2019 Showcard Booklet_Vietnamese_10072020

OMB Number (0915-0368)
Expiration date (03/31/2023)

HCPS Showcard Booklet - Vietnamese

BẢNG LIỆT KÊ INT0

1= NGƯỜI Mê-xi-cô, NGƯỜI mỹ gốc Mê-xi-cô, NGƯỜI Mexicano hay NGƯỜI Chicano

2= NGƯỜI puerto rico

3= NGƯỜI trung mỹ

4= NGƯỜI nam mỹ

5= NGƯỜI Cuba hay NGƯỜI mỹ gốc Cuba

6= NGƯỜI Dominica (đến từ nước cộng hòa Dominica)

7= NGƯỜI tây ban nha (đến từ nước tây ban nha)

8= NGƯỜI châu mỹ la-tinh, NGƯỜI Hispanic, NGƯỜI Latino hay NGƯỜI có gốc tây ban nha khác

BẢNG LIỆT KÊ INT1

1=NGƯỜI DA TRẮNG

2=NGƯỜI DA ĐEN HAY NGƯỜI MỸ GỐC CHÂU PHI

3= NGƯỜI THỔ DÂN CHÂU MỸ DA ĐỎ HOẶC THỔ DÂN ALASKA (BAO GỒM NGƯỜI DA ĐỎ Ở BẮC MỸ, TRUNG MỸ,VÀ NAM MỸ)

4=NGƯỜI THỔ DÂN HAWAII

5=NGƯỜI Ở ĐẢO GUAMANA HAY CHAMORRO

6=NGƯỜI SAMOA

7=NGƯỜI TONGA

8=NGƯỜI MARSHALL

9=NGƯỜI ẤN ĐỘ

10=NGƯỜI TRUNG QUỐC

11=NGƯỜI PHI LÍP PIN

12=NGƯỜI NHẬT

13=NGƯỜI HÀN QUỐC

14=NGƯỜI VIỆT NAM

15= NGƯỜI GỐC CHÂU Á KHÁC

16= NGƯỜI THỔ DÂN CHÂU MỸ DA ĐỎ/NGƯỜI DA ĐỎ

17= NGƯỜI GỐC ĐẢO THÁI BÌNH DƯƠNG KHÁC

BẢNG LIỆT KÊ MED1

1=KHÔNG THỂ CHI TRẢ CHO LẦN KHÁM

2=CÔNG TY BẢO HIỂM SẼ KHÔNG PHÊ DUYỆT, BẢO TRẢ HOẶC THANH TOÁN CHO LẦN KHÁM SỨC KHỎE

3=BÁC SĨ ĐÃ TỪ CHỐI NHẬN BẢO HIỂM CỦA GIA ĐÌNH

4=KHÔNG THỂ ĐI ĐẾN VĂN PHÒNG CỦA BÁC SĨ/KHÔNG CÓ PHƯƠNG TIỆN ĐI LẠI

5=KHÔNG HIỂU NGÔN NGỮ CỦA CÁC BÁC SĨ HOẶC Y TÁ NÓI

6=KHÔNG THỂ NGHỈ VIỆC

7=KHÔNG BIẾT CẦN ĐI ĐÂU ĐỂ KHÁM

8=BỊ TỪ CHỐI CUNG CẤP DỊCH VỤ

9=KHÔNG THỂ GỬI CON CHO AI TRÔNG

10=KHÔNG CÓ THỜI GIAN HOẶC MẤT QUÁ NHIỀU THỜI GIAN

11= VA KHÔNG BAO TRẢ CHO TÌNH TRẠNG CỦA TÔI

12=LO NGẠI BỊ NHIỄM VIRUS CORONA (COVID-19)

13=HỦY/HẸN LẠI LẦN KHÁM DO VIRUS CORONA (COVID-19)

14= OTHER

BẢNG LIỆT KÊ MED4

CHỌN TẤT CẢ CÂU TRẢ LỜI PHÙ HỢP NHẤT

1=CẦN LÀM PHƯƠNG THỨC CHẨN ĐOÁN

2= CHĂM SÓC CHO TÌNH TRẠNG MÃN TÍNH

3=CẦN KHÁM BÁC SĨ CHUYÊN KHOA

4=CẦN LẤY THUỐC ĐƯỢC KÊ TOA

5=CẦN KHÁM ĐỂ TRỊ ĐAU NHỨC

6=VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN SỨC KHỎE TÂM THẦN

7= MỘT SỐ LÝ DO KHÁC

BẢNG LIỆT KÊ ROU1

1=KHÔNG NGHĨ NÓ LÀ QUAN TRỌNG

2=E NGẠI TÁC DỤNG PHỤ CỦA VIỆC TIÊM CHỦNG NGỪA

3=TRẺ BỊ ỐM VÀ KHÔNG THỂ TIÊM CHỦNG NGỪA VÀO LẦN ĐÓ

4=TÔI KHÔNG TIN TƯỞNG VÀO TIÊM CHỦNG /TÔI KHÔNG TIN LÀ CẦN PHẢI TIÊM CHỦNG

5=KHÔNG THỂ CHI TRẢ CHO VIỆC CHĂM SÓC

6=KHÔNG THỂ ĐI ĐẾN VĂN PHÒNG BÁC SĨ/ KHÔNG CÓ PHƯƠNG TIỆN ĐI LẠI

7= KHÔNG HIỂU NGÔN NGỮ CỦA CÁC BÁC SĨ HOẶC Y TÁ NÓI

8=KHÔNG THỂ NGHỈ VIỆC

9=KHÔNG BIẾT CẦN ĐI ĐÂU ĐỂ ĐƯỢC CHĂM SÓC

10=KHÔNG CÓ THỜI GIAN HOẶC MẤT QUÁ NHIỀU THỜI GIAN

11=LÝ DO KHÁC

BẢNG LIỆT KÊ ROU2

1=KHÔNG THỂ CHI TRẢ CHO LẦN KHÁM

2=CÔNG TY BẢO HIỂM SẼ KHÔNG PHÊ DUYỆT, BẢO TRẢ HOẶC THANH TOÁN CHO LẦN KHÁM SỨC KHỎE

3=BÁC SĨ ĐÃ TỪ CHỐI NHẬN BẢO HIỂM CỦA GIA ĐÌNH

4=KHÔNG THỂ ĐI ĐẾN VĂN PHÒNG CỦA BÁC SĨ/ KHÔNG CÓ PHƯƠNG TIỆN ĐI LẠI

5= KHÔNG HIỂU NGÔN NGỮ CỦA CÁC BÁC SĨ HOẶC Y TÁ NÓI

6=KHÔNG THỂ NGHỈ VIỆC

7=KHÔNG BIẾT CẦN ĐI ĐÂU ĐỂ KHÁM

8=BỊ TỪ CHỐI CUNG CẤP DỊCH VỤ

9=KHÔNG THỂ GỬI CON CHO AI TRÔNG

10=KHÔNG CÓ THỜI GIAN HOẶC MẤT QUÁ NHIỀU THỜI GIAN

11= VA KHÔNG BAO TRẢ CHO TÌNH TRẠNG CỦA TÔI

12= LO NGẠI BỊ NHIỄM VIRUS CORONA (COVID-19)

13=HỦY/HẸN LẠI LẦN KHÁM DO VIRUS CORONA (COVID-19)

14= OTHER

BẢNG LIỆT KÊ CON1

HÃY CHỌN TẤT CẢ CÂU TRẢ LỜI PHÙ HỢP

1= ĐỔI THỨC ĂN HOẶC LƯỢNG THỨC ĂN HAY THỜI GIAN ĂN

2=ĐÃ TẬP THỂ DỤC

3=ĐÃ THAM GIA CHƯƠNG TRÌNH GIẢM CÂN

4=ĐÃ UỐNG THUỐC GIẢM CÂN DO BÁC SĨ KÊ TOA

5=ĐÃ UỐNG THUỐC VIÊN, THUỐC, DƯỢC THẢO, THUỐC BỔ KHÔNG CẦN KÊ TOA KHÁC

6=ĐÃ BẮT ĐẦU HÚT THUỐC HOẶC HÚT THUỐC TRỞ LẠI

7=ĐÃ UỐNG THUỐC XỔ HOẶC NÔN MỬA

8=ĐÃ UỐNG RẤT NHIỀU NƯỚC

9=ĐÃ THAY ĐỔI CÁC THỨC UỐNG/GIẢM UỐNG NƯỚC NGỌT/NƯỚC CÓ ĐƯỜNG

10=CÁCH KHÁC

BẢNG LIỆT KÊ CON2

CHỌN TỐI ĐA 3 LOẠI UNG THƯ

1=BÀNG QUANG

2=MÁU

3=XƯƠNG

4=NÃO

5=VÚ

6=CỔ TỬ CUNG

7=ĐẠI TRÀNG

8=THỰC QUẢN

9=TÚI MẬT

10=THẬN

11=THANH – KHÍ QUẢN

12=BẠCH CẦU (LEUKEMIA)

13=GAN

14=PHỔI

15=LYMPHO BÀO (LYMPHOMA)

16=U HẮC TỐ

17=MIỆNG/LƯỠI/MÔI

18=BUỒNG TRỨNG

19=TUYẾN TỤY

20=TUYẾN TIỀN LIỆT

21=TRỰC TRÀNG

22=DA (NGOÀI U HẮC TỐ)

23=DA (KHÔNG BIẾT LOẠI GÌ)

24=MÔ MỀM (CƠ HOẶC MỠ)

25=BAO TỬ

26=TINH HOÀN

27=HỌNG - HẦU

28=TUYẾN GIÁP

29=TỬ CUNG

30=KHÁC

BẢNG LIỆT KÊ CAN1

1=KHÔNG THỂ CHI TRẢ CHO LẦN KHÁM

2=CÔNG TY BẢO HIỂM SẼ KHÔNG PHÊ DUYỆT, BẢO TRẢ HOẶC THANH TOÁN CHO LẦN KHÁM SỨC KHỎE

3=BÁC SĨ ĐÃ TỪ CHỐI NHẬN BẢO HIỂM CỦA GIA ĐÌNH

4=KHÔNG THỂ ĐI ĐẾN VĂN PHÒNG CỦA BÁC SĨ/ KHÔNG CÓ PHƯƠNG TIỆN ĐI LẠI

5=KHÔNG HIỂU NGÔN NGỮ CỦA CÁC BÁC SĨ HOẶC Y TÁ NÓI

6=KHÔNG THỂ NGHỈ VIỆC

7=KHÔNG BIẾT CẦN ĐI ĐÂU ĐỂ KHÁM

8=BỊ TỪ CHỐI CUNG CẤP DỊCH VỤ

9=KHÔNG THỂ GỬI CON CHO AI TRÔNG

10=KHÔNG CÓ THỜI GIAN HOẶC MẤT QUÁ NHIỀU THỜI GIAN

11= VA KHÔNG BAO TRẢ CHO TÌNH TRẠNG CỦA TÔI

12=LÝ DO KHÁC

BẢNG LIỆT KÊ HEA1

1=KHÔNG THỂ CHI TRẢ CHO LẦN KHÁM

2=CÔNG TY BẢO HIỂM SẼ KHÔNG PHÊ DUYỆT, BẢO TRẢ HOẶC THANH TOÁN CHO LẦN KHÁM SỨC KHỎE

3=BÁC SĨ ĐÃ TỪ CHỐI NHẬN BẢO HIỂM CỦA GIA ĐÌNH

4=KHÔNG THỂ ĐI ĐẾN VĂN PHÒNG CỦA BÁC SĨ/ KHÔNG CÓ PHƯƠNG TIỆN ĐI LẠI

5=KHÔNG HIỂU NGÔN NGỮ CỦA CÁC BÁC SĨ HOẶC Y TÁ NÓI

6=KHÔNG THỂ NGHỈ VIỆC

7=KHÔNG BIẾT CẦN ĐI ĐÂU ĐỂ KHÁM

8=BỊ TỪ CHỐI CUNG CẤP DỊCH VỤ

9=KHÔNG THỂ GỬI CON CHO AI TRÔNG

10=KHÔNG CÓ THỜI GIAN HOẶC MẤT QUÁ NHIỀU THỜI GIAN

11= KHÔNG CÓ BẢO HIỂM

12= MEDICAID KHÔNG BAO TRẢ

13= VA KHÔNG BAO TRẢ CHO TÌNH TRẠNG NÀY

14= LÝ DO KHÁC

BẢNG LIỆT KÊ HEA2

1=NGƯỜI BẠN/NGƯỜI THÂN TRONG GIA ĐÌNH/NGƯỜI HÀNG XÓM NÓI CHO TÔI BIẾT

2= GIA ĐÌNH ĐƯA BẠN/ANH ẤY/CÔ ẤY ĐẾN ĐÂY

3=QUẢNG CÁO TRONG CỘNG ĐỒNG

4=TẠI MỘT CUỘC HỌP

5=AI ĐÓ Ở TRUNG TÂM Y TẾLIÊN LẠC

6=THÔNG QUA BẢO HIỂM CỦA BẠN/ANH ẤY/CÔ ẤY

7=DỊCH VỤ AN SINH XÃ HỘI

8=MỘT BÁC SĨ HOẶC PHÒNG CẤP CỨU

9=BẠN BIẾT TRUNG TÂM Y TẾ NHẬN BỆNH NHÂN KHÔNG CÓ BẢO HIỂM

10=BẠN BIẾT TRUNG TÂM Y TẾ NHẬN BỆNH NHÂN CÓ LOẠI BẢO HIỂM CỦA BẠN

11=LÝ DO KHÁC

BẢNG LIỆT KÊ HEA3-a

BẠN CÓ CHỌN MỘT HOẶC NHIỀU NƠI HƠN

1=TRUNG TÂM Y TẾ NÀY

2=PHÒNG KHÁM HOẶC TRUNG TÂM Y TẾ CÓ GIẢM GIÁ CHO NGƯỜI THU NHẬP THẤP HOẶC NGƯỜI KHÔNG CÓ BẢO HIỂM

3=PHÒNG KHÁM HOẶC TRUNG TÂM Y TẾ KHÁC

4=VĂN PHÒNG BÁC SĨ HOẶC HMO

5=PHÒNG CẤP CỨU CỦA BỆNH VIỆN

6=KHOA NGOẠI TRÚ CỦA BỆNH VIỆN

7= CƠ SỞ DO CƠ QUAN CỰU CHIẾN BINH ĐIỀU HÀNH

8=MỘT NƠI NÀO KHÁC

9=KHÔNG CÓ NƠI THƯỜNG XUYÊN ĐẾN

BẢNG LIỆT KÊ HEA3-b

1= KHÔNG BAO GIỜ

2=ĐÔI KHI

3=THƯỜNG XUYÊN

4=LUÔN LUÔN

BẢNG LIỆT KÊ HEA4

1=ĐỊA ĐIỂM THUẬN TIỆN

2=GIỜ GIẤC THUẬN TIỆN

3=BẠN ĐỦ KHẢ NĂNG CHI TRẢ

4= BẠN CÓ THỂ ĐƯỢC KHÁM KHÔNG CẦN HẸN HOẶC CÓ THỂ ĐƯỢC HẸN NGAY

5=SAU KHI ĐÃ ĐẾN ĐÓ, BẠN KHÔNG PHẢI CHỜ LÂU MỚI ĐƯỢC KHÁM

6=HỌ CÓ DỊCH VỤ TRÔNG CON

7=HỌ CẤP XE ĐƯA ĐÓN HOẶC CẤP VÉ XE ĐƯA ĐÓN

8=HỌ CÓ NGƯỜI NÓI NGÔN NGỮ CỦA BẠN

9=CHẤT LƯỢNG PHỤC VỤ

10=ĐÓ LÀ NƠI CHĂM SÓC Y TẾ DUY NHẤT TRONG KHU VỰC

11=TRUNG TÂM Y TẾ NÀY NHẬN BỆNH NHÂN KHÔNG CÓ BẢO HIỂM

12=TRUNG TÂM Y TẾ NÀY NHẬN BỆNH NHÂN CÓ LOẠI BẢO HIỂM CỦA TÔI

13=LÝ DO KHÁC

BẢNG LIỆT KÊ HEA5

CHỌN TẤT CẢ CÂU TRẢ LỜI PHÙ HỢP NHẤT

1=GỌI ĐỂ NHẮC NHỞ BẠN/ANH ẤY/CÔ ẤY VỀ CUỘC HẸN

2=GỬI EMAIL HOẶC TIN NHẮN NHẮC NHỞ VỀ CUỘC HẸN HOẶC LẤY THÊM THUỐC ĐƯỢC KÊ TOA

3=CUNG CẤP TRANG WEB ĐỂ BẠN CÓ THỂ KIẾM SOÁT CÁC NHU CẦU VỀ Y TẾ CỦA MÌNH/ANH ẤY/CÔ ẤY. VÍ DỤ NHƯ: LẤY HẸN VÀ XEM KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM

4=CUNG CẤP ỨNG DỤNG TRÊN ĐIỆN THOẠI DI ĐỘNG ĐỂ BẠN CÓ THỂ KIỂM SOÁT CÁC NHU CẦU VỀ Y TẾ CỦA MÌNH/ANH ẤY/CÔ ẤY. VÍ DỤ NHƯ: LẤY HẸN VÀ XEM KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM

5=DÙNG MẠNG XÃ HỘI ĐỂ CUNG CẤP THÔNG TIN VỀ DỊCH VỤ VÀ LỜI KHUYÊN VỀ CHĂM SÓC SỨC KHỎE

6=PHƯƠNG PHÁP LIÊN LẠC KHÁC [LOẠI TRỪ CUỘC GỌI, GẶP TRỰC TIẾP, HOẶC QUA THƯ GỬI BƯU ĐIỆN]

7=TRUNG TÂM Y TẾ NÀY KHÔNG CUNG CẤP CÁC LOẠI DỊCH VỤ NÀY

BẢNG LIỆT KÊ INS1

1=MẤT VIỆC LÀM HOẶC LÀM ÍT GIỜ HƠN

2=CÓ VIỆC LÀM HOẶC LÀM THÊM GIỜ

3=THAY ĐỔI VIỆC LÀM

4=LẬP GIA ĐÌNH

5=LY DỊ

6=SINH CON

7=ĐAU ỐM HOẶC BỊ THƯƠNG

8=CHI PHÍ CAO QUÁ

9=bắt đầu có đủ điều kiện để được bảo hiểm KHÁC

10=KHÔNG CÒN ĐỦ ĐIỀU KIỆN ĐƯỢC BẢO HIỂM

11=LÝ DO KHÁC

BẢNG LIỆT KÊ INS2

1=BẢO HIỂM DO CÔNG TY HOẶC CÔNG ĐOÀN CẤP

2=BẢO HIỂM CHƯƠNG TRÌNH HIE TỪ CƠ QUAN CHÍNH PHỦ TIỂU BANG/LIÊN BANG CẤP

3=BẢO HIỂM MUA TRỰC TIẾP TỪ CÔNG TY BẢO HIỂM HOẶC TỪ ĐẠI LÝ

4=CHƯƠNG TRÌNH MEDICARE

5=CHƯƠNG TRÌNH MEDICAID, SCHIP, CHIP, HOẶC LOẠI BẢO HIỂM CÔNG NÀO KHÁC

6=CHƯƠNG TRÌNH CHAMPUS, TRICARE, CHAMP-VA, VA HOẶC CHƯƠNG TRÌNH Y TẾ KHÁC CỦA QUÂN ĐỘI

7=MỘT SỐ BẢO HIỂM KHÁC

8=CHƯA BAO GIỜ CÓ BẢO HIỂM

BẢNG LIỆT KÊ PRS1

1=KHÔNG THỂ CHI TRẢ CHO THUỐC KÊ TOA

2=CÔNG TY BẢO HIỂM SẼ KHÔNG PHÊ DUYỆT, BAO TRẢ HOẶC THANH TOÁN CHO THUỐC KÊ TOA

3=CỬA HÀNG THUỐC ĐÃ TỪ CHỐI NHẬN CHƯƠNG TRÌNH BẢO HIỂM CỦA GIA ĐÌNH

4=KHÔNG THỂ ĐI ĐẾN CỬA HÀNG THUỐC/KHÔNG CÓ PHƯƠNG TIỆN ĐI LẠI

5=KHÔNG BIẾT PHẢI ĐI ĐÂU ĐỂ ĐƯỢC NHẬN THUỐC KÊ TOA

6=CỬA HÀNG THUỐC KHÔNG CÓ THUỐC

7=VA KHÔNG BAO TRẢ CHO THUỐC

8=KHÔNG CÓ NƠI AN TOÀN HAY KHÔNG CÓ NƠI TRỮ THUỐC PHÙ HỢP

9=KHÔNG BIẾT VỀ DỊCH VỤ ĐẶT THUỐC KÊ TOA QUA ĐƯỜNG BƯU ĐIỆN

10=KHÔNG CÓ DỊCH VỤ ĐẶT THUỐC KÊ TOA QUA ĐƯỜNG BƯU ĐIỆN

11=BÁC SĨ KÊ TOA KHÔNG CHO PHÉP NHẬN HOẶC MUA THÊM THUỐC KÊ TOA

12= CÔNG TY BẢO HIỂM KHÔNG HOÀN TRẢ CHO DỊCH VỤ ĐẶT THUỐC KÊ TOA QUA ĐƯỜNG BƯU ĐIỆN/GỬI THUỐC KÊ TOA QUA ĐƯỜNG BƯU ĐIỆN

13=LO NGẠI BỊ NHIỄM VIRUS CORONA (COVID-19)

14=KHÔNG THỂ MUA THÊM THUỐC KÊ TOA DO VIRUS CORONA (COVID-19)

15=OTHER

BẢNG LIỆT KÊ DEN1

1=KHÔNG THỂ CHI TRẢ CHO LẦN KHÁM

2=CÔNG TY BẢO HIỂM SẼ KHÔNG PHÊ DUYỆT, BAO TRẢ HOẶC THANH TOÁN CHO LẦN KHÁM

3=NHA SĨ ĐÃ TỪ CHỐI NHẬN BẢO HIỂM CỦA GIA ĐÌNH

4=KHÔNG THỂ NGHỈ VIỆC

5=KHÔNG BIẾT CẦN ĐI ĐÂU ĐỂ KHÁM

6=BỊ TỪ CHỐI DỊCH VỤ

7=KHÔNG THỂ GỬI CON CHO AI TRÔNG

8=LO NGẠI VỀ VIỆC ĐI GẶP NHA SĨ/THỰC HIỆN VIỆC CHĂM SÓC RĂNG

9=VA KHÔNG BAO TRẢ CHO TÌNH TRẠNG NÀY

10= LO NGẠI BỊ NHIỄM VIRUS CORONA (COVID-19)

11=HỦY/HẸN LẠI LẦN KHÁM DO VIRUS CORONA (COVID-19)

12= OTHER

BẢNG LIỆT KÊ DEN2

CHỌN TẤT CẢ CÂU TRẢ LỜI PHÙ HỢP NHẤT

1=CHỤP X-QUANG

2=VỆ SINH RĂNG

3=KHÁM

4=TRÁM RĂNG

5=NHỔ RĂNG

6=RÚT TỦY RĂNG

7=MÃO RĂNG HOẶC BỌC RĂNG

8=CẦU RĂNG, RĂNG GIẢ, MIẾNG GIẢ, V.V. --MỚI HOẶC SỬA CHỮA

9=CHỈNH NHA -- ĐIỀU CHỈNH, NẸP, GIỮ, V.V.

10=NHA CHU -- VÍ DỤ, ĐIỀU TRỊ BỆNH NƯỚU RĂNG

11=GẮN

12=PHẪU THUẬT

13=LÀM NHỮNG THỨ KHÁC

BẢNG LIỆT KÊ MEN1

1=VÀO TẤT CẢ MỌI LÚC

2=HẦU NHƯ VÀO TẤT CẢ MỌI LÚC

3=ĐÔI KHI

4=ÍT KHI

5=KHÔNG CÓ LÚC NÀO

BẢNG LIỆT KÊ MEN3

1=KHÔNG THỂ CHI TRẢ CHO LẦN KHÁM

2=CÔNG TY BẢO HIỂM SẼ KHÔNG PHÊ DUYỆT, BAO TRẢ HOẶC THANH TOÁN LẦN KHÁM

3=BÁC SĨ ĐÃ TỪ CHỐI NHẬN BẢO HIỂM CỦA GIA ĐÌNH

4=KHÔNG THỂ ĐI ĐẾN VĂN PHÒNG CỦA BÁC SĨ /KHÔNG CÓ PHƯƠNG TIỆN ĐI LẠI

5=KHÔNG HIỂU NGÔN NGỮ CỦA CÁC BÁC SĨ HOẶC Y TÁ NÓI

6=KHÔNG THỂ NGHỈ VIỆC

7=KHÔNG BIẾT CẦN ĐI ĐÂU ĐỂ ĐƯỢC CHĂM SÓC

8=BỊ TỪ CHỐI CUNG CẤP DỊCH VỤ

9=KHÔNG TÌM ĐƯỢC NGƯỜI TRÔNG CON

10=KHÔNG CÓ THỜI GIAN HOẶC MẤT QUÁ NHIỀU THỜI GIAN

11=MẮC CỠ/NGẠI XIN TRỢ GIÚP/KHÔNG MUỐN NGƯỜI KHÁC BIẾT BỆNH TẬT CỦA MÌNH

12=VA KHÔNG BAO TRẢ CHO TÌNH TRẠNG

13= LO NGẠI BỊ NHIỄM VIRUS CORONA (COVID-19)

1=HỦY/HẸN LẠI LẦN KHÁM DO VIRUS CORONA (COVID-19)4

15= OTHER

BẢNG LIỆT KÊ SUB_ECIG

1=TÔI CHƯA BAO GIỜ THỬ HÚT THUỐC LÁ ĐIỆN TỬ

2=BẠN BÈ HAY NGƯỜI THÂN TRONG GIA ĐÌNH HÚT

3=THỬ CAI BỎ BẰNG CÁCH DÙNG SẢN PHẨM THUỐC LÁ KHÁC NHƯ ĐIẾU THUỐC LÁ

4=RẺ HƠN SẢN PHẨM THUỐC LÁ KHÁC NHƯ ĐIẾU THUỐC LÁ

5=DỄ MUA HƠN SẢN PHẨM THUỐC LÁ KHÁC NHƯ ĐIẾU THUỐC LÁ

6=NHỮNG NGƯỜI NỔI TIẾNG TRÊN TV HOẶC PHIM DÙNG CHÚNG

7=ÍT CÓ HẠI HƠN NHỮNG LOẠI THUỐC LÁ KHAC NHƯ ĐIẾU THUỐC LÁ

8=CÓ NHIỀU HƯƠNG VỊ NHƯ BẠC HÀ, KẸO, TRÁI CÂY HOẶC SÔ-CÔ-LA

9=CÓ THỂ DÙNG ĐƯỢC TRONG KHU VỰC NƠI MÀ SẢN PHẨM THUỐC LÁ KHÁC NHƯ ĐIẾU THUỐC LÁ BỊ CẤM

10=CÓ THỂ DÙNG KẾT HỢP VỚI CẦN SA, THC HOẶC DẦU HASH, HOẶC THC WAX

11=TÔI DÙNG VÌ LÝ DO KHÁC

BẢNG LIỆT KÊ SUB1

Thức uống có cồn như bia, rượu nho, hoặc rượu mạnh

Cây cần sa hoặc cần sa. Chúng tôi đang hỏi về lần sử dụng không vì mục đích trị bệnh. Những chất này còn có tên gọi là cần sa, marijuana, pot, grass hoặc hash.

Cocaine. Còn có thể gọi là coke hay bột crack.

Các chất kích thích loại amphetamine. Còn có thể được gọi là thuốc lắc, đá, speed, ecstasy, crystal meth hoặc thuốc viên ăn kiêng.

Các chất hít. Còn có thể được gọi là hợp chất nitrơ, keo dán, xăng hoặc dung môi pha sơn.

Các thuốc an thần hoặc thuốc ngủ. Chúng tôi đang hỏi về lần sử dụng không vì mục đích trị bệnh. Còn có thể được gọi là valium, serepax hoặc rohypnol.

Các chất gây ảo giác. Còn có thể gọi là LSD, acid, mushrooms, PCP, Ecstasy, Molly, MDMA, or Special K.

Các chất á phiện. Chúng tôi đang hỏi về lần sử dụng không vì mục đích trị bệnh. Còn có thể có tên gọi là heroin, morphine, methadone, codeine Vicodin, hydrocodone, hydromorphone, oxymorphone, methadone, tramadol, và fentanyl.

BẢNG LIỆT KÊ SUB2

1=HOÀN TOÀN KHÔNG THỂ THANH TOÁN CHO DỊCH VỤ ĐÓ

2=KHÔNG BIẾT HOẶC KHÔNG THỂ THAM GIA MỘT CHƯƠNG TRÌNH ĐIỀU TRỊ

3=KHÔNG CÓ THỜI GIAN ĐỂ THAM GIA MỘT CHƯƠNG TRÌNH ĐIỀU TRỊ, HOẶC KHÔNG CÓ PHƯƠNG TIỆN ĐỂ ĐẾN ĐÓ, HOẶC CHƯƠNG TRÌNH KHÔNG ĐỦ MỨC TIỆN DỤNG

4=BẠN KHÔNG MUỐN NGƯỜI TA BIẾT BẠN CÓ VẤN ĐỀ (TẠI SỞ LÀM, TRONG CỘNG ĐỒNG, V.V...)

5=BẠN KHÔNG THỰC SỰ NGHĨ RẰNG VIỆC ĐIỀU TRỊ ĐÓ SẼ GIÚP ÍCH CHO MÌNH

6=LÝ DO KHÁC

BẢNG LIỆT KÊ PRG1

1=MỘT PHƯƠNG PHÁP HOẶC THUỐC KÊ TOA ĐỂ SINH ĐẺ THEO KẾ HOẠCH

2=MỘT CUỘC KHÁM HOẶC KIỂM TRA Y TẾ LIÊN QUAN ĐẾN VIỆC SỬ DỤNG MỘT PHƯƠNG PHÁP SINH ĐẺ THEO KẾ HOẠCH

3=CỐ VẤN VỀ SINH ĐẺ THEO KẾ HOẠCH

4=CỐ VẤN VỀ TRIỆT SẢN

5=THUỐC NGỪA THAI KHẨN CẤP HOẶC “VIÊN UỐNG SÁNG HÔM SAU”

6=CỐ VẤN HOẶC THÔNG TIN VỀ NGỪA THAI KHẨN CẤP HOẶC "VIÊN UỐNG SÁNG HÔM SAU”

7=MỘT CUỘC PHẪU THUẬT TRIỆT SẢN

8=CÁCH KHÁC

9=KHÔNG CÓ CÁCH NÀO NÊU TRÊN

BẢNG LIỆT KÊ PRG2

1=MỘT PHƯƠNG PHÁP HOẶC THUỐC KÊ TOA ĐỂ SINH ĐẺ THEO KẾ HOẠCH

2=MỘT CUỘC KHÁM HOẶC KIỂM TRA Y TẾ LIÊN QUAN ĐẾN VIỆC SỬ DỤNG MỘT PHƯƠNG PHÁP SINH ĐẺ THEO KẾ HOẠCH

3=CỐ VẤN VỀ SINH ĐẺ THEO KẾ HOẠCH

4=CỐ VẤN VỀ TRIỆT SẢN

5=THUỐC NGỪA THAI KHẨN CẤP HOẶC “VIÊN UỐNG SÁNG HÔM SAU”

6=CỐ VẤN HOẶC THÔNG TIN VỀ NGỪA THAI KHẨN CẤP HOẶC "VIÊN UỐNG SÁNG HÔM SAU”

7=MỘT CUỘC PHẪU THUẬT TRIỆT SẢN

8=KHÔNG CÓ BAO GIỜ TÔI KHÔNG ĐƯỢC PHỤC VỤ KHI CẦN DỊCH VỤ HẾT

9=CÁCH KHÁC

10=KHÔNG CÓ CÁCH NÀO NÊU TRÊN

BẢNG LIỆT KÊ HTG1

1=CHẮC LÀ TÔI CHƯA BỊ TIẾP XÚC VỚI HIV ĐÂU

2=TÔI CHẲNG BIẾT ĐI XÉT NGHIỆM Ở ĐÂU

3=TÔI SỢ BỊ MẤT VIỆC, MẤT BẢO HIỂM, MẤT NHÀ CỬA, MẤT BẠN BÈ, VÀ GIA ĐÌNH, NẾU NGƯỜI TA BIẾT KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM NHIỄM AIDS CỦA TÔI LÀ DƯƠNG TÍNH

4=TÔI ĐÃ ĐƯỢC XÉT NGHIỆM KHI HIẾN MÁU RỒI

5=KHÔNG CÓ LÝ DO CỤ THỂ NÀO

6=MỘT LÝ DO KHÁC NÀO ĐÓ

BẢNG LIỆT KÊ LIV1

1=MỘT CĂN NHÀ, NHÀ TOWNHOUSE, HOẶC NHÀ MOBILE HOME

2=MỘT CĂN CHUNG CƯ HOẶC CĂN CONDO

3=MỘT PHÒNG KHÔNG PHẢI Ở KHÁCH SẠN HOẶC NHÀ TRỌ (MOTEL)

4=MỘT NƠI TẠM CƯ KHẨN CẤP

5=MỘT NƠI TẠM CƯ CHUYỂN TIẾP KỂ CẢ NHÀ CHUYỂN TIẾP

6=MỘT NHÀ THỜ HAY NHÀ NGUYỆN

7=MỘT TÒA NHÀ BỎ HOANG

8=MỘT NƠI ĐỂ LÀM VIỆC

9=MỘT CHIẾC XE HƠI HOẶC MỘT LOẠI XE KHÁC

10=BẤT KỲ NƠI NÀO Ở NGOÀI ĐƯỜNG

11=MỘT KHÁCH SẠN HOẶC NHÀ TRỌ (NƠI CÓ PHÒNG RIÊNG BIỆT BẠN TỰ TRẢ TIỀN THUÊ)

12=PHÒNG CỦA NGƯỜI THÂN TRONG GIA ĐÌNH HOẶC CỦA BẠN BÈ, CHUNG CƯ HOẶC NHÀ KHÔNG CẦN TRẢ TIỀN THUÊ

13=MỘT NƠI NÀO ĐÓ KHÁC

BẢNG LIỆT KÊ INC1

KHI TRẢ LỜI CÂU HỎI KẾ TIẾP NÀY, CHÚNG TÔI MUỐN BẠN:

• CHO BIẾT THU NHẬP CỦA BẠN CỘNG VỚI THU NHẬP CỦA TẤT CẢ CÁC THÀNH VIÊN GIA ĐÌNH SỐNG TRONG hộ gia đình CỦA BẠN

• CHO BIẾT TẤT CẢ CÁC LOẠI THU NHẬP, BAO GỒM:

  • THU NHẬP TỪ TRỢ GIÚP NUÔI CON HOẶC TRỢ GIÚP TỪ LY HÔN;

  • THU NHẬP CHO THUÊ nhà;

  • BẤT CỨ KHOẢN TRỢ CẤP TIỀN MẶT NÀO TỪ MỘT CHƯƠNG TRÌNH TRỢ CẤP CỦA tiểu BANG HAY QUẬN;

  • THU NHẬP TỪ bỒI THƯỜNG TAI NẠN NGHỀ NGHIỆP HAY TRỢ CẤP THẤT NGHIỆP;

  • BẤT CỨ KHOẢN LƯƠNG HƯU, TRỢ CẤP KHUYẾT TẬT HOẶC LƯƠNG HƯU CỦA NGƯỜI CÒN SỐNG; VÀ

  • BẤT CỨ KHOẢN LỢI TỨC HOẶC THU NHẬP TỪ ĐẦU TƯ NÀO.