Final Showcard Booklet_Chinese_10-07-2020_For Revisions

OMB Number (0915-0368)
Expiration date (3/31/2023)

HCPS Showcard Booklet - Chinese

SHOWCARD INT0

1=墨西哥裔、墨西哥裔美國人、墨西哥人或奇卡諾人

2=波多黎各人

3=中美洲人

4=南美洲人

5=古巴人或古巴裔美國人

6=多米尼加人（來自多米尼加共和國）

7=西班牙人（來自西班牙）

8=其他拉丁美洲人、西班牙裔、拉丁美洲裔或有西班牙血統

SHOWCARD INT1

1=白人

2=黑人或非裔美國人

3=美洲印第安人或阿拉斯加原住民（美洲印第安人包括北美洲、中美洲及南美洲印第安人）

4=夏威夷原住民

5=關島人或查莫洛人

6=薩摩亞人

7=東加人

8=馬紹爾人

9=亞洲印度人

10=華裔

11=菲律賓裔

12=日裔

13=韓裔

14=越南裔

15=其它亜洲裔

16=其它美洲印第安裔

17=其他太平洋島民

SHOWCARD MED1

1= 無法承擔護理費用

2= 保險公司不批准、承保或支付護理費用

3= 醫生拒絕接受醫療保險

4= 到診所有困難/交通問題

5= 與醫生或護士之間存在語言障礙

6= 無法從工作中抽身

7= 不知道去哪裡獲取醫療護理

8= 要求服務時遭到拒絕

9= 孩子沒人看護

10= 沒有時間或花費了太長時間

1 (COVID-19) 擔心感染新冠病毒 = 1

1重新安排預約/而取消 (COVID-19) 由於新冠病毒 = 2

13= 其他原因

SHOWCARD MED4

1= 需要診斷程序

2= 針對慢性疾病的護理

3= 需要看醫療專科醫生

4= 需要獲得處方藥

5= 可緩解疼痛的護理

6= 心理健康相關問題

7= 其他原因

SHOWCARD ROU1

1= 認為疫苗不重要

2= 害怕免疫接種出現副作用

3= 小孩感冒了，當時無法接受免疫接種

4= 我對疫苗不信任/我不相信疫苗

5= 無法承擔護理費用

6= 到診所有困難

7= 與醫生或護士之間存在語言障礙

8= 無法從工作中抽身

9= 不知道去哪裡接受疫苗

10= 沒有時間或花費了太長時間

11= 其他原因

SHOWCARD ROU2

1=無法承擔護理費用

2=醫療保險公司不批准、承保或支付護理費用

3=醫生拒絕接受醫療保險

4=到醫生辦公室有困難/交通問題

5=與醫生或護士之間存在語言障礙

6=無法從工作中抽身

7=不知道去哪裡獲得體檢

8=要求服務時遭到拒絕

9=孩子沒人看護

10=沒有時間或花費了太長時間

1 (COVID-19) 擔心感染新冠病毒 = 1

1重新安排預約/而取消 (COVID-19) 由於新冠病毒 = 2

13=其他原因

SHOWCARD CON1

SELECT ALL THAY APPLY

1=改變了我的食物或食量或飲食時間

2=運動

3=參加了減肥計劃

4=服用了醫生開的減肥藥丸

5=服用了無需處方的其他藥丸、藥物、草藥或補充劑

6=開始吸煙或開始再度吸煙

7=服用瀉藥或催吐劑

8=大量飲水

9=改變了我的飲料/減少或放棄了含糖的軟飲料

10=其他方法

SHOWCARD CON2

1=膀胱癌

2=血癌

3=骨癌

4=腦癌

5=乳癌

6=子宮頸癌

7=大腸癌

8=食道癌

9=膽囊癌

10=腎臟癌

11=喉-氣管癌

12=白血病

13=肝癌

14=肺癌

15=淋巴癌

16=黑色素細胞癌

17=口腔/舌/唇癌

18=卵巢癌

19=胰臟癌

20=前列腺癌

21=直腸癌

22=皮膚癌（非黑色素）

23=皮膚癌（未知類型）

24=軟組織癌（肌肉或脂肪）

25=胃癌

26=睾丸癌

27=咽喉癌

28=甲狀腺癌

29=子宮癌

30=其他

SHOWCARD CAN1

1=無法承擔護理費用

2=醫療保險公司不批准、承保或支付護理費用

3=醫生拒絕接受醫療保險

4=到診所有困難/交通問題

5=與醫生或護士之間存在語言障礙

6=無法從工作中抽身

7=不知道去哪裡獲取檢查或治療

8=要求服務時遭到拒絕

9=孩子沒人看護

10=沒有時間或花費了太長時間

11=VA 不為我的狀況提供承保

12=其他原因

SHOWCARD HEA1

1=無法承擔護理費用

2=醫療保險公司不批准、承保或支付護理費用

3=醫生拒絕接受醫療保險

4=到診所有困難/交通問題

5=與醫生或護士之間存在語言障礙

6=無法從工作中抽身

7=不知道去哪裡求診

8=要求服務時遭到拒絕

9=孩子沒人看護

10=沒有時間或花費了太長時間

11=沒有健康保險

12= MEDICAID 不會承保護理

13=VA不為我的狀況提供承保

14=其他原因

SHOWCARD HEA2

1=朋友/家人/鄰居告訴我

2=家人帶您/他/她去此處

3=社區廣告

4=聚會時得知

5=由健康中心人員聯絡告知

6=通過您/他/她的保險

7=社會服務

8=醫生或急診室

9=您得知健康中心接受沒有保險的的患者

10=您得知健康中心接受獲您同類保險承保的患者

11=其他渠道

SHOWCARD HEA3-a

1=本健康中心

2=向低收入或沒有保險的人士提供折扣的診所或健康中心

3=其他診所或健康中心

4=醫生診室或 HMO

5=醫院急診室

6=醫院門診部

7=由退伍軍人管理局營運的機構

8=其他地方

9=沒有常去的地方

SHOWCARD HEA3-b

1=從不

2=有時

3=經常

4=總是

SHOWCARD HEA4

1=位置方便

2=時間方便

3=您可以承擔其費用

4=無需約診即可就診或可立即約診

5=到達後無需等候過長時間即可就診

6=可幫忙看護孩子

7=可提供交通或交通券

8=有與您講相同語言的人士

9=護理品質

10=是您所在地區唯一的醫療護理機構

11=該健康中心接受沒有保險的的患者

12=該健康中心接受獲您同類保險承保的患者

13=其他原因

SHOWCARD HEA5

1=打電話提醒您的約診

2=透過電子郵件或簡訊向您提醒您的約診或處方藥配藥

3=提供一個網站，使您能夠管理您的醫療保健需求，例如進行預約和檢視您的檢查結果

4=提供一個手機應用軟件，使您能夠管理您的醫療保健需求，例如進行預約和檢視您的檢查結果

5=使用社交媒體提供服務資訊和醫療保健建議

6=另一種溝通形式[不包括電話、親自溝通，或透過美國郵件]

7=此健康中心不提供其中任何服務

SHOWCARD INS1

1=失業或工作時間減少

2=獲得工作或工作時間增加

3=換工作

4=結婚

5=離婚

6=有了小孩

7=生病或受傷

8=費用太高

9=獲得參保資格

10=失去參保資格

11=其他原因

SHOWCARD INS2

1=來自僱主或工會的保險

2=透過州/聯邦機構的州 HIE 計劃所獲得的保險

3=從保險公司或代理直接購買的保險

4=MEDICARE

5=MEDICAID、SCHIP、CHIP 或其他某個公共保險

6=CHAMPUS、TRICARE、CHAMP-VA、VA 或其他某個軍事醫療保險

7=其他保險

8=從未有保險

SHOWCARD PRS1

1=無法承擔處方藥費用

2=保險公司不批准、承保或支付處方藥費用

3=藥房拒絕接受醫療保險

4=到藥房有困難/交通問題

5=不知道去哪裡獲得處方藥

6=與藥房沒有存貨

7= VA 不為藥物提供承保

8=沒有安全或合適的位置儲存我的藥物

9 = 不瞭解處方藥郵購服務

10 = 無法獲得處方藥郵購服務

11 = 無法獲得處方醫師的處方或補充藥物授權

12 = 郵寄服務/保險公司不報銷處方藥郵購

13 = (COVID-19) 擔心感染新冠病毒

14 = 而無法配取處方藥 (COVID-19) 因為新冠病毒

15=其他原因

SHOWCARD DEN1

1=無法承擔護理費用

2=醫療保險公司不批准、承保或支付護理費用

3=牙科醫生拒絕接受醫療保險

4=無法從工作中抽身

5=不知道去哪裡獲得檢查或治療

6=要求服務時遭到拒絕

7=孩子沒人看護

8=害怕去找牙科醫生/接受牙科治療

9= VA 不針對我的牙齒情況提供承保

1 (COVID-19) 擔心感染新冠病毒 = 0

1重新安排預約/而取消 (COVID-19) 由於新冠病毒 = 1

12=其他原因

SHOWCARD DEN2

SELECT ALL THAT APPLY

1=拍 X 光片

2=洗牙

3=診察

4=補牙

5=拔牙

6=牙根管治療

7=牙冠或牙帽

8=修補或製作新的牙橋、義齒、牙板等

9=畸齒矯正術 – 咬合調整、牙箍、牙齒保持器等

10=牙周病學 – 例如齒齦病治療

11=牙科黏合

12=手術

13=其他

SHOWCARD MEN1

1=一直都是

2=大多數時候

3=有時候

4=偶爾

5=從未有過

SHOWCARD MEN3

1=無法承擔護理費用

2=醫療保險公司不批准、承保或支付護理費用

3=醫生拒絕接受醫療保險

4=到診所有困難/交通問題

5=與醫生或護士之間存在語言障礙

6=無法從工作中抽身

7=不知道去哪裡獲取心理健康護理

8=要求服務時遭到拒絕

9=孩子沒人看護

10=沒有時間或花費了太長時間

11=尷尬/對於尋求協助感到不舒服/不想讓其他人知道我的問題

12= VA 不為我的狀況提供承保

1 (COVID-19) 擔心感染新冠病毒 = 3

1重新安排預約/而取消 (COVID-19) 由於新冠病毒 = 4

15=其他原因

SHOWCARD E-CIG

1= 我從未嘗試過電子煙

2= 朋友或家人使用電子煙

3= 為了嘗試戒掉其他煙草產品，例如香煙

4= 它們比香煙等其他煙草產品便宜

5= 它們比香煙等其他煙草產品更容易獲得

6= 電視或電影中的名人使用電子煙

7= 它們的危害小於其他形式的煙草，例如香煙

8= 它們有多種香味，例如薄荷、糖果、水果或巧克力

9= 它們可在不允許使用香煙等其他煙草產品的區域使用

10= 它們可與大麻煙、大麻油或者 大麻蠟搭配使用

11= 我因為其他原因使用電子煙

SHOWCARD SUB1

我們感興趣的是您是否曾因非醫療原因而使用過任何藥物。

這其中包括並不是開給您的處方藥，或您僅因其所帶來的體驗或感覺而服用的處方藥。

以下所列出的某些藥物可能由醫生所開具處方而獲得，如，安非他命、鎮靜劑及止痛藥。在此次採訪中，我們不會記錄按照您醫生所開具之處方使用的藥物。但，如果您因處方以外的原因而服用該等藥物，或服用的頻率或劑量超過處方規定，請告訴我。

SHOWCARD SUB2

1=無法支付費用

2=不瞭解或無法加入治療計劃

3=沒時間參加計劃或無法實現目標，或計劃不夠便捷

4=您不想要人們發現您（在工作中、在社區中，等）遇到了麻煩

5=您並不覺得此等治療真的會有所幫助

6=其他

SHOWCARD PRG1

1=避孕方法或處方藥

2=與使用避孕方法相關的檢查或醫療檢測

3=諮詢避孕事宜

4=諮詢絕育事宜

5=緊急避孕或「事後避孕藥」

6=諮詢或瞭解緊急避孕或「事後避孕藥」

7=絕育手術

8=其他服務

9=以上都不是

SHOWCARD PRG2

1=避孕方法或處方藥

2=與使用避孕方法相關的檢查或醫療檢測

3=諮詢避孕事宜

4=諮詢絕育事宜

5=緊急避孕或「事後避孕藥」

6=諮詢或瞭解緊急避孕或「事後避孕藥」

7=絕育手術

8=沒有，我不曾經歷在需要某項服務時無法獲取此服務的情況

9=其他服務

10=以上都不是

SHOWCARD HTG1

1=我不可能接觸到 HIV

2=我不知道在哪裡接受檢測

3=我擔心，如果人們知道我的艾滋病 (AIDS）感染檢測結果呈陽性，我會失去工作、保險、住房、朋友及家人

4=我在獻血時接受過此項檢測

5=無特別原因

6=一些其他原因

SHOW

CARD LIV1

1=獨棟房子、聯排房子別墅或活動房屋一般公寓，套間或高級公寓(An apartment or condo)

2=一般公寓，套間或高級公寓(An apartment or condo)

3=除酒店或汽車旅館以外的房間一般公寓，套間或高級公寓(An apartment or condo)

4=緊急避難所(An emergency shelter)

5=臨時避難所，包括臨時住宅(A transitional shelter includes transitional housing)

6=教堂或禮拜堂(A church or chapel)

7=廢棄建築(An abandoned building)

8=商業場所(A place of business)

9=汽車或其他交通工具(A car or other vehicle)

10=室外任何地方(Anywhere outside)

11=酒店或汽車旅館（有您自己支付的獨立房間）(A hotel or motel, a place with separate rooms you pay for yourself)

12=無需支付租金的家人或朋友的房間、公寓或房子

13=其他場所

SHOWCARD INC1

在回答接下來的這個問題時，我們希望您：

• 包含您的收入以及居住在您家中的所有家庭成員的收入

• 包含所有類型的收入，包括：

  • 來自子女撫養費或贍養費的收入；

  • 租金收入；

  • 來自州/郡福利計劃的現金補助；

  • 來自勞工賠償或失業救濟的收入；

  • 任何退休、殘障或遺屬養老金；

  • 任何利息或投資收入