=5 TO 9

6=10 OR MORE TIMES

………………………………………………………………………………………………

HEA14. Pakitabi itong showcard dahil maaaring kailanganin mo ito para sa mga sumusunod na tanong.

Sa nakalipas na 12 buwan, nakipag-ugnayan ka ba sa health center na ito upang gumawa ng appointment para sa isang sakit, pinsala o kondisyon na agad na nangangailangan ng pangangalaga?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

HEA15. [IF HEA14=1 CONTINUE, ELSE GO TO HEA17]

SHOWCARD HEA3-b

(Sa nakalipas na 12 buwan...)

Nang nakipag-ugnayan ka sa health center na ito upang gumawa ng appointment para sa pangangalaga na agad mong kailangan, gaano kadalas kang gumawa ng appointment sa lalong madaling panahon na kailangan mo? Sasabihin mo bang hindi kailanman, kung minsan, kadalasan o palagi?

1=HINDI KAILANMAN

2=KUNG MINSAN

3=KADALASAN

4=PALAGI

………………………………………………………………………………………………

HEA17.

(Sa nakalipas na 12 buwan...)

Gumawa ka ba ng anumang appointment para sa isang pagpapatingin o rutinang pangangalaga sa health center na ito?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

HEA18. [IF HEA17=1 CONTINUE, ELSE GO TO HEA22]

SHOWCARD HEA3-b

(Sa nakalipas na 12 buwan...)

Nang gumawa ka ng appointment para sa isang pagpapatingin o rutinang pangangalaga sa health center, gaano kadalas kang gumawa sa lalong madaling panahon ng appointment na kailangan mo? Sasabihin mo bang...

1= Hindi kailanman

2=Kung minsan

3=Kadalasan

4=Palagi

………………………………………………………………………………………………

HEA22.

(Sa nakalipas na 12 buwan...)

Nakipag-ugnayan ka ba sa health center na ito para sa isang tanong na medikal sa regular na oras ng opisina?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

HEA23. [IF HEA22=1 CONTINUE, ELSE GO TO HEA24]

SHOWCARD HEA3-b

(Sa nakalipas na 12 buwan...)

Nang nakipag-ugnayan ka sa health center na ito sa regular na oras ng opisina, gaano kadalas kang nakatanggap ng sagot sa iyong tanong na medikal sa araw ring iyon? Sasabihin mo bang...

1= Hindi kailanman

2=Kung minsan

3=Kadalasan

4=Palagi

………………………………………………………………………………………………

HEA24.

(Sa nakalipas na 12 buwan...)

Nakipag-ugnayan ka ba sa health center na ito para sa isang tanong na medikal pagkatapos ng regular na oras ng opisina?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

HEA25. [IF HEA24=1 CONTINUE, ELSE GO TO HEA26]

SHOWCARD HEA3-b

(Sa nakalipas na 12 buwan...)

Nang nakipag-ugnayan ka sa health center na ito pagkatapos ng regular na oras ng opisina, gaano kadalas kang nakatanggap ng sagot sa iyong tanong na medikal sa lalong madaling panahon na kailangan mo? Sasabihin mo bang...

1= Hindi kailanman

2=Kung minsan

3=Kadalasan

4=Palagi

………………………………………………………………………………………………

HEA26. Nagpapaalala ang ilang opisina sa mga pasyente sa pagitan ng mga pagpapatingin tungkol sa mga pagsusuri, paggamot o appointment. Sa nakalipas na 12 buwan, nakatanggap ka ba ng anumang paalala mula sa health center na ito sa pagitan ng mga pagpapatingin?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

HEA27.

SHOWCARD HEA3-b

Kasama sa oras ng paghihintay ang oras na ginugol sa waiting room at silid ng pagsusuri. Sa nakalipas na 12 buwan, gaano kadalas kang nagpatingin sa isang doktor o ibang propesyonal sa kalusugan sa health center na ito sa loob ng 15 minuto ng iyong oras ng appointment? Sasabihin mo bang...

1= Hindi kailanman

2=Kung minsan

3=Kadalasan

4=Palagi

………………………………………………………………………………………………

HEA28.

SHOWCARD HEA3-b

(Sa nakalipas na 12 buwan...)

Gaano kadalas ipinaliwanag ng isang doktor o ibang propesyonal sa kalusugan sa health center na ito ang mga bagay-bagay sa paraang madaling maintindihan? Sasabihin mo bang...

1= Hindi kailanman

2=Kung minsan

3=Kadalasan

4=Palagi

………………………………………………………………………………………………

HEA29.

SHOWCARD HEA3-b

(Sa nakalipas na 12 buwan...)

Gaano kadalas nakinig nang masinsinan sa iyo ang isang doktor o ibang propesyonal sa kalusugan sa health center na ito? Sasabihin mo bang...

1= Hindi kailanman

2=Kung minsan

3=Kadalasan

4=Palagi

………………………………………………………………………………………………

HEA30.

SHOWCARD HEA3-b

(Sa nakalipas na 12 buwan...)

Nakipag-usap ka ba sa isang doktor o ibang propesyonal sa kalusugan sa health center na ito tungkol sa anumang tanong o alalahanin sa kalusugan?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

HEA31. [IF HEA30=1 CONTINUE, ELSE GO TO HEA32]

SHOWCARD HEA3-b

(Sa nakalipas na 12 buwan...)

Gaano kadalas ka binigyan ng isang doktor o ibang propesyonal sa kalusugan sa health center na ito ng impormasyong madaling maintindihan tungkol sa mga tanong o alalahaning ito sa kalusugan? Sasabihin mo bang...

1= Hindi kailanman

2=Kung minsan

3=Kadalasan

4=Palagi

………………………………………………………………………………………………

HEA32.

SHOWCARD HEA3-b

(Sa nakalipas na 12 buwan...)

Gaano kadalas na tila alam ng doktor o ibang propesyonal sa kalusugan sa health center na ito ang mahahalagang impormasyon tungkol sa iyong kasaysayang medikal? Sasabihin mo bang...

1= Hindi kailanman

2=Kung minsan

3=Kadalasan

4=Palagi

………………………………………………………………………………………………

HEA33.

SHOWCARD HEA3-b

(Sa nakalipas na 12 buwan...)

Gaano kadalas nagpakita ng respeto ang isang doktor o ibang propesyonal sa kalusugan sa health center na ito sa kung ano ang kailangan mong sabihin? Sasabihin mo bang...

1= Hindi kailanman

2=Kung minsan

3=Kadalasan

4=Palagi

………………………………………………………………………………………………

HEA34.

SHOWCARD HEA3-b

(Sa nakalipas na 12 buwan...)

Gaano kadalas gumugol ng sapat na oras sa iyo ang isang doktor o ibang propesyonal sa kalusugan sa health center na ito? Sasabihin mo bang...

1= Hindi kailanman

2=Kung minsan

3=Kadalasan

4=Palagi

………………………………………………………………………………………………

HEA35.

(Sa nakalipas na 12 buwan...)

Nag-utos ba ang isang doktor o ibang propesyonal sa kalusugan sa health center na ito ng isang pagsusuri ng dugo, x-ray, o iba pang pagsusuri para sa iyo?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

HEA36. [IF HEA35=1 CONTINUE, ELSE GO TO HEA41]

SHOWCARD HEA3-b

(Sa nakalipas na 12 buwan...)

Nang mag-utos ang isang doktor o ibang propesyonal sa kalusugan sa health center na ito ng isang pagsusuri ng dugo, x-ray, o iba pang pagsusuri para sa iyo, gaano kadalas nag-follow up ang isang tao mula sa health center na ito upang maibigay sa iyo ang mga resultang iyon? Sasabihin mo bang...

1= Hindi kailanman

2=Kung minsan

3=Kadalasan

4=Palagi

………………………………………………………………………………………………

HEA41. Gamit ang anumang numero mula 0 hanggang 10, na kung saan ang 0 ay ang posibleng pinakamasamang tagapagbigay ng serbisyo at ang 10 ay ang posibleng pinakamahusay na tagapagbigay ng serbisyo, anong numero ang gagamitin mo upang i-rate ang doktor o ibang propesyonal sa kalusugan sa health center na ito?

0=POSIBLENG PINAKAMASAMANG TAGAPAGBIGAY NG SERBISYO

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10=POSIBLENG PINAKAMAHUSAY NA TAGAPAGBIGAY NG SERBISYO

………………………………………………………………………………………………

HEA41a. Irerekomenda mo ba ang {REFERENCE HEALTH CENTER} sa iyong pamilya at mga kaibigan? Sasabihin mo ba ang siguradong oo, medyo oo o hindi?

1=OO - TIYAK

2=OO - MEDYO

3=HINDI

………………………………………………………………………………………………

HEA51.

SHOWCARD HEA3-b

Sa nakalipas na 12 buwan, gaano kadalas na ang mga clerk at receptionist sa health center na ito ay naging kasing matulungin katulad ng inaakala mo? Sasabihin mo bang...

1= Hindi kailanman

2=Kung minsan

3=Kadalasan

4=Palagi

………………………………………………………………………………………………

HEA52.

SHOWCARD HEA3-b

Sa nakalipas na 12 buwan, gaano kadalas kang tinrato nang may kagandahang-loob at paggalang ng mga clerk at receptionist sa health center na ito? Sasabihin mo bang...

1= Hindi kailanman

2=Kung minsan

3=Kadalasan

4=Palagi

………………………………………………………………………………………………

HEA20. Pakitingnan itong showcard. Ano ang pangunahing dahilan na {pumupunta ka/pumupunta si NAME} sa {REFERENCE HEALTH CENTER} para sa {iyong/kanyang} pangangalagang pangkalusugan sa halip na sa ibang lugar?

SHOWCARD HEA4

1=MAGINHAWANG LOKASYON

2=MAGINHAWANG ORAS

3=KAYA MONG BAYARAN ITO

4= MATITINGNAN KA KAHIT WALANG APPOINTMENT O MAKAKAKUHA NG ISANG

APPOINTMENT KAAGAD

5=KAPAG NAKARATING KA NA ROON, HINDI MO NA KAILANGANG MAGHINTAY UPANG MATINGNAN

6=NAGBIBIGAY SILA NG PANGANGALAGA SA BATA

7=NAGBIBIGAY SILA NG TRANSPORTASYON O MGA TIKET SA TRANSPORTASYON

8=MAYROON SILANG ISANG TAO NA NAGSASALITA NG WIKA MO

9=KALIDAD NG PANGANGALAGA

10=ITO LANG ANG PANGANGALAGANG MEDIKAL SA LUGAR

11= TUMATANGGAP ANG HEALTH CENTER NG MGA PASYENTENG WALANG INSURANCE

12= TUMATANGGAP ANG HEALTH CENTER NG MGA PASYENTENG MAY INSURANCE KO

13=OTHER

………………………………………………………………………………………………

HEA20_OTH. Pakitukoy ang ibang mga dahilan na {pumupunta ka/pumupunta si NAME} sa {REFERENCE HEALTH CENTER} para sa kalusugan {mo/ni NAME} sa halip na sa ibang lugar?

________________ [ALLOW 80]

………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

HEA57. Pakitingnan itong showcard. Maraming tagapagbigay ng serbisyong pangangalagang pangkalusugan ang gumagamit ng mga information technology upang makipag-ugnayan at magbibigay ng mga serbisyong pangangalaga sa kanilang mga pasyente.

SHOWCARD HEA5

Gumamit ka na ba ng anuman sa mga serbisyong nakalista sa card na ito, kung ibinibigay ng {REFERENCE HEALTH CENTER}? Maaari mong piliin ang lahat na naaangkop.

PAKIPILI ANG LAHAT NG ANGKOP

1= TUMAWAG PARA MAGPAPAALALA SA IYO/KANYA NG APPOINTMENT

2=Nagpapadala sa iyo ng mga paalala ng mga appointment o pagpupuno ng reseta sa pamamagitan ng mga email o text

3=Nagbibigay ng website na pinapayagan kang pamahalaan ang iyong mga pangangailangan sa pangangalagang pangkalusugan, gaya ng paggawa ng mga appointment at pagtingin sa mga resulta ng iyong pagsusuri

4=Nagbibigay ng mobile app na pinapayagan kang pamahalaan ang iyong mga pangangailangan sa pangangalagang pangkalusugan, gaya ng paggawa ng mga appointment at pagtingin sa mga resulta ng iyong pagsusuri

5=Gumagamit ng social media upang magbigay ng serbisyong impormasyon at payo sa pangangalagang pangkalusugan

6=Isa pang anyo ng komunikasyon [maliban sa mga tawag sa telepono, personal na komunikasyon, o sa pamamagitan ng koreo ng U.S.]

7=ANG {REFERENCE HEALTH CENTER} AY HINDI NAGBIBIGAY NG ALINMAN SA MGA SERBISYONG ITO

……………………………………………………………………………………………

HEA57_OTH. [IF HEA57=6 CONTINUE, ELSE GO TO INS2] Pakitukoy ang isa pang paraan kung paano nakikipag-ugnayan sa iyo ang {REFERENCE HEALTH CENTER}.

________________ [ALLOW 80]

……………………………………………………………………………………………

MODULE H: HEALTH INSURANCE

INS2.

[IF INT_TEENPAR=1: Ang unang ilang tanong ay tungkol sa kasalukuyang coverage {mo/ni NAME} sa insurance sa kalusugan. Sa pagsagot sa mga tanong na ito, nais kong ibukod mo ang mga plano na sumasakop lamang sa isang uri ng serbisyo, gaya ng mga plano sa pangangalaga sa ngipin o mga plano na nagbabayad para sa mga inireresetang gamot.]

[IF INT_TEENPAR=2:

Ang sumusunod na mga tanong ay tungkol sa kasalukuyang coverage {mo/ni NAME} sa insurance sa kalusugan. Sa pagsagot sa mga tanong na ito, nais kong ibukod mo ang mga plano na sumasakop lamang sa isang uri ng serbisyo, gaya ng mga plano sa pangangalaga sa ngipin o mga plano na nagbabayad para sa mga inireresetang gamot.]

INS2. Sakop {ka ba/ba si NAME} ng insurance sa kalusugan na ibinibigay sa pamamagitan ng isang employer o unyon? Maaari itong insurance sa pamamagitan ng kasalukuyang trabaho, dating trabaho, o trabaho ng isang tao. 1=YES 2=NO
INS4. Ang Medicare ay isang programa ng insurance sa kalusugan para sa mga taong 65 taon at mas matanda at para sa mga taong may ilang kapansanan. Sakop {ka ba/ba si NAME} ng Medicare? 1=YES 2=NO
INS5. Ang {FILL STATE} ay may ilang programang tumutulong sa mga taong may mababa at katamtamang kita upang makakuha sila ng coverage sa insurance sa kalusugan. Kasama dito ang {MEDICAID PROGRAM NAME} at {SCHIP PROGRAM NAME}. Maaaring kilala mo ang {MEDICAID PROGRAM NAME} sa ibang mga pangalan, gaya ng Medicaid o iba pang mga pangalan. Maaaring alam mo ang {SCHIP PROGRAM NAME} bilang CHIP. {Ikaw/Si NAME} ba ay sakop ng {MEDICAID PROGRAM NAME} o {SCHIP PROGRAM NAME}? 1=YES 2=NO
INS6. Sakop {ka ba/ba si NAME} ng isang plano ng insurance sa kalusugan sa pamamagitan ng {STATE HIE PLAN NAME} na binili sa pamamagitan ng {STATE/FEDERAL AGENCY}? IF NEEDED: Ang {STATE/FEDERAL AGENCY} ay isang ahensiya ng gobyerno na tumutulong sa mga indibiduwal na bumili ng coverage ng insurance sa kalusugan kung wala silang access sa insurance sa kalusugan sa pamamagitan ng trabaho. 1=YES 2=NO
INS7. Sakop {ka ba/ba si NAME} ng isang plano ng insurance sa kalusugan na direktang binili mula sa isang kompanya ng insurance o isang ahente ng insurance, iyon ay, isang plano na hindi inaalok sa pamamagitan ng isang kasalukuyan o dating employer o unyon? 1=YES 2=NO
INS8. Sakop {ka ba/ba si NAME} ng ilang ibang uri ng insurance sa kalusugan? Halimbawa, coverage para sa mga kawani ng militar at kanilang mga pamilya, gaya ng CHAMPUS, TRICARE, CHAMP-VA at VA? 1=YES 2=NO [IF INS8=1 GOTO INS10_OTH]
INS9. [IF INS2, INS4, INS5, INS6, INS7 AND INS8 = 2, DK, OR RE CONTINUE, ELSE GO TO INS11] Ayon sa impormasyon na ibinigay mo, wala {kang/siyang} anumang insurance sa kalusugan ngayon. Tama ba iyon? 1=YES 2=NO
INS10. [IF INS9 = 2 CONTINUE, ELSE GO TO INS11] Anong uri ng coverage ng insurance ang mayroon {ka/si NAME}? CODE ONE OR MORE 1=Insurance mula sa employer o unyon 2=Insurance sa pamamagitan ng {STATE HIE PLAN NAME} mula sa {STATE/FEDERAL AGENCY} 3=Insurance na direktang binili mula sa isang kompanya o ahente ng insurance 4=Medicare 5={MEDICAID PROGRAM NAME}, Medicaid, {SCHIP PROGRAM NAME}, CHIP, o iba pang pampublikong coverage 6=Champus, Tricare, Champ-VA, VA o iba pang pangangalagang pangkalusugan ng militar 7= ILANG IBA PANG COVERAGE	INS10_OTH. [IF INS8=1 OR INS10=7 CONTINUE, ELSE GO TO INS11] Pakitukoy ang iba pang uri ng coverage na mayroon {ka/ si NAME}? ________________ [ALLOW 40]

………………………………………………………………………………………………

INS11. [IF INS2, INS4, INS5, INS6, INS7 OR INS8=1 OR INS9=2 CONTINUE, ELSE GO TO INS14]

Sa nakalipas na 12 buwan, na mula noong {12 MONTH REFERENCE DATE}, nagkaroon {ka ba/ba si NAME} ng insurance sa kalusugan sa lahat ng oras, o mayroon bang panahon sa buong taon na {ikaw/si NAME} ay hindi nagkaroon ng anumang coverage sa kalusugan?

1=MAY INSURANCE SA LAHAT NG ORAS

2=NAGKAROON NG PANAHON NA WALANG INSURANCE

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

INS13. [IF INS11=2 CONTINUE, ELSE GO TO INS3a] Pakitingnan itong showcard. Ano ang pangunahing dahilan na hindi {ka/si NAME} nagkaroon ng coverage ng insurance sa kalusugan sa panahong iyon?

[ALLOW ONLY ONE RESPONSE]

SHOWCARD INS1

1=NAWALAN NG TRABAHO O NAGTATRABAHO NANG MAS KAUNTING ORAS

2=NAGKAROON NG TRABAHO O NAGTATRABAHO NANG MAS MARAMING ORAS

3=NAGPALIT NG MGA TRABAHO

4=NAGPAKASAL

5=NAKIPAGDIBORSIYO

6=NAGKAROON NG ANAK

7=NAGKASAKIT O NAPINSALA

8=MASYADONG MAHAL

9=NAGING KARAPAT-DAPAT PARA SA IBANG COVERAGE

10=NAGING HINDI KARAPAT-DAPAT PARA SA COVERAGE

11=OTHER

………………………………………………………………………………………………

INS13_OTH. [IF INS13=11 CONTINUE, ELSE GO TO INS14]

Pakitukoy ang iba pang dahilan na hindi {ka/si NAME} nagkaroon ng coverage ng insurance sa kalusugan?

________________ [ALLOW 40]

………………………………………………………………………………………………

INS14. [IF INS2, INS4, INS5, INS6, INS7 AND INS8 = 2, DK, OR RE AND INS9 = 1 CONTINUE, ELSE GO TO INS15]

Pakitingnan itong showcard. Nang huling nagkaroon {ka/si NAME} ng coverage ng insurance sa kalusugan, anong uri ng coverage sa insurance ang nagkaroon {ka/si NAME}?

SHOWCARD INS2

1=INSURANCE MULA SA EMPLOYER O UNYON

2=INSURANCE SA PAMAMAGITAN NG PLANO NG ESTADO MULA SA AHENSIYA NG ESTADO/PEDERAL

3=INSURANCE NA DIREKTANG BINILI MULA SA ISANG KOMPANYA O AHENTE NG INSURANCE

4=MEDICARE

5= MEDICAID, SCHIP, CHIP, O ILANG IBA PANG PAMPUBLIKONG COVERAGE

6=CHAMPUS, TRICARE, CHAMP-VA, VA O ILANG IBA PANG PANGANGALAGANG PANGKALUSUGAN NG MILITAR

7= ILANG IBA PANG COVERAGE

8=HINDI NAGKAROON KAILANMAN NG INSURANCE

[IF INS14=8, DK, RE GOTO INS25a]

………………………………………………………………………………………………

INS14_OTH. [IF INS14=7 CONTINUE, ELSE GO TO INS15]

Pakitukoy ang iba pang uri ng coverage na huling nagkaroon {ka/si NAME}?

________________ [ALLOW 40]

………………………………………………………………………………………………

INS15. [IF INS14=1, 2, 3, 4, 5, 6, OR 7 CONTINUE, ELSE GO TO INS3a]

Pakitingnan itong showcard. Ano ang pangunahing dahilan na {ikaw/si NAME} ay hindi na sakop ng insurance na iyon?

[ALLOW ONLY ONE RESPONSE]

SHOWCARD INS1

1=NAWALAN NG TRABAHO O NAGTATRABAHO NANG MAS KAUNTING ORAS

2=NAGKAROON NG TRABAHO O NAGTATRABAHO NANG MAS MARAMING ORAS

3=NAGPALIT NG MGA TRABAHO

4=NAGPAKASAL

5=NAKIPAGDIBORSIYO

6=NAGKAROON NG ANAK

7=NAGKASAKIT O NAPINSALA

8=MASYADONG MAHAL

9=NAGING KARAPAT-DAPAT PARA SA IBANG COVERAGE

10=NAGING HINDI KARAPAT-DAPAT PARA SA COVERAGE

11=Hindi nagbigay ang VA ng coverage para sa aking kondisyon

12=OTHER

………………………………………………………………………………………………

INS15_OTH. [IF INS15=11 CONTINUE, ELSE GO TO INS3a]

Pakitukoy ang iba pang dahilan na {ikaw/si NAME} ay hindi na sakop ng insurance na iyon?

________________ [ALLOW 40]

………………………………………………………………………………………………

INS3a. {IF ONLY ONE OF THE FOLLOWING (INS2, INS4, INS5, INS6, INS7 OR INS8 = 1 OR INS9 = 2 Ang planong ito OR ONLY ONE RESPONSE (1-7) IN INS14: Ang planong ito/ IF MORE THAN ONE OF THE FOLLOWING (INS2, INS4, INS5, INS6, INS7 OR INS8 = 1 OR INS9 = 2 Do any of these plans OR MORE THAN ONE RESPONSE (1-7) IN INS14: Ang alinman sa mga planong ito} ay nagbayad ba ng anumang halaga para sa gamot na inireseta ng isang doktor?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

INS3b. {IF ONLY ONE OF THE FOLLOWING (INS2, INS4, INS5, INS6, INS7 OR INS8 = 1 OR INS9 = 2 Ang planong ito OR ONLY ONE RESPONSE (1-7) IN INS14: Ang planong ito / IF MORE THAN ONE OF THE FOLLOWING (INS2, INS4, INS5, INS6, INS7 OR INS8 = 1 OR INS9 = 2 Do any of these plans OR MORE THAN ONE RESPONSE (1-7) IN INS14: Ang alinman sa mga planong ito} ay nagbayad ba ng anumang halaga para sa pangangalaga ng ngipin?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

INS3c. {IF ONLY ONE OF THE FOLLOWING (INS2, INS4, INS5, INS6, INS7 OR INS8 = 1 OR INS9 = 2 Ang planong ito OR ONLY ONE RESPONSE (1-7) IN INS14: Ang planong ito / IF MORE THAN ONE OF THE FOLLOWING (INS2, INS4, INS5, INS6, INS7 OR INS8 = 1 OR INS9 = 2 Do any of these plans OR MORE THAN ONE RESPONSE (1-7) IN INS14: Ang alinman sa mga planong ito} ay nagbayad ba ng anumang halaga para sa pangangalaga ng paningin?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

INS3d. {IF ONLY ONE OF THE FOLLOWING (INS2, INS4, INS5, INS6, INS7 OR INS8 = 1 OR INS9 = 2 And planong ito OR ONLY ONE RESPONSE (1-7) IN INS14: Ang planing ito / IF MORE THAN ONE OF THE FOLLOWING (INS2, INS4, INS5, INS6, INS7 OR INS8 = 1 OR INS9 = 2 Do any of these plans OR MORE THAN ONE RESPONSE (1-7) IN INS14: Ang alinman ba sa mga planong ito} ay nagbayad ba ng anumang halaga para sa pangangalaga ng kalusugan ng pag-iisip?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

INS19. [IF INS2, INS4, INS5, INS6, INS7 OR INS8=1 OR INS9=2 CONTINUE, ELSE GO TO INS25a]

Para sa aking susunod na tanong, nais kong tumuon ka sa taunang deductible na nalalapat sa pangangalaga ng doktor at ospital sa loob ng iyong network ng plano. Ang kasalukuyan bang coverage sa kalusugan {mo/ni NAME} ay may taunang deductible para sa pangangalagang medikal? Ang deductible ay ang halagang kailangan mong bayaran bago magsimulang magbayad ang plano ng insurance ng mga singil na medikal {mo/ni NAME}.

IF NEEDED: Iba ang deductible mula sa isang co-pay. Ang co-pay ay ang pagbabayad para sa isang pagpapatingin sa isang doktor o ibang serbisyong medikal at ang deductible ay ang halaga na binabayaran mo bago magsimulang magbayad ang iyong plano ng insurance ng mga singil na medikal {mo/ni NAME}.

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

INS21. [IF INS19=1 CONTINUE, ELSE GO TO INS22]

Magkano ang taunang deductible bawat tao sa ilalim ng kasalukuyang coverage sa kalusugan {mo/ni NAME}?

Sasabihin mo ba itong...?

1=Mas mababa sa $100

2=Sa pagitan ng $100 at $499

3=Sa pagitan ng $500 hanggang $999

4=Sa pagitan ng $1,000 hanggang $1,999

5=Sa pagitan ng $2,000 hanggang $2,999

6=Sa pagitan ng $3,000 hanggang $4,999

7=Sa pagitan ng $5000 hanggang $9,999

8=$10,000 o higit pa

………………………………………………………………………………………………

INS22. Nagbabayad ka ba ng buwanang premium para sa insurance sa kalusugan {mo/ni NAME}? Kasama rito ang perang binawas mula sa isang suweldo pati na rin ang perang direkta mong ibinayad sa isang kompanya ng insurance.

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

INS23. [IF INS22 = 1 CONTINUE, ELSE GO TO INS25a]

Humigit-kumulang magkano ang ibinabayad mo sa buwanang premium, kasama ang anumang halaga na binawas mula sa isang suweldo?

IF NEEDED: Ito ang premium na ibinabayad mo para sa buong plano, kahit na sinasakop nito ang ibang miyembro ng pamilya.

IF NEEDED: Mainam ang iyong pinakamahusay na tantiya.

_____________MONTHLY [ALLOW $1 to $20,000]

………………………………………………………………………………………………

INS24. [IF INS23 = DK OR RE CONTINUE, ELSE GO TO INS25a]

Sasabihin mo ba itong...?

1=Mas mababa sa $100 sa isang buwan

2=Sa pagitan ng $100 at $249 sa isang buwan

3=Sa pagitan ng $250 hanggang $499 sa isang buwan

4=Sa pagitan ng $500 hanggang $749 sa isang buwan

5=Sa pagitan ng $750 hanggang $999 sa isang buwan

6=Sa pagitan ng $1,000 hanggang $1,499 sa isang buwan

7=$1,500 o higit pa sa isang buwan

………………………………………………………………………………………………

INS25a. Nais kong tanungin ka ngayon tungkol sa kung magkano ang ginastos mo at ng pamilya mo na “mula sa bulsa” para sa pangangalagang pangkalusugan sa nakalipas na 12 buwan, na mula noong {12 MONTH REFERENCE DATE}. Ang “mula sa bulsa” ay ang halaga ng pera na ibinabayad mo na hindi sakop ng anumang insurance o espesyal na tulong na maaaring mayroon ka. Hindi nito kasama ang anumang buwanang premium na ibinabayad mo sa iyong insurance sa kalusugan o anumang gastusin sa pangangalagang pangkalusugan na babayaran ka.

Magkano ang ginugol mo at ng pamilya mo na “mula sa bulsa” sa nakalipas na 12 buwan para sa…

Inireresetang gamot?

IF NEEDED: Ang premium ay ang halaga na ibinabayad mo para sa insurance policy

IF NEEDED: Mainam ang iyong pinakamahusay na tantiya

$____________ [ALLOW $0-$9,999]

………………………………………………………………………………………………

INS25b. (Magkano ang ginugol mo at ng pamilya mo na “mula sa bulsa” sa nakalipas na 12 buwan para sa…)

Pangangalaga sa ngipin at paningin?

$____________ [ALLOW $0-$9,999]

………………………………………………………………………………………………

INS25c. (Magkano ang ginugol mo at ng pamilya mo na “mula sa bulsa” sa nakalipas na 12 buwan para sa…)

Lahat ng iba pang gastusing medikal, kasama ang mga doktor, ospital, pagsusuri at kagamitan?

$___________ [ALLOW $0-$9,999]

………………………………………………………………………………………………

MODULE I: PRESCRIPTION MEDICATION

PRS1. [IF INT_TEENPAR=1 GO TO INC1a, ELSE CONTINUE]

Ang mga sumusunod na tanong ay tungkol sa inireresetang gamot.

Sa nakalipas na 12 buwan, na mula noong {12 MONTH REFERENCE DATE}, naniwala ka ba o ang isang doktor na kailangan {mo/ni NAME} ng mga inireresetang gamot?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

PRS2. [IF PRS1=1 CONTINUE, ELSE GO TO PRS5]

Sa nakalipas na 12 buwan, hindi {ka ba/ba si NAME} nakakuha ng mga inireresetang gamot na sa paniwala {mo/niya} o ng isang doktor ay kinailangan?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

PRS2a [IF PRS2=1 CONTINUE, ELSE GO TO PRS3]

Pakitingnan itong showcard. Ano ang pangunahing dahilan na {ikaw/si NAME} ay hindi nakakuha ng inireresetang gamot na sa paniwala mo o ng isang doktor ay kinailangan?

SHOWCARD PRS1

1=HINDI KAYANG BAYARAN ANG MGA INIRERESETANG GAMOT

2=HINDI AAPRUBAHAN, SASAKUPIN, O BABAYARAN NG KOMPANYA NG INSURANCE ANG MGA INIRERESETANG GAMOT

3=TUMANGGI ANG BOTIKA NA TANGGAPIN ANG PLANO NG INSURANCE NG PAMILYA

4=MGA PROBLEMA SA PAGPUNTA SA BOTIKA / TRANSPORTASYON

5=HINDI ALAM KUNG SAAN PUPUNTA PARA MAKAKUHA NG MGA INIRERESETANG GAMOT

6=WALANG STOCK ANG BOTIKA

7=HINDI NAGBIGAY ANG VA NG COVERAGE PARA SA GAMOT

8= WALANG LIGTAS O ANGKOP NA LUGAR PARA ITABI ANG AKING GAMOT

9=OTHER

………………………………………………………………………………………………

PRS2a_OTH. [IF PRS2a=9 CONTINUE, ELSE GO TO PRS3]

Ano ang ibang dahilan na {ikaw/si NAME} ay hindi nakakuha ng mga inireresetang gamot na sa paniwala mo o ng isang doktor ay kinailangan?

________________ [ALLOW 40]

………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

PRS3. Sa nakalipas na 12 buwan, naantala {ka ba/ba si NAME} sa pagkuha ng mga inireresetang gamot na sa paniwala mo o ng isang doktor ay kinalangan?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

PRS3a. [IF PRS3= 1 CONTINUE, ELSE GO TO PRS5]

Pakitingnan itong showcard. Ano ang pangunahing dahilan na {ikaw/si NAME} ay naantala sa pagkuha ng mga inireresetang gamot na sa paniwala mo o ng isang doktor ay kinailangan?

SHOWCARD PRS1

1=HINDI KAYANG BAYARAN ANG MGA INIRERESETANG GAMOT

2=HINDI AAPRUBAHAN, SASAKUPIN, O BABAYARAN NG KOMPANYA NG INSURANCE ANG MGA INIRERESETANG GAMOT

3=TUMANGGI ANG BOTIKA NA TANGGAPIN ANG

PLANO NG INSURANCE NG PAMILYA

4=MGA PROBLEMA SA PAGPUNTA SA BOTIKA / TRANSPORTASYON

5=HINDI ALAM KUNG SAAN PUPUNTA PARA MAKAKUHA NG MGA INIRERESETANG GAMOT

6=WALANG STOCK ANG BOTIKA

7= Hindi nagbigay ang VA ng coverage para sa GAMOT

8= WALANG LIGTAS O ANGKOP NA LUGAR PARA ITABI ANG AKING GAMOT

9=OTHER

………………………………………………………………………………………………

PRS3a_OTH. [IF PRS3a=9 CONTINUE, ELSE GO TO PRS5]

Ano ang ibang dahilan na {ikaw/si NAME} ay naantala sa pagkuha ng mga inireresetang gamot na sa paniwala mo o ng isang doktor ay kinailangan?

________________ [ALLOW 40]

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

PRS5. Umiinom {ka ba/ba si NAME} ng anumang inireresetang gamot sa regular o nagpapatuloy na batayan?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

PRS5a [IF PRS5=1 CONTINUE, ELSE GO TO PRS7a]

Nakipag-usap ba sa iyo ang isang doktor o ibang propesyonal sa kalusugan mula sa {REFERENCE HEALTH CENTER} tungkol sa lahat ng reseta at over-the-counter na mga gamot na iniinom mo?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

PRS6.

Saan ka karaniwang kumukuha o bumibili ng mga resetang gamot {mo/ni NAME}? Iyo bang...?

1= kinukuha ang mga ito sa {REFERENCE HEALTH CENTER}

2= kinukuha ang ilan sa mga ito sa {REFERENCE HEALTH CENTER} at ang ilan sa mga ito sa ibang lugar

3= kinukuha ang mga ito sa ibang lugar maliban sa {REFERENCE HEALTH CENTER}

………………………………………………………………………………………………

PRS6a. [IF PRS6=2 OR 3 CONTINUE, ELSE GO TO PRS7]

Maaari mo bang sabihin sa akin kung saan ka karaniwang kumukuha o bumibili ng mga reseta {mo/ni NAME} sa labas ng {REFERENCE HEALTH CENTER}?

1=Botika

2=Botika na Hindi nakakabit sa A na botika

3=Klinikang Pangkalusugan, Ospital O Health Center

4=Botika na Ino-order sa Koreo

5=OTHER

………………………………………………………………………………………………

PRS7. Humigit-kumulang ilang magkakaibang inireresetang gamot ang kadalasang iniinom {mo/ni NAME} sa isang buwan?

1 = 1 HANGGANG 2

2 = 3 HANGGANG 4

3 = 5 HANGGANG 7

4 = 8 HANGGANG 10

5 = 11 O HIGIT PA

………………………………………………………………………………………………

PRS7a. Sa nakalipas na 30 araw, nagkaroon {ka ba/ba si NAME} ng kirot sa katawan na naging sagabal sa kadalasang mga aktibidad, gaya ng pangangalaga sa sarili, trabaho, o paglilibang?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

PRS7b. [IF PRS7a = 1 CONTINUE, ELSE GO TO PRS8]

Sa nakalipas na 30 araw, mga ilang araw nagpahirap {sa iyo/kay NAME} ang kirot na gawin ang {iyong/kanyang} mga karaniwang aktibidad?

________ # OF DAYS [ALLOW 0-30]

………………………………………………………………………………………………

PRS7c. Sa nakalipas na 30 araw, kinailangan {mo ba/ba ni NAME} ang gamot para sa kirot?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

PRS7d. Kasalukuyan bang nakokontrol ang kirot {mo/ni NAME}? Sasabihin mo bang...

1 = Oo, nang may gamot o paggamot
2 = Oo, nang walang gamot o paggamot
3 = Hindi, na may gamot o paggamot
4 = Hindi, nang walang gamot o paggamot

………………………………………………………………………………………………

PRS7e. Sa nakalipas na 30 araw, gaano kadalas na mahusay na nakontrol (nabawasan o natanggal) ang kirot {mo/ni NAME}? Sasabihin mo bang hindi kailanman, kung minsan, kadalasan, o palagi?

1 = Hindi kailanman
2 = Kung minsan
3 = Kadalasan
4 = Palagi

………………………………………………………………………………………………

PRS8. [IF PRS6=1 OR 2 CONTINUE, ELSE GO TO PRS10]

Isipin ang tungkol sa huling pagkakataon na may isang tao sa {REFERENCE HEALTH CENTER} na nagreseta ng gamot para {sa iyo/kay NAME}. Nasiyahan ka ba sa paraan kung paano ipinaliwanag sa iyo ang gamot, gaya ng mga instruksiyon sa kung paano ito inumin at ang mga posibleng side-effect?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

PRS9. Nasiyahan ka ba sa kung paano sinagot ang mga tanong mo tungkol sa gamot?

1=YES

2=NO

3=DIDN’T HAVE ANY QUESTIONS

………………………………………………………………………………………………

PRS10. [IF INTAGE=18 OR OLDER CONTINUE, ELSE GO TO DENPRE]

Sa nakalipas na 12 buwan, totoo ba ang alinman sa mga sumusunod para sa iyo?

...Nilaktawan mo ang mga dosis ng gamot upang makatipid ng pera.

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

PRS11. Sa nakalipas na 12 buwan, totoo ba ang alinman sa mga sumusunod para sa iyo?

...Uminom ka ng mas kaunting gamot upang makatipid ng pera.

1=YES

2=NO

……………………………………………………………………………………………

PRS12. (Sa nakalipas na 12 buwan, totoo ba ang alinman sa mga sumusunod para sa iyo?)

...Inantala mo ang pagkuha/pagbili ng gamot na nireseta upang makatipid ng pera.

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

PRS13. (Sa nakalipas na 12 buwan, totoo ba ang alinman sa mga sumusunod para sa iyo?)

...Hiningi mo sa iyong doktor ang mas murang gamot upang makatipid ng pera.

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

PRS14. (Sa nakalipas na 12 buwan, totoo ba ang alinman sa mga sumusunod para sa iyo?)

...Bumili ka ng mga inireresetang gamot mula sa isa pang bansa upang makatipid ng pera.

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

PRS15. (Sa nakalipas na 12 buwan, totoo ba ang alinman sa mga sumusunod para sa iyo?)

...Gumamit ka ng mga alternatibong terapi upang makatipid ng pera.

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

MODULE J: DENTAL

DENPRE. [IF INTAGE GE 1 CONTINUE, ELSE GO TO MEN1]

[IF INTAGE=LE2 CONTINUE, ELSE GO TO DEN1]

May ngipin na ba ang anak mo?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

DEN1. [IF DENPRE=1 OR INTAGE GE 2 CONTINUE, ELSE GO TO MEN1]

Ang mga sumusunod na tanong ay tungkol sa pangangalaga sa ngipin.

Sa nakalipas na 12 buwan, na mula noong {12 MONTH REFERENCE DATE}, ikaw ba o ang isang dentista ay naniwalang kinailangan {mo/ni NAME} ng anumang medikal na pangangalaga, pagsusuri, o paggamot sa ngipin?

NOTE: CODE YES IF A DOCTOR BELIEVED DENTAL CARE WAS NECESSARY

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

DEN2. [IF DEN1=1 CONTINUE, ELSE GO TO DEN10]

Sa nakalipas na 12 buwan, hindi {ka ba/ba si NAME} nakakuha ng pangangalaga, pagsusuri, o paggamot sa ngipin na sa paniwala mo o ng isang dentista ay kinailangan?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

DEN3. [IF DEN2=1 CONTINUE, ELSE GO TO DEN6]

Anong uri ng pangangalaga, pagsusuri, o paggamot sa ngipin iyon ang kinailangan {mo/ni NAME} ngunit hindi ito nakuha? Maaari kang pumili ng isa o higit pa.

SHOWCARD DEN2

PAKIPILI ANG LAHAT NG ANGKOP

1=NAKUHANG MGA X-RAY

2=PAGLILINIS NG MGA NGIPIN

3=PAGSUSURI

4=PAGPAPASTA

5=MGA PAGBUNOT

6=MGA ROOT CANAL

7=MGA KORONA O TAKIP

8=MGA BRIDGE, PUSTISO, PLATE, ATBP. -- ALINMAN SA MGA BAGO O GAWAING PAG-REPAIR

9=ORTHODONTIA -- PAG-ADJUST NG KAGAT, MGA BRACE, MGA RETAINER, ATBP.

10=PERIODONTIA -- HAL., NG PAGGAMOT NG SAKIT SA GILAGID

11=MGA PAGDIDIKIT

12=OPERASYON

13=OTHER

………………………………………………………………………………………………

DEN4. Pakitingnan itong showcard. Ano ang pangunahing dahilan na hindi {ka/si NAME} nakakuha ng pangangalaga, pagsusuri, o paggamot sa ngipin na sa paniwala mo o ng isang dentista ay kinailangan?

SHOWCARD DEN1

1=HINDI KAYANG BAYARAN ANG PANGANGALAGA

2=HINDI AAPRUBAHAN, SASAKUPIN, O BABAYARAN NG KOMPANYA NG INSURANCE ANG PANGANGALAGA

3=TUMANGGI ANG DENTISTA NA TANGGAPIN ANG PLANO NG INSURANCE NG PAMILYA

4=HINDI MAKAPAGBAKASYON SA TRABAHO

5=HINDI ALAM KUNG SAAN PUPUNTA PARA MAKAKUHA NG PANGANGALAGA

6=PINAGKAITAN NG MGA SERBISYO

7=HINDI MAKAKUHA NG PANGANGALAGA SA ANAK

8=TAKOT NA PUMUNTA SA DENTISTA/NA GAWIN ANG GAWAIN SA NGIPIN

9=HINDI NAGBIBIGAY ANG VA PARA SA AKING KONDISYON SA NGIPIN

10=OTHER

………………………………………………………………………………………………

DEN4_OTH. [IF DEN4=10 CONTINUE, ELSE GO TO DEN6]

Pakitukoy ang ibang dahilan na hindi {ka/si NAME} nakakuha ng pangangalaga, pagsusuri, o paggamot sa ngipin na sa paniwala mo o ng isang dentista ay kinailangan?

______________________ [ALLOW 40]

………………………………………………………………………………………………

DEN6. Sa nakalipas na 12 buwan, naantala {ka ba/ba si NAME} sa pagkuha ng pangangalaga, pagsusuri, o paggamot sa ngipin na sa paniwala mo o ng isang dentista ay kinailangan?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

DEN7. [IF DEN6=1 CONTINUE, ELSE GO TO DEN10]

Anong uri iyon ng pangangalaga, pagsusuri, o paggamot sa ngipin na naantala {ka/ si NAME} sa pagkuha? Maaari kang pumili ng isa o higit pa.

SHOWCARD DEN2

1=NAKUHANG MGA X-RAY

2=PAGLILINIS NG MGA NGIPIN

3=PAGSUSURI

4=PAGPAPASTA

5=MGA PAGBUNOT

6=MGA ROOT CANAL

7=MGA KORONA O TAKIP

8=MGA BRIDGE, PUSTISO, PLATE, ATBP. -- ALINMAN SA MGA BAGO O GAWAING PAG-REPAIR

9=ORTHODONTIA -- PAG-ADJUST NG KAGAT, MGA BRACE, MGA RETAINER, ATBP.

10=PERIODONTIA -- HAL., NG PAGGAMOT NG SAKIT SA GILAGID

11=MGA PAGDIDIKIT

12=OPERASYON

13=OTHER

…………………………………………………………………………………………………

DEN8. Pakitingnan itong showcard. Ano ang pangunahing dahilan na naantala {ka/si NAME} sa pagkuha ng pangangalaga, pagsusuri, o paggamot sa ngipin na sa paniwala mo o ng isang dentista ay kinailangan?

SHOWCARD DEN1

1=HINDI KAYANG BAYARAN ANG PANGANGALAGA

2=HINDI AAPRUBAHAN, SASAKUPIN, O BABAYARAN NG KOMPANYA NG INSURANCE ANG PANGANGALAGA

3=TUMANGGI ANG DENTISTA NA TANGGAPIN ANG PLANO NG INSURANCE NG PAMILYA

4=HINDI MAKAPAGBAKASYON SA TRABAHO

5=HINDI ALAM KUNG SAAN PUPUNTA PARA MAKAKUHA NG PANGANGALAGA

6=PINAGKAITAN NG MGA SERBISYO

7=HINDI MAKAKUHA NG PANGANGALAGA SA ANAK

8=TAKOT NA PUMUNTA SA DENTISTA/NA GAWIN ANG GAWAIN SA NGIPIN

9=HINDI NAGBIBIGAY ANG VA NG COVERAGE SA AKING KONDISYON SA NGIPIN

10=OTHER

………………………………………………………………………………………………

DEN8_OTH. [IF DEN8=10 CONTINUE, ELSE GO TO DEN10]

Pakitukoy ang iba pang dahilan na naantala {ka/si NAME} sa pagkuha ng pangangalaga, pagsusuri, o paggamot sa ngipin na sa paniwala mo o ng isang dentista ay kinailangan?

_________________ [ALLOW 40]

………………………………………………………………………………………………

DEN10. Humigit-kumulang gaano na katagal mula nang {ikaw/ si NAME} ay huling nagpatingin sa dentista?

Isama ang lahat ng uri ng dentista, gaya ng, mga orthodontist, siruhano (nag-oopera) sa bibig, at lahat ng ibang espesyalista sa ngipin, pati na rin ang mga dental hygienist.

1=6 NA BUWAN O MAS MAIKLI

2=MAHIGIT SA 6 NA BUWAN, NGUNIT HINDI MAHIGIT SA 1 TAON ANG NAKALIPAS

3=MAHIGIT SA 1 TAON, NGUNIT HINDI MAHIGIT SA 2 TAON ANG NAKALIPAS

4=MAHIGIT SA 2 TAON, NGUNIT HINDI MAHIGIT SA 5 TAON ANG NAKALIPAS

5=MAHIGIT SA 5 TAON ANG NAKALIPAS

99=HINDI PA NAKAPUNTA

…………………………………………………………………………………………………

DEN10b. [IF INTAGE=18 OR OLDER CONTINUE, ELSE GO TO DEN10e]

Nagkaroon ka na ba ng isang pagsusuri para sa kanser sa bibig na kung saan hinila ng doktor o dentista ang iyong dila, kung minsan binalutan ng gasa ang palibot nito, at pinakiramdaman ang ilalim ng dila at loob ng mga pisngi?

1=YES

2=NO

……………………………………………………………………………………………

DEN10c. Nagkaroon ka na ba ng pagsusuri para sa kanser sa bibig na kung saan pinakiramdaman ng doktor o dentista ang iyong leeg?

1=YES

2=NO

……………………………………………………………………………………………

DEN10d. [IF DEN10b=1 OR DEN10c=1 CONTINUE, ELSE GO TO DEN10e]

Kailan ka nagkaroon ng pinakahuling pagsusuri sa bibig o sa kanser sa bibig? Ito ba ay sa loob ng nakalipas na taon, sa pagitan ng 1 at 3 taong nakalipas, o mahigit sa 3 taon na ang nakalipas?

1=SA LOOB NG NAKALIPAS NA TAON

2=SA PAGITAN NG 1 AT 3 TAON ANG NAKALIPAS

3=MAHIGIT SA 3 TAON ANG NAKALIPAS

……………………………………………………………………………………………

DEN10e. [IF DEN10=1 OR 2 CONTINUE, ELSE GO TO DEN13a]

Sa nakalipas na 12 buwan, ano na ang ginawa {mo/ni NAME}? Maaari kang pumili ng isa o higit pa.

SHOWCARD DEN2

1=NAKUHANG MGA X-RAY

2=PAGLILINIS NG MGA NGIPIN

3=PAGSUSURI

4=PAGPAPASTA

5=MGA PAGBUNOT

6=MGA ROOT CANAL

7=MGA KORONA

8=MGA BRIDGE, PUSTISO, PLATE, ATBP. -- ALINMAN SA MGA BAGO O GAWAING PAG-REPAIR

9=ORTHODONTIA -- PAG-ADJUST NG KAGAT, MGA BRACE, MGA RETAINER, ATBP.

10=PERIODONTIA -- HAL., NG PAGGAMOT NG SAKIT SA GILAGID

11=MGA PAGDIDIKIT

12=OPERASYON

13=OTHER

…………………………………………………………………………………………………

DEN11. Sa nakalipas na 12 buwan, kailan {ka ba/ba si NAME} nagpatingin sa isang dentista, ilan sa {iyong/kanyang} mga pagbisita ay sa {REFERENCE HEALTH CENTER}? Sasabihin mo bang...?

1=Lahat ng pagpapatingin

2=Ilan sa mga pagpapatingin

3=Wala sa mga pagpapatingin

………………………………………………………………………………………………

DEN12. [IF DEN11=1 OR 2 CONTINUE, ELSE GO TO DEN13]

Paano mo ire-rate ang serbisyo sa ngipin na natanggap {mo/ni NAME} sa {REFERENCE HEALTH CENTER}? Gamit ang anumang numero mula 0 hanggang 10, na kung saan ang 0 ay ang posibleng pinakamasamang pangangalaga sa ngipin at ang 10 ay ang posibleng pinakamahusay na pangangalaga sa ngipin, anong numero ang gagamitin mo upang i-rate lahat ng pangangalaga sa ngipin na natanggap {mo/ni NAME} sa {REFERENCE HEALTH CENTER} sa nakalipas na 12 buwan?

0 = PINAKAMASAMANG POSIBLENG PANGANGALAGA SA NGIPIN

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10 = PINAKAMAHUSAY NA POSIBLENG PANGANGALAGA SA NGIPIN

………………………………………………………………………………………………

DEN13. [IF DEN11= 2 OR 3 CONTINUE, ELSE GO TO DEN13a]

{IF DEN11=2: Kanina nabanggit mo na ilan lang sa mga pagpapatingin {mo/ni NAME} ng ngipin ay sa {REFERENCE HEALTH CENTER}}

Inirekomenda ka ba sa ibang lugar kung saan nakuha {mo/ni NAME} ang mga serbisyo sa ngipin ng {REFERENCE HEALTH CENTER}?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

DEN13a. [IF INTAGE GE 13 CONTINUE, ELSE GO TO DEN16a]

Sa nakalipas na 12 buwan, na mula noong {12 MONTH REFERENCE DATE}, gaano kadalas na pinag-usapan mo at ng isang tagapagbigay ng serbisyo sa ngipin ang tungkol sa mga partikular na bagay na maaari mong gawin upang maiwasan ang mga problema sa ngipin?

1=Hindi kailanman

2=Kung minsan

3=Kadalasan

4=Palagi

…………………………………………………………………………………………………….

DEN14. [IF INTAGE GE 13 CONTINUE, ELSE GO TO DEN16a]

May ilang tanong ako ngayon tungkol sa kondisyon ng iyong mga ngipin at gilagid.

Ang sumusunod na mga tanong ay nagtatanong tungkol sa bilang ng mga permanenteng ngipin ang nawala na sa iyo. Huwag isama bilang “nawala” ang mga nawawalang wisdom teeth, mga “panimulang” ngipin, o mga ngipin na binunot para sa orthodontia. Nawalan ka ba ng...?

IF ASKED: Ang ibig sabihin ng orthodontia ay pagtutuwid ng mga ngipin.

1=Lahat ng iyong permanenteng ngipin

2=Ilan sa iyong permanenteng ngipin

3=Wala sa iyong permanentent ngipin

………………………………………………………………………………………………

DEN15. [IF DEN14=2 CONTINUE, ELSE GO TO DEN15a]

Ilan sa iyong mga permanentent ngipin ang nawala mo?

1 = 1 HANGGANG 2 NGIPIN

2 = 3 HANGGANG 5 NGIPIN

3 = 6 HANGGANG 8 NGIPIN

4 = 9 HANGGANG 10 NGIPIN

5 = 11 O MAS MARAMING NGIPIN

………………………………………………………………………………………………

DEN15a. [IF DEN14=1 OR 2 CONTINUE, ELSE GO TO DEN16a]

Ang alinman ba sa iyong nawalang mga ngipin ay pinalitan ng buo o hindi kumpletong pustiso, pustiso, mga implant na ngipin, mga bridge o dental plate?

1=YES

2=NO

…………………………………………………………………………………………………

DEN16a. [IF INTAGE LE 12 OR DEN15a=2 CONTINUE, ELSE GO TO DEN16b]

Sa pangkalahatan, paano mo ire-rate ang kalusugan ng {iyong/kanyang} mga ngipin at gilagid?

Sasabihin mo bang...?

1=Pinakamabuti

2=Napakabuti

3=Mabuti

4=Katamtaman

5=Hindi mabuti

………………………………………………………………………………………………

DEN16b. [IF DEN15a=1 CONTINUE, ELSE GO TO DEN17a]

May ilang tanong ako ngayon tungkol sa kondisyon ng iyong pustiso. Sasabihin mo bang ang kondisyon ng iyong pustiso ay...?

1=Pinakamabuti

2=Napakabuti

3=Mabuti

4=Katamtaman

5=Hindi mabuti

…………………………………………………………………………………………………

DEN17a. Sa nakalipas na 6 buwan, na mula noong {6 MONTH REFERENCE DATE}, nagkaroon {ka ba/ba si NAME} ng alinman sa mga sumusunod na problema...

Masakit na ngipin o mga sensitibong ngipin?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

DEN17b. (Sa nakalipas na 6 buwan, nagkaroon {ka ba/ba si NAME} ng alinman sa mga sumusunod na problema...)

Dumudugong mga gilagid?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

DEN17c. (Sa nakalipas na 6 buwan, nagkaroon {ka ba/ba si NAME} ng alinman sa mga sumusunod na problema...)

Hindi pantay na mga ngipin?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

DEN17e. (Sa nakalipas na 6 buwan, nagkaroon {ka ba/ba si NAME} ng alinman sa mga sumusunod na problema...)

Bungi o nawawalang mga ngipin?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

DEN17f. (Sa nakalipas na 6 buwan, nagkaroon {ka ba/ba si NAME} ng alinman sa mga sumusunod na problema...)

May mantsa o kumupas na mga ngipin?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

DEN17g. (Sa nakalipas na 6 buwan, nagkaroon {ka ba/ba si NAME} ng alinman sa mga sumusunod na problema...)

Bungi o nawawalang mga pasta sa ngipin?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

DEN17h. (Sa nakalipas na 6 buwan, nagkaroon {ka ba/ba si NAME} ng alinman sa mga sumusunod na problema...)

[IF INTAGE GE 13, FILL:] Maluwag na mga ngipin dahil sa pinsala?

[IF INTAGE LE 12, FILL:] Maluwag na mga ngipin hindi dahil sa pinsala o pagkawala ng paunang mga ngipin?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

DEN18a. Sa nakalipas na 6 buwan, nagkaroon {ka ba/ba si NAME} ng alinman sa mga sumusunod na problema na nagtagal nang mahigit sa isang araw...

Kirot sa {iyong/kanyang} kasukasuan ng panga?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

DEN18b. (Sa nakalipas na 6 buwan, nagkaroon {ka ba/ba si NAME} ng alinman sa mga sumusunod na problema na nagtagal nang mahigit sa isang araw...)

Mga singaw sa {iyong/kanyang} bibig?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

DEN18c. (Sa nakalipas na 6 buwan, nagkaroon {ka ba/ba si NAME} ng alinman sa mga sumusunod na problema na nagtagal nang mahigit sa isang araw...)

Kahirapan sa pagkain o pagnguya?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

DEN18d. (Sa nakalipas na 6 buwan, nagkaroon {ka ba/ba si NAME} ng alinman sa mga sumusunod na problema na nagtagal nang mahigit sa isang araw...)

Mabahong hininga?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

DEN18f. (Sa nakalipas na 6 buwan, nagkaroon {ka ba/ba si NAME} ng alinman sa mga sumusunod na problema na nagtagal nang mahigit sa isang araw...)

Tuyong bibig?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

DEN19a. [IF DEN17a, DEN17b, DEN17c, DEN17e, DEN17f, DEN17g, DEN17h, DEN18a, DEN18b, DEN18c, DEN18d OR DEN18f=1 CONTINUE, ELSE GO TO MEN1]

[IF INTAGE GE 5 CONTINUE, ELSE GO TO DEN19b]

Nakasagabal ba ang mga problema sa bibig o mga ngipin {mo/ni NAME} sa alinman sa mga sumusunod...

Trabaho o paaralan?

1=YES

2=NO

3=HINDI NAGTATRABAHO / WALA SA PAARALAN

………………………………………………………………………………………………

DEN19b. Nakasagabal ba ang mga problema sa bibig o mga ngipin {mo/ni NAME} sa alinman sa mga sumusunod...

Pagtulog?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

DEN19c. (Nakasagabal ba ang mga problema sa bibig o mga ngipin {mo/ni NAME} sa alinman sa mga sumusunod...)

Mga aktibidad na panglipunan gaya ng paglabas o pakikisalamuha sa mga tao?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

DEN19d. (Nakasagabal ba ang mga problema sa bibig o mga ngipin {mo/ni NAME} sa alinman sa mga sumusunod...)

Karaniwang aktibidad sa tahanan?

1=OO

2=HINDI

3=WALANG TAHANAN

………………………………………………………………………………………………

MODULE K: MENTAL HEALTH

MEN1. [IF INTAGE GE 18 CONTINUE, ELSE GO TO MEN2_AUT]

Ang susunod na mga tanong ay tungkol sa mga nararamdaman na maaaring naranasan mo sa nakalipas na 30 araw. Ang mga sagot mo sa mga tanong na ito ay pribado at hindi ibabahagi kaninuman sa {REFERENCE HEALTH CENTER}. May karapatan ka ring tumanggi sa anumang tanong na ayaw mong sagutin.

1=CONTINUE

………………………………………………………………………………………………

MEN1a. Pakitingnan itong showcard. Sa nakalipas na 30 araw, gaano kadalas mong naramdaman ang...

Napakalungkot na walang bagay na makakapagpasaya sa iyo?

SHOWCARD MEN1

1=LAHAT NG ORAS

2=KARAMIHAN NG ORAS

3=ILANG ORAS

4=KAUNTING ORAS

5=WALANG ORAS

………………………………………………………………………………………………

MEN1b. (Sa nakalipas na 30 araw, gaano kadalas mong naramdaman ang...)

Nerbiyos?

SHOWCARD MEN1

1=LAHAT NG ORAS

2=KARAMIHAN NG ORAS

3=ILANG ORAS

4=KAUNTING ORAS

5=WALANG ORAS

………………………………………………………………………………………………

MEN1c. (Sa nakalipas na 30 araw, gaano kadalas mong naramdaman ang...)

Hindi mapalagay o hindi makali?

SHOWCARD MEN1

1=LAHAT NG ORAS

2=KARAMIHAN NG ORAS

3=ILANG ORAS

4=KAUNTING ORAS

5=WALANG ORAS

………………………………………………………………………………………………

MEN1d. (Sa nakalipas na 30 araw, gaano kadalas mong naramdaman ang...)

Walang pag-asa?

SHOWCARD MEN1

1=LAHAT NG ORAS

2=KARAMIHAN NG ORAS

3=ILANG ORAS

4=KAUNTING ORAS

5=WALANG ORAS

………………………………………………………………………………………………

MEN1e. (Sa nakalipas na 30 araw, gaano kadalas mong naramdaman...)

Na ang lahat ng bagay ay isang pagpupunyagi o mahirap gawin?

SHOWCARD MEN1

1=LAHAT NG ORAS

2=KARAMIHAN NG ORAS

3=ILANG ORAS

4=KAUNTING ORAS

5=WALANG ORAS

………………………………………………………………………………………………

MEN1f. (Sa nakalipas na 30 araw, gaano kadalas mong naramdaman ang...)

Pagkawalang halaga?

SHOWCARD MEN1

1=LAHAT NG ORAS

2=KARAMIHAN NG ORAS

3=ILANG ORAS

4=KAUNTING ORAS

5=WALANG ORAS

………………………………………………………………………………………………

MEN2. Napag-usapan lang natin ang tungkol sa ilang pakiramdam na nagkaroon ka sa nakalipas na 30 araw. Sa kabuuan, gaano nakasagabal ang mga pakiramdam na ito sa iyong buhay o mga aktibidad? Sasabihin mo bang, sobra, medyo, kaunti, o hindi talaga?

1=SOBRA

2=MEDYO

3=KAUNTI

4=HINDI TALAGA

………………………………………………………………………………………………

MEN2_AUT. [IF INTAGE LE 17 CONTINUE, ELSE GO TO MEN3] Sinabi na ba sa iyo ng isang doktor o propesyonal sa kalusugan na mayroon {kang/si NAME} ng...

Autism, Asperger’s disorder, pervasive developmental disorder, o autism spectrum disorder?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

MEN2_DD. Sinabi na ba sa iyo ng isang doktor o propesyonal sa kalusugan na mayroon {ka/si NAME} ng...

Anumang iba pang kahirapan sa pag-unlad ng kaisipan?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

MEN2_ADHD. Mayroon {ka ba/ba si NAME} ng Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) o Attention Deficit Disorder (ADD)?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

MEN2_HAVID. Mayroon {ka ba/ba si NAME} ng Kapansanang pangkaisipan, kilala rin bilang mental retardation?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

MEN2_HAVAUT. Mayroon {ka ba/ba si NAME} ng autism, asperger’s disorder, pervasive developmental disorder, o autism spectrum disorder?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

MEN3. [IF INTAGE=2 OR 3 CONTINUE, ELSE GO TO MEN3g]

Ang susunod na mga tanong ay tungkol sa mga pakiramdam na maaaring naranasan ni {NAME}. Ang mga sagot mo sa mga tanong na ito ay pribado at hindi ibabahagi kaninuman sa {REFERENCE HEALTH CENTER}. May karapatan ka ring tumanggi sa anumang tanong na ayaw mong sagutin.

Babasahin ko ang isang listahan ng mga item na naglalarawan sa mga bata. Para sa bawat isa, sabihin mo sa akin kung hindi ito naging totoo, totoo kung minsan, o madalas na totoo kay {NAME} Sa nakalipas na 2 buwan.

1=CONTINUE

………………………………………………………………………………………………

MEN3a. (Babasahin ko ang isang listahan ng mga item na naglalarawan sa mga bata. Para sa bawat isa, sabihin mo sa akin kung hindi ito naging totoo, totoo kung minsan, o madalas na totoo kay {NAME} Sa nakalipas na 2 buwan.)

Hindi naging matulungin?

1=HINDI TOTOO

2=TOTOO KUNG MINSAN

3=MADALAS NA TOTOO

………………………………………………………………………………………………

MEN3b (Babasahin ko ang isang listahan ng mga item na naglalarawan sa mga bata. Para sa bawat isa, sabihin mo sa akin kung hindi ito naging totoo, totoo kung minsan, o madalas na totoo kay {NAME} Sa nakalipas na 2 buwan.)

May problemang makatulog?

1=HINDI TOTOO

2=TOTOO KUNG MINSAN

3=MADALAS NA TOTOO

………………………………………………………………………………………………

MEN3c. (Babasahin ko ang isang listahan ng mga item na naglalarawan sa mga bata. Para sa bawat isa, sabihin mo sa akin kung hindi ito naging totoo, totoo kung minsan, o madalas na totoo kay {NAME} sa nakalipas na 2 buwan.)

May mga problema sa pagsasalita?

1=HINDI TOTOO

2=TOTOO KUNG MINSAN

3=MADALAS NA TOTOO

………………………………………………………………………………………………

MEN3d. (Babasahin ko ang isang listahan ng mga item na naglalarawan sa mga bata. Para sa bawat isa, sabihin mo sa akin kung hindi ito naging totoo, totoo kung minsan, o madalas na totoo kay {NAME} Sa nakalipas na 2 buwan.)

Naging hindi masaya, naging malungkot, o malumbay?

1=HINDI TOTOO

2=TOTOO KUNG MINSAN

3=MADALAS NA TOTOO

………………………………………………………………………………………………

MEN3e. (Babasahin ko ang isang listahan ng mga item na naglalarawan sa mga bata. Para sa bawat isa, sabihin mo sa akin kung hindi ito naging totoo, totoo kung minsan, o madalas na totoo kay {NAME} sa nakalipas na 2 buwan.)

Nagkaroon ng mga pag-aalboroto o mainit na ulo?

1=HINDI TOTOO

2=TOTOO KUNG MINSAN

3=MADALAS NA TOTOO

………………………………………………………………………………………………

MEN3f. (Babasahin ko ang isang listahan ng mga item na naglalarawan sa mga bata. Para sa bawat isa, sabihin mo sa akin kung hindi ito naging totoo, totoo kung minsan, o madalas na totoo kay {NAME} sa nakalipas na 2 buwan.)

Naging nerbiyoso o madaling ma-upset

1=HINDI TOTOO

2=TOTOO KUNG MINSAN

3=MADALAS NA TOTOO

………………………………………………………………………………………………

MEN3g. [IF INTAGE=4-12 CONTINUE, ELSE GO TO MEN4a]

Ang susunod na mga tanong ay tungkol sa mga pakiramdam na maaaring naranasan ni {NAME}. Ang mga sagot mo sa mga tanong na ito ay pribado at hindi ibabahagi kaninuman sa {REFERENCE HEALTH CENTER}. May karapatan ka ring tumanggi sa anumang tanong na ayaw mong sagutin.

Babasahin ko ang isang listahan ng mga item na naglalarawan sa mga bata. Para sa bawat isa, sabihin mo sa akin kung hindi ito naging totoo, totoo kung minsan, o madalas na totoo, kay {NAME} sa nakalipas na 2 buwan.

Hindi makasundo ang ibang bata?

1=HINDI TOTOO

2=TOTOO KUNG MINSAN

3=MADALAS NA TOTOO

………………………………………………………………………………………………

MEN3h. (Babasahin ko ang isang listahan ng mga item na naglalarawan sa mga bata. Para sa bawat isa, sabihin mo sa akin kung hindi ito naging totoo, totoo kung minsan, o madalas na totoo, kay {NAME} sa nakalipas na 2 buwan.)

Hindi makapag-concentrate o makapagbigay-pansin nang matagalan?

1=HINDI TOTOO

2=TOTOO KUNG MINSAN

3=MADALAS NA TOTOO

………………………………………………………………………………………………

MEN3i. (Babasahin ko ang isang listahan ng mga item na naglalarawan sa mga bata. Para sa bawat isa, sabihin mo sa akin kung hindi ito naging totoo, totoo kung minsan, o madalas na totoo, kay {NAME} sa nakalipas na 2 buwan.)

Nararamdamang walang halaga o imperyor?

1=HINDI TOTOO

2=TOTOO KUNG MINSAN

3=MADALAS NA TOTOO

………………………………………………………………………………………………

MEN3j. (Babasahin ko ang isang listahan ng mga item na naglalarawan sa mga bata. Para sa bawat isa, sabihin mo sa akin kung hindi ito naging totoo, totoo kung minsan, o madalas na totoo, kay {NAME} sa nakalipas na 2 buwan.)

Naging hindi masaya, naging malungkot, o malumbay?

1=HINDI TOTOO

2=TOTOO KUNG MINSAN

3=MADALAS NA TOTOO

………………………………………………………………………………………………

MEN3k. (Babasahin ko ang isang listahan ng mga item na naglalarawan sa mga bata. Para sa bawat isa, sabihin mo sa akin kung hindi ito naging totoo, totoo kung minsan, o madalas na totoo, kay {NAME} sa nakalipas na 2 buwan.)

Naging nerbiyoso, madaling ma-upset o kinakabahan?

1=HINDI TOTOO

2=TOTOO KUNG MINSAN

3=MADALAS NA TOTOO

………………………………………………………………………………………………

MEN3l. (Babasahin ko ang isang listahan ng mga item na naglalarawan sa mga bata. Para sa bawat isa, sabihin mo sa akin kung hindi ito naging totoo, totoo kung minsan, o madalas na totoo, kay {NAME} sa nakalipas na 2 buwan.)

Kumikilos nang mas bata para sa {kanyang} edad?

1=HINDI TOTOO

2=TOTOO KUNG MINSAN

3=MADALAS NA TOTOO

………………………………………………………………………………………………

MEN4a. [IF INTAGE=13-17 CONTINUE, ELSE GO TO MEN2a]

Ang susunod na mga tanong ay tungkol sa mga pakiramdam na maaaring naranasan mo. Ang mga sagot mo sa mga tanong na ito ay pribado at hindi ibabahagi kaninuman sa {REFERENCE HEALTH CENTER}. May karapatan ka ring tumanggi sa anumang tanong na ayaw mong sagutin.

Babasahin ko ang isang listahan ng mga item na naglalarawan sa mga tinedyer. Para sa bawat isa, sabihin mo sa akin kung hindi ito naging totoo, totoo kung minsan, o madalas na totoo, sa iyo sa nakalipas na 2 buwan.

Hindi makapag-concentrate o makapagbigay-pansin nang matagal?

1=HINDI TOTOO

2=TOTOO KUNG MINSAN

3=MADALAS NA TOTOO

………………………………………………………………………………………………

MEN4b. (Babasahin ko ang isang listahan ng mga item na naglalarawan sa mga tinedyer. Para sa bawat isa, sabihin mo sa akin kung hindi ito naging totoo, totoo kung minsan, o madalas na totoo, sa iyo sa nakalipas na 2 buwan.)

Nagsisinungaling o nandaraya ka?

1=HINDI TOTOO

2=TOTOO KUNG MINSAN

3=MADALAS NA TOTOO

………………………………………………………………………………………………

MEN4c. (Babasahin ko ang isang listahan ng mga item na naglalarawan sa mga tinedyer. Para sa bawat isa, sabihin mo sa akin kung hindi ito naging totoo, totoo kung minsan, o madalas na totoo, sa iyo sa nakalipas na 2 buwan.)

Hindi mo makasundo ang ibang kabataan?

1=HINDI TOTOO

2=TOTOO KUNG MINSAN

3=MADALAS NA TOTOO

………………………………………………………………………………………………

MEN4d (Babasahin ko ang isang listahan ng mga item na naglalarawan sa mga tinedyer. Para sa bawat isa, sabihin mo sa akin kung hindi ito naging totoo, totoo kung minsan, o madalas na totoo, sa iyo sa nakalipas na 2 buwan.)

Naging hindi ka masaya, o naging malungkot o malumbay ka?

1=HINDI TOTOO

2=TOTOO KUNG MINSAN

3=MADALAS NA TOTOO

………………………………………………………………………………………………

MEN4e. (Babasahin ko ang isang listahan ng mga item na naglalarawan sa mga tinedyer. Para sa bawat isa, sabihin mo sa akin kung hindi ito naging totoo, totoo kung minsan, o madalas na totoo, sa iyo sa nakalipas na 2 buwan.)

Hindi mahusay ang paggawa mo sa gawaing paaralan?

1=HINDI TOTOO

2=TOTOO KUNG MINSAN

3=MADALAS NA TOTOO

………………………………………………………………………………………………

MEN4f. (Babasahin ko ang isang listahan ng mga item na naglalarawan sa mga tinedyer. Para sa bawat isa, sabihin mo sa akin kung hindi ito naging totoo, totoo kung minsan, o madalas na totoo, sa iyo sa nakalipas na 2 buwan.)

Nahihirapan kang makatulog?

1=HINDI TOTOO

2=TOTOO KUNG MINSAN

3=MADALAS NA TOTOO

………………………………………………………………………………………………

MEN2a. [IF INTAGE >=13 CONTINUE, ELSE GO TO MEN5]

Sinabi na ba sa iyo ng isang doktor o ibang propesyonal sa kalusugan na mayroon kang depresyon?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

MEN2b. Sinabi na ba sa iyo ng isang doktor o ibang propesyonal sa kalusugan na mayroon kang pangkalahatang pagkabalisa?

INTERVIEWER: Ang pangkalahatang pagkabalisa ay ang tuloy-tuloy at sobrang pag-aalala tungkol sa mga ibat ibang bagay. Ang mga taong may pangkalahatang pagkabalisa ay maaaring nag-iisip na may darating ng sakuna at sobrang nag-aalala sa pera, kalusugan, pamilya, trabaho, o ibang mga isyu.

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

MEN2c Sinabi na ba sa iyo ng isang doktor o ibang propesyonal sa kalusugan na mayroon kang panic disorder?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

MEN5c. Sinabi na ba sa iyo ng isang doktor o ibang propesyonal sa kalusugan na mayroon kang schizophrenia?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

MEN5d. Sinabi na ba sa iyo ng isang doktor o ibang propesyonal sa kalusugan na ikaw ay bipolar?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

MEN5. Sa nakalipas na 12 buwan, na mula noong {12 MONTH REFERENCE DATE}, naniwala ka ba o ang isang doktor na dapat magpatingin {ka/si NAME} sa isang propesyonal tungkol sa {iyong/kanyang} kalusugan ng pag-iisip, mga emosyon, o nerbiyos?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

MEN5a. [IF MEN5=1 CONTINUE, ELSE GO TO MEN9a2]

Sa nakalipas na 12 buwan, nagpatingin {ka ba/ba si NAME} sa isang doktor ng pangunahing pangangalaga o ibang pangkalahatang practitioner para sa mga problema sa {iyong/kanyang} kalusugan ng pag-iisip, mga emosyon, o nerbiyos?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

MEN5b. Sa nakalipas na 12 buwan, nagpatingin {ka ba/ba si NAME} kaninumang ibang propesyonal gaya ng isang tagapayo, psychiatrist, o social worker para sa mga problema sa {iyong/kanyang} kalusugan ng pag-iisip, mga emosyon, o nerbiyos?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

MEN6. Sa nakalipas na 12 buwan, hindi {ka ba/ba si NAME} nakakuha ng pangangalaga sa kalusugan ng pag-iisip na sa paniwala mo o ng isang doktor ay kinailangan?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

MEN6a. [IF MEN6=1 CONTINUE, ELSE GO TO MEN7]

Pakitingnan itong showcard. Ano ang pangunahing dahilan na hindi {ka/si NAME} nakakuha ng pangangalaga sa kalusugan ng pag-iisip ng isang propesyonal sa kalusugan ng pag-iisip na sa paniwala mo o ng isang doktor ay kinailangan?

SHOWCARD MEN3

1=HINDI KAYANG BAYARAN ANG PANGANGALAGA

2=HINDI AAPRUBAHAN, SASAKUPIN, O BABAYARAN NG KOMPANYA NG INSURANCE ANG PANGANGALAGA

3=TUMANGGI ANG DOKTOR NA TANGGAPIN ANG PLANO NG INSURANCE NG PAMILYA

4=MGA PROBLEMA SA PAGPUNTA SA OPISINA NG DOKTOR/TRANSPORTASYON

5=IBANG WIKA KAYSA SA MGA DOKTOR O NURSE

6=HINDI MAKAPAGBAKASYON SA TRABAHO

7=HINDI ALAM KUNG SAAN PUPUNTA PARA MAKAKUHA NG PANGANGALAGA

8=PINAGKAITAN NG MGA SERBISYO

9=HINDI MAKAKUHA NG PANGANGALAGA SA ANAK

10=WALANG ORAS O NAGING NAPAKATAGAL

11=NAHIYA/HINDI NAGING KOMPORTABLE SA PAGHINGI NG TULONG/ HINDI NAIS NA MALAMAN NG IBANG TAO ANG TUNGKOL SA PROBLEMA

12=HINDI NAGBIGAY ANG VA NG COVERAGE PARA SA AKING KONDISYON

13=OTHER

………………………………………………………………………………………………

MEN6a_OTH. [IFMEN6a=13 CONTINUE, ELSE GO TO MEN7]

Pakitukoy ang ibang dahilan na hindi {ka/si NAME} nakakuha ng pangangalaga sa pag-iisip ng isang propesyonal sa pag-iisip na sa paniwala mo o ng isang doktor ay kinailangan?

________________ [ALLOW 40]

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

MEN7. Sa nakalipas na 12 buwan, mula noong {12 MONTH REFERENCE DATE}, naantala {ka ba/ba si NAME} sa pagkuha ng pangangalaga sa kalusugan ng pag-iisip na sa paniwala mo o ng isang doktor ay kinailangan?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

MEN7a. [IF MEN7=1 CONTINUE, ELSE GO TO MEN9a2]

Pakitingnan itong showcard. Ano ang pangunahing dahilan na naantala {ka/si NAME} sa pagkuha ng pagpapayo ng isang propesyonal sa kalusugan ng pag-iisip na sa paniwala mo o ng isang doktor ay kinailangan?

SHOWCARD MEN3

1=HINDI KAYANG BAYARAN ANG PANGANGALAGA

2=HINDI AAPRUBAHAN, SASAKUPIN, O BABAYARAN NG KOMPANYA NG INSURANCE ANG PANGANGALAGA

3=TUMANGGI ANG DOKTOR NA TANGGAPIN ANG PLANO NG INSURANCE NG PAMILYA

4=MGA PROBLEMA SA PAGPUNTA SA OPISINA NG DOKTOR/TRANSPORTASYON

5=IBANG WIKA KAYSA SA MGA DOKTOR O NURSE

6=HINDI MAKAPAGBAKASYON SA TRABAHO

7=HINDI ALAM KUNG SAAN PUPUNTA PARA MAKAKUHA NG PANGANGALAGA

8=PINAGKAITAN NG MGA SERBISYO

9=HINDI MAKAKUHA NG PANGANGALAGA SA ANAK

10=WALANG ORAS O NAGING NAPAKATAGAL

11=NAHIYA/HINDI NAGING KOMPORTABLE SA PAGHINGI NG TULONG/ HINDI NAIS NA MALAMAN NG IBANG TAO ANG TUNGKOL SA PROBLEMA

12=Hindi nagbigay ang VA ng coverage para sa AKING KONDISYON

13=OTHER

………………………………………………………………………………………………

MEN7a_OTH. [IF MEN7a=13 CONTINUE, ELSE GO TO MEN9a2]

Pakitukoy ang ibang dahilan na naantala {ka/si NAME} sa pagkuha ng pagpapayo ng isang propesyonal sa kalusugan ng pag-iisip na sa paniwala mo o ng isang doktor ay kinailangan?

________________ [ALLOW 40]

………………………………………………………………………………………………

MEN9a2. [IF INTAGE GE 13 CONTINUE, ELSE GO TO MEN11_INTRO]

Nakatanggap ka na ba ng anumang paggamot o pagpapayo sa kalusugan ng pag-iisip?

Pakisama ang paggamot na may resetang gamot, grupo, pamilya, mga mag-asawa, o indibiduwal na pagpapayo ng isang tagapagbigay ng serbisyo sa kalusugan ng pag-iisip gaya ng isang social worker, psychologist, psychiatrist, psychiatric nurse, o iba pang propesyonal sa kalusugan ng pag-iisip, at paggamot na inpatient (nanatili sa ospital). Huwag isama ang pagpapayo o payo na ibinigay ng isang kaibigan, o pagpapayong espirituwal sa pamamagitan ng isang simbahan o relihiyosong grupo.

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

MEN8. [IF MEN9a2=1 CONTINUE, ELSE GO TO MEN11_INTRO]

Sa nakalipas na 12 buwan, na mula noong {12 MONTH REFERENCE DATE}, nakatanggap ka ba ng anumang paggamot o pagpapayo sa kalusugan ng pag-iisip? Sasabihin mo bang, Oo sa {REFERENCE HEALTH CENTER}, Oo sa ibang lugar, o Hindi?

[ALLOW MULTIPLE RESPONSES FOR RESPONSE 1 AND 2]

1= YES - {REFERENCE HEALTH CENTER}

2= YES - {SOME OTHER PLACE)

3= NO

………………………………………………………………………………………………

MEN8a. [IF MEN8=1 OR 2 CONTINUE, ELSE GO TO MEN11_INTRO]

Para saan itong paggamot o pagpapayo? Maaari kang pumili ng isa o higit pa. Para ba ito sa...?

CODE ALL THAT APPLY

1=Kalusugan ng pag-iisip o emosyon

2=Mga problema sa alkohol o droga

3=Mga problemang personal o pampamilya/ mga problema sa relasyon

4=Iba pang bagay

………………………………………………………………………………………………

MEN9. Anong uri ito ng paggamot at/o pagpapayo? Maaari kang pumili ng isa o higit pa. Ito ba ay ...?

CODE ALL THAT APPLY

1=Indibiduwal na pagpapayo

2=Pagpapayo sa grupo

3=Pagpapayo sa pamilya o mga mag-asawa

4=Inireresetang gamot

5=Paggamot na inpatient sa isang pangkalahatang ospital o pasilidad sa paggamot ng kalusugan ng pag-iisip

………………………………………………………………………………………………

MEN10. [IF MEN9=5 CONTINUE, ELSE GO TO MEN9a]

Inirekomenda ka ba sa pangkalahatang ospital o pasilidad ng kalusugan ng pag-iisip na kung saan mo nakuha ang paggamot ng {REFERENCE HEALTH CENTER}?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

MEN9a. [IF MEN9=1-4 CONTINUE, ELSE GO TO MEN11_INTRO]

Ilan sa iyong mga sesyon ng paggamot o pagpapayo ang natanggap mo sa {REFERENCE HEALTH CENTER}? Sasabihin mo bang...?

1=Lahat ng pagpapatingin

2=Ilan sa mga pagpapatingin

3=Wala sa mga pagpapatingin

………………………………………………………………………………………………

MEN9b. [IF MEN9a=1 OR 2 CONTINUE, ELSE GO TO MEN9c]

Gamit ang alinmang numero mula 0 hanggang 10, na kung saan ang 0 ay hindi mabuti at ang 10 ay pinakamahusay, anong numero ang gagamitin mo upang i-rate ang mga serbisyong paggamot o pagpapayo na natanggap mo sa {REFERENCE HEALTH CENTER}?

0 Hindi mabuti

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10 Pinakamahusay

………………………………………………………………………………………………

MEN9c. [IF MEN9a=2 OR 3 CONTINUE, ELSE GO TO MEN11_INTRO]

Inirekomenda ka ba sa ibang lugar na kung saan nakuha mo ang mga serbisyo sa paggamot o pagpapayo ng {REFERENCE HEALTH CENTER}?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

MEN11_INTRO. [IF INTAGE=13 OR OLDER CONTINUE, ELSE GO TO SUB1a_INTRO] Ang susunod na mga tanong ay tungkol sa iyong mga saloobin tungkol sa pagpapakamatay. Ang mga sagot mo sa mga tanong na ito ay pribado at hindi ibabahagi kaninuman sa {REFERENCE HEALTH CENTER}. May karapatan ka ring tumanggi sa anumang tanong na ayaw mong sagutin.

MEN11. Sa anumang oras sa nakalipas na 12 buwan, napag-isipan mo ba nang seryoso ang tungkol sa pagtangkang patayin ang iyong sarili?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

MEN12. Sa nakalipas na 12 buwan, gumawa ka ba ng anumang plano na patayin ang iyong sarili?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

MEN13. Sa nakalipas na 12 buwan, sinubukan mo bang patayin ang iyong sarili?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

MODULE L: SUBSTANCE USE

[IF INTAGE GE 13 CONTINUE, ELSE GO TO PRG1]

SUB1a_INTRO. Ang susunod na mga tanong ay tungkol sa iyong paggamit ng mga sigarilyong elektroniko at tradisyonal na mga produktong tabako. Bilang paalala, ang mga sagot mo sa mga tanong na ito ay pribado at hindi ibabahagi kaninuman sa {REFERENCE HEALTH CENTER} at may karapatan kang tanggihan ang anumang tanong na hindi mo nais na sagutin.

1=CONTINUE

………………………………………………………………………………………………

SUB1_ECIG1. Kasama sa mga sigarilyong elektroniko (e-cigarettes) at iba pang elektronikong produkto na “pag-vape” ang mga elektronikong hookah (e-hookahs), vape pens, e-cigars, at iba pa. Ang mga produktong ito ay pinagagana ng baterya at kadalasang nagtataglay ng nikotina at mga sangkap gaya ng prutas, mint, o kendi.

Nakagamit ka na ba ng e-cigarette o iba pang elektronikong produkto na “pag-vape”, kahit na isang beses, sa buong buhay mo?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

SUB1_ECIG2. [IF SUB1_ECIG1=1 CONTINUE, ELSE GOTO SUB1a] Ano ang mga dahilan kung bakit ka gumamit ng mga e-cigarette? Piliin ang lahat na angkop.

SHOWCARD SUB_ECIG

1= Hindi ko kailanman sinubukan ang isang e-cigarette

2= Ginamit ang mga ito ng kaibigan o miyembro ng pamilya

3= Susubukang ihinto ang paggamit ng ibang mga produktong tabako, gaya ng mga sigarilyo

4= Mas mura ang mga ito kaysa sa ibang mga produktong tabako, gaya ng mga sigarilyo

5= Mas madaling makuha ang mga ito kaysa sa ibang mga produktong tabako, gaya ng mga sigarilyo

6= Ginagamit ang mga ito ng mga sikat na tao sa TV o sa pelikula

7= Mas kaunti ang panganib ng mga ito kaysa sa ibang mga anyo ng tabako, gaya ng mga sigarilyo

8= Makukuha ang mga ito sa maraming flavor, gaya ng mint, kendi, prutas, o tsokolate

9= Magagamit ang mga ito sa mga lugar na kung saan ang ibang produktong tabako, gaya ng mga sigarilyo, ay hindi pinapayagan

10= Magagamit ang mga ito na may marijuana, THC o hash oil, o THC wax

11= Ginamit ko ang mga ito para sa iba pang dahilan

………………………………………………………………………………………………

SUB1_ECIG3. Anong uri ng mga e-cigarette o e-liquid ang ginagamit mo? Pakipili ang lahat ng angkop.

1=Mga produkto na may flavor (may lasa tulad ng menthol, mint, clove, spice, kendi, prutas, tsokolate atbp.)

2= Mga produktong nagtataglay ng nikotina

3. Mga produktong nagtataglay ng cannabidiol (CBD)

4= Mga produktong nagtataglay ng marijuana

5=Hindi tiyak kung ano ang vini-vape nila

6=OTHER

………………………………………………………………………………………………

SUB1a. Nanigarilyo ka na ba ng 100 sigarilyo man lang sa buong buhay mo?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

SUB1a1. [IF SUB1a=1 CONTINUE, ELSE GO TO SUB1g]

Ilang taon ka nang nanigarilyo ka ng isang buong sigarilyo sa unang pagkakataon?

ENTER 6 IF 6 YEARS OLD OR YOUNGER

ENTER 98 IF 98 YEARS OLD OR OLDER

_____[ALLOW 06 – 99]

………………………………………………………………………………………………

SUB1b. Naninigarilyo ka ba ngayon araw-araw, ilang araw o hindi talaga?

1=ARAW-ARAW

2=ILANG ARAW

3=HINDI TALAGA

………………………………………………………………………………………………

SUB1c. [IF SUB1b=1 CONTINUE, ELSE GO TO SUB1f]

Sa average, ilang sigarilyo ngayon ang sinisigarilyo mo sa isang araw?

NOTE: IF RESPONSE IS LESS THAN 1 – ENTER 1

_______CIGARETTES [ALLOW 01-99]

………………………………………………………………………………………………

SUB1d. [IF SUB1b=2 CONTINUE, ELSE, GO TO SUB1f]

Sa nakalipas na 30 araw, sa ilang araw ka naninigarilyo?

2

______ DAYS [ALLOW 00-30]

……………………………………………………………………………………………

SUB1e. [IF SUB1d GE 1 CONTINUE, ELSE GO TO SUB1f]

Sa average, nang nanigarilyo ka sa nakalipas na 30 araw, humigit-kumulang ilang sigarilyo ang sinigarilyo mo sa isang araw?

______ NUMBER OF CIGARETTES [ALLOW 00-99]

………………………………………………………………………………………………

SUB1f. [IF SUB1b=1 OR 2 CONTINUE, ELSE GO TO SUB1g]

Sa nakalipas na 12 buwan, ninais mo bang huminto sa paninigarilyo?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

SUB1f1. [IF SUB1b=1 OR 2 CONTINUE, ELSE GO TO SUB1g]

Sa nakalipas na 12 buwan, huminto ka ba sa paninigarilyo nang mahigit sa isang araw dahil sinusubukan mong huminto sa paninigarilyo?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

SUB1g. Ang susunod na mga tanong ay tungkol sa iyong paggamit ng mga tabakong “walang usok” gaya ng snuff, dip, nginunguyang tabako, o “snus.”

Gumamit ka na ba ng “walang usok” na tabako, kahit minsan?

IF NEEDED: Ang snus, na Swedish para sa pagsinghot, ay isang mamasa-masang walang usok na tabako, kadalasang ibinebenta sa maliit na supot na inilalagay sa ilalim ng labi sa gilagid.

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………..

SUB1h. [IF SUB1g= 1 CONTINUE, ELSE GO TO SUB1k]

Ilang taon ka na nang unang beses kang gumamit ng “walang usok” na tabako?

________ [RANGE: 01 - 99]

……………………………………………………………………………………………….

SUB1h1. [IF SUB1g=1 CONTINUE, ELSE GO TO SUB1k]

Kasalukuyan ka bang gumagamit ng nginunguyang tabako, sinisinghot, o snus araw-araw, ilang araw, o hindi talaga?

IF NEEDED: Ang snus, na Swedish para sa pagsinghot, ay isang mamasa-masang walang usok na tabako, kadalasang ibinebenta sa maliit na supot na inilalagay sa ilalim ng labi sa gilagid.

1=ARAW-ARAW

2=ILANG ARAW

3=HINDI TALAGA

………………………………………………………………………………………………..

SUB1i. [IF SUB1h1=2 CONTINUE, ELSE GO TO SUB1j]

Isipin ngayon ang tungkol sa nakalipas na 30 araw na mula noong {30 DAY REFERENCE DATE}. Sa nakalipas na 30 araw, gumamit ka ba ng “walang usok” na tabako, kahit minsan?

1=YES

2=NO

……………………………………………………………………………………………….

SUB1j. [IF SUB1h1=3 OR SUB1i=2 CONTINUE, ELSE GO TO SUB1k]

Gaano na katagal mula nang huli kang gumamit ng “walang usok” na tabako? Sasabihin mo bang...

1=Mahigit sa 30 araw ang nakalipas ngunit sa loob ng 12 buwan,

2=Mahigit sa 12 buwan ang nakalipas ngunit sa loob ng nakalipas na 3 taon, o

3=Mahigit sa 3 taon ang nakalipas?

………………………………………………………………………………………………..

SUB1k. [IF (SUB1h1=1 OR 2) OR (SUB1b=1 OR 2) CONTINUE, ELSE GO TO SUB2]

Sa nakalipas na 12 buwan, pinayuhan ka ba ng sinumang doktor o ibang propesyonal sa pangangalaga sa kalusugan na huminto sa paninigarilyo o humintong gumamit ng anumang iba pang produktong tabako? Sasabihin mo bang, Oo sa {REFERENCE HEALTH CENTER}, Oo sa ibang lugar, o Hindi?

[ALLOW MULTIPLE RESPONSES FOR RESPONSE 1 AND 2]

1= YES - {REFERENCE HEALTH CENTER}

2= YES - {SOME OTHER PLACE)

3= NO

.................................................................................................................................................

SUB1m. [IF SUB1b=3 CONTINUE, ELSE GO TO SUB1o]

Gaano na katagal mula nang huminto ka sa paninigarilyo?

__________

………………………………………………………………………………………………

SUB1m_UNITS. (Gaano na katagal mula nang huminto ka sa paninigarilyo?)

INTERVIEWER: ENTER RESPONSE UNIT

1=DAYS AGO

2=WEEKS AGO

3=MONTHS AGO

4=YEARS AGO

[HARD CHECK REQUIRED]

………………………………………………………………………………………………

SUB1o. Nang huling beses na sinubukan mong huminto sa paninigarilyo o gumamit ng anumang iba pang produktong tabako, ikaw ba ay...

Tumawag sa isang linya ng telepono sa paghinto upang tulungan kang huminto?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

SUB1p. (Nang huling beses na sinubukan mong huminto sa paninigarilyo o gumamit ng anumang iba pang produktong tabako, ikaw ba ay...)

Gumamit ng isang programa upang tulungan kang huminto?

1=YES

2=NO

…………………………………………………………………………………………

SUB1q. (Nang huling beses na sinubukan mong huminto sa paninigarilyo o gumamit ng anumang iba pang produktong tabako, ikaw ba ay...)

Tumanggap ng harapang pagpapayo mula sa isang propesyonal sa kalusugan upang tulungan kang huminto?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

SUB1r. (Nang huling beses na sinubukan mong huminto sa paninigarilyo o gumamit ng anumang iba pang produktong tabako, ikaw ba ay...)

Gumamit ng alinman sa mga sumusunod na gamot: isang pantapal na nikotina, gum na nikotina, nikotinang lozenges, pang-spray sa ilong na nikotina, isang nikotinang sinisinghot, o mga pilduras gaya ng Wellbutrin®, Zyban®, buproprion, Chantix®, o varenicline upang matulungan kang huminto?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

SUB1s. [IF SUB1r=1 CONTINUE, ELSE GO TO SUBPRE1t]

Ito ba ay...

1=Pampalit sa nikotina gaya ng lozenges, pang-spray sa ilong, sinisinghot o

2=Gamot gaya ng Wellbutrin®, Zyban®,buproprion, Chantix®, r varenicline

3= IBA PANG GAMOT

………………………………………………………………………………………………

SUBPRE1t. Ang susunod na ilang tanong ay tungkol sa mga plano upang huminto sa paninigarilyo sa hinaharap.

May mga plano ka ba sa hinaharap na huminto sa paninigarilyo nang tuluyan?

1=YES

2=NO

……………………………………………………………………………………………

SUB1t. [IF SUBPRE1t=1 CONTINUE, ELSE GO TO SUB2]

Mayroon ka bang taning ng panahon na nasa isip para sa paghinto?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

SUB1u. [IF SUB1t=1 CONTINUE, ELSE GO TO SUB2]

Nagpaplano ka bang huminto sa paninigarilyo nang tuluyan...

1=Sa susunod na 7 araw,

2=Sa susunod na 30 araw,

3=Sa susunod na 6 na buwan,

4=Sa susunod na taon, o

5=Mahigit sa 1 taon mula ngayon?

……………………………………………………………………………………………….

SUB2.

Interesado kami sa kung gumamit ka ng alinman sa mga ito para sa hindi medikal na mga dahilan. Isama ang mga inireresetang gamot na ininom mo lang kung ang mga ito ay hindi inireseta para sa iyo o ininom mo lang ang mga ito para sa karanasan o pakiramdam na sanhi ng mga ito.

Ang ilan sa mga substance na tinatanong namin ay maaaring inirereseta ng isang doktor gaya ng mga amphetamine, pampakalma, at mga gamot sa kirot. Para sa panayam na ito, hindi namin ire-record ang mga gamot na ginagamit bilang inireseta ng iyong doktor. Gayunman, kung nakainom ka na ng mga gamot para sa mga kadahilanan maliban sa reseta, o ininom ang mga ito nang mas madalas o sa mas mataas na dosis kaysa sa inireseta, mangyaring ipaalam sa akin.

1=CONTINUE

………………………………………………………………………………………………

SUB2a. Pakitingnan itong showcard.

SHOWCARD SUB1

Sa buong buhay mo, alin sa mga sumusunod na substance ang nagamit mo na? Uminom ka na ba ng...

Mga inuming nakalalasing gaya ng serbesa, alak, o mga espiritu?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

SUB2b. Sa buong buhay mo, alin sa mga sumusunod na substance ang nagamit mo na kailanman?

Gumamit ka na ba ng...

Cannabis o Marijuana? Itinatanong namin ang tungkol sa hindi medikal na paggamit.

Maaaring kilala ang mga ito bilang marijuana, pot, damo o hash.

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

SUB2c. (Sa buong buhay mo, alin sa mga sumusunod na substance ang nagamit mo na? Gumamit ka na ba ng...)

Cocaine?

Maaaring kilala ito bilang pulbos, ‘crack,’ free base, at coca paste.

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

SUB2d. (Sa buong buhay mo, alin sa mga sumusunod na substance ang nagamit mo na? Gumamit ka na ba ng...)

Mga pampasiglang uri ng pampasigla na gaya ng uri ng ampethamine?

Maaaring kilala ang mga ito bilang speed, ecstasy, crystal meth o pildoras na pandiyeta.

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

SUB2e. (Sa buong buhay mo, alin sa mga sumusunod na substance ang nagamit mo na? Gumamit ka na ba ng...)

Mga nilalanghap?

Maaaring kilala ang mga ito bilang nitrous, glue, petro o paint thinner.

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

SUB2f. (Sa buong buhay mo, alin sa mga sumusunod na substance ang nagamit mo na? Gumamit ka na ba ng...)

Mga pampakalma o pildoras na pampatulog? Itinatanong namin ang tungkol sa hindi medikal na paggamit.

Maaaring kilala ang mga ito bilang valium, serepax o rohypnol.

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

SUB2g. (Sa buong buhay mo, alin sa mga sumusunod na substance ang nagamit mo na? Gumamit ka na ba ng...)

Mga hallucinogen?

Maaaring kilala ang mga ito bilang LSD, asido, PCP, Ecstasy o Molly, tinatawag ding MDMA o Special K.

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

SUB2h. (Sa buong buhay mo, alin sa mga sumusunod na substance ang nagamit mo na? Gumamit ka na ba ng...)

Mga opyo? Itinatanong namin ang tungkol sa hindi medikal na paggamit.Maaaring kilala ang mga ito bilang heroin, morphine, methadone, codeine, vicodin, hydrocodone, hydromorphone, oxymorphone, methadone, tramadol, at fentanyl

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

SUB2i. (Sa buong buhay mo, alin sa mga sumusunod na substance ang nagamit mo na? Gumamit ka na ba ng...)

Anumang iba pang substance?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

SUB2i_OTH. [IF SUB2i=1 CONTINUE, ELSE GO TO SUB2a_a]

Pakitukoy ang iba pang substance na ginamit mo na.

_______ [ALLOW 40]

………………………………………………………………………………………………

SUB2a_a. [IF SUB2a=1 CONTINUE, ELSE GO TO SUB2b_a]

Sa nakalipas na tatlong buwan, gaano kadalas kang uminom ng mga inuming nakalalasing?

Sasabihin mo bang...

0=Hindi kailanman

1=Minsan o dalawang beses

2=Buwan-buwan

3=Linggo-linggo

4=Araw-araw o halos araw-araw

………………………………………………………………………………………………

SUB2a_b. [IF SUB2a_a=1, 2, 3 OR 4 CONTINUE, ELSE GOTO SUB7]

Sa nakalipas na tatlong buwan, gaano kadalas kang nagkaroon ng matinding pagnanais o simbuyo na uminom ng mga inuming nakalalasing?

Sasabihin mo bang...

0=Hindi kailanman

1=Minsan o dalawang beses

2=Buwan-buwan

3=Linggo-linggo

4=Araw-araw o halos araw-araw

………………………………………………………………………………………………

SUB2a_c. Sa nakalipas na tatlong buwan, gaano kadalas humantong ang paggamit mo ng mga inuming nakalalasing sa mga problema sa kalusugan, lipunan, legal o pananalapi?

Sasabihin mo bang...

0=Hindi kailanman

1=Minsan o dalawang beses

2=Buwan-buwan

3=Linggo-linggo

4=Araw-araw o halos araw-araw

………………………………………………………………………………………………

SUB2a_d. Sa nakalipas na tatlong buwan, gaano kadalas na nabigo kang gawin ang karaniwang inaasahan sa iyo dahil sa paggamit mo ng mga inuming nakalalasing?

Sasabihin mo bang...

0=Hindi kailanman

1=Minsan o dalawang beses

2=Buwan-buwan

3=Linggo-linggo

4=Araw-araw o halos araw-araw

………………………………………………………………………………………………

SUB2a_e. Sa nakalipas na tatlong buwan, gaano kadalas na nagpahayag ng pag-aalala ang isang kaibigan o kamag-anak o sinumang tao tungkol sa iyong pag-inom ng mga inuming nakalalasing?

Sasabihin mo bang...

0=Hindi kailanman

1=Minsan o dalawang beses

2=Buwan-buwan

3=Linggo-linggo

4=Araw-araw o halos araw-araw

………………………………………………………………………………………………

SUB2a_f. Sa nakalipas na tatlong buwan, gaano kadalas mong sinubukan at nabigong kontrolin, bawasan o ihinto ang pag-inom ng mga inuming nakalalasing?

Sasabihin mo bang...

0=Hindi kailanman

1=Minsan o dalawang beses

2=Buwan-buwan

3=Linggo-linggo

4=Araw-araw o halos araw-araw

………………………………………………………………………………………………

SUB7 [IF SUB2a_a=0, DK OR RE CONTINUE, ELSE GO TO SUB8]

Uminom ka ba ng alak sa nakalipas na 12 buwan?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

SUB8. [IF SUB7=1 OR (SUB2a_a=1, 2, 3, OR 4) CONTINUE, ELSE GO TO SUB9a]

Sa nakalipas na 12 buwan, sa mga araw na iyon na uminom ka ng mga inuming nakalalasing, sa average, ilan ang nainom mo?

______ Bilang ng mga inumin [ALLOW 00-30]

………………………………………………………………………………………………

SUB8a. Sa nakalipas na 12 buwan, sa ilang araw ka uminom ng 5 o mas marami pang pag-inom ng anumang inuming nakalalasing?

______ DAYS [ALLOW 000-365]

………………………………………………………………………………………………

SUB9. Sa nakalipas na 12 buwan, tinalakay ba ninyo ng doktor mo o ibang propesyonal sa kalusugan ang paggamit mo ng alkohol?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

SUB9a. [IF SUB7=2 CONTINUE, ELSE GO TO SUB2b_a]

Sa nakalipas na 12 buwan itinanong na ba sa iyo ng iyong doktor o ibang propesyonal sa kalusugan ang tungkol sa iyong paggamit ng alkohol? Sasabihin mo bang, Oo sa {REFERENCE HEALTH CENTER}, Oo sa ibang lugar, o Hindi?

[ALLOW MULTIPLE RESPONSES FOR RESPONSE 1 AND 2]

1= YES - {REFERENCE HEALTH CENTER}

2= YES - {SOME OTHER PLACE)

3= NO

………………………………………………………………………………………………

SUB2b_a. [IF SUB2b=1CONTINUE, ELSE GO TO SUB2c_a]

Sa nakalipas na tatlong buwan, gaano kadalas kang gumamit ng cannabis o marijuana?

Sasabihin mo bang...

0=Hindi kailanman

1=Minsan o dalawang beses

2=Buwan-buwan

3=Linggo-linggo

4=Araw-araw o halos araw-araw

………………………………………………………………………………………………

SUB2b_b. [IF SUB2b_a=2, 3 OR 4 CONTINUE, ELSE GOTO SUB2c_a]

Sa nakalipas na tatlong buwan, gaano kadalas kang nagkaroon ng matinding pagnanais o simbuyo na gumamit ng cannabis o marijuana?

Sasabihin mo bang...

0=Hindi kailanman

1=Minsan o dalawang beses

2=Buwan-buwan

3=Linggo-linggo

4=Araw-araw o halos araw-araw

………………………………………………………………………………………………

SUB2b_c. Sa nakalipas na tatlong buwan, gaano kadalas na humantong ang paggamit mo ng cannabis o marijuana sa mga problema sa kalusugan, lipunan, legal o pananalapi?

Sasabihin mo bang...

0=Hindi kailanman

1=Minsan o dalawang beses

2=Buwan-buwan

3=Linggo-linggo

4=Araw-araw o halos araw-araw

………………………………………………………………………………………………

SUB2b_d. Sa nakalipas na tatlong buwan, gaano kadalas na nabigo kang gawin ang karaniwang inaasahan sa iyo dahil sa paggamit mo ng cannabis o marijuana?

Sasabihin mo bang...

0=Hindi kailanman

1=Minsan o dalawang beses

2=Buwan-buwan

3=Linggo-linggo

4=Araw-araw o halos araw-araw

………………………………………………………………………………………………

SUB2b_e. Sa nakalipas na tatlong buwan, gaano kadalas na nagpahayag ng pag-aalala ang isang kaibigan o kamag-anak o sinumang tao tungkol sa iyong paggamit ng cannabis o marijuana?

Sasabihin mo bang...

0=Hindi kailanman

1=Minsan o dalawang beses

2=Buwan-buwan

3=Linggo-linggo

4=Araw-araw o halos araw-araw

………………………………………………………………………………………………

SUB2b_f. Sa nakalipas na tatlong buwan, gaano kadalas mong sinubukan at nabigong kontrolin, bawasan o ihinto ang paggamit ng cannabis o marijuana?

Sasabihin mo bang...

0=Hindi kailanman

1=Minsan o dalawang beses

2=Buwan-buwan

3=Linggo-linggo

4=Araw-araw o halos araw-araw

………………………………………………………………………………………………

SUB2c_a. [IF SUB2c=1CONTINUE, ELSE GO TO SUB2d_a]

Sa nakalipas na tatlong buwan, gaano kadalas kang gumamit ng cocaine?

Sasabihin mo bang...

0=Hindi kailanman

1=Minsan o dalawang beses

2=Buwan-buwan

3=Linggo-linggo

4=Araw-araw o halos araw-araw

………………………………………………………………………………………………

SUB2c_b. [IF SUB2c_a=1, 2, 3 OR 4 CONTINUE, ELSE GOTO SUB2d_a]

Sa nakalipas na tatlong buwan, gaano kadalas kang nagkaroon ng matinding pagnanais o simbuyo na gumamit ng cocaine?

Sasabihin mo bang...

0=Hindi kailanman

1=Minsan o dalawang beses

2=Buwan-buwan

3=Linggo-linggo

4=Araw-araw o halos araw-araw

………………………………………………………………………………………………

SUB2c_c. Sa nakalipas na tatlong buwan, gaano kadalas na humantong ang paggamit mo ng cocaine sa mga problema sa kalusugan, lipunan, legal o pananalapi?

Sasabihin mo bang...

0=Hindi kailanman

1=Minsan o dalawang beses

2=Buwan-buwan

3=Linggo-linggo

4=Araw-araw o halos araw-araw

………………………………………………………………………………………………

SUB2c_d. Sa nakalipas na tatlong buwan, gaano kadalas na nabigo kang gawin ang karaniwang inaasahan sa iyo dahil sa paggamit mo ng cocaine?

Sasabihin mo bang...

0=Hindi kailanman

1=Minsan o dalawang beses

2=Buwan-buwan

3=Linggo-linggo

4=Araw-araw o halos araw-araw

………………………………………………………………………………………………

SUB2c_e. Sa nakalipas na tatlong buwan, gaano kadalas na nagpahayag ng pag-aalala ang isang kaibigan o kamag-anak o sinumang tao tungkol sa iyong paggamit ng cocaine?

Sasabihin mo bang...

0=Hindi kailanman

1=Minsan o dalawang beses

2=Buwan-buwan

3=Linggo-linggo

4=Araw-araw o halos araw-araw

………………………………………………………………………………………………

SUB2c_f. Sa nakalipas na tatlong buwan, gaano kadalas mong sinubukan at nabigong kontrolin, bawasan o ihinto ang paggamit ng cocaine?

Sasabihin mo bang...

0=Hindi kailanman

1=Minsan o dalawang beses

2=Buwan-buwan

3=Linggo-linggo

4=Araw-araw o halos araw-araw

………………………………………………………………………………………………

SUB2d_a. [IF SUB2d=1CONTINUE, ELSE GO TO SUB2e_a]

Sa nakalipas na tatlong buwan, gaano kadalas kang gumamit ng mga uri ng pampasigla na gaya ng amphetamine

Sasabihin mo bang...

0=Hindi kailanman

1=Minsan o dalawang beses

2=Buwan-buwan

3=Linggo-linggo

4=Araw-araw o halos araw-araw

………………………………………………………………………………………………

SUB2d_b. [IF SUB2d_a=1, 2, 3 OR 4 CONTINUE, ELSE GOTO SUB2e_a]

Sa nakalipas na tatlong buwan, gaano kadalas kang nagkaroon ng matinding pagnanais o simbuyo na gumamit ng

mga pampasigla na gaya ng uri ng amphetamine ?

Sasabihin mo bang...

0=Hindi kailanman

1=Minsan o dalawang beses

2=Buwan-buwan

3=Linggo-linggo

4=Araw-araw o halos araw-araw

………………………………………………………………………………………………

SUB2d_c. Sa nakalipas na tatlong buwan, gaano kadalas na humantong ang paggamit mo ng mga pampasigla na gaya ng uri ng amphetamine sa mga problema sa kalusugan, lipunan, legal o pananalapi?

Sasabihin mo bang...

0=Hindi kailanman

1=Minsan o dalawang beses

2=Buwan-buwan

3=Linggo-linggo

4=Araw-araw o halos araw-araw

………………………………………………………………………………………………

SUB2d_d. Sa nakalipas na tatlong buwan, gaano kadalas na nabigo kang gawin ang karaniwang inaasahan sa iyo dahil sa paggamit mo ng mga pampasigla na gaya ng uri ng amphetamine ?

Sasabihin mo bang...

0=Hindi kailanman

1=Minsan o dalawang beses

2=Buwan-buwan

3=Linggo-linggo

4=Araw-araw o halos araw-araw

………………………………………………………………………………………………

SUB2d_e. Sa nakalipas na tatlong buwan, gaano kadalas na nagpahayag ng pag-aalala ang isang kaibigan o kamag-anak o sinumang tao tungkol sa iyong paggamit ng mga pampasigla na gaya ng uri ng amphetamine

Sasabihin mo bang...

0=Hindi kailanman

1=Minsan o dalawang beses

2=Buwan-buwan

3=Linggo-linggo

4=Araw-araw o halos araw-araw

………………………………………………………………………………………………

SUB2d_f. Sa nakalipas na tatlong buwan, gaano kadalas mong sinubukan at nabigong kontrolin, bawasan o ihinto ang paggamit ng mga pampasigla na gaya ng uri ng amphetamine ?

Sasabihin mo bang...

0=Hindi kailanman

1=Minsan o dalawang beses

2=Buwan-buwan

3=Linggo-linggo

4=Araw-araw o halos araw-araw

………………………………………………………………………………………………

SUB2e_a. [IF SUB2e=1CONTINUE, ELSE GO TO SUB2f_a]

Sa nakalipas na tatlong buwan, gaano kadalas kang gumamit ng mga nilalanghap?

Sasabihin mo bang...

0=Hindi kailanman

1=Minsan o dalawang beses

2=Buwan-buwan

3=Linggo-linggo

4=Araw-araw o halos araw-araw

………………………………………………………………………………………………

SUB2e_b. [IF SUB2e_a=1, 2 3 OR 4 CONTINUE, ELSE GOTO SUB2f_a]

Sa nakalipas na tatlong buwan, gaano kadalas kang nagkaroon ng matinding pagnanais o simbuyo na gumamit ng mga nilalanghap?

Sasabihin mo bang...

0=Hindi kailanman

1=Minsan o dalawang beses

2=Buwan-buwan

3=Linggo-linggo

4=Araw-araw o halos araw-araw

………………………………………………………………………………………………

SUB2e_c. Sa nakalipas na tatlong buwan, gaano kadalas na humantong ang paggamit mo ng mga nilalanghap sa mga problema sa kalusugan, lipunan, legal o pananalapi?

Sasabihin mo bang...

0=Hindi kailanman

1=Minsan o dalawang beses

2=Buwan-buwan

3=Linggo-linggo

4=Araw-araw o halos araw-araw

………………………………………………………………………………………………

SUB2e_d. Sa nakalipas na tatlong buwan, gaano kadalas na nabigo kang gawin ang karaniwang inaasahan sa iyo dahil sa paggamit mo ng mga nilalanghap?

Sasabihin mo bang...

0=Hindi kailanman

1=Minsan o dalawang beses

2=Buwan-buwan

3=Linggo-linggo

4=Araw-araw o halos araw-araw

………………………………………………………………………………………………

SUB2e_e. Sa nakalipas na tatlong buwan, gaano kadalas na nagpahayag ng pag-aalala ang isang kaibigan o kamag-anak o sinumang tao tungkol sa iyong paggamit ng mga nilalanghap?

Sasabihin mo bang...

0=Hindi kailanman

1=Minsan o dalawang beses

2=Buwan-buwan

3=Linggo-linggo

4=Araw-araw o halos araw-araw

………………………………………………………………………………………………

SUB2e_f. Sa nakalipas na tatlong buwan, gaano kadalas mong sinubukan at nabigong kontrolin, bawasan o ihinto ang paggamit ng mga nilalanghap?

Sasabihin mo bang...

0=Hindi kailanman

1=Minsan o dalawang beses

2=Buwan-buwan

3=Linggo-linggo

4=Araw-araw o halos araw-araw

………………………………………………………………………………………………

SUB2f_a. [IF SUB2f=1 CONTINUE, ELSE GO TO SUB2g_a]

Sa nakalipas na tatlong buwan, gaano kadalas kang gumamit ng mga pampakalma o pildoras na pampatulog? Itinatanong namin ang tungkol sa hindi medikal na paggamit.

IF NEEDED: Maaaring kilala ang mga ito bilang valium, serepax o rohypnol.

Sasabihin mo bang...

0=Hindi kailanman

1=Minsan o dalawang beses

2=Buwan-buwan

3=Linggo-linggo

4=Araw-araw o halos araw-araw

………………………………………………………………………………………………

SUB2f_b. [IF SUB2f_a=1, 2, 3, OR 4 CONTINUE, ELSE GOTO SUB2g_a]

Sa nakalipas na tatlong buwan, gaano kadalas kang nagkaroon ng matinding pagnanais o simbuyo na gumamit ng mga pampakalma o pildoras na pampatulog?

Sasabihin mo bang...

0=Hindi kailanman

1=Minsan o dalawang beses

2=Buwan-buwan

3=Linggo-linggo

4=Araw-araw o halos araw-araw

………………………………………………………………………………………………

SUB2f_c. Sa nakalipas na tatlong buwan, gaano kadalas na humantong ang paggamit mo ng mga pampakalma o pildoras na pampatulog sa mga problema sa kalusugan, lipunan, legal o pananalapi?

Sasabihin mo bang...

0=Hindi kailanman

1=Minsan o dalawang beses

2=Buwan-buwan

3=Linggo-linggo

4=Araw-araw o halos araw-araw

………………………………………………………………………………………………

SUB2f_d. Sa nakalipas na tatlong buwan, gaano kadalas na nabigo kang gawin ang karaniwang inaasahan sa iyo dahil sa paggamit mo ng mga pampakalma o pildoras na pampatulog?

Sasabihin mo bang...

0=Hindi kailanman

1=Minsan o dalawang beses

2=Buwan-buwan

3=Linggo-linggo

4=Araw-araw o halos araw-araw

………………………………………………………………………………………………

SUB2f_e. Sa nakalipas na tatlong buwan, gaano kadalas na nagpahayag ng pag-aalala ang isang kaibigan o kamag-anak o sinumang tao tungkol sa iyong paggamit ng mga pampakalma o pildoras na pampatulog?

Sasabihin mo bang...

0=Hindi kailanman

1=Minsan o dalawang beses

2=Buwan-buwan

3=Linggo-linggo

4=Araw-araw o halos araw-araw

………………………………………………………………………………………………

SUB2f_f. Sa nakalipas na tatlong buwan, gaano kadalas mong sinubukan at nabigong kontrolin, bawasan o ihinto ang paggamit mo ng mga pampakalma o pildoras na pampatulog?

Sasabihin mo bang...

0=Hindi kailanman

1=Minsan o dalawang beses

2=Buwan-buwan

3=Linggo-linggo

4=Araw-araw o halos araw-araw

………………………………………………………………………………………………

SUB2g_a. [IF SUB2g=1CONTINUE, ELSE GO TO SUB2h_a]

Sa nakalipas na tatlong buwan, gaano kadalas kang gumamit ng mga hallucinogen?

IF NEEDED: Maaaring kilala ang mga ito bilang LSD, asido, mga kabute, PCP, Ecstasy o Molly, tinatawag ding MDMA o Special K.

Sasabihin mo bang...

0=Hindi kailanman

1=Minsan o dalawang beses

2=Buwan-buwan

3=Linggo-linggo

4=Araw-araw o halos araw-araw

………………………………………………………………………………………………

SUB2g_b. [IF SUB2g_a=1, 2, 3 OR 4 CONTINUE, ELSE GOTO SUB2h_a]

Sa nakalipas na tatlong buwan, gaano kadalas kang nagkaroon ng matinding pagnanais o simbuyo na gumamit ng mga hallucinogen?

Sasabihin mo bang...

0=Hindi kailanman

1=Minsan o dalawang beses

2=Buwan-buwan

3=Linggo-linggo

4=Araw-araw o halos araw-araw

………………………………………………………………………………………………

SUB2g_c. Sa nakalipas na tatlong buwan, gaano kadalas na humantong ang paggamit mo ng mga hallucinogen sa mga problema sa kalusugan, lipunan, legal o pananalapi?

Sasabihin mo bang...

0=Hindi kailanman

1=Minsan o dalawang beses

2=Buwan-buwan

3=Linggo-linggo

4=Araw-araw o halos araw-araw

………………………………………………………………………………………………

SUB2g_d. Sa nakalipas na tatlong buwan, gaano kadalas na nabigo kang gawin ang karaniwang inaasahan sa iyo dahil sa paggamit mo ng mga hallucinogen?

Sasabihin mo bang...

0=Hindi kailanman

1=Minsan o dalawang beses

2=Buwan-buwan

3=Linggo-linggo

4=Araw-araw o halos araw-araw

………………………………………………………………………………………………

SUB2g_e. Sa nakalipas na tatlong buwan, gaano kadalas na nagpahayag ng pag-aalala ang isang kaibigan o kamag-anak o sinumang tao tungkol sa iyong paggamit ng mga hallucinogen?

Sasabihin mo bang...

0=Hindi kailanman

1=Minsan o dalawang beses

2=Buwan-buwan

3=Linggo-linggo

4=Araw-araw o halos araw-araw

………………………………………………………………………………………………

SUB2g_f. Sa nakalipas na tatlong buwan, gaano kadalas mong sinubukan at nabigong kontrolin, bawasan o ihinto ang paggamit ng mga hallucinogen?

Sasabihin mo bang...

0=Hindi kailanman

1=Minsan o dalawang beses

2=Buwan-buwan

3=Linggo-linggo

4=Araw-araw o halos araw-araw

3=Hindi kailanman

………………………………………………………………………………………………

SUB2h_a. [IF SUB2h=1 CONTINUE, ELSE GO TO SUB2i_a]

Sa nakalipas na tatlong buwan, gaano kadalas kang gumamit ng mga opyo? Itinatanong namin ang tungkol sa hindi medikal na paggamit.

IF NEEDED: Maaaring kilala ang mga ito bilang heroin, morphine, methadone, codeine o vicodin.

Sasabihin mo bang...

0=Hindi kailanman

1=Minsan o dalawang beses

2=Buwan-buwan

3=Linggo-linggo

4=Araw-araw o halos araw-araw

………………………………………………………………………………………………

SUB2h_b. [IF SUB2h_a=1, 2, 3, OR 4 CONTINUE, ELSE GOTO SUB2i_a]

Sa nakalipas na tatlong buwan, gaano kadalas kang nagkaroon ng matinding pagnanais o simbuyo na gumamit ng mga opyo?

Sasabihin mo bang...

0=Hindi kailanman

1=Minsan o dalawang beses

2=Buwan-buwan

3=Linggo-linggo

4=Araw-araw o halos araw-araw

………………………………………………………………………………………………

SUB2h_c. Sa nakalipas na tatlong buwan, gaano kadalas na humantong ang paggamit mo ng mga opyo sa mga problema sa kalusugan, lipunan, legal o pananalapi?

Sasabihin mo bang...

0=Hindi kailanman

1=Minsan o dalawang beses

2=Buwan-buwan

3=Linggo-linggo

4=Araw-araw o halos araw-araw

………………………………………………………………………………………………

SUB2h_d. Sa nakalipas na tatlong buwan, gaano kadalas na nabigo kang gawin ang karaniwang inaasahan sa iyo dahil sa paggamit mo ng mga opyo?

Sasabihin mo bang...

0=Hindi kailanman

1=Minsan o dalawang beses

2=Buwan-buwan

3=Linggo-linggo

4=Araw-araw o halos araw-araw

………………………………………………………………………………………………

SUB2h_e. Sa nakalipas na tatlong buwan, gaano kadalas na nagpahayag ng pag-aalala ang isang kaibigan o kamag-anak o sinumang tao tungkol sa iyong paggamit ng mga opyo?

Sasabihin mo bang...

0=Hindi kailanman

1=Minsan o dalawang beses

2=Buwan-buwan

3=Linggo-linggo

4=Araw-araw o halos araw-araw

………………………………………………………………………………………………

SUB2h_f. Sa nakalipas na tatlong buwan, gaano kadalas mong sinubukan at nabigong kontrolin, bawasan o ihinto ang paggamit ng mga opyo?

Sasabihin mo bang...

0=Hindi kailanman

1=Minsan o dalawang beses

2=Buwan-buwan

3=Linggo-linggo

4=Araw-araw o halos araw-araw

………………………………………………………………………………………………

SUB2i_a. [IF SUB2i=1 CONTINUE, ELSE GO TO SUB3]

Sa nakalipas na tatlong buwan, gaano kadalas kang gumamit ng {RESPONSE FROM SUB2i_OTH}?

Sasabihin mo bang...

0=Hindi kailanman

1=Minsan o dalawang beses

2=Buwan-buwan

3=Linggo-linggo

4=Araw-araw o halos araw-araw

………………………………………………………………………………………………

SUB2i_b. [IF SUB2i_a=1, 2, 3 OR 4 CONTINUE, ELSE GOTO SUB3]

Sa nakalipas na tatlong buwan, gaano kadalas kang nagkaroon ng matinding pagnanais o simbuyo na gumamit ng {RESPONSE FROM SUB2i_OTH}?

Sasabihin mo bang...

0=Hindi kailanman

1=Minsan o dalawang beses

2=Buwan-buwan

3=Linggo-linggo

4=Araw-araw o halos araw-araw

………………………………………………………………………………………………

SUB2i_c. Sa nakalipas na tatlong buwan, gaano kadalas na humantong ang paggamit mo ng {RESPONSE FROM SUB2i_OTH} sa mga problema sa kalusugan, lipunan, legal o pananalapi?

Sasabihin mo bang...

0=Hindi kailanman

1=Minsan o dalawang beses

2=Buwan-buwan

3=Linggo-linggo

4=Araw-araw o halos araw-araw

………………………………………………………………………………………………

SUB2i_d. Sa nakalipas na tatlong buwan, gaano kadalas na nabigo kang gawin ang karaniwang inaasahan sa iyo dahil sa paggamit mo ng {RESPONSE FROM SUB2i_OTH}?

Sasabihin mo bang...

0=Hindi kailanman

1=Minsan o dalawang beses

2=Buwan-buwan

3=Linggo-linggo

4=Araw-araw o halos araw-araw

………………………………………………………………………………………………

SUB2i_e. Sa nakalipas na tatlong buwan, gaano kadalas na nagpahayag ng pag-aalala ang isang kaibigan o kamag-anak o sinumang tao tungkol sa iyong paggamit ng {RESPONSE FROM SUB2i_OTH}?

Sasabihin mo bang...

0=Hindi kailanman

1=Minsan o dalawang beses

2=Buwan-buwan

3=Linggo-linggo

4=Araw-araw o halos araw-araw

………………………………………………………………………………………………

SUB2i_f. Sa nakalipas na tatlong buwan, gaano kadalas mong sinubukan at nabigong kontrolin, bawasan o ihinto ang paggamit ng {RESPONSE FROM SUB2i_OTH}?

Sasabihin mo bang...

0=Hindi kailanman

1=Minsan o dalawang beses

2=Buwan-buwan

3=Linggo-linggo

4=Araw-araw o halos araw-araw

………………………………………………………………………………………………

SUB3.

Gumamit ka na ba, kahit minsan, ng isang karayom upang iiniksiyon ang anumang droga na hindi inireseta sa iyo? Mangyaring isama ang mga droga na para lang sa hindi medikal na paggamit.

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

SUB3a. [IF SUB3=1 CONTINUE, ELSE GO TO SUB10]

Gaano na katagal mula nang huli kang gumamit ng isang karayom upang iiniksiyon ang anumang droga na hindi inireseta sa iyo?

1=Sa nakalipas na 3 buwan

2=Mahigit sa 3 buwan ang nakalipas ngunit sa loob ng nakalipas na 12 buwan

3=Mahigit sa 12 buwan ang nakalipas

………………………………………………………………………………………………

SUB10. [IF SUB2b =1, SUB2c=1, SUB2d=1, SUB2e=1, SUB2f=1 SUB2g=1, SUB2h=1, OR SUB2i = 1, CONTINUE]

[IF SUB2b_a=1,2,3 or 4, SUB2c_a=1,2,3 or 4, SUB2d_a=1,2,3 or 4, SUB2e_a=1,2,3 or 4, SUB2f_a=1,2,3 or 4, SUB2g_a=1,2,3 or 4, SUB2h_a=1,2,3 or 4, OR SUB2i_a = 1,2,3 or 4, GO TO SUB10a]

[ELSE GO TO SUB12]

Kanina, tinukoy mo na gumamit ka ng...

[IF SUB2b=1: Cannabis o Marijuana]

[IF SUB2c=1: Cocaine]

[IF SUB2d=1: Mga pampasiglang gaya ng uri ng amphetamine ]

[IF SUB2e=1: Mga nilalanghap]

[IF SUB2f=1 Mga pampakalma o pildoras na pampatulog]

[IF SUB2g=1 Mga hallucinogen]

[IF SUB2h=1 Mga opyo]

[IF SUB2i=1 FILL RESPONSE FROM SUB2i_OTH]

Gumamit ka ba ng alinman sa mga droga na ito sa nakalipas na 12 buwan?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

SUB10a. [IF SUB10=1 CONTINUE, ELSE GO TO SUB12]

Sa nakalipas na 12 buwan, tinalakay na ba ninyo ng iyong doktor o ibang propesyonal sa kalusugan ang paggamit mo ng droga?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

SUB10b. [IF SUB10a=2 CONTINUE, ELSE GO TO SUB12]

Sa nakalipas na 12 buwan itinanong na ba sa iyo ng isang doktor o ibang propesyonal sa kalusugan ang tungkol sa iyong paggamit ng droga? Sasabihin mo bang, Oo sa {REFERENCE HEALTH CENTER}, Oo sa ibang lugar, o Hindi?

[ALLOW MULTIPLE RESPONSES FOR RESPONSE 1 AND 2]

1= YES - {REFERENCE HEALTH CENTER}

2= YES - {SOME OTHER PLACE)

3= NO

………………………………………………………………………………………………

SUB12. [IF SUB2a=1 CONTINUE, ELSE GO TO SUB12b]

Sa nakalipas na 12 buwan, ninais o kinailangan mo ba ang paggamot o pagpapayo para sa iyong paggamit ng alkohol?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

SUB12b. [IF SUB2b =1, SUB2c=1, SUB2d=1, SUB2e=1, SUB2f=1 SUB2g=1, SUB2h=1, OR SUB2i = 1, CONTINUE, ELSE GO TO PRG1]

Sa nakalipas na 12 buwan, ninais o kinailangan mo ba ang paggamot o pagpapayo para sa iyong paggamit ng droga?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

SUB12a. [IF SUB12=1 CONTINUE, ELSE GO TO SUB12d]

Sa nakalipas na 12 buwan, nakatanggap ka ba ng paggamot o pagpapayo para sa iyong paggamit ng alkohol?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

SUB12d. [IF SUB12b=1 CONTINUE, ELSE GO TO SUB14]

Sa nakalipas na 12 buwan, nakatanggap ka ba ng paggamot o pagpapayo para sa iyong paggamit ng droga?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

SUB14. [IF SUB12a=1 CONTINUE, ELSE GO TO SUB15]

Ang {REFERENCE HEALTH CENTER} ba ay nagbigay ng paggamot na iyon, nagbayad para sa paggamot na iyon, o nagrekomenda sa iyo sa lugar kung saan nakuha mo ang paggamot para sa iyong paggamit ng alkohol?

1=NAGBIGAY NG PAGGAMOT

2=NAGBAYAD PARA SA PAGGAMOT

3=ISINANGGUNI SA ISA PANG LUGAR

4=WALA

………………………………………………………………………………………………

SUB14_MAT1. Sa nakalipas na 12 buwan, gumamit ka ba ng gamot upang makatulong na bawasan o ihinto ang iyong paggamit ng alkohol?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

SUB14_MAT2. [IF SUB14_MAT1=1 CONTINUE, ELSE GO TO SUB15] Sa ilang araw sa nakalipas na 12 buwan mo ginamit ang gamot na ito?

_______ Total Number of Days [ALLOW 000-365]

………………………………………………………………………………………………

SUB14a. [IF SUB12d=1 CONTINUE ELSE GO TO SUB15]

Ang {REFERENCE HEALTH CENTER} ba ay nagbigay ng paggamot na iyon, nagbayad para sa paggamot na iyon, o nagrekomenda sa iyo sa lugar kung saan nakuha mo ang paggamot para sa iyong paggamit ng droga?

1=NAGBIGAY NG PAGGAMOT

2=NAGBAYAD PARA SA PAGGAMOT

3=ISINANGGUNI SA ISA PANG LUGAR

4=WALA

………………………………………………………………………………………………

SUB14a_MAT1. Sa nakalipas na 12 buwan, gumamit ka ba ng gamot upang makatulong na bawasan o ihinto ang iyong paggamit ng droga?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

SUB14a_MAT2. [IF SUB14a_MAT1=1 CONTINUE, ELSE GO TO SUB15] Sa ilang araw sa nakalipas na 12 buwan mo ginamit ang gamot na ito?

_______ Total Number of Days [ALLOW 000-365]

………………………………………………………………………………………………

SUB15. Gamit ang alinmang numero mula 0 hanggang 10, na kung saan ang 0 ay hindi mabuti at ang 10 ay pinakamahusay, anong numero ang gagamitin mo upang i-rate ang mga serbisyong paggamot o pagpapayo na natanggap mo sa {REFERENCE HEALTH CENTER}?

0 Hindi mabuti

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10 Pinakamahusay

………………………………………………………………………………………………

SUB17. [IF SUB12=1 AND SUB12a=2 CONTINUE, ELSE GO TO PRG1]

Pakitingnan itong showcard. Ano ang pangunahing dahilan kung bakit hindi mo nakuha ang paggamot o pagpapayo na kinailangan mo para sa iyong paggamit ng alkohol?

SHOWCARD SUB2

1=WALANG PARAAN PARA MABAYARAN ITO

2=HINDI ALAM O HINDI MAKAPASOK SA ISANG PROGRAMA NG PAGGAMOT

3=WALANG ORAS PARA SA ISANG PROGRAMA O ISANG PARAAN PARA MAKAPASOK DOON, O HINDI LUBOS NA MAGINHAWA ANG PROGRAMA

4=HINDI MO NAIS NA MALAMAN NG MGA TAO NA MAYROON KANG PROBLEMA (SA TRABAHO, SA KOMUNIDAD, ATBP...)

5=HINDI MO TALAGA NAISIP NA MAKAKATULONG ANG PAGGAMOT

6=OTHER

………………………………………………………………………………………………

SUB17_SP [IF SUB17=6 CONTINUE, ELSE GO TO PRG1]

Ano ang ibang mga dahilan na mayroon ka kung bakit hindi mo nakuha ang paggamot o pagpapayo na kinailangan mo para sa iyong paggamit ng alkohol?

_____ [Allow 80]

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

MODULE M: PRENATAL CARE/ FAMILY PLANNING

PRG1. [IF INT3=2 AND INTAGE=15-49 CONTINUE, ELSE GO TO HTG1]

[IF CON2=2, DK, RF GO TO PRG8, ELSE CONTINUE]

Nagbuntis ka na ba sa nakalipas na 3 taon, na mula noong {3 YEAR REFERENCE DATE}?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

PRG1a. [IF PRG1=1 CONTINUE, ELSE GO TO PRG8]

Kailan ang huli mong pagbubuntis?

1=WALA PANG ISANG TAON ANG NAKALIPAS

2=1 TAON NGUNIT WALA PANG 2 TAON ANG NAKALIPAS

3=2 HANGGANG 3 TAON ANG NAKALIPAS

………………………………………………………………………………………………

PRG6.

Ang sumusunod na mga tanong ay tungkol sa pangangalaga bago manganak na natanggap mo sa panahon ng iyong pinakahuling pagbubuntis. Kasama sa pangangalaga bago manganak ang mga pagpapatingin sa isang doktor, nurse, o iba pang manggagawa sa pangangalagang pangkalusugan bago ipanganak ang iyong sanggol upang makakuha ng mga pagsusuri at payo tungkol sa pagbubuntis.

Sa nakalipas na 3 taon, nagkaroon ba ng pagkakataon na kinailangan mo ang pangangalaga bago manganak ngunit hindi ito nakuha?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

PRG2.

Isipin ang tungkol sa iyong pinakahuling pagbubuntis. Nakatanggap ka ba ng pangangalaga bago manganak ? Sasabihin mo bang, Oo sa {REFERENCE HEALTH CENTER}, Oo sa ibang lugar, o Hindi?

[ALLOW MULTIPLE RESPONSES FOR RESPONSE 1 AND 2]

1= YES - {REFERENCE HEALTH CENTER}

2= YES - {SOME OTHER PLACE)

3= NO

………………………………………………………………………………………………

PRG2a. Isipin ang tungkol sa iyong pinakahuling pagbubuntis. Ilang linggo o buwan ka nang buntis nang unang nagpatingin ka para sa pangangalaga bago manganak? Huwag isama ang pagpapatingin na para lang sa pagsusuri kung buntis o para lang sa WIC (ang Special Supplemental Nutrition Program for Women, Infants, and Children).

________________ (ALLOW 1-40)

………………………………………………………………………………………………

PRG2a_UNIT (Isipin ang tungkol sa iyong pinakahuling pagbubuntis. Ilang linggo o buwan ka nang buntis nang unang nagpatingin ka para sa pangangalaga bago manganak?)

1=MGA LINGGO

2=MGA BUWAN

………………………………………………………………………………………………

PRG3. [IF PRG2=1 CONTINUE, ELSE GO TO PRG8]

Ilan sa iyong mga pagpapatingin bago manganak ang nakuha mo sa {REFERENCE HEALTH CENTER}? Sasabihin mo bang....?

NOTE: IF RESPONSE IS “MOST” – CODE AS 2 “SOME OF THE VISITS”

1=Lahat ng pagpapatingin

2=Ilan sa mga pagpapatingin

3=Wala sa mga pagpapatingin

………………………………………………………………………………………………

PRG4. [IF PRG3=1 OR 2 CONTINUE, ELSE GO TO PRG5]

Sa sukatan na mula 0 hanggang 10, na kung saan ang 0 ay hindi mabuti at ang 10 ay pinakamahusay, paano mo ire-rate ang mga serbisyong pangangalaga bago manganak na natanggap mo sa {REFERENCE HEALTH CENTER}. Sasabihin mo bang....?

0=Hindi mabuti

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10=Pinakamahusay

………………………………………………………………………………………………

PRG4a. Sa panahon ng alinman sa iyong pagpapatingin sa pangangalaga bago manganak, tinalakay mo ba ng isang doktor o ibang propesyonal sa kalusugan ang tungkol sa alinman sa mga sumusunod...?

Pakibilang lang ang mga talakayan, hindi ang pagbasa ng mga babasahin o panonood ng mga video.

PRESS ENTER TO CONTINUE.

………………………………………………………………………………………………

PRG4aa. (Sa panahon ng alinman sa iyong pagpapatingin sa pangangalaga bago manganak, tinalakay mo ba at ng isang doktor o ibang propesyonal sa kalusugan ang tungkol sa alinman sa mga sumusunod...?)

Paano makakaapekto sa iyong sanggol ang paninigarilyo sa panahon ng pagbubuntis

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

PRG4ab. (Sa panahon ng alinman sa iyong pagpapatingin sa pangangalaga bago manganak, tinalakay mo ba at ng isang doktor o ibang propesyonal sa kalusugan ang tungkol sa alinman sa mga sumusunod...?)

Pagpapasuso sa iyong sanggol

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

PRG4ac. (Sa panahon ng alinman sa iyong pagpapatingin sa pangangalaga bago manganak, tinalakay mo ba at ng isang doktor o ibang propesyonal sa kalusugan ang tungkol sa alinman sa mga sumusunod...?)

Paano makakaapekto sa iyong sanggol ang pag-inom ng alkohol sa panahon ng pagbubuntis

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

PRG4ad. (Sa panahon ng alinman sa iyong pagpapatingin sa pangangalaga bago manganak, tinalakay mo ba at ng isang doktor o ibang propesyonal sa kalusugan ang tungkol sa alinman sa mga sumusunod...?)

Paggamit ng seat belt sa panahon ng pagbubuntis

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

PRG4ae. (Sa panahon ng alinman sa iyong pagpapatingin sa pangangalaga bago manganak, tinalakay mo ba at ng isang doktor o ibang propesyonal sa kalusugan ang tungkol sa alinman sa mga sumusunod...?)

Mga gamot na ligtas na inumin sa panahon ng pagbubuntis

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

PRG4af. (Sa panahon ng alinman sa iyong pagpapatingin sa pangangalaga bago manganak, tinalakay mo ba at ng isang doktor o ibang propesyonal sa kalusugan ang tungkol sa alinman sa mga sumusunod...?)

Paano makakaapekto sa iyong sanggol ang paggamit ng mga droga na labag sa batas

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

PRG4ag. (Sa panahon ng alinman sa iyong pagpapatingin sa pangangalaga bago manganak, tinalakay mo ba at ng isang doktor o ibang propesyonal sa kalusugan ang tungkol sa alinman sa mga sumusunod...?)

Paggawa ng mga pagsusuri upang ma-screen ang mga depekto sa panganganak o sakit na mayroon sa iyong pamilya

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

PRG4ah. (Sa panahon ng alinman sa iyong pagpapatingin sa pangangalaga bago manganak, tinalakay mo ba at ng isang doktor o ibang propesyonal sa kalusugan ang tungkol sa alinman sa mga sumusunod...?)

Ang mga palatandaan at sintomas ng preterm labor, na ang ibig sabihin ay madarama mo na manganganak ka na mahigit sa 3 linggo pa lang bago ang takdang araw ng pagsilang sa sanggol

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

PRG4ak. (Sa panahon ng alinman sa iyong pagpapatingin sa pangangalaga bago manganak, tinalakay mo ba at ng isang doktor o ibang propesyonal sa kalusugan ang tungkol sa alinman sa mga sumusunod...?)

Ano ang dapat gawin kung nakadama ka ng kalungkutan sa panahon ng pagbubuntis o matapos ipanganak ang sanggol

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

PRG4al. (Sa panahon ng alinman sa iyong pagpapatingin sa pangangalaga bago manganak, tinalakay mo ba at ng isang doktor o ibang propesyonal sa kalusugan ang tungkol sa alinman sa mga sumusunod...?)

Pisikal na pang-aabuso sa kababaihan ng kanilang mga asawa o kinakasama

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

PRG5. [IF PRG3=2 OR 3 CONTINUE, ELSE GO TO PRG5a]

Inirekomenda ka ba sa ibang lugar kung saan mo nakuha ang pangangalaga ng {REFERENCE HEALTH CENTER} bago manganak?

1=YES

2=NO

……………………………………………………………………………………………

PRG5a. Itong mga sumusunod na tanong ay tungkol sa panahon matapos ang iyong pinakahuling pagbubuntis. Masasabi mo ba sa akin kung ang pagbubuntis na ito ay nagresulta sa pagsilang ng isang sanggol o mga sanggol na buhay, o nagtapos ba ito sa iba pang paraan?

NOTE: IF CURRENTLY PREGNANT – RESPONDENT SHOULD THINK OF PREVIOUS

PREGNANCY

1=BUHAY NA PANGANGANAK

2=IBA PANG PARAAN / KASALUKUYANG BUNTIS AT HINDI DATI NAGBUNTIS

………………………………………………………………………………………………

PRG5a1. [IF PRG5a=1 CONTINUE, ELSE GO TO PRG8] Ipinanganak ba ang sanggol na ito nang mahigit sa tatlong linggo bago ang kanyang takdang pagsilang?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

PRG5b.

Gaano ang timbang ng iyong sanggol nang ipanganak?

__________ Pounds [ALLOW 00-11] __________ Ounces [ALLOW 00-16]

[PROGRAMMING NOTE: CAN WE ALLOW FOR KILOGRAMS?]

………………………………………………………………………………………………

PRG6a. Pagkatapos ng iyong pinakahuling pagbubuntis, nagpatingin ka ba pagkatapos manganak para sa iyong sarili? Sasabihin mo bang, Oo sa {REFERENCE HEALTH CENTER}, Oo sa ibang lugar, o Hindi?

IF NEEDED: Ang pagpapatingin pagkatapos manganak ay ang regular na pagpapatingin ng isang babae, pagsappit ng, humigit-kumulang 4-6 na linggo matapos siyang manganak.

[ALLOW MULTIPLE RESPONSES FOR RESPONSE 1 AND 2]

1= YES - {REFERENCE HEALTH CENTER}

2= YES - {SOME OTHER PLACE)

3= NO

………………………………………………………………………………………………

PRG6b_OTH. [IF PRG6a=2 CONTINUE, ELSE GO TO PRG6c]

Saan ka pumunta para magpatingin pagkatapos manganak?

1=Opisina ng doktor ng aking pamilya

2=Opisina ng aking OB/GYN

3=Klinika ng ospital

4=Klinika ng departamento ng kalusugan

5=IBA PANG LOKASYON

………………………………………………………………………………………………

PRG6c. Tiningnan ba ang bago mong sanggol ng isang doktor o ibang nagtatrabaho sa pangangalagang pangkalusugan (health care worker) para sa check-up niya na isang linggo matapos na siya ay ipanganak? Sasabihin mo bang, Oo sa {REFERENCE HEALTH CENTER}, Oo sa ibang lugar, o Hindi?

[ALLOW MULTIPLE RESPONSES FOR RESPONSE 1 AND 2]

1= YES - {REFERENCE HEALTH CENTER}

2= YES - SOME OTHER PLACE

3= NO

4=Nasa ospital pa ang aking sanggol nang panahong iyon

………………………………………………………………………………………………

PRG6d_OTH. [IF PRG6c=2 CONTINUE, ELSE GO TO PRG6e]

Saan mo ipinagawa ang check-up makalipas ang isang linggo ng iyong sanggol?

1=SA BAHAY

2=Opisina ng doktor ng aking pamilya

3=Opisina ng aking OB/GYN

4=Klinika ng ospital

5=Klinika ng departamento ng kalusugan

6=IBA PANG LOKASYON

………………………………………………………………………………………………

PRG6e. Sa aling posisyon kadalasan mong inihihiga ang iyong sanggol upang matulog? Sasabihin mo bang nakatagilid, nakatihaya, o nakadapa?

1=Nakatagilid

2=Nakatihaya

3=Nakadapa

………………………………………………………………………………………………

PRG6f. Sa nakalipas na 2 linggo, gaano kadalas na natulog mag-isa ang iyong sanggol sa kanyang sariling kuna o kama? Sasabihin mo bang...

1= Palagi

2= Madalas

3= Kung minsan

4= Bihira

5=Hindi kailanman

………………………………………………………………………………………………

PRG7a. Nagpasususo ka ba o nagbomba ng gatas sa dibdib upang pasusuhin ang iyong bagong sanggol, kahit na sa maikling panahon?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

PRG7b. [IF PRG7a=1 CONTINUE, ELSE GO TO PRG8

Kasalukuyan ka bang nagpapasuso o nagpapasuso ng binombang gatas sa iyong bagong sanggol?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

PRG7c. Ilang linggo o buwan ka nagpasuso o nagpapasuso ng binombang gatas sa iyong sanggol?

__________ [ALLOW 00-52]

……………………………………………………………………………………………………

PRG7c_UNITS. INTERVIEWER: ENTER RESPONSE UNIT

1=MGA LINGGO

2=MGA BUWAN

[HARD CHECK REQUIRED]

……………………………………………………………………………………………………

PRG8. Pakitingnan itong showcard. Sa nakalipas na 12 buwan, na mula noong {12 MONTH REFERENCE DATE}, nakatanggap ka ba ng alinman sa mga sumusunod na serbisyong pagpaplano ng pamilya? Maaari kang pumili ng isa o higit pa.

SHOWCARD PRG1

1=ISANG PARAAN NG PAGKONTROL SA PAG-AANAK O RESETA

2=ISANG PAGPAPATINGIN O PAGSUSURING MEDIKAL NA MAY KAUGNAYAN SA PAGGAMIT NG ISANG PARAAN NG PAGKONTROL SA PAG-AANAK

3=PAGPAPAYO TUNGKOL SA PAGKONTROL SA PAG-AANAK

4=PAGPAPAYO TUNGKOL SA PAGIGING ISTERILISADO

5=BIGLANG PAGPIPIGIL SA PAGBUBUNTIS O ANG “MORNING-AFTER PILL”

6=PAGPAPAYO O IMPORMASYON TUNGKOL SA BIGLANG PAGPIPIGIL SA PAGBUBUNTIS O ANG “MORNING-AFTER PILL”

7=ISANG OPERASYON NG ISTERILISASYON

8=IBA PA

9=WALA SA NASA ITAAS

………………………………………………………………………………………………

PRG9. [IF PRG8=1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 OR 8 CONTINUE, ELSE GO TO PRG11]

Ilan sa mga serbisyong ito ang nakuha mo sa {REFERENCE HEALTH CENTER}? Sasabihin mo bang...?

1=Lahat ng serbisyo

2=Ilan sa mga serbisyo

3=Wala sa mga serbisyo

…………………………………………………………………………………………………

PRG10a. [IF PRG9=1 OR 2 CONTINUE, ELSE GO TO PRG10b]

Sa sukatan na mula 0 hanggang 10, na kung saan ang 0 ay hindi mabuti at ang 10 ay pinakamahusay, paano mo ire-rate ang mga serbisyong pagpaplano ng pamilya ang natanggap mo sa {REFERENCE HEALTH CENTER}. Sasabihin mo bang....?

0=Hindi mabuti

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10=Pinakamahusay

………………………………………………………………………………………………

PRG10b. [IF PRG9=2 OR 3 CONTINUE, ELSE GO TO PRG11]

Inirekomenda ka ba sa ibang lugar na kung saan mo nakuha ang mga serbisyo sa pagpaplano ng pamilya ng {REFERENCE HEALTH CENTER}?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

PRG11. Pakitingnan itong show card. Sa nakalipas na 12 buwan, na mula noong {12 MONTH REFERENCE DATE}, nagkaroon ba ng pagkakataon na kinailangan mo ang anumang serbisyo sa pagpaplano ng pamilya na nasa listahan ngunit hindi ito nakuha? Maaari kang pumili ng isa o higit pa.

SHOWCARD PRG2

1=ISANG PARAAN NG PAGKONTROL SA PAG-AANAK O RESETA

2=ISANG PAGPAPATINGIN O PAGSUSURING MEDIKAL NA MAY KAUGNAYAN SA PAGGAMIT NG ISANG PARAAN NG PAGKONTROL SA PAG-AANAK

3=PAGPAPAYO TUNGKOL SA PAGKONTROL SA PAG-AANAK

4=PAGPAPAYO TUNGKOL SA PAGIGING ISTERILISADO

5=BIGLANG PAGPIPIGIL SA PAGBUBUNTIS O ANG “MORNING-AFTER PILL”

6=PAGPAPAYO O IMPORMASYON TUNGKOL SA BIGLANG PAGPIPIGIL SA PAGBUBUNTIS O ANG “MORNING-AFTER PILL”

7=ISANG OPERASYON NG ISTERILISASYON

8=HINDI, WALANG PAGKAKATAON NA KINAILANGAN KO ANG ISANG SERBISYO NGUNIT HINDI ITO NAKUHA

9= IBA PA

10=WALA SA NASA ITAAS

………………………………………………………………………………………………

PRG11_OTH. [IF PRG11=9 CONTINUE, ELSE GO TO HTG1]

Pakitukoy ang ibang serbisyo sa pagpaplano ng pamilya na kinailangan mo, ngunit hindi nakuha.

________________ [ALLOW 40]

………………………………………………………………………………………………

MODULE N: HIV TESTING

HTG1. [IF INTAGE GE 18 CONTINUE, ELSE GO TO LIV1]

Ang mga sumusunod na tanong ay tungkol sa pagsusuri para sa HIV, ang virus na nagiging sanhi ng AIDS. Ang mga sagot mo sa mga tanong na ito ay pribado at hindi ibabahagi kaninuman sa {REFERENCE HEALTH CENTER}. May karapatan ka ring tumanggi sa anumang tanong na ayaw mong sagutin.

Maliban sa mga pagsusuri na maaaring nagkaroon ka bilang bahagi ng pagdo-donate ng dugo, nasuri ka na ba para sa HIV?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

HTG1a. [IF HTG1=1 CONTINUE, ELSE GO TO HTG2]

Kailan ang iyong huling pagsusuri sa HIV?

1=WALA PANG ISANG TAON ANG NAKALIPAS

2=1 TAON NGUNIT WALA PANG 2 TAON ANG NAKALIPAS

3=2 TAON NGUNIT WALA PANG 3 TAON ANG NAKALIPAS

4=3 TAON NGUNIT WALA PANG 4 NA TAON ANG NAKALIPAS

5=4 NA TAON NGUNIT WALA PANG 5 TAON ANG NAKALIPAS

6=5 O MAS MARAMING TAON PA ANG NAKALIPAS

………………………………………………………………………………………………

HTG1a1. Sa huling pagsusuri sa iyo para sa HIV, natanggap mo ba ang mga resulta ng pagsusuri?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

HTG1b. Saan ka huling nasuri para sa HIV? Ito ba ay sa...

1=REFERENCE HEALTH CENTER

2=Iba pang health center

3=Pribadong doktor o opisina ng HMO

4=Lugar ng pagpapayo at pagsusuri

5=Ospital

6=Bilangguan, kulungan o iba pang pasilidad na koreksiyonal

7=Pasilidad sa paggamot ng droga

8=Sa bahay

9=Sa ibang lugar

………………………………………………………………………………………………

HTG2. [IF HTG1=2 CONTINUE, ELSE GO TO HTG3]

Pakitingnan itong showcard. Ipapakita ko sa iyo ang isang listahan ng mga dahilan kung bakit ang ilang tao ay hindi nasuri para sa HIV, ang virus na nagiging sanhi ng AIDS. Ano ang pangunahing dahilang kung bakit hindi ka nasuri?

SHOWCARD HTG1

1=HINDI MALAMANG NA NALANTAD AKO SA HIV

2=HINDI KO ALAM KUNG SAAN MAKUKUHA ANG PAGSUSURI

3=NATAKOT AKONG MAWALAN NG TRABAHO, INSURANCE, PABAHAY, MGA KAIBIGAN, PAMILYA, KUNG MALALAMAN NG MGA TAO NA POSITIBO AKO SA IMPEKSIYON NG AIDS

4=NASURI AKO NANG MAGBIGAY AKO NG DUGO

5=WALANG PARTIKULAR NA DAHILAN

6=ILANG IBA PANG DAHILAN

………………………………………………………………………………………………

HTG2_OTH. [IF HTG2=6 CONTINUE, ELSE GO TO HTG3]

Pakitukoy kung bakit hindi ka nasuri?

________________ [ALLOW 60]

………………………………………………………………………………………………

HTG3. May sinuman ba sa {REFERENCE HEALTH CENTER} na nagmungkahi sa iyo na magkaroon ng pagsusuri para sa HIV?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

HTG4. May sinuman ba sa {REFERENCE HEALTH CENTER} na sinabi sa iyo ang mga paraan upang pangalagaan ang sarili mo at ang iba upang di magkaroon ng virus ng HIV?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

HTG5. Sinabihan ka na ba ng isang doktor o ibang propesyonal sa kalusugan na positibo ka sa HIV o mayroong kang AIDS?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

HTG6a. [IF HTG5=1 CONTINUE, ELSE GO TO LIV1]

Tumatanggap ka ba ngayon ng anumang medikal na pangangalaga para sa HIV o AIDS? Sasabihin mo bang, Oo sa {REFERENCE HEALTH CENTER}, Oo sa ibang lugar, o Hindi?

[ALLOW MULTIPLE RESPONSES FOR RESPONSE 1 AND 2]

1= YES - {REFERENCE HEALTH CENTER}

2= YES - {SOME OTHER PLACE)

3= NO

………………………………………………………………………………………………

HTG6a1a. [IF HTG6a=2 CONTINUE, ELSE GO TO HTG6b]

Pakitukoy kung saan mo tinatanggap ang pangangalagang ito:

________________ [ALLOW 40]

………………………………………………………………………………………………

HTG6a3. Isinangguni ka ba roon ng {REFERENCE HEALTH CENTER}?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

HTG6b. Tumatanggap ka ba ng antiretroviral na terapi para sa HIV na inireseta ng isang doktor o ibang propesyonal sa kalusugan? Sasabihin mo bang, Oo sa {REFERENCE HEALTH CENTER}, Oo sa ibang lugar, o Hindi?

[ALLOW MULTIPLE RESPONSES FOR RESPONSE 1 AND 2]

1= YES - {REFERENCE HEALTH CENTER}

2= YES - {SOME OTHER PLACE)

3= NO

………………………………………………………………………………………………

HTG6a2. [IF HTG6b=2 CONTINUE, ELSE GO TO LIV1]

Pakitukoy kung saan mo tinatanggap ang pangangalagang ito:

________________ [ALLOW 40]

………………………………………………………………………………………………

HTG6b3. Isinangguni (ni-refer) ka ba roon ng {REFERENCE HEALTH CENTER}?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

MODULE O: LIVING ARRANGEMENTS

LIV1. Tatanungin kita ngayon tungkol sa kung saan {ka/si NAME} tumitira ngayon.]

Pakitingnan itong showcard. Sa nakalipas na 7 araw, saan {ka/si NAME} kadalasang natutulog sa gabi? Piliin ang iisang pinakamahusay na opsiyon.

SHOWCARD LIV1

1=ISANG BAHAY, TOWNHOUSE O MOBILE HOME

2=ISANG APARTMENT O CONDO

3=ISANG SILID MALIBAN SA ISANG HOTEL O MOTEL

4=ISANG EMERGENCY NA KANLUNGAN

5=KASAMA SA ISANG PANSAMANTALANG KANLUNGAN ANG PANSAMANTALANG PABAHAY

6=ISANG SIMBAHAN O KAPILYA

7=ISANG ABANDONADONG GUSALI

8=ISANG LUGAR NG NEGOSYO

9=ISANG KOTSE O IBA PANG SASAKYAN

10=SAANMAN SA LABAS

11=ISANG HOTEL O MOTEL (ISANG LUGAR NA MAY MGA HIWALAY NA SILID NA BINABAYARAN MO PARA SA SARILI MO)

12=Isang silid ng miyembro ng pamilya o kaibigan, apartment, o bahay na walang bayad ng upa

13=ILANG IBA PANG LUGAR

………………………………………………………………………………………………

LIV1_OTH. [IF LIV1=13 CONTINUE, ELSE GO TO LIV2]

Pakilarawan ang ibang lugar na kadalasang tinulugan {mo/ni NAME} sa nakalipas na 7 araw?

________________ [ALLOW 40]

………………………………………………………………………………………………

LIV2. [IF LIV1=1 OR 2 CONTINUE, ELSE GO TO LIV3]

Ilang silid-tulugan ang nasa {bahay / apartment} na iyon?

1 = 1 SILID-TULUGAN

2 = 2 SILID-TULUGAN

3 = 3 SILID-TULUGAN1

4 = 4 SILID-TULUGAN

5 = 5 SILID-TULUGAN

6 = 6 O MAS MARAMING SILID-TULUGAN ………………………………………………………………………………………………

LIV3. [IF LIV1=3 CONTINUE, ELSE GO TO LIV4]

Kabilang ang sarili mo, ilang tao ang kadalasang natutulog sa {bahay / apartment / silid} na iyon?

1 = 1 TAO

2 = 2 TAO

3 = 3 TAO

4 = 4 NA TAO

5 = 5 O MAS MARAMING TAO

………………………………………………………………………………………………

LIV4. [IF LIV1=1 OR 2 OR 3 CONTINUE, ELSE GO TO LIV5]

Pagmamay-ari o inuupahan mo ba ang {bahay / apartment / silid} na iyon?

IF NEEDED: Kasama rito ang mga pagbabayad sa mortgage

1=YES – Pagmamay-ari o inuupahan

2=NO – Hindi pagmamay-ari at hindi inuupahan

………………………………………………………………………………………………

LIV5. Nagbabayad ka ba ng mas mababang upa dahil binabayaran ng Pederal, Estado, o lokal na gobyerno ang bahagi ng gastos?

1=YES

2=NO

3=PAG-AARI ANG KANILANG BAHAY

………………………………………………………………………………………………

LIV6. [IF LIV4=1 CONTINUE, ELSE GO TO LIV10]

{IF INTAGE GE 18 Ikaw ba o ang iyong pamilya/IF INTAGE LE 12 Ang pamilya ba ni NAME/IF INTAGE=13-17 Ang iyong pamilya ba}} ay hindi kailanman nakabayad ng {iyong/kanilang} bahagi ng upa o mortgage para sa sariling lugar {mo o ng iyong pamilya/nila/ninyo}, o kinailangan {mo ba o ng iyong pamilyang/ba nilang} umutang ng pera upang bayaran ang {iyong/kanilang} bahagi ng upa o mortgage?

[PROGRAMMERS: BELOW IS HOW THE FILLS SHOULD LOOK]

[IF INTAGE GE 18] Ikaw ba o ang iyong pamilya ay hindi kailanman nakabayad ng iyong bahagi ng upa o sangla para sa sariling lugar mo o ng iyong pamilya , o kinailangan mo ba o ng iyong pamilyang umutang ng pera upang bayaran ang iyong bahagi ng upa o mortgage?

[IF INTAGE LE 12] Ang pamilya ba ni NAME ay hindi kailanman nakabayad ng kanilang bahagi ng upa o mortgage para sa sariling lugar nila, o kinailangan ba nilang umutang ng pera upang bayaran ang kanilang bahagi ng upa o mortgage?

[IF INTAGE=13-17] Ang iyong pamilya ba ay hindi kailanman nakabayad ng kanilang bahagi ng upa o mortgage para sa sariling lugar ninyo, o kinailangan ba nilang umutang ng pera upang bayaran ang kanilang bahagi ng upa o mortgage?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

LIV8. [IF LIV6=1 CONTINUE, ELSE GO TO LIV9]

Hihilingin o pipilitin ka bang lisanin ang sarili mong lugar sa susunod na 14 na araw?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

LIV9. HINDI ka pa ba nagkaroon ng sarili mong lugar na titirhan?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

LIV10. [IF LIV1=4,5,6,7,8,9,10,11, 12 OR IF LIV4=2 CONTINUE AND IF LIV9=1 CONTINUE, ELSE GO TO LIV15a]

[IF INTAGE GE 18] Kailan ka o ang iyong pamilya huling nagkaroon ng inyong sariling lugar na matitirhan, gaya ng isang bahay, apartment o silid}?

[IF INTAGE LE 12] Kailan ang pamilya {ni NAME} huling nagkaroon ng sarili nilang lugar na matitirhan, gaya ng isang bahay, apartment o silid?

[IF INTAGE=13-17] Kailan nagkaroon ang iyong pamilya ng sarili ninyong lugar na matitirhan, gaya ng isang bahay, apartment o silid?

_____________

………………………………………………………………………………………………

LIV10_UNITS. (Kailan huling...nagkaroon...ng sariling lugar upang manirahan, gaya ng isang bahay, apartment o silid?)

INTERVIEWER: ENTER RESPONSE UNIT

1=DAYS AGO

2=WEEKS AGO

3=MONTHS AGO

4=YEARS AGO

[HARD CHECK REQUIRED]

………………………………………………………………………………………………

LIV11. Kasama ang ngayon...

[IF INTAGE GE18 FILL] ilang beses sa nakalipas na 3 taon, na mula noong {3 YEAR REFERENCE DATE}, na hindi ka nagkaroon ng sarili mong lugar na titirhan?

[IF INTAGE LE12 FILL] ilang beses sa nakalipas na 3 taon, na mula noong {3 YEAR REFERENCE DATE}, na hindi nagkaroon ang pamilya {ni NAME} ng sarili nilang lugar na titirhan?

[IF INTAGE = 13-17 FILL] ilang beses sa nakalipas na 3 taon, na mula noong {3 YEAR REFERENCE DATE}, na hindi nagkaroon ang iyong pamilya ng sarili ninyong lugar na titirhan?

1 = 1 BESES

2 = 2 BESES

3 = 3 BESES

4 = 4 NA BESES

5 = 5 BESES

6 = 6 O MAS MARAMING BESES

………………………………………………………………………………………………

LIV12. [IF LIV1=4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12 OR IF LIV5=2 AND IF LIV9=1]

[IF LIV5=2] Kasama ang ngayon...

[IF INTAGE GE 18] Ilang beses sa iyong buhay na hindi ka nagkaroon ng sarili mong lugar na titirhan?

[IF INTAGE LE 12] Ilang beses sa buhay {ni NAME} na hindi nagkaroon ang pamilya {ni NAME} ng sarili nilang lugar na titirhan?

[IF INTAGE=13-17] Ilang beses sa iyong buhay na hindi nagkaroon ang iyong pamilya ng sarili ninyong lugar na titirhan?

1 = 1 BESES

2 = 2 BESES

3 = 3 BESES

4 = 4 NA BESES

5 = 5 BESES

6 = 6 O MAS MARAMING BESES

………………………………………………………………………………………………

LIV13. Ilang taon {ka/si NAME} nang unang beses {kang/siyang} hindi nagkaroon ng {iyong/kanyang}sariling lugar na titirahan?

________________ AGE [ALLOW 000-109]

PROGRAMMER: AGE CHECK SO AGE REPORTED HERE IS NOT HIGHER THAN AGE REPORTED FROM INTDOB OR INTAGE.

………………………………………………………………………………………………

LIV14. Kung pagsasama-samahin mo ang lahat ng panahon sa buhay {mo/ni NAME} na hindi {ka/siya} nagkaroon ng {iyong/kanyang}sariling lugar na titirahan, sasabihin mong gaano kahaba iyon?

__________

………………………………………………………………………………………………

LIV14_UNITS. (Kung pagsasama-samahin mo ang lahat ng panahon sa buhay {mo/ni NAME} na hindi {ka/siya} nagkaroon ng {iyong/kanyang}sariling lugar na titirahan, sasabihin mong gaano kahaba iyon?)

INTERVIEWER: ENTER RESPONSE UNIT

1=DAYS

2=WEEKS

3=MONTHS

4=YEARS

[HARD CHECK REQUIRED]

………………………………………………………………………………………………

LIV15a. Babasahin ko sa iyo ang ilang pahayag na ginawa ng mga tao tungkol sa kalagayan ng kanilang pagkain sa nakalipas na 12 buwan. Para sa mga pahayag na ito, pakisabi sa akin kung ang pahayag ay madalas na totoo, totoo kung minsan, o hindi kailanman totoo.

Ang pagkaing binili ko ay hindi talaga nagtagal, at wala akong pera para makabili pa.

Sasabihin mo bang madalas na totoo, totoo kung minsan, o hindi kailanman totoo para sa iyong sambahayan sa nakalipas na 12 buwan?

INTERVIEWER: THE FOLLOWING QUESTIONS ARE DESIGNED TO CAPTURE DATA AT THE HOUSEHOLD LEVEL AND NOT FOCUSED ON THE INDIVIDUAL PATIENT.

1=Madalas na totoo

2=Totoo kung minsan

3=Hindi kailanman totoo

………………………………………………………………………………………………

LIV15b. (Babasahin ko sa iyo ang ilang pahayag na ginawa ng mga tao tungkol sa kalagayan ng kanilang pagkain sa nakalipas na 12 buwan.)

Hindi ko kayang bumili at kumain ng mga balanseng pagkain.

Sasabihin mo bang madalas na totoo, totoo kung minsan, o hindi kailanman totoo para sa iyong sambahayan sa nakalipas na 12 buwan?

1=Madalas na totoo

2=Totoo kung minsan

3=Hindi kailanman totoo

……………………………………………………………………………………………

LIV15c. Sa nakalipas na 12 buwan, binawasan mo na ba ang dami ng iyong pagkain o lumaktaw ng pagkain dahil walang sapat na pera para sa pagkain?

1=YES

2=NO

……………………………………………………………………………………………

LIV15d. [IF LIV15c=1 CONTINUE, ELSE GO TO LIV15e]

Gaano kadalas nangyari ito—halos buwan-buwan, ilang buwan ngunit hindi buwan-buwan, o sa isa o dalawang buwan lamang?

1=Halos buwan-buwan
2=Ilang buwan ngunit hindi buwan-buwan
3=Sa isa o dalawang buwan lamang

……………………………………………………………………………………………

LIV15e. Sa nakalipas na 12 buwan, kumain ka na ba nang mas kaunti kaysa sa palagay mo ay dapat na dami ng pagkain dahil walang sapat na pera para sa pagkain?

1=YES

2=NO

……………………………………………………………………………………………

LIV15f. Sa nakalipas na 12 buwan, nagutom ka na ba ngunit hindi ka kumain dahil walang sapat na pera para sa pagkain? Pag-isipan lang ang narasan mong pagkagutom at hindi ang pagkagutom ng iba mong kasama sa bahay.

1=YES

2=NO

……………………………………………………………………………………………

MODULE P: NEIGHTBORHOOD CHARACTERISTICS

Ang susunod na ilang tanong ay tungkol sa iyong kapitbahayan.

NEI1. Gaano kaligtas ang pakiramdam mo sa iyong kapitbahayan?

1=Napakaligtas

2=Medyo ligtas

3=Medyo hindi ligtas

4=Sobrang hindi ligtas

………………………………………………………………………………………………

NEI2. Paano mo ire-rate ang iyong kapitbahayan bilang isang lugar upang palakihin ang iyong mga anak? Sasabihin mo bang ito ay pinakamabuti, napakabuti, mabuti, katamtaman, o hindi mabuti?

1=PINAKAMABUTI

2=NAPAKABUTI

3=MABUTI

4=KATAMTAMAN

5=HINDI MABUTI

………………………………………………………………………………………………

NEI3. Paano mo ire-rate ang kondisyon ng kalye sa bloke kung saan ka nakatira?

1=Napakahusay – Ang kalye ay inaspaltuhan/sinementuhan kamakailan o makinis

2=Katamtaman – Ang kalye ay pinananatiling nasa mahusay na pagkukumpuni

3=Mainam – Ang kalye ay kailangan ng maliliit na pagkumpuni

4=Masama – May mga lubak at iba pang ebidensiya ng kapabayaan

………………………………………………………………………………………………

NEI4. Sa pangkalahatan, gaano mo mapagkakatiwalaan ang mga tao na naninirahan sa inyong kapitbahayan. Sasabihin mo bang mapagkakatiwalaan mo ang inyong mga kapitbahay nang sobra, medyo, kaunti lang, o hindi talaga?

1=SOBRA

2=MEDYO

3=KAUNTI LANG

4=HINDI TALAGA

………………………………………………………………………………………………

NEI 5. Sa nakalipas na buwan, ilang beses ka nagkaroon ng pakikipag-usap sa isang kapitbahay? Sasabihin mo bang hindi kailanman, minsan o dalawang beses, minsan isang linggo o mas maikli, o mahigit sa minsan isang linggo?

1=HINDI KAILANMAN

2=MINSAN O DALAWANG BESES

3=MINSAN SA ISANG LINGGO O MAS MAIKLI

4=MAHIGIT SA MINSAN ISANG LINGGO

………………………………………………………………………………………………

NEI 6. Paano mo ire-rate ang kasalukuyang kalidad ng mga paaralang pampubliko na pinapasukan ng mga bata sa inyong kapitbahayan? Ang mga ito ba ay pinakamahusay, napakahusay, mahusay. katamtaman, o hindi mahusay?

1=PINAKAMAHUSAY

2=NAPAKAHUSAY

3=MAHUSAY

4=KATAMTAMAN

5=HINDI MAHUSAY

………………………………………………………………………………………………

NEI 7. Alin sa sumusunod ang pinakamahusay na paglalarawan sa pinakamalapit na lugar o kalye (isang bloke, parehong tabi) kung saan ka nakatira?

1=Rural na bukid

2=Rural na bayan

3=Labas ng lungsod

4=Lungsod

5=Iba pa

………………………………………………………………………………………………

NEI 8. Gaano kalapit ang pinakamalapit na pampublikong espasyo, parke, o palaruan sa iyong bahay?

1=Sa loob ng kalahating milya

2=Mahigit sa kalahating milya ngunit mas maikli sa isang milya

3=Mahigit sa isang milya ngunit mas maikli sa 2 milya

4=2 o mas maraming milya ang layo

………………………………………………………………………………………………

MODULE Q: INCOME AND ASSETS

INC1a. Kapag {pumupunta ka/pumupunta si NAME} sa {REFERENCE HEALTH CENTER}, binabawasan ba ng {REFERENCE HEALTH CENTER} ang singil para sa mga serbisyong ibinibigay dahil sa antas ng iyong kita?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

INC1b.

Ang susunod na mga tanong ay tungkol sa kabuuang kita ng pamilya {mo/ni NAME} bago bawasin ang mga buwis. Mahalaga ang kita sa pagsusuri ng impormasyon sa kalusugan na kinokolekta namin.

Pakitingnan ang card na ito na naglilista ng mga uri ng kita na nais naming isama mo.

SHOWCARD INC1

IF NEEDED: READ THE FOLLOWING CONTENT.

Kapag sinasagot ang susunod na tanong na ito, nais naming iyong:

• Isama ang iyong kita AT ang kita ng lahat ng miyembro ng pamilya na nakatira sa iyong sambahayan

• Isama ang lahat ng uri ng kita, kasama ang:

  • Kita mula sa suporta sa anak o sustento;

  • Kita sa pagpapaupa;

  • Anumang tulong na pera mula sa isang programang pangkapakanan ng estado o county;

  • Kita mula sa Kompensasyon ng Manggagawa o kompensasyon sa kawalan ng trabaho

  • Anumang pensiyon sa pagreretiro, kapansanan o naiwan; at

  • Anumang interes o kita sa pamumuhunan.

Ano ang iyong pinakamahusay na tantiya ng kabuuang kita ng sambahayan {mo/ni NAME}? Pakitandaang isama ang iyong kita at ang kita ng lahat ng miyembro ng pamilya na nakatira sa iyong sambahayan, na kasama ang lahat ng pinagkukunan ng kita, bago bawasin ang mga buwis, sa {LAST CALENDAR YEAR IN 4 DIGIT FORMAT}?

$________________ DOLLARS [ALLOW 000,000-999,995]

………………………………………………………………………………………………

INC1b1. [IF INC1b= DK OR RF CONTINUE, ELSE GO TO INC1c]

Ang kabuuang kita ba ng pamilya {mo/ni NAME} sa nakalipas na 12 buwan ay…?

1=Mababa sa $35,000

2=$35,000 o higit pa

………………………………………………………………………………………………

INC1b1b. [IF INC1b1= 1 CONTINUE ELSE GO TO INC1b2]

Nais naming makakuha ng mas mahusay na tantiya ng kabuuang kita ng iyong sambahayan sa nakalipas na 12 buwan bago bawasin ang mga buwis. Ito ba ay...?

1=$5,000 hanggang $9,999

2=$10,000 hanggang $14,999

3=$15,000 hanggang $24,999

4=$25,000 hanggang $34,999

………………………………………………………………………………………………

INC1b2. [IF INC1b1a= 2 CONTINUE, ELSE GO TO INC1c.]

Nais naming makakuha ng mas mahusay na tantiya ng kabuuang kita ng iyong sambahayan sa nakalipas na 12 buwan bago bawasin ang mga buwis. Ito ba ay...?

1=35,000 hanggang $49,999

2=$50,000 hanggang $74,999

3=$75,000 hanggang $99,999

4=$100,000 hanggang $149,999

5=$150,000 hanggang $175,000

6=Mahigit sa $175,000

………………………………………………………………………………………………

INC1c. [IF INC1b NE DK, RE CONTINUE, ELSE GO TO INC1d]

Kasama {ka/si NAME}, ilang miyembro ng pamilya ang sinusuportahan ng kitang iyon para sa {LAST CALENDAR YEAR IN 4 DIGIT FORMAT}?

______ FAMILY MEMBERS [ALLOW 01-20]

SOFT CHECK: Mahalaga ang tanong na ito, mangyaring magbigay ng sagot.

………………………………………………………………………………………………

INC1d. [IF INC1b or INC1b1=DK, RE CONTINUE, ELSE GO TO INC3a ] Bagama’t hindi ka nakapagbigay ng kita ng pamilya {mo/ni NAME} para sa {LAST CALENDAR YEAR IN 4 DIGIT FORMAT}, masasabi mo ba sa akin kung ilang miyembro ng pamilya ang sinusuportahan ng kita ng pamilya {mo/ni NAME}, kasama {ang iyong sarili/si NAME}?

______ FAMILY MEMBERS [ALLOW 01-20]

………………………………………………………………………………………………

IF INC1c OR INC1d NOT EQUAL TO DK OR RE, CONTINUE ELSE GOTO INC3a

Note: Poverty threshold tables will be updated when 2019 tables are available.

Poverty Thresholds for 2018 by Size of Family and Number of Related Children Under 18 Years – 48 Contiguous States + DC
Size of Family Unit	FPL (weighted avg)
One person (unrelated individual)	$ 12,060
Two people	16,240
Three people	20,420
Four people	24,600
Five people	28,780
Six people	32,960
Seven people	37,140
Eight people	41,320
For families/households with more than 8 persons, add $4,180 for each additional person.
Source: Federal Register – Published January 2018

Poverty Thresholds for 2018 by Size of Family and Number of Related Children Under 18 Years – Alaska
Size of Family Unit	FPL (weighted avg)
One person (unrelated individual)	$15,180
Two people	20,580
Three people	25,980
Four people	31,380
Five people	36,780
Six people	42,180
Seven people	47,580
Eight people	52,980
For families/households with more than 8 persons, add $5,400 for each additional person.
Source: Federal Register – Published January 2018

Poverty Thresholds for 2018 by Size of Family and Number of Related Children Under 18 Years – Hawaii
Size of Family Unit	FPL (weighted avg)
One person (unrelated individual)	$13,960
Two people	18,930
Three people	23,900
Four people	28,870
Five people	33,840
Six people	38,810
Seven people	43,780
Eight people	48,750
For families/households with more than 8 persons, add $4,970 for each additional person.
Source: Federal Register – Published January 2018

INC2.

[USE TABLE AND RESPONSE TO INC1c TO DETERMINE FILLS FOR FPL AND 2XFPL BELOW].

Sa panahon ng {LAST CALENDAR YEAR IN 4-DIGIT FORMAT}, ang kabuuang kita ba ng pamilya {mo/ni NAME} mula sa lahat ng mapagkukunan ay mas mababa sa {FILL FAMILY POVERTY LEVEL BASED ON RESPONSE TO INC1c}, mas mataas sa {FILL FAMILY POVERTY LEVEL BASED ON RESPONSE TO INC1c} ngunit mas mababa sa {FILL 2X FAMILY POVERTY LEVEL BASED ON RESPONSE TO INC1c} o {FILL 2X FAMILY POVERTY LEVEL BASED ON RESPONSE TO INC1c} o mas mataas pa?

[IF RESPONDENT SAYS DK – AUTOMATICALLY REPEAT QUESTION AND ASK RESPONDENT TO GIVE US THEIR BEST ESTIMATE.]

1=LESS THAN {FILL FAMILY POVERTY LEVEL BASED ON RESPONSE TO INC1d}

2=MORE THAN {FILL FAMILY POVERTY LEVEL BASED ON RESPONSE TO INC1d} BUT LESS THAN {FILL 2X FAMILY POVERTY LEVEL BASED ON RESPONSE TO INC1c}

3= {FILL 2X FAMILY POVERTY LEVEL BASED ON RESPONSE TO INC1d} OR MORE

………………………………………………………………………………………………

INC3a. Sa panahon ng {LAST CALENDAR YEAR IN 4-DIGIT FORMAT}, {ikaw/si NAME} ba o sinuman sa {iyong/kanyang} sambahayan ay tumanggap ng alinman sa mga sumusunod na anyo ng pampublikong tulong?

Mga selyo ng pagkain (Food Stamps o EBT?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

INC3b. (Sa panahon ng {LAST CALENDAR YEAR IN 4-DIGIT FORMAT}, {ikaw/si NAME} ba o sinumang tao sa {iyong/kanyang} sambahayan ay tumanggap ng alinman sa mga sumusunod na anyo ng pampublikong tulong?)

WIC—ang programa sa nutrisyon ng Women, Infants, and Children?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

INC3c. (Sa panahon ng {LAST CALENDAR YEAR IN 4-DIGIT FORMAT}, {ikaw/si NAME} ba o sinumang tao sa {iyong/kanyang} sambahayan ay tumanggap ng alinman sa mga sumusunod na anyo ng pampublikong tulong?)

Tulong mula sa isang plano ng estado na Temporary Assistance for Needy Families (TANF)?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

INC3d. (Sa panahon ng {LAST CALENDAR YEAR IN 4-DIGIT FORMAT}, {ikaw/si NAME} ba o sinumang tao sa {iyong/kanyang} sambahayan ay tumanggap ng alinman sa mga sumusunod na anyo ng pampublikong tulong?)

Section 8 o Housing Choice Voucher?

1=YES

2=NO

INC3e. (Sa panahon ng {LAST CALENDAR YEAR IN 4-DIGIT FORMAT}, {ikaw/si NAME} ba o sinumang tao sa {iyong/kanyang} sambahayan ay tumanggap ng alinman sa mga sumusunod na anyo ng pampublikong tulong?)

Project-based Section 8?

1=YES

2=NO ………………………………………………………………………………………………

INC3f. (Sa panahon ng {LAST CALENDAR YEAR IN 4-DIGIT FORMAT}, {ikaw/si NAME} ba o sinumang tao sa {iyong/kanyang} sambahayan ay tumanggap ng alinman sa mga sumusunod na anyo ng pampublikong tulong?)

Pampublikong pabahay?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

INC3g. (Sa panahon ng {LAST CALENDAR YEAR IN 4-DIGIT FORMAT}, {ikaw/si NAME} ba o sinumang tao sa {iyong/kanyang} sambahayan ay tumanggap ng alinman sa mga sumusunod na anyo ng pampublikong tulong?)

Anumang iba pang tulong mula sa gobyerno?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

MODULE R: DEMOGRAPHICS

DMO_INT. [IF INT_TEENPAR=1 GO TO DMO4, ELSE CONTINUE]

May kaunting tanong nalang kaming natitira.

Ang mga panghuling tanong ay tungkol {sa iyo/kay NAME}.

1=CONTINUE

………………………………………………………………………………………………

DMO5. [IF INT3=2 CONTINUE, ELSE GO TO DMO5_M] [IF INTAGE GE 13 CONTINUE, ELSE GO TO DMO1]

Alin sa mga sumusunod ang pinakamahusay na naglalarawan sa paningin mo sa sarili?

1=Lesbian or bakla

2=Matuwid, na hindi lesbian o bakla

3=Bisexual

4=Iba pang oryentasyong seksuwal

5=Hindi ko alam ang sagot

…………………………………………………………………………………………………

DMO5_M. [IF INT3=1 CONTINUE, ELSE GO TO DMO1] [IF INTAGE GE 13 CONTINUE, ELSE GO TO INT3]

Alin sa mga sumusunod ang pinakamahusay na naglalarawan sa paningin mo sa sarili?

1=Bakla

2=Matuwid, na hindi bakla

3=Bisexual

4=Iba pang oryentasyong seksuwal

5=Hindi ko alam ang sagot

…………………………………………………………………………………………………

DMO6a. [IF INTAGE >=13 CONTINUE, ELSE GO TO DMO1]

Inilarawan mo ba ngayon ang iyong sarili na isang lalaki, babae, o transgender?

1=LALAKI

2=BABAE

3=TRANSGENDER

4=WALA SA MGA ITO

……………………………………………………………………………………………………

DMO6b. [IF INT3=1 and DMO6a=2] OR [IF INT3=2 and DMO6a =1] OR [DMO6a=3 OR 4 CONTINUE, ELSE GO TO DMO1]

Para makumpirma, ang kasarian na nakatalaga sa iyo nang ipanganak ay {IF INT3=1: FILL “lalaki” }{IF INT3=2: FILL “babae”} at ngayon inilalarawan mo ang iyong sarili na {IF INT3a=1: FILL “lalaki”}{IF DMO6a=2: FILL “babae”} { DMO6a=3: FILL “transgender”} {IF DMO6a=4: FILL “wala sa mga ito”}. Tama ba ito?

1=OO

2=HINDI

3=HINDI ALAM

4=AYAW SAGUTIN

………………………………………………………………………………………………

DMO1. Isinilang {ka ba/ba si NAME} sa Estados Unidos?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

DMO1a. [IF DMO1=2 CONTINUE, ELSE GO TO DMO3]

Sa anong bansa {ka/si NAME} isinilang?

________ [LIST COUNTRIES SHOWN IN DOM3a BELOW]

………………………………………………………………………………………………

DMO2. Anong taon {ka/si NAME} pumunta sa Estados Unidos?

________ YEAR [ALLOW 1910–2020]

………………………………………………………………………………………………

DMO3. Isinilang ba ang ama {mo/ni NAME} sa Estados Unidos?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

DMO3a. [IF DMO3=2 CONTINUE, ELSE GO TO DOM3b]

Sa anong bansa isinilang ang ama {mo/ni NAME}?

________ [LIST COUNTRIES]

1	Bermuda
2	Canada
3	Greenland
4	Saint Pierre and Miquelon
5	Anguilla
6	Antigua and Barbuda
7	Aruba
8	Bahamas
9	Barbados
10	British Virgin Islands
11	Cayman Islands
12	Cuba
13	Dominica
14	Dominican Republic
15	Grenada
16	Guadeloupe
17	Haiti
18	Jamaica
19	Martinique
20	Montserrat
21	Netherlands Antilles
22	Puerto Rico
23	Saint-Barthelemy
24	Saint Kitts and Nevis
25	Saint Lucia
26	Saint Martin (France)
27	Saint Vincent and the Grenadines
28	Trinidad and Tobago
29	Turks and Caicos Islands
30	Belize
31	Costa Rica
32	El Salvador
33	Guatemala
34	Honduras
35	Mexico
36	Nicaragua
37	Panama
38	Argentina
39	Bolivia
40	Brazil
41	Chile
42	Colombia
43	Ecuador
44	Falkland Islands (Malvinas)
45	French Guiana
46	Guyana
47	Paraguay
48	Peru
49	Suriname
50	Uruguay
51	Venezuela
52	Belarus
53	Bulgaria
54	Czech Republic
55	Hungary
56	Poland
57	Moldova
58	Romania
59	Russian Federation
60	Slovakia
61	Ukraine
62	Aland Islands
63	Channel Islands
64	Denmark
65	Estonia
66	Faeroe Islands
67	Finland
68	Guernsey
69	Iceland
70	Republic of Ireland
71	Isle of Man
72	Jersey
73	Latvia
74	Lithuania
75	Norway
76	Svalbard and Jan Mayen Islands
77	Sweden
78	United Kingdom
79	Austria
80	Belgium
81	France
82	Germany
83	Liechtenstein
84	Luxembourg
85	Monaco
86	Netherlands
87	Switzerland
88	Albania
89	Andorra
90	Bosnia and Herzegovina
91	Croatia
92	Gibraltar
93	Greece
94	Vatican City
95	Italy
96	Malta
97	Montenegro
98	Portugal
99	Republic of Macedonia
100	San Marino
101	Serbia
102	Slovenia
103	Spain
104	Australia
105	New Zealand
106	Norfolk Island
107	Fiji
108	New Caledonia
109	Papua New Guinea
110	Solomon Islands
111	Vanuatu
112	Guam
113	Kiribati
114	Marshall Islands
115	Micronesia (Federated States of)
116	Nauru
117	Northern Mariana Islands
118	Palau
119	American Samoa
120	Cook Islands
121	French Polynesia
122	Niue
123	Pitcairn
124	Samoa
125	Tokelau
126	Tonga
127	Tuvalu
128	Wallis and Futuna Islands
129	Burundi
130	Comoros
131	Djibouti
132	Eritrea
133	Ethiopia
134	Kenya
135	Madagascar
136	Malawi
137	Mauritius
138	Mayotte
139	Mozambique
140	Reunion
141	Rwanda
142	Seychelles
143	Somalia
144	Uganda
145	United Republic of Tanzania
146	Zambia
147	Zimbabwe
148	Angola
149	Cameroon
150	Central African Republic
151	Chad
152	Democratic Republic of the Congo
153	Equatorial Guinea
154	Gabon
155	Republic of the Congo
156	Algeria
157	Egypt
158	Libya
159	Morocco
160	Sudan
161	Tunisia
162	Western Sahara
163	Botswana
164	Lesotho
165	Namibia
166	South Africa
167	Swaziland
168	Benin
169	Burkina Faso
170	Cape Verde
171	Cote d'Ivoire
172	Gambia
173	Ghana
174	Guinea
175	Guinea-Bissau
176	Liberia
177	Mali
178	Mauritania
179	Niger
180	Nigeria
181	Saint Helena
182	Senegal
183	Sierra Leone
184	Togo
185	Kazakhstan
186	Kyrgyzstan
187	Tajikistan
188	Turkmenistan
189	Uzbekistan
190	Afghanistan
191	Bangladesh
192	Bhutan
193	India
194	Iran
195	Maldives
196	Nepal
197	Pakistan
198	Sri Lanka
199	Armenia
200	Azerbaijan
201	Bahrain
202	Cyprus
203	Georgia
204	Iraq
205	Israel
206	Jordan
207	Kuwait
208	Lebanon
209	Oman
210	Palestinian territories (West Bank and Gaza Strip)
211	Qatar
212	Saudi Arabia
213	Syrian Arab Republic
214	Turkey
215	United Arab Emirates
216	Yemen
217	China - the People's Republic of China (including Hong Kong and Macao)
218	Taiwan (the Republic of China)
219	Japan
220	Mongolia
221	North Korea
222	South Korea
223	Brunei Darussalam
224	Cambodia
225	Indonesia
226	Lao People's Democratic Republic
227	Malaysia
228	Myanmar (Burma)
229	Philippines
230	Singapore
231	Thailand
232	Timor-Leste
233	Vietnam
234	Other

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

DMO3b. Isinilang ba ang ina {mo/ni NAME} sa Estados Unidos?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

DMO3c. [IF DMO3b=2 CONTINUE, ELSE GO TO DMO4.]

Sa anong bansa isinilang ang ina {mo/ni NAME}?

________ [LIST COUNTRIES]

1	Bermuda
2	Canada
3	Greenland
4	Saint Pierre and Miquelon
5	Anguilla
6	Antigua and Barbuda
7	Aruba
8	Bahamas
9	Barbados
10	British Virgin Islands
11	Cayman Islands
12	Cuba
13	Dominica
14	Dominican Republic
15	Grenada
16	Guadeloupe
17	Haiti
18	Jamaica
19	Martinique
20	Montserrat
21	Netherlands Antilles
22	Puerto Rico
23	Saint-Barthelemy
24	Saint Kitts and Nevis
25	Saint Lucia
26	Saint Martin (France)
27	Saint Vincent and the Grenadines
28	Trinidad and Tobago
29	Turks and Caicos Islands
30	Belize
31	Costa Rica
32	El Salvador
33	Guatemala
34	Honduras
35	Mexico
36	Nicaragua
37	Panama
38	Argentina
39	Bolivia
40	Brazil
41	Chile
42	Colombia
43	Ecuador
44	Falkland Islands (Malvinas)
45	French Guiana
46	Guyana
47	Paraguay
48	Peru
49	Suriname
50	Uruguay
51	Venezuela
52	Belarus
53	Bulgaria
54	Czech Republic
55	Hungary
56	Poland
57	Moldova
58	Romania
59	Russian Federation
60	Slovakia
61	Ukraine
62	Aland Islands
63	Channel Islands
64	Denmark
65	Estonia
66	Faeroe Islands
67	Finland
68	Guernsey
69	Iceland
70	Republic of Ireland
71	Isle of Man
72	Jersey
73	Latvia
74	Lithuania
75	Norway
76	Svalbard and Jan Mayen Islands
77	Sweden
78	United Kingdom
79	Austria
80	Belgium
81	France
82	Germany
83	Liechtenstein
84	Luxembourg
85	Monaco
86	Netherlands
87	Switzerland
88	Albania
89	Andorra
90	Bosnia and Herzegovina
91	Croatia
92	Gibraltar
93	Greece
94	Vatican City
95	Italy
96	Malta
97	Montenegro
98	Portugal
99	Republic of Macedonia
100	San Marino
101	Serbia
102	Slovenia
103	Spain
104	Australia
105	New Zealand
106	Norfolk Island
107	Fiji
108	New Caledonia
109	Papua New Guinea
110	Solomon Islands
111	Vanuatu
112	Guam
113	Kiribati
114	Marshall Islands
115	Micronesia (Federated States of)
116	Nauru
117	Northern Mariana Islands
118	Palau
119	American Samoa
120	Cook Islands
121	French Polynesia
122	Niue
123	Pitcairn
124	Samoa
125	Tokelau
126	Tonga
127	Tuvalu
128	Wallis and Futuna Islands
129	Burundi
130	Comoros
131	Djibouti
132	Eritrea
133	Ethiopia
134	Kenya
135	Madagascar
136	Malawi
137	Mauritius
138	Mayotte
139	Mozambique
140	Reunion
141	Rwanda
142	Seychelles
143	Somalia
144	Uganda
145	United Republic of Tanzania
146	Zambia
147	Zimbabwe
148	Angola
149	Cameroon
150	Central African Republic
151	Chad
152	Democratic Republic of the Congo
153	Equatorial Guinea
154	Gabon
155	Republic of the Congo
156	Algeria
157	Egypt
158	Libya
159	Morocco
160	Sudan
161	Tunisia
162	Western Sahara
163	Botswana
164	Lesotho
165	Namibia
166	South Africa
167	Swaziland
168	Benin
169	Burkina Faso
170	Cape Verde
171	Cote d'Ivoire
172	Gambia
173	Ghana
174	Guinea
175	Guinea-Bissau
176	Liberia
177	Mali
178	Mauritania
179	Niger
180	Nigeria
181	Saint Helena
182	Senegal
183	Sierra Leone
184	Togo
185	Kazakhstan
186	Kyrgyzstan
187	Tajikistan
188	Turkmenistan
189	Uzbekistan
190	Afghanistan
191	Bangladesh
192	Bhutan
193	India
194	Iran
195	Maldives
196	Nepal
197	Pakistan
198	Sri Lanka
199	Armenia
200	Azerbaijan
201	Bahrain
202	Cyprus
203	Georgia
204	Iraq
205	Israel
206	Jordan
207	Kuwait
208	Lebanon
209	Oman
210	Palestinian territories (West Bank and Gaza Strip)
211	Qatar
212	Saudi Arabia
213	Syrian Arab Republic
214	Turkey
215	United Arab Emirates
216	Yemen
217	China - the People's Republic of China (including Hong Kong and Macao)
218	Taiwan (the Republic of China)
219	Japan
220	Mongolia
221	North Korea
222	South Korea
223	Brunei Darussalam
224	Cambodia
225	Indonesia
226	Lao People's Democratic Republic
227	Malaysia
228	Myanmar (Burma)
229	Philippines
230	Singapore
231	Thailand
232	Timor-Leste
233	Vietnam
234	Other

………………………………………………………………………………………………

DMO4. [IF INTAGE =13-17 GOTO DMO8a, ELSE CONTINUE]

Ano ang pinakamataas na baitang o taon ng paaralan ang iyong natapos?

0=HINDI KAILANMAN PUMASOK

1=KINDERGARTEN

2=IKA-1 BAITANG

3=IKA-2 BAITANG

4=IKA-3 BAITANG

5=IKA-4 NA BAITANG

6=IKA-5 BAITANG

7=IKA-6 NA BAITANG

8=IKA-7 BAITANG

9=IKA-8 BAITANG

10=IKA-9 NA BAITANG

11=IKA-10 BAITANG

12=IKA-11 BAITANG

13=IKA-12 BAITANG, WALANG DIPLOMA

14=NAGTAPOS SA MATAAS NA PAARALAN

15=GED O KATUMBAS

16=ILANG KOLEHIYO, WALANG DEGREE

17=ASSOCIATE DEGREE: PROGRAMANG PROPESYONAL, TEKNIKAL, O BOKASYONAL

18=ASSOCIATE DEGREE: PROGRAMANG AKADEMIKO

19=BACHELOR’S DEGREE (HALIMBAWA: BA, AB, BS, BBA)

20=MASTER’S DEGREE (HALIMBAWA: MA, MS, MENG, MED, MBA)

21=PROFESSIONAL SCHOOL O DOCTORAL DEGREE (HALIMBAWA: MD, DDS, DVM, JD, PHD, EDD)

22=IBA PA

………………………………………………………………………………………………

DMO4_OTH. [IF DMO4=22 CONTINUE, ELSE GO TO DMO7]

Pakilarawan ang pinakamataas na baitang o taon sa paaralan na iyong natapos?

_________ [ALLOW 60]

………………………………………………………………………………………………

DMO7. Ilang beses {ka/si NAME} lumipat sa nakalipas na 12 buwan, na mula noong {12 MONTH REFERENCE DATE}?

9=0

1=1

2=2

3=3

4=4

5=5

6=6-10

7=11-15

8=MAHIGIT SA 15

99=WALANG BAHAY – HINDI ANGKOP

………………………………………………………………………………………………

DMO8. [IF DMO7=1-8 CONTINUE, ELSE GO TO DMO9]

Ilan sa mga paglipat na ito ang kaugnay sa trabaho ng isang tao sa pamilya? Halimbawa, paglipat sa isang lugar upang magtrabaho sa bukid o upang maghanap ng trabaho roon, at pagbalik sa bahay pagkatapos ng panahon ng pagsasaka.

9=0

1=1

2=2

3=3

4=4

5=5

6=6-10

7=11-15

8=MAHIGIT SA 15

………………………………………………………………………………………………

DMO9. [IF INTAGE =13-17 GOTO END, ELSE CONTINUE]

Ikaw ba ay ......?

1=May asawa

2=May kinakasama

3=Balo

4=Diborsiyado

5=Hiwalay

6=Hindi kailanman ikinasal

……………………………………………………………………………………………

DMO9a. [IF DMO9=1 OR 2 CONTINUE, ELSE GO TO DMO10]

Ang iyo bang asawa o kinakasama ay nakatira kasama mo?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

DMO10.

Naglingkod ka na ba sa Sandatahang Lakas ng U.S., mga Reserbang militar, o sa National Guard?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

DMO10a. [IF DMO10=1 CONTINUE, ELSE GO TO DMO11]

Alin sa sumusunod ang pinakamahusay na naglalarawa sa iyong serbisyo sa militar ng U.S.?

1=Kasalukuyang nasa aktibong tungkulin

2=Kasalukuyang nasa mga Reserba o National Guard

3=Retirado mula sa serbisyong militar

4=Medikal na itiniwalag mula sa serbisyong militar

5=Itiniwalag mula sa serbisyong militar

………………………………………………………………………………………………

DMO10b. [IF DMO10a=3, 4 OR 5 CONTINUE, ELSE GO TO DMO11]

Karapat-dapat ka ba para sa mga benepisyo ng beterano. Sasabihin mo bang Oo, Hindi, o hindi nagbigay ng coverage ang VA para sa aking medikal na kondisyon?

1=YES

2=NO

3=HINDI NAGBIGAY ANG VA NG COVERAGE PARA SA AKING MEDIKAL NA KONDISYON

………………………………………………………………………………………………

DMO10b_OTH. [IF DMO10b=3 CONTINUE, ELSE GO TO DMO10c]

Anong medikal na kondisyon o paggamot ang hindi ibinigay na coverage ng VA?

________________ [ALLOW 80]

………………………………………………………………………………………………

DMO10c. [IF DMO10b=1 CONTINUE, ELSE GO TO DMO11]

Sa nakalipas na 12 buwan, na mula noong {12 MONTH REFERENCE DATE}, nakatanggap ka ba ng pangangalagang pangkalusugan mula sa mga pasilidad ng VA?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

DMO11.

Ang susunod na ilang tanong ay tungkol sa katayuan ng trabaho. Mahalaga ang impormasyon sa trabaho sa pagsusuri ng impormasyon sa kalusugan na kinokolekta namin. Halimbawa, gamit ang impormasyong ito, malalaman namin kung ang mga pasyente na nagtatrabaho nang regular ay gumagamit ng mga serbisyong medikal nang mas madalas o mas madalang kaysa sa mga taong hindi nagtatrabaho nang regular.

Alin sa sumusunod ang ginawa mo noong nakalipas na linggo?

1=Nagtrabaho o nagnnegosyo

2=May trabaho o negosyo ngunit wala sa trabaho

3=Naghanap ng trabaho

4=Nagtrabaho, ngunit hindi para sa suweldo, sa trabaho o negosyo na pag-aari ng pamilya

5=Hindi nagtrabaho o nagnegosyo at hindi naghanap ng trabaho

………………………………………………………………………………………………

DMO11a. [IF DMO11=2, 3 OR 5 CONTINUE; IF DMO11=1 GO TO DMO11b; IF DMO11=4 GO TO DMO11c; IF DMO11=DK OR RE GO TO DMO12]

Ano ang pangunahing dahilan kung bakit hindi ka...

[IF DMO11=2] nagtrabaho noong nakalipas na linggo?

[IF DMO11= 3 OR] nagtrabaho o nagnegosyo noong nakalipas na linggo?

1=INAASIKASO ANG BAHAY O PAMILYA

2= PUMAPASOK SA PAARALAN

3=RETIRADO

4=NASA ISANG NAKAPLANONG BAKASYON MULA SA TRABAHO

5=NASA BAKASYON NG PAMILYA O BAKASYON SA PANGANGANAK

6=PANSAMANTALANG HINDI MAKAPAGTRABAHO DAHIL SA KALUSUGAN

7=MAY TRABAHO/KONTRATA AT OFF-SEASON

8=NAKA LAYOFF

9=MAY KAPANSANAN

10=OTHER

………………………………………………………………………………………………

DMO11a_OTH. [IF DMO11a=10 CONTINUE, ELSE GO TO DMO11b]

Ano ang iba pang dahilan kung bakit hindi ka...

[IF DMO11=2] nagtrabaho noong nakalipas na linggo?

[IF DMO11= 3 OR 5] nagtrabaho o nagnegosyo noong nakalipas na linggo?

________________ [ALLOW 60]

………………………………………………………………………………………………

DMO11b.

[IF DMO11=1] Mayroon ka bang mahigit sa isang trabaho o negosyo?

[IF DMO11=2, 3 OR 5] Nang ikaw ay nagtatrabaho, karaniwan bang mayroon kang mahigit sa isang trabaho o negosyo?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

DMO11c.

[IF DMO11=1 OR 4] Ilang oras ka nagtrabaho sa nakalipas na linggo sa lahat ng trabaho o negosyo?

[IF DMO11=2, 3 OR 5] Ilang oras ka karaniwang nagtrabaho kada linggo sa lahat ng trabaho o negosyo?

_______HOURS [ALLOW 000-120]

………………………………………………………………………………………………

DMO11d. [IF (DMO11c LE 34, RE OR DK) AND (DMO11 = 1 OR 4) CONTINUE, ELSE GO TO DMO11g]

Karaniwan ka bang nagtatrabaho nang 35 oras o mahigit pa kada linggo sa kabuuan sa lahat ng trabaho o negosyo?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

DMO11f. [IF DMO11=1 OR 4 CONTINUE, ELSE GO TO DMO11g]

Kasalukuyan ka bang may bakasyong may bayad para sa pagkakasakit sa trabaho o negosyong ito?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

DMO11g. May mga tanong ako ngayon tungkol sa trabaho na ginawa mo sa {LAST CALENDAR YEAR IN 4 DIGIT FORMAT}.

Nagtrabaho ka ba para sa suweldo kailanman nitong {LAST CALENDAR YEAR IN 4 DIGIT FORMAT}?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

DMO11h. [IF DMO11g=1 CONTINUE, ELSE GO TO DMO12]

Ilang buwan sa {LAST CALENDAR YEAR IN 4 DIGIT FORMAT} na nagkaroon ka ng isang trabaho o negosyo man lang?

________________MONTHS [ALLOW 00-12]

………………………………………………………………………………………………

DMO11j. [IF DMO11h GE 1 CONTINUE, ELSE GO TO DMO12]

Sinasakop ba ng iyong trabaho o negosyo ang anumang gastusin sa insurance sa kalusugan para sa kaninumang empleyado nito?

1=YES12

2=NO

………………………………………………………………………………………………

DMO11k. [IF INS7=2 AND DMO11j=2 CONTINUE, ELSE GO TO DMO12].

Bakit hindi ka kasama sa plano ng insurance sa kalusugan ng iyong employer?

CODE ALL THAT APPLY

1=HINDI KAILANGAN O GUSTO ANG ANUMANG INSURANCE SA KALUSUGAN

2=BIHIRANG MAGKASAKIT

3=MARAMING ABALA/GAWAING ISINUSULAT

4=HINDI KAYANG BAYARAN/MASYADONG MAHAL

5=HINDI NAGTATRABAHO NG SAPAT NA ORAS SA ISANG LINGGO

6=HINDI NAGTRABAHO ROON NANG MATAGAL

7=PINAGDUDUDAHAN NA KARAPAT-DAPAT/TINANGGIHAN DAHIL SA KONDISYON NG KALUSUGAN

8=HINDI NATUGUNAN NG MGA PANGANGAILANGAN ANG PAKETE NG BENEPISYO

9=OTHER

………………………………………………………………………………………………

DMO11k_OTH. [IF DMO11k=9 CONTINUE, ELSE GO TO DMO12]

Ano ang iba pang dahilan na hindi ka kasama sa plano ng insurance sa kalusugan ng iyong employer?

________________ [ALLOW 40]

………………………………………………………………………………………………

DMO12. [IF [SCREENER S2a] =1 CONTINUE, ELSE GO TO END]

Nagtrabaho ka na ba sa bukid sa nakalipas na 24 buwan, na mula noong {24 MONTH REFERENCE DATE}?

1=YES

2=NO

………………………………………………………………………………………………

DMO12a. [IF DMO12=1 CONTINUE, ELSE GO TO END]

Kasalukuyan ka bang nagtatrabaho para sa isang magsasaka o rantsero, kontratista, serbisyo ng pag-iimpake, bahay ng pag-iimpake o isang employer na walang kaugnayan sa pagbubukid?

1=MAGSASAKA/RANTSERO

2=KONTRATISTA

3=SERBISYO NG PAG-IIMPAKE

4=BAHAY NG PAG-IIMPAKE

5=EMPLOYER NA WALANG KAUGNAYAN PAGBUBUKID

6=HINDI NAGTATRABAHO

………………………………………………………………………………………………

DMO12b. Humigit-kumulang ilang taon kang nagtrabaho sa bukid sa U.S.?

NOTE: COUNT ANY YEAR IN WHICH 15 DAYS OR MORE WERE WORKED

________________ YEARS [ALLOW 000-109]

………………………………………………………………………………………………

DMO12c. Humigit-kumulang ilang taon kang nagtrabaho sa sa U.S. sa trabahong walang kaugnayan pagbubukid?

NOTE: COUNT ANY YEAR IN WHICH 15 DAYS OR MORE WERE WORKED

________________ YEARS [ALLOW 000-109]

………………………………………………………………………………………………

DMO12d. Mga ilang buwan na sa nakalipas na 12 buwan, na ibig sabihin ay mula noong {12 MONTH REFERENCE DATE}, na nandito ka na sa U.S.?

________________ MONTHS [ALLOW 00-12]

………………………………………………………………………………………………

WAKAS. Maraming salamat. Ito na ang lahat ng tanong na mayroon ako para sa iyo ngayong araw.

1=CONTINUE