Aprobado
por OMB No. 0938-0953
(Fecha de
Expiración: TBD)
Fecha:
Nombre del paciente: Número de identificación del paciente:
• Para tomar esta decisión nos hemos basado en:
• Explicación detallada del motivo por el cual sus servicios actuales ya no serán cubiertos y sobre las normas o pólizas de cobertura utilizadas para tomar esta decisión:
• Pólizas, normas y razón del plan utilizadas para tomar esta decisión (planes de salud solamente):
Si desea una copia de las normas o pólizas de cobertura usadas para tomar la decisión, o una copia de los documentos que se enviaron al QIO, llámenos al: {insert provider/plan toll-free telephone number}
Declaración sobre la Ley para la Reducción de Trámites De acuerdo con la Ley para la Reducción de Trámites de 1995 (PRA en inglés), las personas no están obligadas a responder una recopilación de información a menos que se exhiba un número de control de la oficina de Gerencia y Presupuesto (OMB en inglés) válido. El número de control OMB válido para esta recopilación de información es 0938-0953. El tiempo necesario para responder esta recopilación de información es de aproximadamente 10 minutos por respuesta, incluido el tiempo para revisar instrucciones, buscar fuentes de datos existentes, reunir los datos necesarios y completar y revisar la recopilación de información. Si tiene preguntas sobre la precisión de los tiempos estimados o sugerencias para mejorar este formulario, escriba a: CMS, 7500 Security Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Officer, Mail Stop C4-26-05, Baltimore, Maryland 21244-1850.
Formulario de CMS-10124-DENC (SP) (12/31/2011)
File Type | application/vnd.openxmlformats-officedocument.wordprocessingml.document |
File Title | Detailed Explanation of Non-coverage |
Subject | MA plan end of covered services notice |
File Modified | 0000-00-00 |
File Created | 2021-01-11 |