5 V Incentive Receipt_Vietnamese_psg

OMB Number (0915-0368)
Expiration date (X/XX/XXXX)

Tuyên bố Trách nhiệm Công khai: Thông tin được thu thập thông qua Cơ Quan Quản Trị Dịch Vụ và Nguồn Lực Y Tế (HCPS) thông báo cho HRSA biết quan điểm của bệnh nhân về cách các trung tâm y tế cung cấp dịch vụ y tế chínhvà phòng ngừa bệnh. Đây là cuộc khảo sát tiêu biểu toàn quốc duy nhất tập trung vào việc chăm sóc sức khỏe của người dân đang cần dịch vụ y tế tại các trung tâm y tế. Cơ quan không thể tiến hành hoặc tài trợ, và một người không cần phải trả lời yêu cầu thu thập thông tin trừ khi nó hiển thị số kiểm soát OMB hiện có hiệu lực. Số kiểm soát OMB cho dự án này là 0915-0368 và có hiệu lực đến XX/XX/XXXX. Sự thu thập thông tin này là hoàn toàn thiện nguyện. Dự kiến về trách nhiệm báo cáo công khai cho sự thu thập thông tin này trung bình là 1 giờ cho mỗi câu trả lời, bao gồm thời gian xem xét hướng dẫn, tìm kiếm nguồn dữ liệu hiện tại, và hoàn thành và xem xét việc thu thập thông tin. Gửi nhận xét về dự kiến cho trách nhiêm này hoặc bất kỳ khía cạnh nào khác của sự thu thập thông tin này, bao gồm các đề xuất để giảm trách nhiệm cho Clerance Officer (Nhân viên Thông Quan Báo cáo) HRSA, 5600 Fishers Lane, Room 14N136B, Rockville, Maryland, 20857 hoặc [email protected].

Biên Nhận Thù Lao Cho Người Tham Gia Khảo Sát Về Trung Tâm Y Tế

Để tỏ lòng biết ơn quý vị đã dành thời gian trả lời các câu hỏi của chúng tôi trong cuộc nghiên cứu quan trọng này, chúng tôi được phép trả thù lao cho quý vị hoặc tặng món quà có giá trị tương tự. Vui lòng đánh dấu vô ô sau để xác nhận quý vị đã nhận loại thù lao nào và ghi tên họ viết tắt của quý vị trên hàng bên dưới.

 $25.00 Tiền mặt

 Thẻ Quà Tặng Visa

 Phiếu Nhận Thực Phẩm

 Khác (nêu rõ)

Tên Họ Viết Tắt Của Người Tham Gia (VUI LÒNG KHÔNG KÝ TÊN): ________________

Chữ Ký Của Người Phỏng Vấn: